5. Лечение ран

Описание и оценка состояния раны

Для выбора адекватной тактики лечения при описании состояния раны необходима комплексная клиническая и лабораторная оценка многих факторов, при этом учитывается:

- Локализация, размер, глубина раны, захват подлежащих структур, таких как фасции, мышцы, сухожилия, кости и пр.

- Состояние краев, стенок и дна раны, наличие и вид некротических тканей.

- Количество и качество экссудата (серозный, геморрагический, гнойный).

- Уровень микробной контаминации. Критический уровень бактериальной обсемененности, при котором в орга­низме может возникнуть гнойно-инфекционный процесс, составляет 100 тысяч микробных тел на 1 г ткани.

- Время, прошедшее с момента ранения.

Задачи и основные современные принципы лечения ран:

В настоящее время метод лечения раны определяется ее характером, сте­пенью инфицирования, общим состоянием организма, его иммунным статусом с учетом имеющихся у больного сопутствующих заболеваний.

Принципы лечения ран заключаются в ликвидации инфекции и создании благоприятных условий для быстрейшего заживления. Основной постулат со­временного подхода к лечению раневых повреждений сводится к тому, что любая рана, кроме операционной, требует проведения хирургического вмешательства в виде первичной или вторичной хирургической обработки.

На этапе оказания первой помощи при ранениях решаются две основные задачи - устранение угрожающих жизни ранних осложнений и предотвращение дальнейшей микробной контаминации. Первая помощь включает в себя применение всех доступных методов временной остановки кровотечений, наложение повязки и транспортную иммобилизацию. Не следует промывать рану, удалять из нее инородные тела и пр.

На этапе госпитальной помощи основными целями являются профилактика и лечение раневых осложнений, ускорение процессов заживления, восстановление функций поврежденных органов и тканей. При этом соблюдаются основные принципы современного лечения - обязательная хирургическая обработка, активное дренирование, максимально раннее закрытие ран при строгом соблюдении асептики на всех этапах лечения. Хирургическое закрытие ран может быть осуществлено путем наложения первичных, первичных отсроченных или вторичных швов. Плоские поверхностные раны закрывают посредством выполнения аутодермопластики. На протяжении всего срока лечения при наличии показаний осуществляется целенаправленная антибактериальная и иммунотерапия. Тактика лечения зависит от степени микробной контаминации раны.

Лечение операционных ран

Операционные раны наносятся в стерильных условиях, сводящих к минимуму риск послеоперационных раневых осложнений. Кроме того, до нанесения раны целесообразно проведение комплексной профилактики послеоперационных инфекционных раневых осложнений. Поэтому комплекс лечения операционных ран включает:

Проведение подготовки к операции, которая состоит в тщательном предоперационном обследовании и в непосредственной подготовке больного к операции с учетом требований асептики. Следует также прибегнуть к возможной в данной ситуации коррекции имеющихся нарушений гомеостаза, которые всегда влияют на течение раневого процесса.

Кроме того, необходимо учитывать, что с каждым днем пребывания в стационаре увеличивается микробная обсемененность тканей пациента возбудителями госпитальных инфекций.

Соблюдение оперативной техники - это аккуратное обращение с тканями, тщательный гемостаз, сохранение кровоснабжения тканей в области раны, облитерация "мертвого" пространства, использование атравматических игл и монофиламентного шовного материала. Сопоставление краев и сшивание раны должно происходить без избыточного натяжения, швы не должны быть ишемизирующими, но должны обеспечивать полное смыкание краев раны. Шовный материал, оставляемый в ране, должен быть рассасывающимся. Все перечисленные меры необходимы для профилактики раневых осложнений. Кроме того, большую роль играет длительность операции. С ее увеличением возрастает степень микробной контаминации раны и восприимчивость тканей к возбудителям раневой инфекции - за счет подсыхания, нарушения кровоснабжения, реактивного отека и пр.

Дренирование ран выполняется при необходимости дальнейшего удаления раневого отделяемого и тканевого детрита. При этом предпочтительно проточно-промывное дренирование и обязателен правильный уход за дренажной системой в послеоперационном периоде.

Антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений зависит от вида оперативного пособия и показана в случае значительной микробной обсемененности раны или условной радикальности ее хирургической обработки. При чистых операциях антибиотикопрофилактика, как правило, назначается только при наличии общих и местных факторов, влияющих неблагоприятно на течение раневого процесса. При условно чистых операциях рекомендуемая схема введения антибиотика: до операции и в течение 8-24 часов. При загрязненных операциях препарат вводится до операции и в течение 24-48 часов. При грязных операциях: до операции и в течение 3-5 суток. Введение антибиотика в организм пациента необходимо произвести до разреза кожи (введение через 3-4 часа после контаминации уже неэффективно и не играет профилактической роли) и повторить, если операция длится более 3 часов.

