Дифференциальный диагноз

Проводят с острой пневмонией, респираторными аллергозами, муковисцидозом.

Рецидивирующий бронхит

Бронхит, который повторяется более, чем 3 раза в год на протяжении 2-х лет, длится 2 недели и более, не сопровождается бронхоспазмом и симптомами хронизации.

Дифдиагноз: разграничивают с респираторными аллергозами, врожденными пороками трахеи и бронхов, синдромным бронхитом при наследственно обусловленных болезнях с поражением легких (муковисцидоз, дефицит α1-антитрипсина, гистиоцитоз и др.), аспирационными и бактериальными пневмониями.

По классификации педиатров России (1995 год) выделяют рецидивирующий обструктивный бронхит – неаллергического генеза, чаще как следствие желудочно-пищевого рефлюкса.

Также выделяют облитерирующий бронхиолит.

Принципы лечения.

В остром периоде:

1. лечебно-охранительный режим;

2. аэро-, оксигенотерапия;

3. этиотропная терапия (противовирусные, антибактериальные препараты);

4. патогенетическая;

улучшение проходимости дыхательных путей (этапная бронходренирующая терапия), мокротолитические препараты, спазмолитические (за наличием показаний), физиотерапевтическая терапия.

Принципы реабилитации.

• восстановление функции бронхов;

• иммунокоррекция;

• стимулирующая терапия;

• физиотерапия;

• ЛФК, массаж;

Профилактика.

Первичная: закаливание ребенка, рациональное питание, оздоровление окружающей микросреды, коррекция аномалий конституции, предупреждение эпидконтактов.

Вторичная: диспансерное наблюдение за реконвалесцентом ООБ, ОБ/лита – 6 месяцев, общеукрепляющая терапия, ЛФК, бальнеотерапия, рефлексотерапия – на протяжении 4-6 недель после выздоровления, предупреждение эпидконтактов.

6. Материалы методического обеспечения занятия.

6.1. Задание для самопроверки исходного уровня знаний – умений (тесты с эталонами ответов).

1. При каких заболеваниях определяется симптом «барабанных палочек»?

* А бронхоэктатическая болезнь

В плеврит

С пневмония

Д рецидивирующий бронхит

Е острый бронхит

2. При лабораторном исследовании мокроты выделены кристаллы Шарко-Лейдена. О каком заболевании это говорит?

* А бронхиальная астма

В острый бронхит

С острая пневмония

Д острый бронхиолит

Е плеврит

3. Неспецифические факторы защиты бронхолегочного аппарата, все кроме

*А пропердин

В интерферон

С иммуноглобулин

Д лизоцим

Е сурфактант

4. Частота дыхания у новорожденного в 1 минуту

* А 40-60

В 16-18

С 18-20

Д 20-30

Е 60-80

5. Частота дыхания у ребенка 5 лет в 1 минуту

* А 25

В 16

С 18

Д 20

Е 30

6. Частота дыхания у ребенка старше 12 лет в 1 минуту

* А 18

В 15

С 30

Д 40

Е 60

7. С какого возраста у детей при рентгенологическом исследовании выявляется гайморова пазуха?

* А с 2-х лет

В с 3-х мес.

С с 6 мес.

Д с 1 мес.

Е с 6 лет

8. За счет, каких механизмов у детей раннего возраста происходит компенсация дыхательной недостаточности?

* А учащения дыхания

В углубления дыхания

С редкого дыхания

Д дыхания Биотта

Е дыхания Куссмауля

9. Где определяется голосовое дрожание?

*А на симметричных участках грудной клетки

В над трахеей в югулярной ямке

С справа под лопаткой

Д слева под лопаткой

Е на грудине

10. Крепитирующие хрипы характеризуются следующими признаками, кроме:

* А выслушиваются на выдохе

В выслушиваются на высоте вдоха

С при закрытом рте и носе не возникают

Д при надавливании фонендоскопом на грудную клетку не изменяются

Е выслушиваются локализовано

11. Каким методом определяется голосовое дрожание?

* А пальпации

В перкуссии

С аускультации

Д инструментальными

Е лабораторными

12. Каким методом определяется бронхофония?

* А аускультации

В пальпации

С перкуссии

Д лабораторными

Е инструментальными

13. Каким методом определяется резистентность грудной клетки?

* А пальпации

В перкуссии

С аускультации

Д лабораторными

Е инструментальными

14. Какой из перечисленных методов не является рентгенологическим?

* А спирография

В флюорография

С бронхография

Д томография

Е рентгеноскопия

15. Какой из перечисленных методов исследования легких не является инструментальным?

