Герпетическая инфекция

Актуальность проблемы. Актуальность изучения особенностей этиологии, эпидемиологии, патогенеза, клиники Герпетической инфекции, методов диагностики и лечения этих инфекций, диспансеризации и профилактических мероприятий обусловлена возможным тяжелым течением заболеваний. Полученные знания необходимы для будущей работы врачу любой специальности для ранней диагностики геррпетической инфекции с целью проведения соответствующих диагностических мероприятий и дифференциальной диагностики, решения вопроса о госпитализации в стационар соответствующего профиля, назначения своевременной адекватной терапии и профилактики.

Классификация герпеса. Вирусы герпеса объединены в семейство герпесвирусов — Herpesviridae (Феннер, 1976). Герпесвирусы — это вирусы эукариот с линейным двухцепочечным ДНК-геномом и относительной молекулярной массой более 80х106. Вирусы репродуцируются в ядре инфицированных клеток, образуют икосаэдральные капсиды диаметром 100 нм, состоящие из 162 капсомеров, которые в последующем обретают суперкапсидную оболочку глико- и липопротеиновой природы. Размеры зрелых вирионов 150-220 нм.

В настоящее время сформированы 3 подсемейства: alphaherpesvirinae (а-герпесвирусы), betaherpesvirinae (β-герпесвирусы), gammaherpesvirinae (у-герпесвирусы).

Вирусы подсемейства а-герпесвирусы характеризуются коротким циклом репродукции с цитопатическим эффектом в клетках инфицированных культур. Абортивный цикл инфекции может сопровождаться трансформацией клеток и предположительно вести к канцерогенезу.

β-герпесвирусы обладают строго выраженной патогенностью для одного вида хозяев, вызывая острые персистентные и врожденные инфекции.

у-гернесвирусы имеют строго выраженный тропизм к В- или Т-лимфоцитам, в которых они длительно персистируют, вызывая лимфопролиферативные заболевания. Внимание многих исследователей привлекает новый вирус этого семейства — В-лимфотропный или вирус герпеса человека 6 типа.

Представители группы неклассифицированных вирусов формируют определенный вид патологии у соответствующих хозяев. К этой группе принадлежит описанный в 1991 году вирус герпеса человека 7 (таблица Классификация патогенных для человека вирусов герпеса и вызываемых ими заболеваний).

Большинство герпес-вирусов длительное время персистируют в организме естественных хозяев, поддерживая латентную инфекцию, которая может обостриться и протекать в виде заболеваний различной степени тяжести. Характерна передача инфекции от бессимптомных носителей здоровым при их тесном контакте.

Предметом нашего дальнейшего рассмотрения станет вирус простого герпеса I и II типов (Herpes simplex virus I и II).

Структура и морфогенез герпеса. Вирус простого герпеса (ВПГ) выделен W.Gruter в 1912 году. Типичные вирионы состоят из трех основных компонентов: нуклеоида, капсида и капсомеров. Нуклеоид представлен белком, вокруг которого находится линейная двунитчатая ДНК. Он располагается в центральной части капсида. Капсид имеет икосаэдральную форму и состоит из 162 капсомеров. Вирион также содержит спермин, спермидин, липиды, гликопротеиды и липопротеиды. Полноценные вирусные частицы покрыты оболочкой. Вирионы без оболочки плохо адсорбируются на клетках и обладают незначительной инфекционной активностью, а покрытые оболочкой, но не содержащие нуклеоида, вовсе не инфекционны. Причины формирования дефектных вирионов связывают с нарушением процессов сборки вируса.

Синтез ДНК происходит в ядре клетки. Подавление синтеза клеточной ДНК начинается приблизительно через 2 часа после начала заболевания и продолжается около 7 часов. Показателем разрушения клеточной ДНК является повреждение хромосом.

Физико-химическая характеристика. Физико-химическая характеристика вируса простого герпеса изучена достаточно полно. Вирус термолабилен и инактивируется при t 50-60°С в течение 30 минут. Он устойчив к воздействию низких температур. При температуре -70°С может длительно сохранятся. Вирус не теряет вирулентность при температуре -24°С от 1 года до 2 лет. Штаммы вируса простого герпеса хорошо переносят лиофилизацию и в высушенном виде активны в течение 10 лет и более. Вирус длительно сохраняется в тканях взятых от больного при добавлении 50% раствора глицерина.

Вирус устойчив к повторному замораживанию и оттаиванию. Облучение ультрафиолетовыми и рентгеновскими лучами может разрушить его даже при небольших дозах воздействия. Различные агенты, такие как спирт и другие органические растворители, протеолитические ферменты, фосфатаза и желчь, являются сильными инактиваторами вируса.

Эпидемиология герпетической инфекции. При герпетической инфекции, обусловленной вирусом простого герпеса 1 и 2 типов, человек является единственным естественным хозяином и единственно известным резервуаром.

Источником инфекции могут быть больные первичной, рецидивирующей и латентной формой герпеса. Главным источником выделения вируса являются бессимптомные вирусоносители.

Существует несколько путей передачи инфекции: контактно-бытовой, воздушно-капельный, половой, парентеральный, трансплацентарный и кровно-контактный, т.е. передача вируса от матери новорожденному во время родов (таблица Основные пути распространения герпетической инфекции и возможные ее исходы).

Самый распространенный путь передачи герпетической инфекции — контактно-бытовой. Известно, что вирус может выделяться со слюной или слезной жидкостью как при наличии поражений слизистой полости рта или конъюнктивы, так и без таковых, когда заболевание протекает в латентной форме. Заражение происходит через посуду, полотенца, игрушки и другие предметы обихода, а также при поцелуях. Контактный путь инфицирования может реализоваться при использовании не стерильных медицинских инструментов.

Воздушно-капельный путь инфицирования возможен, когда герпетическая инфекция протекает в форме острого респираторного заболевания или на фоне ОРВИ другой этиологии.

Герпес является одной из наиболее распространенных болезней передающихся половым путем. В США ежегодно регистрируется примерно 6-10 млн. случаев генитального герпеса, из которых примерно 3/4 имеют тенденцию к латентному или рецидивирующему течению. В странах Европы среди болезней передающихся половым путем герпес занимает второе место после трихомониаза. Группу риска при генитальном герпесе составляют проститутки, гомосексуалисты.

Генитальный герпес диагностируется по данным вирусологического исследования у 1-1,5% беременных женщин. Передача инфекции от матери к плоду происходит различными путями. Чаще плод инфицируется контактным путем, во время прохождения по родовым путям. Риск инфицирования плода в родах повышается до 40% если в последнем триместре беременности имелись проявления генитального герпеса у будущей матери.

При генитальном герпесе вирус может проникать в полость матки восходящим путем, через цервикальный канал и трансплацентарно в период вирусемии у беременной женщины с последующим инфицированием плода. В результате реализации этих путей передачи инфицируется 0,003-0,05% всех живорожденных детей.

Имеются сведения, что при невынашивании беременности и наличии воспалительных изменений придатков матки герпес выявляется в 4-8 раз чаще, чем в контрольной группе.

Фактическая частота неонатального герпеса остается неясной, т.к. цифры приводимые странами в которых проводится лабораторное обследование на герпетическую инфекцию существенно колеблются. Так, например, в США неонатальный герпес регистрируется 1 раз на 3000 родов, а в Великобритании — 1 на 30000 родов. Причем 50% детей инфицированных в неонатальный период погибают от герпетической инфекции.

Парентеральный путь передачи инфекции возможен при генерализованных формах герпетической инфекции сопровождающихся вирусемией. Однако из-за кратковременного пребывания вируса в крови парентеральный путь передачи инфекции реализуется редко. Этим путем нередко инфицируются наркоманы.

