4. Вопросы для определения исходного уровня знаний:
1. Дать классификацию повреждений груди.
2. Описать клинику различных (по усмотрению преподавателя) повреждений груди.
3.Дать этапы диагностики различных (по усмотрению преподавателя) повреждений груди.
4. Дать общие и частные принципы диагностики различных (по усмотрению преподавателя) повреждений груди.
5. Дать общие принципы лечения повреждений груди.
6. Дать частные принципы лечения различных (по усмотрению преподавателя) повреждений груди.
5. Справочный материал:
Классификация повреждений груди.
Все травматические повреждения груди следует разделить на 2 группы: изолированные и сочетанные повреждения грудной клетки и ее органов. В свою очередь, те и другие делятся на закрытые и открытые. Открытые повреждения могут быть проникающими (ранения, сопровождающиеся нарушением целости париетальной плевры) и непроникающими (без нарушения целости париетальной плевры).
Этиология и патогенез.
Как закрытые, так и открытые травмы груди могут осложняться повреждением органов грудной клетки: легких, крупных бронхов, сердца, сосудов, пищевода. Они нередко сочетаются с переломами ребер грудины, образованием гемо- и пневмоторакса, развитием шока. Основными причинами закрытых повреждений груди, по данным Ленинградского НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, являются транспортная травма (72,3 %) и падение с высоты (23,7 %).
Наиболее частой причиной открытых повреждений груди являются ранения холодным (колото-резаные раны) и огнестрельным оружием. Раны груди могут быть слепыми, сквозными и касательными. Выделяют ранения односторонние, двусторонние, множественные и сочетанные. Особую группу составляют торакоабдоминальные ранения, при которых раневой канал проникает через диафрагму в брюшную полость. Подобные ранения могут сопровождаться повреждением органов брюшной полости.
Любые повреждения грудной клетки и ее органов в большей или меньшей степени нарушают важнейший физиологический акт - дыхание. При этом развивается одно из самых грозных осложнений травмы груди - вентиляционная ОДН, возникающая вследствие нарушения газообмена в легких и ведущая к артериальной гипоксемии и гиперкапнии. Степень дыхательной недостаточности зависит от тяжести травматического воздействия на грудную клетку и органы дыхания, а также от выраженности болевого синдрома. Значение болевого синдрома в возникновении гиповентиляции следует подчеркнуть особо, так как борьба с ним на догоспитальном этапе имеет важное значение как метод профилактики и лечения ОДН
Тяжелая закрытая травма груди, как правило, сопровождается множественными или окончатыми (двойными) переломами ребер. Тяжесть состояния пострадавших во многом зависит от того, в какой части грудной клетки имеются повреждения. Наиболее
тяжелое клиническое течение отмечается при повреждениях реберного каркаса передних и боковых отделов груди. Патогенез ОДН, возникающей при этом виде повреждении, имеет свои особенности. Множественные переломы ребер сопровождаются рефлекторным увеличением секреторной активности железистого эпителия слизистый оболочки бронхов. При этом резко повышается продукция интерстициальной и внутриальвеолярной жидкости, которая начинает заполнять дыхательные пути. Поэтому гипоксемия, наряду с вентиляционным происхождением, носит и паренхиматозный генез.
Дыхательные расстройства, вызываемые множественными переломами ребер, клинически проявляются в виде нарушения частоты, ритма и глубины дыхания. При множественных и окончатых переломах ребер изолированный участок грудной стенки теряет прочную связь с ее поврежденным отделом. Он становится самостоятельным по функции, а его движения - противоположно направленными типичным движениям грудной клетки. Западение флотирующего участка грудной стенки при вдохе способствует попаданию воздуха, насыщенного углекислым газом, из поврежденного легкого в нормально функционирующее, что извращает газообмен. Уменьшение объема плевральной полости при западении грудной стенки на стороне повреждения способствует увеличению внутрилегочного венозно-артериального шунтирования крови. Указанные факторы, а также аспирация крови и слизи, появление ателектазов, разрывов и гематом в легочной паренхиме приводят к резкому нарушению пневматизации и образованию так называемого травматического влажного легкого. Наряду с этим из-за флотации средостения, возникающей при дыхательных движениях, особенно на фоне пневмоторакса, у данной категории пострадавших периодически наступает перегиб крупных сосудов, что приводит к нарушению гемоциркуляции и возникновению сердечно-сосудистой недостаточности. Считают, что при пневмотораксе и пневмогемотораксе происходит раздражение рецепторов плевры, что ведет к развитию так называемого плевропульмонального шока. Однако основное значение имеет нарушение легочного газообмена. В то же время у пострадавших с травмой груди не только повышается Рас02 увеличивается респираторный ацидоз, но и уменьшается концентрация буферных оснований. Клинически такое тяжелое нарушение проявляется частым поверхностным дыханием, цианозом, повышенной влажностью кожи, высоким артериальным давлением, постепенным угнетением сознания.
Закрытые повреждения (с повреждением костей, без повреждения костей)
ушибы
сотрясения
сдавления (травматическая асфиксия)
гематомы грудной клетки
аневризмы
отслойки кожи
невриты
травматические дисциты
дисторзии
вывихи
подвывихи
кожные ссадины
Открытые повреждения (с повреждением костей, без повреждения костей)
Раны.
Непроникающие (с повреждением костей, внутренних органов)
Проникающие (с повреждением костей, внутренних органов)
пневмоторакс (открытый, закрытый, клапанный)
гемоторакс (малый, средний, большой)
повреждение средостения и его органов
повреждение диафрагмы
Симптомы, присущие травме груди:
Большое значение должно придаваться первичному обследованию, включающему общий и локальный осмотр пациента, оценку функции внешнего дыхания, определение частоты пульса и артериального давления, а также опрос очевидцев. Большую роль в диагностике сочетанной травмы груди играет знание механизма травмы и времени, когда она произошла. Поза пострадавшего, его поведение, ясность при затемнении сознания, частота и глубина дыхания, цвет кожи и слизистых оболочек - все эти признаки создают у врача представление о характере и тяжести травмы, степени нарушения дыхания и кровообращения.
