Перечень практических умений

1. Провести расспрос больного, выделить основные жалобы при патологии системы кроветворения.

2. Знать особенности сбора анамнеза при патологии системы кроветворения, уметь выявить возможные факторы риска.

3. Провести общий осмотр больного, определить диагностическое значение выявленных изменений:

   1. Изменение цвета кожного покрова

   2. Кожные сыпи;

   3. Изменения слизистых оболочек;

   4. Изменения лимфатических узлов.

4. Провести пальпацию лимфатических узлов.

5. Провести пальпацию печени и селезенки.

6. Провести перкуссию печени и селезенки.

7. Интерпретировать результаты общего анализа крови, выявить признаки и степень тяжести анемии.

8. При помощи преподавателя интерпретировать анализы крови при хроническом лимфолейкозе и остром лейкозе.

9. При помощи преподавателя интерпретировать результаты морфологического исследования костного мозга.

Определение системы крови и ее функции

Система крови - это единая система кроветворных органов и крови, обеспечивающая образование форменных элементов крови, транспортную, защитную, регуляторную и другие функции в целях стабилизации всех констант организма и обеспечения постоянства его внутренней среды. К кроветворным органам человека относят вилочковую железу, костный мозг, лимфатические узлы и селезенку. Кроветворение в этих органах, за исключением костного мозга, осуществляется только в антенатальном периоде, а после рождения его интенсивность быстро снижается. В постнатальном периоде основным кроветворным органом становится костный мозг. Главной функцией органов кроветворения является образование зрелых клеток периферической крови в процессе клеточных дифференцировок.

Кровь - это ткань организма, состоящая из жидкой части (плазмы) и взвешенных в ней клеточных элементов. Основная функция крови - транспортная. В зависимости от характера переносимых веществ различают:

• Дыхательную функцию - транспорт кислорода от легочных альвеол к тканям и углекислоты от тканей к легким;

• Трофическую функцию - перенос питательных веществ;

• Экскреторную функцию - перенос конечных продуктов обмена веществ (мочевины, креатинина и т.д.) в почки и другие органы;

• Гомеостатическую функцию - достижение постоянства внутренней среды организма, благодаря перемещению крови и омыванию ею всех тканей;

• Регуляторную функцию - перенос гормонов и других биологически активных веществ, при участии которых осуществляется регуляция функций отдельных клеток и тканей;

• Терморегуляторную функцию - охлаждение кровью энергоемких органов и согревание органов, теряющих тепло;

• Защитную функцию - работа системы иммунитета и систем гемостаза.

Клиническое значение общего анализа крови

Общий клинический анализ крови включает этапы морфологического и физико-химического исследования с определением количества и качества форменных элементов крови, концентрации гемоглобина, цветового показателя, гематокрита, скорости оседания эритроцитов. Кровь для морфологического исследования берут утром, натощак из дистальной фаланги IV пальца левой руки. Количество форменных элементов крови подсчитывают в специальной счетной камере (сетка Горяева), либо при помощи автоматизированных систем. Морфологические особенности форменных элементов крови изучают при микроскопии зафиксированных и окрашенных по Романовскому-Гимзе мазков. Количество гемоглобина определяют колориметрическим способом (гемометр Сали).

Эритроциты – круглые, двояковогнутые диски, диаметром 7-8 m, не содержащие ядер, основная функция которых – перенос кислорода от легких к тканям и углекислого газа в обратном направлении. Повышение числа эритроцитов и их массы (гематокрит) указывает на эритроцитоз, который может быть первичным (полицитемия Вакеза) или вторичным. Вторичный эритроцитоз чаще всего развивается при кислородном голодании тканей и наблюдается при легочных заболеваниях, врожденных пороках сердца, гиповентиляции, в высокогорье, при избытке эритропоэтина. Относительный эритроцитоз возникает в результате сгущения крови при дегидратации (упорная рвота, диарея), в период формирования отеков, особенно полостных, при массивных ожогах. Снижение числа эритроцитов (эритропения) – является прямым указанием на анемию. В норме все эритроциты имеют одинаковую форму, величину и интенсивность окраски. При различных патологических состояниях могут наблюдаться: анизохромия – не одинаковая интенсивность окраски эритроцитов (гипохромия указывает на низкое содержание в эритроцитах гемоглобина); анизоцитоз - неодинаковые размеры эритроцитов, когда наряду с нормоцитами встречаются микроциты (дефицит железа) и макроциты; пойкилоцитоз – не одинаковые по форме эритроциты (чаще всего сочетается с микроцитозом) – серповидноклеточная и сфероцитарная анемия.

