Патогенез

Входными воротами для возбудителей иерсиниоза и псевдотуберкулеза служит ЖКТ. Максимально выраженная местная реакция в ответ на инвазию иерсиний регистрируется со стороны слизистой оболочки подвздошной кишки и ее лимфоидных образований. В подвздошной кишке развивается различной выраженности воспалительный процесс - терминальный илеит. По лимфатическим сосудам иерсинии проникают в мезентериальные ЛУ и вызывают мезаденит. В патологический процесс могут быть вовлечены червеобразный отросток и слепая кишка.

На фоне инфекционно - воспалительных изменений развиваются токсический и токсико - вазарный (парез вазомоторов) процессы, связанные с токсинемией. На этом этапе инфекционный процесс, приобретая черты локализованной формы, может завершиться.

В случае прорыва лимфатического барьера кишечника возникает бактериемия, обуславливающая развитие генерализованных форм заболевания. Наблюдается бактериально - токсическое поражение многих органов и систем, в первую очередь печени и селезенки, возможно развитие полилимфаденита, полиартрита, миозита, нефрита, уретрита, менингита и т.д.

При длительном нахождении иерсиний и их токсинов в крови и органах больного происходит сенсибилизация организма. У части больных, как правило, с фенотипом HLA - B27, иерсиниоз и псевдотуберкулез могут служить толчком к возникновению иммунопатологических реакций и состояний.

Заключительное звено патогенеза - освобождение организма от возбудителя, ведущее к выздоровлению.

Развитие специфического иммунитета при иерсиниозе и псевдотуберкулезе происходит медленно, и он не является достаточно прочным, с чем связано нередкое развитие обострений и рецидивов болезни. Следует отметить, что патогенез псевдотуберкулеза отличается тем, что чаще поражаются брыжеечные ЛУ в илеоцекальной области. Кроме того, диссеминация по кровеносным и лимфатическим сосудам происходит реже.

Клиника

Клиника псевдотуберкулеза

Клиническая картина псевдотуберкулеза отличается полиморфизмом симптомов и цикличностью течения

Минимальный инкубационный период составляет 3 дня, максимальный - 18 дней. Заболевание начинается остро. Продромальный период отсутствует. Температура повышается до 38-40(С. Появляются слабость, недомогание, головная боль, мышечные и суставные боли, бессонница, снижение или потеря аппетита, насморк, першение, иногда боли в горле при глотании, небольшой кашель. На фоне симптомов интоксикации возникают тошнота, рвота, расстройство стула, умеренные боли в животе. При объективном осмотре выявляются сухая и горячая кожа, одутловатое лицо, гиперемия лица и шеи (симптом "капюшона"), ограниченная гиперемия кистей и стоп (симптомы "перчаток" и "носков"), гиперемия конъюнктивы, инъекция сосудов склер. Часто определяются бледный носогубный треугольник, диффузная гиперемия и отечность зева, на слизистой оболочке которого имеется энантема. Язык обложен белым налетом. Продолжительность начального периода составляет1-5дней.

Разгар заболевания характеризуется более выраженными симптомами интоксикации, признаками поражения внутренних органов, сохраняющейся высокой лихорадкой. Одним из кардинальных симптомов псевдотуберкулеза является экзантема. Она появляется на 1-6-й (чаще 2-4-й) день болезни. Сыпь мелкоточечная, напоминает скарлатинозную, цвет ее от бледно-розового до ярко-красного. Фон кожи не изменен. Наряду со скарлатиноподобными элементами нередко наблюдаются более крупные розеолезные или мелкопятнистые высыпания вокруг крупных суставов. Сыпь локализуется симметрично на боковых поверхностях туловища, в аксиллярных областях, на коже нижних и верхних конечностей, больше на сгибательной поверхности. Сгущение сыпи отмечается в естественных складках кожи и вокруг крупных суставов. Лицо, как правило, свободно от сыпи. В тяжелых случаях отдельные элементы или вся сыпь приобретают геморрагический характер. Сыпь держится 1-7 дней и исчезает бесследно.

