IV. Функциональный статус (Status functionalis)

Общие расстройства:

Отмечается повышенная утомляемость, снижение трудоспособности, потливость. Ожирение 3-4-й степени. Лихорадки, озноба не наблюдается.

Органы дыхания:

Пациент жалуется на кашель и одышку. Кашель влажный, умеренный, носит приступообразный характер и появляется чаще по утрам. Количество мокроты небольшое, по консистенции она жидкая, жёлтого цвета, по характеру – слизистая, прозрачная, отходит легко. Мокрота не имеет запаха и патологических примесей (гноя, крови).

Одышка инспираторного типа, интенсивная, приступообразная, возникает при физической нагрузке (подъём по лестнице на 3-4-й этаж), исчезает самопроизвольно через несколько минут после прекращения физической нагрузки, сопровождается повышением артериального давления.

Кровохарканья, приступов удушья, боли в грудной клетке, затруднения носового дыхания, выделений из носа и носовых кровотечений не отмечается.

Органы пищеварения:

Боли в животе, изменения аппетита (повышение, понижение, анорексия), извращения аппетита, горечь во рту нет. Нарушения жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу, изжога, отрыжка, тошнота, рвота, вздутия живота не наблюдаются. Стул 1 раз в день. Кал оформленный, без патологических примесей (слизь, гной, кровь, глисты – отсутствуют).

Органы мочеотделения:

Мочеиспускание 10-12 раз в день – поллакиурия. Боли в поясничной области и внизу живота, дизурических расстройств (боли и рези при моче испускании, затрудненного мочеотделения), изменения диуреза (полиурии, олигурии, анурии) не наблюдается. Изменения цвета мочи, ее прозрачности и запаха, утренних отеков на лице и в других областях не отмечено.

Нервная система:

Больной жалуется на периодически возникающую головную боль умеренной интенсивности в области висков, приступы головокружения при резком изменении положения тела. Нарушений сна, приступов кратковременной потери сознания, нарушения памяти, зрения, слуха, обоняния, кожной чувствительности (тактильной, температурной) не наблюдается. Нарушений эмоциональной сферы (повышенная раздражительность, возбудимость, плаксивость) не отмечено, нарушения координации движений, болей по ходу нервных стволов и нервных корешков нет.

Эндокринная система:

Больной жалуется на жажду, сухость во рту. Чувство голода, жара или зябкости не испытывает. У пациента ожирение 3-4-й степени. Исхудания, выпадения волос нет.

Опорно-двигательный аппарат:

Пациент жалуется на периодически возникающую ноющую боль средней интенсивности в левом коленном суставе. Также отмечаются боли средней интенсивности по ходу позвоночника при физической нагрузке. Болей в других суставах, а также костях, мышцах нет. Мышечной слабости и утренней скованности в движениях не отмечено.

Половая система:

Нарушения половой функции не наблюдается.

V. История жизни (Anamnesis vitae)

Краткие биографические сведения:

Оборов Д.Н. родился в г. Бобруйске в Белоруссии 26.12.1951 года. В семье был первым ребёнком. Материально-бытовые условия семьи в тот период были удовлетворительные. В 1959 году семья переехала в г. Калинин, где Д.Н. поступил в 1-ый класс средней школы № 17. Учился хорошо, увлекался лёгкой атлетикой, баскетболом, прыжками в высоту. С 7-ого класса занимался вольной борьбой, впоследствии стал чемпионом России по этому виду спорта. Во время тренировок переносил чрезмерно высокие физические нагрузки, часто получал травмы, в результате чего начались боли по ходу позвоночника и в коленном суставе.

После школы в возрасте 17 лет начал трудовую деятельность на заводе штампов им. 1 Мая разнорабочим. Из неблагоприятных производственных воздействий отмечает тяжёлые физические нагрузки повышенный уровень шума, недостаточную освещённость, непосредственный контакт с вредными веществами (концентрированная сода), что стало причиной ожогов в области живота. Через год был призван в ряды СА. Служил в войсках КГБ во Львове радистом.

После армии в 1971 году поступил в Калиниский госуниверситет на экономический факультет, который закончил в 1976 году. По окончании 1 год работал в интернате воспитателем, затем в течение 14 лет – в лаборатории экономистом. С 1991 по 1994 годы работал налоговым инспектором. Затем был главным бухгалтером в коммерческой фирме, занимался предпринимательской деятельностью.

В настоящее время работает преподавателем ТГУ. Работа характеризуется высоким психо-эмоциональным напряжением, связана с продолжительным пребыванием за компьютером.

Бытовой анамнез:

Проживает с женой и двумя взрослыми сыновьями в трёхкомнатной квартире. Питание удовлетворительное, режим питания соблюдается. Материальное положение семьи - благополучное, санитарно-гигиенические условия удовлетворительные.

Перенесенные болезни:

В детстве практически не болел. В 1969 году был перелом ребра (пациент об этом узнал по прошествии нескольких лет). Около 30 лет назад получил травму левого колена. В 2002 году поставлен диагноз сахарный диабет 2 типа.

Семейный анамнез:

Отец скончался в возрасте 62 лет от рака лёгких, мать умерла в возрасте 63 лет (причины не знает). Сестра страдает гипертонической болезнью. Хронических инфекционных заболеваний (сифилиса, туберкулеза, СПИДа) в семье нет.

Вредные привычки:

В течение жизни пациент вел правильный образ жизни: не курил, не злоупотреблял алкогольными напитками, не употреблял наркотические и токсические вещества.

Аллергологический анамнез:

Больной жалуется на аллергическое покраснение кожи в области обоих предплечий, однако причины он не знает. Непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов, вакцин, сывороток, других химических или биологических веществ не отмечено.