1. В мышцы ягодицы:

Положите больного на живот - пальцы ног повернуты кнутри, или на бок нога, которая окажется сверху, должна быть согнута в тазобедренном и коленном суставах, чтобы ягодичная мышца находилась в расслабленном состоянии.

• Прощупайте следующие анатомические образования: верхняя задняя подвздошная ость и большой вертел бедренной кости.

• Проведите одну черту перпендикулярно вниз от середины ости к середине подколенной ямки, другую -горизонтально от большого вертела к позвоночнику (проекция ягодичного нерва проходит несколько ниже

горизонтальной линии вдоль перпендикуляра)

• Определите место инъекции, локализующееся в верхненаружном

квадранте, приблизительно на 5-8 см ниже гребня подвздошной кости.

• При проведении повторных инъекций необходимо чередовать правую и левую стороны и места инъекций, что уменьшает болезненность процедуры и предупреждает возникновение осложнений.

Б) в латеральную широкую мышцу бедра.

- Расположите правую кисть на 1-2 см ниже вертела бедренной кости, левую - на 1-2 см выше надколенника, большие пальцы обеих кистей должны находиться на одной линии.

• Определите место инъекции, расположенное в центре области, образованной указательными и большими пальцами обеих рук.

2. В дельтовидную мышцу плеча:

• Освободите плечо и лопатку больного от одежды.

• Попросите больного расслабить руку и согните ее в локтевом суставе.

• Прощупайте край акромиального отростка лопатки, который является основанием треугольника, вершина которого - в центре плеча.

• Определите место инъекции - в центре треугольника, приблизительно на 2,5 - 5 см ниже акромиального отростка. Место инъекции можно определить и по-другому, положив четыре пальца поперек дельтовидной мышцы ниже акромиального отростка.

Помогите больному занять удобное положение: при введении лекарственного препарата в мышцы ягодичной области - лежа на животе или на боку; в мышцы бедра - лежа на спине со слегка согнутой в коленном суставе ногой или сидя; в мышцы плеча - лежа или сидя; определите место инъекции, вымойте руки (наденьте перчатки). Инъекцию проводят следующим образом:

• обработайте место инъекции последовательно двумя ватными шариками, смоченными спиртом: сначала большую зону, потом - непосредственно место инъекции;

• третий шарик, смоченный спиртом положите под 5-й палец левой руки;

• возьмите в правую руку шприц (5-й палец положите на канюлю иглы, 2-й палец, - на поршень шприца₄1-й, 3-й, 4-й пальцы, - на цилиндр);

• растяните и зафиксируйте первым и вторым пальцами левой руки кожу в

месте инъекции;

• введите иглу в мышечную ткань под прямым углом, оставив 2-3 мм иглы над

кожей;

• перенесите левую руку на поршень, захватив 2-м и 3-им пальцами цилиндр шприца, первым пальцем нажмите на поршень и введите лекарственный препарат;

• прижмите левой рукой место укола ватным шариком, смоченным спиртом;

• вытягивайте иглу правой рукой;

• сделайте легкий массаж места инъекции, не отнимая вату от кожи;

• наденьте на одноразовую иглу колпачок, сбросьте шприц в емкость для использованных шприцев.

Выполнение внутривенных инъекций. Внутривенные инъекции предусматривают введение лекарственного вещества непосредственно в кровяное русло. Первым и непременным условием при этом способе введения лекарственных препаратов является строгое соблюдение правил асептики (мытье и обработка рук, кожи больного и др.)

Для внутривенных инъекций чаще всего используют вены локтевой ямки, поскольку они имеют большой диаметр, лежа) поверхностно и сравнительно мало смещаются, а также поверхностные вены кисти, предплечья, реже вены нижних конечностей.

Подкожные вены верхней конечности - лучевая и локтевая подкожные вены. Обе эти вены, проходя по всей поверхности верхней конечности, образуют множество соединений, наибольшее из которых, - срединная локтевая вена, чаще всего используется для внутривенных пункций. У новорожденных детей эти инъекции проводят в поверхностные вены головы.

Внутривенный путь введения лекарств применяется в безотлагательных случаях, когда нужно, чтобы лекарственный препарат подействовал как можно быстрее. При этом лекарства с кровью поступают в правое предсердие и желудочек сердца, в сосуды легких, в левое предсердие и желудочек, а оттуда - в общий круг кровообращения ко всем органам и тканям. Таким способом никогда не вводят масляные растворы и суспензии, чтобы не возникла эмболия сосудов жизненно важных органов - легких, сердца, мозга и др. <■

В вену лекарства можно вводить с разной скоростью. При "болюсном" методе быстро вводят все количество лекарственного препарата, например, цититон для стимуляции дыхания. Часто препараты предварительно растворяют в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы, а затем вводят в вену струей медленно (в течение 3-5 мин). Так применяют строфантин, коргликон, дигоксин при сердечной недостаточности.

