- •Тема: «Основные клинические синдромы, возникающие при повреждении грудной клетки. Причины диагностики и лечения. Организация сестринского процесса».
- •Классификация повреждений груди.
- •Закрытая Открытая
- •Без повреждения внутренних органов;
- •Закрытые травмы груди.
- •Переломы ребер
- •Переломы грудины
- •Переломы ключицы.
- •Ранение сердца
Переломы грудины
Эти повреждения встречаются у 5 % пострадавших с закрытыми травмами груди. Причина переломов — сильный прямой удар, часто сопровождающийся повреждением органов грудной клетки (легких, сердца). Как правило, эти переломы наблюдаются у водителей автомобилей («рулевой перелом») и сочетаются с ЧМТ, поэтому летальность очень высока (25-45 %).
Клиническая картина.
резкая боль, усиливающаяся при вдохе и пальпации;
локальная гематома;
затруднение дыхания;
одышка;
цианоз;
иногда удушье;
припухлость на месте перелома;
деформация грудины.
Диагностика. Боковая рентгенография.
Лечение консервативное: необходим покой, придание больному полусидячего положения, анальгетики; местно — новокаиновое обезболивание.
При смещении отломков производится оперативное лечение: сшивание танталовыми скобками либо фиксация двумя спицами.
Боли исчезают через 2 нед., образование костной мозоли происходит через 1,5-2 мес.
Переломы ключицы.
Происходят преимущественно при падении на вытянутую руку, на локоть или боковую поверхность плеча; при сдавлении плечевых суставов с боков, реже — при прямой механической травме (удар по плечевому суставу, плечу, ключице).
По локализации переломы ключицы делятся на переломы в области наружной, средней (чаще всего) и внутренней третей.
Костные отломки могут повредить сосудисто-нервный пучок, плевру, кожные покровы (открытый перелом).
Клиническая картина.
локальная боль;
гематома;
отек;
сглаживание надключичной ямки;
деформация в области перелома, крепитация и патологическая подвижность.
Больной поддерживает верхнюю конечность и прижимает локоть к груди на поврежденной стороне, причем верхняя конечность вместе с плечевым суставом ротирована внутрь, опущена вниз и смещена вперед.
Движения в плечевом суставе ограничены.
Диагностика.
жалобы;
анамнез;
рентгенологическое исследование.
Первая медицинская помощь.
аналгезия,
местная анестезия
Транспортная иммобилизация достигается повязкой Дезо, фиксацией верхних конечностей в области локтевых суставов друг с другом за спиной.
Транспортировка пострадавших в ЛПУ проводится в положении сидя.
Лечение.
Консервативное лечение в травматологическом отделении начинают с обезболивания: в область перелома (гематому) вводят 30 мл 1% раствора новокаина. Затем в случае смещения отломков проводится одномоментная репозиция с последующим наложением гипсовой повязки на 4-6 нед. При переломах без смещения для лечебной иммобилизации используют повязку Дезо. При осложненных переломах ключицы или в случае безуспешной ручной репозиции показано оперативное вмешательство с внутрикостным введением спицы или металлического стержня. Через 5-6 нед. удаляют фиксаторы и проводят реабилитационные мероприятия в течение 2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1,5-2 мес. после травмы.
Ранение сердца
- повреждение целостности сердца вследствие нанесенной травмы. Ранения сердца наносятся холодным и огнестрельным оружием. В мирное время 95 % открытых повреждений сердца составляют колото-резаные раны, реже наблюдается перфорация острыми отломками ребер, катетером, электростимулятором. Раны сердца чаще всего расположены на его передней поверхности. Раненые с огнестрельными повреждениями сердца погибают, как правило, на месте происшествия.
Клиника.
тяжелое общее состояние, лицо покрыто холодным потом;
ЧСС более 90 в минуту, САД менее 90 мм рт. ст., ЧДД 25-30 в минуту;
при гемотампонаде сердца - цианоз лица и шеи, набухание вен шеи;
наличие раны в проекции сердца.
Диагностика:
анамнез;
жалобы (боль в области сердца, одышка, ощущение нехватки воздуха, страх смерти, резкая слабость);
аускультация сердца (сердечные тоны глухие или отсутствуют);
перкуссия сердца (расширение границ сердечной тупости);
исключить гемопневмоторакс (перкуссия и аускультация легких);
исключить повреждение диафрагмы и органов живота (симптомы перитонита);
ЭКГ (низкий вольтаж, гипоксия миокарда, «инфарктоподобные» изменения);
оценить симптомы шока (болевого, гиповолемического, геморрагического, кардиогенного, травматического).
Неотложная помощь.
ранящие предметы не извлекать, а фиксировать пластырем и придерживать рукой;
провести анальгезию и седацию (наркотические анальгетики, НЛА, закись азота);
наложить герметичную, асептическую повязку на рану;
обеспечить венозный доступ и провести струйную инфузию коллоидных и кристаллоидных плазмозаменителей (250-500 мл/мин), не поднимая САД выше 80 мм рт. ст.;
при отсутствии эффекта провести инфузию раствора допамина 200 мг в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида;
обеспечить проходимость ВДП, провести оксигенотерапию и ИВЛ при необходимости;
переложить пациента на носилки и транспортировать только после начала инфузионной терапии непосредственно на месте происшествия;
при угрожающей гемотампонаде сердца провести пункцию перикарда (в полусидячем положении пациента);
при большом гемопневмотораксе провести пункцию плевральной полости;
транспортировать пациента в положении лежа на носилках в ближайший хирургический стационар или в отделение торакальной хирургии, предупредив персонал приемного отделения по рации и не перекладывая пациента вплоть до операционного стола; быть готовым к проведению СЛР.
Лечение.
неотложная торакотомия с вскрытием перикарда, ушиванием раны сердца, удалением сгустков крови, дренированием полости перикарда, а при необходимости и плевральной полости. Результаты лечения ранений сердца зависят от 2 факторов: быстрой доставки в специализированное отделение и участия в операции квалифицированных специалистов, способных своевременно поставить диагноз. Эти организационные мероприятия позволяют снизить летальность среди доставляемых с колото-резаными ранами сердца до 10-15 %, а с огнестрельными ранениями — до 33 %.
Небольшие колото-резаные раны способны спонтанно закрываться, и для их лечения с успехом используется пункция околосердечной сумки с аспирацией крови.
В результате ранения сердца или разрыва аневризмы может развиться гемоперикард — скопление крови в полости перикарда. В полости околосердечной сумки может скапливаться 200-400 мл крови, что затрудняет работу сердца и приводит к его тампонаде. Падает АД, повышается ЦВД. У пациента появляется давящая боль в области сердца, чувство страха, тошнота.
Вены шеи набухают, тоны сердца становятся глухими, сердечный толчок не определяется. Диагноз подтверждается пункцией полости перикарда. Дефибринированная кровь, полученная из околосердечной сумки, не свертывается в шприце в отличие от свежей крови, извлеченной из камер сердца. Кроме того, эвакуация даже небольшого количества крови (20-30 мл) из полости перикарда значительно улучшает гемодинамику и является элементом неотложной помощи при гемоперикарде. Окончательная остановка кровотечения проводится оперативным путем — торакотомией.
Составитель: преподаватель СД в хирургии Воробей В.Е.