Антисептикопрофилактика предполагает использование эффективных местных антисептиков на всех этапах операции, в том числе для обработки кожи. Осуществляется промывание полостей, подкожной клетчатки и пр. Общими требованиями к используемым антисептикам являются широкий спектр действия, высокая бактерицидность и токсикологическая безопасность.

Правильное ведение раны в послеоперационном периоде включает в себя назначение постельного режима, местное применение холода сразу после операции, адекватное обезболивание, регулярную смену асептических повязок и уход за дренажами. По показаниям проводят проточный диализ, вакуумирование раны, физиотерапию и пр.

Лечение контаминированных ран

Риск различных раневых осложнений при контаминированных ранах гораздо выше, чем при операционных, поэтому лечение таких ран должно включать в себя следующие мероприятия:

При случайных травматических ранах, укусах животных и проникающих ранениях с повреждением желудочно-кишечного тракта необходимы мероприятия по профилактике специфической инфекции - столбняка и бешенства. Производится введение противостолбнячной сыворотки и, при укусах животных, антирабической вакцины.

Для экстренной специфической профилактики столбняка вводится 3 тыс. ME противостолбнячной сыворотки по Безредке (0,1 мл разведенной сыворотки внутрикожно, при отсутствии реакции через 20 минут 0,1 мл подкожно, при отсутствии реакции через 20 минут всю дозу внутримышечно) или 400 ME противостолбнячного человеческого иммуноглобулина. Ранее привитым от столбняка пациентам вводят 0,5 мл анатоксина.

Во всех случаях контаминированных ран, кроме небольших поверхностных повреждений и случаев, когда имеются косметические и функциональные противопоказания, например, ранения лица, обязательно проведение первичной хирургической обработки (ПХО).

Первичная Хирургическая Обработка ран

-это прежде всего оперативное вмешательство, которой должны подвергаться все случайные раны, и включает в себя иссечение краев раны в пределах жизнеспособных тканей, гемостаз, удаление инородных тел и наложение швов.

В настоящее время активная хирургическая обработка раны служит одним из методов механической антисептики и обязательным лечебно-профилактическим мероприятием при свежих ранениях как в мирной, так и в военной обстановке. Не требуют первичной хирургической обработки:

• мелкие поверхностные ранения кожных покровов;

• резаные ранения лица и пальцев кисти без значительного повреждения тканей по ходу раневого канала;

• множественные слепые непроникающие ранения с внедрением в мягкие ткани большого числа мелких осколков и дроби;

Если у больного имеется укушенная рана, нанесенная любым животным, то на догоспитальном этапе с целью профилактики бешенства необходимо обильно промыть рану и места ослюнения любым антисептиком или водой с мылом, а за­тем, обработав края раны спиртом или настойкой йода, наложить на нее асепти­ческую повязку. Края раны, нанесенной животным, в течение первых трех дней не следует иссекать и ушивать, за исключением повреждений, требующих про­ведения оперативного вмешательства по жизненным показаниям. Всем боль­ным с укушенными ранами, нанесенными животными, проводится профилактика столбняка и полный курс антирабических прививок.

Во всех остальных случаях выполнение хирургической обработки ран обя­зательно.

Наилучшие результаты наблюдаются при проведении первичной хирурги­ческой обработки в первые 6-8 ч после ранения, пока инфекция не вышла за пределы ближайших лимфатических сосудов и межтканевых щелей. Тем не менее хирургическая обработка должна проводиться и в более поздние сроки, то есть в первые 12-24 ч с момента получения травмы, при отсутствии клинических признаков шока и явлений воспаления в ране.

Цель первичной хирургической обработки:

• ревизия раны для выявления характера и объема повреждения и интра-операционного уточнения топического диагноза, позволяющего опреде­лить объем оперативного вмешательства;

• удаление попавших в рану микроорганизмов путем иссечения ее краев, стенок и дна или рассечения тканей;

• удаление некротизированных тканей, сгустков крови, служащих питатель­ной средой для микробной флоры, а также инородных тел;

• перевод всех видов ран в резаные для ускорения процессов регенерации;

• остановка кровотечения;

• восстановление анатомической целостности поврежденных тканей путем наложения швов, дренирование раны при необходимости.