Ведущими симптомами при травме груди являются боль, усиливающаяся при дыхании, одышка, цианоз кожи и слизистых оболочек, тахикардия, деформация грудной клетки, изменение перкуторного звука (притупление, коробочный оттенок), отсутствие дыхательных шумов над легкими, а также перкуторно определяемое расширение сердца и
глухость его тонов. Для постановки диагноза врач скорой помощи должен правильно оценить данные анамнеза и объективного обследования, руководствуясь собственным опытом.
Существует несколько видов опасных для жизни состояний при травме груди, которые требуют экстренной помощи на догоспитальном этапе. Такими повреждениями являются:
1) обструкция дыхательных путей инородным телом;
2) открытый пневмоторакс;
3) напряженный пневмоторакс;
4) гемоторакс;
5) ранение сердца, сопровождающееся его тампонадой;
6) нарастающая эмфизема средостения.
Обструкция дыхательных путей
Обструкция дыхательных путей у большинства пострадавших вызывается скоплением секрета или крови, попаданием инородных тел в дыхательные пути, а также вследствие травмы челюстей и повреждения гортани.
Все симптомы, возникающие при повреждениях груди и ее органов можно условно разделить на три синдрома.
1. Синдром повреждения: наличие раны, кровотечение из нее, гематома, отек, боль в месте повреждения, крепитация костных отломков, кровохарканье и т.д.
2. Синдром нарушения функции сердца и легких: одышка вплоть до удушья, боль в груди, гипотония, тахикардия, аритмия, венозный застой (цианоз, набухание шейных вен, высокие значения ЦВД), психомоторное возбуждение, а затем угнетение сознания и судороги, падение парциального напряжения кислорода в крови. Выраженность этих симптомов может достигать клиники травматического или кардиогенного шока, а также остановки сердечной и дыхательной деятельности. Причинами этих внешних проявлений могут быть внутреннее кровотечение, аспирация, патологические рефлексы с плевры, органов средостения и диафрагмы, а также сдавление легких и органов средостения.
3. Синдромы патологического содержимого в плевральной полости (пневмоторакс и гемоторакс). Наличие этих синдромов в значительной мере определяет как клинику, так и характер лечения пострадавшего, поэтому на них следует остановиться особо.
Ушиб и разрыв легкого.
Ушиб легкого является трудно распознаваемой патологией в ранние сроки после травмы. Клиническая картина становится более отчетливой лишь через несколько часов после его возникновения. Признаки ушиба легкого могут быть вначале затушеваны несомненными признаками ушиба грудной клетки или множественных переломов ребер. Быстро нарастающая одышка, появление влажных хрипов, резко усиливающийся цианоз, тахикардия указывают на возможную травму легкого. При обширных повреждениях легкого появляется важнейший признак - кровохарканье. При разрывах легкого общее состояние больного ухудшается, появляются отчетливые признаки гемопневмоторакса, при повреждениях плевры возникает подкожная эмфизема. Ушиб легких, как правило, является следствием сильного и кратковременного механического воздействия на одну из сторон грудной клетки или абдоминальную область. Изменение внутригрудного давления на стороне травмы в этом случае приводит к резкому смещению органов в сторону, противоположную повреждению. Тупая и выраженная по силе травма живота, особенно верхнего его отдела, может значительно повысить внутрибрюшное давление, которое через диафрагму передается на легкое, вызывая кровоизлияния в ткань органа, а иногда и его разрывы. Кровоизлияния в ткань легкого могут выключать из газообмена обширные участки. При этом увеличивается венозно-артериальное шунтирование, в результате чего венозная кровь смешивается с артериальной, а это, естественно, снижает возможности транспорта кислорода к тканям.
Пневмоторакс.
В норме плевральная полость представляет собой щелевидное пространство с отрицательным по отношению к атмосферному давлением. Наличие воздуха в плевральной полости называется пневмоторакс. Различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс. Пневмоторакс возникает как при закрытой травме, так и при ранениях. Возможно спонтанное развитие пневмоторакса при наличии патологических изменений в легких (эмфизема легких, туберкулез).
Закрытый пневмоторакс. Воздух в плевральной полости не сообщается с внешней средой. Давление в плевральной полости на вдохе ниже атмосферного, поэтому спавшееся легкое может даже частично функционировать. Нарушения функции лёгких и сердца зависят от количества скопившегося воздуха. Небольшое скопление воздуха не вызывает серьёзных нарушений и может рассосаться самостоятельно, благодаря способности париетальной плевры к резорбции газов.
Открытый пневмоторакс. Воздух, скопившийся в плевральной полости, сообщается с внешней средой через рану грудной клетки или крупный бронх. При дыхании воздух входит и выходит из плевральной полости, давление в плевральной полости равно атмосферному. Лёгкое сжимается и не функционирует, происходит баллотирование средостения вследствие разницы давления с обеих его сторон. Это вызывает раздражение нервных рецепторов и может привести к плевропульмональному шоку, нарушению дыхания и сердечной деятельности, гипоксии. Открытый пневмоторакс наблюдается при проникающих ранениях грудной клетки. При этом повреждения внутренних органов может и не быть. Во время дыхательных экскурсий грудной клетки при открытом пневмотораксе воздух свободно входит в плевральную полость через рану грудной клетки, что ведет к коллабированию легкого.
Клапанный пневмоторакс. Развивается, как правило, при лоскутных разрывах лёгкого. Иногда роль клапана выполняют поврежденные мягкие ткани грудной стенки. При вдохе воздух проникает в плевральную полость, а при выдохе не выходит, так как поврежденная ткань как клапан закрывает плевральную полость и не даёт выхода воздуху. При каждом вздохе количество воздуха в плевральной полости увеличивается, на выдохе повышается давление по отношению к внешнему, поэтому он называется ещё напряжённым пневмотораксом. Воздух выходит в подкожную клетчатку, образуется подкожная эмфизема, распространяющаяся на грудную клетку, шею, лицо. Средостение смещается в здоровую сторону, резко нарушается сердечная деятельность, дыхание. Существует опасность остановки сердца вследствие неболевых патологических рефлексов или по причине сдавления вен, нарушения притока крови и падения давления наполнения сердца.
