Методика проведения работы:

1. Выявить жалобы на повышение температуры тела, общую слабость, снижение аппетита, чувство тяжести в правом подреберье или эпигастрии, наличие сыпи, артралгий, миалгий, изменение окраски кожи, слизистых, мочи, кала.

2. При сборе анамнеза необходимо выяснить наличие контактов, инвазивных методов обследования или лечения, перенесенные заболевания, аллергологический анамнез, подробно расспросить о характере начала, развития заболевания.

3. При осмотре больного оценить состояние, положение в постели, оценить цвет кожи, состояние подкожных вен, наличие сыпи, капилляритов, пальмарной эритемы. Внимательно осмотреть слизистые полости рта, склеры. Оценить состояние нервной системы, ССС, ЖКТ, органов дыхания, МВС. При осмотре живота определить размеры печени по Курлову. Описать край печени (острый, закругленный, тупой, ровный, неровный, фестончатый), консистенцию, поверхность (ровная, гладкая, зернистая, бугристая), наличие болезненности. Определить перкуторные размеры селезенки, характер края, поверхности. Осмотреть мочу и кал больного.

4. При обосновании диагноза следует учитывать эпидемиологические данные, динамику клинических симптомов, наличие сопутствующих заболеваний, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.

5. При назначении лечения необходимо учитывать возраст больного, период заболевания, тяжесть, течение моно- или микст-инфекции, наличие сопутствующей патологии.

Задание для уирс

1. Провести анализ историй болезни детей, перенесших ВГА, инфекционный мононуклеоз с синдромом гепатита и псевдотуберкулез. Выявить особенности течения гепатита у этих групп больных.

2. Провести анализ историй болезни детей, перенесших ВГА. Оценить эффективность дезинтоксикационной терапии с применением энтеросорбентов и без применения.

3. Провести анализ историй болезни детей, перенесших ВГА. и осуществить диспансерное наблюдение реконвалесцентов.

4. Ситуационные задачи для разбора на занятии Задача

Больной А., 15 лет. Считает себя здоровым, жалоб не предъявляет. При тщательном опросе выяснилось, что до обследования в течение 8 дней больной жаловался на слабость, пониженный аппетит, боль в эпигастрии и правом боку, рвоту (1 раз), кашицеобразный стул. Температуру не изме­рял. Темной мочи и изменения окраски кала не видел.

Из анамнеза: госпитализирован после клинико-лабораторного обследования в школе в связи со случаем заболевания “желтухой” одноклассника. Со слов больного в крови нашли какие-то изменения, что и послужило основанием для направления в стационар.

Объективно: состояние больного удовлетворительное, желтухи нет. В легких дыхание везикулярное, шумов и хрипов нет. ЧДД = 14 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны; шумов нет. Пульс = ЧСС = 66 уд./мин. АД = 100/70 мм Hg. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, слабо болезненный в правом подреберье. Печень – на + 1,5 см из-под края ребра по правой СКЛ, край эластичен, чувствителен. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого – отр. с обеих сторон, отеков нет. Моча и кал нормальной окраски.

ОАК: Hb = 130 г/л, эр. = 4,5 х 10¹²/л, ЦП = 1,0, тро. = 250 х 10⁹/л, лей. = 3,4 х 10⁹/л, пал. = 3%, сег. = 37%, эоз. = 1%, лим. = 42%, мон. = 17%, СОЭ = 2 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общ. билирубин = 24 мкмоль/л (прямой = 20 мкмоль/л, непрямой = 4 мкмоль/л), АлАТ = 500 ЕД/л, АсАТ = 300 ЕД/л, тимоловая проба = 16 ЕД S-H, ПИ = 80%, общ. белок = 75 г/л, альбумины = 55%, глобулины = 45%, ЩФ = 170 ЕД/л, ГГТП = 50 ЕД/л.

Вопросы:

1. Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его. Как подтвердить этиологию заболевания?

2. Этиология заболевания.

3. Как произошло заражение? Какие пути заражения еще возможны при данном заболевании?

4. Какие клинические формы заболевания еще выделяют? Назовите критерии тяжести заболевания.

5. С какими заболеваниями надо провести дифференциальный диагноз?

6. Назначьте лечение.

7. Назовите критерии выписки.

8. Исходы заболевания. Характер постинфекционного иммунитета.

9. Диспансеризация.

10. Профилактика заболевания.

Эталон ответа

1. Клинический диагноз «Острый гепатит А, безжелтушная форма, легкой степени тяжести». Обоснование: диагноз поставлен на основании анамнеза (контакт с одноклассником, заболевшим «желтухой»), клиники (острое начало, продромальный период – по диспепсическому типу, синдромы: болевой, гепатомегалии, цитолиза, мезенхимального воспаления). Этиологию заболевания можно подтвердить обнаружением в крови маркеров гепатита А – анти-НАV IgM (ИФА), HAV RNA (ПЦР).

