При метафизарных псевдоартрозах:

Мобилизуйте тугоподвижные суставы посредством артротомии с капсулотомией или капсулэктомией; резецируйте гипертрофированную синовиальную оболочку, выполните артролиз; удалите свободные фрагменты; мобилизуйте соседние группы мышц.

Реконструируйте суставные поверхности и временно фиксируйте их спицами Киршнера.

Стабилизируйте одним или, предпочтительнее, несколькими межфрагментарными стягивающими шурупами. При наличии дефекта

— используйте позиционный шуруп для фиксации суставного фрагмента без его компрессии; заполните дефект аутогенной губчатой костью.

Фиксируйте стабильно реконструированный метафизарный фрагмент к диафизу при помощи клинковой, Т-образной, L-образной или опорной пластины.

При остеопорозе метафизарного фрагмента для достижения хорошего результата фиксируйте за, как минимум, две (предпочтительнее — три) точки.

Начинайте ранние активные движения в прилежащих суставах (физиотерапия, постоянная пассивная и активная мобилизация).

Инфицированный псевдоартроз

При неактивной форме (сухой, без секреции в течение, как минимум, трех месяцев): используйте краткосрочную антибиотикопрофилактику; удалите некротизированную кость и рубцовые, некровоснабжаемые мягкие ткани и свободные фрагменты, а также расшатанные имплантаты остеосинтеза; иногда приходится выполнять резекцию кости.

Проверьте правильность репозиции; используйте пересадку губчатого вещества кости при гипотрофической или аваскулярной форме псевдоартроза.

Для стабилизации используйте пластину, интрамедуллярный гвоздь или наружный фиксатор; мобилизируйте соседние суставы путем физиотерапии, постоянных активных и пассивных движений.

Инфицированный псевдоартроз

Активные („секретирующие") инфицированные псевдоартрозы требуют в большинстве случаев выполнения многоэтапных операций.

Первый этап состоит в расширенной некрэктомии и обильном промывании.

Дренирование осуществляется открытым ведением раны или закрытым способом посредством проточного промывания.

Возможно местное использование антибиотиков.

Стабилизации достигают при помощи наружного фиксатора.

Как правило, применяют парентеральное введение антибиотиков до, во время и после операции; антибиотикотерапию необходимо продолжать при наличии выделений из раны.

Второй этап -через 10-20 дней в случае, если процесс заживления протекает нормально — состоит в декортикации и трансплантации аутогенной губчатой кости. В зависимости от стабильности остеосинтез можно оставить без изменений или улучшить.

Диагностика:

Артериограммы в прямой и боковой проекциях, которые необходимо выполнять при открытых переломах с образованием рубцов или после ранее выполненных оперативных вмешательств, когда существуют сомнения в адекватном кровообращении или планируется перемещение васкуляризованных тканей.

Сцинтиграфия костей, ценная при синовиальных псевдоартрозах.

Сцинтиграфия костей с галлием, полезная для определения наличия инфекции.

Электромиография, исследование нервной проводимости, полезна для определения характера повреждений нервов и их выраженности и могут определить необходимость выделения нервов и их реконструкции во время операции по поводу псевдоартроза.

19. 13 Блокированный универсальный гвоздь (Рис. 19. 14, 19.15) 19. 16 Вскрытие костномозгового канала, часто закрытого на уровне псевдоартроза, ручным сверлом.

Лечение в аппарате Илизарова

При лечении тугих ложных суставов без нарушения оси

Костная аутопластика по Бруну (кортикальный трансплантат врезался в центр кости, осуществляя одновременно прочную фиксацию (с последующей циркулярной гипсовой повязкой).

Костная аутопластика губчатым трансплантом из гребня подвздошной кости с фиксацией металлическими балками, стержнями, пластинами АО (в последнем случае без внешней гипсовой иммобилизации).

Аппарат Илизарова (на компрессию).

При наличии деформации — предпочтителен аппарат Илизарова, или угловая резекция с фиксацией в правильном положении фрагментов.

При атрофических формах обширная костная аутопластика.

Послеоперационное лечение

Активные и пассивные движения

Частичная нагрузка весом при ходьбе на костылях или в ходунках до появления рентгенологических признаков формирования костной мозоли

Для укрепления нестабильных суставов и ослабленных конечностей можно использовать дополнительное наложение шин для предотвращения перегрузки