Напряженный пневмоторакс. Причинами напряженного пневмоторакса являются повреждения трахеи, крупных бронхов и множественные разрывы паренхимы легких. При напряженном пневмотораксе на первое место выступают симптомы выраженной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности: цианоз кожи и видимых слизистых оболочек, резкая одышка, тахикардия, повышение артериального и снижение пульсового давления. При осмотре пострадавшего устанавливают, что межреберные промежутки расширены, дыхательные движения на пораженной стороне ограничены или вообще отсутствуют, дыхательные шумы не выслушиваются. Голосовое дрожание и бронхофония на стороне повреждения снижены или могут отсутствовать. Нередко регистрируется смещение сердечной тупости в здоровую сторону.
Если имеется внутримедиастинальное повреждение бронха, то развивается эмфизема средостения без напряженного пневмоторакса и внутриплеврального кровотечения.
Кровотечение в плевральную полость (гемоторакс).
Клинические признаки повреждения сосудов груди и легкого сходны с признаками острой кровопотери любого происхождения. Пострадавшие жалуются на резкую слабость, стеснение и боли в груди.
Общее состояние больного тяжелое. Отмечается резкая бледность кожи и видимых слизистых оболочек. Пульс частый, слабого наполнения, выраженная гипотензия. Определяются притупление перкуторного звука, соответствующее уровню крови в
плевральной полости, ослабление и отсутствие дыхательных шумов на стороне повреждения, ослабление или отсутствие голосового дрожания.
Клиника. Для всех видов пневмоторакса характерна выраженная одышка, цианоз, поверхностное дыхание, тахикардия. Может появиться подкожная эмфизема, особенно при клапанном пневмотораксе. Можно заметить отставание половины грудной стенки при дыхании. При аускультации выявляется отсутствие или ослабление дыхательных шумов, при перкуссии коробочный звук. В диагностике ведущее значение имеет рентгенологическое исследование: выявляется ателектаз лёгкого - легочный рисунок не доходит до краев легочных полей. Свободное пространство является скоплением воздуха в плевральной полости. Тень средостения при этом смещена в здоровую сторону. Клинические проявления минимальны при закрытом и наиболее выражены при клапанном пневмотораксе. Прогрессивное нарастание выраженности клинической симптоматики свидетельствует о клапанном пневмотораксе.
Пневмогемоторакс
При открытом повреждении грудной клетки в большинстве случаев оказывается достаточным наложение защитной марлевой повязки и поверх нее широких полос лейкопластыря для провизорного «закрытия» плевральной полости. Тем самым предотвращается трепетание средостения, напряженный пневмоторакс не развивается, так как воздух может выходить под пластырной наклейкой. При наличии соответствующих условий дефекты в грудной стенке могут быть зашиты провизорными швами. Установка дренажа грудной полости помогает отводить скапливающиеся жидкость и воздух.
При нестабильном состоянии грудной стенки и тяжелых трепетаниях ее (парадоксальные движения при дыхании) с развитием сердечно-легочной недостаточности, как только становится возможно, следует произвести интубацию и начинать искусственную вентиляцию легких (пневматическая стабилизация).
При напряженном пневмотораксе, который часто остается нераспознанным, больного спасает толстая канюля, введенная в плевральную полость. В стационарных условиях эта канюля заменяется отсасывающим дренажем.
Торакальные дренажи устанавливают в зависимости от того, что предполагается удалять из плевральной полости - воздух или жидкость.
Воздух отсасывают обычно с помощью подключичного дренажа, поставленного спереди, сверху вниз (через второе-четвертое межреберье, сбоку от края грудины).
Жидкость отсасывают через дренаж, который вводят в плевральную полость на высоте соска, по средней подмышечной линии. Отведение жидкости удается даже с помощью простого сифонного дренажа.
Если кровопотеря через дренаж превышает 1000 мл в сутки, возникает неотложное показание для экстренной торакотомии (чаще всего кровоточит межреберная артерия! ).
При травмах мирного времени торакальные дренажи накладываются только в стационарных условиях.
Ушибы сердца. Механизм закрытых повреждений сердца может быть различным. Однако главными определяющими его факторами являются величина силового давления, направление удара и фаза сердечной деятельности в момент травмы.
Ушибы сердца при закрытой травме груди встречаются в двух клинических разновидностях - инфарктоподобной и стенокардической. Выделение этих клинических разновидностей ушибов сердца позволяет уже в первые часы после травмы ориентироваться в выборе рациональной тактики лечения. Так, при инфарктоподобной разновидности ушиба сердца объем инфузионной терапии должен быть ограничен во избежание развития сердечной недостаточности. Стенокардическая форма предписывает менее строгие ограничения в отношении инфузии. Наиболее частыми симптомами в клинической картине ушибов сердца являются боль за грудиной и в левой половине грудной клетки, тахикардия, одышка вплоть до удушья, цианоз, потеря сознания, неустойчивое артериальное давление, расширение границ сердца и глухость его тонов. Однако основным методом, позволяющим поставить диагноз ушиба сердца, является электрокардиографический, который в современных условиях является надежным методом диагностики и на догоспитальном этапе. Наиболее частым осложнением ушиба сердца оказывается нарушение ритма в виде экстрасистолии, желудочковой тахикардии, мерцательной аритмии, трепетания предсердий, пароксизмальной тахикардии и фибрилляции желудочков. Нарушения ритма выявляются в 27,1% случаев ушиба сердца. Нарушение проводимости выражается в виде неполной и полной атриовентрикулярной блокады. В большинстве случаев появляется одновременно несколько видов аритмий и нарушений проводимости. Иногда ушиб сердца может приводить к его разрыву со всей симптоматикой, характерной для ранения сердца.
Кроме перечисленных расстройств, при травме груди могут наблюдаться состояния, не угрожающие жизни больного на догоспитальном этапе.
