62. Легкие. Развитие топография строение.

ЛЕГКОЕ

Легкие (pulmones), правое и левое, по форме напоминают конус с уплощенной одной стороной и закругленнойверхушкой (apex pulmonis), выступающей над I ребром. Прилегающая к диафрагме нижняя (диафрагмальная) поверхность (facies diaphragmatica) каждого легкого вогнутая.

Боковые поверхности легких (реберные) (facies costalis) выпуклые, при- лежат к ребрам; на уплощенной медиальной (средостенной) (facies medialis) поверхности каждого легкого имеются вдавления, соответствующие сердцу и крупным сосудам. На левом легком имеется выраженное сердечное вдавление (impressio cardiaca).

На средостенной поверхности каждого легкого расположены ворота легкого (hilum pulmonis), через которые проходят образующие корень легкого бронх, артерия и нервы, окруженные соединительной тканью, выходят вены, лимфатические сосуды. Слева в составе корня легкого выше всего лежит легочная артерия, ниже и несколько кзади - главный бронх и легочные вены, последние располагаются более кпереди. Справа выше всего главный бронх, ниже лежат легочная артерия и вены. Артерия заходит несколько кпереди от бронха, вены ложатся ниже и впереди артерии. В направлении спереди назад последовательно расположены вены, артерия, бронх.

Каждое легкое имеет 3 края: передний, нижний и задний. Передний, острый край легкого разделяет реберную и медиальную поверхности. У правого легкого этот край на всем протяжении направлен почти вертикально. В нижней половине переднего края левого легкого имеется сердечная вырезка (incisura cardiaca), ниже которой расположен так называемый язычок (lingula pulmonis). Острый нижний край отделяет нижнюю поверхность легкого от реберной, задний край закругляется. Глубокими щелями легкие подразделяются на доли: правое - на три доли, левое - на две (рис. 57). Косая щель (fissura obliqua) идет почти одинаково

Рис. 57. Правое и левое легкие. Левое легкое разрезано в фронтальной плоскости. Вид спереди: 1 - правое легкое; 2 - верхушка легкого; 3 - гортань; 4 - трахея; 5 - левое легкое; 6 - верхняя доля; 7 - главный бронх левого легкого; 8 - нижняя доля; 9 - нижний край; 10 - сердечная вырезка; 11 - медиальный край правого легкого; 12 - нижняя доля; 13 - косая щель; 14 - средняя доля; 15 - горизонтальная щель; 16 - верхняя доля правого легкого

на обоих легких. Она начинается на 6-7 см ниже верхушки легкого. Сзади на медиальной поверхности она находится приблизительно на уровне остистого отростка III грудного позвонка, затем идет по реберной поверхности латерально вперед и вниз до основания легкого (у места перехода костной части VI ребра в хрящ). Отсюда косая щель вновь возвращается на медиальную поверхность, спереди поднимаясь вверх и назад к корню легкого. Косая щель глубоко проникает в ткань легкого, разделяет правое легкое на две доли, связанные между собой только вблизи корня. У правого легкого, кроме описанной косой щели, имеется также горизонтальная щель (fissura horizontalis). Горизонтальная щель менее глубокая и более короткая. Эта щель отходит от косой щели на реберной поверхности легкого, идет вперед почти горизонтально на уровне IV ребра до переднего края легкого, затем переходит на его медиальную поверхность,

где и оканчивается кпереди от корня правого легкого. Эта щель у правого легкого отделяет среднюю долю от верхней доли.

Доли легких - это до известной степени изолированные, анатомически обособленные участки легкого с вентилирующим их долевым бронхом и собственным долевым сосудисто-нервным комплексом.

Консистенция легкого мягкая, упругая. Благодаря содержащемуся воздуху легкие и их кусочки легче воды, что учитывается в судебномедицинской практике. Цвет легких у детей, особенно раннего возра- ста, бледно-розовый. У взрослых в ткани легкого появляются черные вкрапления (пятна) ближе к поверхности из-за частиц угля, пыли, которые откладываются в соединительнотканной основе легкого.

У каждого легкое выделяют по 10 сегментов (рис. 58).

Сегмент - это участок легочной ткани, вентилируемый одним сегментарным бронхом. Каждый сегмент по форме напоминает усеченный конус, вершина которого направлена в сторону корня легкого, а широкое основание покрыто висцеральной плеврой. Легочные сегменты отделяются друг от друга межсегментарными перегородками, состоящими из рыхлой соединительной ткани, в которой проходят межсегментарные вены. Следует подчеркнуть, что сегменты в норме на поверхности плевры и в глубоких слоях легкого не имеют четко выраженных видимых границ. Сегменты образованы легочными дольками, число которых в одном сегменте достигает примерно 80. Дольки разделены тонкими междольковыми соединительнотканными перегородками.

