88

6.2. Урегулирования убытков

Определение размера страховой выплаты для страхователя происходит в ходе процесса урегулирования убытков. Урегулирование убытков при страховании представляет собой комплекс мероприятий, проводимых страховщиком в целях выполнения обязательств перед страхователем при наступлении страхового случая.

В основу работы страховщика по урегулированию убытков должны быть положены следующие принципы:

—страховщик должен немедленно принять к рассмотрению обращение с заявлением о наступлении происшедшего события;

—лояльность по отношению к страхователям (выгодоприобритателям);

—взаимное согласование законных интересов сторон договора страхования;

—обстоятельства наступления каждого страхового случая и факты, изложенные в заявлении на выплату страхового обеспечения, должны быть тщательно проверены (особенно по ранним претензиям);

—выплата страхового обеспечения или отказ в выплате должны быть произведены при своевременном получении всех необходимых документов без задержки;

—претензии по фальсифицированным страховым случаям должны быть отклонены.

Правоотношения сторон при наступлении страхового случая регулируются в соответствии с основными нормативными актами:

—Гражданский Кодекс РФ;

—Закон РФ «Об организации страхового дела в РФ»;

—Правила страхования;

—Страховой полис (договор);

—Руководство по андеррайтингу.

Этапы урегулирования убытков следующие:

1.Приём документов на выплату страхового обеспечения (возмещения).

2.Рассмотрение документов на выплату страхового обеспечения (возмещения) и анализ условий договора.

3.Расследование по претензии.

4.Заключение о признании или не признании случая страховым.

5. Определение размера страхового обеспечения.

6. Составление страхового акта, документов на выплату страхового

89

обеспечения или отказа в выплате.

7. Выплата страхового обеспечения.

Решение о страховой выплате (отказе в выплате) принимает комиссия по урегулированию убытков в составе не менее трёх человек, назначенная руководителем страховой организации. Решение может быть следующим:

—случай признан страховым, произвести страховую выплату;

—случай признан страховым, но выплата не производится, так как он произошёл в результате событий или при обстоятельствах, которые перечислены

вразделе «Общие исключения» и предусматривают отказ в выплате страхового обеспечения (возмещения). В этом случае принимается решение отказать в выплате.

—случай не признан страховым, в связи с этим составляется письмо заявителю, разъясняющее позицию страховщика.

В случае невыплаты страхового обеспечения (возмещения) решение всегда необходимо согласовывать с юристом или лицом, выполняющим его функции.

Урегулирование убытков осуществляется страховщиком после его уведомления страхователем о наступлении ущерба. При осуществлении мероприятий, связанных с урегулированием убытков, законодательством РФ, правилами и договором страхования значительная роль отводится также страхователю (выгодоприобретателю), который обязан предоставить страховщику документы, необходимые для урегулирования убытков, подтверждающие факт наступления страхового случая и доказывающие величину понесённого ущерба.

Урегулирование убытков должно осуществляться с использованием теории доказательств, установленных в страховой компании: порядка сбора и изучения письменных и вещественных доказательств, в том числе при осмотре места происшествия; порядка привлечения к расследованию экспертов и специалистов и осуществления технической экспертизы; рациональных способов определения величины возмещаемого ущерба.

При страховании по «стандартным» рискам, таким как пожар, взрыв, повреждение водой, факторы, влияющие на возможные убытки и их величину, хорошо известны, и довольно подробную информацию о них можно получить из стандартной анкеты. Это такие факторы, как наличие и состояние электро-, газо- и водокоммуникаций, наличие и исправность средств пожаротушения и пожарной сигнализации, близость к источникам повышенной пожароопасности, наличие и режимы эксплуатации резервуаров под давлением, близость к

90

естественным водоёмам и другие. Кроме этого, существует обширный перечень факторов, относящихся как к категории материальных, так и нематериальных, наличие которых может оказывать существенное влияние на убыточность конкретного риска. Так при страховании производственных объектов необходимо обращать внимание на наличие и исправность системы вентиляции, которые не позволяют концентрироваться в помещении опасным смесям (испарения лаков и прочих горючих материалов, наличие газов, взрывоопасной пыли). Примером нематериального фактора может служить текучесть кадров. Наличие большого количества уволенных работников повышает риск кражи имущества предприятия или риск пожара по причине поджога.

