Области и клетчаточные пространства верхней конечности.

Лопаточная область включает в себя мягкие ткани, расположенные на задней стороне лопатки, в надостной и подостной ямках, где под трапециевидной и широчайшей мышцами спины, надостной и подостной фасциями находятся надостная и подостная мышцы. В лопаточной области расположены два сосудисто-нервных пучка (надлопаточные артерия, вена и нерв; нисходящая ветвь поперечной артерии шеи, одноименная вена и тыльный нерв лопатки). Клетчаточные пространства лопаточной области сообщаются с клетчаточными пространствами соседних областей.

Дельтовидная область, соответствующая расположению дельтовидной мышцы и плечевого сустава, содержит поддельтовидное клетчаточное пространство (между дельтовидной мышцей и плечевой костью), а также сухожилия мышц, прикрепляющихся к проксимальному концу плечевой кости. Здесь же расположены синовиальные сумки, сосуды, нервы (подмышечный нерв, передняя и задняя артерии, огибающие плечевую кость). Клетчатка поддельтовидного пространства сообщается по ходу сосудов и нервов с клетчаткой подмышечной полости, а по ходу сухожилий надостной и подостной мышц - с надостным и подостным костно-фиброзными пространствами лопаточной области.

Подключичная область включает мягкие ткани, образующие переднюю стенку подмышечной полости. В этой области находится большая грудная мышца (покрытая грудной фасцией). В дельтовидно-грудной борозде (между дельтовидной и большой грудной мышцами) проходит латеральная подкожная вена руки. Клетчатка в подключичной области хорошо развита, особенно у женщин. Под большой грудной мышцей находится поверхностное подгрудное клетчаточное пространство, между задней поверхностью малой грудной мышцы и ключично-грудной фасцией - глубокое подгрудное клетчаточное пространство.

Подмышечная область соответствует хорошо видимой при отведенной руке подмышечной ямке, которая по удалении кожи, фасции, клетчатки, сосудов и нервов образует подмышечную полость. В подмышечной полости содержатся жировая клетчатка, лимфатические узлы, подмышечная артерия и ее ветви, подмышечная вена и ее притоки, плечевое сплетение с отходящими от него нервами, кожные ветви II межреберного нерва. Подмышечная полость имеет четыре стенки. Передняя стенка образована большой и малой грудными мышцами; задняя - широчайшей мышцей спины, большой круглой и подлопаточными мышцами; медиальная стенка - передней зубчатой мышцей; латеральная - двуглавой мышцей плеча и клювовидно-плечевой мышцей. В задней стенке подмышечной полости имеются два отверстия, закрытых рыхлой клетчаткой. Трехстороннее отверстие, расположенное медиальнее, ограничено вверху подлопаточной мышцей, снизу - большой круглой мышцей, латерально – длинной головкой трехглавой мышцы плеча. Через отверстие проходят артерия и вены, огибающие лопатку. Четырехстороннее отверстие, расположенное латеральнее, ограничено хирургической шейкой плеча (латерально), длинной головкой трехглавой мышцы плеча (медиально), нижним краем подлопаточной мышцы (сверху), большой круглой мышцей (снизу). Через него проходят задние артерия и вены, огибающие плечевую кость, и подмышечный нерв. В подмышечной полости, в жировой клетчатке, располагаются кровеносные сосуды и нервы, подмышечные лимфатические узлы.

На передней стенке подмышечной полости выделяют ключично-грудной, грудной и подгрудной треугольники.

Ключично-грудной треугольник, направленный вершиной латерально, ограничен вверху ключицей, снизу верхним краем малой грудной мышцы. В его пределах располагаются подмышечные артерия и вена, медиальный пучок плечевого сплетения.

Грудной треугольник соответствует малой грудной мышце.

В подгрудном треугольнике, расположенном между нижними краями малой и большой грудных мышц, проходят подмышечные артерия и вена, срединный, мышечно-кожный, локтевой и другие нервы.

Клетчатка подмышечной области сосредоточена в стенках и между стенками подмышечной полости, под подмышечной фасцией, по ходу подмышечных сосудов и нервов (основной сосудисто-нервный пучок подмышечной области). В области плеча в его медиальной борозде проходит сосудисто-нервный пучок, образованный срединным нервом, плечевыми артерией и венами. На задней поверхности плеча собственная фасция образует влагалище трехглавой мышцы плеча, впереди которой в канале лучевого нерва проходит задний сосудисто-нервный пучок.

Канал лучевого нерва, или плечемышечный канал располагается между задней поверхностью плечевой кости и трехглавой мышцей плеча. Верхнее (входное) отверстие канала находится на уровне границы между верхней и средней третями тела плечевой кости. С медиальной стороны это отверстие ограничено плечевой костью и двумя головками трехглавой мышцы плеча (латеральной и медиальной). Нижнее (выходное) отверстие канала расположено на уровне границы между средней и нижней третями плечевой кости на латеральной стороне плеча, между плечевой и плечелучевой мышцами. В этом канале проходит лучевой нерв вместе с глубокими артерией и венами плеча.

