- •Методические рекомендации
- •Хронокарта практического занятия
- •Контроль параметров сердечного ритма
- •Мониторинг параметров давления крови
- •Прямые инвазивные методы измерения давления крови
- •Клиническое использование прямых методов измерения давления крови
- •Косвенные методы измерения давления крови
- •Мониторинг сердечного выброса
- •Инвазивное измерение сердечного выброса
- •Неинвазивная оценка величины сердечного выброса
- •Производные гемодинамические показатели
- •Клиническое значение мониторинга параметров давления крови, сердечного выброса и их производных
- •Транспорт кислорода
- •Содержание кислорода
- •Доставка кислорода
- •Потребление кислорода
- •Утилизация кислорода
- •Физиологическая реакция
- •Кривая dо2 - vo2
- •Зависимость vo2 от кровотока
- •Кислород в смешанной венозной крови
- •Показатели, определяющие содержание кислорода в смешанной венозной крови
- •Оксиметрия
- •«Ловушки»
- •Молочная кислота
- •Кинетика лактата
- •Нейромышечный мониторинг Проблема контроля нейромышечной функции во время наркоза
- •Методики мониторинга уровня нмб
- •Операции на сердце и магистральных сосудов
- •Операции на восходящей аорте и её дуге
- •Операционный период с использованием искусственного кровообращения Оборудование, мониторинг
- •Вводный наркоз
- •Катетеризация сосудов
- •Искусственное кровообращение Подготовка к перфузии
- •Кардиоплегия
- •Восстановление сердечной деятельности
- •Постперфузионный период
- •Реконструктивные операции на дуге аорты в условиях полной гипотермической остановки кровообращения с ретроградной перфузией головного мозга
- •Операции на брахиоцефальных артериях
- •Послеоперационная интенсивная терапия Послеоперационное наблюдение за больным. (Мониторирование)
- •Система дыхания
- •Критерии для экстубации:
- •Сердечная деятельность и гемодинамика
- •Система гемостаза
- •Послеоперационные назначения.
- •Антибиотикотерапия
- •Терапия при не осложненном течении послеоперационного периода:
- •Больные после реконструктивных операций на дуге аорты в условиях полной гипотермической остановки кровообращения с ретроградной перфузией головного мозга
- •После реконструктивных операций на дуге аорты
- •Больные ппс после протезирования клапанов сердца:
- •Осложнения. Острая сердечная недостаточность
- •Фармакотерапия сн.
- •Отек легких
- •Внутриаортальная баллонная контрпульсация
- •Нарушения ритма сердца
- •Острая почечная и полиорганная недостаточность
- •Лечение
- •Показания к заместительной почечной терапии: (гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация, перитонеальный диализ)
- •Противопоказания к заместительной почечной терапии
- •Печеночная недостаточность.
- •Лечение
- •Тромбэмболия легочной артерии (тла)
- •Легочные осложнения
- •Неврологические осложнения в раннем послеоперационном периоде
- •Стресс-язвы
- •Терапия стресс-язв
- •Нутритивная поддержка.
- •Парентеральное питание
- •Вопросы для самоподготовки:
- •10. Тестовые задания по теме:
- •Ситуационные задачи по теме
- •Рекомендуемые темы учебно-исследовательской работы (уир) курсантов:
- •Перечень практических умений:
Система дыхания
При проведении ИВЛ предпочтение следует отдавать респираторам, работающим по объему, с увлажнителем, обеспечивающим влажность в пределах 80-100% в трахее и подогревом дыхательной смеси до 36С, с фильтром для очистки воздуха, интубационные трубки с надувными манжетками (смена тнтубационной трубки каждые 2-3 суток, а при необходимости ИВЛ более 5 суток производится трахеостомия). Во всех случаях интубационную трубку и, тем более трахеостому следует рассматривать как открытую рану. Необходимым условием ИВЛ является декомпрессия желудка. Желудочный зонд следует всегда держать открытым и удалять при экстубации.
Контроль эффективности ИВЛ базируется на показателях газового состава артериальной крови, который следует поддерживать на цифрах – РaCO2 30-35 мм.рт.ст., PaO2 не менее 100 мм.рт.ст. Коррекцию режима вентиляции производят при постоянном контроле за газовым составом артериальной крови.
Отсасывание слизи из трахеи следует производить стерильным катетером, вводимым с помощью пинцета, продолжительность отсасывания не должна превышать 10 сек.
Отключение больного от аппарата ИВЛ и перевод его на самостоятельное дыхание – один из самых ответственных этапов, его следует производить при нормальных и стабильных жизненно важных показателях.
Критерии для экстубации:
-полное сознание
-отсутствие явлений острой сердечной недостаточности и неконтролируемых нарушений ритма
-артериальное рО2 более 120 мм.рт.ст. при дыхании с открытой трубкой, при подаче 3-4 литров кислорода
-артериальное рСО2 в пределах 30-35 мм.рт.ст.
-отсутствие одышки более 20 дыханий в минуту и выраженной гиперсекреции, затрудняющей санацию трахеи без интубационной трубки
-дыхательный обьем не менее 7-10 мл/кг
-отсутствие гипертермии
-отсутствие кровотечения
-удовлетворительная рентгенограмма и аускультативная картина в легких
Перед экстубацией необходимо произвести туалет трахеи и полости рта, раздуть легкие больного и удалить трубку на высоте вдоха. Затем вновь произвести туалет носоглотки.