Хирургическая обработка ран должна производиться в операционной с со­блюдением всех правил асептики и антисептики после осуществления адекват­ного обезболивания.

Техника операции. Больной укладывается на операционном столе в поло­жении, удобном для выполнения операции. Кожа вокруг раны очищается от загрязнения тупферами, смоченными бензином или спиртом, затем обрабатыва­ется 5% настойкой йода по методу Гроссиха—Филончикова. Операционное поле отграничивается стерильными простынями. После тщательного обезболивания новокаином методом тугого ползучего инфильтрата по А. В. Вишневскому рана в области углов захватывается зажимами Кохера, острым скальпелем иссекаются края, стенки и дно раны на толщину не менее 0,5-1 см. Из раны удаляются инородные тела, размятые нежизнеспособные ткани и сгустки крови.

После смены инструментов и повторной обработки рук хирурга перевязываются кровоточащие сосуды и производится послойное сшивание рассеченных тканей, а на кожу после сближения краев раны накладываются отдельные узловые швы (рис. 15.1).

При наличии в области раны крупных магистральных сосудов и нервных стволов, производят не иссечение ран, а рассечение тканей. Иссечение тканей в $тих случаях ограничивается лишь поверхностным слоем, в области дна раны производят удаление сгустков крови, инородных тел и иссечение размятых, не­жизнеспособных тканей. Рана при этом широко рассекается для обеспечения хорошего оттока экссудата.

При открытых переломах костей после иссечения краев раны в пределах мягких тканей следует удалять лишь свободно лежащие осколки кости. Загряз­ненные участки кости скусываются кусачками, и при необходимости произво­дится репозиция костных отломков. Размятые, пропитанные кровью мышцы иссекаются, так как они служат хорошей питательной средой для микрофлоры. В окружающие ткани вводятся большие дозы антибиотиков, а затем на мягкие ткани накладываются швы. Операция заканчивается иммобилизацией перелома с помощью гипсовой лонгеты, скелетным вытяжением или остеосинтезом.

При обработке ран мягких тканей головы, лица, кистей рук, имеющих хорошее кровоснабжение и хорошую резистентность инфекции, с учетом косметического дефекта, возникающего в каждом конкретном случае, можно производить лишь экономное иссечение тканей. Наложение глухих первичных швов допускается в сроки 12-24 ч после ранения при условии адекватно произведенной первичной хирургической обработки.

Если после хирургической обработки раны сохраняется опасность развития инфекционного процесса, можно наложить первично отсроченные швы. В этом случае швы на кожу накладывают, но не завязываются. Рана остается зияющей в течение 3-5 сут. Если угроза развития острой хирургической инфекции устра­нена, наложенные швы завязываются, благодаря чему края раны сближаются до соприкосновения.

Если после иссечения стенок и дна раны или рассечения раневого канала остаются большие дефекты тканей, вследствие чего края раневого дефекта не могут быть сближены, рана может быть оставлена открытой, при этом в отсро­ченном периоде выполняется первичная кожная пластика. Если рана остается открытой, то на стадии формирования грануляций, после частичного их иссе­чения, накладываются ранние вторичные швы, то есть выполняется вторичная обработка раны. Если же при наложении вторичных швов для сближения краев раны необходимо иссечь образовавшуюся рубцовую ткань, что всегда соответ­ствует 3-4-й неделе после ранения, то наложенные швы носят название поздних вторичных.

Первичная хирургическая обработка раны с наложением глухого шва — от­ветственная операция, требующая соблюдения всех мер асептики и антисептики, а также бережного обращения с тканями, проведения тщательного гемостаза, ликвидации путем наложения швов всех внутритканевых полостей и точного сопоставления краев раны при ее послойном ушивании. Особо следует отметить, что выполнение первичной хирургической обработки в настоящее время подразу­мевает полный отказ от использования нерассасывающегося шовного материала.

В послеоперационном периоде за больным должно быть установлено тща­тельное наблюдение. При проявлении признаков гнойного или гнилостного вос­паления необходимо раннее разведение краев раны, применение новокаиновых блокад с антибиотиками, использование средств физической, химической и био­логической антисептики.

