Лазерное излучение.
В последнее время в медицине широко используется низкоинтенсивное лазерное излучение с различными характеристиками излучения, обосновано положительное влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на системы органов и процессы метаболизма, а также возможность его использования при лечении общесоматических заболеваний.
Несмотря на то, что уже многие годы лазерное излучение, обладающее широким диапазоном биологического действия и высокой терапевтической эффективностью, применяется в стоматологии, в литературе имеются немногочисленные сведения об использовании его в ортодонтии (С.А. Зуфаров с соавт., А.А. Прохончуков с соавт., C. Baundin).
Как уже было отмечено выше, ортодонтическое лечение может сопровождаться воспалительными заболеваниями пародонта в области перемещаемых зубов, что существенно усложняет механизм их перемещения. Поэтому применение лазерного излучения, обладающего выраженными общими эффектами действия: противовоспалительным, десенсибилизирующим, общеукрепляющим в комплексе с аппаратурным лечением является целесообразным для купирования воспаления и эффективного снижения болевых ощущений.
Физиологическое действие. В ортодонтии используют лазерное излечение низкой интенсивности с длиной волны 0,63 мкм и 0,89 мкм. Низкоинтенсивное лазерное излучение в зависимости от плотности мощности светового потока оказывает различное физиологическое действие. Так, при плотности мощности 0,1 – 100 мВт/см2 лазерное излучение стимулирует процессы регенерации, при 100 – 200 мВт см/2 – нормализует микроциркуляцию, повышает уровень кислорода в тканях, уменьшает проницаемость сосудов. При плотности мощности 200 мВт см/2 – вызывает стимуляцию обменных процессов в костной ткани. С дальнейшим повышением плотности мощности НИЛИ вызывает фотодинамический эффект и ингибирующее действие.
Терапевтический эффект. Лазерное излучение практически не имеет побочных эффектов и оказывает выраженное общее противовоспалительное, общеукрепляющее и гипосенсибилизирующее действие.
Противопоказания. Общие: тяжёлые заболевания сердечно-сосудистой системы, декомпенсированная форма сахарного диабета; злокачественные новообразования; заболевания крови; психические заболевания, сопровождающиеся повышенной возбудимостью. Местные: опухолеподобные образования челюстно-лицевой области; злокачественные и доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области и близлежащих областей; острые гнойные воспалительные процессы челюстно-лицевой локализации.
Используемая аппаратура. Аппараты УФЛ – 1, типа ЛГ – 75, "Оптодан".
Массаж. Массаж - определённая система приёмов механического воздействия на поверхность тела человека, на ткани и органы.
Физиологическое действие. Нервно – рефлекторное действие – превращение энергии массажных манипуляций в энергию нервного возбуждения. Гуморальное действие – образование в коже (слизистой) биологически активных веществ, участвующих в сосудистых реакциях, передаче импульсов. Прямое механическое действие, в результате которого, удаляются с кожи чешуйки (клетки) эпидермиса, улучшается кожное дыхание, усиливаются выделительные процессы сальных и потовых желёз.
Лечебное воздействие. Коррекция нервной деятельности (повышение или понижение в зависимости от её функционального состояния) в зависимости от методики применения, стимуляция регенераторных процессов, повышение обмена веществ и улучшение трофики в результате усиления микроциркуляции.
Противопоказания. Острые воспалительные процессы челюстно-лицевой локализации, гипертоническая болезнь, рубцовые изменения кожи, угревая сыпь.
При массаже лица необходимо помнить, что все массажные приёмы должны согласовываться с направлением отводящих сосудов.
В обе стороны от средней линии лица направляются лимфатические сосуды. Сосуды носа, глаз, верхней половины щёк направляются к нижнему углу нижней челюсти. Сосуды губ и нижней части щёк после перегиба собираются под углом нижней челюсти. Лимфатические сосуды подбородка направляются вниз, к грудине по передней поверхности шеи. При массаже лица рекомендуется пользоваться слабым антисептическим кремом.
В стоматологии пользуются тремя основными приёмами массажа: поглаживанием, растиранием, вибрацией.
Массаж (поглаживанием и растиранием) применяют при затруднённом прорезывании временных и постоянных зубов, при аномалийном прорезывании зубов в период раннего сменного прикуса (когда постоянные зубы находятся в начальной стадии прорезывания).
Вибрация - это воздействие на слизистую оболочку и подлежащие ткани быстрыми и ритмическими сотрясениями (дрожание).
Применяемая аппаратура: аппараты "Вибромассаж", ВПМ-1, электровибромассажер "Харків¢янка".