Перелом ребер возникает при сильных прямых ударах в грудь, сдавлении, падении с высоты и даже при сильном кашле, чихании. Для перелома ребер характерны резкие боли в области перелома, усиливающиеся при дыхании, кашле, изменении положения тела. Множественный перелом ребер опасен нарастающей дыхательной недостаточностью. Острыми краями отломков возможно повреждение легкого с последующим развитием пневмоторакса и внутриплеврального кровотечения.
Механизм переломов ребер может быть прямым и непрямым. При воздействии силы на одно или несколько ребер возникают переломы от чрезмерного их сгибания в месте приложения силы. Некоторые переломы происходят под воздействием значительного по площади травмирующего агента, который в определенном направлении сдавливает грудную клетку. При этом развивается ее деформация с возникновением переломов в местах наибольших искривлений - в области передних и задних отделов ребер. Таков же механизм множественных и двойных переломов ребер. При наличии последних может образоваться подвижный участок трудной стенки, так называемый реберный клапан. Наиболее типичными признаками переломов ребер являются локализованная боль, усиливающаяся при дыхании и кашле, выраженная болезненность при пальпации грудной стенки, возможна костная крепитация. При множественных переломах ребер по линии переломов часто определяется припухлость, а при повреждении плевры и легкого - подкожная эмфизема. Необходимо подчеркнуть, что множественные переломы ребер, особенно с образованием окончатых дефектов, могут сопровождаться всеми признаками тяжелой травмы груди гемопневмотораксом (возможно, напряженным), ушибом или разрывом ткани легкого, ОДН, шоком.
Переломы грудины чаще всего возникают вследствие прямого воздействия
тупого травмирующего предмета на грудину. Гораздо реже эти переломы встречаются при переразгибании и сгибании туловища. Чаще всего наблюдаются поперечные переломы в месте перехода рукоятки грудины в тело. Это происходит потому, что верхняя часть грудины фиксирована, а нижние отделы ее (тело и мечевидный отросток) - подвижны. Редко, но встречаются двойные переломы грудины с вдавлением в грудную клетку центрального обломка. Клиническая картина переломов грудины характеризуется сильными болями в области перелома, наличием подкожной гематомы и снижением дыхательных экскурсий грудной клетки из-за болей.
Окончатый перелом ребер (форточка) - чрезвычайно опасен т.к. приводит к пародоксальному дыханию и резкому усилению дыхательной гипоксии, что в свою очередь усугубляет тяжесть травматического шока.
Первая помощь в иммобилизации ребер - наложении тугой циркулярной повязки на грудную клетку. При отсутствии бинта для этого можно использовать полотенце, простыню, куски ткани. Для уменьшения болей и подавления кашля пострадавшему можно дать таблетку анальгина, кодеина, амидопирина. Наиболее безболезненна транспортировка в стационар в положении сидя. При тяжелом состоянии, когда пострадавший не может сидеть, транспортировку осуществляют на носилках с приданием ему полусидячего положения.
Первая помощь и транспортировка в лечебное учреждение при осложненных переломах ребер (пневмоторакс, гемоторакс) такие же как при проникающих ранениях грудной клетки.
Проникающие ранения грудной клетки чрезвычайно опасны тем, что при них могут быть повреждены сердце, аорта, легкие и другие жизненно важные органы, ранения которых ведут к тяжелому внутреннему кровотечению и быстрой смерти. Проникающие ранения грудной клетки и без повреждения жизненно важных органов представляют большую опасность для жизни. Это обусловлено тем, что при ранении в плевральную полость проникает воздух и развивается открытый пневмоторакс. В результате этого спадается легкое, происходят смещение сердца и сдавление здорового легкого, развивается общее тяжелое состояние - плевропульмональный шок.
Оказывающий первую помощь должен знать, что герметическое закрытое такой раны может предупредить развитие этого грозного осложнения или значительно уменьшить его. Надежно закрыть рану грудной клетки можно при помощи липкого пластыря, накладываемого в виде черепицы. При отсутствии пластыря рану следует закрыть прорезиненной оберткой от индивидуального пакета и туго перебинтовать ее. Можно наложить окклюзионную повязку с помощью марли, густо пропитанной вазелином, клеенки, воздухонепроницаемой пленки и др., наложенных по типу давящей повязки. необходимо проведение противошоковых мероприятий. Транспортировать раненого нужно в полусидячем положении.
Эмфизема средостения развивается при повреждении трахеи, бронха или легкого, при проникновении воздуха через разрыв медиастинальной плевры. Воздух, попавший в средостение, затем проникает в подкожную клетчатку шеи и головы. Шея и голова пострадавшего при этом резко увеличиваются в объеме, лицо становится отечным и одутловатым. При пальпации отчетливо определяется крепитация, обусловленная наличием воздуха в мягких тканях. Если давление в средостении повышается, то появляется реальная опасность компрессии верхней полой и легочной вен с возможной экстракардиальной тампонадой сердца. Клиническая картина данного состояния, помимо указанных симптомов, характеризуется чувством страха, выраженной одышкой, цианозом кожи лица и шеи, нитевидным, частым пульсом. При медиастинальной эмфиземе быстро может возникнуть экстраперикардиальная тампонада сердца с острым нарушением венозного возврата крови к сердцу. Это проявляется развитием диспноэ, цианоза и венозного застоя в периферических отделах тела. Вполне возможно спутать данную картину с встречающимся чаще напряженным пневмотораксом. В этих случаях производят медиастинотомию: палец из разреза в яремной ямке проводят загрудинно и налаживают дренирование средостения, после чего состояние больного быстро улучшается. Дренажная трубка с большим количеством отверстий обеспечивает открытый путь для выхода воздуха.
Ранение сердца, сопровождающееся его тампонадой сердечной сумки.
Рана грудной клетки в проекции сердца прежде всего должна вызвать предположение о возможном ранении сердца. Клиническая картина тампонады сердца проявляется цианозом кожи лица и шеи, набуханием подкожных вен шеи, частым и слабым пульсом на периферических артериях, резким снижением артериального и пульсового давления, расширением абсолютной сердечной тупости и глухостью сердечных тонов. Разрывы сердца, происходящие в результате тупой травмы груди, встречаются крайне редко, и пострадавшие с такими повреждениями, как правило, погибают на месте происшествия.
