II. Аневризма левого желудочка
Патофизиология
Левожелудочковая аневризма (ЛЖА, LVA) является следствием окклюзии крупной коронарной артерии, вызывающей обширный трансмуральный инфаркт. Поврежденный миокард замещается тонкостенной рубцовой тканью, проявляющейся дискинезией во время желудочковой систолы.8
Наиболее частыми проявлениями ЛЖА являются: ишемический синдром и застойная сердечная недостаточность (ЗСН). Стенокардия является результатом присутствия мультисосудистого напряжения, сочетающегося с повышенным систолическим стрессом стенки дилятированного желудочка. ЗСН возникает вследствие плохой желудочковой функции и уменьшения ударного объема, вызываемого дискинетическим сегментом левого желудочка.
Системная тромбоэмболия может быть результатом возникновения тромба, образующегося в приделах дискинетического сегмента.
Злокачественные желудочковые аритмии или внезапные смерти могут быть результатом возникновения макрореентрального контура в пограничной зоне между рубцовой тканью и жизнеспособного миокарда.
Показания к операции. Операция обычно не показана пациентам с асимптомными аневризмами из-за их благоприятного естественного течения. Напротив, у пациентов с ложными аневризмами, вызываемыми ограниченным разрывом желудочковой мышцы и характеризующимися непредсказуемым прогнозом, операция абсолютно показана. Операция может быть полезна у асимптоматических пациентов с очень большими аневризмами или, у тех которых в приделах аневризмы произошло образование обширного тромба. Операция наиболее часто показана для улучшения симптомов и улучшения продолжительности жизни, если присутствует один из четырех клинических синдромов: 1) стенокардия; 2) застойная сердечная недостаточность; 3) системная тромбоэмболия; или 4) злокачественные аритмии. В прошлом последнее лечилось картированной эндокардиальной резекцией, однако, дорогостоящее оснащение для интраоперационного картирования производилось не долго. Поэтому, в настоящее время, они лечатся некартированной эндокардиальной резекцией через аневризму с/без помощью(и) криохирургии и последующей имплантацией трансвенозного имплантируемого кардиовертора-дефибриллятора (ИКД, ICD) (смотрите главу 1, раздел XII).
Предоперационные вопросы
В присутствии левожелудочкового тромба пациенты должны находиться на гепарине.
Если доступно оборудование для интраоперационного картирования, следует выполнить дооперационное электрофизиологическое исследование. Антиаритмическая терапия должна быть прекращена за несколько дней до операции, если планируется эндокардиальная резекция. Это улучшает точность интраоперационного картирования и позволяет дать более точно оценку процедуры абляции аритмогенного участка.
Биплановая левожелудочковая вентрикулография является золотым стандартом при дифференциации аневризм от участков акинезии и для оценки функции неаневризматического желудочка.
Рисунок 1.3. Техника аневризморрафии при коррекции левожелудочковой аневризмы. (A) Открытие аневризмы. (B,C) Дакроновая или перикардиальная заплата подшивается к краям эндокардиального рубца. (D) Стенка аневризмы закрывается первоначальным образом или с помощью фетровой полоски. (перепечатано с разрешения Coolley DA. Желудочковая аневризморрафия. Результаты улучшенного метода коррекции. Texas Heart Inst. J. 1989; 16:72-5.)