1. Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулёза и заключается в применении лекарственных препаратов, подавляющих размножение микобактерий туберкулёза (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме (бактерицидный эффект).

2. Химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки после установления/подтверждения диагноза в противотуберкулёзном учреждении и быть комбинированной (полихимиотерапия). Несколько противотуберкулёзных препаратов применяют одновременно в течение достаточно длительного времени.

3. Курс химиотерапии состоит из двух фаз с разными задачами.

Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулёза с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах. Фаза интенсивной терапии может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции.

Фаза продолжения терапии направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулёзного процесса, а также восстановление функциональных возможностей больного.

4. Противотуберкулёзные препараты подразделяют на основные и резервные:

   1. Основные препараты: изониазид, рифампицин, пиразинамид этамбутол, стрептомицин. Их назначают в виде отдельных или комбинированных лекарственных форм.

Их называют основными или препаратами первого ряда. Эти препараты используют в основном для лечения больных, у которых туберкулёз был выявлен впервые, и при этом возбудитель чувствителен к данным лекарственным средствам.

Наиболее активные:

• Изониазид – гидразид изоникотиновой кислоты – бактерицидно действует на быстро и медленно размножающиеся МБТ, расположенные вне- и внутриклеточно. В МБТ его концентрация в 50 раз выше, чем в окружающей среде.

• Рифампицин – полусинтетический антибиотик широкого спектра действия. Особенно эффективен в отношении быстро размножающихся МБТ внеклеточно, но действует и на внутриклеточные МБТ. В очаге поражения его концентрация в 100 раз выше, чем минимальная ингибирующая концентрация.

Менее активные:

• Пиразинамид – амид пиразинкарбоновой кислоты, синтетический туберкулостатик, в больших дозах оказывает бактерицидное действие на вне – и внутриклеточно расположенные МБТ. Хорошо проникает в инкапсулированные очаги и не утрачивает активность в кислой среде казеозных масс.

• Этамбутол – активен только в отношении размножающихся микобактерий, расположенных вне- и внутриклеточно, оказывает бактериостатическое действие, тормозит развитие резистентности к другим препаратам. Его внутриклеточная концентрация в 2 раза превышает таковую в среде.

2. Резервные препараты: протионамид (этионамид), канамицин, амикацин, капреомицин, циклосерин, рифабутин, ПАСК, фторхинолоны.

Препараты второго ряда называют резервными. Их применяют для лечения больных туберкулёзом в случаях, когда возбудитель устойчив к препаратам первого ряда или при непереносимости этих лекарственных средств. В настоящее время в связи с утяжелением течения туберкулёза, ростом лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза обе группы противотуберкулёзных препаратов следует рассматривать как основные и необходимые.

Резервные препараты применяют под наблюдением противо-

туберкулёзного учреждения, в котором осуществляется

централизованный контроль качества микробиологической

активности и лечения туберкулёза.

Комбинированные противотуберкулёзные препараты:

Рифакомб, Рифинаг, Римкур, Римактазид, Тубовит, Тибинекс, Трикокс, Изокомб, Ломекомб, Протиокомб, Фтизоэтам, Фтизопирам.

К комбинированным противотуберкулёзным препаратам относят двух-, трёх-, четырёх- и пятикомпонентные лекарственные формы с фиксированными дозами отдельных веществ. Комбинированные препараты не уступают по своей активности входящим в их состав компонентам при из раздельном применении. Комбинированные препараты обеспечивают более надёжный контроль приёма лекарственных средств, снижают риск передозировки отдельных противотуберкулёзных препаратов, удобны при использовании в стационаре и, особенно, в амбулаторных условиях, а также при химиопрофилактике туберкулёза. Препараты применяют и при остром процессе, и в фазе долечивания. Комбинированные препараты используют главным образом при лечении впервые выявленного лекарственно-чувствительного туберкулёза. Исключением являются препараты ломекомб и протиокомб, применение которых возможно при умеренно выраженной устойчивости к изониазиду и рифампицину. Наличие ломефлоксацина позволяет повысить эффективность лечения при прогрессирующем течении туберкулёза, при присоединении неспецифической флоры.

5. Режим химиотерапии – комбинация противотуберкулёзных препаратов, длительность их приёма, сроки и содержание контрольных обследований, а также организационные формы проведения лечения – определяют в зависимости от группы, к которой относится больной.

6. В процессе химиотерапии важен непосредственный контроль медицинского персонала за приёмом противотуберкулёзных препаратов. Необходимо постоянное сотрудничество больного и медицинского персонала, формирование ответственного отношения к лечению со стороны взрослого больного и родителей ребёнка.