Из-за низкой информированности и плохого представления о страховании страхователи часто ошибаются, когда называют отказы в выплатах закономерностью и системой для всех страховщиков. Основания для отказа могут быть установлены как законодательством, так и индивидуальными правилами страховой компании. Поэтому отсутствие какого-либо основания для отказа, например в Гражданском кодексе ещё не означает, что отказ был неправомерным.

Одним из таких наиболее часто встречающихся на практике случаев является неисполнение страхователем своей обязанности вовремя уведомить страховщика о наступлении страхового случая. В соответствии с пунктом 1 ст. 961 ГК, страхователь, после того как ему стало известно о наступлении страхового случая, обязан незамедлительно уведомить об этом свою страховую компанию или её представителя. Важно отметить, что договором может быть предусмотрен какой-то определённый срок или способ уведомления. В случае отсутствия положений в договоре относительно сроков следует руководствоваться ст.314 ГК, определяющей какой срок следует считать разумным. Что касается способа уведомления, то основной формой является заявление страхователя.

Особое внимание следует обратить на то, что аналогичная обязанность распространяется на выгодоприобретателя, который намерен воспользоваться правом на страховую выплату.

Чтобы доказать факт уведомления, необходимо предоставить в суд копию заявления страхователя с пометкой страховщика о получении, почтовую квитанцию или уведомление о вручении такого заявления, если оно направлялось почтой, либо иное доказательство, в том числе письмо страховщика, из которого следует, что он ознакомлен с заявлением.

В соответствии с п.2 и 3 ст.963 ГК страховщик освобождается от страховой

91

выплаты, если страховой случай наступил вследствие умысла страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного лица. Исключения из этого правила составляют договоры по страхованию ответственности, а также по договорам имущественного страхования, при наступлении страхового случая вследствие грубой неосторожности страхователя или выгодоприобретателя, но только при условии, что они предусмотрены законом.

Процесс урегулирования убытков подразумевает сбор и анализ документов, предусмотренных правилами страхования или условиями конкретного договора, необходимых для определения размера ущерба в результате страхового случая, все они должны быть в наличии у страховщика. Выплата страхового возмещения при отсутствии документов, подтверждающих размер ущерба, может быть признана необоснованной частично или полностью.

Например, перечень необходимых документов для проведения выплаты при автотранспортном страховании, следующий:

—заявление на возмещение материального ущерба транспортному средству (заполняет собственник или заявитель по нотариальной доверенности);

—извещение о ДТП;

—оригинал справки о ДТП, выданной ГИБДД;

—копия протокола об административном правонарушении;

—копия постановления по делу об административном правонарушении;

—копия водительского удостоверения потерпевшего;

—документы на транспортное средство (копия свидетельства и копия ПТС) потерпевшего;

—копия путевого листа потерпевшего;

—копия паспорта потерпевшего;

—если потерпевший юридическое лицо, то копию доверенности на право предоставления интересов в страховой компании заявителем;

—если потерпевшим является представительство юридического лица (филиал, представительство нерезидента и т.п.), то копию доверенности на полномочия руководителя представительства;

—оригинал документов, подтверждающих оплату охраняемой стоянки и(или) эвакуатора, если это было необходимо;

—акт осмотра транспортного средства;

—заключение о стоимости объекта оценки (компенсация за восстановительный ремонт);

—документы, подтверждающие оплату услуг независимого эксперта, если

92

оплата произведена потерпевшим;

— иные документы, которые потерпевший вправе предоставить в обоснование своего требования о возмещении причинённого ему вреда, в том числе сметы и счета, подтверждающие стоимость ремонта повреждённого имущества.

На основании представленных документов эксперт отдела урегулирования убытков принимает решение о признании или непризнании случая страховым.

Документы в страховом деле целесообразно размещать в следующем порядке:

1.Страховой акт.

2.Заявление на страховую выплату.

3.Страховой полис (договор).

4.Лист согласования, в случае превышения лимита директора филиала.

5.Документ, подтверждающий уплату страховых взносов.

6.Медицинские или иные документы, подтверждающие наступление страхового случая.

7.Переписка страховой компании по данному страховому случаю.