Тампонада сердечной сумки чаще всего возникает за счет кровотечения в перикардиальное пространство. Падает пульсовая волна, может возникнуть остановка сердца. Спасение жизни возможно за счет пункции перикарда в направлении от левого косто-ксифоидального угла влево, вверх, наружу с помощью длинной иглы (10 см), с широким просветом. В ряде случаев показана экстренная торако- и перикардиотомия.
Остановка сердца Внутрисердечные инъекции показаны только при остановке сердца, когда внутривенные введения и массаж сердца не дают желаемого результата. Внутрисердечное введение производят с помощью тонкой иглы длиной 10 см слева от парастернальной линии, в четвертом или пятом межреберье, перпендикулярно к сердцу, с продолжающимся отсасыванием. Только после того, как в шприце появится аспирированная кровь, может быть произведена инъекция. Инъекция в мышцы сердца могут вызвать тяжелые повреждения.
Приступ удушья Трахеостомия вне стационарных условий вряд ли показана. С помощью интубации можно в большинстве случаев справиться с удушьем в неотложных ситуациях. Трахеостомия вне клинических условий может быть произведена только опытным хирургом, в противном случае она приносит больше вреда, чем пользы.
Диагностика и лечение повреждений груди.
Диагностика этих повреждений обычно не вызывает сомнений. Она базируется на резчайшей локальной болезненности в месте перелома, наличии здесь ступенчатой деформации, определяемой под кожей. Ощупыванием также легко определяется и вдавление центрального отломка при двойных переломах. При двойных переломах грудины с переломами ребер возникает флотирующий грудино-реберный клапан со всеми клиническими проявлениями парадоксального дыхания и выраженными признаками его нарушения.
Подкожная эмфизема - частое осложнение переломов ребер, возникающее вследствие повреждения плевры и обязательно легкого отломками ребра. Это состояние в отличие от быстро нарастающей медиастинальной эмфиземы или подкожной эмфиземы при напряженном пневмотораксе носит локальный характер.
Первая врачебная помощь на догоспитальном этапе.
Показания для госпитализации. Пострадавшие с открытой, сочетанной и закрытой изолированной травмой груди, сопровождающейся расстройствами дыхания и кровообращения, подлежат экстренной госпитализации в стационар. Пострадавшие с ушибами груди, которые не сопровождаются кровопотерей, клинически отчетливым повреждением органов, с изолированными переломами ребер госпитализации не подлежат. Пострадавших с повреждением груди, требующих госпитализации, следует транспортировать на носилках в положении полусидя. Во время транспортировки необходимо постоянно следить за частотой и глубиной дыхания, состоянием пульса и уровнем артериального давления.
Объем и содержание помощи пострадавшим с травмой груди определяются тяжестью и характером травмы, а также зависит от времени и места ее оказания. Пострадавшим с непроникающими ранениями груди первая помощь ограничивается наложением асептической повязки. При оказании помощи пострадавшему с травмой груди очень важную роль играет борьба с болью Необходимо введение анальгетиков, не угнетающих дыхания (2 - 4 мл 50% раствора анальгина внутривенно, 1 мл 1- 2 % раствора промедола). Препараты, угнетающие дыхание (морфин, фентанил), вводить не следует.
При переломах ребер целесообразна межреберная новокаиновая блокада, особенно если предстоит длительная транспортировка. При изолированных переломах одного-двух ребер, не сопровождающихся повреждениями внутренних органов, производится местное обезболивание переломов (в гематому) или проводниковая анестезия межреберных нервов. Последняя осуществляется путем введения 1% раствора новокаина в количестве 3-5 мл последовательно к нижнему краю ребер по лопаточной или околопозвоночной линиям. Блокада мест переломов ребер производится следующим образом. Кожу над областью перелома тщательно обрабатывают по общепринятой методике, и в это место вводят иглу до соприкосновения с ребром. На блокаду места перелома ребра расходуется 5-10 мл 1%раствора новокаина. Можно использовать 0,5% раствор тримекаина, но в соответственно увеличенных количествах.
При множественных переломах ребер эффективным средством обезболивания и профилактики дальнейших легочных осложнений является паравертебральная блокада, которая выполняется по следующей методике. Положение больного - на здоровом боку. После обработки кожи иглой для внутримышечной инъекции внутрикожно вводят 0,5% раствор новокаина или тримекаина Точка для введения анестетика отстоит от остистого отростка позвонка латерально на 1 см Предпосылая перед продвижением иглы раствор новокаина, иглу доводят до упора в поперечный отросток соответствующего позвонка, после чего вводят 30-40 мл 0,5% раствора новокаина или тримекаина.
На догоспитальном этапе такая модификация паравертебральной блокады вполне оправдана, так как проста технически и эффективна. За счет новокаинового инфильтрата создается возможность надежной блокады межреберных нервов в области выхода их из межпозвонкового отверстия. При переломе трех-четырех ребер блокаду следует делать в центре пораженной области, а при множественных переломах ребер блокада проводится из двух точек: на 2 межреберья ниже диагностированной зоны поражения наверху и на 2 межреберья выше нижней границы поврежденных ребер.
Не потеряла своего значения при тяжелой травме груди и множественных переломах ребер с явлениями плевропульмонального шока и вагосимпатическая блокада по А В Вишневскому, которую также можно проводить на догоспитальном этапе.
При множественных переломах ребер, сопровождающихся парадоксальным дыханием и явлениями тяжелой дыхательной недостаточности, показан перевод больного на ИВЛ с подачей смеси закиси азота с кислородом в соотношении 2 : 1 При такой вентиляции отломки ребер пассивно движутся на «воздушной подушке» легкого, благодаря чему создаются условия, исключающие необходимость в различных способах фиксации нестабильной грудной клетки на догоспитальном этапе.
Нужно помнить, что наложение всякого рода фиксирующих повязок при переломах ребер недопустимо, так как это ограничивает дыхательные движения грудной клетки и создает условия для развития пневмонии. Первая врачебная помощь при проникающих ранениях груди заключается в наложении окклюзионной повязки на рану.