Массаж дёсен является лечебным средством, он усиливает кровообращение, улучшает питание пародонта.
При лечении аномалий зубочелюстной системы с применением ортодонтической аппаратуры нередко возникают гингивиты, поэтому для лечения заболеваний пародонта применяют массаж дёсен при помощи зубной щётки; пальцевой самомассаж; пальцевой массаж с втиранием лекарственных веществ или зубных паст; массаж с помощью вибратора. Продолжительность массажа – (суммарная экспозиция воздействия 3 - 6 минут) на участок правый и левый боковые, передний – по 1 – 2 минуты.
Очаговый дозированный вакуум. Положительное действие дозированного вакуумного повреждения на перестройку костной ткани доказано в работах В.И. Кулаженко.
Как отмечает автор, после воздействия очагового дозированного вакуума в тканях развиваются интенсивные биохимические процессы, и, в частности, в 2-4 раза возрастает ферментативная активность аминотрансфераз и дегидрогеназ. Проведённые им исследования показали, что дозированное вакуумное повреждение вызывает интенсификацию процессов метаболизма белков в повреждённых тканях, что проявляется в увеличении содержания одной из основных аминокислот соединительной ткани - оксипролина и повышении уровня общего азота. Эти изменения белкового обмена являются показателем интенсивности процессов репаративной регенерации. Полученные автором результаты позволили обосновать применение дозированного вакуума для стимуляции репаративных процессов в кости альвеолярных отростков при ортодонтическом лечении аномалий положения отдельных зубов.
Магнитотерапия. Это применение в лечебно-профилактических целях низкочастотного переменного и импульсного полей.
Физиологическое действие. Среди первичных физико-химических механизмов действия магнитных поле можно отметить наведение электродвижущей силы, магнитодинамический эффект, изменение пространственной ориентации молекул и состояния жидкокристаллических образований.
Терапевтическое действие. Магнитные поля (напряжённостью 20-40 мТл) обладают седативным противовоспалительным, гипотензивным, противоотечным, антисептическим, болеутоляющим действием.
Используемая аппаратура. Аппарат «Полюс - 1».
Комбинированные методы физиотерапии (физико-фармакологические воздействия).
Среди основных комбинированных методов физиотерапевтического воздействия на ткани и органы челюстно-лицевой области выделяют: электрофорез, ультрафонофорез, магнитофорез и лазерофорез.
Лекарственный электрофорез.
Электрофорез (введение лекарственных веществ с помощью гальванического тока) через кожу и слизистые не отвечает законам химического электролиза, поскольку кожа проявляет свою электрохимическую активность. Электрохимический перенос веществ через кожу тормозится за счет: химической мантии – слоя кожного жира, пота и отшелушений; поляризационными явлениями; участия в электротранспорте более подвижных водородных и гидроксильных групп.
Принято считать, что при электрофорезе вводится от 3 до 10 % лекарственного вещества, нанесённого на прокладку.
Основными путями проникновения лекарств в организм при электрофорезе являются выводные протоки сальных и потовых желёз. При электрофорезе лекарственных веществ через слизистую основным механизмом является чрезклеточное проникновение.
Экспериментальными исследованиями (В.С. Улащик, 1981 г.) установлено, что при электрофорезе вводимый препарат проникает на глубину 2-3 см.
Фармакодинамика вводимых при помощи электрофореза веществ имеет следующие особенности: образование подслизистого депо; избирательное накопление лекарственного препарата в тканях, относящихся к тому же метамеру, что и раздражаемая током поверхность.
Фонофорез. Фонофорез (введение лекарственного вещества с помощью ультразвука) осуществляется по тем же основным механизмам, что и электрофорез. Известную роль при этом играют чрезклеточные и межклеточные механизмы, так как одним из важнейших свойств ультразвука является деполимеризирующее и разрыхляющее действие, оказываемое им на костную ткань челюстей и слизистую оболочку альвеолярного отростка.
Глубина проникновения лекарственных препаратов при ультрафонофорезе незначительна и составляет 2-6 мм. (А.Ш. Лазаретник, 1961 г.), а количественное соотношение составляет 5-6 % от препарата, помещенного на прокладку. При чем количество вещества, проникающего через слизистую больше, чем при ультрафонофорезе через кожу.
Лазерофорез. Лазерофорез, как комплексный метод стимулирующей терапии, имеет в своей основе сочетанное воздействие двух основных факторов: воздействие самого лекарственного вещества и воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения. Этот метод получил в настоящее время широкое распространение в различных разделах медицины, и в том числе, в стоматологии.
