Основные черты доминанты по Ухтомскому а.А.:
повышенная возбудимость дыхательного центра и способность суммировать раздражение;
способность отвечать специфической ответной реакцией на неспецифический раздражитель;
возможность иррадиации возбуждения на соседние центры (рвотный, сосудистый, скелетной мускулатуры);
стойкость очага воспаления с длительным сохранением активности;
инертность – однажды образовавшись, очаг возбуждения сохраняется долгое время, подкрепляясь различными раздражителями;
возможность перехода в состояние парабиоза, состоянием парабиоза дыхательного центра объясняются задержки и остановки дыхания в судорожном периоде.
Тактика ведения больных коклюшем беременных и новорожденных (Швеция, 1990)
Кашляющих беременных необходимо обследовать на коклюш бактериологически и серологически.
Беременным женщинам и родильницам, больным коклюшем, назначают эритромицин в дозе 0,5 г. 4 р. в сутки в течение 7 дней. Применение эритромицина целесообразно не позднее 7 недели от начала заболевания.
Беременную женщину, больную коклюшем, кашляющую около 7 недель, рекомендуется пролечить до родов в течение 5-7 дней, даже если она уже получала эритромицин.
Роды, а в дальнейшем и содержание матери и ребенка, должно быть в отдельной палате.
Если длительность кашля у матери 6-7 недель, и она получала эритромицин до родов, новорожденному антибиотик не показан.
В остальных случаях новорожденные должны получать эритромицин через рот по 40-50 мг/кг в сутки в течение 5 дней. Дети должны находиться на грудном вскармливании.
Перед выпиской новорожденного из роддома все проживающие в семье кашляющие родственники должны быть пролечены эритромицином не менее 5 дней.
Ухаживающей за больным ребенком матери нужно давать эритромицин через рот 250-500 мг 3 р. в день 10 дней, даже если результат посева слизи из носоглотки отрицательный.
Классификация клинических форм коклюша
Типичная форма:
легкая (частота приступов до 10-15 раз в сутки, число репризов до 3-5);
средней тяжести (частота приступов до 20-25 раз в сутки, число репризов до 10);
тяжелая (частота приступов до 30-40-50 и более, число репризов более 10).
Атипичная форма:
субклиническая;
стертая;
транзиторное бактерионосительство.
По течению:
гладкое
негладкое:
специфические осложнения;
неспецифические осложнения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ:
Провести обследование больного с коклюшем
При сборе анамнеза необходимо выяснить не был ли ребенок в контакте с больным коклюшем или длительно кашляющими детьми и взрослыми. Требуется подробно расспросить о развитии заболевания, обращая внимание на постепенное начало, нарастание силы и частоты кашля, усиление кашля ночью, отсутствие эффекта от проводимого лечения. Особое внимание следует обратить на то, как чувствовал себя ребенок и была ли температурная реакция. Уточняется: когда кашель принял приступообразный спазматический характер.
При смотре больного обратить внимание на общее состояние и самочувствие, температуру, окраску лица (бледность, цианоз), пастозность, кровоизлияния под кожу, в конъюнктиву, язвочки на уздечке под языком. Выяснить имеются ли, кроме кашля, другие катаральные явления (конъюнктивит, выделения из носа), уточнить их связь с кашлем.
Отметить изменения со стороны дыхательной системы (эмфизема, ателектазы, интерстициальные поражения, рентгенологические изменения).
В спокойном состоянии посчитать пульс и дыхание. Выявить изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (приглушение тонов, тахикардия, повышение АД). Определить состояние нервной системы (общая возбудимость, тремор, беспокойство, судорожные подергивания и др.).
При наблюдении за больными в динамике следует оценить тяжесть заболевания. Определить самочувствие ребенка во время приступа кашля и межприступный период. Обратить внимание на частоту, характер кашлевых приступов, репризов, пароксизмов, наличие цианоза или покраснения лица, задержки или остановки дыхания, продолжительность приступов кашля, выделение в конце приступа тягучей прозрачной мокроты. Выяснить бывает ли рвота, связь ее с кашлем. Установить частоту приступов кашля ночью.
Характеризуя тяжесть коклюша обратить внимание на отсутствие симптомов токсикоза. Учитывать, что показателями тяжести коклюша являются, в первую очередь, частота приступов спазматического кашля в течение суток и количество репризов во время каждого приступа, а также выраженность изменений со стороны органов дыхания, нервной и сердечно-сосудистой системы.
При обосновании диагноза учитывать данные дополнительных методов исследования – общего анализа крови (лейкоцитоз, лимфоцитоз, нормальная или незначительно ускоренная СОЭ), бактериологические анализы на коклюшную палочку, данные рентгенографии органов дыхания, серологические анализы.