Тем самым плевральная полость изолируется от атмосферы. Методика наложения окклюзионной повязки должна соблюдаться очень тщательно. Стериальная клеенка, полиэтилен, прорезиненная оболочка индивидуального пакета должны быть наложены непосредственно на рану. Накладывать на рану ватно-марлевую повязку, а поверх нее герметизирующую ткань не следует. При этом повязка не выполняет свою функцию, так как воздух проникает через вату и марлю в плевральную полость.
При большом дефекте грудной стенки спереди и сбоку после наложения окклюзионной повязки необходимо прибинтовать руку к грудной стенке на пораженной стороне Этот прием позволяет хорошо удерживать повязку при транспортировке
раненого. При обширных ранах груди для наложения окклюзионной повязки можно использовать стерильные салфетки, обильно пропитанные индифферентными мазями.
Если после наложения окклюзионной повязки состояние больного ухудшается и появляются одышка, цианоз лица, тахикардия, исчезают дыхательные шумы на стороне поражения и средостение смещается в здоровую сторону, это свидетельствует о развитии напряженного пневмоторакса. Такому пострадавшему необходимо во втором межреберье по среднеключичной линии ввести в плевральную полость иглу с широким просветом, надев на нее палец от резиновой перчатки с надрезанной верхушкой и фиксировав его к игле (рис. 1). Это позволит ликвидировать повышенное давление в плевральной полости. Параллельно с этим следует начать оксигенотерапию и терапию, направленную на компенсацию сердечно-сосудистой системы.
Рис. 1. Пункция плевральной полости при напряженном пневмотораксе.
Основным методом лечения гемо- и пневмоторакса является удаление крови и воздуха из плевральной полости путем ее пункции и дренирования, что позволяет расправить легкое. Для удаления воздуха из плевральной полости пункция проводится во втором
межреберье по среднеключичной линии. При этом применяется игла для плевральной пункции, снабженная резиновым удлинителем или двухходовым краном, через которую шприцем удаляется воздух. Удаление крови из плевральной полости при обширном гемотораксе производят путем плевральной пункции или дренирования плевральной полости в седьмом-восьмом межреберье по задней подмышечной линии.
Методика дренирования плевральной полости. Кожа в области второго межреберья по среднеключичной линии обрабатывается спиртом и спиртовым раствором йода, затем область пункции тщательно обезболивается 0,5% раствором местного анестетика. В области введения троакара скальпелем надсекается кожа, и через кожный разрез вводится троакар в плевральную полость. Затем через троакар после извлечения стилета вводится резиновая или пластиковая трубка диаметром 8 мм. Она фиксируется к коже пациента швом, а свободный конец дренажа погружают в сосуд с раствором фурацилина, который подвешивается к носилкам ниже уровня тела пострадавшего. В противном случае жидкость может (по закону сообщающихся сосудов) затекать в плевральную полость. Дренаж должен быть фиксирован к флакону.
На догоспитальном этапе при длительной транспортировке больного пункция плевральной полости при тотальном гемотораксе может быть осуществлена с помощью системы для переливания растворов с предварительно отрезанным фильтром.
Инфузионная терапия на догоспитальном этапе показана при травме груди, сопровождающейся кровопотерей. Критериями определения величины кровопотери являются выраженное наружное кровотечение, снижение артериального давления до 100 мм рт. ст. и ниже, наличие среднего и большого гемоторакса.
При обструкции трахеи инородным телом, сгустками крови лечение заключается в срочном удалении инородного тела, крови, секрета, а затем при необходимости производится эндотрахеальная или назотрахеальная интубация. Трахеостомия производится в редких случаях, иногда можно использовать временную пункцию трахеи одной-двумя толстыми иглами. При травматической асфиксии показаны интубация трахеи и перевод больного на ИВЛ.
Тампонада сердца ведет к расширению полости перикарда, резко затрудняет работу сердца и может привести к его остановке, поэтому на догоспитальном этапе следует как можно быстрее уменьшить давление в перикарде и тем самым облегчить работу сердечной мышцы. Для этого необходимо произвести пункцию либо дренирование перикарда. Наибольшее распространение получила пункция перикарда по Ларрею.
Под местной анестезией игла со шприцем вкалывается в угол, образованный VII реберным хрящом и мечевидным отростком грудины, и продвигается вверх под углом 30° до ощущения «провала», после чего из перикарда удаляется кровь (рис. 2).
Рис. 2. Пункция перикарда при тампонаде сердца.
Если кровь свободно удалять не удается и игла постоянно забивается
сгустками, то полость перикарда пунктируют тонким троакаром и через его просвет проводят катетер или тонкую трубочку, через которые облегчается эвакуация крови и сгустков, после чего пострадавший немедленно доставляется в дежурный хирургический стационар.
Лечебные мероприятия при ушибах сердца должны быть направлены на снятие болевого синдрома и рефлекторных воздействий со стороны поврежденной грудной клетки, нормализацию ритма сердца, электрической активности и сократительной способности миокарда, а также поддержание гемодинамики.
Нарастающая эмфизема средостения требует срочной медицинской помощи. В такой ситуации необходимо создать условия для эвакуации воздуха из средостения. Под местной анестезией (0,5% раствор новокаина) в яремной ямке над рукояткой грудины делают поперечный разрез кожи. Пальцем, введенным за грудину, отслаивают мягкие ткани. Тем самым создают условия для свободного выхода воздуха из средостения, после чего в рану за грудину вводят толстую резиновую или пластиковую трубку с множественными боковыми отверстиями (рис. 3).
Рис.3. Техника экстренного дренирования переднего средостения при напряженной эмфиземе.
Трубку фиксируют к коже швами. Одновременно проводят мероприятия, направленные на ликвидацию напряженного пневмоторакса. Сочетанная травма, где ведущим является повреждение груди, очень опасна для пострадавшего. Тяжесть состояния в этих случаях часто определяется локализацией и распространенностью повреждений каркаса и внутренних органов груди, черепа, головного мозга, живота, позвоночника, таза и конечностей. Эти повреждения всегда сопровождаются травматическим шоком.