* А бронхоскопия

В спирография

С пневмотахометрия

Д томография

Е бронхография

16. для каких заболеваний характерна крепитация?

* А пневмоний

В плевритов

С острых бронхитов

Д обструктивных бронхитов

Е пневмоторакса

16. При каких заболеваниях наблюдается коробочный перкуторный звук?

* А эмфизема легких

В инфильтративная пневмония

С ателектаз легкого

Д опухоль легкого

Е экссудативный плеврит

16. Ослабленное дыхание выслушивается при всех состояниях, кроме:

* А бронхита

В сужение гортани

С ателектаза

Д пареза дыхательных мышц

Е экссудативного плеврита

16. Укорочение перкуторного звука отмечается при всех перечисленных состояниях, кроме:

* А повышенной воздушности легких

В пневмонии

С кровоизлияний в легочную ткань

Д значительного отека легких

Е склеротических изменений легких

16. Укажите, при каких заболеваниях выслушивается жесткое дыхание:

* А при врожденном стридоре

В в норме

С при чужеродных телах в бронхах

Д при бронхитах и пневмониях

Е при бронхоаденитах

16. Для каких заболеваний характерна экспираторная одышка?

* А бронхиальная астма

В острый бронхит

С острая пневмония

Д чужеродное тело в бронхах

Е плеврит

16. Для каких заболеваний характерна инспираторная одышка?

* А ларинготрахеит

В острый бронхит

С острая пневмония

Д бронхиальная астма

Е плеврит

16. К признакам дыхательной недостаточности у детей относятся все, кроме:

* А горизонтальное положение больного

В учащение дыхания

С участие в акте дыхания вспомогательных мышц

Д втягивание податливых участков грудной клетки

Е раздувание, напряжение крыльев носа

16. Для каких заболеваний характерна эмфизема легких?

* А бронхиальная астма

В бронхит

С пневмония

Д ларинготрахеит

Е бронхиолит

16. Рестриктивный тип нарушения вентиляции возникает при?

* А ограничении способности легких к расширению и сжатию

В нарушении кровообращения

С снижении парциального давления углекислоты в воздухе

Д тканевой гипоксии

Е обструкции дыхательных путей

16. Какой показатель мы не получаем при исследовании пациента методом спирографии?

* А уровень кислорода в крови

В жизненная емкость легких

С форсированная жизненная емкость легких

Д пиковая скорость выдоха

Е объем форсированного выдоха

16. Какой тип дыхания выслушивается в норме у детей в возрасте 6мес.-7 лет?

* А жесткое

В пуэрильное

С ослабленное везикулярное

Д везикулярное

Е бронхиальное

16. Какой тип дыхания выслушивается в норме у детей в возрасте 7-15 лет?

* А везикулярное

В жесткое

С пуэрильное

Д ослабленное везикулярное

Е бронхиальное

6.2 Информацию необходимую для формирования знаний – умений можно найти в учебниках

- основная

1. Дитячі хвороби. За ред. В. М. Сідельникова, В. В. Бережного.К;”Здоров‛я”.1999. – с. 129 – 140

2. Педиатрия. Под ред. Майданника. К.,;”Здоров‛я”.1999. – с. 72-118

3. Шабалов Н. П. Детские болезни. СПБ, Сотис. 2000.-с.268-318

• додаткова

1. Ревнова М. О., Ладинская Л. М. Диагностика, диф. диагностика и принципы лечения синдрома бронхиальной обструкции у детей раннего возраста // Педиатрия. – 1995. - №5. – с. 97-100.

2. Лебедева Т.Г., Курч Т. К., Пчелин Б.К., Дудученко Л. Ш. Задачи и способы санаторного лечения детей с заболеваниями органов дыхания на современном этапе // Вестник физиотерапии и культурологии. – 1996. - №1.с. 4-6

3. Етапна фізіотерапія при гострих обструктивних бронхітах у дітей: Методичні рекомендації /МОЗ України, Укр. НДУ МР та К, Од. держ. мед. університет; / К. Д. Бабов, О. В. Зубаренко, А. Г. Литвиненко та інші –Одеса, 1999. 19 с

6.3 Ориентировочная карта для самостоятельной работы студентов с литературой на тему: «Острые бронхиты у детей».

