К. С. По Кратохвилу. Стиль спора

		Подсчет очков	Общий счет
1. Конкретность	В споре имеется предмет, нападение или защита сводится к конкретному поведению “здесь и теперь”	+ -	Обобщение: поведение называется “типичным”, ссылка на события прошедшие или не имеющие отношения к делу
2. Вовлеченность	Оба увлечены, наносят и получают сильные “удары”		Один из участников не задействован, находится в стороне от спора, оскарбляется, прекращает спор преждевременно и т.д.
3. Коммуникация	Ясная, открытая, каждый говорит за себя, думает то, что говорит. Его можно понять и ответить ему. Хорошая “обратная связь”		Слишком частое повторение своих доводов и невнимание к доводам другого. Скрытые признаки непонимания, намеки, неясности, “шум”
4. “Честная игра”	Не допускаются “удары ниже пояса” и принимается во внимание, сколько может вынести партнер		Аргументы не относятся к предмету спора, но нацелены в чувствительное место

Таблица 2.

К. С. По Кратохвилу. Результат спора

		Подсчет очков	Общий счет
1. Информативность	Что-то узнал или получил, научился чему-то новому	+ -	Не узнал ничего нового
2 Отреагирование	Исчезла напряженность, уменьшилось озлобление, выяснены претензии		Напряжение не исчезло, а осталось или усилилось
3. Сближение	Спор привел к взаимопониманию и сближению партнеров. Есть ощущение, что это их касается, что так и должно быть. Сохраняют свое достоинство		Партнеры более отдалены, чем прежде. Ощущение, что они не поняты или сильно обижены
4. Улучшение	Устранение проблемы, разрешение ситуации, оправдания, извинения, планы на будущее		Ничего не решено, участник не старается ничего исправить или оставляет это другому и не хочет его просить

КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПО ПЕРЕ­ОЦЕНКЕ ЛИЧНОСТИ. Концепция, объяс­няющая поведение человека в обществе и связанные с ней процедуры, помогающие разрешению личных и социальных про­блем. Основатель этого направления Джекинс (Jackins Н., 1952) исходил из положе­ния, что каждый человек по своим врожден­ным свойствам — это прекрасный, жизнера­достный, творческий, сильный индивид. В природе человека имеются внутренние ме­ханизмы исцеления от физических и эмоци­ональных травм и может быть найдено по меньшей мере одно успешное решение лю­бой какой-либо реальной проблемы. Меша­ют человеку быть таковым различные дистрессы, т. е. хронические состояния эмоци­онального напряжения, чаще всего связан­ные с блокированием отрицательных эмо­ций.

В процессе переоценочного консульти­рования два человека, пациент и консуль­тант, договариваются попеременно внима­тельно выслушивать друг друга (соконсультирование), и таким образом достигает­ся желаемая разрядка. Джекинс сформу­лировал 4 основные задачи, стоящие перед консультантом: 1) постоянно помнить, что основная цель консультанта — найти пути для разрядки дистресса у пациента и не забывать, что пациент человек сильный, ре­шительный, ценный; ему мешают быть есте­ственным нередко обстоятельства жизни; 2) четко выяснить, в чем состоит проблема, дистресс; 3) продумать возможные пути противостояния дистрессу; 4) тщательно изыскать “противоядие”. Пациент в ре­зультате консультирования должен обяза­тельно снять или ослабить эмоциональное напряжение, разрядиться.

Последователи этого метода не счита­ют его психотерапевтическим, хотя исполь­зуют ряд поведенческих и гештальт-тера-певтических приемов: преувеличение, ме­тод парадокса, разговор с воображаемым партнером и т. д. Механизм разрядки, ре­ализуемый посредством смеха или гнева, слез и других эмоциональных состояний, противоположных заблокированной эмо­ции, по своей сути, приближается к катарсису.

Большое внимание уделяется обещани­ям (обетам), даваемым на основе освобож­денной эмоции, и анализу ситуации, при­ведшей к дистрессу, т. е. используются эле­менты когнитивного научения. Приведем пример такого “обета” при наличии у па­циента страха оценки после проведенной разрядки с помощью различных упраж­нений: “С этой минуты я настоящий (ая)... (имя), а это значит, что я могу гово­рить кому хочу что хочу и мне наплевать что думают обо мне окружающие”.

Во многих странах существуют отделе­ния соконсультирования, объединяющие различных людей: учителей, родителей, лиц подвергающихся расовой дискриминации и т. д. Привлекает пациентов демократизм этого метода, возможность прийти к кон­сультанту или в группу, когда в этом есть необходимость.

КОНТРАСТНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ЗАВИЛЯНСКОЙ. Методики воздействия на позицию больного по отношению к психо-травмирующим факторам. Подчеркивая особую роль патологически измененных ассоциаций в формировании психопато­логических структур, Л. И. Завилянская (1968) разработала методики вызывания ассоциаций, видоизменяя их в зависимости от природы заболевания, динамики его и личностных особенностей больного. Так, методика вызывания положительных ассо­циаций применяется при лечении неврасте­нии, циклотимической депрессии, церебрастенических симптомокомплексов различ­ного происхождения. При этом использует­ся рациональная психотерапия с конста­тацией физического здоровья пациентов, фактов улучшения самочувствия в вечер­ние часы (при циклотимии) или после от­дыха (при неврастении) для доказатель­ства обратимости болезненных проявле­ний. Психотерапевтический эффект под­крепляется и усиливается внушением в состоянии бодрствования. В гипнозе приме няется логически обоснованное, мотивированное внушение, в котором для положительного ассоциативного воздействия акцент делается на углубленном осознании пациентом чувства освобождения от болезненных ощущений во время сеанса, на целебности гипнотического отдыха. При обучении приемам аутогенной тренировки в формулы самовнушения вводятся ассоциации, эмоционально связанные с периодами бодрости, душевного подъема. Больного предудреждают о возможности появления контрастных мыслей и представлений, так как, если он готов к этому, ему потребуется меньше усилий на их преодоление.

Методика вызывания отрицательных эмоций применяется при психотерапии алкоголизма, патологических влечений, дурных привычек, необходимости кор­рекция характерологических особеннос­тей. При этом задача психотерапии — получить у больного отрицательную эмо­циональную реакцию на дальнейшее про­явление болезненного состояния, после чего постепенно, последовательно внушать положительную эмоциональную реакцию на преодоление болезни, при этом вызы­вать отрицательные ассоциации надо крайне осторожно, чтобы избежать ятрогении.

