27. Трихинеллез: патогенез, симптоматика, диагностика, роль эпиданамнеза, лечение, профилактика.

Трихинеллёз — гельминтоз из группы нематодозов, характеризующийся лихорадкой, миалгиями, отеком лица, кожными сыпями, эозинофилией крови, а при тяжелом течении — поражением внутренних органов и центральной нервной системы. Жизненный цикл протекает в организмах животных, которых кормили (свиньи, лошади), или они сами поедали (медведи, лисы, кабаны) других животных, в мышцах которых содержатся инкапсулированные личинки трихинелл (например, грызунов). Люди заражаются при употреблении в пищу сырого, не прожаренного или термически недостаточно обработанного мяса зараженных животных, обычно свиней, дикого кабана или медведя. В тонкой кишке личинки покидают капсулы и проникают в подслизистый слой; через 6–8 дней они превращаются во взрослых самцов и самок. Зрелые особи женского пола продуцируют живых личинок в течение 4–6 недель, а затем умирают или выводятся. Личинки мигрируют через кровоток и лимфатическую систему, откуда попадают в поперечнополосатую мускулатуру, где в конечном счёте и живут. Личинки полностью инкапсулируются в течение 1–2 месяцев и остаются жизнеспособными в течение нескольких лет как внутриклеточные паразиты. Мертвые личинки в конечном счете рассасываются или петрифицируются. Цикл продолжается только в том случае, если инкапсулированные личинки проглатываются другим плотоядным животным. Многие случаи инвазирования Trichinella могут протекать бессимптомно или в легкой форме.

В течение 1 недели после заражения у пациента могут наблюдаться спастические боли в животе и диарея. Через 1–2 недели после инфекции начинаются системные симптомы и признаки: лицевой или периорбитальный отек, миалгия, постоянная лихорадка, головная боль и подконъюнктивальные кровоизлияния и петехии. Боль в глазах и светобоязнь часто предшествуют миалгии. Симптомы, возникающие из-за мышечной инвазии, могут быть похожи на полимиозит. Сокращения диафрагмы, межреберных, мимических и жевательных мышц могут быть болезненны. Тяжелая одышка может появляться при интенсивной инвазии. Лихорадка обычно перемежающаяся, с повышением до 39 °C или выше, остается повышенной в течение нескольких дней, а затем постепенно падает. Эозинофилия обычно начинается, когда новорожденные личинки попадают в ткани, пик приходится через 2–4 недель после заражения, а затем, после инкапсулирования личинок, она постепенно снижается. При тяжелых инфекциях воспаление может вызвать осложнения: кардиологические (миокардит, сердечная недостаточность, аритмия), неврологические (энцефалит, менингит, нарушения зрения и слуха, судороги) или легочные (пневмония, плеврит). Смерть может наступить от миокардита или энцефалита.

Симптомы и признаки постепенно стихают и большинство их исчезают приблизительно через 3 месяца, когда личинки полностью инкапсулированы в мышечных клетках и выведены из других органов и тканей. Тупые мышечные боли и утомляемость могут сохраняться в течение многих месяцев. Рецидивирующие инфекции, вызванные T. nativa, в северных широтах могут вызвать хроническую диарею.

Диагностика: Иммуноферментный анализ • Редко биопсия мышц.

Не существует специфических исследований, которые могли бы диагностировать кишечную стадию Trichinella. После 2-й недели инфекции биопсия мышц может выявить личинки и капсулы, но это исследование используется крайне редко. Диссеминированное воспаление тканей мышц указывает на недавнюю инфекцию. Некоторые серологические тесты применялись, но иммуноферментный анализ (ИФА) с использованием T. spiralis выделительно-секреторного (ВС) антигена, по- видимому, является самым быстрым способом обнаружить инфекцию и его проводят в США. Антитела часто нельзя обнаружить в первые 2–8 недель инфекции, таким образом, анализы нужно провести повторно с недельным интервалом, если результаты первоначально отрицательны. Поскольку антитела могут сохраняться в течение многих лет, серологические анализы более значимы, если они первоначально отрицательны, а затем положительны. Результаты серологических тестов и биопсия являются дополнительными анализами: любой из них может быть отрицательным у одного и того же пациента с трихинеллезом. Аллергические кожные реакции из антигенов личинок трихинелл недостоверны. Мышечные ферменты (креатинкиназа и лактатдегидрогеназа [ЛДГ]) повышены у 50% пациентов и коррелируют с отклонениями по электромиограмме.