Так как в отдел по урегулированию претензий поступают в некоторых случаях оригиналы документов (рентгеновские снимки, амбулаторные карты), которые необходимо возвращать страхователю (застрахованному) или в медицинские учреждения, то целесообразно завести журнал учёта входящих и исходящих документов, за которые будут расписываться соответствующие лица.

Каждая из отраслей страхования (личное страхование, страхование имущества и страхование ответственности) при производстве страховой выплаты имеет свои особенности.

Страховые выплаты по имущественным видам страхования

Существует четыре способа возмещения ущерба – денежное возмещение, ремонт, замена, восстановление.

Текст договора обычно представляет страховщику право выбора той или иной формы возмещения. Чаще всего используется денежная форма. «Натуральные» формы возмещения ущерба выгодно использовать в таких видах страхования, как страхование стекла, автомобилей, недвижимости.

Основой для определения размеров страхового возмещения является действительная стоимость застрахованного имущества на дату наступления страхового случая. Страховая сумма по каждому застрахованному объекту сопоставляется с его действительной стоимостью, при несоответствии

94

заключение, использует собственные шкалы оценки и определяет сумму обеспечения к выплате. Нередко страхователя не устраивает решение страховщика, и он может обратиться с иском к страховой компании. Судебные органы при вынесении решений по таким вопросам применяют собственные таблицы материальной оценки ущерба, наносимого жизни и здоровью человека.

Впервые такие таблицы появились в англосаксонских странах, сейчас применяются во всех развитых странах мира. В основу данных таблиц положен принцип начисления человеку материальной компенсации за нанесение ущерба его физической целостности и соответственно за ухудшение его трудоспособности и жизнеспособности. Таблицы определяют стоимость каждого процента потери трудоспособности в зависимости от возраста пострадавшего. На практике динамика табличных коэффициентов определена таким образом, что потеря здоровья молодым человеком признаётся более значимой, чем потеря здоровья пожилым человеком. Эти таблицы используются для решения судебных дел не только в области страхования от несчастных случаев, но и в страховании гражданской ответственности, и в любых других случаях определения сумм возмещения вреда, нанесённого здоровью и жизни человека.

В последнее время в целях ускорения решения спорных вопросов по выплатам возмещению ущерба, причинённого здоровью застрахованного, страховщики предлагают клиентам обращаться не в суд, а в независимую экспертную комиссию, которая создаётся из представителей клиента, страховщика и независимого медицинского учреждения. Достичь согласованного, приемлемого для обеих сторон решения удаётся гораздо быстрее и с меньшими издержками.

Если застрахованный умер, не получив причитающуюся ему страховую выплату по нетрудоспособности, то страховая выплата производится его наследникам. В случае смерти застрахованного в результате несчастного случая страховая сумма выплачивается выгодоприобретателю или наследникам по закону в полном размере за вычетом ранее выплаченного страхового обеспечения. Срок исковой давности по договорам страхования от несчастных случаев составляет три года со дня страхового случая.

Страхование ответственности

При урегулировании страхового случая в условиях страхования ответственности, возникают взаимоотношения между страхователем, страховщиком и потерпевшим.

95

Определение размеров ущерба осуществляется на основе законодательства в области гражданских прав. Оценка личного ущерба включает:

—компенсацию затрат на лечение;

—потери в заработке вследствие нетрудоспособности;

—моральный ущерб.

Вслучае смерти потерпевшего право предъявления претензии переходит к его наследникам. При этом речь может идти о возмещении затрат на погребение, выплатах ренты иждивенцам и возмещении морального ущерба.

Вслучае имущественного ущерба потерпевший может предъявить претензии

вследующих случаях:

—на возмещение затрат по ремонту испорченного имущества или на его замену, если ремонт невозможен;

—денежную компенсацию стоимости повреждённого или уничтоженного имущества; при выплате такого возмещения повреждённое имущество переходит в собственность лица, возместившего ущерб;

—возмещение косвенных затрат, связанных, например, с арендой оборудования взамен выбывшего до его восстановления или замены.

Страхование было и будет «бизнесом на доверии» и «бизнесом по рекомендации», то есть основывается на обоюдовыгодных долговременных ориентирах, профессионализме представителя страховщика и ответственности страхователя. Ввиду несоответствия этих принципов у страхователя и страховщика возможны самые разнообразные проблемы, причём как у самого страхователя, так и у страховой компании. Мировая экономика несёт огромные потери от мошеннических схем. По оценкам экспертов, сумма прямых потерь в год достигает 2 млрд долл.