При решении вопросов о лечении заболевания обращать внимание на изменение характера и частоты приступов кашля, появление новых симптомов (повышение температуры, одышка, дисфункция кишечника и других). Ежедневно отмечать число приступов кашля за сутки. Определить наличие у ребенка осложнений, сопутствующих заболеваний.
Задание для УИРС
Оформление классификации коклюша и паракоклюша, схемы патогенеза, таблиц заболеваемости.
Подготовка материала к оформлению альбома «Коклюш и паракоклюш».
Оформление выписки из историй болезни.
Анализ заболеваемости по историям болезни больных коклюшем и паракоклюшем.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА.
Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни у детей. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2011. – 688 с., ил.
Симованьян Э.Н. Инфекционные болезни у детей. - Издательство Феникс, 2011. – 767 с.
Изотопы противококлюшных антител у больных коклюшем на разных сроках заболевания / К. А. Зайцев, Л. И. Краснопрошина, И. К. Мазурова // Журнал микробиологии эпидемиологии и иммунобиологии : двухмес. науч.-практ. журн. - 2011. - N 3. - С. 53-56.
Особенности течения коклюша на фоне цитомегаловирусной иефекции у детей раннего возраста / О. П. Попова [и др.] // Детские инфекции : науч.-практ. журн. Ассоциации педиатров-инфекционистов. - 2011. - N 2. - С. 25-29.
Распространенность стертых форм коклюша и анализ фазовых состояний бактерий Bordetella pertussis / А. Ю. Медкова [и др.] // Детские инфекции : науч.-практ. журн. Ассоциации педиатров-инфекционистов. - 2010. - N 4. - С. 19-22.
Совершенствование лабораторной диагностики коклюшной инфекции / В. Н. Сперанская, А. М. Николаева, И. В. Фельдблюм // Эпидемиология и инфекционные болезни : науч.-практ. журн. - 2011. - N 3. - С. 46-50.
Составитель: доцент кафедры инфекционных болезней, к.м.н. Калужских Т.И.
Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры
№ от « » 20 г.
Зав.кафедрой инфекционных болезней
д.м.н., профессор А.Л.Бондаренко
ЗАДАЧА.
Ребенок 2-х лет, находящийся на грудном вскармливании, в первый месяц жизни прибыл в весе на 800 гр., во второй на 650 гр. Из перенесенных заболеваний – острый ринит в возрасте 3-х недель.
Заболел неделю назад. Температура 37,5 С, кашель, небольшой насморк. Через 3 дня температура нормализовалась, но кашель усилился и принял приступообразный характер.
Состояние среднетяжелое. Ребенок вялый, отказывается от груди, во время приступов кашля краснеет и синеет. Приступы кашля нередко заканчиваются рвотой. Частота приступов достигает 15 раз в сутки. При осмотре выявляется небольшая гиперемия задней стенки глотки, дужек. В легких – коробочный оттенок перкуторного звука, сухие и крупнопузырчатые рассеянные хрипы. ЧД 46в минуту. Тоны сердца ритмичные, чистые. ЧСС 128 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Край печени выступает из-под реберной дуги на 0.5 см. Стул кашицеобразный, 2 раза в день. Мочится хорошо. Менингиальные симптомы отрицательные.
В семье еще один ребенок 6 лет. Который посещает детский сад.
Вопросы:
Поставьте диагноз.
На основании чего поставлен диагноз
Дифференциальный диагноз.
Какие дополнительные методы исследования следует провести.
Принципы лечения.
Противоэпидемические мероприятия.
Эталон:
Диагноз: коклюш, период спазматического кашля, тяжелая степень тяжести.
Симптомы для постановки диагноза: кратковременная субфебрильная температура, незначительные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, усиление кашля в течение недели, приступообразный характер кашля до 15 раз за сутки, рвота после кашля, цианоз, эмфизема легких, хрипы в легких.
Дифференциальный диагноз следует проводить с ОРВИ, протекающими с обструктивным синдромом, туберкулезным бронхаденитом, инородным телом бронхов, спазмофилией.
Дополнительные исследования: посев слизи из носоглотки методом "кашлевых пластинок" с помощью сухого тампона или тампона, увлажнённого питательной средой, на палочку Борде-Жангу; серологические реакции на коклюш (часто отрицательны у детей пер вых двух лет жизни; первая сыворотка не позже третьей недели от начала болезни, вторую через 1 - 2 недели); иммунофлюоресцетный метод; общий анализ крови; рентгенография грудной клетки.
Лечение: госпитализаций в боксированное отделение инфекционной больницы, щадящий режим, оксигенотерапия, антибиотики (эритроЖЙи.и_и_Др;, кроме пенициллина), нейроплегические средства, аэрозольные литикам и/десенсибилизирующая терапия, симптоматическая терапия.
Противоэпидемические мероприятия: ребенок 6 лет изолируется на 14 дней с момента последнего контакта, экстренное извещение в СЭС с 2-х кратным взятием мазков на коклюш.