36. Коллагеновые болезни: классификация. Системная красная волчанка и ревматоидный артрит: этиология, патогенез, клинико-морфологичес¬кие формы, основные морфологические проявления, исходы, значение.

Системная красная волчанка — диффузное заболевание соединительной ткани, характеризующееся системным иммунокомплексным поражением соединительной ткани и её производных, с поражением сосудов микроциркуляторного русла. Системное аутоиммунное заболевание, при котором вырабатываемые иммунной системой человека антитела повреждают ДНК здоровых клеток, преимущественно повреждается соединительная ткань с обязательным наличием сосудистого компонента.

Этиология и патогенез СКВ окончательно не установлены. Среди факторов внешней среды, провоцирующих выявление СКВ, общепризнанным является избыточная инсоляция, а также переохлаждение, стрессовые ситуации, физические перегрузки и др. Имеется генетическая предрасположенность. Гормональный фактор: чаще у молодых женщин (высокий уровень эстрогенов). Имеются косвенные данные о роли хронической вирусной инфекции.

Иммунные нарушения в виде недостатка Т-супрессоров, преобладания среди Т-лимфоцитов Т-хелперов и повышения активности В-лимфоцитов. Для СКВ характерно развитие иммунного ответа по отношению к компонентам ядер и цитоплазмы клеток - антинуклеарных антител.

При СКВ наблюдается системная дезорганизация соединительной ткани (СТ) с преобладанием фибриноидных изменений. Особенностью СКВ является выраженная патология ядер клеток, особенно мезенхимальных, которая проявляется их деформацией, обеднением содержания хроматин, кариопикнозом, кариолизисом, кариорексисом. Примесь хроматинового материала к фибриноиду придает ему базофильный оттенок при окрашивании гематоксилином и эозином. Скопление хроматинового материала в тканях и просвете сосудов, образование гематоксилиновых телец и “волчаночных” (LE)-клеток считается патогномоничным для СКВ. Гематоксилиновые тельца имеют примерно размер ядра, округло-овальной формы, бесструктурны, плотность их меньше, чем у обычного ядра, при окраске гематоксилином и эозином они имеют цвет от пурпурного до розовато-голубого, дают положительную реакцию при окраске по Фельгену.

Поражение кожи. Наиболее типичны при СКВ эритематозные высыпания на лице в области скуловых дуг и спинки носа (“бабочка”). Гистологически отмечается некоторая атрофия эпидермиса, явления гиперкератоза с формированием кератотических пробок. Гиперкератоз в области волосяных сумок ведет к атрофии и выпадению волос. В дерме дезорганизация СТ с фибриноидными изменениями, единичные гематоксилиновые тельца, продуктивные и продуктивно-деструктивные изменения, выраженная патология ядер в клетках инфильтратов, эндотелия сосудов.

Поражение серозных оболочек. Наблюдается у 90% больных. Особенно часто поражаются плевра, перикард, реже - брюшина.

Поражение суставов. Артрит (синовит) - наблюдается у 80-90% больных, обычно в виде артритов. Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные, голеностопные. При биопсии синовиальной оболочки выявляется острый или подострый синовит с бедной клеточной реакцией, выраженной патологией ядер и гематоксилиновыми тельцами. В суставном хряще и костной ткани эпифизов отмечаются изменения тинкториальных свойств основного вещества, дистрофические изменения хондроцитов и остеоцитов, вплоть до некроза, однако без пышной и активной грануляционной ткани, разрушающей хрящ. У ряда больных может развиться деформация мелких суставов, сопровождаемая мышечной атрофией

Поражения ЦНС в виде альтеративно-экссудативного менингоэнцефаломиелита и альтеративно-продуктивного радикулита, неврита, плексита обусловлены преимущественно васкулитами в системе МГЦР. Для СКВ характерны рассеянные очажки микронекрозов с локализацией в подкорковых ядрах.

Поражение селезенки и лимфатических узлов. Отмечается генерализованная лимфаденопатия, увеличение селезенки и печени, патогномоничны изменения в селезенке, выражающиеся в атрофии лимфоидных фолликулов, выраженной плазматизации, развитии концентрических периваскулярных склерозов (феномен “луковичной шелухи”) и отложении иногда гомогенных белковых преципитатов, не дающих положительной реакции на амилоид.

Печень может вовлекаться в патологический процесс как орган РЭС, что выражается инфильтрацией стромы лимфоидными, плазматическими клетками, макрофагами. Часто выявляется жировая дистрофия печени, а также коагуляционный некроз гепатоцитов.

Лечение состоит в отмене препаратов, вызвавших заболевание. В тяжелых случаях назначаются глюкокортикостероидные препараты.

