Бактериальный вагиноз Этиология и патогенез

Бактериальный вагиноз (БВ) – наиболее широко распространенное заболевание у женщин детородного возраста. Это заболевание с полимикробной этиологией, в основе которого – нарушение нормального микробиоценоза влагалища. По сути БВ – это дисбактериоз влагалища. Выраженные нарушения в составе вагинальной микрофлоры при БВ являются фактором высокого риска возникновения эндометрита, сальпингоофорита, преждевременных и осложненных родов и абортов (1).

В настоящее время нет единой точки зрения на возможные пути передачи БВ, но известно, что БВ встречается прежде всего, у сексуально активных женщин. Вместе с тем, только одной передачи микроорганизмов не достаточно для возникновения бактериального вагиноза. Для развития заболевания необходимо наличие дополнительных факторов риска.

К предрасполагающим факторам, ведущим к развитию БВ следует отнести: применение антибиотиков, длительное использование внутриматочных контрацептивов, воспалительные заболевания половых органов, нарушения гормонального статуса, сопровождающиеся нарушением менструального цикла, преимущественно по типу олигоменореи или аменореи, изменение состояния местного иммунитета, стрессовые воздействия на организм, использование контрацептивных препаратов со спермицидной активностью, регулярные спринцевания, частая смена половых партнеров (1).

Диагностика

Диагностика бактериального вагиноза состоит из совокупности клинических и лабораторных тестов (5).

Пациентки предъявляют жалобы на обильные выделения из половых путей с неприятным запахом, усиливающимся после полового акта. Иногда возможен зуд и дизурические явления.

Для диагностики БВ после гинекологического осмотра производится забор влагалищного отделяемого с заднего свода влагалища. Если обследование предполагает только качественное исследование, забор осуществляется двумя ватными тампонами, один из которых помещают в пробирку с транспортной средой, а другой используют для определения рН и приготовления мазка.

Предварительный диагноз БВ может быть поставлен в случае обнаружения следующих клинических признаков и результатов лабораторных исследований:

1. Обильных выделений с неприятным запахом, прилипающих к стенкам влагалища.

2. Появления запаха “гнилой рыбы” при проведении аминного теста.

3. рН вагинального секрета > 4,5

4. В мазке, приготовленном по типу «раздавленная капля» (нативный препарат), могут выявляться подвижные вибрионы (Mobiluncus sp. называют “штопорообразным” или сравнивают с “полетом мухи”).

5. В мазке, окрашенном по Граму:

   1. отсутствие или редкое присутствие полинуклеарных нейтрофилов;

   2. большое количество вагинальных эпителиоцитов;

   3. наличие “ключевых клеток” - вагинальные эпителиоциты с адгезированными на них грамвариабельными палочками и/или коккобациллами (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp, грамотрицательные облигатно-анаэробные бактерии);

   4. резкое снижение концентрации или полное отсутствие лактобактерий;

   5. присутствие большого количества грамвариабельных и/или грамотрицательных палочек и/или коккобацилл (G. vaginalis, Bacteroides spp, Fusobacterium spp, Prevotella spp). 

Диагноз БВ может быть поставлен лишь на основании наличия не менее 3-х из 4-х признаков (Amsel). Ни один из них в отдельности не имеет самостоятельного диагностического значения.

Подтверждением правильности предварительного диагноза является оценка количественного и качественного состава микрофлоры вагинального тракта пациентки, полученная в результате микробиологического исследования выделений из влагалища.

Микробиологическое исследование является наиболее достоверным этапом в диагностике БВ и служит критерием для оценки клинического значения скрининговых методов диагностики БВ. Однако до настоящего времени оно остается достаточно длительной и дорогостоящей процедурой. Анаэробы, ассоциированные с БВ, относятся к труднокультивируемым микроорганизмам, требующим специальных условий для роста на питательных средах. При наличии в образце персистирующих форм анаэробных бактерий, что встречается в последнее время все чаще, возможно получение ложноотрицательных результатов. Это связано с тем, что персистирующие бактерии не способны к росту на питательных средах, т.е. являются некультивируемыми формами.

В настоящее время для диагностики дисбактериозов влагалища активно используются и различные виды ПЦР-исследований.