2. Возбудитель гепатита А – Hepatitis A Virus (HAV), РНК-содержащий вирус, относится к роду Enterovirus, семейству Picornaviridae, имеет 1 антиген (HAVAg), диаметр 27-32 нм. Выделено 7 генотипов вируса гепатита А (1, 2, 3, 7 – от людей; 4, 5, 6 – обезьян). HAV обладает значительной устойчивостью в окружающей среде: при температуре + 4 С сохраняется в течение нескольких лет. Инактивируется при кипячении в течение 5 минут, чувствителен к формалину и УФО.

3. Заражение гепатитом А произошло контактно-бытовым путем (контакт с одноклассником, заболевшим «желтухой»). Помимо контактно-бытового пути, передача HAV также возможна водным и пищевым путями. Крайне редко (ввиду кратковременности вирусемии) возможно заражение через кровь и при половых контактах.

4. Помимо желтушной формы при гепатите А также выделяют инаппарантную, субклиническую, безжелтушную (как в данном случае), стертую и фульминантную. Критерии тяжести вирусного гепатита – симптомы печеночной интоксикации, обусловленные продуктами нарушенного обмена гепатоцитов. Основные проявления печеночной интоксикации: слабость, диспепсический синдром (отсутствие аппетита, тошнота, рвота), геморрагический синдром (носовые кровотечения, геморрагическая сыпь, рвота “кофейной гущей”), нарушение сна (сонливость днем, бессонница ночью). Для оценки тяжести болезни в качестве вспомогательных критериев можно использовать и лабораторные показатели: протромбиновый индекс и уровень гипербилирубинемии (последний – только при типичных цитолитических формах). Протромбиновый индекс не изменяется при легкой степени тяжести, снижен до 70-60% при среднетяжелой, до 50% и ниже при тяжелой.

5. Дифференциальный диагноз надо проводить с безжелтушными формами других острых вирусных гепатитов (В, С, D, Е), а также с ОКИ (сальмонеллез, шигеллез, ПТИ) в связи с диспепсическим характером начального периода болезни в данном случае.

6. В данном случае можно ограничиться базисной терапией (режим – постельный, стол №5, обильное питье – до 2-2,5 л/сут.). Лечение на дому возможно ввиду легкой тяжести заболевания при условии соблюдения противоэпидемического режима.

7. Выписка – по клиническим показаниям (отсутствие жалоб, объективных и лабораторных сдвигов); допускается выписка при следующих состояниях: изолированные жалобы (астения, диспепсия) либо изолированная гепатомегалия (+ 1-2 см), либо изолированная гипербилирубинемия (не > 35 мкмоль/л), либо изолированный цитолиз (до 2-3 норм по АлАТ).

8. Исходы гепатита А: полное выздоровление, затяжная реконвалесценция, затяжное течение, остаточные явления (астения, диспепсия, дискинезия ЖВП, гепатофиброз, синдром Жильбера), летальный исход. Постинфекционный иммунитет у подавляющего числа реконвалесцентов – пожизненный, определяется циркуляцией в крови анти-HAV IgG; повторные случаи заболевания – исключительная редкость.

9. Все переболевшие гепатитом А подлежат диспансерному наблюдению в КИЗе до 6 мес. Пациенты, у которых при первом контрольном обследовании (в течение 1 мес. после выписки) клинико-лабораторное показатели нормальные продолжают наблюдаются в КИЗе через 3 и 6 мес. При значительных или нарастающих клинико-лабораторных отклонениях, обострении и рецидиве – повторная госпитализация. Снятие с учета – через 6 мес. после выписки из стационара при полном клинико-лабораторном выздоровлении. При сохраняющихся клинико-лабораторных изменениях наблюдение продолжается до их нормализации независимо от календарных сроков.

10. Основными профилактическими мероприятиями при гепатите А, как и при других кишечных инфекциях, являются санитарно-гигиенические, направленные на разрыв механизма передачи возбудителя. Важное значение имеет соблюдение правил личной гигиены. Ранняя диагностика больных гепатитом А в преджелтушном периоде, основанная на выявлении гепатомегалии и повышении активности АлАТ, способствует предотвращению заражения окружающих. Инфицированные лица изолируются на 28 дней от начала болезни. За контактными устанавливается наблюдение в течение 35 дней. Контактным лицам в течение первых 14 дней после возможного заражения показана иммуноглобулинопрофилактика (пассивная иммунизация). Для этих целей внутримышечно вводят 1,5 мл 10% нормального человеческого иммуноглобулина. Для создания активного иммунитета против гепатита А применяют живые и инактивированные вакцины, которые вводят двукратно в/м с интервалом 1 мес. Защитный иммунитет сохраняется до 10 лет

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА.

Основная:

1. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни у детей. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2011. – 688 с., ил.

2. Тимченко В.Н. Инфекционные болезни у детей: учебник для педиатрических факультетов медицинских вузов. – СПб, 2008. – 576с., ил.

