- •2.1. Видеоэндоскопическая хирургия
- •2.1.1. Видеолапароскопическая хирургия
- •2.1.2. Торакоскопическая хирургия
- •2.2. Интервенционная радиология
- •3.1. Пороки развития
- •3.2. Повреждения органов шеи
- •3.3. Абсцессы и флегмоны
- •3.4. Лимфаденит (специфический и неспецифический)
- •3.5. Опухоли шеи
- •4.1. Методы исследования
- •4.2. Заболевания щитовидной железы
- •4.2.2. Токсическая аденома (болезнь Пламмера)
- •4.2.3. Многоузловой токсический зоб
- •4.2.4. Эндемический зоб (йоддефицитные заболевания)
- •4.2.5. Спорадический зоб (простой нетоксический зоб)
- •4.2.6. Аберрантный зоб
- •4.2.7. Тиреоидиты
- •4.2.8. Гипотиреоз
- •4.3. Опухоли щитовидной железы
- •4.3.2. Злокачественные опухоли
- •4.4. Паращитовидные железы
- •4.4.1. Заболевания паращитовидных желез
- •4.4.1.1. Гиперпаратиреоз
- •4.4.1.2. Гипопаратиреоз
- •5.1. Методы исследования
- •5.3. Повреждения молочных желез
- •5.4. Воспалительные заболевания
- •5.4.1. Неспецифические воспалительные заболевания
- •5.5. Дисгормональные дисплазии молочных желез
- •5.5.1. Мастопатия
- •5.5.2. Выделения из сосков
- •5.5.4. Гинекомастия
- •5.6. Опухоли молочной железы
- •5.6.1. Доброкачественные опухоли
- •5.6.2. Злокачественные опухоли
- •5.6.2.2. Рак молочной железы in situ
- •5.6.2.3. Рак молочной железы у мужчин
- •5.6.2.4. Саркома молочной железы
- •6.1. Методы исследования
- •6.2. Грудная стенка
- •6.2.1. Врожденные деформации грудной клетки
- •6.2.2. Повреждения грудной клетки
- •6.2.3. Воспалительные заболевания
- •6.2.4. Специфические хронические воспалительные заболевания грудной стенки
- •6.2.5. Опухоли грудной стенки
- •6.3. Трахея
- •6.3.1. Пороки развития
- •6.3.2. Травматические повреждения
- •6.3.4. Стенозы трахеи
- •6.3.5. Пищеводно-трахеальные свищи
- •6.3.6. Опухоли трахеи
- •6.4. Легкие. Бронхи
- •6.4.1. Пороки развития бронхиального дерева и легочной паренхимы
- •6.4.2. Пороки развития сосудов легких
- •6.4.3. Воспалительные заболевания
- •6.4.3.1. Абсцесс легкого
- •6.4.3.2. Гангрена легкого
- •6.4.3.3. Хронический абсцесс легкого
- •6.4.4. Специфические воспалительные заболевания
- •6.4.4.1. Туберкулез легких
- •6.4.4.2. Сифилис легких
- •6.4.4.3. Грибковые заболевания легких (микозы)
- •6.4.4.4. Актиномикоз легких
- •6.4.5. Бронхоэктатическая болезнь
- •6.4.6. Кисты легких
- •6.4.7. Эхинококкоз легких
- •6.4.8. Опухоли легких
- •6.4.8.1. Доброкачественные опухоли
- •6.4.8.2. Злокачественные опухоли
- •6.5.1. Травматические повреждения
- •6.5.2. Воспалительные заболевания плевры
- •6.5.2.1. Экссудативный неинфекционный плеврит
- •6.5.2.2. Острая эмпиема плевры
- •6.5.2.3. Хроническая эмпиема
- •6.5.3. Опухоли плевры
- •6.5.3.1. Первичные опухоли плевры
- •6.5.3.2. Вторичные метастатические опухоли
- •7.1. Методы исследования
- •7.2. Врожденные аномалии развития
- •7.3. Повреждения пищевода
- •7.4. Инородные тела пищевода
- •7.5. Химические ожоги и рубцовые сужения пищевода
- •7.6. Нарушения моторики пищевода
- •7.6.1. Ахалазия кардии (кардиоспазм)
- •7.6.2. Халазия (недостаточность) кардии
- •7.7. Рефлюкс-эзофагит (пептический эзофагит)
- •7.8. Дивертикулы пищевода
- •7.9. Опухоли пищевода
- •7.9.1. Доброкачественные опухоли и кисты
- •7.9.2. Злокачественные опухоли
- •7.9.2.2. Саркома
- •8.1. Методы исследования
- •8.2. Повреждения диафрагмы
- •8.3. Диафрагмальные грыжи
- •8.4. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