Патогенез герпеса. Попав в организм вирус простого герпеса адсорбируется на поверхности клетки. При этом клеточная оболочка образует своеобразное выпячивание - "карман", которое затем превращается в вакуоль и вирус оказывается в цитоплазме.

Цикл размножения вируса простого герпеса в клетке продолжается около 10 часов и завершается развитием фазы вирусемии. Вирусемия является важнейшим элементом патогенеза генерализованного герпеса и может определяться у больных как в стадии ремиссии, так и в период обострения инфекционного процесса. Концентрация вируса в крови нередко достигает высоких показателей (106 инфекционных единиц на 1 мл крови). Вирус способен циркулировать в кровяном русле в свободном состоянии или в составе форменных элементов крови. Наибольшим тропизмом вирус простого герпеса обладает к эритроцитам, но может быть связан с тромбоцитами и размножаться в лейкоцитах. Проникновение вируса простого герпеса в органы и ткани через барьер капилляров осуществляется путем диапедеза. Прикрепляясь к стенкам эндотелия капилляров вирус простого герпеса не только адсорбируется на форменных элементах крови, но и захватывается макрофагами. Макрофаги поглощают вирусные частицы не связанные с клетками и подвергают их перевариванию. Вирус связанный с клеткой не может быть элиминирован макрофагом и продолжает вместе с ним циркулировать в организме. Инфицированные макрофаги, легко проникая в различные органы и ткани, становятся источником их заражения и играют определенную роль в диссеминации вируса. Захватывая вирусные частицы из крови, макрофаги являются основными источниками первого этапа заражения печени.

Вследствие высокой нейротропности, распространение вируса происходит не только гематогенным, но и невральным путем. Вирус сохраняется в нервных ганглиях, в неактивном состоянии, длительное время и под влиянием различных факторов может мигрировать по ходу нервных проводников, где он активно репродуцируется.

Распространение вируса простого герпеса непосредственно от клетки к клетке осуществляется 3 способами: экстрацеллюлярный путь, по межклеточным мостикам и при делении клеток вирусного генома.

Существует мнение, что вирус простого герпеса персистирует в слезных и слюнных железах, конъюнктиве, которые представляют собой очаги инфекции и служат источником для постоянного инфицирования роговицы и близлежащих участков кожи. Более того, вирус длительное время обнаруживали в тех участках кожи и слизистых оболочек, которые поражались при рецидиве.

В настоящее время известно, что частое рецидивирование и более злокачественный характер течения герпетических поражений отмечается у лиц с иммуносупрессией различной степени выраженности. При инфицировании организма вирусом простого герпеса защитную роль играют специфические гуморальные и клеточные факторы иммунитета, связанные с участием антител, макрофагов, лимфоцитов и лейкоцитов, интерферона. Установлено, что решающее защитное значение имеет синтез антител против оболочечных антигенов вируса и мембранных антигенов инфицированных клеток. При первичном и рецидивирующем герпесе наблюдается последовательный синтез IgM, IgG. В течение первых трех недель заболевания у человека выявляются антитела класса IgM, длительность сохранения которых зависит от характера течения заболевания. Например, у инфицированных новорожденных эти антитела обнаруживаются в течение 7 месяцев. Антитела нейтрализуют внеклеточный вирус в присутствии комплемента. Недостаток комплемента повышает восприимчивость человека к инфекции. Внутриклеточное расположение вируса простого герпеса защищает его от антител. В этом случае подавление репродукции вируса осуществляют клеточные элементы (Т-лимфоциты, макрофаги, полиморфно-ядерные лейкоциты). С одной стороны, факторы клеточного иммунитета вызывают лизис инфицированных клеток и способствуют высвобождению внутриклеточного вируса для последующей нейтрализации антителами, с другой — влияют на соседние нормальные клетки, предупреждая их инфицирование. Важную роль в предупреждении распространения вирусной инфекции на здоровые клетки играет интерферон. Значение интерферона не ограничивается его ролью как ингибитора репродукции вируса. Интерферон имеет важное значение как иммуномодулятор и иммунорегулятор защитных реакций. Роль интерферона как лимфокина может быть связана с его влиянием на фагоцитирующую активность макрофагов, на прямую цитотоксичность Т-лимфоцитов, лизис инфицированных клеток Т-лимфоцитами, макрофагами, полиморфноядерными лейкоцитами, опосредованного антителами. Тесная взаимосвязь всех указанных звеньев иммунитета обеспечивает многократное усиление иммунного ответа под влиянием интерферона. Отсутствие интерферона или его низкие титры способствуют персистенции вируса в организме и рецидивам герпетической инфекции.

Важная регуляторная роль в иммунном ответе принадлежит макрофагам. Они захватывают антиген, секретируют различные медиаторы, усиливающие функцию Т- и В-клеток.

Регуляция иммунного ответа генетически детерминирована. Поэтому развитие приобретенного иммунитета к вирусу простого герпеса обусловливается индивидуальными различиями в наборе генов (гаплотипом). Генетическая регуляция ответа Т-клеток, связанная с основными антигенами гистосовместимости ограничивает лизис зараженных вирусом клеток-мишеней цитотоксическими Т-лимфоцитами.

Следовательно, образование антител и клеточный иммунный ответ являются результатом взаимодействия вируса, многочисленных иммунокомпитентных клеток (разных субпопуляций Т-лимфоцитов, В-клеток, субпопуляций лимфоцитов, не несущих маркеры Т- и В-клеток, клеток моноцитарно-макрофагального ряда и гранулоцитов) и образуемых ими продуктов (интерферон и др.), усиливающих или подавляющих иммунный ответ.

Патологоанатомические изменения при герпесе. Структурные изменения возникающие в органах при герпетической инфекции вызванной вирусом простого герпеса 1 и 2 типов, оказались однотипными и практически не отличались друг от друга. Вирус чаще всего поражает головной мозг, печень, почки, кишечник, селезенку, вилочковую железу.

Патологоанатомические изменения центральной нервной системы характеризуются выраженным отеком головного мозга с обширными очагами колликвационного некроза нейронов и глиальных клеток с перифокальной сосудистой и пролиферативной реакцией. При этом чаще всего поражаются височные, затылочные и теменные доли мозга. В процесс вовлекается мягкая мозговая оболочка, которая становится полнокровной. При гистологическом исследовании в ней выявляют серозное воспаление.

Особенностью герпетического гепатита является гигантоклеточное повреждение гепатоцитов и звездчатых эндотелиоцитов с наличием очагов некроза.

В легких наблюдается диффузный альвеолит, очаговые ателектазы, некротическая пневмония. Иногда в сосудах легких выявлялся продуктивный васкулит или тромбоз микроциркуляторного русла.

Поражение надпочечников характеризуется появлением очагов коагуляционного некроза, чаще в корковом слое. Сохранившиеся по периферии некроза клетки, как правило, увеличены в размерах, с гипохромными ядрами, просветлением центральной части и наличием базофильного и эозинофильного включения.

Изменения в почках носят неспецифический характер и проявляются наличием кровоизлияний, тубулопатии. В тяжелых случаях герпетической инфекции возможно развитие тубулонекроза.

При генерализованном герпесе кишечник поражается довольно часто. Наиболее тяжелые изменения наблюдаются в тонкой кишке и заключаются в характерном метаморфозе, прежде всего энтероцитов с гиперхроматозом их ядер и последующим рексисом. В собственной пластинке слизистой оболочки наблюдается лимфо-гистио-плазмоцитарная инфильтрация.

