45.Современные методы оперативного лечения переломов.

Оперативное лечение переломов

Оперативное лечение перелома предусматривает одномоментную открытую (чаще) или закрытую (реже) репозицию костных отломков и их прочную фиксацию – остеосинтез.

Различают 2 основных вида остеосинтеза: внутренний (погружной) и наружный – аппаратами внешней фиксации.

При внутреннем (погружном) остеосинтезе производят открытую репозицию отломков и их фиксацию металлическими конструкциями, изготовленными из специальных нержавеющих сплавов.

Виды погружного остеосинтеза:

Кортикальный остеосинтез– фиксация путем проведения винтов или спиц через оба кортикальных слоя кости после открытой репозиции отломков. Показан при переломах костей с большой плоскостью соприкосновения отломков (косые, винтообразные).

Накостный остеосинтез– фиксация отломков осуществляется при помощи пластины, закрепляемой винтами на поверхности кости.

Интрамедуллярный остеосинтез- фиксирующую конструкцию (гвоздь, стержень, штифт) вводят в костно-мозговой канал. Недостаток – повреждение внутрикостной сосудистой сети.

Наружныйчрескостный остеосинтез осуществляется аппаратами внешней фиксации, которые могут быть спицевые и стержневые. Наиболее часто используемые аппараты конструкций Илизарова, Волкова-Оганесяна, Калнберза.

46.Вывихи. Определение. Классификация. Диагностика.

Вывихом-называютполноестойкое смещение суставных кон¬цов костей по отношению друг к другу, частичное смещение называют под¬вывихом. Вывихи принято именовать по дистальной кости или по дистальному сегменту конечности, составляющими сустав (в плечевом суставе - вы¬вих плеча, в тазобедренном суставе - вывих бедра и др.). Вывихи со¬провождаются разрывом капсулы сустава и связочного аппарата с выхождением через разрыв капсулы одной из суставных поверхностей. Различают врождённые вывихи, обусловленные нарушением развития суставных концов костей со смещением их суставных концов во внутриутробном периоде (врождённый вывих бедра и другие), и приобретённые. Приобретённые вывихи разделяют на травматические и патологические (опухоли, остеомиелит и туберкулёз).Клинические проявления вывихов: болевой синдром; деформация сустава вынужденное специфическое для каждого вывиха положение ко¬нечности; отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движении в конечности, при пассивных движениях возникает “пружинящая фиксация”, относитель¬ное укорочение конечности. Различают вывихи свежие (до 3 суток с момента повреждения), несве¬жие (от 3 суток до 3 недель) и застарелые (более 3 недель с момента вывиха). Если после вправления вывиха капсула сустава полностью не восстанавлива¬ется, то в последующем вывихи при незначительных провоцирующих факто¬рах могут легко повторяться (привычные вывихи).

Вопрос №68 : Принципы лечения гнойной инфекции

Основные принципы местного лечения:

• вскрытие гнойного очага;

• адекватное дренирование гнойника;

• местное антисептическое воздействие;

• иммобилизация.

Принципы общего лечения:

• антибактериальная терапия;

• дезинтоксикационная терапия;

• иммунокоррекция;

• симптоматическое лечение.

Вскрытие гнойника обычно выполняют под проводниковой или общей анестезией (инфильтрационную анестезию используют редко, так как она может способствовать распространению инфекции, а эффективность действия анестетиков в воспалительном очаге снижается).

Разрез проводят на всю длину воспалительного инфильтрата. После вскрытия очага определяют наличие некротизированных тканей, затем их иссекают, определяют наличие гнойных затёков и дополнительно вскрывают, разделяют перемычки, определяют состояние соседних органов, ставших причиной или вовлечённых вторично в гнойный процесс.

Следует отметить, что чем радикальнее выполнено хирургическое вмешательство, тем быстрее и с меньшим количеством осложнений пойдёт процесс выздоровления. Всегда проводят посев полученного гнойного экссудата на питательные среды для его бактериологического исследования и определения чувствительности к антибиотикам, что позволяет выбрать оптимальный вариант антибактериальной терапии.