Механизм проникновения лекарственных веществ под воздействием НИЛИ чрезвычайно сложен, ещё полностью не изучен. Установлено, что непосредственное воздействие НИЛИ на ткани происходит только до 0,8 см, а все эффекты, происходящие на большей глубине вызываются за счет опосредованных механизмов подлежащих тканей, находящихся под действием низкоинтенсивного лазерного излучения в «возбужденном состоянии». Механизм ЛФ рассматривается автором на клеточном и тканевом уровне. Было установлено, что НИЛИ стимулирует проникновение лекарственных препаратов за счет основных механизмов: повышения проницаемости слизистой оболочки полости рта; улучшения реологичеких свойств крови; повышения тканевого метаболизма; улучшения микроциркуляции; стимуляции кислородного обмена; активизации мембранных рецепторов «клеток-мишеней».
Методы физиотерапевтической оптимизации ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий.
Проблема сокращения сроков ортодонтического лечения решается несколькими путями. В первом периоде – активном – для стимуляции перемещения зубов путём снижения плотности челюстных костей и активизации обменных процессов. После проведённого активного периода в ретенционном (retention – задержка, укрепление) для стабилизации полученного результата путём восстановления органического матрикса и минерализации новообразованной кости.
Методы оптимизации активного периода ортодонтического лечения.
С.И. Дорошенко и Н.В. Ращенко предлагают использовать вакуум-терапию для лечения ретенированных зубов, обусловленных наличием сверхкомплектных. Согласно разработанного ими способа после удаления сверхкомплектных зубов на альвеолярный отросток в области ретенированных зубов воздействуют вакуумом до появления гематомы в течение 2-3 мин. В результате осуществления данного способа обеспечивается восстановление зубного ряда с меньшей травматичностью.
Действие низкочастотной вибрации на ткани зуба и пародонта в процессе ортодонтического лечения изучали Г.И. Лютик, С.И. Дорошенко. Вибрация передается через зуб, на который прикладывается, по периодонту, вызывая эффект «насоса», стимулирующий гемодинамику, процессы тканевого обмена, а, следовательно, и активизирующий процессы резорбции и костеобразования. Использование вибрационного воздействия при ортодонтическом лечении аномалий положения зубов и зубочелюстных деформаций позволяет сократить сроки перемещения зубов в 1,5-2 раза.
Исследованиями, проведенными Ф. Х. Саидом, установлено, что такие методы стимулирующей терапии, как вибрационное воздействие, вакуум-терапия и магниторезонансная рефлексотерапия миллиметрового диапазона могут быть успешно применены как для стимуляции процесса прорезывания ретенированных зубов (сверхкомплектных и комплектных), так и для сокращения сроков аппаратурного лечения в 1,5-2 раза.
Свойства постоянного магнитного поля снижать воспалительные процессы, усиливать приток крови в зоне его действия, активизировать обменные процессы используют для стимуляции перемещения зубов (Н.И. Гунько. Оптимальные параметры низкочастотного магнитного поля: магнитная индукция – 22 мТл, частота - 50 Гц, экспозиция - 18 мин., импульсный режим. Под влиянием такого поля происходит интенсификация репаративного остеогенеза, усиливается минерализация кости.
Е.Ю. Симановская и Л.М. Гвоздева при ортодонтическом лечении зубочелюстных аномалий у подростков применяли вакуум-терапию в сочетании с электрофорезом 2% -ного водного раствора хлористого лития (в течение 15-25 мин через день, число сеансов 5-10). Выбор для электрофоретического воздействия раствора хлористого лития основан на его высокой гигроскопичности, а также способности растворять минерализованные зубные отложения. Взаимодействие раствора хлористого лития, вводимого электрофоретическим путём, с минеральными компонентами костной ткани приводит к набуханию последней, что снижает резистентность, плотность кости, а, следовательно, делает ее более податливой для растяжения в период активного ортодонтического лечения. При этом в период деминерализации под действием очагового дозированного вакуума происходит усиление пенетрирующего эффекта электрофореза, что активизирует репаративные процессы в костной ткани и способствует направленной перестройке костных структур в области перемещаемых зубов.
С целью сокращения сроков ортодонтического лечения зубочелюстных деформаций А.В. Козел с соавт. проводили лекарственный электрофорез 0,5-3% - ным раствором трилона Б (курс 10 сеансов по 15 мин) в области подлежащих перемещению зубов. Указанное комплексное воздействие способствует местной декальцинации кости, а декальцинированная костная ткань легче резорбируется, чем не декальцинированная, в связи с чем, разработанную методику можно рекомендовать для ослабления костной ткани с целью последующего корпусного перемещения зубов.
Для стимуляции ортодонтического лечения широко применяется лидаза. Известно, что действие лидазы направлено, прежде всего, на гиалуроновую кислоту. Л расщепляет ею до глюкозамина и глюкуроновой кислоты (Машковский М.Д). Соответственно изменяется структура протеогликанов, они распадаются на мономеры, что отражается на организации межклеточного вещества костной ткани. Доказано, что протеогликаны, составляющие 10% всех неколлагеновых белков матрикса кости, играют важную роль в развитии и функционировании костной ткани.
Боровский Е.В. выявил, что под воздействием лидазы повышается проницаемость эмали и дентина.
И.Е. Андросовой с соавт. изложены основы механизма действия препаратов гиалуронидазного действия как факторов, стимулирующих перемещение или прорезывание аномалийно расположенных зубов. Авторы полагают, что для формирования грануляционно-фиброзной ткани, на основе которой формируется кость альвеолярного отростка и альвеолы прорезавшегося постоянного зуба, необходимым условием является образование гранулемы. В этом процессе основной действующей «фигурой» становится молодой фибробласт, интенсивно синтезирующий мукополисахариды, а затем белок - коллаген. Авторы рекомендуют стимулировать процессы прорезывания постоянных зубов ферментами гиалуронидазного действия.
Эффективный метод стимулирования самостоятельного прорезывания ретенированных зубов, путем применения вибрационного воздействия и вакуум-терапии разработан С.И. Дорошенко. В комплексе воздействия с физическими факторами авторами применялся ультрафонофорез хонсурида и лидазы. Такое введение лекарственных веществ позволяет локально депонировать их в тканях, пролонгировать их действие, уменьшить дозу и снизить концентрацию в крови. Применение медикаментозного воздействия в комплексе с ФФ позволило существенно сократить сроки ортодонтического лечения больных с ретенированными зубами.
Механизм электрофореза лидазы А.И. Перцовским с соавт. Автором in vivo в эксперименте на бедренной мышце кролика установлено, что под воздействием гальванического тока гиалуронидаза проникает в глубь мышечной ткани и сохраняется в течение 12 – 24 часов.
Кроме того, установлено, что гиалуронидаза теряет свою ферментативную активность при повышении температуры среды, в которую помещен фермент, гальванического тока и ультразвука.
С целью оптимизации аппаратурно-хирургического метода лечения зубочелюстных аномалий, на кафедре разработан ускоренный комплексный метод лечения больных с использованием лазерофореза лидазы. Лазерофорез проводили по следующей методике: порошок лидазы (64 ЕД) растворяли в 2 мл лидокаина. Полученным раствором инфильтрировали переходную складку в области проекции ретенированного зуба или проекции корня аномалийно расположенного зуба, создавая подслизистое депо лекарственного вещества.
Затем, контактным методом проводили облучение ГНЛ. При этом использовали аппарат УФЛ - 1 типа ЛГ-75, со световодом типа "кварц-полимер" и насадки. Насадки прикладывали к слизистой оболочке по переходной складке.
Лечение больных проводилось по следующей схеме:
Проведение 7 процедур дооперационного этапа лазерофореза через день. Параметры излучения: длина волны – 0,63 мкм, плотность мощности – 200 мВт/см2, экспозиция 10 мин.
Изготовление ортодонтического аппарата.
Припасовка и сдача ортодонтического аппарата.
Проведение оперативного вмешательства: компактостеотомия в области аномалийно расположенного зуба (зубов).
Проведение послеоперационного этапа лазерофореза на область компактостеотомии с теми же параметрами излучения. Количество процедур 2 курса по 7 процедур через день. Между курсами ЛФЛ перерыв не менее 1 недели.
Проведение активного периода ортодонтического лечения.
Проведение ретенционного периода ортодонтического лечения.
Разработанный метод существенным образом улучшает динамику лечебного процесса и позволяет сократить сроки лечения в среднем в 1,5 разы за счет сохранения ферментативной активности лидазы, локального повышения порозности костной ткани челюстей и замедления репаративной регенерации на стадии фазы формирования тканеспецифических структур. Это проявляется сокращением инерционного периода от момента приложения силы ортодонтического аппарата к аномалийно расположенного зубу до начала его перемещения, сокращением срока активного периода лечения при неизменном сроке ретенционного периода.