16.Переломы дистального метаэпифиза плечевой кости: классификация, способы клинической диагностики, лечебная тактика.

Причины. Надмыщелковые (внесуставные) переломы делятся на разги-бательные, возникающие при падении на вытянутую руку, и сгибательные - при падении на локоть резко согнутой руки. К внутрисуставным переломам относятся чрезмыщелковые переломы, Т и V-образные переломы мыщелков, перелом головки мыщелка плечевой кости.

Признаки. Деформация локтевого сустава и нижней трети плеча, рука согнута в локтевом суставе, переднезадний размер нижней трети плеча увели­чен, локтевой отросток смещен кзади и кверху, над ним имеется западение на коже. Спереди над локтевым сгибом прощупывается твердый выступ (верхний конец периферического или нижний конец центрального отломка плечевой кости). Движения в локтевом суставе болезненны. Положителен симптом В.О.Маркса (нарушение перпендикулярности пересечения оси плеча с линией, соединяющей надмыщелки плеча). При внутрисуставных переломах, помимо деформации, определяются патологическая подвижность и крепита­ция отломков.

Дифференцировать эти переломы следует от вывихов предплечья. Обяза­телен контроль за целостью плечевой артерии и периферических нервов! Окон­чательный характер повреждений определяют по рентгенограммам.

Лечение. Первая помощь - транспортная иммобилизация конечности шиной или косынкой, введение анальгетиков.

При надмыщелковых переломах после анестезии производят репозицию отломков путем сильного вытяжения по оси плеча (в течение 5-6 мин) и дополнительного давления на дистальный отломок: при разгибательных переломах кпереди и кнутри, при сгибательных - кзади и кнутри (предплечье должно быть в положении прона­ции). После репозиции конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой (от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча), конечность сгибают в локтевом суставе до 70° при разгибательных переломах или до 110° - при сгибательных.

Руку укладывают на отводящую шину. Если репозиция не удалась (рентге­нологический контроль !), то накладывают скелетное вытяжение за локтевой отросток.

Срок иммобилизации гипсовой лонгетой 4-5 нед. Реабилитация - 4-6 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 2^х ji -Ъ мес.

При этих переломах имеется опасность повреждения плечевой артерии с последующим нарушением питания мышц, что ведет к развитию ишемической контрактуры Фолькмана.

Применение аппаратов наружной фиксации значительно повысило воз­можности закрытой репозиции отломков и реабилитации пострадавших. Прочную фиксацию обеспечивает накостный остеосинтез.

При внутрисуставном переломе без смещения отломков накладывают гип­совую лонгету по задней поверхности конечности в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90-100°. Предплечье находится в среднем физи­ологическом положении.

Срок иммобилизации - 3-4 нед, затем - функциональное лечение (4- 6 нед).

Трудоспособность восстанавливается через 2-2¹ /г мес.

При смещении отломков применяют скелетное вытяжение за локтевой отро­сток на отводящей шине. После устранения смещения по длине отломки сдавли­вают и накладывают U-образную лонгету по наружной и внутренней поверхностям плеча через локтевой сустав, не снимая вытяжения. Последнее прекращают через Л-5 нед, иммобилизация - 8-10 нед, реабилитация - 5-7 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 2^х/г-3 мес.

Применение аппаратов наружной фиксации (рис. 55) сокращает сроки восстановления трудоспособности на 1-мес.

Открытое вправление отломков показано при нарушении кровообращения и иннервации конечности. Для фиксации отломков используют стержни, спи­цы, винты, болты, аппараты внешней фиксации. Конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой на 4-6 нед.

Реабилитация - 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2^х ji -Ъ мес.

Переломы мыщелка плечевой кости у подростков наблюдаются при паде­нии на кисть отведенной руки. Чаще повреждается латеральная часть мыщелка.

Признаки: кровоизлияния и отек в области локтевого сустава, движения и пальпация его болезненны. Нарушен треугольник Гютера. Диагноз уточняют при рентгенологическом обследовании.

Лечение. При отсутствии смещения отломков конечность иммобилизу­ют лонгетой на 3-4 нед в положении сгибания в локтевом суставе до 90°.

Реабилитация - 2-4 нед.

При смещении латерального отломка мыщелка после обезболивания про­изводят вытяжение по оси плеча и отклоняют предплечье кнутри. Травматолог давлением на отломок вправляет его. При репозиции медиального отломка предплечье отклоняют кнаружи. В гипсовой лонгете производят контрольную рентгенограмму. Если закрытое вправление не удалось, то прибегают к опера­тивному лечению с фиксацией отломков спицей или винтом. Конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой на 2-3 нед, затем проводят ЛФК. Метал­лический фиксатор удаляют через 5-6 нед.

Реабилитация ускоряется при использовании аппаратов наружной фикса­ции.