При капельном внутривенном введении лекарственное средство сначала растворяют в 200-500 мл и больше изотонического раствора. Таким способом вливают окситоцин для стимуляции родов, ганглиоблокаторы для управляемой гипотонии и тому подобное.

В зависимости от того, насколько четко вена просматривается под кожей и пальпируется, выделяют три типа вен:

1. й тип - вена с хорошим контуром. Вена хорошо видна, четко выступает над кожей, объемная. Хорошо видны боковые и передняя стенки. При пальпации определяется почти вся окружность вены, за исключением внутренней стенки.

2. й тип - вена со слабым контуром. Хорошо видима и пальпируется только передняя стенка сосуда, вена не выступает над кожей.

3. й тип - вена без определяемого контура. Вена не видима, ее может пропальпировать в глубине подкожной клетчатки только опытная медсестра, или вена вообще не является видимой и не пальпируется.

Следующий показатель, по которому можно дифференцировать вены, это фиксация в подкожной клетчатке (насколько свободно вена смещается по плоскости). Выделяют следующие варианты:

• фиксированная вена - вена смещается по плоскости немного, переместить ее на расстояние ширины сосуда практически невозможно;

• скользящая вена - вена легко смещается в подкожной клетчатке по плоскости, ее можно сместить на расстояние больше ее диаметра, нижняя стенка такой вены, как правило, не фиксирована.

По толщине стенки можно выделить следующие типы вен.

• толстостенная вена - вена с толстыми, плотными стенками;

• тонкостенная вена - вена с тонкой стенкой, склонной к травматизации.

Используя все перечисленные анатомические параметры, определяют следующие клинические:

• фиксированная толстостенная вена с четким контуром; такая вена встречается в 35 % случаев;

• скользящая толстостенная вена с четким контуром; встречается в 14 % случаев;

• толстостенная вена, со слабым контуром, фиксированная; встречается в 21 % случаев;

• скользящая вена со слабым контуром; встречается в 12 % случаев;

• фиксированная вена без определяемого контура; встречается в 18 % случаев.

Наиболее пригодные для пункции вены первых двух клинических вариантов. Четкие контуры, толстая стенка, позволяют достаточно легко пунктировать вену.

Менее удобные вены третьего и четвертого вариантов, для пункции которых подходит тонкая игла. Следует только помнить, что при пункции "скользящей" вены ее необходимо фиксировать пальцем свободной руки.

Наиболее неблагоприятные для пункции вены пятого варианта. При работе с такой веной следует помнить, что ее нужно сначала хорошо прощупать, вслепую пунктировать нельзя.

Одной из анатомических особенностей вен, чаще всего встречающейся, является так называемая ломкость. Такая патология встречается достаточно часто. Визуально и пальпаторно ломкие вены ничем не отличаются от обычных. Пункция их, как правило, также не вызывает затруднений, но иногда буквально на глазах в месте прокола появляется гематома. Все приемы контроля показывают, что игла находится в вене, однако, гематома нарастает. Считают, что происходит следующее: игла ранит вену, и в одних случаях прокол стенки вены отвечает диаметру иглы, а в других из-за анатомических особенностей происходит разрыв по ходу вены. Кроме того, не последнюю роль здесь играют нарушения техники фиксации иглы в вене. Слабо фиксированная игла вращается как по оси, так и в плоскости, нанося дополнительную травму сосуду. Данное осложнение встречается исключительно у лиц пожилого возраста. Если наблюдается такое осложнение, то нет смысла продолжать введение лекарственного средства в эту вену. Следует пунктировать другую вену и проводить инфузию, фиксируя иглу в сосуде. На область гематомы необходимо наложить тугую повязку.

Достаточно частое осложнение - попадание инфузионного раствора в подкожную клетчатку. Чаще всего данное осложнение возникает после пункции вены в локтевом згибе и недостаточной фиксации иглы. При движении больного рукой игла выходит из вены и раствор поступает под кожу. Иглу в локтевом згибе нужно фиксировать не менее, чем в двух местах, а у беспокойных больных нужно фиксировать вену на протяжении конечности, исключая область суставов.

Другая причина поступления инфузионного раствора под кожу - сквозной прокол вены. Это чаще наблюдается при применении одноразовых игл, более острых, чем многоразовые., В этом случае раствор поступает частично в вену, частично под кожу.

