Механическая желтуха

 

Синдром механической желтухи — «оптический» сигнал опасности, один из главных признаков непроходимости внепеченочных желчных протоков различной этиологии. Наиболее часто он сопутствует следующим заболеваниям, требующим проведения дифференциальной диагностики: холедохолитиаз, нередко с «вколоченным» камнем большого дуоденального сосочка или стенозирующий папиллит; рак внепеченочных желчных протоков (проксимального уровня локализации, гепатохоледоха, дистального отдела общего желчного протока); рак желчного пузыря с переходом на внепеченочные желчные протоки; рак большого дуоденального сосочка; рак головки поджелудочной железы; первичный или метастатический рак печени; паразитарные заболевания печени; стенозирующий холангит, стеноз большого дуоденального сосочка.

Имеются два варианта течения обтурационной желтухи: рецидивирующая (обычно наблюдающаяся при холедохолитиазе, стенозе БДС, кистах общего желчного протока) и постепенно нарастающая интенсивная желтуха (более характерная для опухолевой обтурации протоков, их рубцовых стриктур, врожденной атрезии). Она также может протекать без явлений холангита и с холангитом.

При холедохолитиазе больные отчетливо указывают на наличие в анамнезе интенсивных приступообразных болей в правом подреберье и эпигастрии, с типичной иррадиацией в правое плечо, лопатку и появление вслед за этим иктеричности склер и кожных покровов.

Клиническая картина рака билиопанкреатодуоденальной зоны складывается из симптомов, вызванных собственно опухолевым процессом, и симптомов, связанных с вторичными эффектами и обусловленных анатомическим отношением опухоли к выводным протокам печени, поджелудочной железы и к двенадцатиперстной кишке; в клинической картине этой группы заболеваний различают две стадии: преджелтушную и желтушную. Наиболее характерными физикальными признаками опухолей являются увеличение печени и желчного пузыря, наличие пальпируемой опухоли, асцит; при опухолях только дистального уровня локализации (т.е. ниже пузырного протока) пальпируется увеличенный безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье).

При лабораторном исследовании характерно отсутствие стеркобилина (или значительное снижение его уровня при количественном определении) в кале и уробилина в моче, высокая билирубинемия в основном за счет прямой фракции билирубина, гиперхолестеринемия; значительное повышение уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови, тогда как уровень трансаминаз и других сывороточных ферментов не изменяется или повышается умеренно, изменение осадочных проб. Однако эти признаки, так же как и отсутствие или резкое снижение выделения в кишечник радиометки бенгальского розового 131.1, свидетельствуя о наличии холестаза, не раскрывают его внутри- и внепеченочный характер и этиологию обтурации.

Методы инструментальной диагностики: ультразвуковое исследование (УЗИ); эндоскопические и рентгенологические методы исследования и их сочетание: фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), лапароскопия, холангиоскопия, лапароскопическая холецистохолангиография, чрескожно-чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ), эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография (РХПГ); релаксакционная дуоденография; радионуклидное исследование; компьютерная томография (КТ); ангиография (АГ).

Лечебно-диагностическая тактика при механической желтухе опухолевого происхождения

—  основной радикальной операцией при раке панкреатодуоденальной зоны является панкреатодуоденальная резекция (ПДР). Ведущее место в предоперационной подготовке больных механической желтухой опухолевого генеза занимает декомпрессия билиарной системы, что является первым этапом при двухэтапной ликвидации механической желтухи;

—  все виды паллиативных операций, направленные на ликвидацию желтухи, в зависимости от дистального или проксимального уровня локализации обструкции внепеченочных желчных путей делят на 2 группы:

• при нерезектабельных опухолях с дистальным уровнем локализации (рак дистального отдела общего желчного протока, большого дуоденального сосочка и головки поджелудочной железы) выполняется холецистоеюноанастомоз (операция Н.Д.Монастырского);

• при проксимальном уровне локализации опухоли, с сохранением проходимости дистального отдела общего желчного протока, операцией выбора является реканализация одного из долевых печеночных протоков с установлением скрытого («потерянного») или сквозного транспеченочного дренажа.