- •8.5. Релаксация диафрагмы
- •9.1. Методы исследования
- •9.2. Острый живот
- •9.3. Травмы живота
- •9.4. Заболевания брюшной стенки
- •9.5. Опухоли брюшной стенки
- •10.1.1. Паховые грыжи
- •10.1.2. Бедренные грыжи
- •10.1.3. Эмбриональные грыжи
- •10.1.4. Пупочные грыжи
- •10.1.5. Грыжи белой линии живота
- •10.1.7. Редкие виды грыж живота
- •10.1.8. Осложнения наружных грыж живота
- •10.2. Внутренние грыжи живота
- •11.1. Методы исследования
- •11.2. Пороки развития
- •11.4. Химические ожоги и рубцовые стриктуры желудка
- •11.5. Повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки
- •11.6.1.2. Перфорация язвы
- •11.6.1.3. Пилородуоденальный стеноз
- •11.6.1.4. Пенетрация язвы
- •11.7. Острые язвы
- •11.9. Опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки
- •11.9.2. Злокачественные опухоли желудка
- •11.9.2.1. Рак желудка
- •11.9.2.2. Саркома желудка
- •11.9.2.3. Лимфома желудка
- •11.9.3. Опухоли двенадцатиперстной кишки
- •12.1. Специальные методы исследования
- •12.2. Пороки развития
- •12.3. Травмы печени
- •12.4. Абсцессы печени
- •12.4.1. Бактериальные абсцессы
- •12.4.2. Паразитарные абсцессы
- •12.5. Паразитарные заболевания печени
- •12.5.2. Альвеококкоз
- •12.5.3. Описторхоз
- •12.6. Непаразитарные кисты печени
- •12.8.1. Доброкачественные опухоли
- •12.8.2. Злокачественные опухоли
- •12.9. Синдром портальной гипертензии
- •12.10. Печеночная недостаточность
- •13.1. Специальные методы исследования
- •13.3. Повреждения желчных путей
- •13.4. Желчнокаменная болезнь
- •13.4.1. Хронический калькулезный холецистит
- •13.4.2. Острый холецистит
- •13.5. Бескаменный холецистит
- •13.6. Постхолецистэктомический синдром
- •13.7. Опухоли желчного пузыря и желчных протоков
- •13.8. Желтуха
- •14.1. Аномалии и пороки развития
- •14.2. Повреждения поджелудочной железы
- •14.4. Хронический панкреатит
- •14.5. Кисты и свищи поджелудочной железы
- •14.6. Опухоли поджелудочной железы
- •14.6.1. Доброкачественные опухоли
- •14.6.2. Злокачественные опухоли
- •14.6.2.1. Рак поджелудочной железы
- •14.6.3. Нейроэндокринные опухоли
- •15.1. Пороки развития
- •15.2. Повреждения селезенки
- •15.3. Заболевания селезенки
- •15.4. Гиперспленизм
- •16.1. Повреждения средостения
- •16.2. Воспалительные заболевания
- •16.2.2. Послеоперационный медиастинит
- •16.2.3. Склерозирующий (хронический) медиастинит
- •16.3. Синдром верхней полой вены
- •16.4. Опухоли и кисты средостения
- •16.4.1. Неврогенные опухоли
- •16.4.2. Тимомы
- •16.4.3. Дизэмбриогенетические опухоли
- •16.4.5. Лимфоидные опухоли
- •16.4.6. Кисты средостения
- •17.1. Специальные методы исследования
- •17.2. Обеспечение операций на сердце и крупных сосудах
- •17.3. Ранения сердца и перикарда
- •17.4. Врожденные пороки сердца
- •17.4.1. Врожденные аномалии расположения сердца и магистральных сосудов
- •17.4.1.1. Стеноз легочного ствола (изолированное сужение легочной артерии)
- •17.4.1.2. Врожденный стеноз устья аорты
- •17.4.1.3. Открытый артериальный проток
- •17.4.1.4. Дефект межпредсердной перегородки
- •17.4.1.5. Дефект межжелудочковой перегородки
- •17.4.1.6. Тетрада Фалло
- •17.5. Приобретенные пороки сердца
- •17.5.1. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз)
- •17.5.2. Недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана (митральная недостаточность)
- •17.7. Хроническая ишемическая болезнь сердца
- •17.8. Постинфарктная аневризма сердца
