II. Клинико-рентгенологическая характеристика вывихов

Частота вывихов плеча и характер смещения головки в значительной степени зависят от своеобразной топографии связочно-мышечного аппарата, окружающего сустав. Именно это обстоятельство определяет отсутствие вывихов плеча кверху и относительную редкость их со смещением головки кзади. У подавляющего большинства больных вывихнутая головка располагается впереди суставной впадины, в той или иной степени смещаясь внутрь и вниз (см. рис. 1.1 в Приложении 1). Учитывая чаще всего встречающиеся смещения головки и пользуясь основным рентгенологическим ориентиром — клювовидным отростком лопатки, можно достаточно четко отдифференцировать подклювовидный вывих, который среди передних встречается наиболее часто, от подключичного, а также от подкрыльцового.

При подклювовидном вывихе сместившаяся головка плеча располагается непосредственно под клювовидным отростком и на рентгенограмме, произведенной в передне-задней проекции, она покрывает две нижние трети суставной впадины. При подключичном вывихе головка располагается кнутри от клювовидного отростка, и нижнюю часть суставной впадины покрывает не головка, а ее бугорки, а при аксиллярном вывихе головка целиком расположена под нижним краем суставной впадины, причем горизонтальное положение конечности свидетельствует о смещении большего бугорка плечевой кости под суставную впадину [17, 22].

II.1. Механогенез вывихов

Травматические вывихи плеча под воздействием прямого насилия возникают сравнительно редко. Основной причиной их является сила, приложенная вдали от сустава. Для непрямого действия силы и ее направления важное значение имеет определенное положение верхней конечности. При падении на вытянутую, отведенную кзади и несколько ротированную кнаружи руку плечевая кость своим большим бугорком или шейкой упирается в акромиальный отросток или задне-верхний край суставной впадины лопатки. Образуется двуплечий рычаг с вышеназванной точкой опоры. Большим плечом этого рычага является дистальный отдел конечности, а малым — внутрисуставно расположенный проксимальный конец плеча. При таком положении конечности и продолжающемся насилии головка плеча скользит по передне-нижнему краю суставной впадины, достигает наиболее слабого участка капсулы, вначале натягивает ее, а затем и разрывает. Головка плеча покидает полость сустава и располагается кпереди, занимая соответствующее положение в зависимости от того или иного вынужденного положения конечности и ряда других предрасполагающих факторов, среди которых огромная разница между величиной большого и малого плеча рычага занимает ведущее место. И чем дальше от точки опоры приложено внешнее насилие, тем легче возникает вывих.

Вместе с тем вывих плеча возникает и при других положениях конечности, в частности при падении на бок с заведенной за спину рукой, что, как правило, сопровождается внутренней ротацией плеча. В подобных случаях головка вначале делает упор в передне-верхнюю часть капсулы, а затем смещается вниз и разрывает ее в наименее защищенном передне-нижнем отделе. Так как большим плечом рычага здесь является не вся конечность, а только сегмент плеча, то для возникновения вывиха требуется более значительная сила. Здесь основным разрешающим фактором является чрезмерное насильственное оттягивание дистального конца плеча кпереди с точкой опоры по задней поверхности края суставной впадины при согнутом и заведенном кзади предплечье. При подобном механизме травмы возникают более обширные повреждения мягких тканей, а нередко и отрывные переломы большого бугорка плечевой кости и края суставной впадины лопатки [1, 18].

II.2. Диагностика вывихов

Факт наличия травмы и анализ механизма ее возникновения являются основным подспорьем и нередко позволяют безошибочно поставить диагноз при внешнем осмотре и даже на расстоянии. Обычно поза пострадавшего напряженная. Наклоняясь в больную сторону он поддерживает поврежденную руку здоровой стараясь ее не приводить. Она кажется несколько удлиненной, дельтовидная область заметно уплощена, в связи с чем акромиально-ключичное сочленение контурируется более четко, несколько опущено и укорочено (см. рис. 2 в Приложении 1).

Продольная ось плеча смещена кнутри. При сравнительной пальпации акромиальный отросток на стороне вывиха определяется четко, а при надавливании пальцем ниже акромиально-ключичного сочленения он, не встречая сопротивления со стороны большого бугорка и головки плеча, проникает на значительную глубину нередко до дна свободной от головки суставной впадины Сама же головка определяется или под клювовидным отростком, или ключицей, или гребнем лопатки. Иногда сместившаяся головка отчетливо определяется под кожей. Ротационные движения плеча которые совпадают с такими же движениями головки позволяют обнаружить головку на новом месте. Поднять руку пострадавший не может. Пассивные движения также невозможны из-за болезненности и характерного пружинящего сопротивления, возникшего вследствие сильного напряжения и рефлекторного сокращения мышц.

Симптом пружинистого сопротивления при вывихах плеча является весьма характерным и состоит в том что при помощи осторожных пассивных движений в той или иной степени удается добиться приведения поврежденной конечности к туловищу. Однако с прекращением этого приведения конечность вновь занимает свое прежнее патологическое положение — отведение. Типичная деформация, отсутствие головки в суставе и атипичное ее местоположение в сочетании с пружинистым сопротивлением являются главными клиническими признаками вывиха плеча, которые ничего общего не имеют с симптомами, возникающими при других повреждениях области плечевого сустава. Рентгенография призвана подтвердить диагноз, уточнить особенности вывиха, а также ряд деталей, связанных с сопутствующими повреждениями (см. рис. 1.2 в Приложении 1) [18].

Лечение: вывих плеча вправляют под местной анестезией или под кратковременным общим наркозом. После устранения вывиха и рентгенографии проводят иммобилизацию с помощью гипсо­вой лонгеты, накладывая ее от здорового надплечья сзади сверху и продолжая на поврежденное плечо вниз, до пястно-фаланговых суставов. Перед иммобилизацией в подмышечную ямку необходи­мо вложить ватно-марлевый валик для расправления нижней склад­ки суставной капсулы (во избежание ее облитерации). Предплечье сгибают под прямым углом и фиксируют в среднем положении между супинацией и пронацией; кисти и пальцам придают сред­нее физиологическое положение. Продолжительность иммобили­зации — 3-4 нед. Преждевременное прекращение фиксации и форсированная разработка движений могут способствовать разви­тию привычного вывиха плеча [21].