«ПЦР в реальном времени» с количественным определением возбудителей – наиболее информативный, но также достаточно дорогой и малодоступный для широкого применения вариант исследования.

Лаборатория «ЛАГИС» предлагает оптимальный подход к лабораторной диагностике дисбактериозов – применение метода ПЦР с использованием тест-систем с заданной чувствительностью для выявления условно-патогенных анаэробных бактерий и полуколичественную тест-систему для определения лактобактерий.

Чувствительность ПЦР-тест-систем для выявления условно-патогенных анаэробов, ассоциированных с дисбактериозом влагалища - 10⁴ КОЕ/мл и более (специфичность – близка к 100%). Использование таких тест-систем позволяет при положительном результате получать информацию о диагностически значимом количестве данных бактерий в образце.

В настоящее время кроме «традиционных» G. vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma sp., Candida sp. к микроорганизмам, ассоциированным с дисбактериозом влагалища, относят и анаэробные бактерии родов Prevotella, Bacteroides, Mobiluncus, Fusobacterium, а также Atopobium vaginae и др.

Важное диагностическое значение для оценки микробиоценоза влагалища имеет установление концентрации лактобактерий во влагалище. Полуколичественная ПЦР-тест-система дает три варианта результата исследования пробы биоматериала:

Результат исследования (количество лактобактерий)	Интерпретация результата
> 106 кл/мл	Соответствует нормоценозу
104-106 кл/мл	Соответствует дисбиозу
< 104 кл/мл	Соответствует дисбиозу (глубокий дефицит лактобактерий)

Выявление в вагинальном мазке лактобактерий в концентрации, соответствующей нормоценозу, одновременно с любым из маркеров дисбиоза характерно для переходного периода между нормоценозом и дисбиозом.

В Лаборатории «ЛАГИС» было проведено исследование, с целью определить частоту совместного выявления некоторых анаэробных бактерий с традиционным маркером дисбактериозов влагалища G. vaginalis. Были изучены 60 вагинальных образцов, в которых при ПЦР-анализе была обнаружена ДНК G. vaginalis и 60 вагинальных образцов, в которых при ПЦР-анализе не обнаружили ДНК G.vaginalis. Результаты представлены в таблице.

Возбудители	Процент обнаружения ДНК возбудителей
	G.vaginalis (+)	G.vaginalis (--)
Mobiluncus sp.	59%	36%
M.curtisii	52%	28%
Bacteroides sp	5%	3,5%
Prevotella sp.	62%	17%
Fusobacterium sp.	40%	12%
Fusobacterium nucleatum	2,5%	0%
Atopobium vaginae	75%	31%

Как видно из представленных выше результатов, частота обнаружения этих микроорганизмов резко возрастает при совместном выявлении с G. vaginalis. Это свидетельствует о том, что при БВ часто выявляются условно-патогенные анаэробные бактерии, участвующие в патологическом процессе в концентрации более чем 104 кл/мл.

Таким образом, при диагностике дисбактериозов (БВ и др.) для определения состава микрофлоры влагалища, можно порекомендовать комплексное ПЦР-исследование мазка с заднего свода влагалища на условно-патогенные бактерии и нормофлору:

1. мобилюнкусы, бактероиды, превотеллы, фузобактерии, атопобиум вагинальный, а также гарднереллы, микоплазмы, уреаплазмы и грибы рода кандида (положительный результат при количестве в пробе более 10⁴ кл/мл)

2. лактобактерии (три варианта ответа - менее 10⁴, 10⁴-10⁶, более 10⁶ кл/мл).

При необходимости можно расширить это исследование до патогенных микроорганизмов (хламидии, гонококки, трихомонады, микоплазмы гениталиум).

Помимо перечисленных ПЦР-исследований рекомендуется использовать следующие традиционные методы: проведение аминного теста, измерение рН вагинального секрета, микроскопию мазка (дает информацию о наличии ключевых клеток, лейкоцитозе и др.).

Актуальность лабораторной диагностики дисбактериоза влагалища не вызывает сомнений. Причем существуют индивидуальные особенности развития этих патологических состояний, зависящие от состава условно-патогенной микрофлоры. Эти особенности необходимо учитывать при выборе пути лечения для каждой пациентки.