V. Аускультація.

За наявності периспленіту над ділянкою селезінки може вислуховува­тись шум тертя очеревини, що подібний до шуму тертя плеври. У хворих на анемію, лейкоз вислуховуються шуми в ділянці серця (анемічні шуми).

Vіi. Стернальна пункція

Груднину проколюють голкою Касирсь­кого. Це коротка товста голка з мандреном і спеціальним щитком, що запобігає занадто глибокому проникненню. Після анестезії 1-2 % розчином новокаїну, спочатку роблять прокол м'яких тканин на рівні ІІІ-IV міжребер'я або над ручкою груднини. Після проколу зовнішньої пластини груднини рука лікаря відчуває провал голки в кістковомозковий канал. Вийнявши мандрен, до голки приєднують сухий 10-20 грамовий шприц і насмок­тують у нього 0,5-1 мл кісткового мозку, який виливають на сухе скло. Легким нахилом скла відокремлюють кров і обережним розмазуванням готують мазки. Після фарбування і фіксації мазка за Романовським-Гімзою налічують не менше ніж 500 клітин і виводять мієлограму (% співвідношення клітин кісткового мозку). Виявляють: збільшення числа молодих і недиференційованих еле­ментів кісткового мозку, порушення співвідношення між клітинами чер­воного і білого рядів, зміну загальної кількості клітин, появу патологіч­них форм.

VI. Загальний аналіз крові

Визначення числа еритроцитів і вмісту в них гемоглобіну.

Визначення загального числа лейкоцитів і співвідношення окремих форм серед них.

Визна­чення числа тромбоцитів.

Визначен­ня швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ).

(кров для дослідження беруть з IV пальця лівої руки; прокол роблять спеціальною голкою- скарифікатором, яку вводять збоку в м'якуш І фаланги на глибину 2,5-3мм)

1. Визначення гемоглобіну.

- за допомогою гемометра Салі

- стан­дартний метод – ціанметгемоглобіновий метод

Ціанметгемоглобіновий метод.

Ґрун­тується на окисленні гемоглобіну (Нb) червоною кров'яною сіллю в метгемоглобін (MEtНb), що утворює з CN-іонами стабільний комп­лекс ціанметгемоглобін (CNMEtHb) червоного кольору, інтенсивність забарвлення якого залежить від концентрації гемоглобіну і вимірюється на спектрофотометрі або фотоелектроколориметрі.

Беруть 0,02 мл одержаної крові і перемішують з 5 мл трансформуючого розчину (ацетонціангідрин, залізоціаністий калій, гідрокарбонат натрію). Розчин витримують 10 хв, після чого колориметрують при довжині хвилі 500-560 нм (зелений світофільтр). Концентрацію ге­моглобіну розраховують за калібрувальним графіком.

У нормі концентрація гемоглобіну становить: у ♀ 120-140 г/л (120-150), у ♂ 130-160 г/л (130-165). Критичний рівень – 20-30 г/л.

2. Підрахунок еритроцитів.

- мікроскопічний метод у лічильних камерах

- електрофотоколориметричний метод (визначають кількість Er шляхом вимірювання фотоелементом кількості світла, що про­ходить через суспензію Er)

- целоскопічний метод (за допомогою целоскопа при проходженні суспензії Er через вузький капіляр)

Лічильна камера – товста скляна пластинка з особливим заглибленням. На дні заглиблення вигравійована сітка Горяєва, в клітинах якої підра­ховують формені елементи. На краї заглиблення накладають покривне скло. Таким чином між нижньою поверхнею цього скла і дном заглиб­лення утворюється замкнутий простір – лічильна ка­мера. Сітка Горяєва складається з 225 великих квадратів, 25 з яких розді­лені на малі по 16 квадратів у кожному. Об'єм частини камери, дно якої становить малий квадрат, дорівнює 1/4000 мм³.

Кров розводять у 3,3 % розчині NaCl у 200 разів. Суспензію клітин ретель­но перемішують, і потім нею запов­нюють лічильну камеру. Підрахунок ведуть у 5 великих квадратах, що розділені на малі, дотримуючись послідовності: пересу­ваються з квадрату до квадрату по горизонталі, один ряд зліва направо, на­ступний справа наліво. Число Er у 5 ве­ликих квадратах перераховують на їх число в 1му літрі.

У нормі кількість Er: в ♀ - 3,9-4,7 • 10¹²/л (3,9-4,5), у ♂ 4-5 • 10¹²/л.

Зменшення кількості Er – різні форми анемії, гострі та хронічні лейкози

Збільшен­ня вмісту Er (еритроцитоз) – а) первинний (еритремії); б) вторинний (захворювання серця, інтоксикація, ацидоз, зневоднення організму)

3. Колірний показник – це умовна величина, що визначає ступінь насичення гемоглобіном кожного еритроцита.

Вираховують шля­хом поділу потроєного числа грамів гемоглобіну на три перші цифри числа еритроцитів.

У нормі колірний показник наближається до одиниці (0,98-0,99 / 0,8-1,1).