Противопоказаниями к первичной хирургической обработке раны служат агональное состояние больного, клинические признаки шока, острая анемия, кол­лапс, а также местные признаки развития в ране острого гнойного воспаления. В этих случаях она производится лишь после улучшения общего состояния, за исключением тех случаев, когда причиной шока послужило наружное или вну­треннее кровотечение. После выполнения первичной хирургической обработки местное лечение целесообразно сочетать с общими мероприятиями, такими как введение антибиотиков и сульфаниламидов, переливание препаратов крови, назначение ка­лорийного питания.

При этом антибиотикопрофилактика проводится по той же схеме, что и при "грязных" оперативных вмешательствах.

Рис. 19 - Этапы радикальной хирургической обработки раны

Антисептикопрофилактика предполагает использование эффективных антисептиков на всех этапах операции и при уходе за раной.

Ведение раны после проведения ПХО при наложении швов аналогично ведению операционных ран. Ведение открытых ран осуществляется в соответствии с фазами течения раневого процесса.

Особенности лечения огнестрельных ран

Современное огнестрельное оружие характеризуется чрезвычайным многообразием поражающих факторов, воздействие которых приводит к возникновение повреждений различной степени тяжести.

Эффект механического и физического воздействия на ткани, с одной стороны, зависит от свойств самого повреждающего снаряда с учетом его величины формы, массы, скорости и траектории полета, а с другой — от свойств поражаемых тканей, их плотности, упругости, смещаемости. В любом случае основным фактором, определяющим тяжесть огнестрельного или минно-взрывного ранения, служит количество кинетической энергии, переданной тканям ранящим предметом. Чем больше ударная плоскость ранящего агента, тем большее сопротивление оказывают ему ткани, и тем большее количество кинетической энергии передается им при ранении.

В результате воздействия самого ранящего снаряда, а также эффекта «внутритканевого взрыва» огнестрельная рана имеет присущую только ей внутреннюю структуру раневого канала, которая характеризуется разрушением тканей далеко за его пределами. Следует отметить, что область поражения тканей, включая зоны первичного некроза и молекулярного сотрясения, то есть вторично го некроза, по своему диаметру может превышать диаметр ранящего снаряд в десятки раз. Кроме того, диаметр выходного отверстия раневого канала всегда больше диаметра входного отверстия.

При слепых и касательных ранениях мягких тканей в ходе проведения пер­вичной хирургической обработки необходимо осуществлять адекватное иссече­ние краев, стенок и дна раны с удалением всех нежизнеспособных тканей и ино­родных тел. В тех случаях, когда в мягких тканях имеется полный раневой канал, а расстояние между входным и выходным отверстиями не превышает 5 см, его необходимо рассечь.

Частичное иссечение раны производят лишь в том случае, если это продик­товано анатомическими особенностями, не позволяющими выполнить полное удаление стенок раневого канала на всем его протяжении. Следует отметить, что радикальное иссечение тканей огнестрельной раны должно быть также разумно экономным, чтобы в последующем можно было произвести ее ушивание.

Первичная хирургическая обработка обширной огнестрельной раны завер­шается введением в нее дренажной трубки, что позволяет в последующем под­ключить ее к активной аспирационно-промывной системе не менее чем на три дня после операции. Аналогично следует поступать с входным и выходным от­верстием раны, когда после их иссечения в просвет канала вводится силиконовый дренаж для последующей аспирации.

При операциях в военно-полевых условиях наложение глухих швов после хирургической обработки огнестрельных и минно-взрывных ран категорически запрещается, за исключением случаев, осложненных открытым пневмотораксом, ранением брюшной полости и суставных сумок.

Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия при огнестрельных ранениях являются обязательными.

Лечение гнойных ран

Вторичная хирургическая обработка (ВХО) производится во всех случаях инфицированных ран, когда нет функциональных и косметических противопоказаний. Она заключается во вскрытии гнойного очага и затеков, эвакуации гноя и иссечении нежизнеспособных тканей при обязательном обеспечении адекватного дренирования раны. Предпочтительно проточно-промывное дренирование. На всех этапах операции используют эффективные антисептики. Швы, как правило, не накладывают. В последующем возможно наложение вторичных швов. В отдельных случаях при радикальном иссечении гнойника при ВХО могут быть наложены первичные швы с обязательным дренированием раны. При наличии противопоказаний к проведению ВХО ограничиваются мероприятиями по обеспечению адекватной эвакуации экссудата. При нагноении операционных ран обычно ограничиваются снятием швов и разведением краев раны. При этом ВХО в полном объеме выполняется реже. Местное лечение гнойных ран после хирургической обработки зависит от фазы раневого процесса. Общее лечение гнойных ран

Основой является антибактериальная терапия в 1-2 фазах раневого процесса. Препарат необходимо назначать с учетом чувствительности микрофлоры раны. Кроме антимикробных препаратов используются бактериофаги.

