- •Клиническийдиагноз:
- •Общиесведенияобольном
- •Жалобыбольного
- •Анамнез Историязаболевания(anamnesismorbi).
- •Историяжизнибольного(anamnesisvitae).
- •Состояниебольного(statuspraesens) Данныеобъективногообследования:
- •Системаоргановдыхания:
- •Сердечно-сосудистаясистема:
- •Мочеполоваясистема:
- •Нервно-психическоесостояние:
- •Пищеварительнаясистема:
- •Предварительныйдиагноз:
- •Планобследования
- •Результатыобследования
- •Пункционнаябиопсияопухолипеченисполучениемстолбикаткани.
- •Консультациягастроэнтеролога:
- •Клиническийдиагноз
- •Диспластическимиузлами
- •Лечениебольного
- •Дневники
- •Эпикриз
Дневники
02.03.202111:15
Состояниесреднейтяжести.Температура37,2.
Намоментосмотрасохраняются жалобынатяжестьвправомподреберьепослееды, тошноту, общую слабость.
Объективно:Кожныепокровыбледныесжелтушнымоттенком,сухие,склеры субиктеричны. Пастозность голеней.
В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД=17/мин. Тонысердцаприглушены,ритмправильный,патологическихшумовнет.ЧСС=89уд/мин. Дефицита пульса нет. АД=130/80 мм рт ст.
Животмягкий,безболезненныйвовсехотделах.Печеньувеличена, нижнийкрайпечени определяется на 4 см ниже края реберной дуги, закруглен, плотной консистенции с мелкобугристой поверхностью, безболезненный.
Припальпацииселезенкавыступаетна2смиз-подкраяребернойдуги.Стулбезособенностей.
Проводитсяобследование. Терапия по плану.
03.03.202110:45
Состояниесреднейтяжести.Температура36,9.
На момент осмотра отмечает незначительное улучшение в виде уменьшения тошноты, уменьшенияжелтушностикожныхпокровов,сохраняютсяжалобынатяжестьвправом подреберье после еды, общую слабость.
Объективно:Кожныепокровыбледныесжелтушнымоттенком,сухие,склеры субиктеричны. Пастозность голеней.
В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД=18/мин. Тонысердцаприглушены,ритмправильный,патологическихшумовнет.ЧСС=75уд/мин. Дефицита пульса нет. АД=125/70 мм рт ст.
Животмягкий,безболезненныйвовсехотделах.Печеньувеличена, нижнийкрайпечени определяется на 4 см ниже края реберной дуги, закруглен, плотной консистенции с мелкобугристой поверхностью, безболезненный.
Припальпацииселезенкавыступаетна2смиз-подкраяребернойдуги.Стулбезособенностей.
Проводитсяобследование. Терапия по плану.
04.03.202110:55
Состояниесреднейтяжести.Температура36,8.
На момент осмотра отмечает незначительное улучшение в виде уменьшения тошноты, уменьшенияжелтушностикожныхпокровов,сохраняютсяжалобынатяжестьвправом подреберье после еды, общую слабость.
Объективно:Кожныепокровыбледныесжелтушнымоттенком,сухие,склеры субиктеричны. Отеков нет.
В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД=16/мин. Тонысердцаприглушены,ритмправильный,патологическихшумовнет.ЧСС=72уд/мин. Дефицита пульса нет. АД=130/75 мм рт ст.
Животмягкий,безболезненныйвовсехотделах.Печеньувеличена, нижнийкрайпечени определяется на 4 см ниже края реберной дуги, закруглен, плотной консистенции с мелкобугристой поверхностью, безболезненный.
Припальпацииселезенкавыступаетна2смиз-подкраяребернойдуги.Стулбезособенностей.
Терапияпоплану.
Эпикриз
М.С.Ж.,56л.
Жалобына желтушность кожных покровов, чувство тяжести в правом подреберье, снижениеаппетита, тошноту,снижение массытелана5кгзапоследние6месяцев,общую слабость, утомляемость, периодическое повышение температуры.
При поступлении: Состояние средней тяжести, кожные покровы с желтушным оттенком, субиктеричностьсклер,пальмарнаяэритема,пастозностьголеней,лимфатическиеузлыне увеличены. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ослабление I тона на верхушке, ЧСС=75 уд/мин, АД 130/75 мм рт ст.
Язык сухой, обложен бело-желтым налетом.Животподвздут,припальпациимягкийбезболезненный,симптомовраздражениябрюшинынет,свободнаяжидкостьвбрюшнойполостинеопределяется.Нижнийкрайпечениопределяетсяна4смнижекраяребернойдуги,закруглен,плотнойконсистенциисмелкобугристойповерхностью,безболезненный.
Припальпацииселезенкавыступаетна2смиз-подкраяребернойдуги.Физиологические отправления в норме. Мочеполовая система, нервно-психическое состояние – безособенностей.