Лечебные мероприятия у этой категории пострадавших следует начинать с постоянного поддержания проходимости дыхательных путей и удаления секрета из бронхиального дерева, проведения ИВЛ при угнетении спонтанного дыхания, возмещения кровопотери и устранения или лечения основной причины, вызвавшей дыхательную недостаточность.
При множественных переломах ребер и выраженной недостаточности внешнего дыхания показана экстренная интубация трахеи. У пострадавших с напряженным пневмотораксом необходимо сначала пунктировать плевральную полость во втором межреберье иглой или ввести микродренаж, после чего можно переводить больного на ИВЛ, не опасаясь смещения средостения. Одновременно необходимо как можно скорее расправить спавшееся легкое, так как это улучшит условия вентиляции и уменьшит кровотечение из легочной ткани, для чего введенный микродренаж подсоединяют к водозапорному клапану.
Наиболее опасным сочетанием повреждений является одновременная травма черепа и грудной клетки. При этом часто наблюдается нарушение сознания, что значительно затрудняет осмотр пострадавшего и диагностику повреждений. Неврологическая симптоматика при этом крайне лабильна. Отсутствие сознания у таких пострадавших часто связывают с гипоксией на почве повреждения органов грудной клетки. При этом не диагностируются внутричерепные гематомы и тяжелые ушибы головного мозга.
Сочетанные повреждения груди и живота встречаются примерно у 1/5 пострадавших с сочетанной травмой груди. Эта патология является одной из самых сложных в диагностическом отношении. Наиболее информативными симптомами,
подтверждающими повреждения органов брюшной полости, являются боли в животе и наличие признаков раздражения брюшины. Большое значение в диагностике повреждений органов брюшной полости имеют перкуссия и аускультация живота. Бледность кожи, тахикардия, снижение артериального давления и притупление перкуторного тона в отлогих частях живота свидетельствуют о внутрибрюшинном кровотечении. Исчезновение печеночной тупости у больного с травмой живота является симптомом разрыва желудка или кишечника, при этом, как правило, не выслушиваются кишечные шумы. При сочетанной торакоабдоминальной травме наркотические анальгетики длительного действия на догоспитальном этапе вводить не следует, так как это затрудняет диагностику повреждений органов брюшной полости. Возможно применение кеталара. В стационаре предпочтение следует отдавать ненаркотическим анальгетическим смесям.
Сочетанная травма груди и таза встречается у 11% пострадавших. Эти повреждения часто сопровождаются тяжелым шоком. При ощупывании костей таза в области переломов определяется резкая болезненность. Большое диагностическое значение придается симптому «прилипшей пятки» (больной не может разогнуть нижней конечности, оторвать пятку от носилок). Наибольшую опасность при переломах костей таза представляют обширные забрюшинные гематомы. Об этом надо помнить при перекладывании пострадавшего на носилки. Любое неосторожное движение при перекладывании может вызвать дополнительное кровотечение, которое может быть смертельным Переносить такого рода пострадавшего необходимо вчетвером На щите и носилках больному придается положение «лягушки».
Сочетанные повреждения позвоночника и груди встречаются редко, всего у 3,3% пострадавших. Если имеются деформация позвоночника, болезненность при ощупывании в области позвонков и параличи нижних конечностей, то диагноз не вызывает сомнений. Транспортировка такого рода пострадавших производится также на щите.
Сочетанные повреждения груди и переломы конечностей встречаются у 6,3% пострадавших Диагностика этого вида повреждений, как правило, не вызывает затруднений Основными симптомами повреждений конечности являются ее деформация, укорочение, болезненность в области перелома, патологическая подвижность и крепитация.
При переломах длинных трубчатых костей наиболее важными являются полноценное обезболивание, в том числе и общее, и эффективная транспортная иммобилизация переломов. Необходимо подчеркнуть, что при сочетанных повреждениях груди и переломах костей конечностей фиксирующие шины и бинты не должны сдавливать грудную клетку.
Все лечебные мероприятия у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди следует начинать с ликвидации расстройств дыхания и кровообращения, а также остановки продолжающегося наружного кровотечения. Затем производятся обезболивание и шинирование переломов конечностей.
Принципы лечения повреждений груди в стационаре.
При доставке пострадавшего с травмой груди в стационар врач скорой помощи должен сообщить врачу приемного покоя все, что ему удалось выяснить относительно обстоятельств травмы Он обязан описать состояние и положение пострадавшего при первичном осмотре, цвет кожи, частоту и глубину дыхания, частоту и наполнение пульса,
артериальное давление, оценить степень кровопотери, определить индекс шока, а также перечислить все лечебные мероприятия, которые произведены пострадавшему.
Пострадавшие с травмами грудной клетки и ее органов подразделяются на 2 группы; одни из них требуют экстренного лечения, другие в случае необходимости могут некоторое время подождать.
В экстренных лечебных пособиях нуждаются поступившие с открытым и напряженным пневмотораксом, тампонадой сердца, продолжающимся кровотечением в плевральную полость.
Ранение сердца, как правило, сопровождается его тампонадой. Кроме описанной выше клинической картины, диагноз этого состояния подтверждается рентгенологическим исследованием грудной клетки. На рентгенограммах регистрируются сглаженность талии и расширение сердечной тени. При рентгеноскопии отмечается отсутствие пульсации сердца или резкое снижение ее амплитуды. На ЭКГ могут выявляться очаговые изменения в миокарде, обусловленные локализацией повреждений и их обширностью.
При ранениях сердца производится экстренная операция, которая состоит в торакотомии и ушивании раны сердца.
Гемопневмоторакс. Кровь и воздух удаляются из плевральной полости путем пункции, чтобы расправить легкое. Если кровь из плевральной полости не удается удалить путем пункции, то рекомендуется ее дренирование в седьмом межреберье по задней подмышечной и во втором - по среднеключичной линии плотными упругими трубками диаметром 0,8-1,5 см с последующей активной аспирацией из плевральной полости воздуха и крови при разрежении не выше 50 мм рт. ст. Таким образом добиваются полного расправления легкого. Одновременно необходимо осуществлять контроль за величиной кровопотери, скоростью и характером потерь по дренажам при обязательном восполнении кровопотери. Если при пункции плевральной полости эвакуировано более 500 мл крови, а после этого по дренажам отделяется свыше 200-300 мл крови в час на протяжении 2-3 ч, следует прибегнуть к торакотомии и остановке кровотечения.