Режимы химиотерапии (стандарты).

Режим химиотерапии туберкулёза, т. е. выбор оптимальной комбинации противотуберкулёзных препаратов, их доз, путей введения, ритма применения и продолжительности курса лечения, определяют с учётом:

• Характера региональной лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза к противотуберкулёзным препаратам;

• Эпидемиологической опасности (заразности) больного;

• Характера заболевания (впервые выявленный случай, рецидив, хроническое течение);

• Распространённости и тяжести процесса;

• Лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза;

• Динамики клинических и функциональных показателей;

• Динамики бактериовыделения;

• Инволюции локальных изменений в лёгких (рассасывание инфильтрации и закрытие каверн)

Режим химиотерапии может быть стандартным или индивидуальным. Стандартный режим химиотерапии проводят комбинацией самых эффективных противотуберкулёзных препаратов. Такой выбор обусловлен тем, что определение лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза занимает 2,5-3 мес. После получения сведений о лекарственной чувствительности возбудителя корректируют терапию и назначают индивидуальное лечение.

Выбирая режим химиотерапии, необходимо:

• Определить показания к применению противотуберкулёзных препаратов и соответствующего режима;

• Выбрать рациональную организационную форму химиотерапии (лечение в амбулаторных, стационарных или санаторных условиях) для каждого больного или отельных групп больных;

• Определить наиболее подходящий режим химиотерапии в конкретных условиях, наиболее эффективный при данной форме процесса, при той или иной переносимости противотуберкулёзных препаратов, а также при конкретной чувствительности к ним микобактерий туберкулёза.

• Обеспечить контролируемый приём больным назначенной комбинации противотуберкулёзных препаратов на протяжении всего периода лечения как в больницах и санаториях, так и в амбулаторных условиях.

• Организовать диспансерное наблюдение за больным в процессе лечения, периодически обследовать его с целью контроля эффективности лечения и оценки его результатов;

• Выбрать рациональные методы обследования больного и определить оптимальные сроки их применения.

Стандартные режимы химиотерапии

Режим	Интенсивная фаза терапии	Фаза продолжения терапии
I	H R Z E или H R Z S (2 месяца)	H R или Н3R3 (4 мес.); H E (6 мес.)
IIa	H R Z E S (2 мес.) или H R Z E (1 мес.)	H R E или H3R3E3 (5 мес.)
IIб	H R Z E К [Cap] Fq [Pt] (3 мес.)	В соответствии с режимами I, IIa или IV в зависимости от данных по лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза
III	H R Z Е (2 мес.)	H R или H3R3 (4 мес.); H E (6 мес.)
IV	Минимум 5 препаратов, к которым сохранена чувствительность микобактерий туберкулёза: Z E Pt K/ Cap Fq [Cs] [Pas] (6 мес.)	Минимум 3 препарата, к которым сохранена чувствительность микобактерий туберкулёза: E Pt Fq [Cs] [Pas] (12 мес.)

1. Первый (I) режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным с бактериовыделением и/или распространённым либо осложнённым поражением различных органов.

В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и стрептомицин или этамбутол – (H R Z E или H R Z S). Последний лучше назначать в регионах с частой устойчивостью микобактерий туберкулёза к стрептомицину. Интенсивную фазу лечения продолжают не менее 2 месяцев. За этот срок больной должен принять 60 доз комбинации из 4 основных препаратов. В случае пропуска приёма полных доз длительность фазы интенсивной терапии увеличивают до приёма 60 доз.

Через 2 месяца от начала лечения вопрос о переходе ко второму этапу решает Клинико-экспертная комиссия (КЭК) на основании данных клинико-рентгенологического и микробиологического исследования.

При сохраняющемся после 2 месяцев химиотерапии бактериовыделении (по микроскопии мокроты) фазу интенсивной терапии можно продолжить ещё на 1 месяц (30 доз) до полученных данных о лекарственной чувствительности возбудителя. В зависимости от результата проводят коррекцию химиотерапии и продолжают (по решению КЭК) фазу интенсивной терапии. При невозможности исследования лекарственной чувствительности и/или при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса после 3 месяцев химиотерапии больного направляют в вышестоящее учреждение для исследования лекарственной чувствительности и определения дальнейшей тактики ведения. В ожидании результатов лечение проводят в соответствии с интенсивной фазой терапии. При тяжёлом и осложнённом течении туберкулёза любой локализации продолжительность фазы интенсивной терапии может быть увеличена по решению КЭК, При отрицательных результатах микроскопии мокроты после 2 месяцев химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике переходят к фазе продолжения химиотерапии.