- •17.9. Перикардиты
- •17.9.1. Острые перикардиты
- •17.9.2. Выпотные перикардиты
- •17.9.3. Хронические перикардиты
- •17.10. Нарушения ритма
- •17.10.2. Тахикардии
- •18.1. Методы исследования
- •18.3. Врожденные пороки
- •18.4. Патологическая извитость артерий (кинкинг)
- •18.5. Гемангиомы
- •18.6. Травмы артерий
- •18.7. Облитерирующие заболевания
- •18.7.1. Облитерирующий атеросклероз
- •18.7.2. Неспецифический аортоартериит
- •18.7.4. Облитерирующие поражения ветвей дуги аорты
- •18.8. Аневризмы аорты и периферических артерий
- •18.8.1. Аневризмы аорты
- •18.8.2. Аневризмы периферических артерий
- •18.8.3. Артериовенозная аневризма
- •18.9. Тромбозы и эмболии
- •18.9.1. Эмболия и тромбоз мезентериальных сосудов
- •18.10. Заболевания мелких артерий и капилляров
- •18.10.1. Диабетическая ангиопатия
- •18.10.2. Болезнь Рейно
- •19.1. Методы исследования
- •19.3. Повреждения магистральных вен конечностей
- •19.4. Хроническая венозная недостаточность
- •19.4.1. Варикозное расширение вен нижних конечностей
- •19.4.2. Посттромбофлебитический синдром
- •19.4.3. Трофические язвы венозной этиологии
- •19.5. Острый тромбофлебит поверхностных вен
- •19.6. Острые тромбозы глубоких вен нижних конечностей
- •19.7. Окклюзии ветвей верхней полой вены
- •19.8. Эмболия легочной артерии
- •20.1. Заболевания лимфатических сосудов
- •20.1.1. Лимфедема
- •20.1.2. Лимфангиомы
- •21.1. Аномалии и пороки развития
- •21.2. Травмы тонкой кишки
- •21.3. Заболевания тонкой кишки
- •21.3.1. Дивертикулы тонкой кишки
- •21.3.2. Ишемия кишечника
- •21.3.3. Болезнь Крона
- •21.4. Опухоли тонкой кишки
- •21.5. Кишечные свищи
- •21.6. Синдром "короткой кишки"
- •22.1. Острый аппендицит
- •22.1.1. Типичные формы острого аппендицита
- •22.1.2. Атипичные формы острого аппендицита
- •22.1.3. Острый аппендицит у беременных
- •22.1.4. Острый аппендицит у ВИЧ-инфицированных
- •22.1.5. Осложнения острого аппендицита
- •22.1.6. Дифференциальная диагностика
- •22.3. Опухоли червеобразного отростка
- •23.1. Аномалии и пороки развития
- •23.1.1. Болезнь Гиршпрунга (аганглионарный мегаколон)
- •23.1.2. Идиопатический мегаколон
- •23.2. Воспалительные заболевания ободочной кишки
- •23.3. Дивертикулы и дивертикулез
- •23.4. Доброкачественные опухоли
- •23.4.1. Полипы и полипоз
- •23.5. Злокачественные опухоли
- •24.1. Методы исследования
- •24.2. Врожденные аномалии
- •24.3. Травмы прямой кишки
- •24.4. Заболевания прямой кишки
- •24.4.1. Геморрой
- •24.4.2. Трещина заднего прохода
- •24.4.3. Парапроктит и свищи прямой кишки
- •24.4.4. Выпадение прямой кишки
- •24.5. Рак прямой кишки
- •25.1. Острая непроходимость
- •25.1.1. Обтурационная непроходимость
- •25.1.2. Странгуляционная непроходимость
- •25.1.3. Динамическая непроходимость
- •26.1. Брюшина
- •26.1.1. Перитонит
- •26.1.1.1. Абсцессы (отграниченный перитонит) брюшной полости и малого таза
- •26.1.1.2. Туберкулезный перитонит
- •26.1.1.3. Генитальный перитонит
- •26.1.2. Опухоли брюшины
- •26.2. Забрюшинное пространство
- •26.2.1. Повреждение тканей забрюшинного пространства
- •26.2.3. Опухоли забрюшинного пространства
- •26.2.4. Фиброз забрюшинной клетчатки
- •27.1. Гормонально-активные опухоли надпочечников
- •27.1.1. Альдостерома
- •27.1.2. Кортикостерома
- •27.1.3. Андростерома
- •27.1.5. Феохромоцитома
- •27.2. Гормонально-неактивные опухоли
- •28.1. Источники донорских органов