Для адекватного дренирования применяют все возможные способы, относимые к физической антисептике: пассивное дренирование (используют перчаточную резину, дренажные трубки и др.), активную аспирацию и проточное дренирование.

Важно правильно выполнять разрезы при вскрытии гнойника. Определённые направление и глубина разреза способствуют тому, чтобы края раны зияли и гнойный экссудат свободно оттекал наружу.

Местное антисептическое воздействие заключается в ежедневной обработке ран 3% раствором перекиси водорода, применении влажновысыхающих повязок с 2-3% раствором борной кислоты, водным раствором хлоргексидина, нитрофурала и др.

Кроме того, необходимо использовать протеолитические ферменты, а также вспомогательные физиотерапевтические процедуры (УФО, УВЧ, электрофорез с антибиотиками и др.).

На время острого периода течения гнойного процесса необходимо создать покой поражённому сегменту, особенно в случае локализации гнойного процесса на конечностях, в зоне суставов. Для иммобилизации обычно применяют гипсовые лонгеты.

Антибактериальную терапию проводят с учётом вида и чувствительности микрофлоры. Кроме антибиотиков, для общей антибактериальной терапии применяют бактериофаги, антисептики (гидроксиметилхиноксилиндиоксид, сульфаниламидные препараты, нитрофураны) и др.

Дезинтоксикационная терапия – обильное питье, форсированный диурез, инфузионная терапия

Иммунокоррекция - УФО и лазерное облучение крови, ЭЛТ, перфузия крови через ксеноселезёнку, широко используют препараты вилочковой железы. В качестве заместительной терапии можно использовать: кровь и её компоненты; гипериммунную плазму, γ-глобулины; интерлейкины; интерфероны и пр.

Симптоматическое лечение направлено на восстановление нарушенных функций органов и систем.

Вопрос №69: Панариций. Определение. Патогенез. Классификация. Клиника и диагностика. Принципы лечения.

Панариций – гнойное воспаление тканей пальца. Возбудители – чаще стафилококки, попадают в ткани при порезах, уколах, занозах, а у девушек – нередко после маникюра.

Классификация:

1. По стадиям (по течению):

серозная (обратимая) и гнойная ( леч хирург)

2. По клинической форме:

• Кожный панариций (характеризуется формированием гнойника в толще кожи, под эпидермисом. Это поверхностный гнойник, и для лечения достаточно вскрыть эпидермис и удалить гной).

• Подкожный панариций (воспаление развивается в подкожной клетчатке. Воспалительный отек в клетчатке пальца приводит к сдавлению сосудов, вследствие чего появляются сильные пульсирующие боли).

• Подногтевой панариций (развивается под ногтем в результате попадания заноз. Гной скапливается под ногтем, ноготь отслаивается, появляются распирающие боли, повышается температура, давление на ноготь резко болезненно).

• Околоногтевой панариций- паронихия ( воспаление ногтевого валика, развивается в результате инфицирования микротравм, в том числе после маникюра. Наблюдается отек и гиперемия ногтевого валика, при надавливании отмечается резкая болезненность и выделение гноя из-под края ногтевого валика).

• Сухожильный панариций (воспаление влагалища сухожилий пальцев. Тяжелая форма, развивается чаще всего как следствие поздно или плохо леченного подкожного панариция, или в результате травмы пальца с повреждением сухожильного влагалища. Наиболее опасны сухожильные панариции 1 и 5 пальцев, так как сухожильные влагалища этих пальцев распространяются на запястье и предплечье, имеют связь с пространством Пирогова-Парона. Поэтому при сухожильных панарициях 1 и 5 пальцев имеется угроза перехода воспаления с пальца на предплечье).