Долька представляет собой участок легочной ткани, вентилируемой претерминальной (дольковой) бронхиолой, сопровождаемой конечными ветвлениями легочных артериол и венулами, лимфатическими сосудами и нервами. Форма дольки напоминает неправильную пирамиду

Рис. 58. Сегменты правого и левого легких: A, Б - правое легкое: 1 - верхушечный сегмент (верхняя доля) (С_I); 2 - задний сег- мент (C_II); 3 - передний сегмент (С_III), 4 - латеральный сегмент (C_IV), 5 - медиальный сегмент (C_V); 6 - верхушечный сегмент (нижняя доля) (C_VI); 7 - медиальный (сердечный) базальный сегмент (C_VII); 8 - передний базальный сегмент (C_VIII); 9 - латеральный базальный сегмент (С_IX); 10 - задний базальный сегмент (С_х); B, Г - левое легкое: 1 - верхушечный сегмент (верхняя доля) (С_I); 2 - задний сегмент (С_II); 3 - передний сегмент (С_III); 4 - верхний язычковый сегмент (C_IV); 5 - нижний язычковый сегмент (С_V); 6 - верхушечный сегмент (нижняя доля) (С_VI); 7 - медиальный (сердечный) базальный сегмент (C_VII); 8 - передний базальный сегмент (С_VIII); 9 - латеральный базальный сегмент (С_IX); 10 - задний базальный сегмент (С_х)

Рис. 59. Строение ацинуса легкого: 1 - терминальная бронхиола; 2 - дыхательная бронхиола 1-го порядка; 3 - дыхательные бронхиолы 2-го порядка; 4 - дыхательные бронхиолы 3-го порядка; 5 - альвеолярные ходы; 6 - альвеолярные мешочки; 7 - альвеолы

с полигональным основанием размером 5-15 мм. В верхушку каждой дольки входит претерминальная дольковая бронхиола, которая разветвляется на 15-18 концевых (терминальных) мельчайших бронхиол (bronchioli terminales) диаметром около

0,5- 0,15 мм.

Функциональной единицей легкого являет-

ся ацинус (рис. 59). Это система разветвлений одной концевой (терминальной) бронхиолы, делящейся на 14-16 дыхательных (респираторных) бронхиол (bronchioli respiratorii) I порядка, которые в свою очередь дихотомически делятся на респираторные бронхиолы II порядка, а затем и III порядка. Дыхательные бронхиолы II и III порядков делятся на альвеоляр- ные ходы (ductuli alveolares), несущие на себе альвеолярные мешочки (sacculi alveolares) и альвеолы. В одной легочной дольке насчитывается около 50 ацинусов. Всего в одном легком число ацинусов достигает 150 000, а число альвеол - 300-350 млн. Стенки конечных (терминальных) и дыхательных бронхиол окружены густой сетью эластических волокон, между ко- торыми имеются пучки гладких миоцитов. Благодаря этому при выдохе бронхиолы не спадаются.

Терминальные бронхиолы выстланы кубическим эпителием, в котором имеются реснитчатые, безреснитчатые, бокаловидные клетки и клетки Клара. Очень короткие респираторные бронхиолы выстланы кубическим эпителием. Большинство клеток - безреснитчатые, но встречаются реснитчатые клетки и клетки Клара. Подлежащий слой гладких миоцитов очень тонкий, прерывистый. Альвеолярные ходы имеют диаметр около 100 мкм. Их стенки выстланы плоским эпителием. Вход в каждую альвеолу из альвеолярного хода окружен тонкими пучками гладких миоцитов. Альвеолы напоминают пузырьки неправильной формы. Они разделяются межальвеолярными перегородками толщиной 2-8 мкм (рис. 60). В каждой перегородке, обычно являющейся одновременно стенкой двух соседних альвеол, расположена густая сеть кровеносных капилляров, эластических, ретикулярных и коллагеновых волокон и клеток соединительной ткани.

Рис. 60. Строение межальвеолярной перегородки: 1 - респираторный альвеолоцит; 2 - просвет кровеносного капилляра; 3 - эндотелиальная клетка; 4 - альвеолярный макрофаг; 5 - большой альвеолоцит; 6 - осмиофильные тельца; астическое волокно; 8 - просвет альвеол

Количество альвеол в обоих легких человека 600-700 млн, а общая их поверхность колеблется от 40 м² при выдохе до 120 м² при вдохе.

Диаметр альвеол у новорожденного в среднем равен 150 мкм, у взрослого человека - 280 мкм. В старости объем альвеол увеличивается в результате исчезновения некоторых межальвеолярных перегородок. Диаметр альвеол в этом возрасте достигает 300-350 мкм. Форма альвеол многоугольная, вход в альвеолу округлый благодаря эластическим и ре- тикулярным волокнам. В межальвеолярных перегородках зачастую встречаются поры округлой или овальной формы, с помощью которых альвеолы сообщаются между собой.