КОНТРОЛЬ ДЫХАНИЯ. Сознательный К. д, (регуляция дыхательных движений) является, возможно, самым древним из из­вестных методов снятия эмоционального напряжения. За несколько столетий до на­шей эры он уже применялся для уменьше­ния чувства тревоги и общей релаксации. Упоминания об использовании сознатель­ного К. д. для достижения состояния рас­слабления можно найти в индуистской традиции хатха-йоги. Фактически хатха-йога (йога специальных поз) основывает­ся на различных способах дыхания. Эти приемы называются пранаямой. Термин “пранояма” означает контроль, или сдерживание, дыхания. Умение управлять сво­им дыханием развивалось не только в древней Индии как индуистская традиция, но и в Китае. Регулируемое дыхание стало основнымым компонентом такого “искусства дыхания”, как тайши и кунфу. Эти виды боевого искусства в наше время пережили второе рождение в западных стра­нах. К. д. здесь остается важной составной частью.

Существуют три основных типа дыха­ния, имеющих значение при обучении про­извольной регуляции дыхания: ключичное, грудное и диафрагмальное. Ключичное дыхание является самым коротким и по­верхностным. Его можно определить как легкое поднятие ключиц кверху, сопро­вождаемое небольшим расширением груд­ной клетки на вдохе. Грудное дыхание представляет собой более глубокое дыха­ние, так как вдыхается большее количество воздуха. Оно начинается с сокращения межреберных мышц, которые расширяют грудную клетку вверх и в стороны. При этом наблюдается большее расширение грудной клетки, за которым следует под­нятие ключиц на вдохе. Это наиболее час­то встречающийся тип дыхания. Наконец, диафрагмальное дыхание является самым глубоким, так как впервые наполняются воздухом нижние отделы легких. Движе­ние диафрагмы является основной причи­ной глубокого вдоха при диафрагмальном дыхании.

Хотя в литературе (особенно по йоге) представлены многочисленные и разнооб­разные дыхательные релаксационные ме­тоды, однако самыми эффективными спо­собами достижения психофизиологичес­кого состояния релаксации являются при­емы диафрагмального дыхания, которым к тому же легче всего научиться. Специфи­ческие механизмы, ответственные за сни­жение напряжения при регуляции дыха­ния, могут различаться в зависимости от конкретной методики, однако их общим те­рапевтическим действием считается спо­собность диафрагмального дыхания вызы­вать временное трофотропное состояние.

Произвольная регуляция дыхания — наиболее гибкий из всех способов снятия чрезмерного напряжения. Его можно ис­пользовать в самых разнообразных обсто­ятельствах, вызванных как условиями окружающей среды, так и поведенческими факторами. Это не означает, однако, что метод сознательного К. д. можно приме­нять без ограничений. Основная опас­ность при использовании произвольной регуляции дыхания связана с довольно редкой возможностью развития гипервентиляции (когда пациент “слишком силь­но дышит”). Такое избыточное дыхание может вызвать состояние гипокапнии (по­ниженный уровень углекислоты в крови), что приводит к избытку бикарбонатных ионов и к нехватке ионов водорода. При этом наблюдаются следующие симптомы: сильное сердцебиение, тахикардия, фено­мен Рейно, сужение поля зрения, головок­ружение, большие судорожные припадки, одышка, боли в груди, покалывание губ, пальцев рук и ног, боли в эпигастральной области, тетания, тревога, слабость и поте­ря сознания. Многие из этих симптомов могут появиться через несколько минут непрерывной гипервентиляции. Голово­кружение и покашливание являются пер­выми сигналами, предупреждающими о том, что у пациента развивается гипервентиляция.

Ниже приведены три упражнения на диафрагмальное дыхание, которые, как сообщалось, могут быть эффективно ис­пользованы, чтобы вызвать более глубокое состояние расслабления. При обучении любому из способов диафрагмального ды­хания психотерапевт должен постоянно следить за правильностью выполнения упражнения пациентом.

Дыхательное упражнение № 1. Этот метод чрезвычайно прост, он описывается в литературе по йоге под названием “пол­ное дыхание”. Чтобы помочь психотера­певту обучать этому упражнению, оно из­лагается в соответствии с четырьмя фазами дыхания. Вдох, по возможности, должен начинаться через нос. Предпочтение отда­ется дыханию через нос, а не через рот, так как носовые ходы способны фильтровать и обогревать поступающий воздух. На вдо­хе живот выпячивается вперед, затем рас­ширяется грудная клетка. Продолжитель­ность вдоха —2—3 секунды. Паузы после вдоха быть не должно. Вдох плавно пере­ходит в начало выдоха. Воздух выдыха­ется через рот или через нос, как удобнее. Продолжительность выдоха должна со­ставлять 2 — 3 секунды. Пауза после выдо­ха длится только 1 секунду, и затем вновь начинается плавный вдох. Многие паци­енты могут повторять это упражнение в течение нескольких минут без возникнове­ния гипервентиляции. Однако обычно больного просят прекратить упражнение при появлении головокружения.

Дыхательное упражнение № 2. Оно яв­ляется разновидностью метода “подсчета дыхания”, различные варианты которого описываются в литературе по йоге. Упраж­нение излагается в соответствии с четырь­мя фазами дыхания. Вдох, по возможнос­ти, должен осуществляться через нос. Жи­вот начинает выпячиваться вперед, затем расширяется грудная клетка. Продолжи­тельность вдоха должна составлять 2 се­кунды (пациент считает про себя, напри­мер: “Одна тысяча, две тысячи”). После вдоха следует сделать паузу, равную 1 се­кунде. На третьей стадии воздух выдыха­ется, после чего плавно должен последо­вать вдох. При появлении головокруже­ния больного просят прекратить упражне­ние.

Дыхательное упражнение № 3. Этот метод, разработанный Эверли (Everly G. S., 1981), предназначен для ускорен­ного вызывания (30—60 секунд) состоя­ния релаксации. Исследования показали, что он ликвидирует мышечное напряже­ние и субъективное ощущение тревоги, а также обладает некоторым потенциалом для снижения частоты сердечных сокра­щений. Описание представлено в форме инструкции, даваемой пациенту. Этап 1: “Займите удобное положение. Положите левую руку (ладонью вниз) на живот, точ­нее, на пупок. Теперь положите правую руку так, чтобы вам было удобно, на левую. Глаза могут оставаться открытыми, одна­ко с закрытыми глазами будет легче вы­полнять второй этап упражнения”. Этап 2. “Вообразите себе пустую бутылку или ме­шок, находящийся внутри вас — там, где лежат ваши руки. На вдохе представляй­те себе, что воздух входит через нос, идет вниз и наполняет этот внутренний мешок. По мере заполнения мешка воздухом ваши руки будут подниматься. Продолжая вдох, представляйте, что мешок целиком запол няется воздухом. Волнообразное движение, начавшееся в области живота, переходит в среднюю и верхнюю части грудной клетки. Полная продолжительность вдоха для первой и второй недели занятий должна составлять 2 секунды, затем, по мере совершенствования навыка, ее можно увеличить до 2,5-3 секунд”. Этап 3: “Задер­жите дыхание. Сохраняйте воздух внутри мешка. Повторяйте про себя фразу: „Мое тело спокойно". Этот этап не должен длиться более 2 секунд”. Этап 4: “Мед­ленно начните выдыхать — опустошать мешок. По мере того как вы делаете это, повторяйте про себя фразу: „Мое тело спо­койно". С выдохом ощущайте, как опус­каются приподнятые ранее живот и груд­ная клетка. Этот этап не должен длиться меньше двух предыдущих, а спустя 1-2 недели занятий его можно увеличить на 1 секунду. (Примечание. Этап 1 необходим только в течение примерно первой недели, пока вы обучаетесь глубокому дыханию. Когда вы овладеете этим навыком, то смо­жете его пропускать.) Повторите это четы­рехступенчатое упражнение подряд толь­ко 3—5 раз. Если у вас появится головок­ружение, остановитесь. Если при последу­ющих занятиях головокружение возобнов­ляется, просто сократите продолжитель­ность вдоха и (или) число выполняемых подряд четырехступенчатых циклов. По­скольку этот вариант релаксации носит характер навыка, можно практиковать его по меньшей мере 10—20 раз в день. Пре­вратите его в ваш утренний, дневной и ве­черний ритуалы, а также используйте в стрессовых ситуациях. Поначалу вы може­те не заметить никакой немедленной релак­сации. Однако после 1—2 недель регуляр­ных занятий вы будете способны на время расслабляться „моментально". Помните, что, если вы хотите овладеть этим навыком, вы должны заниматься систематически. Регулярное последовательное выполнение упражнений в конечном счете сформирует у вас более спокойное и мягкое отношение, своего рода антистрессовую установку, и когда вы будете попадать в стрессовые ситуации, то вы будете переживать их гораздо менее интенсивно”.