• Суставной панариций(гнойное воспаление межфаланговых или пястно-фаланговых суставов. Вследствие воспаления в суставе палец приобретает колбообразный вид, палец полусогнут. При разгибании отмечается резкая болезненность в суставе, боль усиливается при осевой нагрузке на палец. При длительном течении воспаления разрушаются суставные хрящи, процесс переходит на костную ткань)

• Костный панариций (гнойное воспаление костей пальцев, или остеомиелит костей кисти. Развивается в результате длительного течения других форм панарициев. Заподозрить развитие костного панариция позволяет длительно сохраняющийся отек тканей пальцев, длительное гнойное отделяемое из ран пальцев. Диагноз подтверждается при рентгенографии кисти, когда выявляются остеопороз, деструкция костной ткани, возможно формирование секвестров)

• Пандактилит( гнойное воспаление всех слоев и тканей пальца. Пандактилит развивается как результат не вовремя или неверно леченных других форм панариция. При пандактилите палец отечен по всей длине, цианотичен, движения отсутствуют, из ран гнойное отделяемое. На рентгенограммах кисти выявляется деструкция фаланги на всем протяжении или двух смежных фаланг)

Лечение: оперативное, флегмоны кистей вскрывают разрезами с учетом сосудов, нервов и сухожилий кисти, дренируют из контрапертур. После операции необходимы иммобилизация кисти и предплечья, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия

вопрос№70: Лимфаденит. Этиология. Классификация. Диагностика. Клиника. Лечение.

Лимфаденит (limfadenitis) - воспаление лимфатических узлов, возникающее как осложнение неспецифических гнойно-воспалительных процессов (фурункула, карбункула, абсцесса, флегмоны, панариция, рожи и т. п.) и специфических инфекций (туберкулеза, чумы, актиномикоза).

Лимфаденит чаще всего вызывается стафилококками, реже стрептококками, а также другими гноеродными микробами, проникающими в лимфатические узлы по лимфатическим протокам. Очень редко наблюдается гематогенный путь заражения. В начале воспаления происходит серозная инфильтрация за счет миграции лейкоцитов и пролиферации лимфоидных клеток. Эта стадия характерна для катарального лимфаденита. Если процесс выходит за пределы капсулы и распространяется на близлежащие ткани (паралимфаденит), можно предполагать развитие деструктивного лимфаденита с образованием аденофлегмоны

Различают специфический и неспецифический лимфаденит; от характера воспаления лимфаденит может быть острый(серозный и гнойный) и хронический(экссудативный и продуктивный)

Острый лимфаденит начинается с увеличения лимфоузла и появления в нем ощущения боли, головной боли, вялости, слабости и повышения температуры тела. У больных серозным лимфаденитом общее состояние почти не меняется. Больные жалуются на умеренную тупую боль в области увеличенного лимфоузла, болезненного при пальпации, подвижного, эластичного, напряженного, не спаянного с кожей и близлежащими тканями. Кожные покровы при этом внешне не изменяются. При гнойном лимфадените в пораженных лимфоузлах ощущается сильная боль, она имеет пульсирующий и распирающий характер. Кожа над узлами приобретает признаки, характерные для воспаления. При пальпации лимфоузлы резко болезненные. Между ними появляются спайки, вследствие чего они становятся малоподвижными. При аденофлегмоне наблюдаются разлитая гиперемия кожи, плотный, без четких границ, резко болезненный и горячий на ощупь инфильтрат с признаками гнойного размягчения (флюктуации). Во время УЗИ визуализируется образование неоднородной структуры с неровными, но четкими контурами, эхоположительными включениями, локализованное в региональной зоне. Наблюдаются обшие симптомы интоксикации организма: гипертермия, лихорадка, тахикардия, головная боль, слабость; возможны тошнота, рвота.

На начальных стадиях лимфаденита лечение консервативное: активное, радикальное лечение первичного очага воспаления антибиотиками широкого спектра действия (при аденофлегмоне - согласно антибиотикограмме), комплексная дезинтоксикационная терапия. При гнойном лимфадените лечение хирургическое: разрезы выполняются над инфильтратом, под общим обезболиванием, создается адекватное дренирование. Лечение при специфическом лимфадените сугубо специфическое в соответствующих медицинских учреждениях.

Вопрос№71: Особенности лечения карбункула лица.

Карбункул - острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желёз с образованием единого воспалительного инфильтрата и переходом воспаления на подкожную клетчатку. В начальной стадии отмечают образование значительного (до 8-10 см) воспалительного инфильтрата. Он резко болезнен, кожа над ним гиперемирована, имеет синюшный оттенок. Карбункул практически всегда сопровождается лимфаденитом, а при локализации процесса на конечностях и лимфангитом.

