5.8. Аллергические реакции замедленного типа

Синонимами таких реакций являются аллергические реакции ΙV типа; повышенная чувствительность замедленного типа; гиперчувствительность замедленного или туберкулинового типа (ГЧЗТ); аллергические реакции замедленного типа; патологические иммунные реакции, опосредованные клетками.

Впервые клинику ГЧЗТ наблюдал Э.Дженнер (1798), а научно феномен был описан Р.Кохом в 1890 г. как «местное воспаление и общая температурная реакция на введение больным бугорчаткой туберкулина». Одна из основных черт ГЧЗТ – возможность перенесения сенсибилизации от чувствительного донора к интактному реципиенту только с помощью живых сенсибилизированных лимфоцитов.

Повышенная чувствительность замедленного типа – клеточно-опосредованный иммунологический способ повышенного реагирования на чужеродные вещества, которое сопровождается повреждением ткани. Основное отличие ГЧЗТ заключается в том, что в ней участвуют не аллергические антитела, а специфические эффекторные Т-лимфоциты, имеющие специальные рецепторы для аллергенов.

Реакция между такими лимфоцитами и аллергенами сопровождается выделением медиаторов, обеспечивающих развитие общих и местных реакций ГЧЗТ. При ГЧЗТ возможны изменения в любых органах и системах, в зависимости от локализации паразита, возбудителя или места действия образующихся антигенов.

Аллергенами, вызывающими ГЧЗТ являются:

1. Компоненты микроорганизмов, персистирующих в фагоцитирующих клетках (возбудителей туберкулеза, бруцеллеза, сапа, пневмококков, стрептококков; у человека – лепры, сифилиса), одно- и многоклеточных паразитов, грибов, гельминтов, вирусов, а также вируссодержащие клетки.

2. Собственные, но измененные (например, коллаген) и чужеродные белки (в том числе находящиеся в вакцинах для парентерального введения).

3. Гаптены, например, лекарственные средства (пенициллин, новокаин), детергенты, косметические средства, компоненты резины, никель, хроматы и др.

Патогенез аллергических реакций ιv типа

1. Иммунологическая стадия, включает расщепление (процессинг) антигена макрофагами, а также дендритными клетками, В-клетками и даже клетками, не относящимися к классу иммунокомпетентных – эндотелиальными клетками сосудов (их способность представлять антиген играет существенную роль при местных реакциях ГЧЗТ). Затем следует представление (презентация) Т-эффекторам комплекса из пептидов и антигенов гистосовместимости класса Ι и (или) ΙΙ. Происходит антигензависимая дифференцировка Т2-хелперов (Т-эффекторов реакций гиперчувствительности замедленного типа) и цитотоксических Т-лимфоцитов (Т-киллеров). Эти сенсибилизированные Т-клетки циркулируют во внутренней среде организма, выполняя надзорную функцию. Часть лимфоцитов находится в организме в течение многих лет, храня память об антигене.

Повторный контакт иммунокомпетентных клеток с аллергеном приводит к взаимодействию специфических рецепторов, расположенных на поверхности сенсибилизированного Т-лимфоцита с чужеродными белками. Таким рецептором является встроенный в мембрану Т-лимфоцита Ig М. Специфическое узнавание антигена обусловливает бласттрансформацию, пролиферацию и созревание большого числа Т-лимфоцитов, но преимущественно Т-киллеров. Эти клетки начинают синтезировать антигенспецифические и неспецифические факторы и лимфокины. Именно Т-киллеры совместно с фагоцитами обнаруживают и подвергают разрушению чужеродный антиген, а также – его носитель.

2. Патохимическая стадия – стимулированные Т-лимфоциты синтезируют и выделяют большое количество лимфокинов – медиаторов ГЧЗТ, регулирующих функции лимфоцитов и фагоцитов, а также подавляющих активность и разрушающих клетки-мишени. Лимфокины, в свою очередь, вовлекают в ответную реакцию на чужеродный антиген клетки других типов, таких как моноциты, макрофаги, нейтрофилы, эозинофилы, базофилы и лимфоциты.

Наиболее важное значение в развитии патохимической стадии имеют следующие медиаторы:

– фактор, ингибирующий миграцию, отвечает за наличие в воспалительном инфильтрате моноцитов/макрофагов, ему отводят наиболее важную роль в формировании ответной фагоцитарной реакции;

– факторы, влияющие на хемотаксис макрофагов, их адгезию, резистентность;

– медиаторы, влияющие на активность лимфоцитов, такие, как фактор переноса, способствующий созреванию Т-клеток в организме реципиента после введения ему сенсибилизированных клеток; фактор, вызывающий бласттрансформацию и пролиферацию; фактор супрессии, тормозящий иммунный ответ на антиген, и др.;

– фактор хемотаксиса для гранулоцитов, стимулирующий их эмиграцию, и фактор ингибиции, действующий противоположным образом;

– иммунный интерферон, стимулирующий функцию макрофагов, усиливающий экспрессию продуктов главного комплекса гистосовместимости, которые играют ведущую роль в представлении антигена Т-лимфоцитам;

– кожно-реактивный фактор, под влиянием которого повышается проницаемость сосудов кожи, появляется отечность, покраснение, уплотнение ткани в месте реинъекции антигена.

Влияние медиаторов аллергии ограничивается противодействующими системами, защищающими клетки-мишени.

3. Патофизиологическая стадия. Сенсибилизированные Т-киллеры разрушают чужеродную антигенную структуру, непосредственно действуя на нее (см. Клеточный иммунный ответ).

В очаге аллергических реакций типа ΙV происходит ряд изменений:

1. Повреждение, разрушение и элиминация клеток-мишеней (инфицированных вирусами, бактериями, грибами, простейшими и др.).

2. Альтерация, деструкция и элиминация неизмененных клеток и неклеточных элементов тканей. Это объясняется тем, что альтерирующие эффекты многих медиаторов антигеннезависимы (неспецифичны) и распространяются на нормальные клетки.

3. Развитие воспалительной реакции. В очаге аллергического воспаления накапливаются преимущественно мононуклеарные клетки: лимфо- и моноциты, а также макрофаги, часто эти и другие клетки (гранулоциты, тучные) скапливаются вокруг мелких вен и венул, образуя периваскулярные манжетки.

4. Образование гранулём, состоящих из лимфоцитов, мононуклеарных фагоцитов, формирующихся из них эпителиоидных и гигантских клеток, фибробластов и волокнистых структур. Гранулемы типичны для аллергических реакций типа ΙV. Этот тип воспаления обозначается как гранулёматозный (в частности при туберкулиновых, бруцеллиновых и подобных им реакциях).

5. Расстройства микрогемо- или лимфоциркуляции с развитием капилляротрофической недостаточности, дистрофии и некроза тканей.

Выделяют следующие разновидности реакций ГЧЗТ (по Р.Бэрнетсону и Д.Гокроджеру,1994):

1. Контактная гиперчувствительность (дерматит, конъюнктивит).

2. Гиперчувствительность туберкулинового типа (туберкулиновая, бруцеллиновая, маллеиновая).

3. Гранулёматозная гиперчувствительность.

4. Реакции отторжения трансплантата («реципиент против трансплантата»).