- •28.2. Иммунологические основы пересадки органов
- •28.3. Реакция отторжения пересаженного органа
- •28.5. Трансплантация почек
- •28.6. Трансплантация поджелудочной железы
- •28.7. Трансплантация сердца
- •28.8. Пересадка сердце—легкие
- •28.9. Трансплантация печени
- •28.10. Трансплантация легких
- •28.11. Трансплантация тонкой кишки
- •28.12. Врачебный долг и трансплантология
пешность лечения 90 %. Необходимость в операции возникает редко. При меняют селективную проксимальную ваготомию, иногда ушивание дефек тов, перевязку артерий, питающих желудок, и совсем редко — резекцию же лудка.
11.6.1.2. Перфорация язвы
Перфорация язвы — возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость.
Различают перфорации язвы свободные и прикрытые. При п р и к р ы той перфорации перфоративное отверстие бывает обтурировано соседним органом (большой сальник, печень, поджелудочная железа, мезоколон и т. д.), или прикрыто изнутри складкой слизистой оболочки, или обтуриро вано кусочком плотной пищи. Чаще наблюдается перфорация в свободную брюшную полость язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки и препилорической зоны, реже — язвы передней стенки тела желудка, так как стенка в этом месте прикрыта печенью (язва чаще пенетрирует в печень). Перфорация язв, расположенных на большой кривизне желудка, бывает редко. Язвы задней стенки желудка могут перфорировать в сальниковую сумку. Возможна перфорация нескольких язв одновременно.
Прободение может возникнуть как при острой, так и при хронической язве, обычно — в период обострения болезни, но может наблюдаться в слу чаях бессимптомного течения язвы. Истечение в брюшную полость содер жимого двенадцатиперстной кишки или желудка быстро ведет к развитию диффузного или отграниченного перитонита.
Перфорация язвы в свободную брюшную полость. Клиническая картина и диагностика. В клиническом течении перфорации условно выделяют три периода: первый — период внезапных острых болей, второй — период "мни мого благополучия", третий — период диффузного перитонита.
Первый п е р и о д длится 3—6 ч (в зависимости от величины образо вавшегося отверстия, степени наполнения желудка содержимым к моменту перфорации язвы). При перфорации (иногда ей предшествует рвота) в эпигастральной области внезапно возникает чрезвычайно резкая постоянная "кинжальная" боль, как "удар ножом", "ожог кипятком". Раздражение огром ного рецепторного поля излившимся содержимым нередко сопровождается шоком. По мере истощения возможности нервных рецепторов боли не сколько уменьшаются, состояние больного стабилизируется, наступает не продолжительный период мнимого благополучия. Вслед за этим быстро на чинает развиваться диффузный перитонит.
Излившееся содержимое желудка и экссудат распространяются по пра вому боковому каналу в правую подвздошную ямку. Боль, первоначально возникшая в эпигастральной области или правом подреберье, перемещается в правый нижний квадрант живота, развивается перитонит.
Характерен внешний вид больного в первые часы заболевания: лицо бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом, положение вынужден ное — на спине или, чаще, на правом боку с приведенными к резко напря женному животу бедрами. Малейшее движение усиливает боль в животе. Температура тела понижена или нормальная. Пульс хорошего наполнения, замедлен до 50—60 ударов в 1 мин или умеренно учащен (80 ударов в 1 мин), артериальное давление снижено.