КОНТРПЕРЕНОС. Реакция переноса у психоаналитика по отношению к пациенту, когда психоаналитик реагирует на сво­его пациента так же, как на значимую лич­ность в ранней истории своей жизни.

К. наиболее часто заводит психоанали­тическое лечение в тупик, так как врач не­вольно препятствует полному развитию реакций переноса больного. Например, чрезмерная теплота со стороны психоана­литика может мешать развитию враждеб­ных реакций негативного переноса. Может быть неполной интерпретация некото­рых аспектов реакций переноса; скука психоаналитика говорит о том, что его фан­тазии по отношению к пациенту заблоки­рованы реакцией К. К. может привести к продолжительному неуместному поведе­нию врача по отношению к пациенту в форме стойкого непонимания или поощ­рения, успокоения и разрешения.

Реакции К. необходимо выявлять и сдерживать. В таких случаях психоанали­тику следует проанализировать свое пове­дение К., т. е. провести “психоаналитичес­кое очищение”. Фрейд (Freud S.) сравни­вал психоаналитика с зеркалом: “Врач не должен показывать пациентам ничего, кро­ме того, что показывают ему”. Другими сло­вами, необходимо соблюдать эмоциональ­ную анонимность.

Однако подобная анонимность не тож­дественна молчанию и пассивности пси­хоаналитика, что в отдельных ситуациях будет воспринято пациентом как отсутст­вие заботы и беспокойства о нем и явится препятствием на пути к терапевтическому успеху. Более того, пассивность психоана­литика может рассматриваться как след­ствие К. В современном психоанализе про­явление врачом собственных реакций и чувств допустимо и даже желательно, од­нако речь идет о реалистических чувствах, а не о чувствах К.

В последнее время термин К. изменил свое первоначальное значение и употребля­ется для описания почти всех эмоциональ­ных реакций психотерапевта на пациента. Такие реакции могут быть как помехой, так и источником лучшего понимания па­циента. Отмечая собственные эмоциональ­ные реакции и оценки, психотерапевт рас­сматривает их как отражение сигналов, идущих от больного, находящегося в состо­янии внутреннего конфликта. Использо­вание понимаемого таким образом К. для формулирования и проведения интерпре­таций (но не импульсивного отреагирова-ния!) может стать одним из самых дейст­венных терапевтических инструментов.

КОНТРПРОЕКЦИЯ ПО ХЭВЕНСУ. Метод Хэвенса (Havens I.) является од­ним из немногих, предложенных для рабо­ты с психотическими больными, находящи­мися в остром бредовом состоянии. Цель метода — не воздействие на собственно бредовую симптоматику, а установление те­рапевтического контакта с бредовым боль­ным, облегчающее проведение биологичес­кой терапии, а в дальнейшем — и психоте­рапии.

Психотерапевт в общении с больным формально признает возможность соответ­ствия его восприятия реальности. Жалобы больного ни оспариваются, ни подкрепля­ются. Врач действует в соответствии с тем, что мир, описываемый параноидным боль­ным, в принципе можно себе вообразить.

Есть несколько технических приемов контрпроекции. Во-первых, психотерапевт старается расположиться не напротив больного, а рядом с ним, избегая контакта взглядов и конфронтации с больным. По­следняя заменяется взаимодействием, кото­рое можно сравнить с поведением пасса­жира-попутчика, пытающегося увидеть из окна мир в том же ракурсе. В этом смыс­ле и психотерапевт, и больной смотрят из одного и того же окна автобуса. Во-вто­рых, эмпатические контрпроективные вы­сказывания должны по возможности обхо­дить болевые точки, не задерживаться на них. Здесь уместен пример самого Хэвен­са: если пациент, натолкнувшись в темно­те, ушиб ногу, не следует говорить: “Навер­ное, вам было больно”, лучше сказать; “Этот проклятый старый стул!”. В-треть­их, цель контрпроекции не в том, чтобы не противоречить больному, а лишь в том, что­бы не вставать у него на пути. Так, психо­терапевт не скажет, соглашаясь с пациен­том: “Врачи в этой больнице — садисты”, а скорее заметит: “Может показаться, будто врачи в этой больнице пытаются сделать вам больно”. Таким образом психо­терапевт как бы дистанцирует себя от “му­чителей” больного и может более спокой­но обсуждать с ним его реальные мотивы и чувства, несмотря на то что первоначаль­но пациент, в силу параноидных механиз­мов проекции, приписывает их кому-то другому.

КОНФРОНТАЦИОННАЯ ТЕХНИКА (confrontation). Основывается на выявле­нии противоречий в поведении, высказы­ваниях, чувствах пациента и демонстрации ему этих противоречий. Выявление и ана­лиз психических противоречий — важный аспект многих психотерапевтических ме­тодов. Описана в качестве самостоятель­ного приема (Бастин, Коммер — Bastine R., Коmmег D., 1979).

При применении методики основное вни­мание обращается на противоречия между желаемым (с точки зрения пациента) и ре­альным поведением пациента, содержани­ем его вербальных коммуникаций и их оформлением (тон, жестикуляция), между вербальным и невербальным поведением. Показана лишь при наличии хорошего эмоционального контакта между пациен­том и психотерапевтом. Имеется опыт ус­пешного применения при нарушениях по­ведения у лиц с акцентуацией характера и психопатиями. См. Конфронтация.