Колірний показник > 1 (1,2-1,3) – гіперхромна анемія (В12-(фолієво)-дефіцитна),

низький (0,5-0,6) – гіпохромна анемія

4. Гематокритний показник – відношення об'єму формених елементів крові до об'єму крові.

Визначають за допомогою спеціальних скляних капілярів-гематокритів.

У нормі гематокритне число: в ♀ 0,36-0,42, у ♂ 0,40-0,48

Гематокритне число збільшується за наявності опіків, природженних вад серця, еритремії, а зменшується при анемії, гіпергідратації.

5. Підрахунок лейкоцитів.

Кров розводять у 20 разів 3-5 % розчином оцтової кислоти в меланжерах. Розведену кров перемішують і заповнюють нею лічильну камеру, після осідання лейкоцитів (через 1 хв) підраховують лейкоцити у 100 великих квадратах у сітці Горяєва.

У нормі кількість лейкоцитів у дорослих 4-8 • 10⁹/л (4-9).

< 4 • 10⁹/л – лейко­пенія

> 8 • 10⁹/л – лейкоцитоз.

6. Підрахунок лейкограми.

Лейкоцитарна формула – процентне співвідношення окремих форм лейкоцитів крові. Її підраху­нок проводять у пофарбованих за Романовським-Гімзою мазках. Необхідно передивитись не менше 200 клітин. Підрахунок ведуть під мікроскопом з імерсійною системою, пересуваючи мазок від верхнього краю до ниж­нього; відступають на 2-3 поля зору уздовж краю, потім ідуть у зворот­ному напрямку до верхнього краю і т.д.

У нормі: базофільні гранулоцити 0-1 %, еозинофільні гранулоцити 0,5-5 % (1-3), юні нейтрофільні гранулоцити 0%, паличкоядерні нейтрофільні гранулоцити 1-6 % (1-3), сегментоядерні нейтрофільні гранулоцити 47-72 % (57-67), лімфоцити 19-37%, моноцити 3-11 % (6-11).

За наявності бага­тьох інфекцій, розпаду тканин спостерігаються не тільки збільшення загальної кількості нейтрофілів у крові (нейтрофільоз), але і поява в ній незрілих форм: збільшується кількість паличкоядерних, з'являються юні нейтрофільні гранулоцити, а інколи мієлоцити і промієлоцити. Таке омолодження складу нейтрофільних гранулоцитів називається зсувом лейкоцитарної формули ліворуч.

Розрізняють регенеративний, дегенеративний і лейкемоїдний зсув нейтрофільних гранулоцитів ліворуч.

Регенеративний зсув – характеризується підвищеним вмістом паличко­ядерних гранулоцитів і появою юних на тлі загального лейкоцитозу – легкий перебіг інфекційного або гнійно-інфекційного зах­ворювання, частіше локального характеру.

Дегенеративний зсув – на тлі відсутності загального лей­коцитозу спостерігається збільшення числа тільки паличкоядерних форм із дегенеративними змінами в нейтрофільних гранулоцитах – відсутність або зниження імунологічної резистентності організму, розвиток тяжкої форми гнійно-інфекційного процесу.

Лейкемоїдний зсув – на тлі гіперлейкоцитозу відзначається виражений нейтрофільоз з появою незначного процента мієлоцитів і навіть промієлоцитів – тяжкий перебіг захворювання (сепсис, перитоніт), але за умов збереження на достатньо високому рівні загальної резистентності організму.

Зсув праворуч – нейтрофільоз за рахунок зрілих форм з 5-6 сегментами і більше. Поява його під час розвитку інфекційних захворю­вань локального характеру свідчить про добру захисну реакцію організму і сприятливий перебіг захворювання.

7. Визначення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ)

Визначають за методом Панченкова. В капіляр Панченкова завширшки 1 мм, що має 100 поділок по 1 мм, набирають 50 мл 5 % розчину цитрату натрію, який потім виду­вають у пробірку або на годинникове скло. В той самий капіляр із проко­лу пальця двічі набирають кров до 100-міліметрової позначки. Кров змішу­ють з реактивом (співвідношення 4:1); суміш набирають у капіляр до позначки 0 (100 поділок) і ставлять суворо вертикально в штатив Панченкова на 1 год. Через 1 год визначають висоту стовпчика плазми, що відстоялась.

У нормі ШОЕ: в ♀ 2-15 мм/год (4-14), у ♂ 2-10мм/год (4-10).

Прискорення ШОЕ – запальні процеси та інфекції, злоякісні пухлини, колагенози, нефрози, гемобластози.

Сповільнення ШОЕ – стани, що супроводжуються згу­щенням крові (збільшення маси еритроцитів, підвищення в'язкості крові), збільшенням вмісту альбумінів і жовчних кислот.

8. Визначення гемолізу.

Показники гемолізу:

1) вміст вільного білірубіну у крові – в нормі 8,6-20,5 мкмоль/л. Значне збільшення в крові вільного білірубіну зумовлене патологічним гемолізом, що спостерігається при гемолітичних анеміях.

