- •Методические рекомендации
- •Хронокарта практического занятия
- •Контроль параметров сердечного ритма
- •Мониторинг параметров давления крови
- •Прямые инвазивные методы измерения давления крови
- •Клиническое использование прямых методов измерения давления крови
- •Косвенные методы измерения давления крови
- •Мониторинг сердечного выброса
- •Инвазивное измерение сердечного выброса
- •Неинвазивная оценка величины сердечного выброса
- •Производные гемодинамические показатели
- •Клиническое значение мониторинга параметров давления крови, сердечного выброса и их производных
- •Транспорт кислорода
- •Содержание кислорода
- •Доставка кислорода
- •Потребление кислорода
- •Утилизация кислорода
- •Физиологическая реакция
- •Кривая dо2 - vo2
- •Зависимость vo2 от кровотока
- •Кислород в смешанной венозной крови
- •Показатели, определяющие содержание кислорода в смешанной венозной крови
- •Оксиметрия
- •«Ловушки»
- •Молочная кислота
- •Кинетика лактата
- •Нейромышечный мониторинг Проблема контроля нейромышечной функции во время наркоза
- •Методики мониторинга уровня нмб
- •Операции на сердце и магистральных сосудов
- •Операции на восходящей аорте и её дуге
- •Операционный период с использованием искусственного кровообращения Оборудование, мониторинг
- •Вводный наркоз
- •Катетеризация сосудов
- •Искусственное кровообращение Подготовка к перфузии
- •Кардиоплегия
- •Восстановление сердечной деятельности
- •Постперфузионный период
- •Реконструктивные операции на дуге аорты в условиях полной гипотермической остановки кровообращения с ретроградной перфузией головного мозга
- •Операции на брахиоцефальных артериях
- •Послеоперационная интенсивная терапия Послеоперационное наблюдение за больным. (Мониторирование)
- •Система дыхания
- •Критерии для экстубации:
- •Сердечная деятельность и гемодинамика
- •Система гемостаза
- •Послеоперационные назначения.
- •Антибиотикотерапия
- •Терапия при не осложненном течении послеоперационного периода:
- •Больные после реконструктивных операций на дуге аорты в условиях полной гипотермической остановки кровообращения с ретроградной перфузией головного мозга
- •После реконструктивных операций на дуге аорты
- •Больные ппс после протезирования клапанов сердца:
- •Осложнения. Острая сердечная недостаточность
- •Фармакотерапия сн.
- •Отек легких
- •Внутриаортальная баллонная контрпульсация
- •Нарушения ритма сердца
- •Острая почечная и полиорганная недостаточность
- •Лечение
- •Показания к заместительной почечной терапии: (гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация, перитонеальный диализ)
- •Противопоказания к заместительной почечной терапии
- •Печеночная недостаточность.
- •Лечение
- •Тромбэмболия легочной артерии (тла)
- •Легочные осложнения
- •Неврологические осложнения в раннем послеоперационном периоде
- •Стресс-язвы
- •Терапия стресс-язв
- •Нутритивная поддержка.
- •Парентеральное питание
- •Вопросы для самоподготовки:
- •10. Тестовые задания по теме:
- •Ситуационные задачи по теме
- •Рекомендуемые темы учебно-исследовательской работы (уир) курсантов:
- •Перечень практических умений:
Стресс-язвы
Стрессовые изъязвления слизистой оболочки рассматриваются как проявление её ишемии, а не гиперпродукции хлористоводородной кислоты. Основная причина возникновения стресс-язв— неадекватное кровоснабжение стенки желудка.
Традиционный подход к профилактике стресс-язв заключается в угнетении секреции хлористоводородной кислоты париетальными клетками слизистой оболочки желудка антагонистами гистаминовых Н2-рецепторов или в уменьшении кислотности желудочного сока путём нейтрализации хлористоводородной кислоты антацидными средствами.
Раствор глюкозы, в желудок предохраняет его от кровотечения и так же эффективно, как антациды и блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов. Гастропротекторы способны поддерживать защитные возможности слизистого барьера без изменения рН желудочного содержимого, действуя непосредственно на слизистую оболочку желудка.
Терапия стресс-язв
1. Энтеральное питание считают предпочтительным, обеспечивает достаточную энергетическую ценность питания и эффективно предотвращает кровотечение из стресс-язв.
2. Сукралфат при неадекватном опорожнении желудка во время питания через зонд, 1 г препарата в 10-20 мл стерильной воды, вводят в желудок каждые 6-8 ч.
3. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина внутривенно инфузией более эффективно: КВАМАТЕЛ – по 20 мг 2 раза в сутки при нахождении больного на ИВЛ, после перевода больного на самостоятельное дыхание назначается per. os РАНИТИДИН – по 150 мг 2 раза в сутки.
Тест на скрытую кровь Hemoccult следует применять только для исследования кала, a Gastroccult — желудочного содержимого, при положительных результатах обязательно ФГС и определение дальнейшей тактики ведения и лечения данного осложнения.
Нутритивная поддержка.
Энтеральное питание является частью общей программы нутритивной поддержки больных, находящихся в критическом состоянии, с возможной или имеющейся белково-энергетической недостаточностью, длительно находящимся на ИВЛ и не возможности самостоятельного приема пищи.