При повреждении крупного бронха или трахеи характерны необычно большое количество воздуха, отсасываемого из плевральной полости, и непрерывное его поступление в аспирационную систему. Иными словами, развивается клиническая картина непреодолимого пневмоторакса, не поддающегося консервативному лечению с помощью постоянного активного Дренирования плевральной полости. Рентгенография грудной клетки подтверждает наличие пневмоторакса, несмотря на самую интенсивную аспирацию. Это является прямым показанием к экстренной торакотомии для прекращения поступления воздуха в плевральную полость путем восстановления целости трахеи, бронхов, ушивания раны легкого, его резекции или пульмонэктомии. В некоторых случаях локализация повреждения бронха может быть уточнена с помощью бронхоскопии.
Во всех случаях подозрения на напряженный пневмоторакс необходимо пунктировать плевральную полость во втором межреберье по среднеключичной линии толстой иглой или, лучше, дренировать ее микродренажем и лишь только после этого, если есть показания, можно переводить больного на ИВЛ для бронхоскопии, не опасаясь смещения средостения. Если причину напряженного пневмоторакса установить не удается, то после этого следует дренировать плевральную полость толстой трубкой, как
это описано выше, и наладить активную аспирацию воздуха из нее. Если при этом легкое не расправится в течение 2 сут, то показана торакотомия с устранением причины, вызывающей напряженный пневмоторакс.
Повреждение пищевода среди множества механических повреждений органов грудной клетки при тяжелом состоянии распознать очень трудно. Наличие кровавой рвоты и лихорадки может навести на мысль о травме пищевода. В постановке диагноза решающее значение имеют рентгенологическое исследование с введением контрастирующего вещества и эзофагоскопия. Путем применения этих исследований могут быть точно установлены характер, размеры и уровень повреждения. Наличие повреждений пищевода является показанием к срочной торакотомии и устранению дефекта пищевода. Операция заканчивается дренированием средостения и наложением гастростомы для питания больного.
Множественные переломы ребер и ключицы, деформации грудной клетки с возникновением реберного клапана неизбежно приводят к выраженным нарушениям функции внешнего дыхания.
Лечение таких пострадавших заключается в улучшении вентиляции и перфузии легкого на фоне поддержания эффективного кровообращения, что достигается проведением длительной перидуральной блокады зоны повреждения тримекаином (лидокаином) после стабилизации ОЦК инфузионной терапией. В таких случаях лишь иногда для улучшения газообмена и нормализации вентиляционно-перфузионных отношений в легких более важным мероприятием становится восстановление нарушенного костного каркаса груди. Оно осуществляется путем применения различных способов стабилизации реберного каркаса. Показаниями к применению наружного шинирования области перелома или к осуществлению остеосинтеза ребер и грудины являются одно- или двусторонние переломы ребер, приводящие к образованию реберного клапана, что сопровождается выраженными нарушениями газообменной функции легких.
Осложнения
Наличие в плевральной полости крови, сгустков, выпота, инородных тел способствует развитию острой эмпиемы. Возникновение ее связано как с первичным микробным загрязнением во время ранения, так и с прорывом в полость плевры гнойников из легкого или грудной стенки. Длительное время неликвидированный открытый и клапанный пневмоторакс также в конечном счете приводит к развитию эмпиемы плевры.
Ухудшение состояния раненого сопровождается гектической температурой тела, прогрессивно нарастающим лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Однако эти явления более характерны для поздних стадий развития гнойного процесса в плевральной полости. В ближайшие же дни после ранения на первый план выступают симптомы плевропульмонального шока, сердечно-сосудистой и легочной недостаточности.
В этот период для решения вопроса о возникновении гнойного процесса в полости плевры имеют значение следующие пробы.
Проба Петрова. Содержимое плевральной полости в количестве 5—6 мл в пробирке разбавляют в 4 раза дистиллированной или кипяченой водой. Через 2—3 мин наступает полный гемолиз эритроцитов. При взбалтывании разведенный неинфицированный пунктат остается прозрачным, имеет слабо-розовый цвет, помутнение жидкости в пробирке, иногда с примесью фибриновых сгустков, свидетельствует о начинающемся нагноении.
Проба Эффендиева. Отстаивают 4—6 мл содержимого плевральной полости или центрифугируют в пробирке. Равные количества осадка и жидкой части в столбике пунктата указывают на отсутствие инфекционно-воспалительного процесса в плевральной полости. Увеличение жидкой части, в результате разбавления излившейся крови воспалительным экссудатом, свидетельствует о развитии гнойного процесса.
При острой эмпиеме плевры состояние пострадавшего быстро ухудшается: усиливается одышка, цианоз, озноб сменяется проливным потом. При осмотре грудной клетки обращает на себя внимание расширение и выбухание межреберных промежутков, перкуторно определяется укорочение звука, аускультативно — ослабление дыхательных шумов В пунктате из плевральной полости определяется жидкий гной, чаще окрашенный разлагающейся кровью в грязно-вишневый цвет. При присоединении гнилостной колибациллярной или анаэробной флоры при пункции плевральной полости можно получить газ со зловонным сладковатым запахом. При развитии острой анаэробной эмпиемы уже в ближайшие сутки отмечаются расхождения между пульсом, температурой тела и содержанием лейкоцитов в периферической крови. На фоне нарастающей интоксикации, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности появляется желтушное окрашивание склер и кожных покровов. В последующем у некоторых раненых отмечается появление подкожной эмфиземы. Эти случаи необходимо дифференцировать от позднего клапанного пневмоторакса.
Отсутствие мощных фасциальных футляров и перемычек приводит к тому, что при анаэробной инфекции мягких тканей грудной стенки процесс довольно быстро распространяется на большом протяжении и не имеет выраженной тенденции к демаркации Довольно часто при этом наблюдаются случаи одновременного поражения анаэробной инфекцией мягких тканей грудной стенки и плевры.