Применение химиотерапии и лучевых методов позволяет улучшить результат лечения больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны, осложненными механической желтухой.

Лечебно-диагностическая тактика при механической желтухе неопухолевого происхождения

—  для получения своевременной и полной информации о характере заболевания, причинах и уровне непроходимости желчных протоков необходимо в наиболее ранние сроки пребывания больного в стационаре оценить состояние органов гепатобилиарной и панкреатодуоденальной зоны путем применения неинвазивных методов исследования (УЗИ, КТ), сочетая их с РХПГ, а при необходимости использовать по показаниям ЧЧХГ или лапароскопическую холецистохолангиографию и радиоизотопные методы исследования;

—  лечебная тактика при осложнении калькулезного холецистита механической желтухой должна быть двухэтапной и заключаться:

а)  на первом этапе в полном устранении холестаза и холемии путем эндоскопической папиллосфинктеротомии и назобилиарного дренирования или выполнения чрескожной чреспеченочной холангиостомии, а в ряде случаев сочетанием этих методов;

б)  второй этап лечения, к которому приступают после декомпрессии желчных протоков и устранения холемии, должен состоять в выполнении операции, объем которой в случаях эффективности эндоскопических и рентгеноэндобилиарных лечебных методов обычно ограничивается холецистэктомией;

—  при неэффективности эндоскопических и рентгеноэндобилиарных лечебных методов или невозможности их использования больных с прогрессирующей механической желтухой следует оперировать не позднее 3-5-х суток с момента госпитализации;

—  при выполнении операции на «высоте» желтухи необходимо дооперационный диагноз подтвердить результатами интраоперационной холангиографии и зондирования внепеченочных желчных протоков и, в зависимости от установленного характера заболевания, произвести оперативное вмешательство в объеме адекватном патологии. При этом супрадуоденальную холедохотомию и трансдуоденальную папиллосфинктеротомию, предпочтение которой следует отдавать при ущемленном камне и рубцовом стенозе большого дуоденального сосочка, следует завершить дренированием желчных протоков через культю пузырного протока (по Холстеду, Пиковскому или по Керу, А.В.Вишневскому). Супрадуоденальную холедоходуоденостомию целесообразно применять при множественном холедохолитиазе и протяженной стриктуре дистального отдела общего желчного протока;

—  при механической желтухе, развившейся на фоне острого холецистита, лечебная тактика должна определяться характером воспаления желчного пузыря, выраженностью гнойной интоксикацией и степенью распространения перитонита. При клинической картине гангренозного холецистита и распространенном перитоните больные подлежат срочной операции, во время которой объем вмешательства на желчных путях устанавливается по результатам интраоперационной холангиографии. У больных с катаральной и флегмонозной формами острого холецистита, протекающими без явлений перитонита, возможно для купирования воспалительного процесса применение лапароскопической холецистостомии и через 1-2 дня проведение эндоскопической папиллотомии или назобилиарного дренирования. При этих формах острого холецистита у больных с высоким операционным риском эндоскопические лечебные мероприятия могут быть альтернативой хирургической операции;

—  наличие дивертикулов области большого сосочка двенадцатиперстной кишки, нарушающих проходимость дистального отдела общего желчного протока, диктует необходимость наложения супрадуоденальных холедоходигестивных анастомозов;

—  аденомы и полипы области большого сосочка двенадцатиперстной кишки подлежат удалению при папиллосфинктеротомии или путем папиллэктомии с вшиванием устьев общего желчного протока и панкреатического протока в стенку кишки;

. Рак прямой кишки: клиника, диагностика. Паллиативные и радикальные операции.

Рак прямой кишки протекает с выраженной симптоматикой. Больные жалуются на патологические выделения из прямой кишки: наличие примеси крови в кале в виде прожилок, слизи или гноя. Нарушается функция кишечника: появляются запоры, тенезмы или поносы, может изменяться форма каловых масс; реже - болевые и неприятные ощущения, чувство неполного опорожнения кишечника. Позднее могут присоединяться общие нарушения: развивается анемия, общая слабость, понижение работоспособности. Выраженность или преобладание тех или иных симптомов зависит от уровня поражения прямой кишки, то есть локализации процесса, стадии и типа опухолевого роста. Для рака средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки, особенно при экзофитном росте, более характерны гнойные и кровянистые выделения с калом, при верхнеампулярной локализации и при раке ректосигмоидного отделов, особенно при скиррозных формах, рано появляются признаки стеноза- с болевыми ощущениями, характерными для непроходимости. Поражения анального отдела прямой кишки сопровождаются выраженными болевыми ощущениями при акте дефекации. Следует отметить, что длительное бессимптомное течение рака прямой кишки наблюдается редко (у 2 - 5% больных). Большинство больных обращаются к врачам в первые 2 - 6 мес заболевания с момента появления симптомов. Для диагностики рака прямой кишки применяют методы, позволяющие определить локализацию опухоли, гистологическую структуру, уровень поражения и распространенность процесса по органу и за его пределы. Пальцевое исследование. 65% рака прямой кишки локализуются в нижне- и среднеампулярных ее отделах и достижимы при пальцевом исследовании. Применение только этого простого метода исследования в повседневной практике терапевтов и хирургов при первичном обращении больных с жалобами, характерными для ракового процесса, позволяет обнаружить наличие опухоли в виде образования, выступающего в просвет кишки или в виде язвы на ее стенке. Пальцевое исследование лучше начинать в положении больного на левом боку указательным пальцем. В дальнейшем, в зависимости от локализации опухоли, пальцевое исследование следует продолжить в коленно-локтевом положении, если локализация опухоли на передней стенке, на спине, если опухоль локализуется на задней стенке, или на правом боку, если опухоль своим основанием исходит из правой стенки. У женщин при локализации опухоли на передней стенке пальцевое исследование следует дополнять бидигитальным и бимануальным исследованием. При высоком расположении опухоли полезным является исследование больного «на корточках»: при натуживании опухоль становится достижимой даже при расположении в верхнеампулярной отделе. Важно при пальцевом исследовании определить подвижность опухоли и ее границы, протяженность по кишке. Ректороманоскопия у больных с наличием жалоб со стороны прямой кишки является обязательным методом исследования и выполняется вслед за пальцевым исследованием после соответствующей подготовки. Вечером накануне исследования ставят очистительную клизму, утром за 2 - 3 ч в день исследования клизму повторяют до выделения чистой воды. Если больной страдает запорами, то, кроме очистительной клизмы, назначают прием слабительных средств на протяжении 3 - 4 дней. Ректороманоскопию проводят обычно в коленно-локтевом положении. Смазанный вазелином ректоскоп вводят на глубину 8 - 10 см, без анестезии, после чего извлекают проводник и через объектив под контролем зрения (с включенным освещением) ректоскоп продвигают вглубь с учетом естественных изгибов кишки и осматривают последовательно слизистую оболочку всех стенок. Если складки нависают, то ампулу расправляют путем нагнетания в нее воздуха грушей. Ректороманоскоп может быть введен на глубину 30 см а если нет препятствий, и слизистую оболочку тщательно осматривают. При обнаружении опухоли производят ее осмотр наш всем протяжении определяют форму роста, протяженность поражения, смещаемость кишки в месте локализации опухоли. Дифференциальную диагностику рака прямой кишки проводят между доброкачественными опухолями (полипы, фибромы, гемангиомы) и злокачественными процессами (саркома, меланома), а также неспецифическими воспалительными процессами (язвенные процессы, трещины заднего прохода, гранулемы, геморрой, сифилис, туберкулез, лучевые язвы у женщин после сочетанной лучевой терапии по поводу рака, шейки матки и др.). С этой целью во всех случаях обнаружения любого патологического процесса в прямой кишке, подозрительного нf опухоль, следует прибегать к биопсии. Кусочек следует брать под контролем зрения из участка опухоли на границе со здоровой слизистой оболочкой специальными щипцами. Кусочек взятой ткани фиксируют в 10% растворе формалина и направляют на гистологическое исследование. Если патологический участок мал, то при этом он может быть полностью удален (эксцизионная биопсия), что обычно удается при полипах на ножке. Для эксцизии используют электропетлю. В ряде случаев биопсия не удается, тогда производят мазок-отпечаток или соскоб из поверхности опухоли для цитологического исследования. Материал получают с помощью специальной ложечки, навинченной на стержень под углом 90% Из полученного материала готовят мазки, которые после окраски подвергают изучению. Если очаг недоступен для забора материала вышеперечисленными методами, для цитологического исследования собирают промывные воды: после хорошей подготовки кишечника клизмами при ректороманоскопии в просвет вливают и извлекают 300 - 400 мл физиологического раствора. При расположении опухоли в подслизистом слое кишки возникает необходимость в проведении пункционной биопсии. Чаще всего пункцию ведут по пальцу, введенному в просвет кишки, чтобы пунктировать в нужном месте. Рентгенологические методы исследования при раке прямой кишки используют для установления уровня поражения, состояния вышележащих отделов толстой кишки и распространенности процесса за пределы органа. С этой целью применяют ирригоскопию, параректопневмографию, артериографию и лимфографию. Ирригоскопию выполняют с двойным контрастированием, что позволяет изучить рельеф слизистой оболочки, эластичность стенок кишки и определить протяженность поражения не только при экзофитных, но и при эндофитных формах рака. Параректопневмография - исследование прямой кишки на фоне газа, введенного в параректальную клетчатку. Показана при наличии иммобильных опухолей средне- и верхнеампулярного отделов прямой кишки и позволяет судить о распространенности опухоли за пределы стенки кишки. Введение газа в полость малого таза производят обычно в рентгеновском кабинете с соблюдением всех правил асептики на столе с опущенным головным концом. Под местной анестезией (0,5% раствор новокаина) иглой делают прокол между копчиком и прямой кишкой на глубину 10 см. После проверки правильности положения иглы (отсутствие крови или воздуха в шприце при аспирации) в параректальную клетчатку вводят кислород или углекислый газ с помощью пневмотораксного аппарата под давлением 15 - 20 мм рт. ст. (100 мл в 1 мин). Общее количество для взрослого 800 - 1000 мл кислорода. После этого больного укладывают на спину, в прямую кишку вводят 200 - 300 мл бариевой взвеси и производят рентгенографию в прямой и боковой проекциях. Кроме обычных снимков, можно выполнять томографию прямой кишки, что позволит видеть не только распространение газа вокруг кишки, но и глубину залегания опухоли, что важно при планировании предоперационного облучения. Прорастание опухоли в стенки таза создает препятствие для прохождения газа в этом месте и в совокупности с другими клиническими признаками свидетельствует о распространенности процесса, что важно для выбора метода лечения и определения операбельности. Селективная ангиография нижней брыжеечной артерии имеет значение в определении степени распространения рака прямой кишки и изучении характера кровоснабжения вышестоящих отделов толстой кишки, что учитывается при планировании сфинктеросохраняющих операций. Получение информации о состоянии кровоснабжения сигмы или нисходящего отдела позволяет избежать риска некроза низведенной кишки. Кроме того, с помощью ангиографии можно получить сведения о прорастании опухоли в артериальные или венозные стволы и о степени ее васкуляризации. Для диагностики метастазов в печени важное значение имеет венопортография, выполняемая ретроградно путем катетеризации нижней полой вены. Прямую нижнюю лимфографию применяют для определения состояния регионарных лимфатических узлов пахово-подвздошно-парааортальной областей. Контрастное вещество (йодолипол, лимфотраст и др.) вводят в лимфатические сосуды правой и левой стопы в количестве 8 - 10 мл, растворенным в 2 мл эфира. После лнмфоинфузии производят рентгенограммы. О наличии метастазов в лимфатических узлах судят по совокупности прямых и косвенных признаков.

Лечение рака прямой кишки

В основе лечения рака прямой кишки в настоящее время лежит радикальное оперативное вмешательство. Применяются следующие виды радикальных вмешательств: 1) резекция прямой кишки или сфинктеросохраняющие операции, когда удаляют пораженную раком прямую кишку, наружный сфинктер сохраняется и восстанавливается непрерывность кишечника; 2) экстирпация прямой кишки - удаление прямой кишки, исключающее сохранение наружности сфинктера; 3) операция Гартмана - с наложением подвздошного ануса и закрытием периферического отрезка прямой кишки; 4) ампутация или усечение прямой кишки вместе с наружным мышечным жомом в настоящее время практически не применяется, так как является недостаточно радикальной а в то же время довольно травматичным вмешательством. Хирургическая техника и достижения анестезиологии и реаниматологии обеспечивают в настоящее время выполнением наиболее рациональных радикальных оперативных вмешательств с учетом локализации процесса, его распространенности, формы роста, гистологической структуры и общего состояния организма больного. Резекции прямой кишки показаны при локализации опухолевого процесса выше 7 - 8 см. Различают простые, расширенные, комбинированные и паллиативные резекции. К простым относятся внутрибрюшная и брюшно-анальные резекции, когда иссекают пораженный отдел прямой кишки вместе с параректальной клетчаткой и лимфатическими узлами этапа метастазирования, а сигму с сохраненным питанием низводят с наложением анастомоза с дистальным концом прямой кишки конец в конец (внутрибрюшная резекция) или низводят на промежность через растянутый сфинктер с подшиванием дистального отрезка прямой кишки на уровне сфинктера к низведенной сигме. При операции Петрова - Холдина иссекают слизистую оболочку анального канала, а низведенную сигму подшивают к коже промежности. При расширенных операциях удаляют прямую кишку вместе с сигмой и лимфоузлами, расположенными у начала нижней брыжеечной артерии. Последнюю перевязывают и пересекают у места ее отхождения от аорты, а для пластического замещения удаленной прямой кишки используют нисходящую и поперечную ободочную кишку. Показанием к сфинктеросохраняющим операциям являются опухоли средне-, верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов прямой кишки, если нижняя граница опухоли расположена на расстоянии 7 - 8 см над сфинктером. Лишь при небольших экзофитно растущих опухолях допустимо выполнение сфинтеросохраняющей операции типа Петрова - Холдина при расположении опухоли на расстоянии 5 - 6 см. Показанием к расширенным резекциям прямой кишки является локализация опухоли в верхнеампулярном отделе при метастатическом поражении или подозрении на поражение лимфоузлов корня брыжейки сигмы или у основания нижней брыжеечной артерии. Иногда необходимость выполнения расширенной резекции с перевязкой нижней брыжеечной артерии и использованием нисходящей и поперечной ободочной кишки для низведения возникает при короткой сигме или особенностях ее кровоснабжения, не позволяющих создать из нее трансплантат достаточной длины для низведения, а выполнение внутрибрюшной резекции технически затруднено или не может обеспечить радикализма вмешательства (И. П. Дедков, 1971). Следует считать, что почти у половины больных раком прямой кишки могут быть выполнены сфинктеросохраняющие операции и широкое их внедрение является важным разделом клинической онкологии. Экстирпацию прямой кишки выполняют при нижнеампулярных локализациях и раке анального отдела. Прямую кишку для диагностики метастазов в печени важное значение имеет венопортография, выполняемая ретроградно путем катетеризации нижней полой вены. В настоящее время применяют брюшно-промежностные экстирпации (операция Кеню - Майлса), расширенные экотирпации с аорто-подвздошно-тазовой лимфаденэктомией (М. А. Зыбина, 1976) и комбинированные оперативные вмешательства, когда вместе с пораженной прямой кишкой резецируют или удаляют соседний орган при распространении опухоли на последний. Брюшно-промежностную экстирпацию в настоящее время выполняют синхронно двумя бригадами хирургов. Больного укладывают на операционном столе так, что создаются условия для одновременной работы бригад, 3 хирурга проводят мобилизацию прямой кишки; 2 других хирурга выполняют промежностный этап операции. Синхронное выполнение операции позволяет значительно сократить время операции и вредное действие наркоза (почти в 2 раза), уменьшить кровопотерю. Хорошее современное обезболивание и тщательный гемостаз с использованием электрокоагуляции позволяют избежать операционного шока и успешно закончить oneрацию практически у больного в любом возрасте. Расширенные экстирпации включают в себя удаление прямой кишки вместе с лимфоузлами, расположенными впереди аорты и у ее бифуркации, по ходу внутренней и наружной подвздошной артерии и вен, лимфоузлов обтурационной ямки. В тщательности выполнения расширенной экстирпации лимфоузлов помогает применение лимфографии с использованием лимфотрлста или хромлимфотраста: окрашенные в синий или зеленый цвет лимфатические узлы и сосуды аорто-подвздошно-тазовой области достаточно четко контурируются на фоне жировой клетчатки, и хирургу легче ориентироваться в полноте удаления всех лимфоузлов. У 22% больных в удаленных лимфоузлах были обнаружены метастазы (М. А. Зыбина 1976). При общепринятых экстирпациях эти лимфоузлы обычно не удаляются и являются источником рецидивов и причиной смерти больного в отдаленный срок. Однако расширенные экстирпации являются более травматичными операциями и должны выполняться по показаниям. Показаниями к их выполнению являются обнаруженные, при лимфографии или при операций увеличенные аорто-подвздошно-тазовые лимфоузлы, подозрительные на наличие метастазов в них. С учетом общего состояния больного, возраста, сопутствующих заболеваний и их характера, поражения лимфоузлов, может быть выполнена тотальная (двусторонняя) лимфаденэктомия, односторонняя или селективная лимфаденэктомия с удалением наиболее подозрительных на наличие метастазов групп лимфоузлов с последующим тщательным гистологическим исследованием их. Комбинированные экстирпации показаны при распространении опухоли на соседние органы: влагалище, матку, мочевой пузырь, простату, семенные пузырьки и другие органы. Чаще всего комбинированные экстирпации выполняются иссечением стенки влагалища у женщин и простаты у мужчин. К комбинированным операциям следует относить и такие вмешательства, когда удаление первичного очага сочетается с иссечением отдаленного метастаза. Удельный вес комбинированных оперативных вмешательств при раке прямой кишки в настоящее время довольно значителен (у нас они составляют 20%), так как подавляющее большинство больных подвергаются операциям в III и IV стадиях заболевания. Учитывая особенности местного роста рака прямой кишки, следует считать оправданным применение таких вмешательств, но выполнять их нужно по определенным показаниям. Противопоказанием к комбинированным экстирпациям служат инфильтративные формы роста, возраст старше 70 лет, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (диабет, сердечно-сосудистые нарушения, ожирение и др.). Комбинированное лечение рака прямой кишки. Только 50% больных, перенесших радикальное вмешательство, живут в течение 5 лет; остальные погибают от рецидивов и метастазов опухоли. Рецидивы являются результатом неполного удаления первичной опухоли либо путей и зон ее первоначального регионарного метастазирования и имплантации жизнеспособных опухолевых клеток во время хирургического вмешательства. Комбинированные методы лечения - сочетание радикальной операции с лучевым или лекарственным воздействием на опухоль для улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения рака прямой кишки - в настоящее время все больше распространены и обоснованы. Проблема диссеминации раковых клеток в ходе операции является чрезвычайно важной. Для подавления биологической агрессивности и имплантационной способности раковых клеток в операционной ране применяют лучевое и химиотерапевтическое воздействие до, во время и после операции. В последнее время методы комбинированного лечения рака прямой кишки усиленно разрабатываются, однако наиболее полное обоснование получила методика комбинированного лечения с интенсивным предоперационным гамма-облучением (М. А. Зыбина, 1976). По этой методике облучение первичного очага и ближайших к нему параректальных лимфатических узлов проводят на аппарате «Року» ежедневными фракциями по 500 - 600 рад. Суммарная доза доводится до 3000 рад, что по биологическому эффекту эквивалентно 5880 рад, подведенным в течение 6 нед по дробно-протяженной методике (В. А. Черниченко, 1975). Рационально при этом использовать преимущества подвижного облучения с сектором качания по дуге 240°. Радикальное оперативное вмешательство выполняется через 24 - 48 ч после завершения курса облучения, так как в этот период митотическая активность облученных клеток является наиболее яркой (М. А. Зыбина, В. В. Маркевич, 1971). После интенсивного предоперационного облучения проводили все виды современных радикальных операций, в томя числе расширенные экстирпации и резекции, комбинированные оперативные вмешательства с удалением или резекцией смежных органов. Показанием к комбинированному лечения с интенсивным предоперационным гамма-облучением рака прямой кишки в III - IV ст. опухолевого процесса, когда опухоль распространена на всю окружность кишки и выходит за ее пределы. При II ст. рака прямой кишки предоперационное облучение показано при эндофитной форме роста, поскольку в таких случаях нередко имеет место прорастании опухолью всех слоев стенки кишки и происходит рассеивание раковых клеток по операционной ране (М. А. Зыбина Р. Н. Кондрацкая, 1976). При иммобильных опухолях IV ст. (Т4) следует применять предоперационное облучение по интенсивно-расщепленное методике, то есть в 2 этапа: I - 3000 рад за 5 - 6 дней, затем перерыв 4 - 5 нед; II - 1000 рад за 2 дня и операция через 24 - 48 ч после окончания облучения. Данные М. А. Зыбиной и А. И. Зайчук (1978) показали, что при облучении по этой методике опухоль значительно уменьшается в объеме, что позволяет у ряда больных (которые до облучения считались иноперабельными) выполнить радикальное вмешательство. Противопоказанием к комбинированному лечению с интенсивным предоперационным облучением следует считать наличие тяжелых сопутствующих заболеваний выраженные формы диабета, туберкулез, сердечно-сосудистая недостаточность, так как дополнительная лечебная нагрузка может привести к обострению этих заболеваний и не позволит выполнить радикальное вмешательство.

Паллиативные методы лечения

При распространенных раковых процессах прямой кишки, не позволяющих выполнить радикальное вмешательство, или при наличии серьезных сопутствующих заболеваний, делающих применение радикального вмешательства чрезвычайно опасным, у ряда больных возникает необходимость в применении паллиативных методов лечения для ликвидации тех осложнений, которые вызваны опухолью (непроходимость, кровотечение), либо для задержки ее прогрессивного роста. Для ликвидации явлений острой кишечной непроходимости прибегают к наложению подвздошного ануса с выведением сигмы (сигмостома) или слепой кишки (цекостома). В настоящее время, по-видимому, такие операции следует называть не паллиативными, а симптоматическими, так как все чаще и чаще применяют паллиативные резекции и экстирпации, когда удаляют первичный очаг, но заведомо оставляют отдаленные метастазы. Для них следует оставить термин «паллиативные».