№№ п.п.	Основные задания	Указания	Ответы
1	2	3	4
1	Ознакомление с литературой и целями занятия	Дайте определение острых бронхитов
2	Этиология	Заполните схему этиологических факторов, укажите их частоту Этиология острых бронхитов …% …% …% …%	Обратить внимание на преимущественно вирусную этиологию острых бронхитов у детей
3	Патогенез	Оценить патофизиологически основные три звена патогенеза Патогенез	Уметь логически связать все звенья патогенеза с воздействием этиотропного фактора и клиническим проявлением патофизиологических реакций.
4	Клиника	Проведите дифференциальную диагностику основных клинических форм острых бронхитов у детей	Отметить клинику характерную для детей раннего возраста.
5	Диагностика	Подтвердите и логически обоснуйте диагноз дополнительными методами исследования.	Знать возможности спирографического исследования
6	Лечение	Схематически изобразите тактику лечения. Напишите рецепты на следующие лекарственные вещества: бромгексин, мукалтин, эуфиллин, панадол, аспирин.	Знать отличие терапии различных клинических форм острых бронхитов.
7	Профилактика, диспансеризация, реабилитация	Заполнить схему «Д» наблюдения за больными	Дать рекомендации с использованием методов альтернативной медицины

7. Материалы для самоконтроля качества подготовки.

А. Вопросы для самоконтроля

1. анатомо-физиологические особенности органов дыхания детей различных возрастных групп

2. этиопатогенез острого бронхита

3. классификация острых бронхитов

4. клиническая картина:

а) острого (простого) бронхита;

б) острого обструктивного бронхита;

в) острого бронхиолита;

г) рецидивирующего бронхита;

5. рентгенологические критерии острых бронхитов.

6. дифдиагностика острых бронхитов.

7. принципы терапии различных форм острых бронхитов.

8. степени ДН.

9. неотложная помощь при дыхательной недостаточности, бронхообструктивном синдроме.

10. принципы диспансеризации, реабилитации детей, перенесших острые бронхиты

Б. Тесты для самоконтроля с эталонами ответов

1. наиболее частой причиной бронхообструктивного синдрома у детей до 1 года жизни является:

* А инфекция

В домашняя пыль

С пищевые аллергены

Д пыльцевые аллергены

Е эпидермальные аллергены

2. при остром обструктивном бронхите механизмы патогенеза все, кроме:

* А облитерация

В отек

С гиперсекреция

Д спазм.

Е дискриния

3. острый обструктивный бронхит у детей грудного возраста обычно клинически характеризуется:

* А экспираторной одышкой

В крепитацией

С рецидивирующим течением на афебрильном фоне

Д инспираторной одышкой

Е интоксикационным синдромом

4. рентгенологически для бронхиолита характерны признаки, кроме:

* А инфильтративные изменения

В расширение межреберий

С эмфизематозность легочных полей

Д наличие ателектазов

Е низкое стояние диафрагмы

5. критерии дыхательной недостаточности, кроме

* А мерцательная аритмия

В цианоз

С одышка

Д тахикардия

Е изменения АД

6. наиболее часто причинами обструктивного бронхита являются:

* А вирусы

В стафилококки

С пневмококки

Д хламидии

Е микоплазмы

7. основные защитные механизмы бронхов, кроме:

* А лихорадка

В кашель

С мукоцилиарный клиренс

Д бронхоспазм

Е иммунные и неспецифические факторы защиты

8. информативные критерии бронхиолита следующие, кроме:

* А очаговые тени на рентгенограмме

В экспираторная одышка

С свистящий шум на выдохе

Д диффузные мелкопузырчатые хрипы

Е повышение прозрачности легочного рисунка на рентгенограмме

9. большинство острых бронхитов имеют вирусную этиологию, поэтому применение антибактериальных средств не требуется:

* А правильно

В не правильно

10. в период эпидемического подъема микоплазменной инфекции бронхиты этой этиологии поддаются лечению макролидами:

* А правильно

В не правильно

В. Задачи для самоконтроля с эталонами ответов:

Задача 1. Ребенок в возрасте 6 месяцев госпитализирована по поводу появления одышки, кашля, дистанционных свистящих хрипов, температурой 38⁰С. заболевание началось 3 дня назад, после контакта с больным ОРВИ отцом, с повышения tº до 37,5ºС, сухого кашля. Лечили симптоматически (парцетамол, микстура «Доктор Мом», горчичники). На 3 день болезни состояние ухудшилось: появились одышка, дистанционные свистящие хрипы, ребенок очень обеспокоен.

Объективно: бледный, цианоз носогубного треугольника, гнейс за ушами. Яркая гиперемия зева. ЧД-52 в 1´, участие вспомогательных мышц, удлиненный выдох со свистящими хрипами, которые слышны на расстоянии.

Грудная клетка расширена в сагитальном размере.

Над легкими – тимпанит с обеих сторон, дыхание жесткое, большое количество свистящих хрипов, в нижних отделах – средне- и единичные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, плохо выслушиваются из-за дыхательных шумов, ЧСС-148 в 1´.

