Эталон решения ситуационной клинической задачи

1. Острый бруцеллез, средней степени тяжести.

Диагноз поставлен на основании данных эпиданамнеза: работает ветеринаром; острого начала заболевания, симптомы интоксикации, ознобы, проливной пот, самочувствие оставалось удовлетворительным, при осмотре отмечается увеличение нескольких групп лимфоузлов, гепатоспленомегалия.

2. Дифференцируют с брюшным тифом, малярией, Ку-лихорадкой, сепсисом, туляремией, висцеральным лейшманиозом, лимфогранулематозом.

3. Бактериологический метод: посевы крови, костного мозга, желчи, мочи, ликвора, лимфоузлов. Рост в течение 1 месяца. Метод иммунофлюоресценции, серологическая диагностика: реакция Райта, титр не менее 1:200, реакция Хеддельсона, РСК, РНГА. Аллергологическая диагностика: проба Бюрне, положительная к концу 1 месяца заболевания, в основном для диагностики хронического бруцеллеза.

4. Этиотропная терапия: левомицетин (по 0,5 через 4 часа), рифампицин (0,9 г в сутки), тетрациклин (по 0,5 г 4 раза в сутки), доксициклин (0,2 г в сутки), курс не менее 14 дней. Можно фторхинолоны в сочетании с бисептолом. Патогенетическая и симптоматическая терапия.

Ситуационные задачи для самостоятельного разбора: Ситуационная задача №1

Больная В., 50 лет, доярка, обратилась к врачу с жалобами на боль в крупных суставах рук, ног, слабость, потливость, раздражительность, снижение чувствительности, «ползание мурашек» в кистях.

Считает себя больной около 2 лет, когда стала беспокоить боль в суставах, вре­менами повышалась температура до 37,3°С-37,5°С. Амбулаторно был выставлен диагноз: рев­матоидный полиартрит. Лечилась диклофенаком с временным улучшением. Ухудшение со­стояния наступило месяц назад, когда усилились слабость, потливость, обострилась боль в суставах, появилась раздражительность, что и заставило больную вновь обратиться к врачу.

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, кожа кистей бледная, влажная, поверхностная чувствительность снижена. Полимикролимфаденит, лимфатические узлы плотноваты, безболезненны, не спаяны между собой. В подкожной клетчатке пояснично-крестцовой области определяются плотноватые образования величиной до фасоли. Левый плечевой, правый коленный и голеностопный суставы увеличены в объеме, контуры их сглажены, движения в них ог­раничены и болезненны. Печень и селезенка не увеличены. Тоны сердца ритмичные, приглушены, пульс 76 уд/мин. АД 120/70 мм рт. ст. Отмечается болезненность в местах выхода поясничных корешков. Больная эмоционально неустойчива, плаксива. Менингеальные симптомы отрицательные.

Ситуационная задача №2

Больная Б., 58 лет, находится в хирургическом стационаре первый день послеоперационного периода (операция по поводу острого аппендицита). На 2-й день появилась высокая лихорадка до 40⁰С, потрясающий озноб, потливость, сильная слабость, головокружение, головная боль, тошнота, анорексия, 1-кратная рвота, боли в мышцах и крупных суставах, сыпь на руках, ногах и теле.

Объективно: состояние тяжелое. Температура 36,8⁰С. В сознании, но на вопросы отвечает односложно. Носом идет кровь, десны кровоточат. Кожные покровы бледные с акроцианозом, на руках, ногах, теле – множественные геморрагии. В легких дыхание ослабленное везикулярное, шумов и хрипов нет. ЧДД 24 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет. Пульс = ЧСС = 115 уд/мин. АД 70/50 мм Hg. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен, Sp Щеткина-Блюмберга, Менделя резко (+). Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого (-) с обеих сторон, отеков нет. Стула не было 2 дня. Диурез 350 мл/сут., моча с красноватым оттенком.

Status localis: в области послеоперационной раны – гиперемия, отечность, признаки воспаления, через дренаж выделяется гнойно-геморрагическое содержимое.

ОАК: лей. = 4 х 10⁹/л, пал. = 1%, сег. = 49%, эоз. = 3%, лим. = 35%, мон. = 12%, СОЭ = 23 мм/ч, тро. = 130 х 10⁹/л.

Бак. исследование крови: высев E. coli.