У больных с дефектами иммунной системы развивается герпетический эзофагит с изъязвлением слизистой, по краям которого в большинстве случаев выявляются гигантские многоядерные или реже одноядерные эпителиальные клетки. Они содержат характерные для герпеса внутриядерные включения. В литературе обсуждается значение вируса простого герпеса в развитии язвы двенадцатиперстной кишки.

В селезенке определяются мелкие фолликулы без светлых центров. Некоторые авторы наблюдали в селезенке очаги некроза с характерным для герпеса гигантоклеточным метаморфозом части окружающих их клеток.

Тимус по массе обычно меньше нормы, с явлениями 3-5 фазы акцидентальной инволюции, реже отмечается преждевременный жировой метаморфоз или акцидентальная трансформация незрелого типа.

При развитии внутриутробной герпетической инфекции вышеописанные поражения локализуются в печени, легких, головном мозге и других органах. До инфицирования плода развивается поражение последа, характеризующееся воспалительно-дегенеративными изменениями всех трех оболочек. Характерно развитие некротического васкулита плаценты.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют, что висцеральный герпес обладает достаточно характерными структурными проявлениями, причем неменьшими, чем большинство других инфекционных болезней.

Широкий диапазон клинических проявлений герпетической инфекции (от ограниченных поражений кожи и слизистых оболочек до генерализованных форм, включающих патологию нервной системы и внутренних органов) позволяет говорить о герпесе как самостоятельном заболевании. До сих пор не существует единой общепринятой классификации герпетической инфекции, что по-видимому связано с большим разнообразием клинических форм, отличающихся симптоматикой поражения и тяжестью течения.

Имеющаяся классификация не является совершенной, но суммирует и систематизирует различные формы герпетической инфекции и наиболее часто используется врачами клиницистами в повседневной работе (таблица Клиническая классификация герпетической инфекции).

В клинической практике, заболевания вызванные вирусом простого герпеса подразделяют на первичную и вторичную (рецидивирующую) герпетическую инфекцию.

Первичный герпес — это заболевание, остро возникающее при первом контакте человека с вирусом простого герпеса. Инкубационный период длится от нескольких дней до 2 недель. Обычно герпетическим поражениям предшествуют продромальные явления, проявляющиеся жжением, покалыванием, зудом и другими субъективными расстройствами. Затем, в типичных случаях, появляются высыпания, состоящие из сгруппированных полусферических пузырьков размером 1,5-2 мм на фоне эритемы и отечности кожи. Сыпь появляется обычно единичными очагами, состоящими из 3-5 сгруппированных, реже сливающихся пузырьков. Через несколько дней прозрачное содержимое пузырьков мутнеет или становится геморрагическим из-за примеси крови. Вследствие мацерации и травматизации пузырьки разрываются, а образующиеся слегка болезненные эрозии повторяют фестончатые контуры высыпных элементов. Дно их гладкое, мягкое, поверхность влажная. При микробном инфицировании эрозия может превратиться в поверхностную язву с несколько уплотненным дном и небольшим отеком по периферии. Со временем на месте эрозий образуется буровато-желтоватые корки. На месте эпителизировавшихся эрозий и отторгнувшихся корок остается постепенно исчезающая эритема с буроватым оттенком. В среднем весь процесс разрешается в течение 10-14 дней. После регрессирования высыпаний может остаться нестойкая пигментация. Первичный герпес наблюдается преимущественно у детей, причем у 80-90% первично инфицированных заболевание протекает в латентной форме. Только у 10-20% зараженных наблюдаются клинические проявления инфекции. Первичный герпес всегда протекает с выраженным общеинфекционным синдромом и может проявляться различными поражениями кожи, конъюнктивы или роговицы глаза, афтозным стоматитом, острым воспалением верхних дыхательных путей. Особенно тяжело протекают генерализованные формы первичного герпеса с поражением внутренних органов и головного мозга.

Рецидивирующая (вторичная) герпетическая инфекция — регистрируется в любом возрасте у людей, которые ранее перенесли бессимптомную или клинически выраженную форму герпеса. Рецидивы герпетической инфекции возникают на фоне циркулирующих противовирусных антител и поэтому протекают, как правило, с умеренно выраженной лихорадкой и общеинфекционным синдромом. Рецидивирующий герпес развивается на фоне различных экзогенных факторов снижающих активность иммунной системы человека. Наиболее часто рецидивы герпетической инфекции наблюдаются на фоне острых вирусных и бактериальных инфекций, при переохлаждении и перегревании, избыточном ультрафиолетовом облучении, переутомлении и эмоциональном стрессе. Причиной рецидивов могут быть эндокринные изменения — в частности у женщин герпетические высыпания нередко появляются перед менструациями, после радикальной масто- и овариоэктомии с последующей лучевой терапией.

Рецидивирующий герпес является СПИД-маркерным заболеванием, так как из-за разрушения иммунной системы происходит активация вируса простого герпеса.

Рецидивы герпетической инфекции могут возникать с различной частотой. Появление герпетических поражений не чаще 2 раз в год расценивают как благоприятный прогностический признак, особенно если высыпания фиксированы на одном и том же месте и выражены умеренно. Рецидивы возникающие чаще (1 раз в 3 мес, ежемесячно или каждые 2 недели), свидетельствуют о существенном дефекте иммунной системы, что требует тщательного обследования больного.

Локализованные формы герпеса

Согласно приведенной классификации локализованные формы герпетической инфекции дифференцируют прежде всего по локализации очагов поражения (кожа, слизистые оболочки, глаза и т.д.).

Поражение кожи:

- простой герпес — распространенная форма герпетической инфекции. Наиболее часто высыпания локализуются в области каймы губ, крыльев носа, однако они могут возникать на любом участке кожи лица, туловища и конечностей. Высыпания представлены группой пузырьков на гиперемированной и отечной коже. Прозрачное содержимое пузырьков вскоре мутнеет. Иногда пузырьки сливаясь образуют многокамерный элемент. При вскрытии пузырьков появляются эрозии, а содержимое пузырьков ссыхается и образуются корки.

В развитии герпетических пузырьков выделяют 4 последовательных стадии: 1) эритемную, 2) везикулезную, 3) корковую, 4) клинического выздоровления. Весь процесс разрешается в течение 10-14 дней.

- герпетиформная экзема — согласно последним данным является разновидностью генерализованного герпеса. Она впервые была описана в 1887 г. Капоши и носит имя "экзема Капоши". В приведенной классификации герпетиформная экзема Капоши отнесена к локализованным формам герпетической инфекции, что противоречит исследованиям последних лет.

Заболевание встречается преимущественно у детей грудного или более старшего возраста. В отличие от детей герпетиформная экзема у взрослых развивается на фоне нейродермита, обычной экземы или других дерматозов, при которых имеются эрозивные или язвенные поражения кожи, являющиеся входными воротами инфекции. Согласно другим данным развитие герпетиформной экземы у взрослых, страдающих заболеваниями кожи, может быть связано с активацией латентного вируса или рецидивом лабиального и других форм герпеса. Инкубационный период по данным ряда авторов продолжается около недели. Продромальные явления часто отсутствуют. Заболевание начинается внезапно с подъема температуры до 39-40°С, озноба, ухудшения общего состояния. Затем появляется обильная везикулезная сыпь на обширных участках кожи (лицо, шея, грудь, туловище, конечности). Развивается регионарный лимфаденит. Обильная сыпь появляется приступообразно, высыпания состоят из сгруппированных и рассеянных везикул быстро превращающихся в пустулы. Одновременно с высыпаниями на коже, в патологический процесс вовлекаются слизистые полости рта и глотки, гортани, трахеи может развиться кератоконъюнктивит. При тяжелых формах заболевания в патологический процесс вовлекаются висцеральные органы и нервная система. В этом случае летальность у детей в возрасте до 1 года составляет 10-40%.