R-грамма: усиление сосудистого рисунка, значительное повышение прозрачности легких, неструктурность корней легких. Выраженные диафрагмальные синусы.

Гемограмма: СОЭ – 16 мм/час, Le – 5,4*10

Задание:

1. Ведущий патологический синдром.

2. С какими заболеваниями необходима дифференциальная диагностика.

3. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

Эталон ответа:

1. Синдром бронхообструкции.

2. В первую очередь - с острой пневмонией.

3. Острый обструктивный бронхит, ДН 2.

Учитывая контакт с отцом больным ОРВИ; постепенное развитие болезни (субфебрилитет, сухой кашель, хорошее самочувствие, ухудшение состояния на 3 день), физикальные данные (повышенная эмфизематозность грудной клетки, экспираторная одышка, над легкими – тимпанит, большое количество свистящих хрипов, влажные средне- и мелкокалиберные хрипы с обеих сторон), наличие на R-грамме усиленного легочного рисунка наряду с повышенной прозрачностью легких, в гемограмме – незначительное повышение СОЭ (16 мм/час), нормальная лейкоцитарная формула позволяют обосновать основной клинический диагноз ООБ.

Задача 2. Ребенок в возрасте 3 –х месяцев госпитализован по поводу одышки, непродуктивного кашля, tº-37,8ºС, анорексии. Заболевание началось 2 дня назад (в это время старший брат 4-х лет болел ОРВИ) с «сопения» носом, покашливания, tº -37,3ºС. симптоматическая терапия (горчичники на грудную клетку, закапывание носа грудным молоком) не помогала, ребенок стал плохо спать, неспокоен во время кормления, сегодня присоединилась одышка, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Объективные данные при поступлении в клинику: бледный, цианоз носогубного треугольника, снижение эмоционального тонуса, моторной активности. Зев – ярко гиперемированный. Грудная клетка - в состоянии вдоха, ЧД – 68 в 1´, участие вспомогательных мышц в акте дыхания. Над легкими – тимпанит, жесткое дыхание, большое количество мелкопузырчатых хрипов с обеих сторон. Тоны сердца приглушены. ЧСС-160 в 1´.

Живот мягкий. Печень выступает на 3 см из-под реберного края, эластичная, мягкая. Стул, мочеиспускание – без патологии.

Анализ крови общий – без патологии.

R-грамма ОГК - усиление бронхо-сосудистого рисунка, повышение прозрачности легких.

Задание :

1. Определите и обоснуйте диагноз.

2. Какой наиболее вероятный возбудитель болезни?

3. Назначьте этиотропную терапию.

Эталон ответа:

1. Острый бронхиолит, ДН 2.

2. RS-вирус, потому что более чем в 50% случаев острых бронхиолитов он является причинным фактором.

3. Ингаляции рибовирина 2 раза в сутки 3-5 дней.

8. Материалы для аудиторной самостоятельной подготовки

8.1. Перечень учебных практических заданий, которые необходимо выполнить во время практического занятия

1. Оценить состояние ребенка.

2. Собрать анамнез и провести физикальное обследование больного.

3. Оценить результаты дополнительных методов исследования.

4. Сформулировать диагноз согласно современной классификации заболевания.

5. Назначить лечение больному.

6. Составить план диспансерного наблюдения.

7. Оказать неотложную помощь при обструктивном бронхите.

8. Выписать рецепты препаратов, используемых для лечения острых бронхитов у детей.

9. Инструктивные материалы для овладения профессиональными умениями, навыками.

1. Методика выполнения работы, этапы выполнения

I этап. Установление диагноза:

1. определить жалобы, проанализировать анамнестические данные, обнаружить типичные клинические симптомы, свойственные бронхитам, определить вид ОБ.

2. оценить рентгенологические, спирографические данные, при наличии – вирусо-бактериограмму мокроты.

3. провести дифференциальный диагноз.

4. сформулировать основной клинический диагноз, сопутствующих заболеваний, осложнений.

Например: острый обструктивный бронхит, ДН 2. осложнения: субсегментарный ателектаз S 8 справа.

II этап. Назначение терапии:

1. этиотропная;

2. патогенетическая.

III этап. Составление плана реабилитации, диспансеризации.

10. Материалы для самоконтроля овладения знаниями, умениями, навыками, предусмотренными данной темой.

Тесты разных уровней:

10.1. У здорового годовалого ребенка 2 дня назад начались насморк и кашель, 4 ч назад кашель резко усилился. При обследовании: выраженное затруднение дыхания, раздувание крыльев носа, умеренное вздутие грудной клетки и звучные сухие свистящие хрипы. Каков наиболее вероятный диагноз?

* А бронхиолит