Необходимо помнить еще об одной особенности вен. При нарушении центрального и периферического кровообращения вены спадаются. Пункция подобной вены очень сложна. В этом случае больного нужно попросить более энергично сжимать и разжимать пальцы и параллельно похлопывать по коже, просматривая вену в области пункции. Как правило, этот прием более или менее помогает при пункции спавшейся вены. Необходимо помнить, что первичная учеба на подобных венах недопустима.

Выполнение внутривенной инъекции. Приготовить:

1. на стерильном лотке: шприц (10,0 - 20,0 мл) с лекарственным препаратом и иглой длиной 40 - 60 мм, ватные шарики;

2. жгут, валик, перчатки; 3) 70 % этиловый спирт;

   4. лоток для отработанных ампул, флаконов;

   5. емкость с дезинфицирующим раствором для отработанных ватных шариков.

Последовательность действий:

• вымойте и высушите руки;

• наберите лекарственное средство;

• помогите больному занять удобное положение - лежа на спине или сидя;

• придайте конечности, века, в которую будет проводиться инъекция, необходимое положение: рука в разогнутом состоянии ладонью вверх;

• под локоть подложите клееночную подушечку (для максимального разгибания конечности в локтевом суставе);

• вымойте руки, наденьте перчатки:

• наложите резиновый жгут (на рубашку или салфетку) на среднюю треть плеча так, чтобы свободные концы были направлены вверх, а петля - вниз, пульс на лучевой артерии при этом не должен изменяться;

• попросите пациента поработать кистью, сжимая и разжимая ее в кулаке (для лучшего нагнетания крови в вену);

• найдите соответствующую вену для пункции,

• обработайте кожу области локтевого згиба первым ватным шариком со спиртом в направлении от периферии к центру, выбросьте его (обеззараживается кожа);

возьмите шприц в правую руку указательным пальцем фиксируйте канюлю

иглы, последними охватите цилиндр сверху;

• проверьте отсутствие воздуха в шприце, если в шприце много пузырьков, нужно потрясти его, и мелкие пузырьки сольются в один большой, который легко вытеснить через иглу в лоток;

• снова левой рукой обработайте место венепункции вторым ватным шариком смоченным спиртом, выбросьте его в емкость с дез. раствором;

• зафиксируйте левой рукой кожу в области пункции, натянув левой рукой кожу в области локтевого сгиба и несколько смещая ее к периферии;

• держа иглу почти параллельно вене, проколите кожу и осторожно введите иглу на 1/3 длины срезом вверх (при сжатой в кулак кисти пациента);

• продолжая левой рукой фиксировать вену, слегка измените направление иглы и осторожно пунктируйте вену, пока не почувствуете "попадания в пустоту";

-потяните поршень на себя - в шприце должна появиться кровь (подтверждение попадания иглы в вену);

• развяжите жгут левой рукой, потянув за один из свободных концов, попросите пациента разжать кулак;

• не меняя положение шприца, левой рукой нажмите на поршень и медленно введите лекарственный раствор, оставив в шприце 0,5 -0,2 мл;

• приложите к месту инъекции ватный шарик смоченный спиртом и вытяните бережным движением иглу из вены (профилактика гематомы);

• согните руку пациента в локтевом сгибе, шарик со спиртом оставьте на месте, попросите пациента зафиксировать руку в таком положении на 5 минут (профилактика кровотечения);

• сбросьте шприц в дезинфицирующий раствор или закройте иглу (одноразовую) колпачком;

• через 5-7 минут заберите ватный шарик у пациента и сбросьте его в дезинфицирующий раствор или в пакет из-под одноразового шприца;

• снимите перчатки, сбросьте их в дезинфицирующий раствор;

• вымойте руки.

Инъекционные осложнения.

Нарушение правил асептики: инфильтрат, абсцесс, сепсис, сывороточный гепатит, СПИД.

Неправильный выбор места инъекции: инфильтрат, плохо рассасывающийся, повреждения надкостницы (периостит), сосудов (некроз, эмболия), нервов (паралич, неврит).

Неправильная техника выполнения инъекции: поломка иглы, воздушная или медикаментозная эмболия, аллергические реакции, некроз тканей, гематома.

Инфильтрат - наиболее распространенное осложнение после подкожной и внутримышечной инъекций. Чаще всего инфильтрат возникает, если:

а) инъекция выполнена тупой иглой;

б) для внутримышечной инъекции используется короткая игла, предназначенная для внутрикожных или подкожных инъекций.