Альвеолы выстланы изнутри клетками двух типов: респираторными (дыхательными, чешуйчатыми) альвеолоцитами и большими (гранулярными)

альвеолоцитами. Плотные контакты соединяют респираторные альвео- лоциты и большие альвеолоциты между собой. Преобладают дыхательные альвеолоциты, которые выстилают около 97,5% поверхности альвеол. Это уплощенные клетки толщиной 0,1-0,2 мкм. Лишь в области залегания ядра, которое выбухает в просвет альвеолы, альвеолоциты утолщены. В цитоплазме альвеолоцитов расположено множество микропиноцитозных пузырьков и рибосом, остальные органеллы развиты слабо. Несмотря на присутствие единичных лизосом, альвеолоциты не способны к фагоцитозу. Дыхательные альвеолоциты расположены на собственной базальной мембране, обращенной в сторону кровеносного капилляра. Такое строение в наибольшей степени способствует выполнению функции, т. е. газообмену.

Большие (гранулярные) альвеолоциты - крупные округлые клетки с большим округлым ядром. Они лежат на базальной мембране и выступают в просвет альвеолы. Апикальная поверхность этих клеток покрыта короткими микроворсинками. В цитоплазме имеется множество митохондрий, рибосом, элементов зернистой эндоплазматической сети, лизосом, сложных мультивезикулярных телец, микротелец. В каждом большом альвеолоците находится от 2 до 10 окруженных мембраной слоистых округлых осмиофильных пластинчатых телец, богатых фосфолипидами. В образовании телец участвуют эндоплазматическая сеть и комплекс Гольджи. Кроме них, обнаруживаются также окруженные мембранами гранулы. Тельца обоих видов, выделяющиеся из больших альвеолоцитов посредством экзоцитоза, по современным воззрениям вырабатывают основную часть сурфактанта - вещества липопротеиновой природы, выстилающего изнутри альвеолы в виде пленки. Сурфактант, содержащий белки, полисахариды, фосфолипиды, состоит из параллельных мембран, аналогичных элементарным мембранам клетки, и расположенной под ними жидкой фазы. Основная функция сурфактанта - поддержание поверхностного натяжения альвеолы, ее способности к раздуванию при вдохе и противодействие спадению при выдохе. Сурфактант препятствует пропотеванию жидкости в просвет альвеол и обладает бактерицидными свойствами. Обычно большие альвеолоциты располагаются группами по 2-3 клетки. Большие альвеолоциты считают также источником восстановления клеточной выстилки альвеол. В выстилке альвеол обнаруживаются клетки еще одного вида - альвеолярные мак- рофагоциты, имеющие моноцитарное происхождение и относящиеся к фагоцитарной системе. Они активно фагоцитируют частицы, сурфактант.

Эти клетки (макрофаги) могут мигрировать в просвет альвеол и в ткань межальвеолярных перегородок. Стенку, отделяющую альвеолу от кровеносного капилляра, называют воздушно-кровяным (аэрогематическим) барьером.

Аэрогематический барьер, через который происходит газообмен, очень тонкий (в среднем 0,2-0,5 мкм). Аэрогематический барьер образован цитоплазмой дыхательных альвеолоцитов, базальной мембраной, на которой они лежат, сливающейся с базальной мембраной кровеносных капилляров (толщина общей мембраны 90-100 нм), и цитоплазмой эндотелиоцитов (толщиной 20-30 нм), образующих стенку капилляра (рис. 61).

Рис. 61. Аэрогематический барьер в легком: 1 - просвет альвеол; 2 - сурфактант; 3 - альвеолоцит; 4 - эндотелиоцит; 5 - просвет капилляра; 6 - эритроцит в просвете капилляра; стрелками показан путь кислорода и углекислого газа через аэрогематический барьер (между кровью и

воздухом)

Каждый кровеносный капилляр граничит с одной или несколькими альвеолами. Кислород в процессе диффузии проходит из просвета альвеолы в кровеносные капилляры через аэрогематический барьер, плазму крови и мембрану эритроцита. Общее расстояние не превышает 5 мкм. Двуокись углерода диффундирует в обратном направлении. Диффузия осуществляется благодаря градиенту парциальных давлений кислорода и двуокиси углерода в альвеолярном воздухе и в крови. Парциальное давление кислорода в альвеолах составляет 100 мм рт. ст., в венозной крови капилляров системы легочной артерии - 40 мм рт. ст. Сразу после диффузии в эритроциты кислород связывается с гемоглобином, в результате чего образуется HbO₂. Один грамм гемоглобина связывает 1,34 мл кислорода. Двуокись углерода диффундирует из эритроцитов после освобождения из химической связи с гемоглобином. Поглощение кислорода и выделение двуокиси углерода зависят от альвеолярной вентиляции, легочного кровотока и диффузионной способности легких.