Дыхание грудное, поверхностное, учащенное. Живот втянут, имеет ладь евидную форму из-за резкого напряжения мышц брюшной стенки. У моло-
307
дых худощавых людей прямые мышцы живота хорошо контурируются в ви де продольных валов. Такого напряжения мышц живота, как бывает при прободении язвы, не возникает ни при каком другом остром заболевании органов брюшной полости. Симптом наблюдают у 95—98 % больных с пер форацией язвы.
Напряжение мышц может быть не столь выражено у пациентов с дряб лой брюшной стенкой. Оно может отсутствовать у лиц, находящихся в со стоянии алкогольного опьянения, бывает замаскировано обильной подкож ной жировой клетчаткой у тучных людей.
Пальпация и перкуссия живота резко болезненны. Наибольшая болез ненность при перкуссии обычно локализуется в эпигастрии. Симптом Щет- кина—Блюмберга положительный. Наличие свободного газа в брюшной по лости под диафрагмой (в 75—80 %) или под печенью является характерным признаком перфорации органа, содержащего газ (пневмоперитонеум). Для выявления свободного газа в правом поддиафрагмальном пространстве про изводят перкуссию по правой средней подмышечной линии в положении больного на левом боку. Вместо обычного притупления перкуторного звука над областью печени выявляют тимпанит (положительный симптом Спижарного). Исчезновение "печеночной тупости" можно обнаружить и при от сутствии перфорации, когда вследствие вздутия кишечника поперечная ободочная кишка расположена перед печенью.
Перистальтические шумы в первый период выслушиваются отчетливо или несколько ослаблены. Пальцевое исследование прямой кишки и иссле дование через влагалище позволяют выявить болезненность тазовой брю шины в случае затекания жидкости и экссудата в малый таз. При рентгено логическом исследовании выявляют ограничение подвижности диафрагмы. При исследовании больного в положении стоя свободный газ перемещается под диафрагму и выявляется в виде серповидной полоски просветления ме жду верхней поверхностью печени и диафрагмой (у 75—80 % больных). При отсутствии газа в поддиафрагмальном пространстве для подтверждения ди агноза перфорации язвы можно ввести в желудок через зонд небольшое ко личество воздуха или водорастворимого контрастного вещества. Появление в свободной брюшной полости воздуха или выхождение контрастного веще ства в брюшную полость свидетельствует о наличии перфорации.
Второй п е р и о д , период "мнимого благополучия", наступает через 6 ч от начала заболевания. Резко выраженные симптомы сглаживаются, са мочувствие больного улучшается, уменьшаются боли в животе. Улучшение состояния больного может ввести в заблуждение как самого больного, так и врача. Однако при анализе клинических данных можно выявить нарастание признаков развивающегося перитонита (учащение пульса и дыхания, повы шение температуры тела, парез кишечника, лейкоцитоз).
Больной нередко становится эйфоричным. Лицо имеет нормальную ок раску, дыхание учащено, температура нормальная или субфебрильная, пульс умеренно учащен (70—80 ударов в 1 мин), артериальное давление нормальное. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Напряжение мышц брюшной стенки ослабевает, перистальтика вялая. Пальпация жи вота болезненна, симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Частота выявления свободного газа в брюшной полости возрастает. При УЗИ и перкуторно определяется свободная жидкость в брюшной полости. Иссле дования через прямую кишку и влагалище выявляют болезненность тазо вой брюшины.
В крови отмечается умеренный лейкоцитоз, возможен сдвиг лейкоцитар ной формулы влево.
308
Третий п е р и о д , период распространенного перитонита, наступает через 8—12 ч. Состояние больного к этому времени становится тяжелым: са мостоятельная боль в животе умеренная, появляется многократная рвота. Температура тела высокая (38—40 °С), а иногда понижена. Пульс 110—120 ударов в 1 мин, слабого наполнения; артериальное давление понижено. В этот период обнаруживаются все признаки синдрома системной реакции на воспаление, сигнализирующие об опасности развития сепсиса, полиор ганной недостаточности и септического шока, о необходимости принятия срочных мер для предотвращения катастрофы.
Вследствие обезвоживания и интоксикации черты лица заостряются, гла за теряют свой блеск, становятся тусклыми. Кожные покровы сухие. Дыха ние поверхностное, частое. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Живот вздут вследствие пареза кишечника или, точнее, паралитической не проходимости. Брюшная стенка растянута и напряжена (эластическое на пряжение), болезненна при пальпации и перкуссии. Симптом Щеткина— Блюмберга резко положительный. Перистальтика отсутствует. Имеется сво бодная жидкость в брюшной полости.