При нестандартном послеоперационном течении (сердечная-дыхательная недостаточность, ПОН и др.) и невозможности перевода больного на спонтанное дыхание показана трахеостомия, после 5-7 дней ИВЛ через интубационную трубку. Установка трахеостомии расценивается, как малая хирургическая операция с ведением ее в дальнейшем по открытому типу, с соблюдением асептики и антисептики.
Сердечная деятельность и гемодинамика
В ближайшем п/о периоде состояние гемодинамики определяется величиной сердечного выброса – который зависит от адекватности коррекции порока сердца, сократительной функции миокарда, ОЦК, характера сердечного ритма и легочного газообмена.
Признаками адекватного сердечного выброса является устойчивое АД, нормальное венозное давление, отсутствие периферического спазма и метаболического ацидоза, нормальные цифры содержания кислорода в артериальной и венозной крови, в этих условиях важно поддержание оптимального ОЦК.
Нормальными цифрами показателей гемодинамики следует считать колебания в следующих пределах:
-систолическое АД 90-140 мм.рт.ст.
-среднее АД 70-95 мм.рт.ст.
-центральное венозное давление 5-15 мм.рт.ст.
-давление в левом предсердии 5-15 мм.рт.ст.
-сердечный индекс 2,2-4,4 л/мин/м2
-бщее сосудистое сопротивление 1400-2800 дин/с/см
Критерии стабильности состояния больного:
-нормальные цифры гемодинамики, указанные выше
-сердечный ритм – синусовый
-отсутствие тахикардии
-кожные покровы теплые, хорошо перфузируемые О2Sat 96-99%
-мочеотделение 2 мл/кг/час
-кровопотеря менее 2 мл/кг/час в первые часы после операции
Низкий сердечный выброс в следствии гиповолемии обычно удается повысить восполнением ОЦК под контролем ЦВД, поддерживать на минимальном уровне, обеспечивающем адекватный сердечный выброс, это позволяет предотвратить застойные явления как в малом круге, так и в большом круге кровообращения, особенно у больных со сниженной функцией миокарда. Следует помнить, что иногда после согревания больного с исходно низкой кожной температурой происходит снижение АД, что может быть расценено, как сердечная слабость. В то время, как снижение АД является результатом увеличения емкости сосудистого русла и развития гиповолемии. В подобной ситуации показано восполнение эффективного ОЦК.
Признаками низкого сердечного выброса является – артериальная гипотония, периферический спазм, метаболический ацидоз, олигурия. Наиболее чувствительными признаками низкого сердечного выброса является снижение напряжения и насыщения кислородом смешанной венозной крови.
Критерии низкого сердечного выброса:
-снижение АД ниже 90 мм.рт.ст., среднего АД менее 60 мм.рт.ст.
-низкое пульсовое давление – менее, чем 30 мм.рт.ст.
-мочеотделение – менее 1 мл/кг/час
-низкие конечности – кожные покровы бледные, холодные, запустение капиллярного ложа ногтей, отсутствие заполнения вен
-увеличение температуры ядра тела
-тахикардия и или отсутствие синусового ритма
-снижение сердечного индекса – менее 2,1 л/мин/м2
-общее периферическое сосудистое сопротивление более чем 1500 дин/сек/см
-увеличение давления в полостях сердца
-метаболический ацидоз
-рО2 в вене менее 30 мм.рт.ст.
-возбуждение
-затрудненное дыхание
После диагностики низкого сердечного выброса назначаются препараты, увеличивающие сократительную способность сердца, наиболее общими из них являются симпатомиметики – допмин, добутрекс и адреналин.
Различают следующие дозировки для постоянной инфузии допамина:
-малые дозы 1-3 мкг/кг/мин, допамин стимулирует диурез
-средние дозы 3-8 мкг/кг/мин обладает влиянием на сердце
-высокие дозы 5-20 мкг/кг/мин оказывают кардиотонический и сосудосуживающий эффект
При увеличении дозы допамина > 15 мкгр/кг/мин, подключается второй кардиотоник – адреналин или добутамин.
Адреналин – его дозировка также подразделяется на:
-малые до 0,1 мкгр/кг/мин
-средние 0,1-0,6 и
-большие 0,6-1,0 мкгр/кг/мин
При операциях по поводу аорто-коронарного шунтирования симпатомиметиком выбора для лечения низкого сердечного выброса является адреналин, так как применение допамина у этой категории больных сопровождается форсированным диурезом, что создает определенные трудности с восполнением ОЦК и почечных потерь калия.
Другим симпатомиметиком применяемым для лечения низкого сердечного выброса является – Добутамин, для которого также определены, следующие дозы: начальная составляет 2,5 мкгр/кг/мин, которую увеличивают по 2,5 мкгр/кг/мин в течении 15-20 минут, максимальный эффект достигается в дозе 15 мкгр/кг/мин, хотя могут быть использованы и более высокие дозы.
При увеличении ЦВД более 200 см.вд.ст. для снижения преднагрузки используется инфузия изокета или нитроглицерина в дозе 0,25-0,6 мкг/кг/мин.
При лечении низкого сердечного выброса большими дозами симпатомиметиков, для снятия постнагрузки используется изокет или нитроглицерин в начальной дозе до 0,1 мкгр/кг/мин при условии отсутствия гиповолемии.
Лечение сердечными гликозидами (дигоксин, строфантин) на фоне постоянной инфузии симпатомиметиков нецелесообразно, их назначают при явлениях хронической сердечной недостаточности под контролем ЧСС и ЭКГ-динамикой.