ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ
Это поражение организма в результате воздействия термического, химического, электрического, лучевого факторов и сопровождается местными и общими реакциями организма.
Кожа – сложный орган, являющийся покровом тела человека и животных.
Роговой
Блестящий
Зернистый
Шиповидный
Базальный
Сосочковый
Сетчатый
Гладкая мускулатура и волосяные фолликулы
Подкожно - жировая клетчатка состоит из рыхлых ретикулярных волокон, в волокнах которой располагаются дольки жировой ткани.
Функции кожи:
Защитная;
Дыхательная функция: за сутки при t –30 градусов человек через кожу выделяет 7 – 9 г СО и поглощает 3 – 4 г О (= 2% общего газообмена).
Выделительная функция, осуществляется секрецией сальных и потовых желёз.
Пигментообразующая функция, выработка пигмента меланина при поглощении УФЛ и железа, содержащего кровяной пигмент гемосидерин и трикосидерин ( в рыжих волосах).
Задача м/с при термической травме сводится к строгому соблюдению асептики и выполнению назначений врача, психологичес-кой поддержке как пациентов, так и их родственников.
Изучаем ожоги мы потому, что в 50%, они возникают в быту и в 50% - на производстве. Наша задача – понять сущность каждого процесса и выучить правила ПМП при них.
Классификация термической травмы
/ самостоятельно/
Термические ожоги, ожоговая болезнь
Химические ожоги
3. Электротравма
4.Отморожения
Ознобление
Общее замерзание
Тепловой удар
Солнечный удар
ОЖОГ / О / Сombustio
Причины:
это повреждение тканей, вызванное действием:
- высокой температуры – термические ожоги /пламенем, паром,
горячими жидкостями, раскалёнными предметами, металлом/
- химических веществ – кислотами, щелочами, фосфором,
бытовыми химическими препаратами/ - химические ожоги;
- проникающей радиации – лучевые ожоги;
электрического тока – электротравма.
Ожоги различной этиологии составляют 6% от травм мирного времени:
5 – 7% - химические О.
1,5 – 2,5% - электротравма
90% - термические О.
В годы ВОВ в 1% ожоги составили санитарные потери.
С появлением ядерного оружия, ожоговая травма носит доминирующий характер: в Хиросиме – 40 тыс. обожжённых, из них 20 – 30% погибли.
На 27 съезде хирургов в 1960 году принята 4-х степенная классификация ожогов.
См.Таб. 2,3,4 (на плёнке).
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВЕЛИЧИНЫ ПЛОЩАДИ ОЖОГА.
Правило «девятки», суть этого метода состоит в следующем: опре делённые области человеческого тела составляют 9% от общей площади тела и т.д.:
9% - голова;
9% + 9% - верхние конечности;
18% - передняя поверхность туловища;
18% - задняя поверхность туловища;
18 % + 18% - обе нижних конечности;
1% - ягодичная область.
Правило «ладони»:
S площади ладони = 1% поверхности тела
Метод Постникова: к ожоговой поверхности прикладывают стерильную прозрачную плёнку и очерчивают площадь ожога, а затем переносят на миллиметровую бумагу и подсчитывают площадьт ожога в квадратных сантиметрах.
S поверхности тела человека = 16.000 кв.см
S передней поверхности тела - 51%
S задней поверхности – 49%
СТЕПЕНИ ГЛУБИНЫ ОЖОГА /самостоятельно: стр. 319 таб.8.6./ - это местные проявления ожога:
Степень ожога |
Местные проявления |
Чувствительность |
Кожа |
1 |
Гиперемия, отёк, боль |
+ |
Гибель верхних слоёв эпителия |
2 |
Всё, что в 1-й,+ пузыри с серозным содержимым
|
+++ |
Гибель всех слоёв эпителия |
3-А |
Багрово-красные раны с белесоватыми участками некроза, с краёв-гиперемия, отёчность
|
+ - |
Гибель всех слоёв эпителия + частич-ная гибель ростко-вой зоны и дермы |
3-Б |
Струп бело-чёрный,под ним ним тромбированные сосу-ды, вокруг обширный отёк
|
-
|
Гибель всех слоёв кожи |
4 |
Гибель не только кожи, но и п/к клетчатки, мышц до кос-ти, глубокие чёрные струпы
|
- |
« |
Поверхностные - эпителизация за 8-12 дней, за 2-3 недели цвет нового эпителия не отличить от неповреждённой кожи
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОБЫ
для определения глубины поражения:
- волосковая /дёрнуть за волосок/
- спиртовая /шариком прикоснуться к обожжённой зоне/
- краской: при 1-2 ст. ярко-розовая, 3-а жёлтая, 3-б ярко-жёлтая
- тетрациклиновая : per os 2 таблетки - через час в темноте включить
кварц над ожогом - при поверхностном: жёлтое свечение, при глу-
боком - свечения нет.
- температурный метод: при глубоком ожоге температура в зоне мёрт-
вых тканей ниже на 1,5 - 2 градуса.
ОБЩИЕ РЕАКЦИИ ПРИ ОЖОГАХ:
- жгучая боль, возбуждение, недлительный подъём температуры, озноб -
чаще при поверхностных ожогах.
- при глубоких ожогах: жажда, выраженный озноб.
- как правило в сознании, если сознание утрачивает, следовательно, у него ещё
и отравление гарным газом!, слежовательно, оказывать НП ему в 1 очередь.
ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ.
Развивается при 10% глубокого ожога или 20% поверхностного.
У стариков и детей - при 5% глубокого или 10% поверхностного.
Периоды ожоговой болезни:
- Ожоговый шок
- Острая ожоговая токсемия
- Ожоговая септикотоксемия
- Выздоровление - восстановительный период
ОЖОГОВЫЙ ШОК /длится до 2-3 х суток на фоне инфузионной терапии/
Патогенез: травма вызывает боль + потеря плазмы + интоксикация, снижается периферический кровоток, снижается ОЦК, в кровь поступают продукты распада тканей, нарастает интоксикация, ацидоз, гипоксия, прогрессивно снижается функция жизнен-новажных органов /ЖВО/, если не лечить, то может наступить смерть на фоне СПОН /синдрома полиорганной недостаточности/.
Особенности ожогового шока:
Более длительная эректильная фаза - до 2-3 х часов: орёт, дезориентирован,
глаза безумные,
стареется убегать!
Более длительно АД нормальное или даже повышено! /долго надпочечники выбрасывают адреналин/. Если АД быстро падает - плохой прогноз.
Гиперкалиемия - за счёт быстрой гибели тканей, что может привести к токсическим нарушениям ритма сердца, вплоть до остановки сердца!
От высокой температуры эритроциты гемолизируются, их кусочки попадают в извитые канальцы и вызывают их закупорку, вначале миоглобинурия, затем
развивается ОПН.
Сгущение крови за счёт плазмопотери, что ведёт к микротромбозам, гипоксии тканей.
Плазмопотеря м.б. до 70% ОЦК !
Клиника ожогового шока: Таб. 8. 9. стр. 327 /самостоятельно/
в сознании, конечности холодные, жажда, после питья - рвота,
температура тела падает, тахипное, тахикардия, АД нормальное или чуть повышено в эректильную фазу , в торпидную фазу падает, олигурия, сознание угасает к 3 степени ожогового шока!
Тяжесть ожогового шока определяется по индексу Франка - это сумма площадей поверхностного и глубокого ожогов в единицах:
1% поверхностного ожога -1 единица
1% глубокого ожога - 3 единицы
Ожог верхних дыхательных путей /вдп/ - 20 единиц
Индекс Франка 30 - 70 единиц - лёгкий ожоговый шок 1 степени
70 - 120 единиц - тяжёлый ожоговый шок 2 степени
более 120 единиц - крайне тяжёлый шок 3 степени
Ожог лица всегда сопровождается ожогом вдп, о чём говорят: опалённость бровей, ресниц, усов, осиплость голоса, лающий кашель, запёкшиеся губы.
NB ! При ожоге в.д.п. всегда срочная госпитализация !!!
2 период ожоговой болезни: ОЖОГОВАЯ ТОКСЕМИЯ
М.б. до 2-х недель за счёт эндогенной интоксикации + экзогенной инфекции, развивающейся в ожоговых ранах: высокая лихорадка, анемия за счёт сгущения крови, бессонница, плохой аппетит, присоединяется инфекция: стоматит, отит, пневмония, диспепсия и др.
3 период ожоговой болезни: ОЖОГОВАЯ СЕПТИКОТОКСЕМИЯ
или ожоговый сепсис, который сопровождается появлением метастатических гнойников в виде флегмон, абсцессов, плеврита, менингита, гепатита, перикардита, нефрита. Потери белка из ран продолжаются, ожоговое истощение также. Нарушения водно-электролитного баланса прогрессируют, нарастают проявления СПОН и наступает смерть.
Если ожоговые раны в течение 2-3 х месяцев очищаются, то наступает
4 период ожоговой болезни: ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЙ или РЕКОНВАЛИСЦЕНЦИИ
он начинается при полном восстановлении кожного покрова /эпителизацией или пластикой/. Идёт регенерация тканей в поражённых органах. Длится от года до нескольких лет !
ПОСЛЕДСТВИЯ ОЖОГОВ :
- рубцы
- контрактуры
- косметические дефекты
- тугоподвижность суставов.
ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ.
М.Б. в быту, на производстве, как террористический акт.
Кислоты дают сухой некроз /сразу струп/
Щёлочи влажный некроз, более глубокий
Соли тяжёлых металлов дают сухой некроз, белый, жёлтый фосфор - колликвационный.
В быту чаще случайный приём per os : возникает ожог слизистой ротовой полости,
глотки, пищевода. желудка. М.б. и суицид!
На производстве в результате нарушения техники безопасности, чаще химические ожоги конечностей, лица.
Особенности химических ожогов:
- небольшие по площади, но всегда глубокие
- даже при лечении остаются глубокие рубцы.
- характерна окраска струпа: азотная кислота струп жёлтый
серная - чёрно-коричневый
соляная - белый
уксусная - серый
щёлочи - белый.
ПМП ПРИ ОЖОГАХ:
1. Устранить дальнейшее действие травмирующего агента:
- воспламенившуюся одежду погасить;
- снять тлеющую одежду, совсем раздевать пострадавшего не стоит, т.к. это приведёт к
быстрому охлаждению;
- нельзя бежать в горящей одежде т.к. это увеличивает доступ кислорода и усиливает
горение - сбить с ног.
- быстро охладить участок поражения (проточная холодная вода, снег, лёд и т.д.)
- нельзя удалять с ожоговой поверхности остатки одежды, т.к. это может привести к
усилению болей и развитию шока - обрезать ткань по краям, не отрывать.
- при химическом ожоге: если сухое вещество на коже - снять его пинцетом,
затем под струю холодной воды на 15-20 минут или глотать кусочки льда,
мороженого.
- при ожоге кистей любой степени: сразу снять кольца!
2. Обезболить: анальгетики, противоожоговый спрей, жидкость;
3. Повязка с 0,25% раствором новокаина + фурациллина 1:1 или сухая контурная
асептическая повязка или обернуть стерильной простынёй.
NB! Перед наложением повязки, обожжённую часть тела освобождают от предметов, которые могут вызвать сдавление тканей при нарастающем отёке.
Нельзя: - мазать жиром;
- присыпать порошком;
- мыть.
4. Противошоковая терапия при ожогах 2-4 степени:
- восполнение ОЦК : согреть, дать выпить чай, кофе, алкоголь,
лимонад, содовую воду.
-В/в полиглюкин 400 - 800 мл/час,
Маннитол 15% 200 - 400 мл/час /улучшение клубочковой фильтрации/
сода 5% 200 мл - борьба с ацидозом
преднизолон 60 - 120 мг или гидрокортизон 300 - 600 мг
Эуфиллин 2,4% - 10 мл для улучшения почечного кровотока
5. Транспортная иммобилизация конечностей /руку - в косынку, ноги: нога к ноге/.
6. Немедленная госпитализация на носилках.
ПОКАЗАНИЕ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:
Ограниченные ожоги лица, стоп, кистей 2 – 3 – 4 степ.
Ожоги дыхательных путей.
Больные с ожоговым шоком.
Осложнённые ожоги любой степени, площади и локализации (отёк и гиперемия окружающих тканей, лимфаденит, высокая лихорадка, тромбофлебит, дерматиты и т.д.)