Дезинтоксикационная терапия также применяется в 1-2 фазах при наличии системных проявлений воспалительного процесса. Используются инфузии солевых растворов, форсированный диурез, переливание растворов дезинтоксикационного действия, в тяжелых случаях - экстракорпоральная детоксикация.

Иммунотерапия осуществляется путем применения средств активной и пассивной иммунизации или иммуномодуляторов.

Симптоматическая терапия включает в себя купирование болевого синдрома, коррекцию нарушений органов и систем, коррекцию нарушений гомеостаза и пр.

В последние годы все большее распространение в гнойной хирургии находят оптические квантовые генераторы, то есть лазеры, с помощью которых в режиме испарения удаляются гнойно-некротические массы, чем достигается стерилиза­ция раневой поверхности. С этой целью обычно используются гелиево-неоновые или С0₂-лазеры. Однако разрушение демаркационного вала при использовании данного метода способствует беспрепятственному микробному обсеменению окружающих тканей.

Из современных методов, повышающих эффективность лечения гнойных ран, следует упомянуть обработку раневой поверхности с помощью плазменной струи, или так называемого «плазменного скальпеля».

Все применяемые методы хирургического лечения гнойных ран преследуют одну и ту же цель — снижение микробной обсемененности раневой поверхно­сти, что достигается устранением основного очага инфекции, а также остатков некротизированных тканей и продуктов их распада. Достаточно эффективный метод максимально полного удаления микробов из раны — обработка ее пуль­сирующей струей раствора с помощью специальной аппаратуры, позволяющей обеспечить от 100 до 1000 пульсаций струи в минуту. Во время обработки анти­септик или любая другая стерильная жидкость подается под давлением до 3 атм. с расходом 8-10 л раствора за один сеанс. Одновременно проводится аспирация отделяемого. Применение данного метода позволяет добиться уменьшения со­держания микробов в ране, уровень контаминации раневого дефекта становится в несколько раз ниже критического.

Ультразвуковые кавитация, акустические потоки и переменное звуковое дав­ление последнее десятилетие нашли широкое применение в гнойной хирургии. Ультразвуковые колебания обеспечивают эмульгирование раневого отделяемого с последующей очисткой раны. Кроме того, под воздействие ультразвука анти­биотики и ряд антисептиков проникают в окружающие рану ткани на большую глубину. Однако, говоря о повышении диффузии лекарственных веществ под воздействием ультразвука, следует отметить и то, что вместе с ними из раны в ткани околораневой зоны перемещаются и продукты тканевого распада, ток­сины и даже отдельные микроорганизмы.

Бактериостатические свойства низких температур позволили применять крио-воздействие при лечении гнойных ран. Дозированно охлаждая раневую поверх­ность, удается снизить метаболизм в поврежденных тканях и нормализовать то­нус сосудов, улучшая тем самым тканевую гемолимфоциркуляцию. При этом отмечается уменьшение воспаления, экссудации и гидратации, что способствует нормализации трофики тканей и предотвращает их вторичное разрушение. Особо следует отметить, что криотерапия в значительной мере задерживает размноже­ние практически всех видов микроорганизмов, присутствующих в ране. Однако, наряду с созданием оптимальных условий для заживления раны использование любых видов криофактора может вызвать холодовое повреждение тканей, при­лежащих к ране.

Положительное действие при лечении обширных раневых дефектов оказыва­ет метод гипербарической оксигенации. В фазе острого воспаления под ее влиянием раневая поверхность быстрее очищается от некротизированных тканей. Насыщение плазмы крови кислородом под давлением приводит к ликвидации как местной, так и общей гипоксии, что в свою очередь нормализует окисли­тельно-восстановительные процессы в тканях. Кроме того, повышенное давление кислорода усиливает бактериостатический эффект, особенно при наличии в ране анаэробной инфекции. Однако при достаточно длительной оксигенации возника­ют определенные опасности, связанные с токсическим воздействием кислорода на ткани.

Особую сложность представляет лечение гнойных ран в тех случаях, когда их вторичное инфицирование связано с госпитальными штаммами микроорга­низмов. Решение этой проблемы достигается путем использования локальных изоляторов с регулируемой антибактериальной средой. Показания к их при­менению:

• гнойные раны с обширными дефектами мягких тканей;

• открытые переломы костей, осложненные инфекцией;

• диагностированная гнилостная и анаэробная инфекции.

В изоляторе поддерживается контролируемый микроклимат с регулируемой температурой, влажностью, давлением и скоростью потока воздуха, а также соз­дается изменяющееся в заданных пределах избыточное давление, способствую­щее улучшению тканевой микроциркуляции. В связи с этим уже в течение пер­вых суток полностью исчезает отек тканей в области раны и гнойный экссудат быстро испаряется с поверхности раны, что создает неблагоприятные условия для размножения бактерий.

К современным комплексным методам лечения можно отнести системную озонотерапию, обладающую дезинтоксикационным, антигипоксантным и иммуностимулирующим лечебным действием.

Контроль над течением раневого процесса необходим при лечении любой гнойной раны. Кроме клинико-лабораторных методов применяются различные методы контроля над динамикой микробного пейзажа, уровня обсемененности и регенераторных процессов в тканях. Это бактериологические, цитологические и современные высокоточные лабораторные, в том числе экспресс-методы - газожидкостная хроматография, тесты с использованием ферментных систем и пр.

 Местное лечение гнойных ран в зависимости от фазы раневого процесса  

Задачи в фазе воспаления  - Борьба с инфекцией, адекватное дренирование, ускорение очищения раны, снижение системных проявлений воспалительной реакции. После ВХО осуществляется регулярная смена повязок с осмотическиактивными веществами и антисептиками, водорастворимыми мазями; для ускорения некролиза - протеолитические ферменты; УЗ-кавитация; вакуумная обработка; обработка раны пульсирующей струей антисептика и пр. 

Из препаратов, способствующих эвакуации раневого содержимого, наиболее известен 10% раствор хлорида натрия или гипертонический раствор. Самое широкое распространение гипертонический раствор получил, по-видимому, вследствие доступности и дешевизны. В настоящее время масштабы использования его резко уменьшились в связи с появлением более современных и эффективных медикаментозных средств. Впрочем, при отсутствии других препаратов применение его возможно, только перевязки следует производить через 4-6 часов, так как к этому времени его дегидратирующее действие исчезает.

В настоящее время наиболее эффективны и популярны препараты, созданные на основе полиэтиленоксида, а именно: левонорсин, левомиколь, левосин.

Протеолитические ферменты обладают некролитическим, противовоспалительным, противоотечным действием и способствует быстрому и безболезненному очищению раны от некротических масс. Наиболее известны такие препараты этой группы как трипсин, химопсин, химотрипсин. Протеолитической активностью в отношении некротических тканей обладает террилитин – продукт жизнедеятельности грибка Aspergillus terricola, мазь «ируксол», содержащая смесь ферментов и антибиотики.

Антисептики. Не вдаваясь в историю вопроса, отметим только, что многие антисептики в настоящее время потеряли свое значение. Остановимся лишь на самых главных, которые применяются наиболее часто.

Перекись водорода – относится к слабым антисептикам и используется в виде 3% раствора для обработки раневой поверхности. При контакте перекиси водорода с гнойной раной происходит обильное образование пены, которое механическим путем производит очистку раны от некротических тканей, гноя, грязи т.д., и в этом плане этот препарат не имеет аналогов.

Препараты йода в виде 5% растворов применялись ранее для обработки кожи вокруг ран и операционного поля. Ввиду довольно частых осложнений (аллергических реакций) в настоящее время рекомендуется использовать 1% водный раствор йодоната или йодопирона.

Йодонат – комплекс поверхностно-активных веществ с йодом – обладает выраженной бактерицидной активностью, которая обеспечивается не только содержанием йода, но и самими поверхностно-активными веществами.

Йодопирон – йодофор, представляющий собой смесь комплекса поливинилпирролидона-йода с йодидом калия. Йодопирон обладает бактерицидной активностью в отношении кишечной палочки, золотистого стафилококка и других патогенных микробов. Применяются 0,5% и 1% растворы йодопирона для обработки операционного поля и комплексного лечения гнойных ран.

Борная кислота в виде порошка или 1-3% раствора до настоящего времени используется в гнойной хирургии в связи с тем, что является весьма дешевым, а главное, эффективным средством борьбы с синегнойной палочкой.

