Психотерапия

// ЛУЧШИЙ МЕТОД

Большинство психиатров считает психотерапию лучшим методом лечения неврозов. Иные методы, такие как фармакотерапия, изменение жизненных условий, санаторное лечение и т.д., могут уменьшить, а даже полностью ликвидировать невротические симптомы, однако не ликвидируют источника зла, который закрепляет невротические эмоциональные проявления, как по отношению к окружению, так и к самому себе. Только в процессе психотерапии эти отношения могут подвергнуться изменениям.

Такое воззрение исходит из двух положений: одно из них относится к генезу неврозов, а второе - к характеру психотерапии. При неврозах можно установить психологические причинные связи и поэтому психологическое воздействие, т.е. психотерапия, относится к наиболее правильным методам лечения, в противоположность психозам, при которых эти связи обычно невидимы. Поэтому при психозах необходимо применять соматические методы лечения. Иными словами - психологическая причина - психологическое лечение, неизвестная причина - соматическое лечение. У основ такого типа рассуждений лежит дуалистическая концепция человеческой натуры. Причинные психологические связи рассматриваются отдельно от причинных соматических связей.

С теоретической точки зрения такое рассуждение можно считать правильным, так как иной характер носит исследование соматических проявлений, а совсем иной - психических. С практической точки зрения та-. кое положение не выдерживает критики. Каждый врач-практик знает, что причинные связи в одной и Другой группе явлений переплетаются между собой. Как говорится в злостной поговорке: "операция прошла успешно, только больной умер", так и соматическая терапия может не принести желаемого результата, если не соединяется с соответственным психотерапевтическим процессом. С другой стороны известно, что нередко для невротического синдрома можно найти несомненные психологические причины, а потом оказывается, что фоном невроза была соматическая болезнь. Известно, что врач не может помочь больному только своей верой в излечение, своим присутствием, опекой и т.д. при соматических par excellence болезнях и, с другой стороны, известно, что ухудшение психического настроения больного может привести к ухудшению физического состояния и даже смерти больного. Врач-практик должен подойти к больному со всех позиций. Такое положение вещей обязывает даже закоренелого психотерапевта.

Нередко кажется, что при неврозах все умещается в психологической плоскости, однако много вопросов требует объяснения. Например, чисто эмоциональные факторы могут оставить в организме постоянные и стойкие последствия. Лучшим примером могут служить психосоматические болезни.

Во многих случаях неврозов встречается конституциональная слабость вегетативной и эндокринной систем, предиспозиция к их слишком легкому реагированию полной мобилизацией в состояниях эмоционального напряжения, что в свою очередь, приводит к быстрому исчерпанию сил организма. Персеверационный характер симптомов при неврозе навязчивых состояний вызывает подозрение о неопределенных до сего времени, повреждениях центральной нервной системы. Легкость переношения эмоциональных состояний на управляющие функции нервной системы может свидетельствовать об ослаблении процессов торможения у людей, страдающих истерическим неврозом. Не отрицая психологического генеза неврозов, нельзя однако, закрывать глаза на факторы соматической натуры, играющие роль в их появлении. Они еще недостаточно выяснены и определяются как генетически обусловленная предиспозиция нервной системы, в особенности вегетативной и эндокринной систем, или же как изменения в этих системах под влиянием сильных эмоциональных факторов или травм физического происхождения (механических, интоксикационных, инфекционных и т.д.). Граница между неврозом и "псевдоневрозом" всегда расплывчата и нелегка для диагностики. Это же относится и к границе между психопатией и характеропатией. Термин характеропатия (characteropathia) был введен Тадеушем Биликевичем для отличия психопатических изменений, появившихся в результате различных органических поврежденией центральной нервной системы.

Понятие психотерапия указывает, что лечебным фактором при этом методе является психическое воздействие, как при фармакотерапии - фармакологическое воздействие, при гидротерапии - применение воды, а при рентгенотерапии - облучение. Психическое взаимодействие существует в каждом контакте человека с человеком. Более того, даже в контактах человека с животными можно проследить такое же явление. Наверное существует оно и между самими животными. Это взаимодействие можно определить как изменение в переживаниях и поведении под влиянием иного человека, причем оно может проявляться в словах, мимике, жестах и, наконец, в самом присутствии другого человека. Это не физическое воздействие в полном смысле этого слова, поскольку на иного человека не действует механическая, тепловая, электрическая, химическая энергия. Физическое воздействие широко применяется в медицине, а благодаря развитию научной медицины, что в большой степени равнозначно с развитием технической медицины, оно играет большую роль в терапии, отодвигая на задний план психическое воздействие. JB старые времена врач был вынужден прежде всего применять психологические методы воздействия.

Психическое воздействие не означает воздействия при помощи неизвестной и таинственной "психической энергии". Аналогично, как и при физическом воздействии, здесь действует различного рода энергия, но не количество и качество энергии играет роль а ее значение. Достаточно минимального количества энергии, чтобы появились значительные изменения в организме. Слово, произнесенное шепотом, может быть более значительным, чем страшный шум машины; легкое прикосновение может вызвать большую реакцию, чем сильный удар. Рассматривая энергетический обмен как существенную черту каждого организма, можно сказать, что физическое воздействие умещается в рамках энергетического метаболизма, а психическое воздействие - в рамках информационного метаболизма.

Можно наблюдать определенную непоследовательность развития современной медицины, которая направлена на территорию энергетического метаболизма, тогда как филогенетическое развитие поставило человека на вершине именно с точки зрения сигнального обмена, поскольку своим энергетическим метаболизмом человек не отличается существенным образом от представителей животного мира. Это противоречие между спецификой медицины и свойствами человеческой натуры лежит, вероятно, в основе дегуманизации современной медицины. Развитие психотерапии, как метода, умещающегося только в границах информационного метаболизма, может быть антидотумом в технизации медицины, динамический процесс которой трудно задержать. Задержка могла бы пагубно отразиться на развитии научной медицины.

// ОБЩАЯ ЖИЗНЬ

Взаимное психическое воздействие, благодаря которому люди сближаются между собой или отдаляются друг от друга, влияют на иных или сами подвергаются чужим влияниям, исходит из общественного характера жизни. Живой организм не может быть одиноким. Одиночество грозило бы вымиранием вида, хотя бы в тех видах, где существует сексуальная репродукция, а они составляют подавляющее большинство. Кроме того, усилие, связанное с сохранением собственной жизни и жизни вида, становится более легким в коллективе, чем в изоляции. Явление жизни принадлежит к таким необыкновенным и резким противопоставлениям общему правилу энтропии, что тенденция соединения в группе, по-видимому, необходима. Лишняя, как бы казалось, расточительность природы в продукции генетических планов, из которых только немногие будут реализованы (можно сравнить количество сперматозоидов и яичек, продуцируемых в течение жизни с количеством потомства), составляет одно из доказательств коллективного характера жизни. В этой расточительности находится как бы обеспечение перед одиночеством жизни. Общественный характер жизни можно проследить не только в человеческом обществе и животном мире, но и среди растений.

Чем более высокая форма организации, а тем самым и больший отход от правила энтропии и более трудное его удерживание, тем более выражена необходимость общественной жизни. В этом смысле слова человек принадлежит к наиболее общественным существам из всех живых существ.

О психическом воздействии можно говорить только тогда, когда организм обладает сигнальной системой. Сигнал является единственным известным средством действия на основе значения, а не энергетической ценности. Сигнал может изменить поведение организма, а следовательно, действует на его управляющую систему. Благодаря информационному метаболизму живые организмы могут общаться между собой и влиять друг на друга, они не приговорены к одиночеству.

// ШИРОКОЕ И УЗКОЕ ПОНИМАНИЕ ПСИХОТЕРАПИИ

Из многих форм психического воздействия человека на человека психотерапия относится к той форме, которая оставлена для отношения врача к больному. Это очень широкое понимание психотерапии. В нем умещаются различного рода психические воздействия, зависимые от специфичности болезни, актуальной ситуации больного, личности врача и его медицинской специальности, господствующих обычаев в медицине и т.д. Этому широкому понятию психотерапии противопоставляются психиатры, рассматривающие ее как лучший метод лечения неврозов. Исходя из положения о психологической причинности неврозов, они считают, что термин психотерапия одновременно указывает на факт, что как лечебным фактором, так излеченным предметом может быть только "психическое". Как уже было указано, такие термины в медицине относятся только к действующему средству, принимая во внимание, что это средство действует на весь организм, например такие термины, как фармакотерапия, гидротерапия и др. Это с одной стороны расширяет значение термина, поскольку с определения действующего субъекта переходит на определение принимающего это действие объекта, а с другой стороны это сужение того же объекта до его психической части. Если логическая цепь психологических причин приводит к неврозу, то можно ожидать, что психическое воздействие на больного тоже может опираться на логической причинной связи. Иначе говоря, при помощи определенных манипуляций можно привести к выпрямлению того, что в течение жизни больного было искривлено.

Становится понятным, что этого рода умение воздействия на другого человека, а скорее всего манипулирования его психической жизнью, требует специальной подготовки. Нужно не только узнать различного типа механизмы, приводящие к неврозу, но и механизмы, при помощи которых можно действовать на больного.

Со времен Зигмунда Фрейда появилось много психотерапевтических школ, которые пробуют разрешить загадку человеческой натуры и указывают пути поведения. Не отрицая ценности труда, вложенного представителями этих школ в изучение человека и разработку методов психотерапевтического поведения, нельзя не заметить, что они грешат высокомерием. Они считают себя специалистами человеческой психики и предлагают методы воздействия на нее. Отсюда, может быть, и возникают такие острые антагонизмы между представителями различных направлений психотерапии. Уверенность находки истинного ключа для человеческой натуры не позволяет на принятие существования иных ключей.

В психиатрии человек приговорен к постоянному блужданию и неопределенности; этим объясняются поиски указателей и судорожное цеплянье за них.

Создание из психотерапии специальной дисциплины в психиатрии влечет за собой опасность специализации. Она состоит в том, что появляется что-то вроде "магика человеческой души", который может починить "испорченную психику", как например дантист починит испорченный зуб. В этом случае идут по линии, довольно типичной для человека, а именно тенденции отбрасывания всего того, что больное, испорченное, злое. Пока зуб не болит, он составляет интегральную часть организма и на него не обращается внимания. Когда же он начинает болеть, занимает тогда центральную часть сознания, но одновременно становится предметом, на котором производятся различные манипуляции для утоления боли. Больной неврозом тоже охотно отдает себя в руки специалиста - только бы он быстро "починил" его, привел в нормальное состояние. Однако он не отдает специалисту всего себя, а только "оболевшую часть психики". Это такое же отбрасывание "злой" части психики, как в случае, когда говорят: "я ведь не ' мог этого сделать", хотя и сделал это, а теперь стыдится и жалеет. Нельзя все-таки отбросить всего себя; было бы это равнозначно полному превращению в предмет. Это одна из существенных разниц между малой и большой психиатрией.

Больные малой психиатрии могут, как правило, отбросить больную часть, поскольку могут на чем-то опереться; часть их психики здорова. Больной большой психиатрии этого не может сделать, здесь все "иное", измененное. Поэтому, хотя бы в остром периоде болезни, они не ищут врачебной помощи. Возможно, что ограничение специалистов-психотерапевтов лечением неврозов исходит из факта, что больные неврозами могут отбросить часть своей психики и предназначить ее психотерапевтическим манипуляциям.

// МАНИПУЛЯЦИЯ

Само слово "манипуляция" означает возможность влияния на психику больного и моделирования психотерапевтом ее процессов. Это аналогичная манипуляция, как и в иных специальностях медицинской науки, только врачи различных специальностей действуют на основе определенного плана на различные органы и системы организма, а психотерапевт - на психику.

Взаимное влияние людей относится к необыкновенно сложным явлениям, не всегда поддающимся правилам логического понимания. Безусловно, большой заслугой специалистов-психотерапевтов является объяснение многих процессов контактов, происходящих во время сеансов психотерапии между больным и психотерапевтом. Это научное положение, однако, разрушает то, что в психотерапии наиболее существенно, т.е. ее спонтанность. Если психотерапевт хочет своим поведением повлиять на больного по определенному плану, тогда психотерапия теряет свою натуральность, становится искусственной, навязывает себе определенный метод.

В повседневной жизни неоднократно человек играет комедию для получения необходимого ему эффекта в окружающем обществе. Люди с истерическими чертами личности особенно легко могут играть такие роли (пациенты-истерики часто пробуют манипулировать своим врачом, т.е. соответственной игрой вводить его в определенное психическое состояние). В психиатрическом контакте с больным необходимо быть самим собой; всякая искусственность сразу же схватывается больным, а на психически больных может оказывать вредное действие (маска увеличивает психотический страх). Поэтому психотерапевты, любящие манипулировать больными, выбирают пациентов с невротическими расстройствами, поскольку они менее, чем психические больные чувствуют искусственность управления ими во время психотерапии.

// ВРАЧ - САМОЕ ВАЖНОЕ ЛЕКАРСТВО

Спонтанность относится к наиболее важным чертам взаимного психического влияния. Нельзя никого принудить, чтобы он вел себя так, как мы этого хотим. Нельзя никого наклонить к проявлению положительных чувств, ни разделить с кем-то радости и печали и т.д., т.е., говоря словами польского писателя и врача Бойя, - "caly w tym ambaras, aby dwoje chcialo naraz" (в том то все и дело, чтобы двое сразу же хотело!). Эмоциональное состояние не подлежит сознательному решению, им нельзя управлять актом воли, можно лишь сознательно уменьшать или увеличивать его экспрессию. При помощи этой экспрессии можно вызвать в окружении соответственные эмоциональные реакции. В этом состоит искусство актерской игры и психотерапевтическая манипуляция. Однако это поверхностный и, скорее всего, искусственный слой взаимного психического воздействия.

Иррадиация эмоций, т.е. их перенос с одного человека на другого, происходит вне сферы нашей волевой деятельности, а часто и вне нашего сознания. Симпатии, антипатии, уважение, любовь, ненависть и т.п. пробуждаются спонтанно и спонтанно передаются другим людям. Обычно только после проявления определенного чувства начинаются поиски его мотивов. Перенесение определенных чувств на иного человека происходит не методами, а человеком. Это положение относится к актерам; известно, что знаменитые актеры были тоже и большими индивидуалистами. Как сказал один из английских психиатров, М. Balint*, самым важным лекарством в медицине является врач. Он действует на больного всей своей личностью и это, по-видимому, составляет сущность психотерапевтического действия - действия собственной индивидуальностью на больного.

Психиатр, как, может быть, никто другой, имеет возможность узнать человеческую натуру. Узнавая ее, лучше узнает и самого себя, что не остается без следа и на его личности. Личность психиатра должна положительно влиять на больного. Хорошим психотерапевтом не может быть тот, кто изучит различные методы или психотерапевтические уловки, а тот, кто благодаря контактам с больными будет все лучше и лучше понимать другого человека и обогащать свой собственный мир переживаний. Психиатрическое познавание более глубокое, чем таковое же в иных областях медицины; более глубокое в том смысле, что психиатр узнает другого человека сквозь свою собственную призму. Отсюда и исходит большая индивидуальность психиатрической оценки, не всегда похожая на научную, однако благодаря ей в психиатрии больше, чем в иных специальностях медицины, происходит моделирование собственной личности врача.

* М. Balint: The doctor, his patient and the illness. London, 1957.

// ПЛОСКОСТЬ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО КОНТАКТА

Люди с различными типами личности работают врачами-психиатрами и нельзя сказать, чтобы какой-то тип личности не мог быть приемлем в такой специальности. Существенный момент в этой работе, безусловно, составляет отношение к психически больному, которое на основе как бы imprinting закрепляется в первые годы психиатрической практики; позднее, несмотря на специализирование, это отношение трудно изменить. Это отношение к больному, на котором основывается психиатрический контакт, представляет базу, без которой психотерапевтическое обучение остается без эха. Об отношении врача к больному можно легко узнать по способу его речевой оценки больного.

В каждом межчеловеческом контакте можно определить его плоскость, которая может быть наклонной, когда одни находятся выше, или горизонтальной, когда двое находятся на одной линии. У человека, как и у животных, существует тенденция к возвеличиванию над иными; каждый хочет быть более важным от иных, занять лучшее место в общественной группе, благодаря чему может получить лучшие условия в жизни и лучшую партнершу или партнера. Оба основных биологических закона вовлекаются в эту тенденцию возвеличивания.

Не трудно возвеличиться над психически больным, особенно над больным большой психиатрии, который в результате своих патологических реакций поведения был исключен из общественного круга. Даже наиболее гуманно настроенному психиатру в контакте с больным иногда невольно приходит мысль, что "я, однако, лучше его" что, конечно, положительно влияет на улучшение собственного самочувствия, но и автоматически изменяет плоскость контакта с горизонтальной на наклонную. Больной становится чем-то худшим, а психиатр - лучшим. Смотря с высоты своего величия, легче судить, обвинять, устанавливать, манипулировать и т.д. Это тоже псевдонаучная позиция, в которой все известно о другом человеке и тогда легко классифицировать и предвидеть его поведение, все становится известным, поскольку сходно с книжным описанием. На наклонной плоскости другой человек становится понемножку предметом, потому что будучи над кем-то выше, владеем им, можем до некоторой степени руководить, а кто-то становится от нас зависимым.

Такое состояние легко переносится больным в соматической медицине, поскольку сам больной отбрасывает свою больную часть организма, отдавая ее в руки специалиста "на ремонт". Также и у больных неврозом наблюдается, как уже было указано выше, такого типа ' понятие "больной части психики". Поэтому больной неврозом переносит начальственное положение психиатра, который знает его проблемы и сможет их разрешить. Наклонная плоскость относится тогда не ко всему больному, а только его поломанной части.

Больной может сам поставить себя на наклонной плоскости по отношению к врачу; он ищет у него опеки, поддержки, спасения. Это типичный, не только в психиатрии, регресс в детство. Врач не имеет права освободиться от навязанной ему больным наклонной плоскости, он не может ему сказать: "мы равны, заботься сам о себе, не могу брать за тебя ответственности". Такое положение не согласуется с установленной с давних времен ролью врача.

Как же согласовать наклонность плоскости контакта, исходящего из специфической роли врача, с ее горизонтальностью, исходящей из специфичности психиатрии, той медицинской дисциплины, которая стремится как можно глубже узнать человека, а что в свою очередь, требует аутентичного отношения к больному и поэтому может разыгрываться только на горизонтальной плоскости. Можно акцептировать врача, когда мы "отдаем" ему наше больное сердце, печень, легкие и даже "нервы", привычки, конфликты и т.п., но и это только частичное признание высшей позиции врача происходит с трудом. Врачи были и еще остаются любимыми темами анекдотов; врачи были экономически зависимы от больного или государства. Таким образом, возвышение становилось унижением, а возвышенные - униженными.

Если говорить о врачах-психиатрах, тогда признание врача более значимым от пациента может выйти только от самого больного. Сам психиатр не может приписывать себе заслуг спеца по изучению и исправлению человеческой натуры, а сам больной должен чувствовать, что именно врач хочет и может понять его и помочь ему.

Все зависит от того, кто устанавливает наклонную плоскость контакта. Сам человек охотно ищет "выше стоящих", на которых мог бы опереться, которым мог бы подражать и которым можно поручить тяжесть трудных решений. Поиски "отца" не кончаются в молодости, иногда продолжаются до поздней старости. С трудом, однако, переносятся ситуации, когда наклонность плоскости контакта навязана силой. Тогда пробуждается охота унизить этого возвеличенного. Такой контакт перестает быть спонтанным, становится, как и его плоскость, навязанным силой.

Если взрослый хочет поиграть с ребенком, то или сам снижается до его высоты или подносит ребенка вверх на свою высоту. То же относится и к контакту с психически больными; к ним нельзя подходить с позиции "психически здорового", так как именно пятно психического нарушения вызвало наклонение плоскости контакта. Чтобы войти в мир переживаний больного, необходимо найти в себе скрытые элементы невроза или психоза, которые отвечают их нарушениям. Нельзя понять переживания, которое полностью чуждо, оно должно совпасть с резонансом в наглей психике. Чтобы наступил этот резонанс, необходимо найти что-то аналогичное в наших переживаниях. В этом смысле психиатрическое изучение приближается к артистическому. Оно активирует глубоко укрытые психические слои врача. В этом отдавали себе отчет создатели психоанализа, требуя от учеников психотерапии сначала самим подвергнуться психоанализу. Таким образом они открывали в себе то, что позднее должны были открыть в своих пациентах.

Принятие горизонтальной плоскости психиатрического контакта опирается на основе отсутствия резкой границы между нормой и патологией, а патологию можно найти у каждого человека. Если бы не было этих следовых патологических элементов у "психически здоровых" психиатров, они не могли бы понять своего больного. Психиатрию нельзя выучить по книге, необходимо прочувствовать переживания больного и самому в какой-то степени пережить, а для этого необходимо психическое сродство с пациентом. Иначе такой больной становится чужим - "alienus" и "varius", a первым шагом в психиатрическом лечении должно быть освобождение больного из круга его чужеродности. Если психиатр с самого начала своего обучения не установит правильного отношения к больному, то тенденция к возвеличиванию возьмет верх. Пропасть между нормой и патологией психики будет углубляться и труднее станет взаимопонимание.

// ТРИ ОШИБОЧНЫХ ОТНОШЕНИЯ. ПСЕВДОНАУЧНОЕ ОБЕЗЛИЧИВАНИЕ

Плоскость психиатрического контакта, на которой происходит изучение больного на основе резонанса, т.е. узнавания больного с одновременным собственным изучением, исключает три ошибочные психиатрические отношения: псевдонаучного обезличивания, маски и моральной оценки. В биологических науках обязывает наклонная плоскость контакта с обследуемым предметом. Предмет наблюдается как бы сверху, над ним простирается определенная власть, можно производить опыты по заранее установленному плану, можно в меньшей или большей степени манипулировать предметом. В горизонтальной плоскости тоже существует возможность наблюдения с иной точки зрения. Если смотреть сверху, тогда нас прежде всего будут интересовать факты, т.е. движения, производимые наблюдаемым предметом. Если смотреть с горизонтальной позиции, тогда прежде всего нас интересуют переживания, что находится внутри, что делается с предметом нашей обсервации. И эта внутренность может быть изучена только сквозь резонанс нашей внутренности. Психиатр должен одновременно наблюдать больного и самого себя. Его реакции по отношению к больному так же важны, как и переживания больного. Поэтому при так наз. направляемой психотерапии, т.е. когда старший психиатр обсуждает с учеником его психотерапевтические сеансы, важна атмосфера доверия и определенной интимности, поскольку, передавая содержание беседы с больным, молодой психотерапевт обнажает невольно перед старшим коллегой свои собственные проблемы и психические искривления.

Можно ли назвать научным проведение оценки в горизонтальной плоскости? Ответ зависит от определения науки. Если наука рассматривается с точки зрения продолжательницы магии, т.е. за ее основную цель принимается принятие власти над окружением, то, безусловно, лучшие результаты дает оценка при наклонной плоскости; тогда власть над предметом наблюдения большая. Если же по Эйнштейну* принимается цель науки, как упорядочивание физических и психических явлений, тогда познание в горизонтальной плоскости равнозначно, а в случае психических явлений даже лучше познания в наклонной плоскости. Упорядочивая психические переживания своего больного, а одновременно и свои собственные, психиатр трудным путем приходит к познанию порядков, господствующих в сфере психических переживаний. Психические переживания, которые хотя и по-разному представляются у каждого человека, все-таки в своей основной структуре содержат общие черты.

// МАСКА

В горизонтальной плоскости контакта маскировка не нужна; все представляется поистине действительным. Свобода, исходящая из равноправия, исчезает на наклонной плоскости контакта. Появляется страх перед оценкой выше и даже нижестоящих. Страх парализует свободу поведения, человек прикрывается маской нормативного поведения, которая защищает перед осуждением. На горизонтальной плоскости контакта акцент ставится на схожесть: люди равны, потому что похожи. На наклонной плоскости акцент ставится на различия, благодаря которым одни выше, а другие ниже. На горизонтальной поверхности более важны переживания, а на наклонной - факты. Факты, а не переживания принимаются во внимание в перестановках вверх или вниз на оценочной шкале.

Специфическое психологическое чутье, как уже говорилось, позволяющее воспринять чужое эмоциональное настроение, ослабляется с возрастом. Дети более восприимчивы к маске, чем взрослые, которые как бы привыкли к ней. Возможно, что это ослабление психологического чутья исходит из необходимости борьбы за собственные интересы, иногда в течение всей жизни. Более важным и частым становится контакт на наклонной плоскости; с фактами считаются больше, чем с переживаниями, люди оцениваются по их поступкам. Все это притупляет психическую чувствительность, названную здесь психологическим чутьем, а учит лучшему маскированию своих психических состояний. Психически больной, особенно круга большой психиатрии, чувствует себя потерянным в человеческом обществе. Общественный страх, т.е. страх перед людьми и их оценкой, в психиатрии встречается довольно часто. Отсюда и может исходить регресс в детское угадывание маски. Маска пробуждает страх, увеличивает чувство неуверенности, а человек не знает, что скрывается под ней.

Иногда при остром психозе, особенно шизофренического типа, больному кажется, что перед ним открыто действительное лицо человека; он видит близких ему людей в ином свете, их лица изменены - прекрасны или безобразны, иногда ясно видит маску на их лице. Безусловно, в таких крайних случаях появляется перенесение собственных эмоциональных настроений на окружающих, тем не менее, такие случаи могут служить примером, который можно было бы назвать поиском действительного лица другого человека. Это "действительное лицо" более всего принимается во внимание в психическом межчеловеческом контакте. Люди часто надевают на себя различного рода маски и принимают различные позы, что дает только очень кратковременный эффект, а в психическом воздействии принимается во внимание только действительное лицо человека. Принятие различных поз и масок наблюдается также и у животных, например для обращения на себя внимания самки или врага.

Кроме того, ношение маски утомляет. Силой воли человек должен поддерживать принятую им искусственную позу, подавлять экспрессию действительных эмоций. Конечно, не все удается замаскировать, нельзя влиять на вегетативные реакции, существенные во всех эмоциональных состояниях, редко можно повлиять на выражение глаз. Поэтому маска, как правило, неполная, что-то пробивается из-под нее.

Подавление в себе действительных эмоций мучительно. Утомление часто может быть точным показателем для психиатра его эмоционального отношения к больному. Психиатр тоже, как и иные люди, переживает свои конфликты и несчастья, которые не позволяют ему концентрировать свое внимание на больном; больным занимается как бы поверхностная часть сознания, а в глубине терзают его иные мысли. В таких случаях приходит необходимость наложения маски, он делает вид, что интересуется больным, хотя этого не чувствует. Психически больной требует много времени; психиатр не всегда диспонирует им, его ждут иные пациенты и иные дела, иногда более важные, чем выслушивание больного. Вместо того, чтобы думать о больном, психиатр думает об ожидающих его занятиях; больной нервирует, занимает ценное время. Однако он должен проявить к нему интерес и внимание. Иногда больной раздражает своим театральным поведением, упрямством, отказом отвечать на вопросы, относящиеся к его собственной личности, а иногда и тем, что своими чертами характера или проблемами напоминает врачу собственные неапробированные черты и скрытые проблемы. Обычно при глубоком познавании больного исчезает это негативное отношение к нему, но вначале психиатр маскируется.

Ни одна из медицинских дисциплин не вызывает такого сильного чувства фрустрации как психиатрия.

В иных дисциплинах врач что-то делает лучше или хуже, но что-то делает. В психиатрии чем больше врач активен, тем тогда хуже больному. Это относится как к соматическому, так и психотерапевтическому лечению. Из истории психиатрического лечения известно, что самый большой вред психически больным приносило слишком активное соматическое лечение. В психотерапии чем активнее врач хочет проявить действие на больного - быстро ликвидировать его болезненные симптомы, изменить порочную структуру личности - тем сильнее становится упор больного, тем более слабы эффекты лечения. Часто, несмотря на многие часы, посвященные больному, не видно улучшения его психического состояния. Иногда улучшение наступает независимо от наших усилий. Психиатр бессилен перед внутренними переживаниями больного и его внешней ситуацией. Он не может изменить его характера ни жизненных условий. Единственное, что может или скорее должен сделать, то посочувствовать больному - сочувствовать в смысле понимания его переживаний и в значении попытки их рационального упорядочивания.

Такой отказ от активности труден для каждого человека. Нужна большая внутренняя дисциплина, чтобы удержаться от охоты действия, хотя бы речевого, чтобы не судить больного, не давать ему советов, не осуждать его ни одним жестом нетерпения. Умение слушать - большое искусство. Нужно не только сдерживать охоту действия, но и напрягать внимание, чтобы суметь прочесть, что больной хочет сказать, чтобы все время создавать образ его жизни, видеть его в прошлом и настоящем, а также и будущем времени. Этот образ не может быть закреплен, он должен все время изменяться под влиянием новых сведений о больном.

Контакт с больным, безусловно, относится к творческому труду. Это как бы создание все новых и новых портретов больного. Этот творческий элемент психиатрической работы устраняет негативное эмоциональное настроение. Контакт с больным не утомляет, поскольку можно быть самим собой. Случается и так, что психиатр лучше чувствует себя среди своих больных, чем среди здоровых людей. С больными его контакт более глубокий и с ними ему не нужна маска.

* A. Einstein: Xsto-ta teorii wzglQdnosci. PWN, Warszawa 1962

// МОРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА

Вопреки евангелическому приказанию: "не суди, да не будешь осужден", люди очень часто любят судить других. Они делят своих подсудимых на добрых и злых, умных и глупых, симпатичных и неприятных и т.п. Благодаря проведенной оценке возможной становится основная ориентация в окружающем мире; по отношению к одним, обозначенным знаком плюс, можно приблизиться, а перед другими, со знаком минус, необходимо перейти на другую сторону при встрече с ними или же вести борьбу. Нелегко определить, на какой основе создается эта оценка. По-видимому, способность ее формулировки появляется уже очень рано; известно, что грудной ребенок протягивает ручки к одним и прячет их перед другими, защищается криком. У животных тоже наблюдается способность проявления различных оценок. Безусловно, это зависит от приобретенного опыта. Избегают встреч с представителями общественного мира, которые могут принести с собой опасность, боль, неприятность, а ищут встречи с теми, которые могут принести радость и успокоение.

Выбор принимается на основе вероятности - с чем могу встретиться при контакте с данным представителем окружающего мира. Решение такого типа принимается, конечно, не только по отношению к общественному окружению, но и всем окружающим предметам, однако наиболее сложные, а одновременно и наиболее формирующие специфическую систему вероятности, являются решения, относящиеся к окружающему миоу. Эта система вероятностей всегда остается только вероятной и поэтому укрепляется под влиянием системы решений общественной среды. Принимаются готовые формулы, опирающиеся на опыте иных людей. Таким образом, можно войти в готовую систему вероятностей; заранее известно, к каким людям можно приблизиться, а которых нужно избегать или бороться с ними. Эта система может относиться как к людям, так и формам их поведения. Определенные люди всегда обозначаются знаком плюс или минус (например, в результате принадлежности к одной или совсем противоположной общественной группе). Определенные способы поведения как бы сигнализируют об определенном знаке для обозначения человека, например, некоторые формы поведения приговаривают человека к общественному порицанию.

В этой общественной системе психиатрические пациенты, чаще всего, обозначаются знаком минус, как "varii", а это положение с особенной силой проявляется относительно пациентов большой психиатрии. Персонал психиатрических учреждений переламывает эту общественную систему вероятностей и вместо отдаления приближается к психически больным. Однако остается система, по которой оцениваются различные формы поведения. Если можно принимать больных как больных, то трудно переносить некоторые формы их поведения и переживания. Эта толеранция больше по отношению к пациентам большой психиатрии. Факт, что они совсем "иные", позволяет на иное отношение, без больших требований; они не отвечают за себя, им все позволено. Такой "льготный тариф" всегда для человека унизителен, поскольку исходит из признания его неполноценности.

Больные малой психиатрии умещаются еще в границах общественной группы, т.е. нормальных людей, и по отношению к ним труднее применить льготы. К ним невольно предъявляются претензии, осуждается их способ поведения, который вредит не только им, но и их близким. Видно, как их закоренелые травмы, ненависть к близким, скрытые деспотические тенденции, чувство обиды и т.п. отражаются на их состоянии здоровья. Хотелось бы им сказать: "необходимо измениться и тогда болезнь пройдет". Безусловно, невротическую проблематику можно рассматривать в моральных категориях. Факт, что чувства обиды, вины часто появляются при неврозах, указывает на то, что сам больной гиперчувствителен к этой проблематике, он ищет справедливой оценки для самого себя и снятия с себя греха. Однако врач не судья и не его дело судить больного и его способы поведения и переживания и оценивать их как добрые или злые. Он может оценить их вредность для здоровья пациента, что, однако, мало помогает.

Поможет ли больному, когда он узнает, что его ненависть причинилась к появлению головных болей или язвы желудка, если он не может побороть в себе этого чувства! Тем не менее раздражающим образом действует этот вред самому себе. В большой психиатрии позиция судьи исчезает, а все кладется на счет болезни - больной не несет ответственности. В малой психиатрии с этим настроением необходимо бороться, не допускать к себе негативных оценок больного, несмотря на то, что до некоторой степени он отвечает за появление своих патологических состояний. Эта борьба с поставлением оценки и осуждением, а поэтому и с негативным эмоциональным отношением к больному и приводит к утомлению, какое появляется при контактах с больными неврозами.

Позиция судьи отходит на задний план, когда более глубоко врач входит в мир переживаний больного, узнает его историю жизни. Тогда лучше можно понять эмоциональное состояние больного и пропадает охота его судить за эти вредные для него самого способы переживания. Несмотря на то, что в психиатрии "нет выше силы, как все прощать и забывать" ("tout com-prendre c'est tout pardonner"), трудно даже после многих лет психиатрической практики подавить в себе дремлющее глубоко в человеке стремление к осуждению.

// ЛИЧНОСТЬ ПСИХИАТРА

Из различных элементов, действующих на психическое состояние другого человека, самым существенным становится эмоциональная связь, появляющаяся в процессе пробы такого действия. Поэтому особенно важно, чтобы с самого начала обучения психиатр нашел правильное отношение к больному. Безусловно, определенные черты личности врача могут облегчить или затруднить такие поиски. Например, деспотическим людям, агрессивным, эмоционально холодным труднее найти в себе соответственное эмоциональное отношение к больному, чем людям толерантным, спокойным, чувствительным.

Нельзя, однако, сказать, что определенные черты характера исключают возможность работы в области психиатрии.

Больным отвечают различного типа психиатры; одни больше верят решительным и даже деспотическим психиатрам, другие чувствительным, а третьи предпочитают холодных и рациональных. Существует как бы специфический естественный отбор, обуславливающий оптимальные условия взаимного психического воздействия. В наших условиях психиатрической службы здравоохранения больной редко может выбрать себе психиатра. А если это возможно, то можно видеть, что определенные типы больных группируются как бы около определенных типов психиатров. По-видимому, этот специфический "естественный отбор" сходен с естественным отбором в сексуальной жизни, когда в своем партнере хотят найти взаимно дополняющие черты. Человек спокойный и скромный ищет партнера властного, печальный - веселого, эмоционально холодный - теплого, изменчивый и хаотичный - постоянного и систематичного. Неизвестно, как такой отбор по правилу "les extremes se touchent" влияет на процесс психотерапии. Во всяком случае он обуславливает длительные связи больного с лечащим врачом.

// СПЕЦИФИЧНОСТЬ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО КОНТАКТА

До сего времени ведется спор, что можно считать психотерапией - элемент психического воздействия, существующий в каждом контакте врача с больным, или же длительное и частично планированное воздействие, специфичное для психотерапевтического процесса. Несмотря на то, что более рациональной можно считать первую тезу, нельзя не принять во внимание и второго положения, репрезентированного, главным образом, психотерапевтами - "специалистами"", так как регулярные к длительные контакты врача с больным создают новые проблемы и вызывают иную специфичность, чем случайные и спонтанные контакты.

В этой sensu stricto психотерапии контакты врача с больным не должны быть короче 45 минут и не реже, чем раз в неделю (в классическом психоанализе они ежедневны).

Обычно психотерапевтическое лечение продолжается несколько месяцев. В сумме десятки, а иногда и сотни часов психиатр пребывает со своим пациентом.

Рассматривая различные человеческие контакты, трудно найти похожие. Безусловно, не только в психотерапевтической связи встречается потребность понимания другого человека и несения ему помощи по мере собственных сил и возможностей.

Люди делятся своими проблемами в различных жизненных ситуациях и, нередко, с положительным для себя эффектом. С этой точки зрения психотерапевтическое воздействие неспецифично. Специфичность ограничивалась бы только большим умением понимания другого человека и избегания негативного воздействия, что требуется от психиатра. Если же контакт регулярный и продолжается так долго, то появляется новая ситуация, не встречающаяся в повседневной жизни.

Конечно, существуют и более постоянные, более сильные контакты, как например с детьми, между сексуальными партнерами, приятелями и др. Неоднократно больной сравнивает с ними свой контакт с врачом. В таких случаях врач как бы замещает важного человека в жизни больного (отца, мать, приятеля, сексуального партнера и т.д.), отсутствие которого остро чувствует больной. В сумме, важные лица в жизни больного наверное проводят с ним больше времени, чем психотерапевт, но это время посвящено не только психическим проблемам; их связывают с больным различные и изменяющиеся эмоциональные связи, а их взаимные контакты служат различным целям. При психотерапевтическом контакте встречаются два чужих человека, один из которых ищет помощи, а второй ее оказывает; все концентрируется на проблемах больного и ни о чем больше нет разговора. Эта связь временная; больной может не приходить к врачу, ничего не связывает его с психотерапевтом, чего нет при иных связях с людьми, даже относительно поверхностных, хотя бы между знакомыми.

Особенность психотерапевтического контакта нередко бывает источником беспокойства, как у больных, так и у врача, особенно если этот контакт устанавливается впервые. Это беспокойство можно выразить в вопросе: что делать в течение этих совместно проводимых часов? Поэтому в перерывах между одним и другим психотерапевтическим заседанием, как пациент, так и врач часто возвращаются в мыслях, а даже сновидениях к своим встречам, планируя их следующую беседу. Встречи становятся основной темой их переживаний, которые более сильны у больного, нежели врача. Пациент выступает в роли просящего, а просящий всегда переживает сильнее ситуацию, чем помогающий. Это снова проблема наклонности поверхности контакта; дающий находится выше просящего, а в результате самого факта нахождения выше слабее переживает создавшуюся ситуацию ("легче дать, чем попросить").

// TRANSFERENCE И COUNTERTRANSFERENCE

В психотерапевтической литературе много внимания уделяется так наз. неврозу перенесения (transference neurosis) и обратного перенесения (countertransference). Первым страдает пациент, а вторым* - психотерапевт. Этот невроз состоит в проекции собственных конфликтов на партнера контакта, который становится репрезентантом важных людей в истории жизни; он становится замещающей фигурой отца, матери, любимого человека и т.п.

Легко можно угадать, что чаще встречаются неврозы перенесения, чем неврозы обратного перенесения. Психотерапевт слабее переживает всю ситуацию, чем пациент. Тем не менее, они встречаются, особенно у начинающих психотерапевтов, у которых эмоциональное отношение к этому процессу и стремление к терапевтическому успеху значительно большие, чем у опытных врачей.

Появление невроза перенесения или обратного перенесения, по-видимому, в значительной мере зависит от необычной ситуации, появляющейся при длительных психотерапевтических контактах. Такой контакт не встречается в ежедневной ситуации; не на чем опереться, нет соответственных образцов, появляется что-то вроде общественной пустоты, в которую легче направить свои проблемы, чем при встрече с человеком с определенной общественной ролью. Для родителей - ребенок, для начальника - подчиненный, для коллеги - коллега, для сексуального партнера - любовник или любовница.

При психотерапевтическом контакте роли тоже определены: один из участников - врач, а второй - больной, но когда этот контакт растягивается на многие часы, то роли как бы стираются. Они перестают отвечать обычным моделям поведения врача и пациента. На месте врача появляется фигура матери, отца, любимого человека, приятеля и т.д. Психотерапевт тоже может аналогично заместить важные лица из истории своей жизни, а в этом и состоит обратное перенесение. Это положение встречается редко и психотерапевт принимает соответственную для себя роль и сохраняет необходимую атмосферу и критический взгляд на всю ситуацию.

В общественных контактах никогда не встречается совершенно новый человек, поскольку он устанавливается около уже известного. В самом раннем периоде развития все общественное окружение редуцируется до матери (или человека, исполняющего ее роль). Постепенно общественные контакты становятся все более широкими и более разнородными, но всегда новые задевают за старые. Это общее правило познания окружающего мира - не только общественного, по которому новое должно соприкасаться со старым, как говорится "nihil novi sub sole".

Если люди, устанавливающие взаимный контакт, не знают друг друга, т.е. их не связывают определенные общественные связи, требующие исполнения определенной роли, тогда они располагают большей свободой действия в появившейся ситуации. Эти люди могут идентифицировать партнера с различными лицами, встречавшимися в их жизни, на их поведение могут влиять различные жизненные ситуации, а факт, что партнер - чужой человек, облегчает искренность рассказа о себе. На этой же основе люди в пути охотно рассказывают о себе случайно встреченным пассажирам.

// О ЧЕМ ГОВОРИТЬ? СВЯЗЬ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО И ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССОВ

Первые беседы с больным не представляют трудностей. Как правило, он охотно рассказывает о себе, о своих жалобах, а позднее, при определенной направленности беседы, об истории своей жизни и хлопотах. Эти беседы не отличаются от обычного психиатрического исследования. А вообще-то, отдельные психотерапевтические исследования пахнут искусственностью. Каждый психиатрический контакт связывается с психотерапевтическим действием, хотя не всегда с положительным знаком. С другой стороны, в процессе психотерапии врач все более узнает больного и психотерапевтический процесс становится одновременно диагностическим процессом.

Если, однако, большинство психиатров чувствует себя свободно во время первых бесед с больным, то в последующих беседах, особенно при их предварительном запланировании, через короткие и регулярные промежутки времени с установлением часового контакта, врач как бы теряет уверенность в себе, не знает, о чем еще спросить. Задают себе вопрос, о каких проблемах можно еще побеседовать с больным и как установить ход такой беседы.

Планирование сеанса уменьшает его спонтанность и часто бывает причиной двухсторонней фрустрации: психиатр недоволен, что ему не удалось реализовать психотерапевтического сеанса по намеченному плану, а больной недоволен врачом, который не позволил ему высказать все наболевшее.

Вопрос: "что делать?" утрачивает свой невротический характер, когда более смело поверить больному и дать ему инициативу в беседе, а свое участие ограничить его выслушиванием. Повседневная жизнь редко дает возможность свободной беседы о самом себе, и поэтому сам факт, что нашелся человек, охотно слушающий, а еще при том и специалист в области человеческих конфликтов, действует на больного стимулирующим образом. Если и случится момент хлопотливого молчания, то необходимо попросту помолчать. Чаще всего в таких моментах пациент переживает внутреннее сопротивление перед высказыванием каких-то очень важных для него проблем. Слишком быстрое прерывание молчания освобождает его от необходимости исполнения трудного решения: сказать или нет? Тогда он охотно присоединяется к теме, предложенной врачом.

Вопрос "что делать?" становится неактуальным, когда психотерапевтический процесс рассматривается параллельно с диагностическим. Беседа с больным в таких случаях направлена на дальнейшее изучение его истории жизни и его актуальных переживаний. Перед собой врач ставит конкретные задания. Если же оба процесса рассматриваются отдельно, тогда после окончания диагностической части исследования врач заходит в тупик в терапевтической части.

// Расширение поля сознательного решения

Нельзя забывать об автономии больного. Нельзя без нарушения всей системы повлиять на образование процесса решения; система сама по себе должна выбрать, что она должна сделать. Даже в технике нельзя принудить самоуправляющийся аппарат производить действия вопреки установленной для него программе, если только вообще изменить всю его конструкцию. Тем более это невозможно у живых самоуправляющихся организмов, а особенно такой сложной системы, как человек. Можно, конечно, принудить человека к такому или иному поведению, но принятие им решения в таком случае будет вынужденным, не собственным, приказанным извне. Натиск общественного окружения принуждает человека с самого раннего возраста к этим чужим решениям, из которых многие становятся его собственными. В этом состоит процесс интернализации, такой существенный в общественном воспитании человека.

Человеческая автономия представляет собой не биологическую, а общественную автономию, т.е. процесс управления в значительной мере обуславливается общественными порядками и трудно отделить собственные решения от решений окружающего общества.

Психотерапевтический процесс не принадлежит к воспитательному процессу, хотя некоторые именно так рассматривают его. Они считают, что больного нужно научить правильному поведению (здоровому), а отучить от злых форм поведения (болезненных). Таким образом, можно воспитывать больных, награждая добрые и порицая злые формы их поведения. Этот метод, основанный на обусловливании, применяется некоторыми психиатрами. Несмотря на то, что воспитательные элементы, безусловно, входят в состав целостности психотерапевтического процесса, однако не то составляет его сущность.

Необходимо установить, в какой степени невроз отражает бунт против прессии общественного окружения, необходимости принятия неправильных решений в результате такого бунта, или же, иначе говоря, в какой степени это решение появляется у больного под влиянием неполной интернализации. Чтобы остаться в кругу нормальных людей, больной неврозом должен подавлять в себе все то, что в этом кругу недопустимо. Он чувствует, что борется из последних сил, держит себя на поводке, боится, что взорвется, сойдет с ума, умрет и т.д. о

Проблема неполной интернализации или бунта против прессии окружения появляется и в иных психических нарушениях. Алкоголик или наркоман притупляют чувство несогласия между тем, чего бы хотелось, а тем, чего можно достигнуть, при помощи ошеломляющих средств. При шизофрении появляется взрыв того, что было подавлено. В депрессивном состоянии человек гибнет под прессией общественной нормы поведения, особенно того, что в ней было интернализировано (superego и его сознательная часть - совесть).

При психосоматических болезнях бунт против всего, что было принуждением извне, отражается на физиологических функциях, приводя неоднократно к необратимым изменениям.

Навязывание дополнительных норм в такой ситуации, по-видимому, вредно. При психотерапии, как и в ином психиатрическом исследовании, необходимо стремиться к акцентированию того, что было отброшено у больного, что составляет источник его бунта против внешней действительности. Психиатра более интересует другая сторона медали, нежели внешние факты, не маска, которую человек вынужден носить в жизни, а все то, что под ней скрывается. Эта целостная акцептация, а не только внешних факторов, облегчает больному реконструкцию своего процесса выбора. Извлечение подавленных функциональных структур в процессе психотерапии и их акцентирование уменьшает эмоциональный заряд, связанный с их подавлением. Больной становится, благодаря этому, более свободным в принятии решения, не делает всего через силу.

В этом понимании психоанализ был бы наиболее правильной формой психотерапии, поскольку при нем врач стремится освободить то, что было подавлено. Конечно, не все то, что было в моменте принятия решения отброшено, становится подсознательным. Часто слишком хорошо человек знает свою другую сторону медали и наложенная маска неоднократно мешает ему. Schizis между тем, что наружи, и тем, что внутри скрывается, часто становится причиной невротических конфликтов.

Большая часть принятых решений в результате своего повторения подвергается автоматизации, т.е. они предпринимаются бессознательно. Определенные способы поведения и переживаний, которые подвергаются автоматизации, становятся закрепленными чертами личности. Например, в результате различных переживаний кто-то может постоянно реагировать агрессией или избегать трудных ситуаций, страдать по поводу чувства вины или обиды и т.д. Эти реакции, неприятные для окружающих и самого человека, становятся привычными. Он уже не помнит, когда и как появился выбор именно такого поведения в данной ситуации; решение возникло вне поля сознания.

В процессе психотерапии больной может припомнить, как формировались у него эти реакции, почему появилась именно такая форма его поведения и переживания. Извлечение того, что сделалось бессознательным актом в результате автоматизации, может привести к тому, что процесс принятия решения будет протекать снова при участии сознательного акта. Это можно назвать терапевтическим регрессом, поскольку происходит возвращение к тому периоду жизни больного, в котором появился данный способ поведения и переживания. Это обусловливает, хотя бы до некоторой степени, зависимо от эмоционального напряжения, связанного с данной активностью, пересмотр решения, избрание иной формы переживания. Можно повлиять только на то, что остается в поле сознания; автоматизированные и автономные действия находятся вне сферы сознательного решения или - иначе говоря - вольной воли.

Психотерапевтический процесс должен расширить возможность свободного выбора. Это до некоторой степени нервирующее действие, так как при расширении поля свободного выбора решения увеличивается беспокойство. Каждое сознательное решение связано с колебанием и чувством беспокойства. Психотерапевтический процесс для больного является не только приятным сеансом, он требует от него большого усилия. Говорится о неврозе "перенесения", т.е. неврозе, вызванном самим психотерапевтическим процессом, а одна из причин, вызывающих этот специфический невроз, это осознание до сих пор неясных, автоматизированных решений.

Подавление

Психоаналитики, изучая содержание подсознания, концентрируются прежде всего на том, что в него было спихнуто, ибо угрожало правильному функционированию ego, т.е. сознания. Подавление или вытеснение в подсознательный процесс исполняет роль защитного механизма, благодаря которому сознание защищается перед всем, что для него опасно, что угрожает чувству собственной ценности, затемняет собственный образ, что наконец, угрожает интеграции сознательных процессов. Таким образом в подсознание спихивается, например, чувство ненависти к близкому человеку, поскольку оно направлено в собственный образ и угрожает интеграции сознательных эмоциональных состояний.

Наиболее выраженно такие спихнутые формы переживания и поведения проявляются при шизофрении. Больные удивляют ими окружение. Шизофреническая дезинтеграция служит самым лучшим доказательством, что подавление действительно является важным защитным механизмом.

Фрейд показал, как подавление проявляется иногда в сновидениях и ошибочных действиях. Частое забывание снов защищает сознание перед дезинтегрирующим действием содержаний, проявившихся в сновидениях. В процессе психотерапии, особенно проводимой по психоаналитическим показаниям, врач стремится показать эти подавленные психические настроения, исходя из правильного положения, что находящиеся вне сферы сознания, они обладают большей силой невротического действия, чем сознательные процессы. Это исходит из автономии бессознательных процессов с самоуправляющей системой. В них нет свободы выбора, какая существует в сознательных процессах. В них содержится ananke греческой трагедии, которая может только тогда ослабнуть, когда будет поставлена в круг света полного сознания.

С другой стороны, осознание всего, что укрывалось в подсознании, угрожает интеграции сознательных процессов (функциям ego). Поэтому в психотерапии необходимо соответственное эмоциональное отношение к больному. Он должен себя чувствовать безопасным в присутствии своего врача, далее в тех случаях, когда все его сознание подавляется гнетущим чувством опасности. Становится понятным, почему психиатр не может выступать в роли судьи. Он должен все время подкреплять чувство достоинства больного, его авторитет и таким образом врач противодействует дезинтеграционным факторам, появляющимся в процессе психотерапии.

// ИЗМЕНЕНИЕ БОЛЬНОГО. РЕКОНСТРУКЦИЯ ПРОЦЕССА РЕШЕНИЯ

При психотерапии стремятся к изменению больного. В нем должно что-то измениться для того, чтобы он перестал мучить себя и других. Однако нельзя применить непосредственный натиск в форме жизненных поучений, награждения доброго и осуждения злого. Чем больше требуют от больного, тем менее он выполняет эти требования, больной защищается сознательно или бессознательно, оказывает сопротивление.

Это сходно со случаями импотенции или бессонницы: чем больше хочется, тем меньше удается. Здесь также проявляется правило автономии. Влияние на другого человека может происходить только путем изменения в нем самом. В случае психотерапевтического действия нельзя собственное решение перенести на больного, он сам должен его принять.

Рассматривая психотерапию как реконструкцию процесса решения, можно выделить в ней как бы три поля: поле сознательных функциональных структур, поле автоматизированных функциональных структур и поле подавленных функциональных структур.

При каждом сознательном решении появляется момент неуверенности, связанный с выбором между двумя потенциальными, но противоположными функциональными структурами. Обе относятся к потенциальным структурам; с момента выбора одна из них принимается, а вторая отбрасывается.

Отброшенное решение в течение определенного времени остается в сознании и нередко составляет источник беспокойства. Это решение может оцениваться положительно и тогда больной жалеет, что не поступил именно таким образом, не выбрал то, что отбросил. Иногда это решение может оказаться плохим и тогда больной сам обвиняет себя, что мог подумать о чем-то неправильном и недостойном. Решение является моментом, в котором из двух возможностей одна реализуется в форме определенной активности, а другая остается внутри, в результате чего оценивается как более собственная и близкая, чем та, которая стала частичкой окружающего мира в результате ее осуществления. Беседа с врачом дает больному, возможность высказаться об этой отброшенной возможности. Рассказ можно рассматривать как определенную форму активности, благодаря которой все скрывающееся внутри выливается наружу. Таким образом, уменьшается раздвоение между внутренним и наружным, между переживаемым и исполняемым.

Иным образом представляется ситуация в случае автоматизированных функциональных структур. Человек не отдает себе отчета в моменте принятия решения. В результате частого повторения процесс решения происходит вне сознания. Тем не менее, эти решения могут иметь невротическое действие как в случае закрепленных негативных эмоциональных настроений ("закоренелые чувства"). Когда при психотерапии больной осознает процесс принятия определенного решения, что именно тот, а не иной способ переживания имеет место, тогда, поддерживая соответствующее решение в сознании, легче может им управлять и изменять, чем в случаях его автоматизации и нахождения его вне сознания. Неврозы, вызванные последствиями фальшивого и закрепленного решения, как бы заменяются в процессе психотерапии неврозом самого решения, необходимостью борьбы с функциональной структурой, укрепленной и автоматизированной, и замещения ее новой и лучшей в том смысле что она не дает невротических последствий.

Третье поле действия относится к подавленным структурам. По Фрейду психоаналитики правильно оценивают подавленные структуры, находящиеся вне сознания, как боле динамические в своем действии, чем сознательные. В ясном поле сознания существует всегда определенный критицизм по отношению к переживаемому, а поэтому существует возможность выбора. В темном поле сознания этот элемент отсутствует, человек охвачен тем, что происходит и чего полностью нельзя себе представить. Здесь нет возможности выбора, человек делается рабом подсознательных функциональных структур.

Экспериментальным путем силу функциональных подсознательных структур можно показать на постгипнотических приказах или же при применении под-пороговых раздражителей. В первом случае приказ гипнотезера, данный в гипнотическом трансе, исполняется уже после возвращения в полное сознание, причем исполнитель приказа не отдает себе отчета в том, что исполняет чье-то приказание и уверен, что данная активность производится по собственному желанию. Во втором случае, подпороговые раздражители, несмотря на то, что не доходят в сознание, влияют на формирование решения (например, рекламы, показываемые на телевизионных экранах в течение более короткого времени, чем это необходимо для сознательной перцепции, сильнее влияют на реализацию, чем обычные рекламные средства).

Подавление справедливо считается патологическим защитным механизмом. Хотя сознание и освобождается от травматического переживания, которое угрожает правильному функционированию, однако одновременно то же переживание в темном поле подсознательного процесса приобретает более сильное значение. Поскольку ему нельзя сознательно противодействовать, его невротическое действие значительно сильнее. Основным терапевтическим моментом классического психоанализа является осознание подавляемого в сознательной деятельности.

// Автономия больного

Каждый врач стремится улучшить состояние здоровья больного. Это стремление проявляет и каждый психотерапевт. Однако это действие не может быть слишком прямолинейным. Хотя предложенная форма активности становится часто собственной формой (в этом и состоит процесс интернализации, столь необходимый в воспитании), однако психотерапию нельзя рассматривать как воспитательный метод. Существенная разница между психотерапией и процессом воспитания состоит в особенном учете автономии другого человека. Это положение не исходит из более гуманного подхода психиатров к больным, а из повседневной профессиональной практики, которая учит, что чем более хочется изменить другого человека, тем хуже это получается; обостряются болезненные проявления, усиливаются невротические эмоциональные состояния, нарастает сопротивление по отношению к врачу. Решение изменить поведение должно быть собственным, может быть потому, между прочим, что здесь речь идет не о внешних формах поведения, а более глубоких, закоренелых проблемах, гнездящихся в психике больного. Поэтому и проблема психотерапии представлена здесь с точки зрения принятия решения, но безусловно, это не единственная точка зрения, а психотерапию можно рассматривать и с иных позиций.

// ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ СВЯЗЬ. ГЕНЕЗ ВРАЧЕБНОЙ ФУНКЦИИ

Несмотря на различные мнения о сущности и форме психотерапии, среди ее авторов существует общее мнение о важности эмоциональной связи между больным и психотерапевтом. Независимо от длительности психотерапевтического процесса, с регулярными встречами с больным или временными, случайными контактами, сила эмоциональной связи имеет решающее значение в ее эффективности. Этот эмоциональный элемент существует в каждой связи врача с больным, но в психотерапии он составляет сущность лечения.

Чтобы понять важность этой связи, необходимо осознать генез специфического контакта двоих людей - врача и больного. Среди многих форм межчеловеческих отношений эта связь наиболее старая. В более простой форме врачебная функция исполняется родителями, особенно матерью. Матери занимаются детьми и, по возможности, лечат их. Этот тип "врача" - матери или отца - можно встретить и в животном мире.

По мере образования больших общественных групп врачебная функция переходит с родителей на чужих людей. В первобытных формах общественной жизни вождь соединял в себе функции врача и жреца. Он защищал членов группы перед смертью и неизвестностью. Однако вождю нужны были здоровые люди и вскоре функция вождя отделилась от функции жреца и врача. Со временем и последняя разделилась на две отдельные, из которых одна занималась телесным, а другая психическим здоровьем. В человеке нельзя отделить психическое от соматического и поэтому в функции врача осталась забота о психическом состоянии больного.

// Доверие

Исторический взгляд на формирование роли врача позволяет понять может быть наиболее существенный элемент, а именно, доверие. Вождь должен пользоваться доверием, ему должны верить, иначе его руководство только фикция, опирающаяся на традиции или силу. Вождь особенно нужен в тех моментах, когда тратится вера в самого себя, в ситуации угрозы и опасности. Тогда вера в близко стоящего человека, могущего защитить, посоветовать, действует мобилизирующим образом; человек пересиливает себя и идет вслед за вождем. Вождь репрезентирует интеграционные силы, которые отсутствуют в данной ситуации у его единомышленников. Вера в кого-то сильного, кто может сделать больше, позволяет найти в себе и проявить на деле свои собственные скрытые возможности в особенно трудных жизненных ситуациях. В этом смысле слова "вера творит чудеса", открывает возможности успеха, хотя не всегда это "доверенное лицо" заслуживает на действительное доверие.

Вождь притягивает существующие в человеке, придавленные внутренней и внешней ситуацией, интеграционные тенденции. Человек, обретший веру, выходит из внутреннего хаоса; к нему возвращаются порядок и возможность планирования будущего. Вера единомышленников действует в свою очередь интегрирующим образом на вождя, придает ему уверенность в себе и принуждает его к ясному формулированию планов. Между вождем и его сподвижниками появляется заколдованный круг взаимной потребности: вождь не может обойтись без соратников, а они - без вождя.

Вождь, жрец, врач занимаются различными проблемами и в связи с этим действуют каждый на своем поприще. Для первого полем действия является общественная и политическая жизнь, для второго - контакт с неизвестным, а для третьего - контакт с болезнью и смертью. Каждый из них должен предохранить своего "верующего в него" от определенной опасности: вождь - от опасности общественной и политической жизни, жрец - от опасности столкновения с тайной бытия, а врач - перед болезнью и смертью. Каждый из них стоит выше своих приверженцев, они знают и умеют больше их, а прежде всего они представляют людей, на которых можно опереться.

// Проекция

В эмоциональных связях, которые появляются между врачом и пациентом, "отцовский" элемент, вероятно, имеет самое большое значение. На его почве появляются иные эмоциональные связи, которые уже специфичны для психотерапевтического процесса. Психотерапевтический процесс становится анализом своей жизни, анализом в поперечном сечении, т.е. актуальных переживаний, и в ее продольном сечении, т.е. истории жизни до актуального момента, а также и проекции в будущее. Такой анализ одновременно служит и диагностическим процессом. Процесс изучения самого себя не происходит без эмоциональных переживаний. Он влечет за собой ряд как бы эмоциональных разрядов, связанных с переживанием актуальных или давних ситуаций. Эти разряды должны находить отзвук. Отсюда и берется явление перенесения. Больной передает свои чувства психотерапевту. Эмоциональные процессы, которые в действительной жизни не были до конца разыграны или актуально разыгрываются, здесь могут быть наново пережиты и приведены до конца.

Психотерапевту можно высказать все, что лежит на сердце: злость на супруга, шефа, можно пережить чувство любви к матери или отцу, которого слишком мало было в нашей жизни, искать оправдания для своего отрицательного жизненного баланса или удовлетворения необходимости любить. В зависимости от чувств, актуально переживаемых больным, психотерапевт становится для него заместителем, т.е. тем человеком, который отображает действительный образ в его жизни. Этот своеобразный манекен действительного человека облегчает разыгрывание чувств, которые в прошлом или настоящем времени сделались очагом комплекса. Рассматривание психотерапевта, как замещающего лица, возможно благодаря его "отцовской", акцептирующей роли, создающей чувство безопасности. На психотерапевтических сеансах психотерапевт говорит немного, больной не знает его личной жизни, он встречается с ним только на психотерапевтических собраниях. Психотерапевт представляет собой довольно неопределенную личность, которой легче обрисовать людей своей жизни, чем человеку с определенным лицом.

Психотерапевт должен ориентироваться в том, кем он, представляется больному в данном моменте. Это нелегкое задание, поскольку неоднократно появляется конденсация сведений о важных личностях, играющих определенную роль в частной жизни больного. Образ отца может соединяться с образом любимого человека или идеала в сексуальной жизни; в отношении к матери может отражаться отношение ко всем женщинам, а в отношении к отцу - проблема отношения к авторитету, соперничеству и т.д. Сложность эмоциональной проекции может быть различной, а психотерапевт должен уметь эту проекцию воспринять и постараться ее упорядочить. Установление порядка очень существенно не только для изучения психики больного, но и для психотерапевтического процесса. Психотерапевт не представляет больному свой способ приведения в порядок его эмоционального "материала", тем не менее, этот порядок каким-то образом передается больному. Возможно, что в этом случае действует внутреннее состояние больного, его сознание акцептации и понимания врачом.

// Акцептация

Момент акцептации весьма существенен в упорядочивании эмоциональной жизни больного. Человек, чувствующий себя акцептированным, упрочивает свой автопортрет, а его негативные чувства по отношению к самому себе становятся более слабыми. Это, в свою очередь, уменьшает силу негативных эмоций по отношению к окружающим, по правилу однородности эмоционального колорита. Граница между внешней и внутренней средой, если говорить об эмоциональных проблемах, неострая, а колорит по обеим сторонам похожий. Когда чувствуется внутренняя темнота, она же доминирует и около нас, а когда все ясно и светло на душе, то и мир кажется прекрасным. Собственный образ отражает эмоциональный колорит, ввиду более легкой оценки различных эмоций и настроений. Легче всего поправить эмоциональный колорит, поправляя автопортрет. В этом состоит метод выявления у кого-то позитивных эмоций по отношению к самому себе. Улучшение самочувствия, полученное при удачно сказанном комплименте, может изменить негативное эмоциональное настроение на позитивное. Стремление к успеху в значительной степени обусловлено желанием улучшить собственное самочувствие. Благодаря успеху автопортрет проясняется, что положительно влияет на эмоциональный колорит внутреннего и внешнего мира.

При психотерапии, конечно, не произносятся комплименты в адрес больного, не облегчаются его жизненные трудности, но создается общий климат, способствующий акцептированию самого себя. А если, благодаря этому, поправится его самочувствие, то автоматически изменится отношение больного к окружающему миру. Уменьшение негативных эмоций обуславливает более рациональный анализ собственных эмоциональных реакций и их упорядочивание.

// Осознание

Таким образом, больной начинает относиться к себе с определенным критицизмом, понемногу начинает понимать собственные эмоциональные реакции, травмы и комплексы, становится психиатром для самого себя. Иногда настоящий психиатр должен этому самодеятельному психиатру помочь, помня, однако о том, что в психиатрии осознание возможно только путем переживания данного явления. Никакие объяснения не помогут больному понять собственные переживания, если не попадут на соответственную почву, т.е. если они не представляют собственных объяснений. Больной должен сам прийти к ним, а психиатр помогает ему облечь их в определенные слова. Неизвестно, в какой степени дельфийское "gnothi seauton" ("узнай самого себя") помогает человеку в его жизненных трудностях. Безусловно, он расширяет ясное поле сознания; благодаря упорядочиванию и определенному рационализированию чувства утрачивают свою прежнюю динамику, которая становится значительно большей в темноте неизвестного.

С другой стороны, по-видимому, невозможно все перенести в ясное поле сознания. Попросту объем сознания ограничен и чтобы сознательные процессы могли протекать правильно, подготовительные процессы должны проходить ниже порога сознания. Если бы человек осознал все проявления своей активности, которые сопутствуют таким функциям, как чтение, письмо, то никогда бы не смог ничего написать ни прочесть, поскольку его сознание было бы наполнено функциями, связанными с самым актом чтения и письма, не оставляя места на содержание. Или другой пример: если кто-то, здороваясь со знакомым, осознал в полной мере историю их взаимоотношений, все милые и неприятные их аспекты, то тогда вместо сердечного протягивания руки, раз бы ее опускал, а раз протягивал, не в силах принять последнее решение. Функциональные структуры, связанные как с актом письма, так и актом приветствия, закреплены в центральной нервной системе. В сознание проникает только последний результат длинной цепи процессов, которые обусловили последнюю форму поведения.

При неврастенических комплексах, а еще более при шизофрении, видно, что делается при расширении поля сознания, когда определенные функциональные структуры, которые нормально должны находиться ниже порога сознания, проникают в него. При неврастенических симптомокомплексах малейшая активность становится трудной и мучительной, так как нарушается автоматизация. В сознание проникают отдельные элементы, которые в нормальных условиях погашаются. Больной слышит различные шорохи и шумы, которые при хорошем состоянии здоровья не проникали в его сознание, задумывается над способом проведения простых действий, который когда-то выполнял автоматически. При шизофрении открываются нормально скрытые эмоциональные механизмы. Если я кому-то протягиваю руку, то в мое сознание не проникают сразу же все воспоминания, связанные с этим человеком; этот акт представляет исходный пункт этих переживаний. У больного же шизофренией обнажается целый сложный механизм эмоционального состояния, поэтому он протягивает и прячет руку, улыбается и смотрит с ненавистью.

Расширение поля сознания увеличивает неуверенность и колебание, а таким образом реализуется картезианское "cogito ergo sum" (слово "cogito" содержит в себе этот элемент колебания и неуверенности). Только в сознании существует возможность свободного выбора, а поэтому сомнения и неуверенности. Выбор между противоположными функциональными структурами, как уже неоднократно указывалось, является основной чертой всей нервной системы, но только сознательный выбор воспринимается как акт воли. Все иные решения, происходящие ниже порога сознания, вообще не воспринимаются или же воспринимаются как реакции, остающиеся без активного влияния. Таким образом, протекают наши вегетативные, автоматизированные функции, эмоциональное состояние, настроение. В процессе психотерапии порог сознания для эмоциональных переживаний снижается уже в результате того, что они являются главной темой высказывания пациента. На них концентрируется его внимание, он старается их проанализировать, прийти к их генезу. Это осознание своих собственных эмоциональных состояний ослабляет их динамику, одновременно давая определенную возможность управления ими.

// Katharsis - очищение

Факт, что психотерапия не носит характера обычной интеракции двоих людей, во время которой акция одного встречается сразу же с реакцией другого, облегчает больному высказывание скопившихся в нем чувств. В психотерапии, как и психиатрическом исследовании, функция врача определяется функцией реципиента. Если больной чувствует, что прием позитивен для него, то ему легче сказать все накипевшее, чем в тех случаях, когда больной должен считаться с реакцией иного человека. Психиатр играет как бы роль свободного, но гостеприимного пространства, в котором можно очиститься. Нормально окружающее пространство оказывает определенное сопротивление нашей активности. Наша акция встречается с его реакцией, которая в свою очередь, модифицирует " нашу активность. Это отсутствие сопротивления со стороны психотерапевта способствует более искреннему поведению больного, его высказывания могут принять форму свободных ассоциаций, а его эмоциональные реакции будут менее подавленными. В процессе эффективной психотерапии больной часто переживает чувство очищения, как бы нового рождения, все злое смывается с него. Это важный эффект психотерапевтического процесса, для больного может быть даже драматическим переживанием, прозрением, реконструкцией и т.п. Появление таких симптомов указывает на то, что больной прервал невротический круг и может встать на путь своей индивидуальной эволюции. Чтобы прийти к такому "очищению" (katharsis), необходимо создать соответственную атмосферу психотерапевтических контактов. Уменьшение напряжения - один из важных ее факторов.

// НЕСКОЛЬКО ТЕХНИЧЕСКИХ ЗАМЕЧАНИЙ

Фрейд первый обратил внимание на важность уменьшения напряжения в психотерапии. Он требовал, чтобы пациент во время беседы с врачом находился в лежачем положении, которое способствует разрядке напряжения, свободе мыслей в форме свободных ассоциаций, как это бывает перед засыпанием. Метод свободных ассоциаций был, как известно, сущностью психоаналитического метода. Он заменил первичный, применяемый Фрейдом, гипнотический транс.

Психотерапевт садится в головах пациента, так чтобы он не видел его, и таким образом больной не видит мимики психотерапевта, т.е. существенного и специфического контакта между людьми. Инородность психотерапевтического контакта определяется уже в самой позиции партнеров контакта: один из них лежит, второй сидит. Лежачая позиция, возможно, способствует свободным ассоциациям, однако это беззащитная позиция. Сидящий человек располагает большими возможностями действия. Нельзя забывать, что Фрейд, перед тем как заняться психиатрическими вопросами, был хорошим неврологом. При неврологическом исследовании лежачая позиция составляет исходную и при ней легче начать неврологическое наблюдение. Неврологическая обсервация необыкновенно точна, а каждый признак - важен. Из этих признаков, для несведущего часто малозначительных и незаметных, строится гипотеза относительно повреждения структуры нервной системы. Фрейд, вероятно, сохранил свой неврологический imprinting в исследованиях психически больных. Он старался проводить наблюдения, подобные неврологическим; каждый мелкий факт играл свою роль. Иногда мелкие детали, как например ошибочные действия, проливали новый свет на больного. Сновидения, которые обычно быстро вытесняются из памяти событиями повседневной жизни, в атмосфере уменьшенного напряжения и невозможности активного действия (лежачая позиция) приобретают особенное значение. Граница между сном и явью в этой специфической ситуации начинает стираться.

Отсутствие активности способствует самосозерцанию. Если больной верит врачу, то полученные наблюдения, обычно хаотические, не связанные в логическую структуру. он выбрасывает из себя, сбрасывает маску, как правило необходимую в обычной интеракции с другим человеком. Таким способом расширяется поле наблюдения, пациент обнажается как при неврологическом обследовании в буквальном смысле слова, а благодаря этому детали, невидимые в обычных условиях (когда больной "одет" в буквальном и переносном смысле слова), становятся видимыми.

Психотерапевт, в первичном понимании Фрейда, как и невролог занимал наблюдательную позицию. Из отмеченных симптомов создавал концепцию о возможном повреждении структуры психики. Вскоре сам Фрейд убедился, что при психотерапии нельзя сохранить нейтральную позицию наблюдателя, а самым важным в этом процессе является эмоциональная связь врача и пациента.

Стакк Сулливан определил отношение психотерапевта к пациенту как "участвующего наблюдателя" (participant observer), исходя из факта, что наблюдение без нарушений течения явления остается только фикцией. Он отошел от классической лежачей позиции больного, считая ее позицией неравноправия. Психотерапевт в такой ситуации находится "над больным", а больной при нем беззащитен. Сулливан считал, что оба партнера психотерапевтического контакта должны рассматриваться с равной позиции и это равноправие должно быть во всем, а прежде всего в занимаемой позиции при исследовании. Оба партнера сидят немного боком, не совсем напротив себя. Эта позиция наиболее натуральна и с этой точки зрения, вероятно, лучше от лежачей позиции.

В учебниках и статьях на тему психотерапии много места отводится технической стороне вопроса: как начать беседу, как и когда окончить психотерапию, можно ли проводить соматическое обследование, как управлять явлениями перенесения, как уменьшить сопротивление пациента и т.д. Не поможет и самая лучшая техника, если психиатр не может быть самим собой. Естественность является основным условием психотерапии. Психически больной, как уже многократно указывалось в этой работе, безошибочно чувствует каждую искусственность ситуации.

Многие психотерапевты считают, что психотерапия исключает всякие методы соматического исследования и лечения, т.е. врач, проводящий психотерапию, не может соматически обследовать больного, ни прописывать ему лекарств. Если психотерапевт - врач, то, несомненно, он должен остаться врачом, и не ограничивать свою активность только одним аспектом жизни больного, т.е. его психической жизнью. Врач - психотерапевт всегда должен помнить о психофизическом единстве, столь важном в медицине.

Больной хочет лечиться. Понятие лечения в глазах общества, особенно польского, связано с физикальным исследованием и прописью лекарств. Нередко случается, что больной, которому было посвящено много часов, жалуется, что вообще не был обследован, ни лечен, поскольку врач не провел соматического обследования и не прописал ему лекарства. Невротические симптомы часто бывают предвестниками соматических болезней, нередко серьезных. Тщательный осмотр больного дает уверенность врачу и возможность исключения соматической болезни, подтверждения диагноза невроза, а не псевдоневроза. Безусловно, можно основываться на результатах исследования иных, возможно более опытных специалистов, но не повредит никому, если врач-психотерапевт еще раз обследует больного.

Нельзя отказываться от богатого арсенала лекарств, которыми в настоящее время располагает фармакология, - лекарств, уменьшающих напряжение, улучшающих настроение, редуцирующих вегетативные нарушения и связанные с ними болевые ощущения, только потому, чтобы психотерапевтический метод не был "заражен" иными лечебными методами. В таком положении вещей можно усмотреть слишком большое доверие к собственному методу лечения. Лечение в психиатрии складывается из многих факторов, которые умещаются в тех же плоскостях, что и психиатрическая диагностика, а, следовательно, в биологической, психологической и социологической. Целебные методы должны применяться сопряженным путем.