- язвенно-некротический герпес развивается на фоне тяжелого иммунодефицитного состояния у онкологических, гематологических больных, получающих лучевую терапию, иммунодепрессанты или цитостатические препараты, а также при ВИЧ-инфекции. На местах обычных герпетических высыпаний у больных формируются язвы, достигающие в размере 2 см и более. Они могут сливаться, образуя обширные язвенные поверхности с неровными краями. В течение нескольких месяцев язвы способны сохраняться без признаков заживления или покрываться кровянистыми корками. Язвенно-некротические поражения кожи, вызванные вирусом простого герпеса, сохраняющиеся более 3-х месяцев, относятся к числу СПИД-маркерных заболеваний. Больные с такими проявлениями герпетической инфекции подлежат тщательному обследованию на ВИЧ-инфекцию.

- зостериформный герпес — высыпания локализуются по ходу нервных стволов в области нижних конечностей, ягодиц, лица.

- абортивная форма — характеризуется появлением едва заметных папулезных элементов на участках кожи с утолщенным роговым слоем (пальцы рук и др.). Типичные везикулезные элементы отсутствуют. Процесс сопровождается кожным зудом, чувством жжения, болями. Эта форма герпетической инфекции часто встречается у медицинских работников, контактирующих с больными герпесом.

Поражение слизистых оболочек:

- острый герпетический стоматит — является наиболее распространенной формой первичной герпетической инфекции у детей младшего возраста. Эта форма болезни может протекать в виде везикулярно-эрозивного гингивита, язвенного стоматита, язвенно-некротического стоматита.

В отечественной литературе почти нет специальных исследований, посвященных изучению герпетического стоматита. Господствует мнение, что этиология острого афтозного стоматита не известна, хотя на герпетическую природу этого заболевания в конце прошлого века указывал Р.Ф.Филатов. В последние годы этиологическая роль вируса герпеса при остром афтозном стоматите доказана.

Инкубационный период при остром герпетическом стоматите составляет от 1 до 8 дней и начинается не с местных проявлений, а с общеинфекционного лихорадочного синдрома.

При легкой форме стоматита наблюдается умеренная гиперемия слизистой оболочки полости рта. Количество везикулезных элементов не превышает 3-4. Они располагаются изолированно или группами, но без тенденции к слиянию. Возможно увеличение саливации и снижение аппетита. Регионарный лимфаденит отсутствует или выражен слабо. Явления стоматита исчезают в течение 6 дней.

При среднетяжелой форме заболевания слизистая оболочка полости рта ярко гиперемирована. Увеличиваются и становятся болезненными подчелюстные лимфатические узлы. Через 24-48 часов на слизистой полости рта (губы, язык, щеки) появляются везикулы на фоне эритематозно-отечных участков. Количество элементов может достигать нескольких десятков. Сливаясь они образуют обширные поражения. На месте лопнувших пузырьков остаются округлые эрозии с остатками отслоившегося эпителия. Может наблюдаться кровотечение десен, обильная саливация, снижение аппетита. Появлению новых элементов предшествует подъем температуры тела, беспокойство. В среднем инфекционный процесс длится около 10 дней.

Тяжелые формы герпетического стоматита характеризуются бурной картиной. Заболевание начинается с озноба, повышения температуры до 39-40°С, головной боли, общего недомогания, беспокойства, сменяющегося адинамией. Слизистая оболочка полости рта ярко гиперемирована, при дотрагивании кровоточит. На слизистой полости рта наблюдается большое количество болезненных везикулезных высыпаний, часто находящихся на различных стадиях развития, что создает впечатление о полиморфном характере высыпаний. Элементы поражения сливаются образуя некротические, а затем язвенные поверхности, афты. С появлением новых элементов температура не снижается до нормы, как это наблюдается при среднетяжелых формах заболевания, а остается повышенной. Наблюдается лимфаденопатия не только подчелюстных, но и шейных узлов. Течение стоматита длительное от 10 до 20 дней.

Хронический рецидивирующий герпетический стоматит наблюдается после выздоровления у 40% больных острым стоматитом. Эта форма герпетических поражений полости рта протекает, как правило без лихорадки.

Поражение верхних дыхательных путей:

- острое респираторное заболевание, вызванное вирусом простого герпеса не имеет типичных клинических проявлений и поэтому редко диагностируется клиницистами. Исследования проведенные рядом авторов показали, что в 44% случаев острые респираторные заболевания сопровождаются герпесом в клинически выраженной или латентной форме.

Согласно данным ВОЗ (1985), смертность от герпетической инфекции занимает второе место после гриппа. Высокий процент герпетической инфекции верхних дыхательных путей, среди ОРВИ другой этиологии, требует дальнейшей разработки и внедрения методов экспресс-диагностики герпеса в практическое здравоохранение. Своевременная диагностика и лечение герпетической инфекции позволит снизить уровень смертности от данного заболевания

Поражение глаз:

- первичный офтальмогерпес — заболевание развивающееся у людей не имеющих сформированного противовирусного иммунитета. Инфицирование происходит в раннем возрасте (6 мес — 5 лет) и у взрослых в возрасте от 16 до 25 лет. Первичный офтальмогерпес протекает тяжело и имеет склонность к генерализованному течению. Подавляющая часть герпетических поражений глаз (около 90%) приходится на рецидивирующий офтальмогерпес. Он характеризуется развитием следующих клинических форм: блефароконъюнктивита, везикулезного и древовидного кератита, рецидивирующей эрозии роговицы, эписклерита или иридоциклита, а в ряде случаев хориоретинита или увеита. Неврит зрительного нерва герпетической этиологии, по данным литературы, наблюдается редко.

Поражение гениталий:

- генитальный герпес — является одной из наиболее распространенных клинических разновидностей герпетической инфекции. Он характеризуется острой воспалительной реакцией, отличается вариабельностью клинической картины и тенденцией к упорному рецидивирующему течению. Резервуаром вируса простого герпеса у мужчин является мочеполовой тракт, у женщин канал шейки матки. Наиболее часто источником инфекции служат люди с бессимптомным генитальным герпесом.

Первичный генитальный герпес возникает в среднем после 7-дневного инкубационного периода и проявляется тяжелым продолжительным течением. Часто наблюдается общее недомогание, головная боль, озноб. Нередко возникает паховый лимфаденит. Везикулярные высыпания локализуются на половом члене, в области вульвы, влагалища, промежности и сопровождаются локальным зудом, жжением, болезненностью. Сыпь обильная, везикулы достигают в диаметре 2-4 мм. Пузырьки быстро лопаются, образуя эрозивные или эрозивно-язвенные поверхности больших размеров.

Рецидивирующий генитальный герпес наблюдается у 50-70% больных после первичного инфицирования. Клиническая картина рецидивирующего генитального герпеса отличается от первичного отсутствием общего инфекционного синдрома и менее обильными высыпаниями.

В литературе описываются абортивные рецидивы (с ослабленными клиническими проявлениями). Они характеризуются появлением единичных мелких везикул на слегка покрасневшей коже или слизистой. Иногда в местах обычных высыпаний наблюдается эритема. Субъективные ощущения, сопровождающие высыпания могут быть слабо выражены или вовсе отсутствовать.

Генитальный герпес представляет собой важную медицинскую и социальную проблему значимость решения которой возрастает в связи с ростом распространенности герпетической инфекции среди населения.

Генерализованные формы герпетической инфекции

Поражение центральной нервной системы:

- энцефалит — наиболее частая форма герпетической инфекции. Около 10% энцефалитов обусловлены вирусом простого герпеса. В США ежегодно регистрируется около 5 000 случаев заболевания герпетическим энцефалитом.

Острый энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса, тяжелое инфекционное заболевание протекающее с общемозговыми и очаговыми симптомами и характеризующееся очень высокой летальностью — до 80%.

вирус простого герпеса вызывает распространенное поражение нейронов с образованием обширных областей очаговых некрозов коры головного мозга. Наиболее характерной локализацией патологического процесса являются лимбические структуры, сосредоточенные в медиобазальных отделах лобных и височных долей, для которых типичен полиморфизм возникающих висцеро-вегетативных, двигательных и эмоционально-аффективных расстройств. Чрезвычайно быстрый распад нервной ткани под действием вируса простого герпеса способствует катастрофическому развитию внутричерепной гипертензии. В результате этого нарушается мозговой кровоток, ликвородинамика и прогрессирует отек головного мозга. Быстрое и неравномерное набухание полушарий головного мозга приводит к одно- или двусторонней дислокации ствола мозга с развитием симптомов вклинения.

Герпетический энцефалит начинается остро. Внезапно повышается температура до 40-41 С по типу постоянной или перемежающейся лихорадки. Дети становятся вялыми, сонливыми, отказываются от еды, нарушается сон. Уже в первые часы болезни наблюдается сильная головная боль, повторная рвота не связанная с приемом пищи. Ранним проявлением герпетического энцефалита является полиморфный эпилептический синдром, являющийся классическим проявлением поражения височных и лобных долей мозга. В ряде случаев развиваются миоритмии (ритмические сокращения отдельных мелких мышц угла рта, круговой мышцы глаза, кисти) практически не поддающиеся медикаментозной терапии. Иногда заболевание начинается психомоторными припадками (галлюцинации, ощущение страха) и выраженными вегетативными нарушениями (бледность, обильная саливация, гипергидроз). Промежуток времени между начальными симптомами заболевания и развитием судорожно-коматозного состояния может быть молниеносным или составлять 48-72 часа. При герпетическом энцефалите обязательно развивается очаговая неврологическая симптоматика, в основном в виде гемипарезов. Могут наблюдаться тетрапарезы, поражения глазодвигательных и бульбарных нервов, свидетельствующие о развитии стволовой симптоматики.

При герпетическом энцефалите наиболее часто развивается центральное вклинение, начальным проявлением которого являются диэнцефально-мезенцифальные расстройства: вялость, сонливость, зевота, аритмичное дыхание плавающие движения глазных яблок, косоглазие, нарушение зрачковых реакций, появление позы декортикации. Это состояние может быть обратимо при быстром снижении внутричерепной гипертензии.

При прогрессировании центрального (транстенториального) вклинения развивается двусторонняя разгибательная регидность, что свидетельствует об отеке и нарушении проводимости в стволе мозга. Лицо становится амимичным, углы рта отвисают с обеих сторон, веки не полностью смыкаются, корнеальные рефлексы отсутствуют, развивается апное. Если удается сохранить жизнь больного остаются тяжелые необратимые неврологические нарушения (тетраплегия, отсутствие узнавания окружающего, невозможность выработки практических навыков, снижение памяти, потеря обоняния и др.).

При герпетическом энцефалите типичные везикулезные высыпания на коже и слизистых оболочках могут отсутствовать. При первичном герпесе поражению нервной системы предшествуют высыпания в области губ, слизистой рта и т.д.

- менингит обусловленный вирусом простого герпеса составляет около 4% в этиологической структуре серозных менингитов. Герпетический менингит клинически протекает также как и серозные менингиты другой этиологии. Следует помнить о характерном для серозных менингитов асимптомном течении (т.е. без менингеального синдрома), а головная боль, рвота должны быть показанием для люмбальной пункции, особенно если имеют место слабо выраженные менингеальные симптомы. При исследовании ликвора обнаруживают умеренный плеоцитоз за счет лимфоцитов.

Поражение периферической нервной системы обусловленные вирусом простого герпеса протекают по типу невритов и полирадикулоневритов.

Поражение внутренних органов:

- гепатит — является частым клиническим проявлением как при первичной генерализованной, так и при рецидивирующей герпетической инфекции.

Герпетический гепатит, как проявление первичной герпетической вирусной инфекции наиболее часто регистрируется у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Клиническая картина заболевания складывается из сочетания следующих синдромов: цитолиза, протекающего с интоксикацией и неврологическими нарушениями, холестаза и геморрагического.

Синдром цитолиза сопровождается интоксикацией и неврологическими нарушениями различной степени выраженности (вялость, мышечная гипотония, гиперрефлексия, нарушение сосания, снижение аппетита, упорное срыгивание). Наблюдается снижение массы тела, диспептические явления, нарушения периферического кровообращения (мраморность, акроцианоз), дыхательные расстройства. При длительном течении заболевания (более 3-4 недель) может наблюдаться задержка психомоторного развития, связанная с воздействием вируса на центральную нервную систему (энцефалит).

Гипербилирубинемия при герпетическом гепатите имеет сложный генез. Происходит нарушение выделения билирубина из гепатоцита с развитием внутриклеточного холестаза. Желтушность кожи, склер и видимых слизистых умеренно нарастает от лимонно-желтого до зеленовато-желтого по мере наростания в сыворотке крови конъюгированного билирубина. При течении заболевания более 2-3 недель наблюдается транзиторный холестаз. Наиболее постоянным проявлением которого являлось периодическое обесцвечивание стула.

Увеличение печени имеет место у всех больных, причем гепатомегалия постепенно нарастает, печень становится плотной. В начальной стадии заболевания спленомегалия не выражена, но дальнейшее увеличение селезенки свидетельствует о наростании портальной гипертензии. Гепатоспленомегалия сопровождается увеличением живота, усилением венозного рисунка на передней брюшной стенке, появлением асцита и умеренно выраженным отечным синдромом.

Геморрагический синдром обусловлен нарушением синтетической функции печени и проявляется кровоизлияниями в кожу от мелких петехий до экхимозов без типичной локализации. Появляется кровоточивость из пупочной ранки, мест инъекций. Развитие геморрагического синдрома происходит на фоне печеночной недостаточности, в период прогрессирования цирроза печени.

В периферической крови у большинства больных отмечается анемия, причем степень ее выраженности прямо пропорциональна давности заболевания. Развивается лейкопения, моноцитоз, наблюдается увеличенная СОЭ. Биохимические изменения выявляют гипо- и диспротеинемию, с преимущественным повышением а2- и у-глобулинов, положительный С-реактивный белок, повышение уровня аминотрансфераз и щелочной фосфатазы.

Герпетический гепатит новорожденных протекает тяжело с преобладанием холестаза и дает высокую летальность.

Лабораторная диагностика герпеса. Для диагностики герпетической инфекции используются все лабораторные реакции — от цитологических исследований до молекулярно-биологических методов.

Материалом для выделения вируса с целью диагностики герпетической инфекции может служить содержимое герпетических пузырьков, соскобы с роговой оболочки и жидкости из передней камеры глаза, кровь, слюна, моча, спинномозговая жидкость фекалии кусочки ткани мозга, печени, почек, селезенки, легких лимфатические узлы, взятые на био- или аутопсии.

Инфекционный материал можно длительно хранить при -70°С, тогда как при температуре -20°С он быстро инактивируется. Вируссодержащие ткани могут быть сохранены более 6 месяцев при 4°С, если они находятся в 50% растворе глицерина.

Существует целый ряд специальных методов для выявления вирусных антигенов, специфических антител и вирусиндуцированных морфологически измененных клеток.

