- •Клиническийдиагноз:
- •Общиесведенияобольном
- •Жалобыбольного
- •Анамнез Историязаболевания(anamnesismorbi).
- •Историяжизнибольного(anamnesisvitae).
- •Состояниебольного(statuspraesens) Данныеобъективногообследования:
- •Системаоргановдыхания:
- •Сердечно-сосудистаясистема:
- •Мочеполоваясистема:
- •Нервно-психическоесостояние:
- •Пищеварительнаясистема:
- •Предварительныйдиагноз:
- •Планобследования
- •Результатыобследования
- •Пункционнаябиопсияопухолипеченисполучениемстолбикаткани.
- •Консультациягастроэнтеролога:
- •Клиническийдиагноз
- •Диспластическимиузлами
- •Лечениебольного
- •Дневники
- •Эпикриз
Историяжизнибольного(anamnesisvitae).
Краткиебиографические данные:Родиласьв1965году.Рослаиразвиваласьв соответствии с возрастными нормами.
Семейно-половойанамнез:Замужем.
Трудовойанамнез:Работаетпреподавателемвуниверситете
Бытовойанамнез:Жилищныеисанитарно-гигиеническиеусловияудовлетворительные, живет в квартире.
Бытовойанамнез:Жилищныеисанитарно-гигиеническиеусловияудовлетворительные, живет в квартире.
Питание:Режимирегулярностьпитанияудовлетворительные. Перенесенные заболевания: Детские инфекции, ОРВИ.
С 2020 года – ИБС: стенокардия напряжения 1 ФК. Трансфузионныйанамнез:гемострансфузиюотрицает.
Туберкулез, сифилис, ЗППП, ВИЧ отрицает. Вирусные гепатиты отрицает. Парентеральное введение лекарств за последние 6 месяцев не проводились. Эпидемиологическийанамнез:контактсинфекционнымибольнымизапоследниймесяц отрицает. За пределы территории постоянного проживания за последние 6 месяцев невыезжала.
Аллергологическийанамнез:неотягощен. Наследственность: не отягощена.
Состояниебольного(statuspraesens) Данныеобъективногообследования:
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Положениеактивное.Телосложениенормостеническоготипа,нормальногопитания.Рост
–168см.Вес–67кг. ИМТ=23,7.Температуратела:37,2°С.
Кожные покровы с желтушным оттенком, сухие. Высыпания, пигментные образования, трофическиеизмененияотсутствуют.Отмечаетсяпальмарнаяэритема. Волосянойпокров развит по женскому типу. Волосы редкие, тусклые. Видимые слизистые розового цвета, влажные, высыпания отсутствуют. Склеры субиктеричны. Подкожная клетчатка развита умеренно. Толщина складки на передней брюшной стенке 2 см. Отмечается пастозность голеней. Лимфатические узлы не увеличены.
Зеврозовогоцвета,безотечности,безналета.Миндалинынормальнойвеличины, розового цвета, не отечны, без налета.
Костно-мышечнаясистемабезпатологическихизменений.
Щитовиднаяжелезанеувеличена,мягкая,безболезненная. Молочные железы развиты правильно.
Системаоргановдыхания:
Жалобнет.
Дыханиечерезноссвободное,отделяемогоизносанет,обоняниененарушено,голоснеизменен.
Формагруднойклетки–нормостеническая,обеполовиныгруднойклеткисимметричны, активно и равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание смешанное, ритмичное, глубокое. ЧДД - 18 в минуту.
Пальпация:Болезненностьнеотмечается.Эластичностьгруднойклеткинормальная. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаковое.
Перкуссия:а)сравнительная
б)топографическая
-
Справа
Слева
Верхняяграницалёгких:
Высотастоянияверхушкиспереди
3смвышеключицы
Высотастоянияверхушкисзади
Науровнеостистого отросткаС5
ШиринаполейКренига
6см
Нижняяграницалёгких:
Поокологрудиннойлинии
6ребро
—
Посрединно-ключичнойлинии
6ребро
—
Попереднейподмышечнойлинии
7ребро
7ребро
Посреднейподмышечнойлинии
8ребро
8ребро
Позаднейподмышечнойлинии
9ребро
9ребро
Полопаточнойлинии
10ребро
10ребро
Пооколопозвоночнойлинии
Остистыйотросток10 грудного позвонка
Остистыйотросток10 грудного позвонка
Дыхательнаяэкскурсиянижнегокраялёгких:
Посреднейподмышечнойлинии
6см
6см
Полопаточнойлинии
5см
5см
Аускультация:надвсейповерхностьюлегкихвыслушиваетсявезикулярноедыхание, хрипов нет. Шум трения плевры не выслушивается.