2) осмотична резистентність Er – здатність Er зберігати свою цілість тільки за умов певних концентрацій розчину NaCl. В гіпертонічних розчинах Er зморщуються, а в гіпотонічних набухають і гемолізуються.

Готують ряд пробірок із розчином NaCl в концентрації від 0,7 до 0,2 %, що відрізняються одна від одної на 0,02 %, по 1 мл у кожній. Потім у всі пробірки додають по 1 краплі крові, струшують їх і залишають на 5-20 год до повного осідання Er, після чого визначають, в яких пробірках відбувся гемоліз. Початок гемолізу визначають за про­біркою, де розчин NaCl набув рожево-жовтуватого кольору. Кінець гемолізу визначається за пробіркою, в осаді якої Er повністю розчинились. У здорових людей гемоліз Er почи­нається в пробірці з 0,42-0,48 % розчином NaCl (мінімальна резистентність), а закінчується в пробірках з 0,28-0,32 % розчином (мак­симальна резистентність).

Зниження резистентності Er – в­роджена мікросфероцитарна гемолітична анемія.

3) ретикулоцитоз

У нормі кількість ретикулоцитів в крові 0,2-1 %. Збільшення вмісту ретикулоцитів до 40-60 % і більше є характерним для розвитку гемолітичних анемій, особливо гемолітичних кризів, однак можуть бути й інші причини підвищеного еритропоезу (кровотеча, поліцитемія, залізодефіцитна анемія), хоча і менш вира­женого.

9. Дослідження геморагічного синдрому.

Процес зсідання крові:

І фаза. Починається активізацією чинника контакту (XII) і закінчується утворенням тромбопластину (II). Останній формується з антигемофільного глобуліну плазми (VIII) за участю чинників XII, XI, X, IX, V і чинника пластинок у присутності іонів кальцію.

ІІ фаза. Протромбін крові (утворюється в печінці за участю вітаміну К) під впливом тромбопластину в присутності іонів кальцію, плазмових чин­ників VII, VI і І тромбоцитарного чинника перетворюється на активний тромбін.

ІІІ фаза. Під впливом тромбіну з фібриногену крові утворюється фібрин. Закінчується утворенням червоного тромбу.

Класичні коагуляційні тести:

1) Час зсідання крові за Лі-Уайтом – характеризує термін спон­танного зсідання крові при температурі 37 °С. Подовжується у разі змен­шення концентрації крові. У нормі час зсідання крові за методом Лі-Уайта 5-10 хв.

Найбільш тривалий час зсідання спостерігається у хворих на гемофілію А.

2) Число тромбоцитів у нормі 180-350 • 10⁹/л. Критична межа настання геморагічних проявів 30 • 10⁹/л. Причина тромбоцитопенії – ураження кісткового мозку (апластична і гіпопластична анемія, агранулоцитоз, променева хвороба, аутоімунні процеси).Збільшення кількості тромбоцитів – тромбоцитоз – еритремія, злоякісні новоутворення, після кровотеч.

3) Час кровотечі за Дюке – характеризує час спонтанної зу­пинки кровотечі після ушкодження дрібних судин. При цьому зупинка кровотечі залежить від кількості тромбоцитів і їх здатності до аглюти­нації і адгезії в місці ушкодження судин.

Мочку вуха проколюють скарифікатором на глибину 3 мм. Кров, що виступає, знімають кожні 30с фільтруваль­ним папером. У нормі Час кровотечі за Дюке 2-4 хв.

4) Резистентність капілярів перевіряють за допомогою джгута (симптом Кончаловського-Румпеля-Леєде). Після накладання на пе­редпліччя джгута на шкірі дистальніше від місця його накладання через 3 хв з'являються петехії. Якщо вони з'являються швидше це свідчать про знижену стійкість капілярів.

5) Тромбоеластографія – характеризує схильність до гіпо- або гіперкоагуляції.

Тромбоеластограма (ТЕГ) – крива, що графічно віддзеркалює динаміку зсідання крові. На ТЕГ виділяють такі показники:

І. Час реакції (R) – інтервал від початку запису до розходження ТЕГ на 1 мм. Відповідає І і II фазам зсідання крові. Норма 8-12 хв.

II. Час зсідання (К) – інтервал від моменту закінчення часу реакції до розходження плечей ТЕГ на амплітуду в 20 мм. Відповідає III фазі зсідання крові. Норма 5-8 хв.

III. Максимальна амп­літуда (ma) – найбільший проміжок між плечами ТЕГ – характеризує максимальну еластичність згустка. Норма 46-60 мм.

Основні види патологічних ТЕГ:

а) за наявності тромбоцитопенії відзначають зниження та деяке подовження R+K;

б) у разі розвитку гемофілії, циркулюючих антикоагулянтів спостерігають різке подовження R+K при нормальній ma;

в) за наявності фібринолізу виявляють повторне швидке сходження плечей ТЕГ.