Скопление в малом тазу большого количества экссудата можно обнару жить при пальцевом исследовании прямой кишки (нависание и болезнен ность передней стенки кишки), при исследовании через влагалище (упло щение и болезненность сводов влагалища) или с помощью УЗИ. Под кон тролем УЗИ можно аспирировать жидкость для исследования.
Снижается диурез (олигурия, анурия) вследствие обезвоживания, насту пающего в результате многократной рвоты, депонирования жидкости в ки шечнике, брюшной полости, а также в интерстициальном пространстве в связи с резким повышением проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и нарастанием отека брюшины.
Данные лабораторных исследований выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение показателей гемогло бина и гематокрита в результате обезвоживания, снижения ОЦК. При био химических исследованиях отмечаются нарушения водно-электролитного и кислотно-основного состояния, что проявляется гиперкалиемией, метабо лическим ацидозом, увеличением содержания в крови мочевины и креатинина.
При рентгенологическом исследовании обнаруживают высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности, свободный газ в брюшной по лости, пневматоз тонкой и толстой кишки, свидетельствующий о развитии паралитической непроходимости.
Дифференциальная диагностика. Перфорацию язвы в ранний период диф ференцируют от острых заболеваний, при которых возникает острая боль в верхней половине живота. К таким заболеваниям относится п е р ф о р а ция опухоли желудка у больных обычно старше 50 лет, отмечающих симптомы, характерные для опухоли желудка; снижение аппетита, слабость, похудание, предшествовавший ахилический гастрит. Иногда пальпируется опухоль в эпигастральной области. Клинические проявления перфорации опухоли аналогичны. Эндоскопия или рентгенологическое исследование уточняет диагноз.
Острый х о л е ц и с т и т чаще наблюдается у тучных женщин. Боли на ступают после приема жирной, жареной пищи, локализуются в правом под реберье, иррадиируют под правую лопатку, в область правого плеча. Боль постоянная, сопровождается многократной рвотой, не приносящей облег чения. В анамнезе — повторные приступы печеночной колики или острого холецистита с повышением температуры тела, иногда с желтухой. Для при
зе»
ступа острого холецистита характерны учащение пульса, высокая темпера тура тела, лейкоцитоз, отмечаемые в самом начале заболевания.
При пальпации обнаруживают напряжение мышц в правом верхнем квадранте живота, которое никогда не бывает так выражено, как при пер форации язвы. Иногда можно прощупать увеличенный болезненный желч ный пузырь, выявить положительный симптом Ортнера (болезненность при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге). Нередко выявляется положительный симптом Георгиевского—Мюсси (френикуссимптом: болезненность при надавливании в правой надключичной области между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). При УЗИ выяв ляют конкременты в желчном пузыре, утолщение его стенок, скопление экссудата около желчного пузыря.
П е ч е н о ч н а я к о л и к а характеризуется острой, схваткообразного ха рактера болью в эпигастральной области или в правом подреберье, быстро купирующейся спазмолитическими препаратами. Температура тела нор мальная. При обследовании живота признаков острого воспаления не выяв ляют.
О с т р ы й п а н к р е а т и т начинается с резкой постоянной боли в верх ней половине живота, принимающей опоясывающий характер. Боль прояв ляется после употребления алкоголя, обильной жирной пищи. Живот не на пряжен; при пальпации отмечается вздутие живота вследствие пареза ки шечника, болезненность в зоне проекции поджелудочной железы на брюш ную стенку.
Острый а п п е н д и ц и т дифференцировать от перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки бывает трудно. При остром аппендиците и пер форации язвы в начале заболевания наблюдаются боли в эпигастральной области, которые затем перемещаются в правую подвздошную область, где начинает развиваться перитонит, появляется напряжение мышц брюшной стенки (см. "Острый аппендицит").
Следует учесть, что при перфорации язвы наибольшая болезненность и напряжение мышц брюшной стенки возникают в верхней половине живота, где воспалительный процесс начинается раньше, чем в правой подвздошной области.