В период разгара у больных выявляется белый дермографизм. Симптомы Кончаловского - Румпеля - Лееде, Мозера, Пастиа положительны. Гиперемия слизистых оболочек зева усиливается, на мягком нёбе определяется точечная энантема. Развивается микролимфополиаденит. У большинства больных отмечаются артралгии, а со 2-й недели у некоторых из них развивается картина инфекционно-аллергического полиартрита. Иногда в этот период появляется узловатая эритема. Разгар болезни сопровождается нарушениями деятельности разных внутренних органов. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается тахикардия, реже - относительная брадикардия. Артериальное давление умеренно снижено. При аускультации сердца прослушиваются приглушение тонов, систолический шум на верхушке.

Изменения функции пищеварительной системы характеризуются в этот период анорексией, тошнотой, рвотой. Язык к 5-му дню болезни очищается от налета и становится "малиновым". При пальпации живота отмечаются болезненность и урчание в илеоцекальной области. Иногда могут пальпироваться увеличенные и болезненные мезентериальные лимфоузлы, увеличенные печень и селезенка.

В периферической крови определяются лейкоцитоз 10-30.10 9/л с палочкоядерным и нейтрофильным сдвигом, увеличенная СОЭ до 20-55, у ряда больных-эозинофилия.

На высоте клиники развивается симптомокомплекс инфекционно-токсической почки: протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, иногда лейкоцитурия. По мере уменьшения интоксикации исчезают и почечные симптомы. При тяжелых формах болезни определяются явления менингизма, иногда симптомы серозного менингита. Период разгара продолжается 5-7 дней. У трети больных течение болезни осложняется обострениями, рецидивами (чаще одиночными, реже двумя-тремя и более). Рецидивы и обострения характеризуются повторной волной лихорадки и симптомами локальных поражений. Развиваются боли в животе, артралгии. Появляется экзантема аллергического характера (макулопапулезная, уртикарная, типа узловатой эритемы). Течение рецидивов, как правило легче основного заболевания. В период реконвалесценции температура снижается до нормальной, исчезают симптомы интоксикации, нормализуются функции внутренних органов. У большинства пациентов на 2-3-й неделе болезни появляется отрубевидное шелушение кожи туловища, лица, шеи и грубое пластинчатое или листовидное - на ладонях и стопах. Единой общепринятой клинической классификации псевдотуберкулеза нет. Патогенетически предлагается выделять локализованную и генерализованную форму болезни. К локализованной форме относят гастроэнтерит, энтероколит (интестинальная форма), мезентериальный лимфаденит (мезаденит), терминальный илеит, гепатит. Генерализованная форма протекает как остролихорадочное заболевание (скарлатиноподобная форма) или с формированием вторичных очагов - септицемия (псевдотуберкулезный сепсис). Наиболее удобна для практики клиническая классификация псевдотуберкулеза с выделением ведущего симптомокомплекса. Выделяют следующие клинические формы: 1) абдоминальная, 2) скарлатиноподобная (экзантемная), 3) артралгическая, 4) желтушная, 5) катаральная, 6) смешанная. Стертые и субклинические формы выявляются, как правило, в эндемических очагах инфекции при обследовании контактных лиц. Абдоминальная форма псевдотуберкулеза характеризуется симптомами поражения желудочно-кишечного тракта (гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит). Этой форме свойствен болевой синдром с локализацией болей преимущественно в правой половине живота, а также синдром диареи. Стул у большинства больных не содержит патологических примесей и не превышает 5-7 раз в сутки. Редко, при вовлечении в патологический процесс толстой кишки, в стуле обнаруживается примесь слизи. Продолжительность заболевания при этом варианте не превышает недели. Иногда абдоминальная форма псевдотуберкулеза проявляется острым терминальным илеитом, мезаденитом, аппендицитом. В этих случаях часто развиваются обострения и рецидивы, заболевание приобретает затяжное течение. Нередко больные подвергаются оперативному вмешательству. Острый терминальный илеит проявляется симптомами интоксикации, повышением температуры до 38-39(С, интенсивными, иногда до колик, болями