КОНФРОНТАЦИОННЫЙ МЕТОД ГАРНЕРА. Метод Гарнера (Garner Н. Н.) фо­кусируется на конфликте между осознан­ным или неосознанным желанием больного достигнуть какой-то цели и стремлением уйти от нее. Для методики характерны вме­шательства в форме частых директивных обращений к больному, сопровождаемых вопросом: “Что вы думаете или чувствуете о том, что я сказал вам?” Ответы больного можно распределить по 3 ступеням: полное согласие, согласие с оттенком критики, кри­тическое отвергание. Подобное изучение ответов больного имеет целью избежать без' думного, “попугайного” повторения инсай-тных суждений. Провоцирующие вопросы психотерапевта требуют, чтобы больной исследовал роль психотерапевта и интеракционную динамику отношений с ним, попытался переоценить стереотипную природу мышления и поведения и выработать взаим­но удовлетворяющее решение конфликтов.

Фокус психотерапии может быть ограничен или же включать разрешение ядерного конфликта, существовавшего в ран­ней жизни больного. Например, больные с проблемами зависимости или боязнью по­терять родителя могут услышать от психо­терапевта высказывание, содержащее эле­менты конфронтации: “Перестаньте ду­мать, что вы неспособны ухаживать за со­бой” или “Вы ведете себя как самое беспо­мощное, неспособное существо на свете”. После каждого из таких суждений задает­ся вопрос: “Что вы думаете или чувствуете о том, что я сказал вам?”, который действу­ет как рычаг для исследования мотивации к психотерапии и включению в активное проблемно-решающее поведение.

Конфронтация может быть использова­на дополнительно в любой форме инсайт-ориентированной психотерапии, когда вы­явлен ясно определенный конфликт, а так­же может применяться для укрепления конструктивных форм психологической защиты или для преодоления невротичес­ких форм, особенно результативно — в ра­боте с подростками, употребляющими нар­котики. Одной из целей таких суждений является проверка того, насколько полно понят больным тезис, подчеркиваемый пси­хотерапевтом. Неправильное понимание при этом может быть немедленно скорригировано. Конфронтация может быть так­же использована как средство поведенчес­кого или иного психагогического воздей­ствия, как клин, забиваемый между когнитивными структурами, неправильно связанными между собой. Автор ограничивает применение данного метода, исключая использование его в работе с больными с психозами и пограничными синдромами.

КОНФРОНТАЦИЯ. 1) Противопоставление, столкновение, противостояние мнений, людей или группировок. В таком социально-психологическом смысле термин может употребляться при описании про­цесса групповой или семейной психотера­пии. 2) В психотерапии — один из основ­ных технических приемов: предъявление пациенту или группе неосознаваемых или амбивалентных установок, отношений или стереотипов поведения с целью их осозна­ния и проработки. Может проводиться как в прямой (жесткой, вербальной) форме, так и в скрытой — с использованием психо­терапевтических метафор и невербальных приемов.

Ряд психотерапевтов негативно отно­сится к конфронтационным приемам и противопоставляет их эмпатическим (эмпатическая психотерапия). Базируется это заблуждение на смешении психотерапев­тического (см. выше) и социально-психо­логического смысла термина, когда К. по­нимается как “противоборство” психоте­рапевта и пациента или группы; на пере­оценке значения эмпатических приемов, являющихся основой установления кон­такта и диагностического этапа в работе с пациентами, но недостаточных для психо-коррекционных вмешательств, эффектив­ного завершения большинства кратко­срочных форм психотерапии; на личност­ном избегании “жестких, психохирургиче­ских” техник, ставящих под угрозу “доб­рые” отношения с пациентом и психоло­гический комфбрт психотерапевта, но не­обходимых для радикальной помощи па­циенту; на неконтролируемой идентифика­ции с защитными установками пациентов (“Хочу, чтобы зуб не болел, но сверлить не надо”).

Наиболее разработаны конфронтацион-ные приемы в психоаналитической психо­терапии.

КОПИНГ-МЕХАНИЗМЫ (МЕХАНИЗ­МЫ СОВЛАДАНИЯ). В последнее деся­тилетие при изучении стрессовых ситуа­ций (в качестве которых выступает и бо­лезнь) резко возрос интерес к механизмам совладания, или копинг-механизмам, опре­деляющим успешную или неуспешную адаптацию.

Впервые термин “coping” был исполь­зован Мерфи (Murphy L.). B l962 г. в исследованиях способов преодоления детьми требований, выдвигаемых кризисами разви­тия. К ним относились активные усилия личности, направленные на овладение трудной ситуацией или проблемой. В после­дующем понимание К.-м. (М. с.) было тес­но связано с исследованиями психологи­ческого стресса. Лазарус (Lazarus R. S., 1966) определял К.-м. (М. с.) как страте­гии действий, предпринимаемые человеком в ситуациях психологической угрозы, в час­тности в условиях приспособления к болез­ни как угрозе (в разной мере, в зависимости от вида и тяжести заболевания) физическо­му, личностному и социальному благополу­чию. Была сделана попытка объединить в единое целое защитные механизмы и К.-м. (М. с.). При постановке психотерапевти­ческих задач такое объединение адаптив­ных реакций личности представляется це­лесообразным, так как механизмы приспо­собления личности к болезни на разных этапах заболевания и его лечения чрезвы­чайно многообразны — от активных гиб­ких и конструктивных, до пассивных, ри-гидных и дезадаптивных механизмов пси­хологической защиты.

Цели К.-м. (М. с.) могут быть различны­ми у пациента, психотерапевта и лиц из бли­жайшего окружения больного. Пациент за­интересован в обретении психического рав­новесия, ослаблении и устранении болезнен­ных расстройств, эффективном приспособ­лении к жизни при проявлениях болезни и ее последствиях в случае хронического те­чения заболевания, оптимальной адаптации к требованиям лечения. Основными целя­ми использования психотерапевтом К.-м. (М, с.) пациента является развитие пози­тивного отношения к мотивации больного к лечению, его активное сотрудничество в те­рапии, эмоциональная устойчивость и тер­пеливость в процессе терапии. Лица из бли­жайшего окружения пациента ожидают от него сохранения прежнего статуса в семье и на работе, поддержания социальных кон­тактов. Психотерапевту важно учесть все это многообразие целей для развития разно-направленных К.-м. (М. с.).

Типы (модальности) К.-м. (М. с.) мо­гут проявляться в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах функци-онирования личности больного. В когни­тивной сфере могут получить развитие следующие К.-м. (М. с.): отвлечение ила переключение мыслей на другие, “более-важные” темы, чем болезнь; принятие бо­лезни как чего-то неизбежного, проявление своего рода определенной философии сто­ицизма; диссимуляция болезни, игнориро­вание, снижение ее серьезности, даже под-шучивание над болезнью; сохранение ап­ломба, стремление не показывать своего болезненного состояния другим; проблем­ный анализ болезни и ее последствий, по­иск соответствующей информации, рас­спрос врачей, обдумывание, взвешенный подход к решениям; относительность в оценке болезни, сравнение с другими, на­ходящимися в худшем положении; рели­гиозность, стойкость в вере (“со мною Бог”); придание болезни значения и смыс­ла, например отношение к болезни как вызову судьбы или проверке стойкости духа и др.; самоуважение — более глубо­кое осознание собственной ценности как личности.