Результатылабораторно-инструментальныхисследовнаий:
Клиническийанализкрови:тромбоцитыпонижнейграниценормы,ускорениеСОЭдо 22 мм/ч,
Биохимический анализ крови: альбумин - 32,5 г/л, билирубин общий – 43,1 мкмоль/л, билирубинпрямой-29мкмоль/л,АЛТ–112Ед/л,АСТ–135Ед/л,ГГТП –163Ед/л,ЛДГ
–276Ед/л,ЩФ–235Ед/л,
Общийанализмочи:уробилиноген++,билирубин+,
СРБ:14мг/л,
АФП:498нг/мл,
ИФА:HBsАg,анти-Ag+,HBeAg+,HВcorIgG+,
ПЦР:ДНК HBV-5х10х7копий/мл,
Коагулограмма:безособенностей,
УЗИоргановбрюшнойполости:
Заключение: Гепатопленомегалия, эхо-признаки диффузных изменений паренхимы печенипотипуцирроза,объемноеобразованиев S2иS3левойдолипечени.Признаки портальной гипертензии.
Фиброэластографияпечени:
Заключение:F4пошкалеMETAVIR(кПа—38,8).
ЭГДС:
Заключение:Внижнейтретипищеводаконтурируютсяварикознорасширенныевены I-IIст.
КТорганов груднойклетки:
Заключение:КТ-признакимножественныхочаговыхизмененийлевоголегкого(вероятно, вторичного генеза). Изменения расценены как канцероматоз.
4-хфазнаяКТпечени ибрюшнойполостисконтрастированием:
Заключение: КТ-картина соответствует поражению печени при циррозе. КТ- картина объемного гиперваскулярного образования S2-S3 сегментах левой доли (по характеру контрастирования–гепатоцеллялрныйрак).КТ-признакипортальнойгипертензии.Асцит.
Динамическая МРТ печени и брюшной полости с контрастированием: ЗаключениепорезультатамМРТоргановбрюшнойполости:объемноеобразованиев
сегментахS2-S3печени,можетсоответствоватьгепатоцеллюлярнойкарциноме.Признаки цирроза печени. Признаки портальной гипертензии.
ЭКГ:
Заключение:Ритмсинусовый,ЧСС=87уд/мин.ЭОСрасположенагоризонтально. Нарушение внутрижелудочковой проводимости.
Консультациягастроэнтеролога:
Диагноз: Хронический гепатит В, HBeAG позитивный. Цирроз печени, стадия выраженныхклиническихпроявлений,классВпоЧайлд-Пью.Портальнаягипертензия: гепатоспленомегалия, асцит 1 ст, ВРВП 1-2 ст. Назначена терапия.
Биопсия№0000(от02.03.2021):
Заключение:гепатоцеллюлярнаякарциноманизкойстепенидифференцировки,солидныйвариант.
СтадияпоМеждународнойклассификацииTNM:T2N0M0G3Рекомендации:
Дальнейшее наблюдение и лечение в поликлинике по месту жительства у врача- онколога,врача-гепатолога/гастроэнтеролога,врача-инфекциониста,врача-кардиолога.
Диета: стол №5, ограничение потребления соли (до 3 г./сут.), калорийность рациона должнасоставлять 25–30ккалнакгмассы телавсутки,дозабелка–1,0–1,5гнакгмассы тела в сутки. Необходимо удовлетворение суточной потребности в витаминах и микроэлементах. Предпочтительнее использовать готовые смеси, обогащенные белком и омега-3-полиненасыщенными жирными кислотами.
Регулярныйконтрольследующихпараметров:
Развернутыйклиническийанализкрови(формула,числотромбоцитов) каждые2-3месяца;
Биохимическийанализкрови(мочевина,креатинин,альбумин,глюкоза,АСТ,АЛТ, щелочная фосфатаза) каждые 2-3 месяца;
Коагулограмма(МНО);
ОнкомаркерАФП,каждые3-4мес.;
УЗИоргановбрюшнойполостикаждые2-3мес.;
МультифазнаяКТи/илиМРТсконтрастнымусилениемкаждые2–3месяца(оценка эффективностипротивоопухолевоголеченияпроизводитсяпокритериямRECIST1.1
и/илиmRECIST),
МСКТоргановгруднойклетки каждые2-3месяца
Эзофагогастродуоденоскопия,каждые6мес.
Продолжениеприеманазначенныхлекарственныхпрепаратов:
Cорафениб400мг/сут,
S-адеметионин 400мг3разавсутки,
УДХК250мг3раза всутки,
Лактулоза15мл2раза всуткивнутрь,
Пропранолол20мг2раза всутки,
Спиронолактон50мг/сут,
Торасемид5мг/сут,
Энтекавир0,5мг/сут.
Прогноз
Первичный рак печени относится к прогностически неблагоприятным заболеваниям. Прогнозопределяетсястепеньюдифференциацииопухолевыхклеток,вариантомтечения, своевременностью выявления заболевания.При 1 и 2 стадии в результате радикального хирургического вмешательства и успешного удаления опухоли 5-летняя выживаемость составляет 50-70 %. На поздних стадиях прогноз, как правило, неблагоприятный. При отсутствии терапевтической помощи рак печени развивается агрессивно. Летальный исход наступает спустя 6 и менее месяцев после постановки диагноза.
Использованнаялитература.
КлиническиерекомендацииРоссийскогообществаклиническойонкологии«Рак печени (гепатоцеллюлярный)», 2020 год,
Клиническиерекомендацииподиагностикеилечениюбольныхракомпечении внепеченочных желчных протоков, 2014 год
ЧернобровкинаТ.Я.,ЯнковскаяЯ.Д.Гепатоцеллюлярныйрак. Современные достижения в диагностике и лечении 2016 год
Documentsharedonwww.docsity.com
Downloadedby:alimbek-abdurahmanov-1(alimbekabdurahmanov@gmail.com)