3.Неотложные состояния: Анафилактический шок. Патогенез. Лечение.
Анафилактический шок, как и любое другое проявление аллергии, может возникнуть на воздействие любого аллергена. К препаратам, способным в наибольшей степени вызвать анафилактический шок, относятся пенициллины, стрептомицин, тиамин, амидопирин, анальгин. Кроме того, анафилактический шок может быть вызван укусом насекомых.
Патогенез анафилактического шока, как и всех аллергических реакций немедленного типа, включает три стадии: иммунологическую, иммунохимическую, патофизиологическую.
В первую стадию образуется повышенная чувствительность организма. Эта стадия начинается при первом же поступлении аллергена в организм. При этом на чужеродный агент начинается выработка антител – иммуноглобулинов Е. Они адсорбируются на поверхности тучных клеток и базофилов. Иммунологическая стадия часто протекает скрыто, без каких-либо симптомов годами.
При вторичном попадании аллергена в организм патогенез аллергического заболевания переходит во вторую стадию – иммунохимическую. Аллерген связывается уже образованными к нему ранее антителами, которые находятся на мембранах клеток, содержащих гистамин. Это вызывает дегрануляцию последних с высвобождением биологически активного вещества. Помимо гистамина при анафилатическом шоке в кровь выбрасывается большое количество кининов, простагландинов, гепарина.
Третья – патофизиологическая - стадия является реализацией действия веществ, образовавшихся во вторую стадию. Возникает отёк тканей, зуд на месте контакта с аллергеном. Наиболее тяжёлое состояние связано с ларингоспазмом и бронхоспазмом, отёком гортани и гипотензией. Резкое снижение давления вызывает тахикардию, тошоту и является результатом гиповолемии, развившейся при неадекватной вазодилятацией. При этом происходит снижение объёма циркулирующей крови в периферических органах - она депонируется в головном мозге, сердце, лёгких.
Лечение
Пациент с анафилактическим шоком должен быть доставлен в отделение интенсивной терапии. Купирование шока идёт в два этапа. Этап первичной помощи начинается с того, что больного укладывают на твёрдую поверхность, приподнимают его ноги.
Следующим неотложным этапом при анафилактическом шоке является предотвращение поступления аллергена. Если аллергическая реакция развилась на укус насекомого или на инъекцию лекарственного препарата, следует наложить жгут выше места укола. Жгут ослабляется каждую четверть часа на 3 минуты. Место внедрения аллергена можно инфильтрировать раствором адреналина (вводится 0,3 мл 0,1% раствора). Однако некоторые специалисты считают, что подкожное или внутримышечное введение адреналина не имеет столь значимого эффекта, как его внутривенная инфузия и рекомендуют придерживаться именно такого способа введения препарата при анафилактическом шоке. Инъекции адреналина могут быть повторены дважды с перерывом в 20 минут. Адреналин можно вводить с помощью капельницы (0,1% раствора 1 мл в 250 мл 5 % раствора глюкозы).
Важным пунктом экстренной терапии анафилактического шока является установление проходимости дыхательных путей, что достигается интубацией трахеи и переводом пациента на искусственную вентиляцию лёгких. В некоторых случаях не удаётся снять отёк гортани и произвести интубацию, поэтому прибегают к трахеостомии.
Образовавшийся при анафилактическом шоке коллапс требует восполнения объёма циркулирующей жидкости, что производится внутривенным введением растворов коллоидов и кристаллоидов.
В протоколы ведения пациентов с анафилактическом шоком входит применение вазопрессорных препаратов: допамина, норадреналина. Первый применяется в дозе 15 мкг/кг/мин в 250 мл 5% раствора глюкозы. Норадреналин применяется в виде 1 мл 0,2% раствора, разведённом в 250 мл 5% раствора глюкозы.
На первом этапе оказания помощи могут быть проведены реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца, дефибрилляция).
После устранения угрожающих жизни состояний приступают к дальнейшему лечению анафилактического шока. Сначала назначают антигистаминные препараты : димедрол ( раствор 1%-1 мл либо таблетки по 0,05 3 раза в сутки), фенкарол (таблетки по 0,05 3 раза в день), супрастин (1 мл 2% раствора или в таблетках по 0,025 3 раза в день), пипольфен (1 мл 2,5% раствора 3 раза в сутки).
При тяжёлых формах анафилактического шока оправдано применение глюкокортикоидов. Препараты этой группы стабилизируют тучные клетки, которые синтезируют и выбрасывают в кровоток гистамин – главный медиатор аллергической реакции. Но следует помнить, что эффект от применения глюкокортикоидов наступает не ранее 6-12 часов, так что применение их требуется при затянувшемся приступе анафилактического шока. Из группы препаратов глюкокортикоидов чаще используется преднизолон в дозе 240 мг внутривенно или внутримышечно.
Бронхоспазм можно снять применением эуфиллина (10 мл 2,4% раствора разводится на 10 мл физраствора).
При длительной некупирующейся гипотензии может развиться ацидоз. Его профилактику проводят внутривенным вливанием 150 мл-200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия.