Практические задания для студентов «курация больного с подозрением на сепсис»

Цель работы: в результате обследования пациента выставить предварительный диагноз, провести дифференциальную диагностику септических состояний, назначить необходимую терапию.

1. Провести обследование больного с септическим синдромом, бруцеллёзом, выявить жалобы.

2. При сборе эпид. анамнеза обратить внимание на начало заболевания, наличие контакта с больными, наличие профилактических прививок, выездной анамнез. Выявить наличие предрасполагающих факторов.

3. При осмотре определить характерные признаки заболевания: признаки интоксикационного синдрома, поражения внутренних органов. Осмотреть ротоглотку, пропальпировать лимфоузлы, проверить менингеальные симптомы, координационные пробы, аускультацию легких, пальпацию и перкуссию печени и селезенки, осмотреть суставы. Выявить наличие входных ворот инфекции и /или первичного очага.

4. При обосновании диагноза выявить и интерпретировать лабораторные данные, микробиологические, бактериологические и серологические методы исследования, ЭКГ.

Результаты: оформляются в рабочей тетради в виде истории болезни и дневника курации.

Выводы: В результате проведённого диагностического поиска выставляется заключительный диагноз и назначается адекватная терапия.

4. Ситуационные задачи для разбора на занятии

1) Алгоритм разбора задач:

1. поставьте диагноз.

2. обоснование диагноза

3. дифференциальный диагноз.

4. назначьте план обследования.

5. оцените результаты дополнительных методов исследования.

6. назначьте лечение.

Пример задачи с разбором по алгоритму Ситуационная клиническая задача

Больная К, 17 лет. обратилась с жалобами на повышение температуры тела до 39,6°С, ознобы, потливость.

Из анамнеза: 2 недели назад появился фурункул на наружной поверхности левого плеча, по поводу чего назначено местное лечение. Через 3 дня больная отметила повышение температуры тела до субфебрильных цифр, вскоре лихорадка приняла гектический характер, стала сопровождаться потливостью и ознобами.

На следующий день после госпитализации остро возникло чувство нехватки воздуха, сильная одышка, появилась головная боль. Состояние на момент осмотра крайне тяжёлое за счёт лёгочно-сердечной недостаточности. В зеве без особенностей, в лёгких сухие хрипы, ослабление дыхания, больше справа. ЧДД 30 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, безболезненный. На рентгенограмме грудной клетки крупные, неправильной округлой формы тени в обоих лёгких, больше справа; правый синус затемнён, признаки наличия в нём жидкости.

При пункции правого синуса получена гнойно-кровянистая жидкость. Анализ крови на стерильность: рост стафилококков.

Эталон решения ситуационной клинической задачи

Клинический диагноз и его обоснование:

Острый стафилококковый чрезкожный сепсис тяжёлое течение, септикопиемия: двухсторонняя пневмония, пиогематоракс. ДН 3. Фурункул плеча.

2. Диагноз поставлен на основании острого начала заболевания, наличия первичного очага инфекции- фурункул на левом плече, синдромов: интоксикационно-воспалительного, уплотнения лёгочной ткани, поражения плевры, поражения кожи, дыхательной недостаточности.

3. Дифференциальный диагноз – с сепсисом другой этиологии, менингококцемией, тифами (брюшной, сыпной), генерализованным сальмонеллезом, малярией, лептоспирозом, ГЛПС, бруцеллезом и др. С тяжёлыми пневмониями другой этиологии.

4. Специфическая диагностика: получена гемокультура. Дополнительные методы диагностики: ОАК, ОАМ.

Рентгенография лёгких в прямой и правой боковой проекциях в динамике.

Биохимический анализ крови: обший белок, белковые фракции, билирубин, трансаминазы, креатинин, мочевина, глюкоза, КФК, коагулограмма, водно-электролитный баланс, кислотно-основное равновесие, газовый состав артериальной крови, ЭКГ.

Анализ плевральной жидкости на клеточный состав, БК, стерильность, чувствительность к антибиотикам. 3 посева крови в первые сутки до начала применения антибиотиков, в следующие 10 дней: забор крови на стерильность 1 раз в день. Исследование отделяемого фурункула.

5. На рентгенограмме грудной клетки признаки двусторонней пневмонии, наличие жидкости в правом синусе При пункции правого синуса получена гнойно-кровянистая жидкость, что говорит о гнойно-кровянистом характере экссудата. Анализ крови на стерильность: рост стафилококков, что подтверждает этиологию заболевания.

6. Лечение:

Госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии. Постельный режим. Ванкомицин 30 мг/кг в сутки+амикацин 1,2 мг/сут.

Антистафилококковая плазма 600 мл/с. Санация первичного очага.

Дезинтоксикационная терапия: РеоХЕС 500 мл, р-р глюкозы 5%-400мл+ 4 ЕД инсулина, р-р хлорида натрия 0,9%-400 мл, реамберин 400 мл.

Плазмоферез. УФО крови.

Преднизолон 60 мг/с. Контрикал 20.000 Ед в.в.№5

Эуфиллин 2,4%-5,0. Витамин С 5% 20мл/с, Рибоксин 2%-10,0.

Оксигенотерапия.