Методика проведения работы:

1. ) провести опрос и осмотр больного с ангиной или инфекционным мононуклеозом, выявить жалобы;

2. ) при сборе эпиданамнеза обратить внимание на острое начало заболевания, наличие контакта с больными, имеющим подобные симптомы или с высоко лихорадящим больным, уточнить прививочный анамнез (вакцинация и ревакцинация АДС-М), последний случай ангины;

3. ) при осмотре определить характерные признаки заболевания (симптомы интоксикации, поражения ротоглотки, и других органов и систем), осмотреть ротоглотку, пропальпировать лимфоузлы, проверить менингеальные симптомы, координационные пробы, аускультацию легких, пальпацию и перкуссию печени и селезенки);

4. ) при обосновании диагноза интерпретировать лабораторные данные (ОАК, ОАМ, биохимического анализа крови, ЭКГ), результаты бактериологических, вирусологических и серологических методов исследования;

5. ) назначение режима, диеты, этиотропного, патогенетического и симптоматического лечения конкретному пациенту;

6. ) определение критериев выписки больного и правил диспансеризации, профилактические мероприятия в очаге.

7. ) с целью написания истории болезни пациенты осматриваются в течение 3-7 дней; при этом в динамике оценивается состояние больного, уточняется прививочный анамнез, характерные признаки заболевания: симптомы интоксикации (зависимость состояния от температуры), поражения ротоглотки (характер гиперемии, описание налетов), наличие признаков стеноза гортани, увеличение подчелюстных лимфатических узлов, наличие отека подкожной клетчатки шеи, симптомы поражения сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы; прогнозируется развитие осложнений; интерпретируются результаты исследований, проводится коррекция лечения, определяются правила выписки, сроки диспансерного наблюдения.

Результаты: оформляются в рабочей тетради в виде истории болезни и дневника курации.

Выводы: в результате выполнения задания при беседе с пациентом формируются коммуникативные навыки, при клиническом осмотре и интерпретации результатов исследования – практические навыки, при проведении диагностического поиска и обосновании диагноза – клиническое мышление, при определении тактики ведения пациента – умения и навыки назначения диагностических мероприятий и адекватной терапии, проведения диспансеризации и профилактики.

4. Ситуационные задачи для разбора на занятии.

1) Алгоритм разбора задач:

1. .Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. .Определите показания к госпитализации.

3. .Назначьте дополнительные методы обследования.

4. .Проведите дифференциальную диагностику заболевания.

5. .Назначьте необходимую терапию в данном случае.

6. .Укажите правила выписки больного.

2) Пример ситуационной задачи с разбором по алгоритму:

Больная К., 36 лет, заболела подостро: появились умеренные боли в горле, усиливающиеся при глотании, повысилась температура тела до 38,1°С, почувствовала слабость, недомогание. К врачу не обращалась. Лечилась домашними средствами: полоскала горло отваром ромашки. В последующие два дня температура держалась на уровне 37,5-38,2°С, боли в горле сохранялись.

На 4-й день болезни наросла слабость, появились сердцебиение, одышка, затруднение при глотании. Больная заметила, что шея увеличилась в размерах. К середине дня температура тела достигла 39,8°С. Вызвала участкового врача, который выявил в анамнезе частые ангины, ОРВИ.

При осмотре: состояние тяжелое, температура тела 38,5°С, сознание ясное. Лицо бледное. Кожа чистая. Определяется отек шейной клетчатки, доходящий до первой шейной складки. Пальпируются увеличенные чувствительные подчелюстные лимфатические узлы. Голос звучный. В зеве разлитая умеренная гиперемия. Миндалины отечны, увеличены в размерах до 3 степени.

На миндалинах, обеих дужках, на основании язычка имеются плотные серовато-белые с гладкой поверхностью налеты. Шпателем их снять не удалось. Дыхание свободное, в легких – везикулярное. Пульс 110 ударов в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 100/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны, границы сердца расширены. Выслушивается отчетливый систолический шум на основании сердца. Язык обложен, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Диурез достаточный.

1. Клинический диагноз: Дифтерия ротоглотки, токсическая форма II степени, тяжелое течение. Ранний миокардит?

Диагноз поставлен на основании подострого начала заболевания, клинических данных: синдромов интоксикационно-воспалительного, острого тонзиллита, лимфаденита, поражения миокарда.

2.Госпитализация обязательна в инфекционный стационар, боксовое отделение.

3.Диагностика. ОАК с определением времени свёртывания крови, ОАМ, ЭКГ, КФК, мазок из ротоглотки на BL, флору, чувствительность к антибиотикам, осмотр ЛОР-врача. Для подтверждения диагноза необходимо провести обследование РНГА с дифтерийным диагностикумом на 5-7 и 14-21 дни болезни. Необходимо исключить заболевания, протекающие с тонзиллитом. Для этого проводится реакция Вассермана.

4.Дифференциальная диагностика проводится с ангиной, инфекционным мононуклеозом, туляремией.

5.Лечение: строгий постельный режим (весь лихорадочный период). Стол №4 (щадящая молочно-растительная диета). Этиотропная терапия: введение ПДС 60-80 тыс.ед внутривенно однократно под прикрытием преднизолона (2-3 мг/кг). + клафоран 2 г/сут в.в.