Дополнительная:

1. CD56+ -лимфоциты и иммунопатогенез хронического гепатита С / Е. С. Малова [и др.] // Иммунология : двухмес. науч.-теорет. журн. - 2010. - N 6. - С. 310-314. - ISSN 0206-4952.

2. Абдурахманов Д. Т. Возможен ли регресс фиброза печени при хроническом вирусном гепатите? / Д. Т. Абдурахманов // Клиническая фармакология и терапия. - 2011. - N 1. - С. 21-25. - ISSN 0869-5490.

3. Алгоритм профилактики вертикальной трансмиссии и реализации перинатальной инфекции вирусов гепатитов С и В / И. А. Московская, Г. Е. Холодняк, Н. В. Рыбакова // Лечащий врач : науч.-практ. журн. . - 2011. - N 2. - С. 101-103. - ISSN 1560-5175.

4. Апикальная гипертрофическая кардиомиопатия, ассоциированная с HCV-инфекцией / В. В. Фомин, Е. Н. Никулкина, В. П. Седов // Терапевтический архив : науч.-практ. журн. - 2011. - N 1. - С. 59-62. - ISSN 0040-3660.

5. Байжанова Ж. Ж. Противовирусная терапия больной хроническим гепатитом С с метаболическим синдромом и интерферониндуцированной депрессией / Ж. Ж. Байжанова, Т. М. Игнатова, М. А. Кинкулькина // Клиническая медицина : науч.-практ. журн. - 2010. - N 6. - С. 65-67. - ISSN 0023-2149.

6. Бардули Н. М. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на функцию эндотелия сосудов и систему цитокинов у больных хроническим вирусным гепатитом / Н. М. Бардули, А. С. Крифариди // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры : науч.-практ. журн. - 2011. - N 2. - С. 30-34. - ISSN 0042-8787.

7. В-клеточная лимфома у больной хроническим гепатитом С и смешанной криоглобулинемией 2-го типа / Т. М. Игнатова, С. Ю. Милованова, О. А. Чернова // Терапевтический архив : науч.-практ. журн. - 2011. - N 4. - С. 69-71. - ISSN 0040-3660.

8. Влияние инфицирования вирусом ТТ на течение и эффективность лечения хронических вирусных гепатитов / Н. И. Громова [и др.] // Инфекционные болезни : науч.-практ. журн. . - 2011. - N 1. - С. 14-18. - ISSN 1729-9225.

9. Возможности лечения терминальных стадий заболевания печени в исходе хронической инфекции вирусоам гепатита С в условиях дефицита донорских органов / Е. Н. Герман [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2011. - N 2. - С. 14-21. - ISSN 1382-4376.

10. Долгосрочные результаты инфицированности вирусами гепатитов В и С больных с заболеваниями системы крови / Т. Ц. Гармаева, С. М. Куликов, Е. А. Михайлова // Терапевтический архив : науч.-практ. журн. - 2011. - N 7. - С. 17-25. - ISSN 0040-3660.

11. Зубкова Н. В. Серологические и молекулярно-генетические маркеры вируса гепатита С у инфицированных доноров / Н. В. Зубкова, Е. В. Филатова, С. В. Зубов // Вопросы вирусологии : двухмес. науч.-теорет. журн. - 2010. - N 5. - С. 34-36. - ISSN 0507-4088.

12. Лечение хронического гепатита С: новые препараты прямого противовирусного действия // Клиническая фармакология и терапия. - 2011. - N 2. - С. 11-18. - ISSN 0869-5490.

13. Михайлова Ю. В. Молекулярно-генетическая характеристика изоляторов вируса гепатита С, циркулирующих на территории с умеренной активностью эпидемического процесса / Ю. В. Михайлова, Т. Н. Быстрова // Инфекционные болезни : науч.-практ. журн. . - 2011. - N 2. - С. 28-32. - ISSN 1729-9225.

14. Протокол диагностики и лечения больных вирусными гепатитами В и С / Н. Д. Ющук [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2010. - N 6. - С. 4-60. - ISSN 1382-4376.

15. Содержание лактоферрина сыворотки крови при вирусном гепатите А у детей / З. А. Хохлова [и др.] // Клиническая лабораторная диагностика : науч.-практ. журн. - 2011. - N 3. - С. 14-17. - ISSN 0869-2084.

16. Этиологическая структура заболеваний у беременных с повышенной активностью АсАТ в крови, поступающих в акушерское отделение инфекционного стационара / К. Р. Дудина [и др.] // Терапевтический архив. - 2010. - № 11. - С. 45-48.

Составитель: доцент кафедры инфекционных болезней, д.м.н. Утенкова Е.О.

Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры

№ __________ от «_____» ____________________ 20___г.

Заведующая кафедрой инфекционных болезней,

д.м.н., профессор А.Л. Бондаренко