Тактика лечения при механической желтухе.
Механическая желтуха любой этиологии — показание для экстренной госпитализации больных в хирургический стационар и нередко показание для неотложной операции.
Исходы оперативных вмешательств зависят — от характера заболевания и от длительности и интенсивности желтухи. Причем фактор времени играет решающую роль.
Послеоперационная летальность при вмешательствах на высоте желтухи в 4 раза выше, чем если оперировать больных после купирования желтухи.
Тактика при регрессирующей желтухе – рекомендуется производить операцию через 6-8 дней после ее исчезновения.
Тактика при прогрессирующей желтухе, осложненной гнойным холангитом – оперативное вмешательство рекомендуется осуществлять в течение 2-3 суток с момента поступления больного.
Тактика при стабильной желтухе, когда уровень билирубинемии остается стабильным – операция должна быть произведена в течение 7-10 суток.
Необходимый элемент предоперационной подготовки – дооперационная декомпрессия желчных путей, направленная на ликвидацию холестаза. Методы декомпрессии зависят от характера основного процесса, уровня блока желчных путей.
При блоке на уровне ворот печени (альвеококкоз, опухоли печени, протоков) — чрескожная чреспеченочная холангиостомия: под контролем УЗИ-аппарата, рентгенотелевизионной установки пунктируют расширенный внутрипеченочный проток и устанавливают в нем катетер.
При низком блоке (на уровне БДС, головки поджелудочной железы) — желчную гипертензию можно снять холецистостомией, которую осуществляют лапароскопическим методом.
При камнях холедоха, стенозе БДС прибегают к эндоскопической папиллосфинктеротомии – рассечению БДС специальной петлей через эндоскоп; камень или сам вываливается в ДПК, или его подвергают дроблению и низводят при помощи корзинки Дормиа.
Второй по важности компонент предоперационной подготовки — детоксикация различными методами (более эффективны в условиях декомпрессии желчных путей):
Гемодилюция с форсированным диурезом,
Лимфо-, гемосорбция, желчесорция,
Гемодиализ,
Плазмаферез,
УФО крови,
Энтеросорбция,
Экстракорпоральное подключение ксеноселезенки.
Постоянный спутник желчестаза — холангит.
Чем длительнее и интенсивнее желтуха, тем он более выражен.
Нередко причиной его является анаэробная флора. Поэтому необходимый компонент предоперационной подготовки – антибиотикотерапия.
Применяют АБ широкого спектра действия с учетом чувствительности высеянной из желчи флоры внутривенно, внутримышечно, а также используют регионарные пути введения: через пупочную вену либо печеночную артерию.
АБ вводят в наружный желчный дренаж несколько раз в день либо устраивают промывную систему.
Для борьбы с инфекцией используют также лазерное облучение протоков через желчные дренажи, эндолимфатическое введение антибиотиков.
Чрезвычайно важна терапия, направленная на улучшение функции гепатоцитов с целью профилактики развития печеночной недостаточности: витамины группы В, С, глюкоза, альбумин, эссенциале.
Обязательна коррекция процессов свертывания крови: викасол, аминокапроновая кислота, хлористый кальций, свежезамороженная плазма.
Назначается также иммуностимулирующая терапия.
Предоперационная подготовка проводится параллельно с обследованием больных.
Объем оперативных вмешательств при механической желтухе — определяется характером основного заболевания, длительностью и уровнем обструкции желчных путей, состоянием больных.
Основная задача – восстановить отток желчи в кишечник или отвести ее наружу.
Наиболее сложен для хирургической коррекции высокий блок желчных путей (опухоли печени и желчных путей, альвеококкоз, рубцовые стриктуры).
В случае операбельного процесса выполняют резекцию печени в несколько этапов:
Отводят желчь наружу;
Делают резекцию печени и дренируют протоки;
Пересаживают желчный свищ в кишечник.
При наличии желтухи чаще всего процесс уже неоперабелен ⇒ паллиативные желчеотводящие операции — создание анастомозов между протоками выше препятствия и ЖКТ.
Когда внутреннее дренирование невозможно, прибегают к наружному отведению желчи: канюлируют любой доступный желчный проток либо делают операцию Прадери и Сейпола-Куриана — транспеченочный дренаж, позволяющий менять дренажные трубки по мере обтурации их солями желчных кислот. (Рис. 115).
Иногда прибегают к реканализации просвета протоков специальными дренажами. (Рис.116)
Поскольку альвеококкоз характеризуется медленным ростом, сформировавшиеся наружные желчные свищи пересаживают через 2-3 месяца в кишечник. Эту операцию – фистулоэнтеростомию – в клинике хирургических болезней СибГМУ осуществляют по собственной методике (на пучке дренажей). (Рис. 117)
При желтухах на почве сдавления протоков эхинококковой кистой выполняют закрытую или открытую эхинококкотомию — ликвидируется сдавление протоков, желтуха купируется.
При прорыве кисты в протоки, помимо эхинококкотомии, делают холедохотомию — удаляют из протоков дочерние пузыри и дренируют холедох.
При рубцовых стриктурах желчных протоков выполняются билиодигестивные соустья на различном уровне с петлей тощей кишки, выключенной по Ру.
При операбельном раке желчных протоков производят радикальную операцию – резекцию протока с наложением анастомоза культи протока и тощей кишки. (Рис.118)
При неоперабельном раке прибегают к паллиативным желчеотводящим операциям.
При желтухе на почве холедохолитиаза:
На 1-ом этапе – делают эндоскопическую папиллосфинктеротомию, в результате чего конкременты сами отходят в ДПК либо их низводят.
На 2-ом этапе – открытым или лапароскопическим путем удаляют желчный пузырь.
При вколоченных камнях, крупных конкрементах холедоха – приходится прибегать к холедохотомии, удалению камней, после чего холедох обязательно дренируют.
При невозможности удалить вколоченный камень накладывают холедоходуоденоанастомоз (ХДА).
При стриктурах БДС на почве ЖКБ выполняют — холецистэктомию, супрадуоденальную холедоходуоденостомию по методу клиники с обязательным наданастомозным дренированием.
При описторхозных стриктурах БДС, холедоха из-за их протяженности эндоскопическую папиллосфинктеротомию делать опасно, т.к. рассечение папиллы более чем на 1,5 см чревато кровотечением, повреждением задней стенки ДПК, развитием панкреатита.
Методом выбора при описторхозных стриктурах — супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз (СД ХДА).
При операбельном раке БДС — производят папиллэктомию или панкреатодуоденальную резекцию. (Рис. 119)
При неоперабельном раке — накладывают холецистоэнтероанастомоз. (Рис. 120)
При операбельном раке головки поджелудочной железы — выполняют панкреатодуоденальную резекцию, (Рис. 119)
При неоперабельном — холецистоэнтеростомию, у особо тяжелых больных – холецистостомию для отведения желчи наружу, лучше лапароскопическим способом.
❕В послеоперационном периоде продолжают терапию, начатую до операции.
Наиболее тяжелые осложнения:
Острая печеночная и печеночно-почечная недостаточность,
ДВС-синдром,
Желчный перитонит,
Острый панкреатит.