Патогенетическая терапия: дезинтоксикация (раствор глюкозы 5% - 200 - 400 мл с аскорбиновой кислотой, раствор хлорида натрия 0,9% 200-400 мл. с рибоксином 2%-10,0); антиоксиданты: токоферол, аскорутин; преднизолон 1 мг/кг, свежезамороженная плазма 400 мл, гепарин 20.000 Ед п/к; десенсибилизирующие средства (тавегил или кларитин).

Симптоматическая терапия: полоскание ротоглотки мирамистином; жаропонижающие средства: парацетамол темп >38,5°С.

6.Выписка проводится после полного клинического выздоровления и 3 отрицательных мазков из ротоглотки на BL.

3) Задачи для самостоятельного разбора на занятии:

Ситуационная задача №1

В инфекционную клинику поступил больной Т., геолог, 33 лет, жалуется на боль в горле при глотании, головную боль, общее недомогание, "ломоту в теле". Заболел остро. Болен 6-ой день, все дни температура от 37,2 до 39,0°C, недомогание, боли в горле. Лечился по поводу ангины пенициллином - без эффекта.

Последний месяц работал на сенокосе, жил в шалаше, часто видел грызунов около продуктов, пил сырую речную воду.

При осмотре состояние средней тяжести. Сознание ясное. Температура 38,2°С. В зеве гиперемия миндалин, дужек, слева на миндалине серовато-белый, с трудом снимающийся налет. Подчелюстной лимфоузел 6х7 см., плотно-эластичный, подвижный, слегка болезненный. Кожа над ним не изменена. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Пульс 88 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения. Язык влажный, белый налет. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется эластичный, безболезненный край печени на 2 см ниже реберной дуги.

Лабораторные данные. Общий анализ крови: Эритроциты - 4,6х10¹²/л, Нв – 136 г/л, Лейкоциты - 4х10⁹/л, Эозинофилы – 1%, Палочкоядерные – 8%, Сегментоядерные – 30%, Лимфоциты – 48%, Моноциты – 13%, СОЭ – 38 мм/час. Моча: уд.вес - 1026, белка нет, Лейкоциты - 2-3 в п/зр.

Ситуационная задача №2

Больная С., 20 лет, воспитатель детского сада, поступила в клинику на 2-ой день болезни с жалобами на боль при глотании, общую слабость, головную боль.

Заболела остро: появился озноб, температура 37,8-38°С., отмечала боль при глотании, общую слабость, снижение аппетита. Осмотрена участковым врачом, направлена в стационар с диагнозом "лакунарная ангина".

При осмотре состояние больной средней тяжести. Температура тела 37,5°С. Вялая, кожные покровы бледные. Зев слабо гиперемирован с синюшным оттенком. Небные миндалины отечны, увеличены, имеются довольно плотные серовато-белые налеты, покрывающие внутренние поверхности обеих миндалин, мягкое небо, язычок. Снять их удается с трудом, появляется кровоточивость. Пальпируются умеренно болезненные подчелюстные лимфоузлы. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс-86 уд/мин. ритмичен. АД-110/70 мм.рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальных явлений нет.

Лабораторные данные. Общий анализ крови: Эритроциты - 4,4х10¹²/л, Нв - 140 г/л, Лейкоциты - 5,8х10⁹/л, Эозинофилы – 1%, Палочкоядерные – 8%, Сегментоядерные – 59%, Лимфоциты – 27%, Моноциты – 5%, СОЭ – 20 мм/час. Моча: уд. вес - 1024, ед. лейкоциты в п/зр.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная литература:

1. Лекции по инфекционным болезням кафедры.

2. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник. - 2-е изд., испр. и доп./ Под ред. В.И. Покровского, С.Г. Пака. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2012. - 816 с.

3. Ющук Н.Д.. Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни/ М-ГЭОТАР, 2011, 742 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас инфекционных болезней /ред. В. И. Лучшев - М. "ГЭОТАР-Медиа", 2009. - 224 с.

2.Венгеров Ю.Я. , Мигманов Т.Э., Нигибина М.В. - Инфекционные и паразитарные болезни. МЕДпресс-информ, 2010, 448 с.

3.Инфекционные болезни. Версия 1.1:Полная электронная версия Национального руководства "Инфекционные болезни"; Иллюстрации и фотографии; Фармакологический справочник; Нормативно-правовые док.; Стандарты оказания мед. помощи; Планы ведения больных : научное издание. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1 электрон. опт. диск. - (Консультант врача) // Консультант врача.

4.Кандидоз / сост. Бондаренко А.Л., Калужских Т.И., под редакцией Бондаренко А.Л., КГМА, 2010, 82 с.

5.Хронический тонзилит: современные представления: учеб. пособие для студентов мед.вузов / ГОУ ВПО "Кировская гос. мед. акад. Минздравсоцразвития РФ" ; сост. А. Н. Храбриков, Е. С. Исупова. - Киров: 2010. - 72 с.

Методические рекомендации подготовлены:

Ассистентом кафедры инфекционных болезней

Кировской ГМА, к.м.н. Н.В.Хлебниковой

Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры №___ от «____»________________ 20____ г.

Заведующая кафедрой инфекционных болезней

Кировской ГМА, д.м.н., профессор А.Л.Бондаренко