Быстро нарастают общие явления: характерны высокая лихорадка до 39-40С, озноб и другие признаки тяжёлой интоксикации.

Постепенно в центре инфильтрата образуется зона некроза кожи, она становится чёрного цвета, при этом через образовавшиеся в местах волосяных фолликулов отверстия начинают поступать гнойные массы (симптом «сита»).

Основной метод лечения карбункула - хирургический, причём применять его нужно как можно раньше.

Операцию при карбункуле называют «рассечение и иссечение карбункула». Её отличие от других операций в гнойной хирургии в том, что она прежде всего направлена на полное удаление некротизированных тканей.

Проводят крестообразный (или Н-образный) разрез. Кожные лоскуты отсепаровывают, иссекают всю некротизированную клетчатку в пределах здоровых тканей, вскрывают гнойные затёки, промывают рану 3% раствором перекиси водорода и вводят тампоны с антисептиками. В последующем проводят перевязки и лечение по принципам лечения гнойной раны.

Применение общих методов лечения обязательно. Необходимо проводить антибиотикотерапию, дезинтоксикационную терапию (обычно достаточно инфузионной терапии с применением кровезаменителей дезинтоксикационного действия), иммунокоррекцию (УФО или лазерное облучение крови, антистафилококковый γ-глобулин и др.). Больным сахарным диабетом необходим контроль содержания глюкозы в крови и его коррекция.

 Наиболее опасным, как в клиническом течении процесса, так и в прогностическом отношении, считаются фурункулы и карбункулы, располагающиеся в области верхней губы, носогубной борозды, углов рта. Выделение их в отдельную группу обусловлено особой злокачественностью клинического течения. Наличие в области лица густой сети лимфатических и венозных сосудов обусловливает во многих случаях быстрое распространение инфекции по этим сосудам в окружающие ткани. Способствует распространению инфекции также и то обстоятельство, что при локализации фурункулов и карбункулов в области губ, век, щек или подбородка невозможно создать хотя бы минимальный покой в воспаленной области из-за большой подвижности мимической мускулатуры, особенно во время разговора и приема пищи. Своеобразию клинического течения нагноительных процессов лица содействуют и близость ротовой полости, весьма богатой разнообразной микрофлорой, а также наличие периодонтитных зубов.

Вопрос№72: Пролежни. Этиология. Профилактика и лечение.

Пролежень - некроз мягких тканей (кожи с подкожной клетчаткой, слизистой оболочки, стенки полого органа или кровеносного сосуда и др.) возникающий вследствие ишемии, вызванной продолжительным механическим давлением.

Пролежни образуются у ослабленных, длительно лежащих в постели больных на тех участках тела, где кожа непосредственно прилегает к костным выступам: при положении на спине — в области крестца и копчика, остистых отростков позвонков, лопаток и пяток; при положении на животе - на передней поверхности коленных суставов, гребнях подвздошных (тазовых) костей, передней поверхности груди; при положении на боку - в области тазобедренных суставов. Пролежни могут появляться под гипсовой повязкой (в области лодыжек, пяток, локтя и в других местах), а также на слизистых оболочках полости рта (при плохо подогнанном зубном протезе).

Некрозы стенки трахеи при длительной интубации, некрозы слизистой оболочки пищевода и желудка при длительном нахождении назогастрального зонда, некроз стенки кишки при длительном нахождении дренажа в брюшной полости и т.д. обычно также называют пролежнями, учитывая механизм их развития. Особенно глубокие, длительно не заживающие пролежни образуются при травме спинного мозга, полном перерыве его и при заболеваниях, сопровождающихся сдавлением спинного мозга. Они могут возникнуть также при повреждении крупного нерва, например на пятке, если поврежден седалищный нерв. Возможности образования пролежней увеличиваются при анемии, витаминной недостаточности, нарушениях обмена веществ. У ослабленных, истощенных больных с сердечно-сосудистой недостаточностью пролежень может возникнуть быстро - в течение суток. Пролежни иногда осложняют некоторые инфекционные болезни, например, сыпной тиф, брюшной тиф.

По степени развития пролежни можно разделить на четыре стадии, которые имеют следующие признаки:

• стадия I(гиперемия) - эритема без побледнения, пораженная область теплая на ощупь и болезненна;

• стадия II(сухого некроза или омертвление кожи) -нарушение целостности кожи, ограниченное дермой; наличие пузырей с отделяемым; эритема выражена более ярко и имеет повышенную температуру пораженной области, отек. После опорожнения пузырьков образуются красноватые или фиолетовые ранки - экскориации с последующим образованием некроза.

• стадия III(влажного некроза) - формирование язвы с отделяемым (язва распространяется не глубже дермы); заживление под струпом;

• стадия IV- язвы распространяются на мышцу или кость; некроз прилегающих тканей, при этом видимое повреждение не отражает истинной площади некроза; грануляция и эпителизация по краям раны.

Лечение пролежней затруднено в связи с вынужденным положением больных. Применяют некрэктомию, перевязки с ферментами для очищения раны. После очищения раны возможно её пластическое закрытие. Профилактика пролежней: у больных с длительным вынужденным положением необходим тщательный уход: постель должна быть сухой, ровной, без складок. Под поясницу или крестец подкладывают специальные надувные круги. Диета больных, имеющих пролежни, должна быть высококалорийной с высоким содержанием белков, с добавлением в рацион сульфата цинка, витаминов А и С, а также железа.

Физическая активность больных должна включать в себя пассивные движения в максимально достижимом для пациента диапазоне или активные упражнения, если они возможны.

Вопрос№73: Особенности течения острого воспалительного процесса в подкожно-жировой клетчатке, ладонной поверхности пальцев и кисти.

Особенности распространения гнойных процессов кисти определяются анатомическим строением.  Особенности строения жировой клетчатки ладонной поверхности пальцев имеют важное практическое значение: распространение гнойно-воспалительного процесса в ширину ограничено фиброзными перемычками между кожей и надкостницей, чем создаются условия для распространения инфекции в глубину.  Между дистальным отделом ладонного апоневроза, сагиттальными перегородками и поперечной связкой головок пястных костей имеются отверстия (комиссуральные), через которые воспалительные процессы в области ладони могут распространяться на тыльную поверхность кисти.  Глубокая ладонная фасция (ладонная межкостная фасция) покрывает одноименные мышцы и вместе с ними образует дно кисти. Между этой глубокой фасцией и сухожилиями сгибателей, наружной мышечной перегородкой (латерально) и внутренней межмышечной перегородкой (медиально) расположена глубокая клетчаточная щель ладони, которая в 50 % случаев через канал запястья сообщается с пространством Пирогова на предплечье. Через канал запястья проходят срединный нерв и сухожилия сгибателей. В дистальном направлении гной из срединной ладонной щели может проникать и в межпальцевые промежутки: через глубокую щель проходит глубокая ладонная артериальная дуга.  Наиболее грозным осложнением гнойных тендовагинитов является U-образная флегмона, когда в воспалительный процесс вовлекаются синовиальные влагалища I и V пальцев. Обычно воспаление начинается в одном из синовиальных влагалищ. Гнойный экссудат в проксимальном отделе ладони, где синовиальные сумки находятся в непосредственной близости, расплавив их стенки, проникает с пораженной стороны на здоровую.

Клиническая картина гнойных заболеваний кисти, как и любого другого воспалительного процесса, складывается из общих и местных признаков: отека, гиперемии, боли, повышения температуры и нарушения функции органа. Однако воспалительные процессы пальцев и кисти имеют специфические признаки. При воспалении подкожной клетчатки ладонной поверхности кисти лишь пальпаторно определяют болезненность и некоторую сглаженность контуров ладони. Другие признаки воспаления (гиперемия, резко выраженный отек) наиболее выражены на тыльной поверхности кисти. Последнее обстоятельство иногда затрудняет определение локализации гнойного очага и служит причиной диагностических ошибок. Вследствие этого неправильно сделанные разрезы не только удлиняют сроки нетрудоспособности, но и весьма существенно отражаются на ближайших и отдаленных (функциональных) исходах лечения. Учитывая особенности анатомического строения кисти и пальцев, выбрать правильное место для вскрытия гнойного очага, удалить гной и предотвратить дальнейшее сдавление тканей воспалительным экссудатом. Сдавление тканей способствует образованию так называемых сухих некрозов при панарициях, а своевременно и правильно выполненная операция является профилактикой прогрессирования воспалительного процесса. Приступая к оперативному лечению гнойных заболеваний кисти, следует детально изучить ее анатомо-топографическое строение. Результаты лечения этих заболеваний отражают квалификацию хирурга. Кроме общих черт, каждая нозологическая форма заболеваний кисти или пальца имеет клинические особенности, знание которых позволяет своевременно установить точный диагноз и начать целенаправленное лечение с учетом стадии и локализации процесса. 

Вопрос№74: Рожистое воспаление. Этиология. Классификация. Диагностика. Клиника. Лечение.

Рожа (рожистое воспаление) — острое прогрессирующее воспаление кожи и слизистой оболочки, вызываемое гемолитическим стрептококком группы А.

Заражение происходит экзогенным или эндогенным (лимфогенным) путем. При экзогенном заражении микробы внедряются в толщу кожи при случайных, часто небольших ранах, царапинах или путем контактного переноса руками, нестерильным перевязочным материалом и т.д

Классификация:

• По источнику инфицирования: первичная; вторичная; рецидивирующая.

• По морфологическим изменениям: эритематозная; эритематозно-буллезная; буллезно-геморрагическая; флегмонозная; некротическая.

• По распространенности: локализованная; распространенная; ползучая; мигрирующая. 

Клиника:

Общие симптомы: озноб, внезапное повышение температуры до 39-40°С, повышенный лейкоцитоз, снижение аппетита, бессонница, уменьшение количества мочи, обнаружение в моче белка и лейкоцитов. Местно на одном из участков кожи появляется резко отграниченное покраснение, возникает быстро распространяющаяся болезненная припухлость, появляется чувство жара, жжения в области поражения. Очаг воспаления при роже имеет резко очерченные края и распространяется в виде языков. На участки, где кожа плотно соединена с подлежащими тканями (на границе волосистой части при роже лица), краснота обычно не переходит и как бы обрывается.  При буллезной форме на коже обнаруживаются пузырьки, содержащие стрептококки. При развитии рожи на конечностях могут развиться флебиты, стойкие расстройства лимфо- и кровообращения, слоновость. При своевременно начатом лечении длительность заболевания составляет 10-20 дней. У истощенных, пожилых, ослабленных больных, а также при наличии гиповитаминоза, снижении иммунитета организма длительность заболевания может увеличиться. Прогноз часто зависит и от локализации рожистого воспаления. Наиболее опасна рожа на лице, слизистых зева и гортани вследствие анатомических особенностей лимфо- и кровообращения. Диагностика в типичных случаях нетрудна, но иногда рожу трудно отличить от дерматита, особенно после ожогов при инсоляции, а также от флегмоны при раздражении кожи гнойным отделяемым в окружности раны и т.д.

Лечение.  Необходимо применение антибиотиков широкого спектра действия. Дополнительным методом лечения является облучение очага воспаления ультрафиолетовыми лучами в эритемных дозах. Местно назначают покой, асептическую повязку (лучше с жиром, камфорной мазью, которая уменьшает боли, с мазью Вишневского). Противопоказаны ванны и влажные повязки. При флегмонозной и гангренозной роже иногда делают разрезы в сочетании с внутримышечной и внутривенной антибиотикотерапией. При рецидивирующей роже, если она связана с наличием язв, свищей, рекомендуется лечение основного заболевания. При стойких последствиях рожи (тромбофлебите, отеке конечности, начинающейся слоновости) показано физиотерапевтическое и курортное лечение. Большое значение имеют тщательный уход за больным, высококалорийное и витаминизированное питание. 

Вопрос№75: Мастит. Этиология. Патогенез. Диагностика. Клиника. Лечение. Профилактика.