в илеоцекальной области и диареей. Характерно наличие двух видов болей: схваткообразного и в промежутках между ними - постоянного типа. Рентгенологически пораженная часть подвздошной кишки определяется на протяжении 10-20 см резко суженной и со сглаженным рельефом слизистой оболочки ("симптом шнура"). Предполагается связь этого варианта псевдотуберкулеза с развитием хронического гранулематозно-язвенного поражения подвздошной кишки - болезнью Крона. Псевдотуберкулезный мезаденит характеризуется острым началом, постоянными и схваткообразными болями в правой подвздошной области продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней. Одновременно температура тела повышается до 38(С, появляются тошнота, рвота, жидкий стул до 3-5 раз в сутки. В дальнейшем у большинства наблюдается медленное (в течение 3-4 дней) развитие перитонеальных симптомов и образование "инфильтрата" в илеоцекальной области, представляющего собой группу увеличенных мезентериальных узлов. При осмотре определяются следующие признаки мезаденита: болезненность при пальпации брыжейки (симптом Штернберга), притупление перкуторного звука в подвздошных областях (симптом Падалки), болезненность у наружного края правой прямой мышцы живота на 2-4 см ниже пупка (симптом МакФэддена). Клиника псевдотуберкулезного аппендицита не отличается от таковой при мезадените и характеризуется более быстрым темпом развития симптомов раздражения брюшины. Всем вариантам абдоминальной формы свойственна внеабдоминальная симптоматика. Она обусловлена токсико-аллергическим синдромом (артралгии, экзантема, инъекция сосудов склер и конъюнктив, гиперемия мягкого нёба, "малиновый" язык). Артралгическая форма проявляется развитием артралгии или полиартрита на фоне интоксикации и высокой лихорадки. Возможны появление сыпи, поражение печени и кишечника, но симптомы поражения опорно-двигательного аппарата преобладают. Скарлатиноподобная форма характеризуется лихорадкой, скарлатиноподобной сыпью, расположенной симметрично на боковых поверхностях туловища, в аксиллярных областях, на коже нижних и верхних конечностей, больше на сгибательных поверхностях, сгущаясь в естественных складках кожи, а также синдромом интоксикации. Рецидивы бывают редко. Желтушная форма проявляется клиническими симптомами реактивного гепатита. Имеют место желтуха, гипербилирубинемия, ахолия, увеличение трансаминаз. Желтуха достигает максимума в разгар болезни, затем быстро угасает, биохимические показатели нормализуются. При катаральной форме поражаются преимущественно слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Это проявляется ринитом, фарингитом, трахеитом, бронхитом. Температура тела субфебрильная, сыпь встречается редко. Диагностика этой формы трудна. Иногда в течении псевдотуберкулезной инфекции преобладают симптомы двух форм, например абдоминальной и артралгической, желтушной и абдоминальной и т.д. В этих случаях принято говорить о смешанной форме псевдотуберкулеза. Генерализованная форма протекает тяжело. При ней сочетаются высокая лихорадка, выраженные симптомы интоксикации, экзантема и поражение органов. Септическая форма чаще наблюдается у лиц со сниженной общей реактивностью организма, чаще пожилого возраста, страдающих хроническими заболеваниями печени, сахарным диабетом, болезнями крови, алкоголизмом. Течение септической формы длительное, рецидивирующие, с формированием множественных гнойных поражений внутренних органов, при ней высока летальность. По тяжести течения выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы заболевания. Тяжесть течения определяется выраженностью интоксикации и степенью вовлечения в патологический процесс внутренних органов. Независимо от формы псевдотуберкулеза продолжительность заболевания не превышает 1,5 месяца. Однако иногда встречается затяжное течение болезни (1,5-3 месяца). Обострения процесса, повторные рецидивы значительно увеличивают продолжительность заболевания (до 6 месяцев и более). Описаны хронические заболевания опорно-двигательного аппарата и желудочно-кишечного тракта. Этиологически они связаны с псевдотуберкулезным возбудителем, их расценивают как клинические проявления последствий заболевания или его реидуальную фазу.