8. Рідко призначають, лише при непереносимості інгібіторів апф
Цей міф у площині не наукових доказів, а практичних аспектів. Він значною мірою впливає на рішення практикуючих лікарів і часто використовується для нечесної промоції на ринку. В Україні призначення БРА становлять не більше ніж 5 % від усіх антигіпертензивних засобів, у тому числі фіксовані комбінації в одній таблетці на основі БРА. Багато це чи мало? Почнемо зі статистики. На рис. 22 наведені дані 10-річної динаміки призначень антигіпертензивних препаратів у США починаючи з 2000 року [29]. У США з кінця 2004 року проходила дуже активна промоція ідеї щодо необхідності збільшення призначення тіазидних діуретиків на основі результатів дослідження ALLHAT. Призначення препаратів класу БРА у 2000 році становило до 15 % від усіх призначень. У 2009 році частота їх призначень сягнула 33 %, приблизно як інгібіторів АПФ та діуретиків. Важливим є те, що зростала частота призначень діуретиків та БРА, тоді як призначення інших класів препаратів не змінювалися або зменшувалися.
На рис. 23 наведені дані щодо структури призначень антигіпертензивних засобів у країнах Європи. Опитування проходило в 5 країнах (Франція, Німеччина, Великобританія, Італія, Іспанія) [14]. Кінцевий результат було презентовано у квітні 2012 року в Лондоні на конференції Європейського товариства гіпертензії. Частка БРА становила відповідно 25,8; 21,6; 18,6; 24,2; 28,4 % призначень у цих розвинених країнах Євросоюзу. Фіксовані комбінації в одній таблетці, у тому числі на основі БРА, у цій статистиці враховані окремим пунктом. На основі цих даних можна зробити висновок, що БРА в країнах Євросоюзу призначаються набагато частіше, ніж в Україні.
На рис. 24 наведено співвідношення призначень інгібіторів АПФ та БРА, за даними тих же авторів. Як видно з рис. 24, це співвідношення в різних країнах різне, але в деяких із них воно становить: БРА — 70 % і ІАПФ — 30 %. За даними SMD data base (квітень 2012 року), в Україні інгібітори АПФ призначаються у 25 % випадків, ще у 25 % призначаються фіксовані комбінації на їх основі. БРА становлять 2 і 2 % відповідно. Таким чином, співвідношення призначень інгібіторів АПФ та БРА — більше ніж 10. Цю цифру неможливо порівнювати з даними країн Євросоюзу.
На рис. 25 наведено структуру призначень фіксованих комбінацій в одній таблетці. Видно, що комбінації БРА з діуретиками в країнах Євросоюзу становлять більше ніж 50 % від усіх фіксованих комбінацій. Тобто міф про те, що БРА призначаються тільки там, де «кашляють», є абсолютно неправдивим. У США та Європі лікарі призначають БРА інакше: частіше як у моно-, так і комбінованій терапії.
Тепер подивимось, як така структура призначень антигіпертензивних препаратів впливає на якість контролю АТ. На рис. 26 наведені дані дослідження EURICA щодо ефективності контролю АТ, що було проведено одночасно з попереднім опитуванням. Воно включало 7641 амбулаторного хворого віком понад 50 років у 15 країнах Європи. За результатами цього дослідження, ефективність контролю АТ серед країн, дані яких ми аналізували, була найбільшою у Франції. Саме там співвідношення призначень БРА до інгібіторів АПФ найбільше (70 до 30 %). Такі результати можуть свідчити про те, що більш широке призначення БРА може сприяти більш ефективному контролю АТ у популяції хворих на АГ.
На рис. 27 наведено дані щодо частоти відміни антигіпертензивних препаратів протягом місяця на основі 5-річного спостереження за 131 472 хворими на АГ віком 40–80 років, жителів Ломбардії. Подано стандартизовані показники за всіма параметрами (за віком, статтю, рівнем АТ та іншими факторами ризику) [20]. Для БРА цей показник становив приблизно 5 %, для комбінацій на їх основі — близько 7 %, що було набагато менше, ніж для всіх інших антигіпертензивних препаратів. Уже багато було написано і сказано про те, що якщо пацієнт буде приймати препарат, то той діятиме. Власне кажучи, зовсім неважливо, який плейотропний ефект справляє той або інший препарат порівняно з іншими молекулами, цікаво те, що пацієнт не буде його відміняти і буде приймати тривалий час, а саме тоді ефект буде набагато більшим, ніж коли пацієнт періодично не приймає або назавжди припиняє прийом препарату.
Висновок
Після аргументованого розвінчання усіх згаданих міфів про БРА в нас залишається принципове запитання: чому ми в нашій практиці набагато менше призначаємо БРА, ніж інгібіторів АПФ? Вищезазначене дозволяє говорити про те, що БРА призначають у 10 разів рідше, ніж інгібітори АПФ. Повинно бути логічне пояснення цієї ситуації. На нашу думку, можливими варіантами відповідей могли б бути такі: через те що інгібітори АПФ використовуються в клінічній практиці більш тривалий час, досвід їх призначення більший. Створюється відчуття, що в інгібіторів АПФ більша доказова база. Не менш важливим варіантом відповіді є те, що ціна на препарати інгібіторів АПФ (особливо генеричних) більш низька. Більше розумних відповідей на це запитання немає. Стосовно доказової бази, напевне, наведені вище дані можуть переконати, що у БРА на сьогодні з доказовою базою все гаразд. Для спростування другого твердження слід нагадати, що на українському ринку присутні виробники, у тому числі й вітчизняні, які мають генеричні БРА, належної якості, із доступною для наших споживачів ціною.
Таким чином, слід визнати, що БРА — ефективні антигіпертензивні препарати першого ряду. Їх ефективність у запобіганні серцево-судинним та судинно-мозковим ускладненням доведена численними дослідженнями. Вони ефективні в усіх категорій хворих. На українському ринку наявні як брендові, так і генеричні препарати. Для більш ефективного контролю АТ у популяції хворих на АГ необхідно більш широке призначення БРА та фіксованих комбінацій на їх основі.