Методика проведения работы:
Провести опрос и осмотр больного с подозрением на вирусную геморрагическую лихорадку, выявить жалобы.
При сборе эпидемиологического анамнеза обратить внимание на сезонность, пребывание на эндемичных территориях, укусы комаров, профессию, контакты с больными людьми, возможный контакт с объектами внешней среды, загрязненными выделениями грызунов.
При осмотре определить характерные признаки заболевания: острое начало, выраженная интоксикация, гиперемии и одутловатости лица, инъекции сосудов склер, геморрагического синдрома, поражения почек по типу ОПН, желтухи, поражения внутренних органов.
При обосновании диагноза интерпретировать лабораторные данные (ОАК, ОАМ), анализ мочи по Нечипоренко и Зимницкому, биохимический анализ крови, серологические реакции.
При назначении режима, диеты, этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии указать дозировки и длительность приема с учетом формы заболевания, возраста пациента, сопутствующей патологии.
Определение критериев выписки больного и правил диспансеризации, профилактические мероприятия в очаге.
С целью написания истории болезни пациенты осматриваются в течение 3-7 дней; при этом в динамике оценивается состояние больного: аппетит, наличие интоксикационно-воспалительного синдрома, динамика развития симптомов поражения сердечно-сосудистой системы, сосудов, почек, печени, ЦНС, прогнозируется развитие осложнений; интерпретируются результаты исследований, проводится коррекция лечения, определяются правила выписки, сроки диспансерного наблюдения.
Результаты: оформляются в виде истории болезни, защита которой осуществляется на последнем занятии цикла.
Выводы: в результате выполнения задания при беседе с пациентом формируются коммуникативные навыки, при объективном осмотре и интерпретации результатов исследования – практические навыки, при проведении диагностического поиска и обосновании диагноза – клиническое мышление, при определении тактики ведения пациента – умения и навыки назначения диагностических мероприятий и адекватной терапии, проведения диспансеризации и профилактики.
Ситуационные задачи для разбора на занятии.
1) Алгоритм разбора задач:
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Назначьте дополнительные методы обследования.
3. Проведите дифференциальную диагностику заболевания.
4. Назначьте необходимую терапию в данном случае.
5. Укажите правила выписки больного.
2) Пример ситуационной задачи с разбором по алгоритму:
Больная Д., 32 лет. Поступила в инфекционную больницу направлению скорой помощи на 4-е сутки болезни с жалобами на головокружение, головную боль. Заболевание началось остро с быстрого повышения температуры тела до 38-40°С, сопровождающегося ознобом. Позднее появилась сильная мучительная головная боль с преимущественной локализацией в области лба и глазниц, боли в глазных яблоках, мышечные боли, особенно сильные в мышцах шеи и поясницы, на 2-3 сутки от начала заболевания на конечностях появилась пятнисто-папулезная сыпь.
Из эпидемиологического анамнеза: 2 недели назад вернулась из командировки с Астраханской области, остальные члены группы здоровы.
Объективно: Состояние средней степени тяжести. Выявляются выраженная гиперемия конъюнктив век и равномерная инъекция сосудов конъюнктив глазных яблок. Надавливание на глазные яблоки болезненно. Определяются гиперемия и зернистость слизистых оболочек мягкого и твердого неба. Увеличение периферических лимфатических узлов (подчелюстных, углочелюстных, боковых шейных, подмышечных и кубитальных). Лимфатические узлы чувствительны при пальпации (полилимфаденит). Язык обложен густым серовато-белым налетом, суховат. При пальпации живота определяются разлитые боли в мышцах передней брюшной стенки. Аппендикулярные симптомы отрицательные. Печень пальпируется увеличенной, размеры по Курлову 14-10-8 см. Визуализируется пятнисто-папулезная сыпь на сгибательной поверхности верхних конечностей.
Диагноз: Лихорадка Западного Нила, экзантематозная форма, средней степени тяжести. Диагноз поставлен на основании острого начала болезни, синдрома интоксикации, катарального синдрома, лимфаденита, появления пятнисто-папулезной сыпи, данных эпиданамнеза.
Дополнительные методы исследования: ОАК, ОАМ, любальная пункция, ИФА, ПЦР, КТ, МРТ головного мозга.
Дифференциальный диагноз проводят с ОРВИ, энтеровирусной инфекцией, менингитами и менингоэнцефалитами, лептоспирозом, респираторным микоплазмозом и орнитозом.
Госпитализация показана. 1) При высоком внутричерепном давлении – фуросемид с препаратами калия или верошпирон (он действует медленнее по сравнению с фуросимидом, но является калий сберегающим).
2) При отёке головного мозга – маннитол с последующим введением фуросемида. Если отёк головного мозга быстропрогрессирующий, дополнительно назначают дексаметазон.
3) Компенсация объёма жидкости – назначают внутривенные инфузии полиионных растворов (трисоль) и коллоидных растворов (альбумин, реополиглюкин) – 2:1
4) Для борьбы с гипоксией назначают кислородные ингаляции и переводят на ИВЛ по следующим показаниям:
• одышка (частота дыхания увеличивается в 2 раза и более от нормы);
• гипоксия (порционное давление О₂<70 мм рт ст);
• гипокапния (давление СО₂<25 мм рт ст);
• гиперкапния (СО₂>45 мм рт ст), генерализованные судороги или кома.
5) При судорогах назначают реланиум (седуксен) или KMnO₄
6) Седативные и антиоксиданты
7) Средства улучшающие мозговой кровоток (пентоксифиллин)
8) Антибиотикотерапия при вторичных бактериальных инфекциях, также назначают сбалансированное энтерально-парентеральное питание, комплекс витаминов и микроэлементов.
Длительность лечения составляет в среднем 10 суток. Выписка на основании клинического выздоровления, нормализации лабораторных показателей. Мероприятия в эпидемическом очаге не регламентированы.
3) Задачи для самостоятельного разбора на занятии: