Классификация и клиническая картина отморожений

В клиническом течении отморожения различают два перио­да — дореактивный (скрытый) и реактивный.

При холодовой травме важнейшим является определение тяжести отморожения в дореактивном и раннем реактивном периодах, когда диагностика глубины поражения еще невоз­можна из-за отсутствия реакции тканей, появляющейся лишь по мере их согревания.

Г.А.Плотников и соавт. (1987) предложили классифициро­вать отморожения на легкие и тяжелые по клиническим при­знакам в дореактивном периоде, не ожидая реакции на согре­вание (табл. 1).

Таблица 1.

Классификация тяжести отморожения по клиничес­ким признакам в дореактивном периоде [Плотников га. И др., 1987]

Признаки поражения	Легкие отморожения	Тяжелые отморожения
Распространенность процесса Нарушение чувствительности Активные движения в суставах пальцев Пассивные движения Плотность тканей	Концевые фаланги Анестезия кончиков пальцев Ограничены Умеренно ограниче­ны Деревянистой плот­ности нет	Выше концевых фа­ланг Анестезия выше концевых фаланг Отсутствуют Отсутствуют или ограничены Деревянистая плот­ность

Эта классификация облегчает в условиях ЧС постановку диагноза, проведение медицинской сортировки, определение объема помощи и адреса эвакуации пострадавших в зависи­мости от прогноза легкого или тяжелого отморожения.

Дореактивный период (до согревания)

В дореактивном периоде отморожения из субъективных при­знаков выделяют боль, общую слабость, онемение, зябкость, парестезии, ощущение "ползания мурашек".

Из объективных данных отмечают:

• изменение цвета кожи пораженных конечностей: блед­ность, цианоз;

• холодные на ощупь конечности;

• снижение болевой и тактильной чувствительности;

• отечность тканей конечности и отсутствие пульсации на артериях стоп.

Конечности при отморожении никогда не бывают оледенев­шими, кроме случаев смертельной гипотермии.

Реактивный период (после согревания)

Вся клиническая картина отморожения развивается в реак­тивный период, когда после согревания создаются условия для развития последствий гипоксии тканей — воспаления и не­кроза.

Первыми признаками наступления реактивного периода, т.е. восстановления кровообращения, являются повышение тем­пературы тканей, развитие отека и появление цианоза кожных покровов, В зависимости от степени повреждения тканей, дли­тельности воздействия низких температур и характера первой помощи развивается одна из четырех степеней отморожения.

При отморожении I степени (легкая степень) наблюдаются болевые ощущения от жгучих, нестерпимых до умеренно вы­раженных. Кожа всегда гиперемирована и теплая на ощупь, иногда может быть цианотичной или мраморной окраски. Отек тканей не прогрессирует и со 2—3-го дня начинает умень­шаться.

Полное выздоровление наступает к 5—7-му дню, но в дальней­шем создается предраспо­ложенность к воздейст­вию низких температур.

При отморожении II степени боли интенсив­нее и продолжительнее, чем при отморожении I степени. К ним присо­единяются зуд, жжение, напряженность тканей. Образуются пузыри, на­полненные прозрачной жидкостью. Отек кожи заходит далеко за преде­лы пораженного участка. Кожа гиперемирована с цианотичным оттенком, может быть мраморной ок­раски. Спустя 7—8 дней наблюдается постепенное сморщивание пузырей. Эпидермальный слой кожи слущивается, и под ним обнаруживается вновь образовавшийся молодой розовый слой эпидермиса.

Отморожения III степени — интенсивность и продолжитель­ность болей чаще всего более значительны, чем при отморо­жении II степени.

Наблюдается некроз всех слоев кожи с возможным перехо­дом на подкожную жировую клетчатку или образование пузы­рей, наполненных геморрагической жидкостью, образующих впоследствии струп.

Возможно снижение тактильной и температурной чувстви­тельности.

Изредка исчезает или ослабевает пульс на тыльной артерии стопы. Кожа чаще всего багрово-цианотичная, на ощупь хо­лодная. Раневая поверхность часто инфицируется, к 7—10-му дню появляется демаркационная линия, отделяющая омертвев­шие ткани от здоровых.

После отторжения омертвевших тканей возникают грануля­ции с последующим рубцеванием и эпителизацией, протекаю­щими 1—2 мес.

При отморожении IV степени период гипотермии и падения температуры тканей наибольшие. После согревания кожа пора­женной области становится темно-багровой, покрывается вялы­ми пузырями с темным содержимым. Демаркационная линия образуется медленно и нечетко. Участки отморожения теряют все виды чувствительности, отмечается глубокий некроз тканей, в том числе и костей, наблюдается мумификация пораженного участка с последующим отторжением и образованием рубца.

Ознобление (хроническое отморожение)

По клинической картине ознобление аналогично отморо­жению I степени. Факторами, предрасполагающими к возник­новению ознобления, являются повышенная влажность возду­ха и ветер, при наличии которых ознобление может возникать как при умеренных минусовых, так и при плюсовых темпера­турах (от О °С до +5 °С).

Ознобление возникает на открытых частях лица (кончик носа, уши, веки), кистях, в области концевых фаланг стоп (при ношении тесной обуви).

При озноблении наблюдаются пониженная чувствитель­ность, синюшный, иногда красный цвет кожных покровов.

Ознобление может считаться профессиональным заболева­нием у моряков, рыбаков, сплавщиков леса и работников других профессий, которые по характеру своей работы много­кратно подвергаются действию холода, ветра, повышенной влажности.

Синдром "траншейная стопа"

Термин "траншейная стопа" был введен в практику воен­ными медиками для обозначения отморожений, полученных в окопах и траншеях. Данные изменения возникают при продол­жительном действии на человека крайне влажного воздуха, при ношении намокшей обуви. Заболевание чаще начинается с постепенной потери температурной чувствительности, в облас­ти пальцев, переходя на подошву и тыл стопы. Для развития "траншейной стопы" характерно не только длительное воздей­ствие влажного холодного воздуха, но и повторное согревание и охлаждение отмороженной стопы, длительное вертикальное положение пострадавших, вынужденная неподвижность, тес­ная непросыхающая обувь. В тканях конечности наблюдаются нарушение венозного оттока, повышение проницаемости со­судистых стенок, выпотевание жидкой части крови из сосудис­того русла, развитие и нарастание отека, появление ощущения одеревенения стоп, возникновение ноющих болей, чувства жжения в области подошвенной поверхности и концевых фа­ланг стоп. Кожа стоп становится отечной, холодной на ощупь, с участками покраснения, чувствительность при этом наруша­ется, постепенно" возникают пузыри с кровянистым содержи­мым, может развиться влажная гангрена. Ухудшение кровооб­ращения и обменных процессов в пораженных стопах приво­дит в конечном итоге к их омертвению, т.е. к отморожению IV степени.