Наиболее доступным и технически несложным является цитологический метод, позволяющий изучить морфологические изменения в клетках, инфицированных вирусом простого герпеса. Эффективность метода зависит от получения достаточного количества клеток для исследования. Наличие внутриядерных включений, характерных для репродукции вируса герпеса, служит подтверждением диагноза. Следует помнить, что внутриядерные включения обнаруживаются только после немедленной фиксации мазков соскоба в абсолютном спирте с последующей окраской по Романовскому-Гимзе. Морфологические изменения, индуцируемые вирусом простого герпеса, можно также обнаружить в срезах тканей инфицированных органов. Характерным для герпетической инфекции является: наличие многоядерных клеток, внутриядерных включений и в некоторых случаях геморрагии. При генерализованной форме заболевания многоядерные клетки с эозинофильными включениями находят в зонах некротизированных тканей различных органов (мозг, печень, почки, надпочечники, эпителий бронхов и трахеи).

Метод иммунофлуоресценции — является методом экспресс-диагностики герпетической инфекции и позволяет в течение 1-2 часов определять наличие герпесвирусных антигенов в клиническом материале (соскоб с кожи и слизистых оболочек, срезы биопсированных органов). Идентификация антигенов вируса простого герпеса может быть выполнена в различных модификациях метода иммунофлуоресценции — прямой, непрямой, с применением меченного комплемента.

Из серологических методов идентификации наиболее часто используют реакцию связывания комплемента (РСК), особенно в микромодификации ее постановки. Микрометоды используют и для выявления вируса простого герпеса в реакциях нейтрализации, пассивной гемаглютинации и в других серологических тестах. Чувствительность перечисленных методик различна.

В настоящее время одним из наиболее чувствительных методов диагностики герпетической инфекции является метод иммуноферментного анализа (ИФА), позволяющий обнаруживать, в зависимости от вида биологического материала, как вирусспецифические антигены, так и вирусспецифические антитела класса IgM, IgG.

Метод ЛИФА — лантанидный ИФА с использованием моноантител к вирусу простого герпеса, меченных ионами европия "Eu". От метода ИФА отличается тем, что для индикации результатов используют флуоресцирующий краситель. Последний, конъюгированный с антителами, используется во второй фазе реакции, возбуждается короткой вспышкой света, после чего в жидкой фазе вслед за короткой задержкой отмечается специфическая флуоресценция. После сорбции антител на планшеты анализ методом ЛИФА занимает лишь 15-20 минут.

Метод молекулярной гибридизации нуклеиновых кислот для детекции вирусной ДНК основан на взаимодействии клонированных в бактериальных клетках вирусных генных зондов, с оригинальными фрагментами ДНК и применением после радиоизотопного мечения зондов для идентификации вирусных геномов в клиническом материале. Результаты анализа получают в течение — 1-2 дней.

Для выделения вируса герпеса используют различные объекты с целью заражения: 6-8 граммовых белых мышей (в мозг), на ХАО 12 дневных куриных эмбрионов и разнообразные клеточные культуры (перевиваемые культуры: почки обезьян, человека, кролика, куриные и человеческие фибробласты). Очень чувствительным и специфичным для вируса простого герпеса является метод заражения на скарифицированную роговицу кролика. Для выделения вируса рекомендуется использовать одномоментно 2-3 метода (таблица Схема выделения и идентификация вируса простого герпеса) .

Лечение герпетической инфекции. Лечение герпетической инфекции должно быть комплексным и зависит от формы заболевания, его тяжести и длительности течения. Рациональная терапия герпеса включает препараты непосредственно воздействующие на возбудитель инфекции и повышение резистентности организма (иммунокорректоры), общеукрепляющие и седативные средства, а местно противовирусные, противовоспалительные и кератопластические мази, растворы, эмульсии (Лечебная тактика при герпетической инфекции в зависимости от формы и течения заболевания).

ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ:

1. АНАЛОГИ НУКЛЕОЗИДОВ, сходные по структуре с промежуточными продуктами биосинтеза ДНК и РНК, которые способны вмешиваться в репродукцию вирусов, так как последние предъявляют повышенное требование к клетке в отношении синтеза нуклеиновых кислот. Препараты этой группы детально исследованы и представлены ниже:

- Йоддезоксиуридин (ИДУ) — синтетический нуклеозид. Действие препарата основано на нарушении репликации вирусов за счет торможения синтеза нуклеотидов. В настоящее время препарат не применяется из-за наличия следующих недостатков: быстро разрушается при хранении в условиях комнатной температуры, сравнительно легко развивается устойчивость ВПГ к действию ИДУ, высоко токсичен, оказывает выраженное аллергизирующее действие.

- Лденинарабинозид (видарабин или Ара-А) и цитозин-арабинозид (АРА-С, цитозар) — впервые синтезированы в 1960 г. Эти препараты менее токсичны, но мнения о их противовирусной активности не однозначны. Аденинарабинозид при генерализованной форме герпетической инфекции вводят из расчета 15 мг/кг, в/в капельно в течение 5-10 дней. Цитозинарабинозид — назначают из расчета 1-4 мг/кг в течение 5-6 дней.

- Рибовирин (виразол) — синтезирован в 1970 г. Это соединение является активным против 20 РНК и 8 ДНК-содержащих вирусов. Вводят препарат из расчета 800 мг в день.

- Ацикловир — выпускается английской фирмой "Wellcome" под названием Зовиракс, в Словении фирмой KRKA препарат выпускается под названием Виролекс, отечественный аналог — Рибамидил. Ацикловир оказался в 10 раз более активным по отношению к вирусу герпеса, чем ИДУ и в 160 раз — чем видарабин, а главное — малотоксичным.

Ацикловир вводится в/в из расчета 5 мг/кг или 500 мг/м2 в сутки в 3 приема. В тяжелых случаях назначаются удвоенные дозы и лечение длится 10 дней и более. Основной побочный эффект ацикловира — нарушение функции почек, поэтому препарат необходимо вводить в/в медленно, в течение часа.

Ацикловир был получен в 1977 г. американской исследовательницей Гертрудой Илайон, которая вместе с Дж.'Хитчингсом была удостоена Нобелевской премии 1988 г. по медицине за разработку теоретических основ использования антиметаболитов нуклеиновых кислот.

- Зовиракс — обладает высокой специфичностью и низкой токсичностью, поскольку блокирует только синтез вирусной ДНК и не вмешивается в метаболизм клеток организма. Зовиракс, как и виролекс используют в виде различных лекарственных форм: растворы для в/в инъекций выпускаются во флаконах, содержащих по 125 мг, 250 мг, 500 мг сухой натриевой соли ацикловира. Для в/в введения препарат применяется из расчета 5 мг/кг массы тела больного каждые

8 часов; таблетки, содержащие 200 мг ацикловира (назначают по 1 таблетке 5 раз в день с интервалом по 4 часа в течение 5 дней; для детей до года разовая доза составляет 5 мг/кг; мазь Виролекс или Зовиракс, содержащая в основе мягкого белого парафина 3% ацикловира используют местно 3-4 раза в день. Препарат выводится почками, поэтому при почечной недостаточности его суточную дозу уменьшают в 2 раза.

На XVI Международной конференции по изучению герпесвирусов, проходившей в 1991 г. отмечено, что на первом месте по лечению герпесвирусных заболеваний из химиопрепаратов стоит ацикловир и ганцикловир, а субстратом для возникновения резистентных форм к этим препаратам у вируса простого герпеса является ДНК-полимераза. Следует отметить, что в последние годы в зарубежной литературе опубликованы сведения о появлении ацикловирустойчивых штаммов вируса простого герпеса.