Сходство динамики болевого синдрома при перфоративной язве с кли ническими проявлениями острого аппендицита, недооценка обнаруженных симптомов, погрешности в клиническом исследовании больного приводят врача к ошибочному диагнозу острого аппендицита, по поводу которого иногда предпринимается операция. Если червеобразный отросток не изме нен или слегка гиперемирован и при этом в брюшной полости имеются мутный выпот, поступающий из верхнего этажа, иногда с примесью желчи, слизь, остатки пищи, то во время операции, естественно, возникает подоз рение на перфорацию язвы.
Т р о м б о з и э м б о л и я с о с у д о в б р ы ж е й к и — это осложнение сердечно-сосудистых заболеваний, характеризуется внезапным возникнове нием жестокой боли в животе без определенной локализации. Больной бес покоен, меняет положение. Пульс частый, быстро развивается коллапс. Температура тела понижена. Живот вздут, мягкий, имеются признаки пара литической непроходимости кишечника. При пальцевом исследовании пря мой кишки может быть обнаружена кровь.
Р а с с л а и в а ю щ а я а н е в р и з м а а о р т ы . Проявляется внезапной жестокой болью в верхней половине живота. При обследовании в животе выявляют неподвижное болезненное пульсирующее образование, над кото рым можно прослушать грубый систолический шум. Выражено напряжение
310
мышц брюшной стенки. Пульс частый, артериальное давление снижено. Пульсация подвздошных и бедренных артерий ослаблена.
Почечная к о л и к а характеризуется внезапным возникновением ост рой боли в правой или левой поясничной области с иррадиацией в паховую область, половые органы, сопровождается дизурическими явлениями. Боль ной беспокоен, мечется, кричит от боли. Живот несколько вздут и напря жен, "печеночная тупость" сохранена. В анализах мочи обнаруживают неиз мененные эритроциты. При УЗИ почек выявляют конкременты, изменения в чашечно-лоханочном отделе,
И н ф а р к т м и о к а р д а . Гастралгическая форма заболевания имеет сходство с клиническими проявлениями перфорации язвы. При инфаркте также может возникать острая боль в эпигастральной области, иррадиирующая в область сердца, между лопатками. Однако напряжение мышц живота и симптом Щеткина—Блюмберга слабо выражены или отсутствуют. На ЭКГ обнаруживают свежие очаговые изменения миокарда.
Б а з а л ь н а я п н е в м о н и я и п л е в р и т . Для этого заболевания ха рактерна остро возникшая боль в верхней половине живота, усиливающаяся при дыхании, кашле. Дыхание поверхностное, при аускультации можно вы явить в нижних отделах грудной клетки шум трения плевры, хрипы. Темпе ратура тела повышена (38 — 40 °С). Пульс частый. Язык влажный. Живот может быть умеренно напряжен в эпигастральной области. Сохранена "пе ченочная тупость", выслушиваются перистальтические шумы.
При рентгенологическом исследовании легких подтверждается диагноз пневмонии.
С п о н т а н н ы й п н е в м о т о р а к с . Болезнь возникает вследствие раз рыва булл при буллезной эмфиземе легких. Внезапно появляется острая боль в правой или левой половине грудной клетки, иррадиирующая в эпигастральную область. Дыхание над соответствующим легким не выслушива ется. Перкуторно выявляется коробочный звук. При рентгенологическом исследовании обнаруживают воздух в плевральной полости и коллабированное легкое.
В период гнойного перитонита, развившегося вследствие перфорации язвы, дифференциальную диагностику проводят между перфорацией язвы и всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости, осложняющими ся перитонитом (острый деструктивный холецистит, деструктивный пан креатит, деструктивный аппендицит, непроходимость кишечника, тромбоз мезентериальных сосудов). В случае затруднения в диагностике первичного заболевания, осложнившегося перитонитом, целесообразно произвести УЗИ органов брюшной полости, лапароскопию, в процессе которой можно не только уточнить диагноз, но и произвести некоторые оперативные вме шательства (аппендэктомию, холецистэктомию и др.). Показания к срочной
диагностической лапаротомии в настоящее время возникают редко.