в} неправильно выбрано место инъекции

г) проводятся частые инъекции в одно и (о же место

д) нарушаются правила асептики.

Абсцесс - гнойное воспаление мягких тканей с образованием полости, заполненной гноем. Причины образования абсцессов те же, что и инфильтрата. При этом происходит инфицирование мягких тканей в результате нарушения правил асептики.

Поломка иглы во время инъекции возможна при резком сокращении мышц ягодицы во время внутримышечной инъекции, если с пациентом не проведена перед инъекцией предварительная беседа о поведении во время инъекции или инъекция сделана больному в положении стоя.

Медикаментозная эмболия может возникнуть при инъекции масляных растворов подкожно или внутримышечно (внутривенно масляные растворы не вводят!) и попадании иглы в сосуд. Масло, оказавшись в артерии, закупоривает ее, и это приводит к нарушению питания окружающих тканей, их некрозу. Признаки некроза: усиление боли в области инъекции, отек, покраснение или красно- синюшный цвет кожи, повышение местной и общей температуры. Если масло окажется в вене, то с током крови оно попадет в легочные сосуды. Симптомы эмболии легочных сосудов: внезапный приступ удушья, кашель, цианоз верхней половины туловища, ощущение стеснения в груди.

Воздушная эмболия при внутривенных инъекциях является таким же грозным осложнением, как и масляная. Признаки эмболии те же, но появляются они очень быстро, в течение минуты.

Повреждение нервных стволов может возникнуть при внутримышечных и внутривенных инъекциях, механически (при неправильном выборе места инъекции), или химически, когда депо лекарственного средства оказывается рядом с нервом, а также при закупорке сосуда, питающего нерв. Тяжесть осложнения может быть различной - от неврита до паралича конечности.

Тромбофлебит - воспаление вены с образованием в ней тромба - наблюдается при частых венепункциях одной и той же вены, или при использовании тупых игл. Признаками тромбофлебита является боль, гиперемия кожи и образование инфильтрата по ходу вены. Температура может быть субфебрильной.

Некроз тканей может развиться при неудачной пункции вены и ошибочном введении под кожу значительного количества раздражающего средства. Попадание препаратов под кожу при венепункции возможно в результате: прокалывания вены "насквозь"; непопадания в вену при венопункции. Чаще всего это случается при неумелом внутривенном введении 10 % раствора кальция хлорида. Если раствор все-таки попал под кожу, следует немедленно наложить жгут выше места инъекции, потом ввести в место инъекции и вокруг него 0.9 % раствор натрия хлорида, до 50- 80 мл (снизить концентрацию препарата).

Гематома также может возникнуть во время неумелой венепункции: под кожей при этом появляется багровое пятно, поскольку игла проколола обе стенки вены и кровь проникла в ткани. В этом случае пункцию вены следует прекратить и прижать ее на несколько минут ватой смоченной спиртом. Внутривенную инъекцию в этом случае делают в другую вену, а на область гематомы кладут местный согревающий компресс.

Аллергические реакции на введение того или другого лекарственного средства путем инъекции могут протекать в виде крапивницы, острого насморка, острого конъюнктивита, отека Квинке, возникающих через 20-30 мин. после введения препарата. Самая тяжелая форма аллергической реакции - анафилактический шок.

Анафилактический шок развивается в течение нескольких секунд или минут с момента введения лекарственного препарата. Чем быстрее развивается шок, тем хуже прогноз.

Основные симптомы анафилактического шока: ощущение жара в теле, чувство стеснения в груди, удушье, головокружение, головная боль, беспокойство, резкая слабость, снижение артериального давления, нарушение сердечного ритма. В тяжелых случаях к этим признакам присоединяются симптомы коллапса, а смерть может наступить через несколько минут после появления первых симптомов анафилактического шока. Лечебные мероприятия при анафилактическом шоке должны проводиться немедленно после выявления ощущения жара в теле.

Отдаленными осложнениями, которые возникают через 2-4 месяца после инъекции, являются вирусный гепатит В, О, С, а также ВИЧ- инфекция.

Вирусы парентеральных гепатитов в значительной концентрации содержатся в крови и сперме; в меньшей концентрации находятся в слюне,

моче, желчи и других секретах, как у пациентов, страдающих гепатитом, так и у здоровых вирусоносителей. Способом передачи вируса могут быть переливания крови и кровезаменителей, лечебно- диагностические манипуляции, сопровождающиеся нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек.