Мошенничество – уголовное преступление (ст.159 УК РФ). При этом в российском законодательстве термина «страховое мошенничество» не существует. С юридической точки зрения правильно говорить о мошенничестве, совершаемом в сфере страхования, или в отношениях, связанных со страховым делом. Согласно УК мошенничество – это «хищение чужого имущества или приобретение права на чужое имущество путём обмана или злоупотребления доверием». Под «страховым мошенничеством» условно понимается ситуация, когда лицо или организация целенаправленно представляют или подталкивают третье лицо предоставить ложную или вводящую в заблуждение информацию для получения страхового возмещения. Так «страховое мошенничество» может совершаться как со стороны страховщика, так и экспертных организаций,

96

представителей исполнительной власти, а также потребителей страховых услуг. При соответствующей практике неосведомлённого страхователя или участника страхового события нетрудно ввести в заблуждение и подтолкнуть к мошенничеству. Страхователь может оказаться вынужден стать мошенником, ввиду того, что изначально был недостаточно информирован о своих обязанностях или введён в заблуждение представителем страховщика.

Страховые мошенники стараются заработать на любом виде страхования. В практике страховых компаний нередко случаются ложные поджоги и ложная порча имущества.

Страховщик освобождается от выплаты страховой суммы, если страховой случай наступил вследствие умысла страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного лица.

Согласно ст.962 ГК РФ при наступлении страхового случая, предусмотренного договором страхования, страхователь обязан принять разумные и доступные в сложившихся условиях меры, чтобы уменьшить возможные убытки. Принимая такие меры, страхователь должен следовать указаниям страховщика, если они сообщены страхователю.

Расходы в целях уменьшения убытков, подлежащих возмещению страховщиком, если такие расходы были необходимы или были произведены для выполнения указаний страховщика, должны быть возмещены страховщиком, даже если соответствующие меры оказались безуспешными. Такие расходы возмещаются пропорционально отношению страховой суммы к страховой стоимости, независимо от того, что вместе с возмещением других убытков они могут превысить страховую сумму.

Страховщик освобождается от возмещения убытков, возникших вследствие того, что страхователь умышленно не принял разумных и доступных ему мер, чтобы уменьшить возможные убытки. При этом следует учитывать, что отказ от возмещения убытков на этом основании может быть оспорен страхователем в суде. В случае задержки выплаты относительно установленных в договоре страхования сроков по вине страховщика страхователь может через суд добиться выплаты неустойки (штрафа, пени) на основании ст. 330 ГК РФ. Однако если страхователь умышленно или по неосторожности содействовал увеличению размера убытков, вызванных неисполнением или ненадлежащим исполнением своих обязательств, например, не предоставил своевременно страховщику необходимые документы по страховому случаю, то суд вправе уменьшить размер неустойки.

97

Контрольные вопросы и задания

1.Какие факты (обстоятельства) необходимо установить страховщику для решения вопроса о страховых выплатах?

2.Дайте определение «урегулированию убытков». Из каких этапов состоит этот процесс.

3.Какие документы необходимо предоставить страхователю (выгодоприобретателю) при предъявлении страховщику требований о страховой выплате?

4.Назовите причины освобождения страховщика от страховой выплаты и причины отказа в выплате страхового возмещения (обеспечения).

5.Что такое «страховое мошенничество»? На чём основано страховое мошенничество?

98

Библиографический список

1.Гражданский кодекс Российской Федерации. – СПб. : Герда, 2002.

2.Об организации страхового дела в Российской Федерации : закон РФ (ред. от 15.05.2007 № 83-ФЗ).

3.Алякринский А. Л. Правовое регулирование страховой деятельности в России. — М. : Гуманитарное издание, 2002.

4.Архипов А. П. Андеррайтинг в страховании. Теоретический курс и практикум : учеб. пособие – М. : ЮНИТИ-ДАНА, 2007.

5.Архипов А. П., Гомелля В. Б., Туленты Д. С. Страхование. Современный курс : учебник. – М. : Финансы и статистика, 2007.

6.Бадюков В. Ф., Серкин М. Ю., Фещенко Н. В. Страхование : учеб. пособие / под ред. проф. В. Ф. Бадюкова. – Хабаровск : РИЦ ХГАЭП, 2003.

