Клиническая картина и диагностика

Острый гематогенный остеомиелит у детей в челюстно-лицевой области начинается внезапно, с жалоб на высокую температуру тела (39-40 градусов), ребёнок не спит, отказывается от еды, плачет, кричит. С самого начала заболевания общее состояние тяжёлое. Появляются симптомы общей интоксикации (судороги, рвота, затемнение сознания, расстройство функции желудочно-кишечного тракта).рис.6.

При локализации процесса на верхней челюсти уже через несколько часов от начала заболевания появляется припухлость в подглазничной области и на боковой поверхности носа, которая быстро увеличивается с появлением воспалительной инфильтрации мягких тканей лица и гиперемией кожи- При этом глазная щель закрывается, появляется химоз с возможным развитием экзофтальма. Через 2-3 дня от начала заболевания гнойный экссудат выходит под надкостницу с образованием там гнойных очагов. При локализации процесса в лобном отростке, формирование поднадкостничного гнойника происходит на боковой поверхности носа с образованием свищей у внутреннего угла глаза. При локализации процесса в скуловом отростке экссудат распространяется на скуловую кость, и прорыв гноя происходит по нижнеглазничному краю ближе к наружному углу глаза, при этом, одновременно, могут образовываться свищи на поверхности альвеолярного отростка с вестибулярной или нёбной стороны. Как правило, расплавлению подвергаются обе кортикальные пластинки кости, и прорыв гноя через свищи может одновременно происходить в рядом лежащие полости.

При локализации процесса в суставном отростке на фоне скудной местной симптоматики в первые дни заболевания, через 3-4 дня развивается припухлость за счёт коллатерального отёка мягких тканей околоушно-жевательной области, которую редко удаётся правильно диагностировать. При этом распространение гнойного экссудата главным образом происходит в область наружного слухового похода и сопровождается расплавлением его нижней стенки. Кожные свищи образуются только после хирургического вскрытия гнойника.

Как было сказано, острый гематогенный остеомиелит у новорожденных и детей грудного возраста протекает при тяжёлом общем состоянии и значительно выраженной интоксикации организма ребёнка. Очень часто, не смотря на своевременно начатое и активно проводимое лечение, появляются новые очаги воспаления как в челюстно-лицевой области (диффузное поражение челюстных костей), так и в других костях скелета. Одновременно гематогенно-остеомиелитические очаги могут возникать в трубчатых костях, в ключице, в костях стопы и др. Очень часто гематогенный остеомиелит сопровождается развитием гнойной пневмонии, что резко ухудшает общее состояние ребёнка и может привести к летальному исходу. При интенсивно проводимой терапии после хирургического вскрытия гнойников или образования свищей состояние ребёнка улучшается не сразу, а угроза жизни снимается только к концу 3-4 недели после начала заболевания.

Очень редко острая стадия гематогенного остеомиелита может закончиться выздоровлением. Чаще всего гематогенный остеомиелит принимает хроническое течение, с образованием крупных секвестров, при этом пролиферативные процессы в кости слабо выражены. Как правило, оказавшиеся в участке поражения зачатки зубов, погибают и затем секвестрируются. В некоторых случаях зачатки продолжают развиваться и, при этом, прорезываются с гипоплазией эмали - так называемые зубы Турнера.

Полная ликвидация хронического воспаления, при условии неправильно проводимого лечения гематогенный остеомиелитический процесс может протекать годами.

Лабораторные исследования крови и мочи в динамике позволяют чётко планировать лечение и прогнозировать заболевание.

R-логически к 6-7 дню обнаруживаются очаги диффузного расплавления кости и могут появиться слабые репаративные признаки, чаще на нижней челюсти.

К 3-4 неделе от начала заболевания определяется секвестрообразование. Оно располагается, как правило, по нижнему краю глазницы, на передней стенке верхней челюсти, на твёрдом нёбе, а иногда секвестрируются носовые кости. При этом репаративные процессы на верхней челюсти выражены слабо и протекают вяло. На нижней челюсти происходят деструктивные процессы в области суставного отростка.

Дифференциальная диагностика острого гематогенного остеомиелита на верхней челюсти проводится с острыми воспалительными заболеваниями глаза и глазницы, хронического - с дакриоциститом. На нижней челюсти острую и хроническую форму часто дифференцируют с воспалительными процессами среднего уха.

Лечение гематогенного остеомиелита включает консервативные и хирургические методы. Хирургическое лечение обязательно в острой стадии процесса. Объем оперативного вмешательства может быть различным, но только активная хирургическая тактика приведет к купированию процесса. Отсутствие необходимого радикализма приводит к распространению процесса и переходу его в хроническую стадию. Адекватное дренирование с диализом ран антисептиками, ферментными препаратами, антистафилококковым бактериофагом, антибиотиком усиливает лечебный эффект. Консервативно назначают антибиотики, сульфаниламидные препараты, десенсибилизирующие препараты, проводят интенсивную инфузионную дезинтоксикацию и общеукрепляющую терапию. В острый период проводят пассивную иммунотерапию антистафилококковым гаммаглобулином, антистафилококковой плазмой, переливание свежецитратной крови. Проводят коррекцию кислотно-щелочного состояния. Использую протеолитические ферменты, физиотерапию: УФО рефлекторных зон шеи и очага воспаления, УВЧ-терапию, электроионофорез, лазеротерапию.

Ранняя активная терапия приводит к полному излечению, а задержка хирургического вмешательства и недостаточный его объем обусловливают переход заболевания в хроническую стадию, возникновению осложнений и тяжелых исходов.

Среди частых осложнений гематогенного остеомиелита костей лицевого скелета отмечается анемия, рецидивы и обострения, энтероколиты, пневмония, миокардит, абсцесс перегородки носа, гибель мыщелкового отростка, атрофия зрительного нерва и гибель глазного яблока.

Поэтому важным вопросом организации помощи детей с данной патологией является выбор лечебного учреждения.

Анализ работы детских лечебных учреждений убеждает, что только содружественная работа педиатра, детского челюстно-лицевого хирурга, окулиста, ЛОР-врача может обеспечить эффективное лечение. Лечение детей целесообразно осуществлять в детских челюстно-лицевых или стоматологических отделениях.