Ретикулоциты – популяция новообразованных эритроцитов, содержащих substantia granulofilamentosa, в норме 2-12% от общего количества эритроцитов. Ретикулоцитоз наблюдается при острых кровопотерях, гемолизе; является критерием активации кроветворения в костном мозге. Ретикулопения наблюдается при гипопластической анемии, при приеме цитостатических препаратов, лучевой болезни.

Таблица 1

Нормативные показатели общего анализа крови

Показатель, ед. измерения	Норма (муж)	Норма (жен)
Эритроциты, 1012/л	4,0 - 5,5	3,7 - 4,7
Гемоглобин, г/л	130 - 160	115 - 145
Цветовой показатель	0,85 - 1,05
Гематокрит, %	40 - 48	36 - 42
Ретикулоциты, %	2-12
СОЭ, мм/ч	1-10	2-15
Тромбоциты, 109/л	180-320
Лейкоциты, 109/л	4,0-8,8
Палочко-ядерные	1-6%
Сегменто-ядерные	47-72%
Эозинофилы	0,5-5%
Базофилы	0-1%
Лимфоциты	19-37%
Моноциты	3-11%

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) зависит от соотношения плазменных белков, прежде всего, альбумин/глобулинового коэффициента. Повышение СОЭ является высокочувствительным, но неспецифическим тестом, указывающим на активно протекающий воспалительный процесс. Повышение СОЭ также наблюдается при опухолях, болезнях соединительной ткани, печени, почек. Неспецифичность СОЭ снижает ее диагностическую ценность, однако, СОЭ гораздо точнее, чем лейкоцитоз или температура тела позволяет определить восстановление функций больного, выявить наличие скрытого инфекционного очага, дифференцировать органическую патологию от функциональной (например, холецистит и ДЖВП, рак и доброкачественная опухоль). Снижение СОЭ наблюдается при врожденных гемолитических анемиях, декомпенсированной сердечной или печеночной недостаточности, истощении больного, гипофибриногенемии.

Гемоглобин (Hb) – соединение железосодержащего гема и белка глобина, составляет 95% массы эритроцитов и определяет их основную функцию – обеспечение тканевого дыхания. Гемоглобин циркулирующих эритроцитов содержит 62% всего железа организма. Патологические изменения содержания гемоглобина в крови обнаруживаются одновременно с патологическими изменениями числа эритроцитов, как правило, эти изменения протекают однонаправленно. Цветовой показатель (ЦП) – содержание Hb в одном эритроците. По цветовому показателю различают эритроциты нормохромные (ЦП 0,85-1,05), гипохромные (ЦП < 0,85) – дефицит железа, гиперхромные (ЦП > 1,05) – дефицит витамина В₁₂.

Тромбоциты – фрагменты мегакариоцитов, по величине равны 1/3-1/4 эритроцита, не содержат ядра. Основная их функция – участие в свертывании крови. Тромбоцитоз наблюдается при миелопролиферативных заболеваниях (первичная тромбоцитемия, эритроцитоз, хронический миелолейкоз), неопластических процессах, ревматоидном артрите, туберкулезе, саркоидозе, язвенном колите, после спленэктомии. Тромбоцитопения наблюдается при торможении образования мегакариоцитов в костном мозге (миелопластический синдром) или при повышенной деструкции или утилизации тромбоцитов: гиперспленизм, тромбоцитопениическая пурпура, ДВС-синдром, гемодилюция, тяжелые анемии, вирусные инфекции, риккетсиозы, малярия, токсоплазмоз.