7.Большаков М. Андеррайтинговая информация // Страховое ревю. 2000. № 10.

8.Гомелля В. Б. Основы страхового дела : учеб. пособие. - М. : СОМИНТЕК,

1998.

9.Ефимов С. Л. Словарь страховщика. – М ., 2000.

10.Ефимов С. Л. Энциклопедический словарь. Экономика и страхование. — М. : Церих-ПЭЛ, 1996.

11.Журавлёв Ю. М. Словарь-справочник терминов по страхованию и перестрахованию. — М. : Анкил, 1994.

12.Калугин В. Учёт физического состояния оборудования при определении страховых тарифов // Страховое дело. 2005. №7.

13.Киселёв П. В. Особенности перехода прав требования в порядке суброгации // Страховое право. 2001. № 3

14.Климова М. А. Страхование : учеб. пособие. - М. : РИОР, 2004.

15.Коломин Е. В. Проблемы развития страховых исследований. «Нет ничего практичнее хорошей теории» // Финансы. 2003. №6.

16.Корнилова Н. Страховой риск и страховой случай // Российская юстиция. 2002. №6.

17.Мамедов А. А. Финансово-правовые проблемы страхования в России. – М. : Анкил, 2005.

18.Маничев В. Оценка качества страхового портфеля и эффективности страхового бизнеса // Страховое дело. 2005. №2.

19.Михеев В. Суброгация в страховом праве России // Страховое дело. 2000. №11.

99

20.Никитина Т. В. Страхование коммерческих и финансовых рисков. - СПб. : Питер, 2002.

21.Никулина Н. Н. Страхование : теория и практика : учеб. пособие. – М. : ЮНИТИ, 2007.

22.Новикова М. Страховые выплаты и страховые премии // Экономика и жизнь. 2007. №34.

23.Основы страховой деятельности : учебник / отв. ред.проф. Т. А. Фёдорова. - М. : БЕК, 2002.

24.Пархитько А. Правовое регулирование передачи портфеля договоров страхования в случае банкротства компании // Страховое право. 2006. № 4.

25.Пономарёв Д. В. Роль статистики и информации при расчёте страховых тарифов // Вопросы статистики. 2007. № 5.

26.Рябикин В. И. Страхование : учеб. пособие. – М. : ЮНИТИ, 2006.

27.Сахирова Н.П. Страхование : учеб. пособие. – М. : ЮНИТИ, 2006.

28.Статистика финансов : учебник / под ред. проф. В. Н. Салина. - М. : Финансы и статистика, 2000.

29.Страхование : учебник / под ред. В. В. Шахова. – М. : Финансы и статистика,

2007.

30.Страхование недвижимости и связанных рисков // Атлас страхования. 2005. №2.

31.Терюхов В. Актуальность и практика анализа, оценки и оптимизации страхового портфеля предприятия // Страховое дело. 2006. №12.

32.Турбина К. Е. Правовые способы и законодательные основания защиты прав и интересов граждан в договорах страхования // Страховое право. 2003. №2.

33.Чебунин А. В. Вопросы значения и содержания механизма страховой суброгации // Страховое право. 2002. №1.

34.Чернова Г. В. Основы экономики страховой организации по рисковым видам страхования. - СПб. : Питер, 2005.

35.Шарафутдинова Н. Формирование оптимального состава страхового портфеля для комплекса имущественных видов страхования // Страховое дело. 2006. №5.

36.Шахтарина Н. И. Правовое обоснование страховых выплат и отказа в них // Страховое дело. 2003. №1.

37.Эталон доходности страхового портфеля // Русский полис. 2007. №8.

38.Яшина Н. М. Сущность и виды страхового портфеля // Финансы. 2003. №2.

Учебное издание

Феоктистова Надежда Анатольевна Яблочкина Евгения Евгеньевна

ТЕОРИЯ СТРАХОВАНИЯ

Учебное пособие

Редактор Г. С. Одинцова

Подписано к печати_____________________Формат 60х84/16.

Бумага писчая. Офсетная печать.Усл.печ.л. 5,8. Уч-изд.л. 4,2

Тираж 50 экз. Заказ________________________________

680042, г.Хабаровск, ул.Тихоокеанская,134, ХГАЭП, РИЦ