В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата – изониазид и рифампицин – (H R ) – в течение 4 месяцев (при туберкулёзе органов дыхания) или в течение 6 месяцев (при внелёгочном туберкулёзе) ежедневно или в интермиттирующем режиме (H₃R₃ - 3 раза в неделю). Другим режимом в фазе продолжения может быть ежедневный приём изониазида и этамбутола (H E) в течение 6 мес. При туберкулёзном менингите у взрослых фаза продолжения лечения длится 8-12 месяцев.

2. Второй А (IIa) режим химиотерапии назначают при повторном курсе химиотерапии после перерыва в лечении или по поводу рецидива при невысоком риске лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза.

В фазе интенсивной терапии назначают 5 основных препаратов: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин (H R Z E S). Через 2 месяца (60 принятых суточных доз) терапию продолжают 4 препаратами – изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол (H R Z E) в течение ещё 1 месяца (30 доз). Общая длительность интенсивной фазы – не менее 3 месяцев (90 суточных доз комбинации лекарств). В случае пропуска приёма полных доз длительность интенсивной фазы увеличивают до приёма 90 доз.

Через 3 месяца от начала фазы интенсивной терапии вопрос о переходе ко второму этапу лечения решает КЭК на основании данных клинико-рентгенологического и микробиологического исследования. При сохранении бактериовыделения и невозможности исследования лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза и/или при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса через 3 месяца больного направляют в вышестоящее учреждение для исследования лекарственной чувствительности и определения дальнейшей тактики ведения. До получения результатов лечение проводят как в интенсивной фазе терапии.

При отрицательных результатах микроскопии мокроты через 3 месяца химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике приступают к фазе продолжения химиотерапии. К этому сроку, как правило, получают данные о лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза, которые могут потребовать коррекции химиотерапии.

При чувствительности микобактерий туберкулёза к основным химиопрепаратам в фазу продолжения терапии ещё в течение 5 месяцев назначают изониазид, рифампицин и этамбутол (H R E) ежедневно или в интермиттирующем режиме (H₃R₃E₃ – 3 раза в неделю). Общая продолжительность терапии – 8 месяцев. Для детей и подростков фаза продолжения лечения составляет 6 месяцев, общая продолжительность терапии – 9 месяцев.

3. Второй Б (IIб) режим химиотерапии назначают больным с высоким риском лекарственной устойчивости микобактерий до получения результатов микробиологического исследования. К их числу относятся:

- больные, у которых отсутствует эффект от химиотерапии либо имеет

место обострение или прогрессирование процесса на фоне лечения;

- больные, не получавшие ранее противотуберкулёзные препараты, но у которых имеются веские основания для предположений о лекарственной устойчивости по анамнестическим и/или клиническим данным (контакт с больными, выделяющими микобактерии туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью, остропрогрессирующее течение).

В фазе интенсивной терапии в течение 3 месяцев назначают комбинацию из 4 основных препаратов – изониазид, рифампицин/рифабутин, пиразинамид, этамбутол и 2-3 резервных (H R Z E Pt Cap (К, Fg) (в зависимости от данных о лекарственной чувствительности по региону).

Дальнейшее лечение корректируют на основании данных о лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза и проводят в соответствии с режимами - Первым (I), Вторым А (IIa) или Четвёртым (IV).

Данный режим лечения может быть использован в противотуберкулёзных учреждениях, имеющих лабораторную службу с действующим механизмом контроля качества и возможностью определения лекарственной устойчивости к препаратам резерва.

4. Третий (III) режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным без бактериовыделения, с малыми (ограниченными) и неосложнёнными формами туберкулёза.

В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол (H R Z E). Детям назначают 3 основных препарата: изониазид, рифампицин и пиразинамид или стрептомицин (H R Z E /S), или этамбутол (последний не назначают детям дошкольного возраста. Интенсивную фазу лечения продолжают 2 месяца. За этот срок больной должен принять 60 доз комбинации из 4 (у детей - из 3) основных препаратов. В случае пропуска приёма полных доз длительность фазы интенсивной терапии увеличивают до приёма 60 доз.

Через 2 месяца от начала интенсивной фазы терапии вопрос о переходе ко второму этапу лечения решает КЭК на основании данных клинико-рентгенологического и микробиологического исследования.