В локтевой области, в подкожной клетчатке и под фасцией плеча, проходят поверхностные вены и нервы. В передней локтевой области видна локтевая ямка, чьи боковые стороны ограничены плечелучевой мышцей (с латеральной стороны) и круглым пронатором (с медиальной стороны). Между сухожилием двуглавой мышцы плеча и бугристостью лучевой кости находится синовиальная сумка. Снаружи располагаются латеральная подкожная вена руки и латеральный кожный нерв предплечья, внутри - медиальная подкожная вена руки и медиальный кожный нерв предплечья. Между мышцами (в локтевой ямке) проходят латеральный и медиальный сосудисто-нервные пучки. Латеральный пучок образован лучевым нервом и коллатеральными лучевыми сосудами, медиальный пучок - плечевой артерией и двумя одноименными венами. В локтевой ямке находятся локтевые лимфатические узлы. Между головками круглого пронатора из передней локтевой области выходит срединный нерв.

В задней локтевой области под кожей на уровне локтевого сустава располагается локтевая подкожная синовиальная сумка, которая прилежит к верхушке

локтевого отростка.

В передней области предплечья в клетчатке расположены латеральная подкожная вена руки и латеральный кожный нерв предплечья (с латеральной стороны), с медиальной – медиальная подкожная вена руки и медиальный кожный нерв предплечья, между ними - срединная вена предплечья. В передней области предплечья глубоко находятся сосудисто-нервные пучки (латерально-лучевая артерия и вены, поверхностная ветвь лучевого нерва; медиально-локтевые нерв, артерия, вены). Ближе к поверхности предплечья расположены срединный нерв и артерия, сопровождающая срединный нерв, еще глубже проходят передние межкостные артерия и вена.

От фасции предплечья вглубь отходят две межмышечные перегородки - передняя и задняя (прикрепляются к лучевой кости), разделяющие три фасциальных ложа: переднее, заднее и латеральное, в каждом из которых располагаются мышцы, нервы и кровеносные сосуды, жировая клетчатка. Между отдельными мышцами предплечья также располагаются клетчаточные щели (пространства); жировая клетчатка имеется возле сосудов и нервов, по ходу сосудисто-нервных пучков.

Практическое значение имеет расположенное в нижней части предплечья клетчаточное

пространство Пирогова, ограниченное квадратным пронатором сзади, глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца - спереди. Выше квадратного пронатора заднюю стенку пространства Пирогова образует нижний отдел межкостной перепонки предплечья.

В задней области предплечья находятся латеральное и заднее фасциальные ложа, где находятся мышцы. Между поверхностным и глубоким слоями мышц находятся клетчаточное пространство задней области предплечья и глубокая пластинка фасции предплечья. Заднее клетчаточное пространство предплечья сообщается с пространством Пирогова через отверстия в межкостной перепонке, где проходят межкостные сосуды. В глубине заднего фасциального ложа по межкостной перепонке проходит сосудисто-нервный пучок, образованный задними межкостными артерией и венами, глубокой ветвью лучевого нерва.

На ладони клетчатка имеет ячеистое строение, она «пронизана» плотными фиброзными вертикально располагающимися пучками, связывающими кожу с ладонным апоневрозом.

Поверхностная фасция образует три межфасциальных клетчаточных пространства благодаря двум фасциальным перегородкам, идущим к III и V пястным костям. В наружном клетчаточном межфасциальном пространстве, расположенном латеральнее

фасциальной перегородки, залегают мышцы возвышения большого пальца кисти. В среднем межфасциальном клетчаточном пространстве различают поверхностный и глубокий отделы. В поверхностном отделе залегают сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев. Глубокий отдел (между сухожилиями сгибателей и глубокой пластинкой ладонной фасции) содержит глубокую ладонную артериальную дугу с ее артериями. Третье медиальное межфасциальное клетчаточное пространство кисти содержит мышцы возвышения мизинца.

На тыле кисти в тонкой клетчатке имеются нервы и кровеносные сосуды, преимущественно подкожные вены.

Кожа и подкожная клетчатка пальцев имеют обильную сеть лимфатических капилляров,

особенно на ладонной стороне пальцев. Поверхностные вены кисти и пальцев лучше выражены на тыльной поверхности. Пальцевые артерии проходят в подкожной клетчатке, в основном на боковой стороне пальцев, причем ладонные артерии более крупные. Пальцевые артерии не сопровождаются венами. В подкожной клетчатке много поверхностных нервов.