К.-м.(М.с.), связанные с эмоциональ­ной сферой личности больного, проявляют­ся в виде: переживания протеста, возмуще­ния, противостояния болезни и ее послед­ствиям; эмоциональной разрядки — отреагирования чувств, вызванных болезнью, например, плачем; изоляции — подавле­ния, недопущения чувств, адекватных си­туации; пассивного сотрудничества - до­верия с передачей ответственности психо­терапевту; покорности, фатализма, капиту­ляции; самообвинения, возложения вины на себя; переживания злости, раздражения, связанных с ограничением жизни болез­нью; сохранения самообладания — равно­весия, самоконтроля.

С поведенческой сферой пациента свя­заны следующие К.-м. (М. с.): отвлече­ние — обращение к какой-либо деятельно­сти, уход в работу; альтруизм — забота о других, когда собственные потребное отодвигаются на второй план; актив избегание — стремление избегать “погружения” в процесс лечения; компенсация — отвлекающее исполнение каких-либо ценных желаний, например покупка чего-то для себя; конструктивная активность — удовлетворение какой-то давней потребности, например совершить путешествиее; уединение - пребывание в покое, измышление о себе; активное сотрудничество - ответственное участие в диагнос-тическом и лечебном процессе; поиск эмо­циональной поддержки — стремление быть выслушанным, встретить содействие и по­нимание.

Из описания К.-м. (М. с.) видна, с одной стороны, их близость к защитным ме­ханизмам, а с другой — их различие по параметру активности (конструктивнос­ти) - пассивности (неконструктивности). Наиболее продуктивными из них при про­ведении психотерапии являются: активное сотрудничество пациента в диагностичес­ком и лечебном процессе, активный поиск поддержки в терапевтической и социаль­ной среде, проблемный анализ болезни и ее последствий, разумная степень игнори­рования болезни и юмористический под­ход к ней (определенное дистанцирование в отношении к проявлениям заболевания), стоицизм и терпеливость, сохранение са­мообладания, противостояние болезни, эмо­циональная разрядка и альтруизм. Неред­ко психотерапевту трудно проводить кон­структивную модификацию механизмов психологической защиты или их устране­ние, даже если он создает устойчивую эмпатическую коммуникацию с пациентом, которая ослабляет и снижает необхо­димость использования им защиты, В этом случае наиболее целесообразен акцент в психотерапевтической работе на поддержание и развитие у пациента К.-м. ^М. с.).

См. Стресс и его преодоление (копинг) по Лазарусу, Мейхеибауму, Перрецу.

КОРРЕКТИВНЫЙ ЭМОЦИОНАЛЬ­НЫЙ ОПЫТ. Понятие введено Александером (Alexander F. G., 1965), который рассматривал К. э. о. как главный терапевтический фактор в психоанализе и в психоаналитически-ориентированной психотерапии.

В то время как другие психоаналити­ки традиционно подчеркивали значение аналогии патогенной ситуации в раннем детстве и переноса в аналитической ситуа­ции, автор указывал на терапевтическую ценность различия между конфликтными отношениями в детстве и актуальными от­ношениями “психотерапевт — пациент”. Это различие и создает возможности для развития К. э. о. Новое разрешение ста­рого, вытесненного конфликта в условиях переноса возможно не только благодаря тому, что интенсивность конфликта пере­носа менее значительна, чем детского кон­фликта, но и потому, что фактическая ре­акция психотерапевта на эмоциональное реагирование пациента совершенно не по­хожа на первоначальную реакцию роди­телей. Это различие в отношениях “пси­хотерапевт—пациент” и “родитель—ребе­нок” открывает перед пациентом возмож­ности модифицировать прежние, дезадал-тивные эмоциональные стереотипы. Так, если в основе исходной, детской ситуации, которую пациент повторяет при переносе, лежат отношения между строгим отцом и напуганным сыном, то психотерапевт дол­жен вести себя мягко, давая пациенту сво­боду действий. Если же отец занимал по отношению к сыну позицию слепой, все­прощающей любви, психотерапевту следу­ет держаться более жестко.

Различные психотерапевтические на­правления, особенно психодинамической ориентации, использовали феномен К. э. о. Он рассматривался обычно не в контексте эдипова конфликта, а в рамках сформи­ровавшегося дезадаптивного стереотипа межличностных отношений пациента. При проведении личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии К. э. о. учитывается на этапах установления пси­хотерапевтического контакта и рекон­струкции нарушенной системы отношений личности больного. Пациент обычно нео­сознанно стремится вызвать у психотера­певта реакции, которые были бы повторе­нием его прежних межличностных кон­тактов. Для психотерапевта важно не ока­заться вовлеченным в такого рода обще­ние. У пациентов с астеническим стилем реагирования, как правило, проявляются тенденции агрессивности или пассивнос­ти и подчиняемости. Реакции окружаю­щих на поведение больного обычно выра­жаются в раздражении, конфликтах с ним либо в доминировании и проявлении опе­ки. Психотерапевт, естественно, должен ве­сти себя иначе. Агрессивный больной встречает jco стороны психотерапевта мяг­кий, сдержанно-спокойный подход. Паци­енту с ожиданием опеки и руководства пси­хотерапевт предлагает разделить ответ­ственность, проявить активность, подводит к необходимости принятия самостоятель­ных решений в трудных ситуациях. При истерической структуре характера отмеча­ется стремление к доминированию в обще­нии с окружающими, связанное с зависи­мостью от них и тенденцией к манипули­рованию с целью контроля над своим ок­ружением, завоевания признания, внима­ния и привязанности. Одни пациенты стремятся достичь этих целей посредством требовательности, сопротивления, борьбы, агрессивной манеры в общении с психоте­рапевтом, другие добиваются одобрения психотерапевта своей мягкой, зависимой манерой поведения. Психотерапевту важ­но избежать навязываемого пациентами стиля общения. Для поведения личности с обсессивно-психастенической структурой характерен усиленный самоконтроль, ос­торожность, сдержанность в выражении чувств, зависимость. Окружающие реаги­руют на этот коммуникативный стиль так­же сдержанно, недоверчиво, избегая в ко­нечном счете контактов с больным. Пси­хотерапевт же, напротив, должен проявить теплое, доброжелательное отношение, от­крыто и спонтанно выражая свои реакции в общении с пациентом. Использование К. э. о. в психотерапии позволяет пере­строить самофрустрирующий стереотип поведения пациента на модели его отно­шений с психотерапевтом и выработать новое, более адаптивное поведение.