Выживаемость через 10 лет после постановки диагноза — 80 %, через 20 лет — 60 %. Основные причины смерти: люпус-нефрит, нейро-люпус, интеркуррентные инфекции. Есть случаи выживаемости 25-30 лет.

37. Приобретённые пороки сердца. Причины. Морфогенез. Морфологические проявления. Осложнения. ЗначениеПриобретенные пороки сердца хар-ся поражением клапанного ап-та и магистр сосудов,возник в рез-те заб-й сердца после рождения(ревматизм,атеросклероз,бакт эндокардит)Тесно связ с эндокардитом,завершается организацией тромб масс,рубцеванием,петрификацией и деформацией клапанов.Патанатомия:склеротич деформация клапанного аппаратаприводит к недост-тиклапанов,которые не в состоянии плотно смыкаться в п-д их закрытия,или сужению пр-желуд отверстий или устий магистральных сосудов.При комбинации нед-ти клапанов и стеноза отверстия говорят о комбинированном пороке,м.б поражение клапана-изолированный,или клапанов сердца-сочетанный.

Пороки м.б компенсированными и декомпенсированными.Комп-й:без расстройства к/о,часто длит-но и латентно.Компенсация за счет гипертрофии тех отделов сердца,на кот падает большая нагрузка.Возникает концентрическая гипертрофия миокарда.Далее она сменяется эксцентрической из-за миогенной дилатации полостей сердца.Декомп-й:расстройствосерддеят-ти,ведущее к ССН.Сердце становится дряблым,полостирасширяются,в ушках обр-сятромбы,обнаруживается белковая и жировая дистрофия мышволокон,в строме появ очажки воспалит инфильтрации.В органах возникает венозный застой,появляетсяцианоз,отеки,водянкаполостей.ССН часто явл причиной смерти,реже от тромбоэмболии,закупорки суженного митрального отверстия шаровидным тромбом,паралича гипертрофированного сердца,пневмонии.

38.Нефротический синдром: определение, классификация, морфологические проявления, исходы, значение. Диабетическая гломерулопатия. Амилоидоз почекКлинически хар-ся массивной протеинурией(> 3.5г в сут,гипопротеинемией и отеками,атакже,в ряде случаев,гиперлипидемией и липидурией.В основе лежит повреждение базальной мембраны,что ведет к повыш.фильтрацииальбуминов.Потеря белка ведет к развитию гипопротеинемии,а дальше к отекам.Мех-м гиперлипидемиинеясен.Предполагается усиленный синтез липидов,а также нарушение их транспорта и элиминации вследствие дефицита белка.Выделяютпервич. И вторичн.нефротич-й синдром.Первич-как самостоятельное заб-е,вторич-выражение почечного заб-я.Формы первичного нефротического синдрома:Гломерулопатия с min изменениями-наиболее частая у детей.Часто возникает после инфекций(наруш выработка нефрина-компонента баз.мембраны,что приводит к повышению ее проницаемости)Гистологически клубочки неизменены.Отмечается жировая инфильтрация нефротелияканальцев,приэлектрон.микроскопии-отсутствие отростков подоцитов(б-нь малых ножек подоцитов)Макро-почки увеличены,дряблые,с бледной желтоватой корой.Исходблагопр.Фокальный сегментарный гломерулосклероз-склеротич.изменения в отдельных сегментах отдельных клубочков.Приэлектр.микроскопии-отсутствие отростков подоцитов и отделение подоцитов от баз.мембраны,далее развивается тотальный склероз клубочка с последующими атрофическими изменениями канальцев и вовлечение новых клубочков.Исход-ХПН.Мембанозная нефропатия-чаще у взрослых.Хар-сядиффуз.утолщениембаз.мембран(отложение иммунных комплексов)Далее образование мембранных пустот,кот.заполняются в-вомбаз.мембраны.Исход-склероз и гиалиноз клубочков,прогрессирует медленно.Амилоидоз почек-как проявление системного амилоидоза,хар-ся отложением амилоида преимущ в мезангии и по баз мембране клубочка.Это ведет к сужению просвета,далее к полной облитерации капилляров клубочка.Также амилоид откладывается в интерстиции вокруг канальцев,а также в стенках сосудов->сужение их просвета.Исход-атрофия.Макро-почки увелич в размере,уплотнены,со смазанным рисунком,далеем.б их сморщивание.Диабетическаягломерулопатия характерна для больных сахарным диабетом,ее проявления со стороны почек м.б различны-пиелонефриты,тубулопатии и т.д.