2. ДРУГИЕ ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ:

- Гроприносин — 1 таблетка содержит комплекс инозина и соли 4-ацета-мидобензойной кислоты с Ы,Ы-диметиламино-2-пропанолом в молярном отношении 1:3. Препарат проявляет противовирусное действие, повреждая код генетической информации вируса и замедляет его размножение. Гроприносин является иммуностимулирующим препаратом. Усиливает защитную реакцию организма, стимулируя активность макрофагов, пролиферацию лимфоцитов и образование лимфокинов. Благодаря этим свойствам гроприносин смягчает течение и способствует выздоровлению при вирусных заболеваниях. В случаях герпетической инфекции с легким течением доза для взрослых и детей составляет 50 мг/кг в сутки в 3-4 приема. При тяжелом течении заболевания препарат назначают в дозе 100 мг/кг в сутки в 3-4 приема. Как правило препарат применяется в течение 5 дней, иногда дольше 2-3 недели в зависимости от течения болезни Принимают препарат после еды.

- Ридостин — лекарственная форма индуктора интерферона на основе двуспиральных рибонуклеиновых кислот из дрожжей в виде лиофилизированного порошка в ампулах по 8 мг. Ридостин обладает антивирусной и иммуномоделирующей активностью. Является активным индуктором интерферона. Ридостин при парентеральном введении стимулирует образование эндогенного интерферона в сыворотке крови, повышает активность естественных киллеров и способность лимфоцитов к продукции а- и у-интерферонов. Способ применения и дозы при герпетической инфекции ридостин вводят в/м по 8 мг, растворенных в 2 мл стерильной дистиллированной воды 1 раз в 3 дня. Курс лечения 7 дней. Для предотвращения рецидивов производят 4 инъекции ридостина с интервалом в 2 дня, начиная их либо в межрецидивный период, либо в момент рецидива. Побочного действия препарата не отмечено.

3. ВЕЩЕСТВА, ОБЛАДАЮЩИЕ ВИРУЛИЦИДНЫМ СВОЙСТВОМ и оказывающие непосредственное инактивирующее действие на внеклеточный вирус Вещества с подобными свойствами обнаружены среди различных рядов циклических полиоксо- и оксисоединений: хинонины, кумарины, терпеноиды, полифенолы и флавониды.

- Оксолин — производное нафталина. Для лечения офтальмогерпеса применяют в виде 0,1% раствора (по 2 капли 4-5 раз вдень) и 0,25% мази (на ночь). При поражениях кожи или слизистых оболочек используют 1-2% мазь, которую накладывают 2-3 раза вдень до полного выздоровления.

- Теброфен — производное дифенила. Применяют в виде 0,25-1% глазной мази или 2-5% мази для дерматологической практики. Оказывает хороший терапевтический эффект при офтальмогерпесе, не вызывая при этом местного раздражающего действия и общих явлений отравления при длительном применении. Показано применение этого препарата при высыпаниях на коже и слизистых оболочках.

- Флореналь — производное флоурена. Применяют в виде 0,25-0,5% мази при поверхностных формах герпетического кератита (закладывают за веки 3 раза в день, а в конце курса лечения 1-2 раза в день. Хороший эффект дает применение глазных пленок с флореналем. При лечении больных с орофациальным и генитальным герпесом используют 1% флореналевую мазь. Наблюдался выраженный терапевтический эффект при лечении острого герпетического стоматита и хронического рецидивирующего "афтозного" стоматита у детей.

- Госсипол — природный полифенол, являющийся специфическим пигментом хлопчатника — применяют в виде 3% мази, нанося 4-7 дней тонким слоем на пораженные участки 4-5 раз в сутки.

- Бонафтон — применяют в виде 0,5% мази при поражении кожи и слизистых оболочек в течение 5-10 дней 2-3 раза в день с момента появления высыпаний. Бонафтон в таблетках по 50 мг назначают внутрь тремя 5-дневными циклами с 1-2 дневными перерывами между ними или 10-дневными циклами с 3-5 дневными интервалами в зависимости от частоты рецидивов и переносимости лечения. Эффективность лечения повышается при одновременном применении бонафтона внутрь и местно.

- Алпизарин — используют в двух формах — для местного лечения в виде 2% или 5% мази и внутрь в виде таблеток по 0,1 г.

4. ПРЕПАРАТЫ, ОБЛАДАЮЩИЕ ИНТЕРФЕРОНИНДУЦИРУЮЩЕЙ АКТИВНОСТЬЮ.

Интерферон привлекает внимание многих исследователей т.к. участвует в создании неспецифической противовирусной резистентности организма и имеет широкий спектр противовирусного действия. Он не токсичен, обладает чрезвычайно слабой антигенностью, не вызывает формирования резистентных штаммов.

- Лейкоцитарный интерферон или а-интерферон — применяется в виде 50% мази, наносимой на область поражения 5-6 раз в день.

- Реаферон — генно-инженерный а-интерферон, в 1 мл которого содержится 1 млн ME противовирусной активности. Применяется в/м 1 раз в день в течение 5-10 дней.

- Ларифан — представляет собой двухспиральную РНК, выпущен экспериментальным заводом Латвии. Предложен в лиофилизированном виде, в ампулах по 10 мг. Препарат вводили в область плеча по 10 мг подкожно, 4 раза с интервалом в 3 дня.

- Виферон — представляет собой суппозитории, содержащие рекомбинан-тный а2-интерферон. Комплексное действие компонентов Виферона обуславливает ряд новых эффектов: противовирусная активность увеличена в 10-14 раз, побочные действия, характерные для интерферонов отсутствуют, нормализуется содержание иммуноглобулина "Е", не образуются антитела к рекомбинантному о^-интерферону, нормализуется функционирование эндогенной системы интерферона, проявляется иммуномодулирующее действие на Т- и В-клетки. Результаты клинических испытаний виферона свидетельствуют о высокой эффективности препарата при герпетической инфекции у взрослых и детей. Дозы и способ применения: детям до 7 лет — Виферон-250, детям старше 7 лет и взрослым — Ви-ферон-500. При герпетической инфекции назначают по 2 суппозитория в день с 12 часовым интервалом ежедневно в течение 10 дней, затем по 2 суппозитория в день с 12 часовым интервалом 3 раза в неделю в течение 3-12 месяцев.

- Плаферон — интерфероносодержащий препарат. Наряду с интерфероном содержит другие биологически активные вещества, синтезируемые амниоти-ческой оболочкой плаценты. Выпускается в лиофильно высушенном виде. Сухой порошок, белого цвета, хорошо растворим в воде. Каждая ампула содержит 10 000 ME активности. Назначается в виде в/м инъекций по 1 мл 2 раза в сутки ежедневно в течение 7-14 дней. При офтальмогерпесе в виде инстилляций в конъюнктивальный мешок по 1-2 капли 6-8 раз в сутки ежедневно в остром периоде и реже по мере выздоровления.

- Неовир — низкомолекулярный синтетический супериндуктор интерферона. Его синтез — результат скрининга более чем двух тысяч естественных соединений, обладающих противовирусной активностью. Неовир поставляется в виде стерильного раствора для инъекций. Ампула содержит 250 мг активного вещества в 2 мл физиологически совместимого буфера. Упаковка препарата состоит из пяти 2 мл ампул.

Неовир при парентеральном введении вызывает быстрое образование в организме исключительно высоких титров эндогенных интерферонов, идентифицированных как ранний а- и бета-интерферон. В результате в клетках формируется состояние резистентности к вирусам, а также индуцируются иммунные реакции, направленные на уничтожение вируса и пораженных клеток. Клетки-интерферо-нопродуценты при этом приобретают свойство вырабатывать значительно большие количества интерферона в ответ на последующую индукцию, вызываемую патологическим агентом, и это свойство сохраняется длительное время после отмены препарата. Неовир активирует стволовые клетки костного мозга, устраняет дисбаланс в субпопуляциях Т-лимфоцитов с активацией эффекторных звеньев Т-клеточного иммунитета и макрофагов.

В остром периоде герпес-инфекции рекомендуется начинать с 3-х инъекций неовира в дозе 250-500 мг в зависимости от тяжести процесса с интервалом 16-24 часа и далее еще 3-х инъекций с интервалом 48 часов. При тяжелом течении герпетической инфекции рекомендуется комбинированная терапия неовиром и ацикловиром.

В межрецидивном периоде рекомендуется 1 инъекция в неделю в дозе 250 мг для закрепления клинического эффекта и поддержания противовирусной резистентности. После месячного курса рекомендуется сделать перерыв на 4-5 недель.

При остром герпетическом гепатите неовир назначают в дозах 250-500 мг в зависимости от тяжести заболевания 3-4 раза в неделю в течение 2-3 недель. Для закрепления эффекта рекомендуется в дальнейшем еще 5-6 инъекций по 250 мг в течение месяца. При хроническом гепатите рекомендуется назначать неовир 2-3 раза в неделю в течение 6 месяцев.

Противопоказанием к применению неовира служит выраженная недостаточность функции почек (ХПН II-III степени), и индивидуальная непереносимость препарата.

В качестве индукторов интерферона предложены:

- Мегоксин — синтетический аналог госсипола. Выпускается в виде 3% мази. Помимо стимуляции выработки интерферона препарат оказывает вирулицидное действие. Используется местно при локализованных формах герпетической инфекции.

- Полудан — применяется у больных офтальмогерпесом в виде субконъюнктивальных инъекций и инстилляций.

5. ИММУНОГЛОБУЛИНЫ.

- у-глобулин или иммуноглобулин с высоким титром (400-1600 АТЕ/мл и выше) антител. Применяют в/м 1,5-3 мл с интервалом 3-4 дня, курс 2-3 инъекции или 0,5 мл/кг массы в течение трех последующих дней. Известно, что вирусспецифические антитела играют существенную роль в освобождении организма от вируса. Именно по этому препараты иммуноглобулинов человека с высоким титром специфических антител эффективно используются для лечения герпетической инфекции.

6. ИММУНОСТИМУЛИРУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ.

В эту группу входят препараты которые получают из вилочковой железы крупного рогатого скота. Полипептиды содержащиеся в препаратах, имитируют эффекты тимопоэтинов — гормонов железы. Они активируют систему Т-лимфоцитов, нормализует соотношение Т- и. В-лимфоцитов, их субпопуляций, реакции клеточного иммунитета, усиливает фагоцитоз. Тактивин стимулирует продукцию лимфокинов, в частности а- и у-интерферонов.

- Тималин (пгимарин) — выпускается во флаконах, содержащих 10 мг стерильного лиофилизированного порошка. Перед употреблением содержимое флакона растворяют в 1-2 мл изотонического раствора натрия хлорида. Полученный раствор вводят в/м, ежедневно в течение 3-10 дней, в суточной дозе: детям до 1 года — 1 мг, 1-3 года — 2 мг, 4-6 лет — 3 мг, 7-14 лет — 5 мг. При необходимости повторный курс проводят через 1-6 мес.

- Тактивин — выпускается во флаконах, содержащих по 1 мл 0,01% раствора (100 мкг). Препарат вводят под кожу в суточной дозе 40 мкг/м или I-2 мкг/кг 1 раз в сутки перед сном, ежедневно, в течение 5-14 дней.

7. ИММУНОМОДУЛИРУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ.

Эти препараты предупреждают снижение фагоцитарной активности лейкоцитов и макрофагов, увеличивают продукцию антител, ускоряют процессы регенерации в поврежденных инфекционным процессом тканях. Из производных пи-римидинов преимущественно используют:

- Метилурацил — выпускают в порошке и таблетках по 0,5 г. Назначают внутрь 3-4 раза в день после или во время еды. Курс лечения 3-4 недели.

- Циметидин — ряд авторов предлагают использовать этот препарат при герпетической инфекции в качестве иммуномодулятора. Высказывается предположение, что он усиливает иммунную защиту, участвуя в клеточно-опосредован-ном иммунитете. Использование препарата способствовало быстрому разрешению герпетического процесса, наступлению длительных ремиссий.

- Метионин в дозе 0,1 г/кг массы тела способствовал удлинению периода ремиссий при герпетической инфекции.

- Метисазон — при назначении в дозе 15-20 мг/кг массы тела циклами по 6-7 дней был эффективен при герпесе и способствовал удлинению межрецидивных промежутков.

8. ГИПОСЕНСЕБИЛИЗИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА: димедрол, супрастин, тавегил, перитол, фенкарол и др. в возрастных дозировках.

9. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА:

- Индометацин — препарат выпускают в виде капсул и драже по 0,025 г и виде свечей по 0,05 г. Внутрь препарат принимают 3 раза в день, запивая молоком из расчета 3-4 мг/кг в сутки. Длительность курса лечения индивидуальная. Ректально препарат вводят 2 раза в день.

При необходимости используют: масляный раствор витамина А, масло шиповника, каратолин, мази метилурациловую, солкосериловую, лизоцимную. Применяют аэрозоли — винизоль, левинизоль. При герпетических стоматитах полость рта обрабатывают 0,1-0,5% раствором протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин), полоскают раствором фурациллина, риванола.

После достижения стойкой ремиссии, продолжающейся более 1-2 месяцев, можно провести вакцинацию. Для этой цели используют жидкую герпетическую вакцину, которую выпускает предприятие по производству бактериальных препаратов Одесского научно-исследовательского института вирусологии и эпидемиологии.

Основной курс вакцинации состоит из 2-х циклов по 5 инъекций с интервалом в 3-4 дня. Перерыв между циклами составляет 10 дней. Вакцину вводят в дозе 0,2 мл внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Ревакцинацию можно проводить каждые 6 месяцев до 6-8 раз, что обеспечивает длительные ремиссии у 85% больных при орофациальном герпесе и у 60% при генитальном.

Герпетическая вакцина является эффективным средством лечения и профилактики рецидивов герпетической инфекции, отличается хорошей переносимостью и может быть рекомендована для широкого применения в медицинской практике.

Профилактика герпеса. Профилактические мероприятия при любом инфекционном заболевании осуществляются по двум основным направлениям:

1. Иммунопрофилактика;

2. Противоэпидемические и санитарно-гигиенические мероприятия, воздействующие на все звенья эпидемического процесса — на источник заболевания, механизм передачи возбудителя и восприимчивость населения к заболеванию.

Герпетическая инфекция имеет ряд патогенетических особенностей, делающих невозможным проведение названного комплекса профилактических мероприятий в полном объеме.

Существующий способ иммунопрофилактики герпетической инфекции оказывает противорецидивный эффект, но не устраняет заболевание. Таким образом, больной после специфической вакцинации может явиться источником заражения.

Противоэпидемические и санитарно-гигиенические мероприятия, как правило носят индивидуальный характер, а их эффективность во многом определяется действенностью диспансерного наблюдения и санитарно-просветительной работы среди населения. Однако, несмотря на имеющиеся трудности в профилактике герпетической инфекции, регистрация и учет больных герпесом, их диспансеризация, санитарное просвещение населения, широкое внедрение в медицинскую практику герпетической вакцины, противовирусных препаратов, а так же разработка новых методов лечения, несомненно, будут способствовать снижению распространенности герпетической инфекции среди населения.