Все большее распространение в лечении гнойных ран получает активный раствор гипохлорида натрия (NaOCl‾) в концетрации от 0,03% до 0,06%, содержащийся в физиологическом растворе хлористого натрия. Активный раствор гипохлорида натрия может быть успешно применен в тех случаях, когда имеется тяжелая инфекция, устойчивая к действию антибиотиков, либо выраженная аллергическая реакция на их введение. Активный раствор гипохлорида натрия является антисептиком широкого спектра действия и эффективен в отношении большинства распространенных патогенных микроорганизмов и грибков. Активный раствор гипохлорида натрия можно применять в обеих фазах течения раневого процесса, но использование его в первой фазе (фаза очищения раны от некротических тканей) предпочтительней.

Диоксидин – антисептик широкого спектра действия, применяется для промывания ран в виде 0,1 – 1% растворов.

Раствор хлоргексидина 4% - активное вещество хлоргексидина глюконат – дезинфецирующее средство и антисептическое средство, применяется для обработки ран и послеоперационного поля.

Электрофорез с антибиотиками на область раны позволяет добиться высокой концентрации препарата в пораженных тканях (превышающей в 2-3 раза концентрацию антибиотика в крови), что, в конечном счете, ускоряет процессы заживления в ране.

Иммунотерапия раневой инфекции. Состояние иммунозащитных сил организма является определяющим в развитии гнойной инфекции, а главное – в исходе заболевания, поэтому коррекции как специфической, так и неспецифической иммунорезистентности уделяют достаточно много внимания. Для стимуляции неспецифической иммунорезистентности используют метилурацил, пентоксил, продигиозан, тималин, тимазин и др. Для специфической стимуляции иммунозащитных сил организма используют активную иммунизацию стафилококковым анатоксином и пассивную: антистафилококковой плазмой, антистафилококковым γ-глобулином, гипериммунной антистафилококковой плазмой и др.

Дезинтоксикационная и десенсибилизирующая терапия при обширных повреждениях и тяжелых формах раневой инфекции включает внутривенные вливания растворов глюкозы, нативной плазмы, реополиглюкина, реомакродекса, гемодеза, манитола, растворов хлористого кальция, пипольфена, супрастина, диазолина и т.д.

Коррекция нарушений кининовой системы крови. Калликреин-кининовая система крови принимает самое активное участие в развитии воспаления, поэтому при тяжелых формах раневой инфекции назначают неспецифические ингибиторы протеаз: контрикал, трасилол, гордокс, цалол, эпсилон-аминокапроновую кислоту и др.

Задачи в фазе регенерации - Борьба с инфекцией, защита грануляционной ткани и стимуляция репарации. Применяются жирорастворимые антибактериальные мази, стимулирующие вещества. После полного очищения раны осуществляется наложение вторичных швов, лейкопластырное стяжение, выполняется аутодермопластика.

Мази на водорастворимой основе. Левомеколь, левосин, диоксиколь, диоксидиновая 5% мазь, мазь 10% мафенида ацетата, сульфамеколь, фурагель, мазь 0,5% хинифурила, йодопироновая 1% мазь, йодметрикселен, стрептонитол, нитацид, мазь мирамистина 0,5%, мазь левендула, мазь липокантин, метилурациловая мазь с мирамистином.

Сорбенты. Гелевин, целосорб, иммосгент.

Ферменты. Трипсин, химотрипсин, каллитин, коллагеназа краба, карипазим, террилитин (протеаза С), протогентин (сипралин, лизоамидаза), ферментсодержащие перевязочные средства (тералгим, иммосгент), трипсин+мочевина, трипсин+хлоргексидин, профезим, сипралин, лизосорб 1,2,3, коллавин. Получают распространение при лечении гнойных ран иммобилизованные протеолитические ферменты – трипсин, лизосорб, сипралин, трипцеллин, теральгин, профезим.

Растворы антисептиков. Раствор йодопирона, 0,2% раствор фурагина калия, сульйодопирон, 15% раствор димефосфон, 30%- раствор ПЭГ-400, 0,01% раствор мирамистина.

Аэрозоли. Нитазол, диоксизоль, гентазоль.

Основные группы препаратов для лечения ран во 2-й фазе раневого процесса:

Мази на регулируемой осмотической основе. Метилдиоксилин, сульфаргин, фузидина 2% гель, линкомициновая 2% мазь.

Полимерные покрытия. Комбутек-2, дигиспон, альгипор, альгимаф, альгикол, альгико-АКФ, колахит, колахит-Ф.

Гидроколлоиды. Галагран, галактон.

Масла. Просяное масло (мелиацил), масло облепихи, масло шиповника.

Аэрозоли. Диоксипласт, диоксизоль.