ЛЕЧЕНИЕ ТРИХИНЕЛЛЁЗА Лечение трихинеллёза в значительной степени индивидуально. Единые схемы лечения не разработаны. В практике разных стран и клиник используют различные схемы, включающие этиотропную терапию (противопаразитарные препараты) и патогенетические средства. Этиотропная терапия направлена на уничтожение кишечных трихинелл, нарушение процесса инкапсуляции и увеличение гибели мышечных трихинелл. Патогенетическая терапия применяется для коррекции обменных нарушений и органических изменений, развившихся вследствие инвазии.

Применение противопаразитарных препаратов наиболее эффективно в инкубационном периоде на кишечной стадии трихинеллёза и до появления мышечных трихинелл (в течение первых двух недель после заражения). Таким образом, лечение в инкубационном периоде можно рассматривать как превентивное. Применение противопаразитарных препаратов в этой стадии предотвращает развитие клинических проявлений инвазии. Применение противопаразитарных препаратов на мышечной стадии трихинеллёза менее эффективно. Более того, из-за нарушения процессов инкапсуляции и дополнительного поступления соматических антигенов из разрушенных личинок возможно серьезное обострение клинических проявлений. В настоящее время для лечения трихинеллёза применяют мебендазол (вермокс) и альбендазол. Мебендазол (Вермокс – Vermox). Препарат избирательно нарушает у гельминтов активность микротубулярной системы, дезорганизует их функцию, ингибирует утилизацию глюкозы и тормозит образование в организме паразита АТФ. Препарат оказывает преимущественное влияние на генетический аппарат кишечных трихинелл и эмбрионов («химическая стерилизация»).

Альбендазол (Albendazol). Механизм действия препарата аналогичен мебендазолу. В отличие от вермокса альбендазол хорошо всасывается в кишечнике и метоболизируется в печени. Обладает гепатотоксическим действием и супрессивным на белый кровяной росток. Альбендазол весьма эффективен в отношении кишечных форм трихинелл и более активен по сравнению с мебендазолом в отношении мышечных трихинелл. Клинические наблюдения свидетельствуют о большем эффекте альбендазола при лечении трихинеллёза по сравнению с мебендазолом. Превентивное лечение Превентивное лечение проводят всем лицам, заведомо употреблявшим в пищу инвазированные трихинеллами мясные продукты. Назначают противопаразитарные препараты. Вермокс назначают в дозе 0,3 г в сутки в 3 приема через 20–30 мин после еды в течение 7 дней.

Показано симптоматическое лечение, включающее по показаниям жаропонижающие и десенсибилизирующие средства. Исключение составляют случаи заражения природными штаммами возбудителя, при которых противопаразитарное лечение показано вследствие возможности затяжного и рецидивирующего течения болезни. В этих случаях наряду с симптоматическим лечением назначают противопаразитарные препараты: вермокс в дозе 300 мг в сутки в 3 приема после еды в течение 7–14 дней или альбендазол в дозе 10 мг на кг массы тела в 2–3 приема после еды в течение 7–14 дней. Проводится комплексное противопаразитарное, патогенетическое и симптоматическое лечение, включающее вермокс или альбендазол, глюкокортикостероиды (ГКС), антигистаминные средства, ингибиторы простагландинов, сердечные препараты, препараты, нормализующие электролитные и белковые нарушения, и др.