АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ ЭП У ДЕТЕЙ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ
Питание через рот невозможно, перфузия ЖКТ сохранена
Постановка желудочного или дуоденального (еюнального) зонда *
Есть нарушения перфузии ЖКТ
да |
нет |
Начать трофическое питание со скоростью 0,5 мл/кг/час (максимальный объем 10
мл/час) в течение 24 часов
Начать трофическое питание со скоростью 0,5-1,0 мл/кг/час (максимум 20 мл/час) в
течение 24 часов
Сохраняется ли толерантность?
(нет рвоты, живот мягкий, объем живота увеличен не более чем на 10%)
да
Увеличение скорости на 0,5-1,0 мл/кг/час (максимум 20 мл/час) в течение 24 часов
нет
Прекратить питание на 1 час; повторить
попытку; если толерантность отсутствует,
прекратить питание на 4 часа; уменьшить объем питания в 2 раза; возобновить питание
Сохраняется ли толерантность?
да |
нет |
Увеличение каждые 1-2 дня калоража на 2- 4 ккал/сутки или объема до необходимого количества калорий
*при высоком риске аспирации или наличии гастроэзофагального рефлюкса.
При наличии рвоты постановка дуоденального или еюнального зонда; ППП
показано, если имеются нарушения
перфузии ЖКТ; высокие энергетические потребности, невозможность обеспечить адекватное питание в течение 3-5 дней
АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЭП
Клинически выраженный шок
Ишемия кишечника
Кишечная непроходимость
Несостоятельность кишечного анастомоза
Неукротимая рвота
Анурия
ОТНОСИТЕЛНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЭП
Частичная обструкция кишечника
Тяжелая неукротимая диарея
Наружные тонкокишечные свищи с отделяемым более 300-500 мл/сутки
Деструктивный панкреатит и киста поджелудочной железы
Индивидуальная непереносимость составляющих энтеральной смеси
ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ (ПП)
способ введения необходимых организму нутриентов, минуя желудочно-кишечный тракт, непосредственно в кровь.
Главная задача ПП – обеспечение организма пластическими и энергетическими субстратами.
ВИДЫ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
Полное
Центральное
Частичное
Периферическое
(по способу введения)
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
Предоперационная подготовка больных с нутритивной недостаточностью для улучшения результатов хирургического вмешательства;
Послеоперационный период - пациенты, у которых по ряду причин невозможно осуществлять энтеральное питание (кишечная непроходимость, панкреонекроз, высокая фистула кишечника и т.д.);
Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит);
Пациенты с выраженным катаболизмом, когда энтеральное питание не позволяет справиться с потерями и дефицитом протеинов (сепсис, политравма, черепно-мозговая травма, онкология).
Алгоритм расчета программы парентерального питания
1. Определить объем жидкости на сутки.
2. Определить суточную потребность в энергии.
3. Определить дозу аминокислот (г/кг/сутки).
Nb! Рассчитанная доза аминокислот должна полностью покрывать потребности организма в азоте. Суточная потребность организма здорового человека в азоте составляет 11 г.
1 г. АЗОТА СОДЕРЖИТСЯ В 6,25 г. АМИНОКИСЛОТ!
При проведении парентерального питания следует помнить, что на 1 г. азота должно приходиться 120-180 небелковых ккалорий!
4. Рассчитать энергетическую потребность в углеводах и жирах (небелковые калории). Углеводы должны составлять 50-70% суточной потребности в энергии, а жиры – 30-50%.
5. В зависимости от необходимого суточного объема жидкости выбрать растворы соответствующей концентрации.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПП
Непереносимость отдельных составляющих питания
Шок
Гипергидратация
Выраженные нарушения кислотно-щелочного равновесия, ионного баланса и осмолярности крови
Гипертонический криз
Жировая эмболия (для жировых эмульсий)
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
Своевременность назначения;
Адекватность (сбалансированность всех незаменимых и заменимых макро- и микронутриентов с учетом реальных нутриционных потребностей больного);
Оптимальный срок проведения – до момента устойчивого восстановления основных параметров трофологического статуса.
Осложнения ПП
Технические осложнения: пневмоторакс и гидроторакс, эмболия, надрыв катетернесущей вены и др. На границе технических и инфекционных осложнений стоят тромбозы (и тромбофлебиты) катетера, центральной и периферической вен.
Метаболические осложнения: гипер- и гипогликемии, дизэлектремии (гипер- и гипокалиемия, натриемия, хлоремия, фосфатемия и т.д.), гипертриглицеридемии, азотемии. Нарушения осмолярности (гиперосмолярная кома), расстройства КЩР: гиперхлоремический ацидоз и др.
Органопатологические осложнения: дыхательные осложнения - гиперкапния при введении избытка моносахаридов, особенно в виде концентрированных растворов, при избыточном введении белка стимулируется вентиляция пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких. Введение углеводов активирует липонеогенез с формированием жировой инфильтрации печени. При введении аминокислот больным с нарушениями функции печени, может возникнуть печеночная энцефалопатия. При длительном, преимущественно полном ПП, возникают заболевания желчного пузыря, связанные с изменениями в составе желчи и снижением сократительной активности желчного пузыря; нарушения в костной ткани, обусловленные изменением метаболизма витамина D.
Септические осложнения: чаще всего связаны с нарушением правил асептики и антисептики. Инфекционным осложнением являются катетерные инфекции с развитием ангиогенного сепсиса.
ПРИМЕР РАСЧЕТА ЭП+ПП ДЛЯ РЕБЕНКА 1 ГОДА
1 год жизни |
Обьем, |
Белки, |
Жиры, |
Углевод |
Энергия |
|
мл/сут |
г/сут |
г/сут |
ы, г/сут |
, |
|
|
|
|
|
ккал |
Аминостерил |
200 |
20 |
- |
4 |
16 |
10% |
|
|
|
|
|
Липовеноз |
150 |
- |
30 |
- |
300 |
20% |
|
|
|
|
|
Нутрилон- |
300 |
5,1 |
9,6 |
51,4 |
195 |
Пепти-ТСЦ |
|
|
|
|
|
Глюкоза 20% |
300 |
- |
- |
60 |
240 |
Всего: |
950 |
25,1 |
39,6 |
135,4 |
751 |
На |
95,0 |
2,5 |
3,9 |
13,5 |
75,0 |
кг/МТ/сутки |
|
|
|
|
|
На каждый грамм введенного с рационом питания белка приходится 30 небелковых ккал