Границы легких определяют не только по отношению к расположенным рядом органам, но и в проекции на поверхности тела человека.

Верхушка каждого легкого спереди выступает на 1,5-2 см над клю- чицей, а сзади она проецируется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Задняя граница обоих легких проходит с обеих сторон вдоль грудного отдела позвоночника, начиная от головки II ребра до шейки XI ребра. Передняя граница обоих легких различна. У правого легкого она следует от его верхушки к грудиноключичному сочленению, откуда идет вниз и медиально до середины соединения рукоятки грудины с ее телом. Затем граница правого легкого направляется вниз позади тела грудины слева от срединной линии до хряща VI ребра, где поворачивает вправо, переходя в нижнюю границу. Далее нижняя граница идет вправо, пересекает VI ребро по среднеключичной линии, VII ребро - по передней подмышечной линии, VIII ребро - по средней, IX ребро - по задней подмышечной линии, Х ребро - по лопаточной линии и заканчивается на уровне XI ребра. Передняя граница левого легкого до уровня хряща IV ребра проходит позади грудины аналогично передней границе правого легкого чуть левее передней срединной линии. Затем на уровне IV ребра передняя граница левого легкого поворачивает влево, идет вдоль нижнего края хряща этого ребра до окологрудинной линии, где резко поворачивает вниз, пересекает хрящ V ребра и на уровне хряща VI ребра переходит в нижнюю границу. Нижняя граница левого легкого расположена

Рис. 62. Проекция границ легких и париетальной плевры на грудную стенку, вид спереди. Плевральная полость обозначена голубой линией, легкие - красной. Римскими цифрами обозначены ребра: 1 - верхушка легких; 2 - верхнее межплевральное поле; 3 - передний край легкого; 4 - нижнее межплевральное поле; 5 - сердечная вырезка (левого легкого); 6 - нижний край легкого; 7 - нижняя граница париетальной плевры; 8 - косая щель; 9 - горизонтальная щель (правого легкого)

Рис. 63. Проекция границ легких и париетальной плевры на грудную стенку, вид сзади. Плевральная полость обозначена голубой линией, легкие - красной. Римскими цифрами обозначены ребра: 1 - верхушка легких; 2 - косая щель; 3 - нижний край легкого; 4 - нижняя граница париетальной плевры

на 0,5-1 см ниже аналогичной границы правого легкого, она последовательно пересекает VI, VII, VIII, IX, Х и XI ребра по среднеключичной, передней, средней и задней подмышечным линиям, лопаточной линии и достигает XI ребра, где круто поворачивает вверх и переходит в заднюю границу (рис. 62). Задняя граница и правого, и левого легкого, со- ответствующая их заднему тупому краю, проходит справа и слева вдоль позвоночного столба от головки II ребра вверху до шейки XI ребра внизу (рис. 63).

Кровоснабжение легких. Питание бронхов, легочной ткани и висцеральной плевры осуществляется бронхиальными ветвями грудной аорты, которые разветвляются в легких. Бронхиальные вены впадают в непарную (справа) и полунепарную (слева) вены. Легочные артерии,

несущие венозную кровь, сопровождая бронхи, разветвляются соответственно их ветвлению вплоть до капилляров, густо оплетающих альвеолы. Обогащенная кислородом кровь собирается в притоки легочных вен, которые проходят сначала в междольковых перегородках. По легочным венам артериальная кровь оттекает в левое предсердие. Между разветвлениями бронхиальных и легочных артерий имеются анастомозы.

Лимфатические сосуды легкого образуют глубокую сеть, состоящую из сосудов, проходящих в междольковых перегородках рядом с легочными венами. В висцеральном листке плевры залегает поверхностная сеть лимфатических сосудов. Лимфа из легких оттекает в бронхолегочные, нижние и верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы.

Легкие иннервируются ветвями блуждающих и симпатических (из пограничного ствола) нервов, которые образуют в воротах каждого легкого легочное (бронхиальное) сплетение. Отходящие от этого сплетения ветви сопровождают бронхи, кровеносные сосуды. Возбуждение симпатических нервов приводит к расширению мелких бронхов и сужению кровеносных сосудов. Возбуждение парасимпатических нервов дает обратный эффект - сужение мелких бронхов. В висцеральной плевре имеются два сплетения: мелкопетлистое, расположенное под мезотелием, и крупнопетлистое - в глубоких слоях плевры.