4. Структура клинической психологии

Клиническую психологию можно структурировать двояким образом: выделить в ней общие аспекты, характерные для всех расстройств, и частные аспекты, свойственные конкретным расстройствам.

Общие аспекты. Многие проблемы клинической психологии имеют место при самых разных расстройствах, поэтому часто предлагается структурирование, независимое от групп расстройств. Бастин предлагает следующие аспекты: патопсихология, психодиагностика, психологическая интервенция, психосоциальное здравоохранение.

Частные аспекты. Параллельно классификации по общим аспектам клиническую психологию можно структурировать по конкретным расстройствам. Если на первом плане стоят психические расстройства, то часто используются классификационные единицы по системам МКБ или DSM; если соматические болезни, то мы пользуемся классификацией, принятой в медицине, синдромами или диагнозами.

В клинической психологии необходимо учитывать знания из других областей психологии. Поэтому можно рассматривать расстройства с различной степенью разрешения и в двух перспективах – внутри- и межличностной:

внутриличностная - расстройства при нарушении психических функций и паттернов функционирования;

межличностная – расстройства при нарушении в системах на различных уровнях.

1) На самом первом уровне находятся расстройства отдельных психических функций человека. Психические функции можно отнести в первую очередь с категориями общей психологии, но иногда, если на переднем плане стоят психофизиологические проблемы, имеют значение и физиологические функции.

2) Более сложная ступень – расстройство паттернов функционирования. В общей психологии разрабатываются комплексные модели, которые охватывают несколько отдельных функций. Исходя из этого, в качестве классификационных единиц предлагаются либо нарушения разных паттернов функций, либо разные нарушения одного комплексного паттерна функционирования.

3) За пределами внутриличностной системы индивида лежат межличностные системы, т.е. системы, объединяющие две или более личностей; расстройства можно исследовать и в этой плоскости.

5. Психические болезнь, здоровье, расстройство.

Предметная область клинической психологии – очень многогранна, и ее нелегко определить. В обыденном лексиконе есть множество понятий, которые принято употреблять для характеристики непостижимого и странного поведения некоторых людей: смешной, нервный, странный, взбалмошный, сдвинутый, идиот, помешанный, сумасшедший и др.

В обыденном употреблении эти понятия не являются синонимами. Согласно исследованиям Штумме, они обнаруживают в приведенной последовательности усугубление психического отклонения. Непрофессионалам было предложено оценить незначительные психические расстройства на основании их описаний в некоторых историях болезней, и эти отклонения были расценены ими как еще вполне допустимые варианты нормального поведения. Нечто подобное можно сказать и о физических «симптомах». Понятие «болезнь» используется для характеристики только таких состояний, которые уже не выглядят нормальными, а потому нуждаются в особом объяснении. Это могут быть уже заметные или тревожные изменения в самочувствии (в первую очередь боли), в поведении и работоспособности какого-то человека, которые не характерны для него обычно. В норме они могли бы возникнуть, например, вследствие перенапряжения или удара судьбы. Используя понятие «болезнь», мы объясняем такие изменения: они являются следствием каких-либо изменений в самом человеке, как правило, в его организме. Это соответствует субъективному впечатлению человека, который и сам называет себя больным.

Кроме психологического («плохое самочувствие») и телесно-биологического аспектов («болезнь») существует еще социальный аспект: изменившееся поведение больного («больное поведение») становится очевидным для окружающих и тем самым оно превращается в социальное явление. Насколько эти изменения кажутся со стороны действительно следствием «не могу», а не «не хочу» - настолько данный индивид рассматривается как больной, соответственно так с ним и обращаются. Социолог Парсонс назвал систему измененных ожиданий - «роль больного», которая приписывается больному человеку: ему высказывается сострадание и предоставляется помощь, он почти полностью освобождается от своих обычных задач, а также от обязательного выполнения социальных правил. Но зато он имеет и новые обязанности: он должен беречь себя, стараться выздороветь, а с этой целью посещать врача, выполнять все его указания.