П е р ф о р а ц и я язв з а д н е й с т е н к и желудка имеет несколько отличную клиническую картину. Содержимое желудка изливается в сальни ковую сумку, поэтому боль в эпигастральной области бывает не такой рез кой, как при попадании содержимого в свободную брюшную полость. При объективном исследовании больного в эпигастральной области можно об наружить болезненность и напряжение мышц брюшной стенки. "Печеноч ная тупость" сохранена. Свободную жидкость в брюшной полости выявляют при УЗИ, язву — при рентгенологическом исследовании или эндоскопии, В сальниковой сумке формируется абсцесс. При вытекании содержимого из сальниковой сумки через сальниковое отверстие (Винслоу) в свободную брюшную полость развивается диффузный распространенный перитонит.
зп
Если у больного с признаками перфорации язвы во время операции не |
*$ |
||
находят язву, необходимо вскрыть желудочно-ободочную связку, осмотреть |
ы |
||
заднюю стенку желудка и сальниковую сумку. |
$ |
||
Лечение. Перфорация язвы в свободную брюшную полость является аб- |
§А |
||
салютным показанием к экстренной операции. Чем раньше установлен ди- |
fi |
||
агноз и произведена операция, тем больше шансов на выздоровление. |
i |
||
В догоспитальный период категорически противопоказано введение нар- |
И |
||
котических препаратов. Их действие может затушевать клинические прояв- |
f |
||
ления перфорации и тем самым дезориентировать хирурга. |
f |
||
Основной целью оперативного лечения перфоративной язвы является |
$ |
||
спасение жизни больного, предупреждение или раннее начало лечения пе- |
/ |
||
ритонита. В зависимости от тяжести состояния больного, стадии развития |
^ |
||
перитонита, длительности язвенной болезни и условий для проведения one- |
4 |
||
рации применяют ушивание язвы, иссечение язвы с пилоропластикой в со- |
*л |
||
четании с ваготомией, экономную резекцию желудка (антрумэктомию) в |
\ |
||
сочетании со стволовой ваготомией. |
\ |
||
У ш и в а н и е |
я з в ы выполняют при распространенном перитоните, вы |
|
|
сокой степени операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, |
|
||
преклонный возраст больного), при перфорации стрессовых и лекарствен- |
• |
||
ных язв. Отверстие ушивают в поперечном направлении по отношению к |
|
||
продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными се- |
|
||
розно-мышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Края язвы по |
|
||
возможности экономно иссекают. Линию швов прикрывают прядью боль |
|
||
шого сальника, которую фиксируют несколькими швами. |
|
||
Ушивание язвы не излечивает от язвенной болезни. В большинстве слу |
|
||
чаев (до 70 %) наступает рецидив заболевания. |
|
||
Более продолжительные и сложные операции, чем ушивание язвы, реко |
|
||
мендуется проводить при достаточной квалификации хирурга, наличии не |
|
||
обходимого инструментария и возможности применения интенсивной те |
|
||
рапии. |
|
|
|
В а г о т о м и я |
с |
и с с е ч е н и е м п е р ф о р а т и в н о й я з в ы и пило |
|
р о п л а с т и к о й показана при локализации язвы на передней стенке луко |
|
||
вицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка при |
|
||
отсутствии большого инфильтрата и резкой рубцовой деформации выходно |
|
||
го отдела желудка. |
|
|
|
При экстренной операции предпочтение отдают с т в о л о в о й в а г о т о - |
|
||
мии с п и л о р о п л а с т и к о й . Язву экономно иссекают, продлевают раз |
|
||
рез (до 6—7 см) на привратник и антральный отдел желудка. Затем произ |
|
||
водят пилоропластику по Гейнеке—Микуличу. |
|
||
В а г о т о м и я |
с |
д р е н и р у ю щ е й ж е л у д о к о п е р а ц и е й является |
|
малотравматичным вмешательством, адекватно снижающим желудочную секрецию и дающим стойкое излечение в большинстве случаев (90 % и более).
С е л е к т и в н у ю п р о к с и м а л ь н у ю в а г о т о м и ю с ушиванием перфоративной язвы или пилоропластикой допустимо производить в спе циализированных стационарах, где хирурги хорошо владеют техникой се лективной проксимальной ваготомии.
А н т р у м э к т о м и ю с в а г о т о м и е й в ы п о л н я ю т при язвах II т и п а , когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и одновременно хроническую язву желудка; хроническую язву две надцатиперстной кишки и перфорацию язвы желудка. Эту операцию реко мендуют производить также при язве желудка и язве двенадцатиперстной
кишки. tGL, ?;
312