КОСВЕННОЕ ВНУШЕНИЕ. Разновид­ность внушения, при котором его содер­жание подкрепляется строго определенны­ми и конкретными условиями, при наличии которых оно будет реализовываться В случае К. в. используется дополнительный раздражитель, приобретающий новое информационное значение из-за произве­денного прямого внушения. Эта форма внушения является основой опосредующей и потенцирующей психотерапии (см. Пси­хотерапевтическое опосредованис и по­тенцирование биологической терапии)

Уверенность больного в лечебном эф­фекте является активным фактором, кото­рый играет важную роль при проведении всех видов терапии. Благоприятная общая обстановка лечения, укрепление медицинс­ким персоналом надежды больного на эф­фективность лечебной процедуры способны усилить ее действие. Механизм “вооружен­ного внушения” Шарко (Charcot J. М.), “чрезпредметного” внушения или косвен­ного психотерапевтического эффекта (Бех­терев В. М., 1911) необходимо иметь в ви­ду при использовании любых лечебных воздействий, в том числе биологической природы.

Примером косвенной психотерапии является использование различного рода “масок” (см. Методика “маска”). В ка­честве еще одной формы К. в. может рас­сматриваться плацебо-терапия.

К. в. используется при лечении нер­вно-психических расстройств; Ю. В. Каннабих и др. (1935), А. Л. Мясников (1954) применяли его для лечения внутренних бо­лезней, С. М. Берг (1926) – при малых хирурпических операциях, Н. Г. Безюк (1941), А. И. Картамышев (1942) - при лечении некоторых дерматозов, К. И. Платонов (1941) — при обезболивании родов и ток­сикозах беременности.

КОТЕРАПЕВТ. Психотерапевт, непосред­ственно и целенаправленно сотрудничаю­щий с коллегой (коллегами) в организа­ции конкретного психотерапевтического процесса.

Институт котерапевтов (cotherapy, teamwork, multiple psychotherapy) наиболее характерен для семейной и групповой психотерапии, рядом школ рассматривает ся как необходимое условие их проведения. Становление института котерапевта связывают с именами Халса (Hulse W. С.) в групповой психотерапии (50-е гг.) и Витакера (Whitaker С. А., 1975) — в семейной психотерапии. В современных направлениях индивидуальной психотерапии также отмечается тенденция смены диадных отношений “врач—больной” бригадным обслуживанием пациента двумя (нейролингвистическое программирование) или несколькими психотерапевтами (краткоточная позитивная психотерапия).

Можно выделить три основные функ­циональные позиции котерапевта, в раз­ной мере акцентируемые различными шко­лами.

Интенсифицирующая функция — учас­тие нескольких психотерапевтов позволяет делать вмешательство более интенсивным при их одновременной работе (биполярная терапия) или более продолжительным при последовательном обмене ролями веду­щего и рекреации (см. Марафон).

Дополняющая функция по профессио­нальному (врач и психолог) или полово­му признаку (мужчина и женщина) чаще акцентирует взаимодополнительность ро­левых позиций — эмпатически ориенти­рованный психотерапевт, устанавливая и поддерживая контакт с пациентом, облег­чает директивные вмешательства техниче­ски ориентированного коллеги и т. п. Воз­можна техническая дополнительность (ча­ще в тренинге), когда котренер реализует определенные приемы, в которых специа­лизируется.

Супервизорская функция — котерапевт берет на себя роль супервизора по отноше­нию к коллегам в пассивно-наблюдательной форме, предоставляя им обратную связь после сеанса, или в активно-контро­лирующей, что позволяет ему вмешиваться в психотерапевтический процесс во время занятия.

В отечественной практике преимущественно используется дополняющая функция котерапевтов в групповой психотерапии.

краткосрочная ПОЗИТИВНАЯ психотерапия. В последнее время чаще употребляется другое название — консультирование и терапия, ориентированные на решении проблемы — solution talk. Одно из направлений современной новой волны в психотерапии, центрирован­ное на активизации собственных ресурсов пациентов для решения их проблем. В каче­стве основоположников К. п. п. можно вы­делить Шазера (Shazer S. De, США), Уайт (White М., Австралия), Эпстона (Epston D., Новая Зеландия), Ахолу (Ahola Т.) и Фурмана (Furman В., Финляндия).

Несмотря на то что практикующие К. п. п. являются принципиальными про­тивниками концепций в работе с пациента­ми, в теоретическом осмыслении своего опыта, как и в любой хорошей теории, можно выделить “три источника и три составные части”. Три источника — это установки (Эриксона — Erickson М. Н.); опыт сис­темной (Миланская школа; Сельвини-Па-лаццоли — Selvini-Palazzoli М. S.) и стра­тегической (Хэйли — Haley J., Маданес — Madanes С.) семейной психотерапии и пси­хоанализ.

Последнее утверждение может вызвать несогласие и недовольство представителей К. п. п., поскольку они принципиальные антианалитики и считают, что анализ при­чин болезни или проблемы неминуемо при­водит к появлению или усилению чувства вины, которое тем более выражено, чем глу­биннее и активнее осознание пациентом и его близкими “патогенетических причин”. Именно такие “побочные” самообвинения и обвинения своих близких, по мнению сторонников К. п. п., являются препят­ствием к сотрудничеству пациента и его близких с психотерапевтом, причиной низ­кой эффективности и длительности пси­ходинамической психотерапии. Исходя из этой установки, К. п. п. не фиксируется на поиске причин дискомфорта своих паци­ентов, а ориентирована на выявление и ак­тивацию ресурсов для его преодоления, что вполне созвучно установкам Эриксона. Однако, в отличие от его непосредственных последователей, они не эксплуатируют тран-совые состояния своих пациентов для “ди­алога с бессознательным”, а апеллируют к их сознанию и вызывают позитивные инсайты. Ведущий психоаналитический воп­рос “почему?” часто адресуется пациентам в рамках К. п. п., но ориентирован не на поиск патогенного конфликта, а на вы­явление саногенных атрибуций, базирую­щихся на субъективной концепции здоро­вья — болезни данного пациента и его близких (внутренней картине болезни). Отношение сторонников К. п. п. к психо­анализу, который является базой их теоре­тического образования и психотерапевти­ческого опыта, напоминает подростковый негативизм в отношении авторитета отца, зависимость от которого пытаются преодо­леть, делая все наоборот: если психоана­лиз — длительный процесс, то К. п. п. принципиально краткосрочна, если психо­анализ подчеркивает значимость платного обслуживания пациентов, то представите­ли К. п. п. принципиально обслуживают их бесплатно и т. п. И в одном, и в другом подходе есть рациональное зерно, подростковость лишь в перевернутом отражении низвергаемого авторитета. Но для краткос­рочных психотерапевтов и почитаемые ими классики семейной психотерапии не явля­ются непререкаемыми авторитетами, а их технические принципы — неопровержимы­ми догмами. Так, если для классической семейной психотерапии непреложно требо­вание посещения психотерапевтических за­нятий всей семьей, а обсуждение семейной динамики и формирование терапевтичес­кой программы осуществляется коллекти­вом психотерапевтов в кулуарах, то крат­косрочные психотерапевты творчески рас­ширили возможности семейной психоте­рапии, не предъявляя пациенту и его семье таких жестких требований, а обсуждение терапевтической программы проводят со­вместно с пациентом и его близкими (прин­цип “гласности в психотерапии”).

Три составные части — это основные принципы К. п. п.: 1) опора только на по­зитивное в жизни пациента, его ресурсы; 2) использование только позитивных под­креплений в работе с пациентом и его близ­кими; 3) позитивистский (в философском смысле) подход. Поиск ресурсов может быть ориентирован на прошлое (“Что рань­ше помогало вам преодолевать подобные проблемы? Как такие проблемы разрешали ваши родственники, знакомые?”), на настоящее (“Что сейчас помогает вам разрешать проблему, хотя бы временно?”) и на буду. щее (“Кто или что могло бы вам помочь в разрешении проблемы?”). Не способст­вует ли опора только на позитивное в рабо­те с пациентом формированию “розовой иллюзии”, однобокого и неадекватного “ра­дужного мировосприятия”? Признавая од­носторонность и иллюзорность такого ми­ровосприятия, позитивные психотерапевты подчеркивают столь же однобокое, но “чер­ное” мировосприятие, характерное для аб­солютного большинства пациентов, и зада­чей психотерапии считают формирование более диалектического мировоззрения, рас­ширяя его подключением “светлого” виде­ния и надежды. Использование только по­зитивных подкреплений в работе с пациен­том позволяет раскрепостить и активизиро­вать его позитивные воспоминания, интуи­цию и способность конструктивно фантази­ровать, сделать доступной его субъективную концепцию здоровья — болезни, которую обычно пациенты стыдятся предъявлять психотерапевту в связи с ее “ненаучностью и наивностью”. Позитивистский подход к психотерапии, принципиальное предостав­ление ведущей роли опыту и интуиции па­циента, его близких и психотерапевтов, со­знательное преодоление жестких рамок любых психотерапевтических концепций позволяют позитивным психотерапевтам разрешить стереотип поэтапного врачебного взаимодействия с пациентом (симптомати­ческая диагностика — постановка синдро-мального и/или нозологического диагно­за — построение модели терапевтического воздействия — собственно терапевтические мероприятия с оценкой обратной связи) и начинать работу с пациентом непосред­ственно с коррекционных мероприятии, лишь в случае неэффективности приемов на когнитивном уровне анализировать про­блемы пациента и моделировать терапевтические воздействия с учетом отрицательной обратной связи на первичное воздействие.

Организационные аспекты. Курс психотерапии (консультирования) — в среднем 3-4 занятия при ориентации психоз терапевтов на желательность и возможность психотерапии одной беседы, продолжительность занятия обычно более часа, первого - зачастую более двух часов. Промежутки между занятиями от нескольких дней до нескольких месяцев. Такое амбулаторное обслуживание пациентов осущетвляется обычно бригадой психотерапевтов. Пациент может прийти один, но всегда приветствуется участие в занятиях его родственников или знакомых.

В широком спектре системно-семейных, поведенческих, парадоксальных и метафо­рических, даже дзэн-буддийских психотех­ник используемых в рамках К. п. п., можно выделить ряд наиболее часто применяемых приемов.

“Опора на прогресс” — трехшаговая ме­тодика активизации саногенных механизмов, атрибутируемых субъективной концепцией здоровья — болезни пациента: 1) Был ли в последнее время такой период, когда про­блема исчезала или значительно уменьша­лась? Была ли ремиссия?; 2) Как вы ду­маете почему? Что способствовало ремис­сии? ; 3) Что мы все могли бы сделать, чтобы закрепить эти механизмы?

“Фантазии о будущем” — трехшаговая методика позитивного программирования будущего, также базирующегося на субъек­тивной концепции здоровья—болезни; тре­тий шаг (“благодарности”) ориентирован на прямое или парадоксальное усиление сотрудничества микросоциального окру­жения пациента в преодолении проблемы: 1 ) Когда вы поправитесь? Когда проблема может разрешиться? 2) Что может этому способствовать? Пофантазируйте: если бы мы вас встретили через тот период времени, который вы указали (1), и у вас действительно было бы все в порядке и если бы мы вас спросили тогда: “Что вам помогло?” — то что бы вы нам ответили? Повторны­ми вопросами - Что еще могло бы вам помочь? — формируется развернутая саногенная программа, включающая желательное поведение микросоциального окруже­ния и специалистов и их рекомендации; 3) Продумайте, как вы будете благодарить всех людей, включенных в вашу замечательную программу, за их помощь? После того как параллельная “программа благодарностей”, учитывающая личностную значимость для конкретных людей из микро­социального окружения, сформирована, па­циенту предлагается начать реализовывать авансом “программу благодарностей”.

“Знаки улучшения” — переключение внимания пациента с симптомов болезни и проявлений проблемы на признаки улучше­ния, косвенное усиление саногенных меха­низмов и механизмов разрешения пробле­мы: Что происходит с вами и в вашем окру­жении, когда проблема отсутствует? Как мы могли бы узнать, что проблема разрешена, по каким конкретным признакам?

“Проблема как решение”: Чему научи­ла вас эта проблема? В чем она была по­лезна для вас?

“Новое позитивное название”: Приду­майте какое-нибудь новое название для своей проблемы, какое-нибудь хорошее имя, чтобы мы могли использовать его в беседе. Эти приемы позволяют пациенту принять свою проблему, отказаться от кон­фронтации с ней, которая завела его в ту­пик, и на этой основе найти конструктив­ное компромиссное решение.

Основные положения К. п. п. выгля­дят так:

1. Причины проблем каждого челове­ка лежат в прошлом, но в его собственном опыте заложены и ресурсы для разреше­ния этих проблем. “Каждый пациент зна­ет решение своей проблемы даже в том слу­чае, когда ему кажется, что он не знает” (Эриксон).

2. Анализ причин проблемы сопровож­дается самообвинительными переживани­ями пациента и обвинениями своих близ­ких, что не способствует психотерапевти­ческому сотрудничеству. Поэтому более конструктивно выявлять и активизиро­вать ресурсы пациента для решения про­блемы.

3. Рамки любой психотерапевтической концепции всегда уже, чем индивидуаль­ные особенности и опыт конкретных па­циентов и их семей. Принимаемая концеп­ция может навязывать нереалистичные и неэффективные решения в силу догмати­ческой веры и логической “красоты”. Ин­туитивный опыт закрепляет и подсказыва­ет только эффективные решения.