Таким образом, то, что обозначается в немецком языке понятием «больной» или «болезнь», заключает в себе три разные перспективы: (1) какое-то измененное (биологически) состояние индивида, его тела или части тела; (2) переживание по поводу какой-то ущербности или недомогания; (3) приписанная роль, связанная с особыми требованиями и привилегиями.

Следующее понятие – расстройство. Мы говорим «психические расстройства» вместо «психические болезни». Понятие «болезнь» подразумевает отчасти, что существует некое единство, обладающее специфическим набором симптомов и характером, которые обусловлены соответствующими биологическими процессами. Это определение до известной степени подходит к соматическим нарушениям. При психических же нарушениях подобные соответствия бывают спорными, поэтому представляется целесообразным применять более открытое понятие – психическое расстройство.

Клиническая психология занимается в первую очередь психическими расстройствами, однако сюда можно отнести и психические феномены при соматических заболеваниях, так как многие проблемы при психических и соматических расстройствах сопоставимы. При соматических заболеваниях психические феномены часто нельзя не учитывать в рамках этиологии, описаний или вмешательств.

Разделяя «психическое» и «соматическое», мы тем самым касаемся вопроса об основных категориях понимания феномена человека – разных плоскостях рассмотрения. Чаще всего выделяют следующие плоскости: биологическую (соматическую), психическую, социальную и экологическую. Наличие таких понятий, как психофизиология, психосоматика и т.д., говорит о том, что разные плоскости пересекаются друг с другом.

Можно сказать, что обе позиции имеют мультимодальную основу, т.е. каждое расстройство/болезнь и в плане этиологии, и в плане интервенции можно расположить в различных плоскостях: соматические заболевания – не только в соматической, но и в психической плоскости, а психические расстройства соответственно – в психической и в соматической; сводить те или другие только к биологической плоскости нельзя. Подразделение расстройств на психические и соматические, в конечном счете, произвольно, оно только акцентирует какую-то одну плоскость данных, которая представляется доминантой в настоящий момент.

О здоровье можно сказать то же самое, что и о болезни. Здоровье понимается, прежде всего, как отсутствие болезни, следовательно, отсутствие отклонений в биологических структурах или процессах в организме. ВОЗ определяет здоровье как «состояние полного благополучия – физического, душевного и социального». Согласно Парсонсу, здоровье можно в конечном итоге «…определить как состояние оптимальной работоспособности индивида в смысле эффективного исполнения ролей и задач, соответствующих его социальному статусу». Таким образом, здоровым является работоспособный человек, который оптимально соответствует «нормальным» ролевым ожиданиям и который в состоянии справиться с повседневными требованиями, в результате чего нет нужды приписывать ему особую роль больного. Здоровье, следовательно, тоже можно рассматривать исходя из трех разных перспектив: здоровье, хорошее самочувствие, роль здорового.

Болезнь как модель. Понятие «болезнь» - не только описательное понятие. Гораздо больше оно представляет собой теоретический конструкт, общую абстрактную модель, служащую для того, чтобы определить необычные и необъяснимые изменения у человека и тем самым понять эти изменения. Подобные основополагающие абстрактные модели играют важную роль в науке. Кун назвал их парадигмами. Парадигма представляет собой основную модель, по которой выверяется и организуется исследование отдельных проблем. В медицине такой основной моделью является общая концепция болезни:

• Жалобы, отклонения физических функций и отклоняющееся от нормы поведение можно объяснить каким-то первичным расстройством или специфическим дефектом;

• Этот дефект имеется в индивиде и образует собственно болезнь;

• Этот дефект можно объяснить однозначной причиной либо набором причин, всегда повторяющимися;

• Согласно классической биомедицинской модели болезни, этот дефект имеет соматическую природу.

Таким образом, модель болезни предполагает следующую цепочку причин и следствий: причина – дефект – картина проявления – следствия. Другими словами: причина болезни – болезнь – плохое самочувствие – роль больного.