Мастит - воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы.( чаще в послеродовом периоде)

По течению все маститы разделяют на острые и хронические.

С учётом характера воспаления острые маститы делят на следующие формы:

•  серозный;

•  инфильтративный;

•  абсцедирующий;

•  флегмонозный;

•  гангренозный.

Хронические маститы бывают гнойными и негнойными.

Входными воротами чаще всего бывают трещины сосков. Возможно и интраканаликулярное инфицирование при кормлении младенца и сцеживании молока.

Клиническая картина.

Увеличение и напряжение молочной железы, местные признаки воспаления, симптом интоксикации и лихорадки, болезненность при пальпации, инфильтрат, флюктуация, лимфаденит

Лечение

В зависимости от фазы развития мастита лечение может быть консервативным и оперативным.

Лечение серозной и инфильтративной форм мастита

При серозном и инфильтративном мастите лечение должно быть консервативным, оно включает следующие мероприятия.

• Возвышенное положение молочной железы. Достигают с помощью повязок или бюстгальтера, поддерживающего, но не сдавливающего железу.

•  Сцеживание молока (при продолжении кормления грудью).

•  Физиотерапевтические процедуры (УФО железы, УВЧ).

•  Общая антибактериальная терапия (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины).

•  Ретромаммарная новокаиновая блокада (введение 150-200 мл 0,25% раствора прокаина с антибиотиками и химотрипсином в ретромаммарную клетчатку, рис. 12-6).

При лечении абсцедирующей, флегмонозной и гангренозной форм мастита показано хирургическое лечение.

Профилактика - гигиена молочной железы, подготовка соска к кормлению, рациональный режим кормления , уменьшение травматичности, профилактика госпитальной инфекции, санация очагов эндогенной инфекции.

Вопрос№76: Фурункул и фурункулез. Определение. Наиболее частые локализации. Профилактика и принципы лечения.

Фурункул - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и прилежащей сальной железы с окружающей соединительной тканью. В дальнейшем процесс переходит на близлежащую соединительную ткань.

Фурункулёзом называют состояние, при котором в разных местах тела образуются множественные фурункулы, которые часто находятся в разных стадиях процесса, а иногда последующие фурункулы развиваются после заживления предыдущих.

Фурункулы возникают на любом участке тела, кроме ладонных и по­дошвенных поверхностей, где отсутствуют волосяные мешочки и сальные железы. Наиболее часто фурункулы наблюдаются на участках кожи, имею­щих много сальных желез (лицо, спина), подвергающихся загрязнению (предплечье, тыльная поверхность кисти) и трению одеждой (задняя по­верхность шеи, поясничная, ягодичная области). Возникновению фурунку­лов способствуют различные факторы: несоблюдение санитарно-гигиени­ческих норм (редкое мытье или редкая смена белья, высокая запыленность воздуха рабочих помещений, отсутствие спецодежды и надлежащей защиты от микротравм, загрязнение кожи мазутом, машинным маслом, цементом, углем); ослабление защитных сил организма (гиповитаминоз, хронические инфекции, системные заболевания, сахарный диабет); некоторые заболева­ния самой кожи (гипергидроз, себорея, ознобление).

В подавляющем большинстве случаев возбудителем бывает золотистый стафилококк.

Течение фурункула проходит три стадии:

• инфильтрация;

• формирование и отторжение гнойно-некротического стержня;

• рубцевание.

Местно: Неосложнённый фурункул лечат только консервативно.

В стадии инфильтрации кожу обрабатывают 70% спиртом, а пустулу прижигают 5% настойкой йода. Применяют сухое тепло, физиотерапию (УВЧ), лазеротерапию. Довольно эффективно выполнение короткого пенициллино-новокаинового блока (введение раствора вокруг фурункула).

При формировании гнойно-некротического стержня необходимо способствовать быстрейшему его отторжению. Для этого используют два метода.

• На кожицу в области зоны некроза накладывают кристаллы салициловой кислоты, кожу вокруг обрабатывают мазью для защиты от кератолитического действия кристаллов и накладывают сухую повязку. Через несколько часов кристаллы лизируют тонкую кожицу и начинается отторжение гнойно-некротического стержня.