Показания к энтеральному питанию:
• профилактика белково-энергетической недостаточности;
• коррекция исходной нутритивной недостаточности (кахексия, уровень альбумина ниже 25 г/л);
• повышенные метаболические потребности, неудовлетворяемые при обычном приеме пищи;
• в предоперационном периоде ЭП показано абсолютно всем больным, имеющим симптомы белково-энергетической недостаточности;
• в послеоперационном периоде ЭП особенно важно для нутритивного равновесия организма.
Включение в программу питания изо- и гиперметаболических смесей для ЭП наряду с парентеральным введением аминокислот позволяет:
• улучшить показатели азотистого баланса, затормозить распад мышечных протеинов и стимулировать их синтез;
• оптимизировать функцию системы Т-лимфоцитов;
• улучшить функцию ЖКТ,предотвратить парез кишечника и нарушения проницаемости кишечного барьера;
• сократить сроки заживления послеоперационной раны;
• сократить частоту инфекционных осложнений.
Контролируемое ЭП нормализует показатели электролитного баланса, клинико-биохимические показатели и гемограмму, включая увеличение числа лимфоцитов в периферической крови и улучшение качественных характеристик эритроцита.
Методы контроля:
• показатели антропометрии;
• клинический анализ крови (прослеживают динамику изменений общего числа лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, концентрации гемоглобина, гематокритного числа, лейкоцитарной формулы);
• биохимические анализы крови (определяют уровень глюкозы, общего билирубина, концентрации мочевины, креатинина, общего белка, альбуминов, электролитов и КОС);
• биохимический анализ суточной мочи (количество суточной мочи, концентрация мочевины, креатинина и электролитов);
• проводят специальные исследования и расчеты для выявления потребности пациента в энергетических материалах и белке.
Противопоказания:
1. Клинически выраженный шок.
2. Ишемия кишечника.
3. Кишечная непроходимость.
Стандартизированные полимерные диеты
Стандартизированные полимерные диеты (СПД) — это промышленные продукты, изготовленные на основе натуральных продуктов. Они включают в себя большую группу питательных смесей, искусственно составляемых из основных нутриентов, которые представлены полимерами и приготовлены по специальной технологии в промышленных условиях. СПД стандартизированы по количеству питательных субстратов, сбалансированы по минералам, витаминам, микроэлементам, имеют продолжительные сроки хранения, не требуют специальной обработки перед применением и позволяют точно дозировать вводимые субстраты, изменяя объем назначаемой смеси.
«Изокал» представляет собой питательную сухую смесь для перорального применения и зондового питания, расфасованную в банки по 425 г сухого вещества (это соответствует 2000 ккал); не содержит лактозы, что позволяет избежать диареи и других побочных явлений. Смесь включает питательные вещества, минералы, витамины, искусственные ароматизаторы. Каждые 100 г смеси содержат 15,3 г белка (незаменимые и заменимые аминокислоты); 59,7 г углеводов; 2,8 г минеральных солей; 2,5 г воды и триглицериды со средней длиной цепи (фирма «Бристоль Майерс Сквиб», США).
Кроме «Изокала», прошедшего широкую клиническую апробацию, для периоперативного ЭП используют жидкие смеси «Нутридринк», «Нутрилан МСТ», «Нутризон». Для этих сред характерны оптимальная переносимость диеты, положительная динамика нутритивного статуса: альбумина, лимфоцитов, общего белка, прирост массы тела.
Примером сбалансированных по составу нутриентов соответственно суточным потребностям организма в белках, жирах, углеводах, витаминах, макро- и микроэлементах являются смеси «Нутрилан МСТ», «Нутридринк-стандарт», «Нутридринк-протеин», «Нутризон» и др.
Нутризон — полноценная сбалансированная полимерная смесь в сухой форме, расфасованная в пачки (1 пачка — 430 г в разведении на 1700 мл воды обеспечивает 2000 ккал; 1 мл = 1 ккал). Показана во всех случаях, когда естественное питание невозможно или недостаточно, больным с полностью или частично сохраненной функцией ЖКТ. Может использоваться в качестве единственного источника питания, а также как дополнение к диетическому питанию. Обладает хорошими вкусовыми качествами. Соотношение белков, жиров и углеводов — 16:35:49 (%).
В клинической практике используют три вида СПД:
• питательные смеси, изготовленные на основе консервированных гомогенатов натуральных продуктов («Complex-B» и др.). Соотношение белков, жиров и углеводов 1:1:3, соотношение калорийность/ азот — 130—160 ккал/г азота, осмолярность 390—400 мосм/л.;
• смеси на основе белковых изолятов и жиров молока, частично гидролизованных углеводов («Инпитан», «Dietta Entero» и др.). Для них характерно менее постоянное соотношение белков, жиров и углеводов, соотношение калорийность/азот — 80—240 ккал/г азота и осмолярность от 320 до 550— 720 мосм/л;
• питательные смеси с сочетанием растительных, молочных, яичных пищевых субстратов («Оволак», «Композит» и др.). В указанных смесях сочетание различных пищевых субстратов наиболее оптимально. Из состава этих смесей исключена лактоза. При соотношении белков, жиров и углеводов 1:1—2:3—5 отношение калорийность/азот составляет 150— 200 ккал/г азота. Эти смеси имеют относительно невысокую осмолярность — 330—550 мосм/л. Вкусовые добавки (ваниль, орехи, персики, шоколад или мокко) превращают их в приятные продукты для безбалластного орального применения.
Удобны для применения в клинической практике немолочные (без-лактозные) изо- или гиперкалорические смеси (диеты) для ЭП — «Нутрилан МСТ», «Нутрилон», «Нутридринк».