Задачи в фазе реорганизации рубца - Ускорение эпителизации. Применяются повязки с индифферентными мазями, физиотерапия. Производят перевязки через день с теми же препаратами, которые использовались во второй фазе раневого процесса.

Дренирование ран

 Обеспечение адекватного оттока экссудата из гнойной раны достигается пу­тем применения средств физической антисептики, предложенных еще в 1896 г. М.Я. Преображенским. Сущность метода состоит в пассивном дренировании раны за счет введения в нее тампонов с 5-10% гипертоническим раствором по­варенной соли и резиновых выпускников с последующим наложением на рану гигроскопических повязок. Благодаря законам осмоса и диффузии жидкостей, ток экссудата из раны происходит во всасывающую повязку, при этом рана бы­стро очищается от продуктов распада тканей, микробов и их токсинов.

Дренирование раны - лечебно-профилактический хирургический метод, направленный на создание условий, неблагоприятных для развития инфекции в ране посредством поддержания продолжительной эвакуации раневого отделяемого и обеспечения контроля над течением местного патологического процесса.

 

Показания к дренированию

Необходимость обеспечения оттока отделяемого во внешнюю среду при наличии местного гнойно-воспалительного очага или условий, способствующих развитию гнойно-воспалительного процесса в ране, а также необходимость эвакуации локализованных скоплений крови, желчи, лимфы, транссудата и пр., и контроля над течением раневого процесса, в том числе при высоком риске послеоперационных кровотечений.

 

Виды дренажей

Дренажами могут служить полоски латексной резины, резиновые, стеклянные, хлорвиниловые, силиконовые, тефлоновые, фторопластовые трубки. Часто использовавшееся ранее дренирование раны марлевыми дренажами в настоящее время не рекомендуется из-за очень быстрого прекращения их функционирования (4-6 часов). Недостатком резиновых дренажей является быстрое отграничение фибрином и спаечным процессом от полости, в которой они установлены. В настоящее время часто используются сложные дренажи: многопросветные, Т-образные, веерные, резиново-марлевые ("сигарные"), дренажи с манжетами и пр. Общие требования - дренаж должен быть мягким, гладким, прочным, желательно прозрачным и выполненным из рентгеноконтрастного материала.

 

Виды и способы дренирования ран

Виды дренирования: пассивное, активное, проточно-промывное. Для пассивного дренирования в настоящее время рекомендуется применять перфорированные трубчатые дренажи из полихлорвинилового материала или "сигарные" дренажи (тонкая трубка, заполненная марлей). Расположение дренажа должно быть таким, чтобы отток осуществлялся сверху вниз, под действием силы тяжести.

Для активного дренирования герметичной раневой полости применяется вакуумная аспирация (с помощью резиновой груши, отсоса), способствующая ликвидации мертвых пространств, слипанию краев ран, снижению возможности проникновения микрофлоры извне. Расположение дренажа должно обеспечить поступление отделяемого снизу вверх, против силы тяжести. Следует помнить, что активное дренирование нельзя применять для эвакуации нарастающих гематом.

Проточно-промывное дренирование осуществляется аспирационно-промывным методом с установкой встречных перфорированных дренажей, по одному из которых вводится лекарственное средство, а по другому осуществляется отток. Введение может быть струйным и капельным, дробным или постоянным. Отток может осуществляться пассивным и активным способом. Данный метод предохраняет раны от вторичного обсеменения, способствует более полному удалению отделяемого, создает условия управляемой абактериальной среды и благоприятные условия для заживления ран.

Особенности дренирования послеоперационных ран: высокий риск нагноения послеоперационных ран, как правило, связан с контаминацией раны в ходе операции, выраженной подкожной клетчаткой, невозможностью ликвидации "мертвых пространств" и пр. При этом показано дренирование раны с установкой встречных перфорированных дренажей через контрапертуры и проведение послеоперационного диализа. Чаще всего такое дренирование требуется при радикальной мастэктомии, при гигантских вентральных грыжах, ампутации конечности, при радикальной хирургической обработке гнойных очагов мягких тканей. При вскрытии гнойных очагов обычно осуществляется пассивное дренирование через рану, что всегда является менее предпочтительным. Техника дренирования изучается во время занятия в палатах, перевязочных и операционных при разборе лечения больных с первичными и вторичными гнойными ранами.

Осложнения дренирования

Осложнениями дренирования являются обтурация и выпадение дренажа, нарушение герметичности дренируемой раневой полости, сдавление и повреждение органов и тканей, микробная контаминация через дренажные трубки.