39. Тубулопатии: классификация. Острый некротический нефроз, причины, морфологические проявления, осложнения, исходы, значение. Хронические тубулопатии. Наследственные тубулопатииТубулопатии-это болезни почек с первичным поражением канальцев нефронов и нарушением их функции.М.б острые и хронические тубулопатии.Остр.тубулопатия или остр.некротический нефрозхар-ся некрозом эпителия почечных канальцев, а в клинике проявляется ОПН.Этиология:шок травматический, болевой, токсико-инфекционный, гиповолемический;интоксикациилекарствами, промышленными ядами;инфекционные болезни с потерей большого объема жидкости;crush-syndrom;некоторые заболевания внутренних органов (токсическая дистрофия печени, гломерулонефриты и т.д.).

Макро: почки увеличены, набухшие, отечные, корковый слой бледно-серый, мозговой – темно-красный. Микроскопическая картина зависти от стадии процесса.Морфогенез: начальная стадия – ишемия коркового вещества и развитие дистрофии (белковой или жировой) в эпителии канальцев, полнокровие мозгового вещества.олигоанурическая стадия (олигоурия – уменьшение диуреза, анурия – отсутствие диуреза) - некроз эпителия и разрыв базальных мембран канальцев (тубулорексис). Просвет канальцев перекрыт цилиндрами из некротизированных клеток и кристаллов токсических веществ. Больные чаще всего погибают в первые две стадии от уремии, но с помощью искусственной почки большинство больных можно спасти. В это время в почке начинается регенерация эпителия.стадия восстановления диуреза – происходит регенерация эпителия канальцев, ишемия коркового вещества сменяется полнокровием, в мозговом веществе уменьшается отек и гиперемия. В участках тубулорексиса полной регенерации нет. Здесь происходит замещение дефекта соединительной тканью (нефросклероз).Осложнение: самым опасным осложнением является тотальный некроз коркового вещества и для сохранения жизни больного необходимо постоянно выполнять гемодиализ (искусственная почка).

Хрон.инаследст.тубулопатии-«подагрическая почка»-высокая конц-я в крови уратов и усил выделение их с мочой при подагре приводит к «засорению»канальцев мочевой к-ты и развитию хр.воспаления с возможным исходом в склероз и ХПН. «миеломная почка»-засорение канальцнв легкими цепями Ig.Почечная глюкозурия(почечный несах диабет)-наслед дефект в транспорт системах проксимальных отделов почканальцев,обеспечивающихреабсорбциюглю.

40.Патология шейки матки: ВПР,травматические,воспалит,дисгормональные заболевания,опухоли.Морфологические проявления,осложнения,исходы,значение.Дисгормональные заболевания. 1.Эндоцервикоз — скопление желез во влагалищной части шейки матки с изменением покрывающего их эпителиального пласта. Стадии: пролифелирующий эндоцервикоз — новообразование железистых структур,развивающихся из камбиальных элементов призматического эпителия канала шейки матки; простой — железы не имеют признаков новообразования; заживающий- врастание в железы плоского эпителия и замещение им призматического. 2.Аденоматоз — скопление под покровным эпителием влагалищной части шейки матки железистых образований,выстланных кубическим эпителием. 3.Полипы — образованы призматическим слизеобразующим эпителием.

Псевдоэрозия(эктопия) шейки матки. При наличии воспаления во влагалищной части шейки матки (эктоцервиксе) возможно повреждение плоского эпителия с развитиемистинной эрозии.Через 1 – 2 недели эрозированная поверхность покрывается железистым эпителием и образуется приобретённая псевдоэрозия. При этом наблюдается разрастание эпителия в глубину с образованием ветвящихся железистых ходов. Такие изменения обозначаются как эндоцервикоз. Эндоцервикоз может развиваться также при персистировании врождённой псевдоэрозии(смещении границы между плоским и железистым эпителием), а также при эктропионе(вывороте слизистой цервикального канала в результате травмы, полученной в процессе родов или аборта). В дальнейшем возможно заживление псевдоэрозии с замещением железистого эпителия многослойным плоским. При этом иногда происходит нарушение процесса пролиферации с развитием дисплазии(интраэпителиальной неоплазии). Различают 3 степени дисплазии.Слабая дисплазия характеризуется некоторым увеличением толщины базального слоя и увеличением количества митозов, возможны атипичные митозы. При умеренной дисплазии изменения захватывают половину толщины пласта. В дальнейшем отмечается прогрессивная потеря дифференцировки, до тех пор, пока весь пласт не замещается незрелыми атипичными клетками -тяжёлая дисплазия / рак in situ. В 40% эта форма переходит в инвазивный рак в сроки от 3 мес. до 20 лет. Инфильтрирующий рак шейки матки чаще плоскоклеточный, реже - аденокарцинома, изредка — железисто-плоскоклеточный

ВПР — атрезия шейки матки.