К группе наибольшего риска заражения вирусом гепатита относятся лица, которые осуществляют инъекции. На первом месте среди способов передачи вирусного гепатита В стоят уколы иглой или повреждение тканей острыми инструментами (88 %). Причем эти случаи, как правило, обусловлены небрежным отношением к использованным иглам и повторным их использованием. Передача возбудителя может происходить также через руки лица, которое проводит манипуляцию и имеет бородавки, которые кровоточат, и другие заболевания рук, которые сопровождаются экссудативными проявлениями. Высокая достоверность заражения обусловлена:

• высокой стойкостью вируса во внешней среде;

• длительностью инкубационного периода (шесть месяцев и больше);

• большим числом бессимптомных носителей.

В данное время проводится специфическая профилактика вирусного гепатита В, которая проводится путем вакцинации.

Как гепатит В, так и ВИЧ-инфекция, приводящая в конечном итоге к СПИДУ (синдрому приобретенного иммунодефицита), являются угрожающими жизни заболеваниями. Почти все случаи заражения происходят в результате неосторожных, небрежных действий при выполнении медицинских манипуляций: уколы иглой, порезы осколками пробирок и шприцев, контакты с поврежденными, но не защищенными перчатками участками кожи. Для того, чтобы защитить себя от инфицирования ВИЧ, следует каждого пациента рассматривать как потенциального ВИЧ-инфекцированного, поскольку даже негативный результат исследования сыворотки крови пациента на наличие антител к ВИЧ может оказаться ложноотрицательным. Это объясняется тем, что существует бессимптомный период от 3 недель до 6 месяцев, в течение которого антитела в сыворотке крови ВИЧ-инфицированного человека не определяются.

Особенности использования глазных и ушных капель у детей.

При заболеваниях глаз, по назначению врача, проводят закапывание капель или закладывание мазей (см. рис. 2-3). Перед процедурой медицинская сестра тщательным образом моет руки щеткой с мылом, протирает их спиртом (или специальным дезинфицирующим средством для рук). Если флакон с лекарственным средством не оборудован специальным

прибором для закапывания капель в глаза, лекарственное средство набирают в пипетку.

Техника: указательным пальцем слегка оттягивают нижнее веко, другой рукой из пипетки медленно выпускают одну каплю (ближе к носу). Если больной ребенок способен понять просьбу, следует попросить его при этом посмотреть в противоположную сторону Спустя некоторое время закапывают вторую каплю и просят ребенка закрыть глаза. После использования пипетку промывают теплой водой и помещают в специальный футляр.

При закладывании глазной мази оттягивают нижнее веко и на конъюнктиву помещают мазь, ребенок закрывает глаза, после чего осторожными движениями пальцев по веку распределяют мазь.

Рис.3 Закладывание мази в глаза.

При необходимости для выполнения этой процедуры используют специальные стеклянные глазные палочки. Пипетки и глазные папочки должны использоваться индивидуально для каждого больного.

При закапывании капель в левое ухо голову больного поворачивают вправо или наклоняют к правому плечу. Левой рукой оттягивают мочку уха, причем у детей раннего возраста в направлении назад и вниз, у старших - назад и вверх (рис. 4-5). Это связано с анатомическими особенностями наружного слухового хода у детей. Правой рукой закапывают несколько капель в слуховой проход (соответственно инструкции к применению лекаре 1 о). После этого в ухо закладывают небольшой ватный тампон на

			тгж шыярш
Рис. 4 Закапывание капель в уши ребенку раннего возраста		Рис. 5 Закапывание капель в уши ребенку старшего возраста

Особенности проведения ингаляционной терапии у детей.

Ингаляционная терапия - один из методов лечения в педиатрической практике и является парентеральным средством введения лекарственных веществ. Различают ингаляции паровые, тепло влажные, масляные, аэрозольные. Эффект ингаляционной терапии определяется непосредственным влиянием действующего вещества на слизистые оболочки дыхательных путей и зависит от степени измельчения аэрозоля.

Закапывание

Рис 2 глаз

В условиях стационара ингаляции проводят с помощью аэрозольных, паровых, универсальных (рассчитанных на проведение тепло влажных

ингаляций растворами жидких и порошковидных веществ), ультразвуковых аэрозольных аппаратов. Паровой ингалятор оборудован теплорегулятором для подогрева аэрозолей до температуры тела. В ультразвуковых ингаляторах измельчение лекарственных средств осуществляется ультразвуковыми колебаниями; поток и температура воздуха регулируются (см. рис.6-7). Для проведения ингаляций детям раннего возраста используются специальные масочные насадки.

Ингаляции выполняются по назначению врача в специально оборудованном помещении.