В исследовании общая модель болезни – это прообраз для создания гипотез, поисковая модель для объяснения отклонений, нуждающихся в таком объяснении: жалобы гипотетически обобщаются в некую нозологическую единицу, после чего ищут дефект, лежащий в основе данной единицы, и причину этого дефекта.

В практике модель болезни дает возможность сразу использовать результаты исследований. Врач или психотерапевт должен соотнести жалобы и наблюдаемые у пациента отклонения с одной из многих нозологических единиц. Врачебную диагностику следует понимать именно как такой процесс классификации.

Когда мы приступаем к обсуждению и оценке, чтобы в конечном итоге поставить определенный диагноз, то располагаем лишь указаниями на то, что болезнь предположительно имеет место: мы наблюдаем какое-то отклонение и оцениваем его как ненормальное и нуждающееся в изменении. Это предположение требует дополнительной проверки.

(1) Наблюдение. Необходимой предпосылкой для того, чтобы применить модель болезни к некоторому состоянию, является наличие наблюдаемых отклонений. Какое-то состояние или поведение должно броситься в глаза, потому что оно «другое, чем…». Как правило, речь идет об отклонении от прежнего состояния. Однако из этого правила есть исключения: называться болезнью может и отклоняющееся от нормы состояние, заданное с самого начала (наследственная болезнь), или какое-то отклонение, медленно развивающееся в результате незаметных последовательных изменений.

(2) Оценка. Одной только констатации изменения или «инакости» еще недостаточно – необходима оценка этого наблюдения. Установленное отклонение или изменение должно быть расценено как «ненормальное». Но, как правило, невозможно объективно определить, когда этот рубеж перейден, а значит – с какого момента данный вариант можно рассматривать уже не как экстремальный случай нормы, а как репрезентант анормального.

(3) Дальнейшая проверка. Если некое изменение в состоянии человека расценено как анормальное и нуждающееся в изменении, то напрашивается предположение, что оно является следствием какой-то болезни. С помощью объективных данных осмотра, которые не зависят от высказываний пациента, делается попытка эту гипотезу подкрепить.

У человека может быть какая-то болезнь, но при этом он необязательно должен чувствовать себя больным, да и со стороны не всегда можно распознать симптомы болезни.

Симптомы и данные осмотра при недомогании очень многогранны, и какое-либо всеобъемлющее описание и объяснение всех симптомов вряд ли имеет смысл. В сфере психических расстройств проблемой общего понимания психических симптомов усиленно занималась общая психопатология – частная дисциплина психиатрии.

Что касается «хорошего самочувствия», то здесь подобное упорядочение невозможно, поскольку невозможно говорить о «различных формах здоровья». Отсюда и множество попыток прийти к какому-нибудь позитивному определению «хорошего самочувствия» на основе придуманных признаков. Другие признаки, так или иначе, допустимы: ощущение счастья, удовлетворенность, уравновешенный темперамент, интеллектуальность и примерное социальное поведение. Ягода выдвигает шесть критериев психологического здоровья: позитивная установка по отношению к собственной личности; духовный рост и самореализация; интегрированная личность; автономия, самодостаточность; адекватность восприятия реальности; компетентность в преодолении требований окружающего мира. Беккер формулирует три главных компонента душевного здоровья: душевное и физическое хорошее самочувствие, самоактуализация и уважение к себе и другим.

Таким образом, если болезнь и здоровье понимаются как две взаимоисключающие категории, то плохое самочувствие и хорошее самочувствие можно представить как экстремальные полюсы одного континуума, имеющего нейтральную среднюю область, границы которой расплывчаты.

Тема: ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ МОЗГА ЧЕЛОВЕКА (4 часа)

Психофизиологическая и психическая работа мозга как системы подчиняется определенным принципам и законам, требующим введения ряда специальных понятий и категорий. Реализуемые на разных уровнях функционирования центральной нервной системы (ЦНС), эти принципы и законы являются обязательными для анализа и интерпретации тех или иных нарушений, возникающих при локальных поражениях мозга.