При появлении бактериовыделения (по микроскопии мокроты) и/или в случае отрицательной клинико-рентгенологической динамики процесса после 2 месяцев лечения необходимы : определение лекарственной микобактерий чувствительности туберкулёза и соответствующая коррекция химиотерапии. В ожидании результатов лечение не меняют в течение 1 месяца. При невозможности исследования лекарственной чувствительности больного направляют в вышестоящее учреждение. Режим дальнейшего лечения определяют с учётом лекарственной чувствительности возбудителя. У детей при замедленной положительной клинико-рентгенологической динамике процесса интенсивную фазу лечения можно продлить на 1 месяц.

При положительной клинико-рентгенологической динамике и отсутствии микобактерий туберкулёза по данным микроскопии мокроты переходят ко второму этапу лечения – фазе продолжения.

В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата – изониазид и рифампицин (H R) – в течение 4 месяцев ежедневно или в интермиттирующем режиме (H₃R₃ -3 раза в неделю). Другим режимом в фазе продолжения может быть приём изониазида и этамбутола (H E) в течение 6 месяцев.

5. Четвёртый (IV) режим химиотерапии назначают больным с выделением микобактерий, устойчивых к изониазиду и рифампицину одновременно.

В фазе интенсивной терапии подросткам и взрослым назначают комбинацию как минимум из 5 противотуберкулёзных препаратов, чувствительность к которым сохранена (Z E Pt Cap/К Fq(Rb,Cs,Pas)), например: пиразинамид, препарат из группы фторхинолонов, канамицин/амикацин или капреомицин, протионамид и этамбутол. Назначение препаратов резервного ряда зависит от данных исследования лекарственной чувствительности выделяемых больным микобактерий туберкулёза, причём необходимо также учитывать данные о лекарственной устойчивости микобактерий по региону. Длительность фазы не менее 6 месяцев.

При положительной клинико-рентгенологической динамике и отрицательных результатах культурального исследования мокроты после 6 мес. химиотерапии переходят к фазе продолжения.

В фазу продолжения назначают не менее 3 препаратов из числа тех, чувствительность к которым сохранена (Е Рt Fq (Rb,Cs,Pas)). Длительность фазы продолжения – не менее 12 месяцев. Общую длительность курса химиотерапии определяют на основании микробиологического и клинико-рентгенологического обследования, а также в соответствии с утверждённой в установленном порядке максимально допустимой для данного препарата продолжительностью курса лечения.

Если через 6 месяцев лечения сохраняется бактериовыделение, решение о дальнейшей тактике принимает КЭК с участием хирурга.

У детей химиотерапию резервными препаратами проводят только под наблюдением специалистов федеральных научно-исследовательских институтов.

Коллапсотерапия – лечение с помощью создания искусственного пневмоторакса или искусственного пневмоперитонеума.

При непереносимости противотуберкулёзных препаратов и множественной лекарственной устойчивости возбудителей туберкулёза возрастает роль коллапсотерапии. В ряде случаев коллапсотерапия – единственный способ лечения, иногда она позволяет подготовить больного к хирургической операции.

Искусственный пневмоторакс – это введение воздуха в плевральную полость, приводящее к коллапсу поражённого лёгкого.

Применение искусственного пневмоторакса в лечении туберкулёза лёгких возможно благодаря наличию эластических свойств лёгкого. Уменьшение эластической тяги и частичный коллапс лёгкого приводят к спадению стенок и закрытию каверн или полостей деструкции. Искусственный пневмоторакс приводит к развитию лимфостаза, замедляет всасывание токсинов, усиливает фагоцитоз, стимулирует фиброз и инкапсуляцию очагов, а также стимулирует репаративные процессы, рассасывание инфильтративно-воспалительных изменений, заживление полостей распада с образованием на их месте линейных или звёздчатых рубцов.

Основные показания к применению искусственного пневмоторакса:

• Множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза;

• Непереносимость или повышенная чувствительность больных к противотуберкулёзным препаратам;

• Некоторые сопутствующие заболевания или состояния, ограничивающие проведение адекватной химиотерапии в полном объёме в положенные сроки.

Согласно утверждённым в настоящее время стандартам, лечение туберкулёза лёгких проводят поэтапно. Задачи искусственного пневмоторакса на каждом этапе лечения различны.

Показания к его применению на 1-м этапе (в интенсивную фазу химиотерапии у больных с впервые выявленным туберкулёзом лёгких):

• Невозможность проведения полноценной химиотерапии из-за лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза или наличия лимитирующих лечение побочных эффектов;

• Отсутствие регрессии заболевания по окончании интенсивной фазы лечения.