Лейкоциты – белые кровяные тельца – при общем анализе крови оценивают общее содержание лейкоцитов в единице объема крови и процентное содержание их отдельных форм. Лейкоцитоз (увеличение общего количества лейкоцитов) может быть обусловлен временным неравномерным распределением клеток в периферической крови (физиологический лейкоцитоз после приема пищи, физической нагрузки, горячих или холодных ванн) или усиленным лейкопоэзом. Патологический лейкоцитоз отмечается при большинстве инфекционных процессов как результат стимуляции лейкопоэтической функции костного мозга циркулирующими в крови бактериальными токсинами. Лейкоцитоз при обширных ожогах, инфаркте миокарда, злокачественных новообразованиях обусловлен воздействием на костный мозг продуктами тканевого распада. Лейкопения может быть обусловлена усиленным разрушением лейкоцитов при лучевом воздействии, при отравлении бензолом и его производными, при гиперспленизме, а также угнетением лейкопоэза при вирусных инфекциях (грипп, корь, краснуха, полиомиелит) и риккетсиозах (брюшной тиф, бруцеллез), апластической анемии, при передозировке сульфаниламидов, амидопирина, бутадиона и других НПВП.

При микроскопическом исследовании белой крови также определяют лейкоцитарную формулу. Лейкоформула – это ряд чисел, показывающих процентное соотношение отдельных видов лейкоцитов. Различают лейкоциты нейтрофильные, базофильные, эозинофильные (группа гранулоцитов), а также моноциты и лимфоциты (группа агранулоцитов). В зрелых нейтрофилах ядра состоят из 2-4 сегментов, поэтому их называют сегменто-ядерными, менее зрелые – палочко-ядерными. Юные нейтрофилы – клетки с несегментированным компактным ядром.

Нейтрофилы в норме составляют 60-72% всех лейкоцитов, их основная функция – фагоцитоз и переваривание бактерий. При незначительной реакции костного мозга нейтрофилез возникает за счет зрелых клеток, при более сильной реакции в кровь поступают палочкоядерные и юные формы (метамиелоциты) – это называется сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Нейтрофилия со сдвигом влево характерна для острых гнойных воспалительных процессов (гнойный аппендицит, перитонит), для тяжело протекающих острых инфекционных заболеваний, причем, в некоторых случаях, общее количество лейкоцитов остается в норме.

Эозинофилы отличаются грубой зернистостью протоплазмы, окрашиваются эозином в ярко-красный цвет, составляют 1-4% всех лейкоцитов. Эозинофилия наблюдается при глистных инвазиях, при поражении эхонококком, трихиниллезе, Ankylostoma duodenale, при аллергических заболеваниях, псориазе, хронической экземе. Эозинопения наблюдается почти при всех острых инфекционных заболеваниях в разгаре болезни.

Лимфоциты окрашиваются по Романовскому-Гимзе в светло-голубой цвет, составляют 25-30% от общего количества лейкоцитов; их основная функция – обеспечение гуморального иммунитета. Абсолютный лимфоцитоз наблюдается при доброкачественном течении туберкулеза, хроническом сифилисе, коклюше. Относительный лимфоцитоз наблюдается при всех нейтропениях. Лимфопения чаще бывает относительной (при нейтрофилезе).

Моноциты – в норме самые большие клетки периферической крови (в 2-2,5 раза больше эритроцитов), окрашиваются в серо-голубой цвет, ядро крупное, неправильной формы, располагается эксцентрично, составляют 6-8% всех лейкоцитов. Моноцитоз является показателем защитной реакции ретикулоэндотелиальной системы, часто сопровождает протозойные или хронические инфекции (туберкулез, сифилис, бруцеллез), септический эндокардит, моноцитарную ангину.