• После обработки кожи антисептиком производят механическое удаление стержня пинцетом или тонким зажимом («москитом»). При этом нет необходимости в анестезии, но следует действовать очень аккуратно и исключить всякое давление на ткани в области инфильтрата. После того как некротические массы начали поступать наружу, для создания их непрерывного оттока в образовавшийся канал в качестве дренажа аккуратно вводят тонкую полоску перчаточной резины. Перевязки делают ежедневно. Перчаточный выпускник удаляют обычно на 3-и сутки после исчезновения инфильтрата и гнойного отделяемого. На рану накладывают сухие повязки или ведут её открытым способом, обрабатывая бриллиантовым зелёным или другими красителями. Как правило, в общем лечении нет необходимости. Исключение составляют фурункулы на лице, осложнённые фурункулы, а также фурункулы на фоне тяжёлых сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, иммунодефицитных состояний и пр)

вопрос№77: Абсцесс и флегмона. Клиническое течение. Лечение.

Абсцесс представляет собой образование, ограниченное инфильтративной капсулой, внутри которой находится полость, содержащая гнойный экссудат. Абсцесс не имеет тенденции к распространению на окружающие ткани. Абсцесс может возникать в любых органах организма. Заболевание обычно начинается остро. Этиология: стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, реже – другие микроорганизмы. Образование абсцесса связано с проникновением микроорганизмов в ткани непосредственно, например при травмах, ранениях, уколах неповрежденных тканей или нагноении инфильтратов, гематом и подобных образований, нагноении кист.

Флегмона – гнойное воспаление клетчаточных пространств, не имеющее тенденций к ограничению. Флегмона сопровождается более выраженными общими симптомами, нежели абсцесс. Возбудителями флегмоны могут стать те же микроорганизмы, которые вызывают образование абсцесса. Причины флегмон разнообразны. Для объяснения механизма возникновения необходимо подробно знать анатомические особенности клетчаточных пространств и их соотношение с различными образованиями. Так, флегмона может возникнуть при прорыве абсцесса в клетчаточные пространства, нагноении обширных гематом, травмах и непосредственном попадании инфекционных агентов в клетчаточные пространства. Возникнув в одном месте, гной начинает распространяться по клетчаточным пространствам, фасциальным влагалищам мышц, по ходу сосудисто-нервных пучков.

Клиника абсцесса и флегмоны. Местные признаки воспаления - покраснение (rubor), припухлость (tumor),  боль (dolor),  повышение местной температуры (calor) и нарушение функций органа (functio laesa). Общие сиптомы - синдром лихорадки и интоксикации: вялость, сонливость, снижение аппетита, тахикардия, учащение дыхательных движений, бледность кожных покровов.  Для абсцесса характерен симптом флюктуации.

В самом начале заболевания, когда гнойник еще не сформирован, но имеются анамнестические данные, позволяющие предположить возможность его возникновения, допустимо применение консервативных способов лечения( физиотерапевтические методы, воздействие токов УВЧ). Наличие гнойной полости является показанием для проведения хирургического лечения: разрез, пункция и удаление гнойного экссудата. При посеве экссудата на питательные среды идентифицируют микроорганизм-возбудитель и чувствительность его к антибиотикам.

После этого целесообразно провести антибиотикотерапию с учетом результатов посева.

После пункции в полость гнойника вводят растворы антибиотиков или антисептиков, наиболее часто – перекиси водорода. Иногда после пункции производят разрез по игле для очищения полости, удаления затеков и детрита, затем полость промывают растворами антибиотиков, осушают и устанавливают дренажи. Ежедневно меняют дренажи и проводят санацию полости абсцесса. Лечение флегмон аналогично. Отличием может служить только необходимость немедленного проведения антибиотикотерапии и хирургического лечения с соблюдением наложения апертуры и контрапертуры, очищения затеков, удаления гноя и некротизированных тканей. Рану необходимо промыть растворами антибиотиков или антисептиков, наложить несколько дренажей для улучшения оттока содержимого. При необходимости проводится дезинтоксикационная терапия.