Цель применения искусственного пневмоторакса на 1-м этапе – полное излечение больного в максимально короткие сроки без применения хирургических методов. Пневмоторакс можно накладывать в течение 1-3 мес. от начала проведения химиотерапии. Продолжительность коллапсотерапии – 3-6 мес.

На 2-м этапе (при продлении интенсивной фазы химиотерапии до 4-12 мес.) этот вид коллапсотерапии можно применить в качестве дополнительного метода:

• У впервые выявленных больных с распространённым туберкулёзом, у которых в интенсивную фазу лечения не было показаний к применению искусственного пневмоторакса, но после химиотерапевтического лечения достигнут положительный эффект (уменьшение остроты процесса, уменьшение полостей деструкции, частичное рассасывание воспалительной инфильтрации);

• У впервые выявленных больных, у которых на фоне неполноценной терапии развилась вторичная устойчивость к противотуберкулёзным препаратам.

Применение искусственного пневмоторакса на 2-м этапе – это попытка добиться полного излечения больного или этап подготовки к операции. Пневмоторакс накладывают через 4-12 мес. от начала проведения химиотерапии. Продолжительность коллапсотерапии – до 12 мес.

На 3-м этапе (более 12 мес. от начала проведения химиотерапии), после нескольких неэффективных, неадекватных или прерывавшихся курсов лечения с развитием МЛУ с наличием сформировавшихся каверн, основная цель применения пневмоторакса – подготовка больного к хирургическому лечению. Искусственный пневмоторакс у этих больных накладывают через 12-24 мес. от начала проведения химиотерапии. Продолжительность коллапсотерапиии – до 12 мес.

Противопоказания:

• Возраст старше 60 лет и моложе 10 лет;

• Дыхательная недостаточность II –III ст.;

• Хронические заболевания лёгких (ХОБЛ, бронхиальная астма);

• Тяжёлые поражения сердечно-сосудистой системы, нарушение кровообращения;

• Некоторые неврологические и психические заболевания (эпилепсия, шизофрения, наркомания).

Частые противопоказания:

• Казеозная пневмония;

• Фиброзно-кавернозный туберкулёз;

• Цирротический туберкулёз;

• Распространённый диссеминированный туберкулёз;

• Экссудативный или адгезивный туберкулёзный плеврит;

• Туберкулёзная эмпиема плевры;

• Туберкулёз бронхов;

• Туберкулёма.

Осложнения:

• Травматическое повреждение лёгкого;

• Подкожная или медиастинальная эмфизема;

• Воздушная эмболия.

Искусственный пневмоперитонеум – введение газа в брюшную полость для ограничения подвижности диафрагмы. Механизм лечебного действия искусственного пневмоперитонеума: механический - уменьшение эластического напряжения лёгкого и частичное сближение стенок каверны; нейрорефлекторный - снижение тонуса эластических и гладкомышечных элементов лёгкого. Это способствует:

• Перераспределению микроциркуляции;

• Развитию относительной гипоксии, которая сдерживает рост микобактерий туберкулёза;

• Развитию лимфостаза и замедлению всасывания токсинов.

Основные показания к применению пневмоперитонеума( по И.А. Шаклеину):

• Инфильтративный туберкулёз лёгкого с локализацией поражения ниже уровня ключицы;

• Диссеминированный подострый туберкулёз, пневмоническая фаза первичного туберкулёзного комплекса;

• Фиброзно-кавернозный туберкулёз с прикорневой локализацией каверн;

• Лёгочное кровотечение.

Противопоказания:

• Крайняя степень истощения;

• Сопутствующие заболевания органов брюшной полости;

• Тяжёлые сопутствующие заболевания;

• Дыхательная недостаточность II – III ст.;

Специальные противопоказания:

• Распространённые формы фиброзно-кавернозного или цирротического туберкулёза лёгких;

• Субплевральная локализация каверн выше уровня III ребра;

• Казеозная пневмония.

Осложнения:

• Повреждение стенки кишки;

• Подкожная или медиастинальная эмфизема;

• Развитие спаек в брюшной полости;

• Пневмоперитонит;

• Воздушная эмболия.

Лечение пневмоперитонеумом в сочетании с противотуберкулёзными препаратами продолжают в течение 6-12мес.

Хирургические методы лечения.

В Российской Федерации на фоне высокой заболеваемости туберкулёзом лёгких его хирургическое лечение продолжает оставаться необходимым и распространённым методом.

У больных туберкулёзом лёгких операция обычно показана в следующих случаях:

• Недостаточная эффективность химиотерапии, особенно при множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза;

• Необратимые морфологические изменения в лёгких, бронхах, плевре, лимфатических узлах, вызванные туберкулёзным процессом;

• Осложнения и последствия туберкулёза, которые угрожают жизни, имеют клинические проявления или могут привести к нежелательным последствиям.

Хирургическое лечение наиболее часто применяют при туберкулёме и фиброзно-кавернозном туберкулёзе, реже – при циррозе лёгкого, туберкулёзной эмпиеме плевры, казеозно-некротическом поражении лимфатических узлов, казеозной пневмонии.

Хирургическое лечение рекомендуют при осложнениях и последствиях туберкулёзного процесса:

• Лёгочное кровотечение;

• Спонтанный пневмоторакс и пиопневмоторакс;

• Нодулобронхиальный свищ;

• Рубцовый стеноз главного или долевого бронха;

• Бронхоэктазы с нагноением;

• Бронхолит (камень бронха);

• Пневмофиброз с кровохарканьем;

• Панцирный плеврит или перикардит с нарушением функций дыхания и кровообращения.

Абсолютное большинство операций по поводу туберкулёза выполняют в плановом порядке. Однако иногда необходимо устранить непосредственную угрозу жизни больного, и показания к операции могут быть неотложными и даже экстренными.

Возможные показания к неотложным операциям:

• Прогрессирование туберкулёзного процесса на фоне интенсивной химиотерапии;

• Повторные лёгочные кровотечения;

Возможные показания к экстренным операциям:

• Профузное лёгочное кровотечение;

• Напряжённый пневмоторакс.

Противопоказания:

В большинстве случаев противопоказания к хирургическому лечению больных туберкулёзом лёгких обусловлены распространённостью процесса. Частыми противопоказаниями к операции являются также плохое общее состояние больных, старость, нарушения функции дыхания, кровообращения, печени и почек.

Типы операций.

При туберкулёзе лёгких, плевры, ВГЛУ, бронхов применяются следующие хирургические вмешательства:

• Резекция лёгких, пневмонэктомия;

• Торакопластика;

• Экстраплевральная пломбировка;

• Операции на каверне (дренирование, кавернотомия, кавернопластика);

• Видеоторакоскопическая санация полости плевры;

• Плеврэктомия, декортикация лёгкого;

• Торакостомия;

• Операции на бронхах (окклюзия, резекция, и пластика, реампутация культи);

• Удаление ВГЛУ;

• Разрушение плевральных сращений для коррекции искусственного пневмоторакса.

Все операции на грудной стенке, лёгких, плевре, ВГЛУ и бронхах производят под наркозом с интубацией трахеи или бронхов и искусственной вентиляцией лёгких.

Показатели эффективности лечения больных по детскому отделению ГБУЗ РПТД Республики Башкортостан, г. Уфа за 2010г.:

- Из 124 пролеченных детей и подростков в д/о – туберкулёз всех локализаций составил – 73 (58,9%). 68 детей и подростков выписаны со значительным улучшением или улучшением. 2 подростков прооперировано в хирургических отделениях РПТД: 1 - по поводу туберкулёмы, 1 – с диагностической целью; 3 детей направлены на проведение высокотехнологичных операций в Санкт-Петербургский НИИ Фтизиопульмонологии.

- У 5 детей и подростков диагностировано бактериовыделение методом посева (1 –ТВГЛУ, 4 – инфильтративный туберкулёз). Абациллировано 100% больных (5 из 5)

- Полости распада имели место у 3 подростков. Процент закрытия полостей в 100% случаев (у 3 из 3).

Показатели эффективности лечения больных по детскому отделению ГБУЗ РПТД Республики Башкортостан, г. Уфа за 2011г.:

- Из 144 пролеченных детей и подростков в д/о – туберкулёз всех локализаций составил – 76 (52,8%). 65 детей и подростков выписаны со значительным улучшением или улучшением. 5 подростков прооперировано по поводу туберкулёмы; 6 детей направлены на проведение высокотехнологичных операций в Санкт-Петербургский НИИ Фтизиопульмонологии.

- У 3 детей и подростков диагностировано бактериовыделение методом посева (1- ТВГЛУ; 2 – инфильтративный туберкулёз). Абациллировано 100% больных (3 из 3).

- Полости распада имели место у 3 подростков. Процент закрытия полостей в 100% случаев (у 3 из 3).