4. Человек не волен освобождаться от всех болезней и проблем, но у него есть воз­можность сменить “черное” видение своей жизни и мира на более диалектическое ми­ровоззрение. Это способствует преодоле­нию проблем. Конфронтация, “борьба” с проблемой в большинстве случаев не эф­фективна, принятие проблемы — путь к компромиссному решению. См. Эриксоновский гипноз.

КРАТКОСРОЧНАЯ ПСИХОДИНАМИ­ЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Термин “краткосрочная” предложен в 50 — 60-х гг. представителями психоаналитического, пси­ходинамического направления психоте­рапии. До сих пор продолжаются острые дискуссии о возможности и допустимо­сти краткосрочных форм психотерапевти­ческой помощи, вступающих в противо­речие с базисным психотерапевтическим постулатом “глубинности — долгосрочности”.

Несмотря на то что курс психоанализа, проводимого самим Фрейдом (Freud S.), был относительно коротким (от 3 до 6 ме­сяцев), а некоторые из его ближайших уче­ников (Ференци—FerencziS., Ранк— Rank О.) целенаправленно ограничивали психотерапию 10—12 занятиями, только историческая необходимость периода пос­ле окончания второй мировой войны, ко­личественное и качественное (за счет ма­лоимущих и защищаемых обществом сло­ев) расширение спроса на психотерапев­тическую помощь заставили ортодоксаль­ных психоаналитиков отказаться от сво­их позиций. Предметом обсуждения и ис­следования становится радикальная тера­пия в течение лишь нескольких лет и воз­можность краткосрочных ее форм. Сто­ронниками и основоположниками К. п. п. являются Александер (Alexander F. G.), Сифнеос (Sifneos P. Е.), Малан (Маlan D. Н.), Манн (Mann J.), Девенлу (Devanloo Н.), Балинт (Balint М.), Мар-мор (MarmorJ.).

Несмотря на различия в их психотера­певтических позициях, можно выделить и общие принципы К. п. п., касающиеся це­лей, отбора пациентов, фаз и приемов.

1. Краткосрочной считается психоди­намическая психотерапия, целенаправлен­но ограниченная 1 —40 занятиями (наибо­лее распространенный вариант 10—12) при частоте встреч с пациентом прибли­зительно 1 раз в неделю.

2. Цель К.п.п. —поведенческие изме­нения в фокусированной области конфлик­та, в отличие от установки ортодоксальной психодинамической психотерапии на лич­ностное развитие посредством тотального преодоления комплекса базальных конф­ликтов.

3. Соответственно цели ведущий страте­гический принцип К. п. п, — выделение и переработка фокального конфликта, в боль­шинстве случаев эдиповой природы (сопер­ничество, проблемы выигрыша — проигры­ша и т. п.). Маркерами такого фокального конфликта являются указания пациента на связанные с ним травмы раннего возраста, повторяющиеся стереотипы травматичес­ких переживаний, связь данного конфлик­та с одной фигурой переноса (отцовской или материнской) и с проявлениями бло­кирования (ингибиции) каких-либо сфер жизнедеятельности пациента. Косвенным показателем адекватного выбора фокаль­ного конфликта является аффективная от­ветная реакция пациента на пробную его интерпретацию.

4. Требования к ролевой позиции пси­хотерапевта: способность установить аф­фективный контакт с пациентом, сочетаю­щаяся с “добросердечным отсутствием за­боты”, активность в контакте и интерпре­тациях (в отличие от позиции “нейтраль­ного зеркала” ортодоксального психоди­намического психотерапевта).

5. Определенные требования к пациен­ту. Показания: наличие фокального кон­фликта эдиповой природы или потеря лю­бимого объекта, высокая мотивация, нали­чие опыта как минимум одних значимых взаимоотношений, способность рефлекся-ровать чувства и конструктивная реакция на пробную интерпретацию. Противопока­зания: выраженная депрессия, психотические нарушения (параноидного и/или нарциссического характера), тенденции к патологическому отреагированию переживаний (суицидальное или наркоманическое поведение). Косвенным противопоказанием является преимущественное использование пациентом механизмов проекции и отрицания. К. п. п. в значительно большей мере, чем долгосрочная психотерапия, ориентируется на способность самого пациента обобщать и использовать материал, полу­ченный в процессе психотерапии.

6. Фазы К. п. п. Первая, отборочная фаза направлена на диагностику мотива­ции и силы Я пациента и выделение фо­кального конфликта (1—2 первых заня­тия), заключение психотерапевтического контракта. Вторая фаза посвящена пере­работке фокального конфликта. Заключи­тельная, третья, фаза сепарации направ­лена на разрешение переноса и достаточ­но директивное завершение психотера­пии. Дискутируется вопрос об изначаль­ном сообщении пациенту точной даты за­вершения психотерапии, но считается, что такой технический подход предпочтителен для начинающего психотерапевта, так как избавляет его от переживаний вины и чув­ства, что он “покидает пациента”. Естест­венно, у больного остается возможность вновь обратиться к врачу при возникно­вении проблем. Но даже в случае плани­рования повторного курса перерыв поле­зен для проверки практикой полученных инсайтов.

7. Помимо обычных для психодина­мической психотерапии реконструктив­ных приемов когнитивного и идентифи­кационного научения, используются спе­цифические их модификации. Ведущий технический принцип “кресло вместо ку­шетки” означает для психодинамическо­го психотерапевта ориентацию на чувство стыда пациента вместо чувства вины, экс­плуатируемого в ортодоксальной психо­динамической психотерапии. Анализ за­щиты и сопротивления в процессе К. п. п. центрируется на выбранном психоте­рапевтом фокальном конфликте, а интерпретации переноса ограничиваются одним Значимым лицом из прошлого, связанным у этим конфликтом.

8. Ведущий психотерапевтический принцип К. п. п. — переработка фокального конфликта, являющегося причиной блокирования в значимых жизненных сферах пациента, — позволяет ему пережить воз­врат энергии и активности, которые могут быть им использованы для разрешения жизненных проблем.

В настоящее время формируются и бо­лее новаторские подходы в К. п. п. Так, например, Зиндел (Zindel Ph., Швейца­рия), нарушив “аналитическое табу”, ис­пользует эриксоновский гипноз для уско­рения фазы свободных ассоциаций и пере­работки психодинамических конфликтов. Многие психодинамические психотерапев­ты начинают уделять все большее внима­ние позитивным ресурсам пациента. Та­ким образом, К. п. п. служит своеобраз­ным мостиком для перехода от аналити­ческой психодинамической психотерапии к современной интегративной психоте­рапии.

КРАТКОСРОЧНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ (short-term, brief, time-limited, immediate therapy). Несмотря на кажущуюся смыс­ловую однозначность, весьма расплывчатое понятие вне связи с конкретными концепту­альными рамками: начиная от кратко­срочной психодинамической психотера­пии в течение нескольких месяцев до психо­терапии одной встречи в рамках поведен­ческой психотерапии или краткосрочной позитивной психотерапии. В любом слу­чае подразумеваются существенные (в сред­нем 10-кратные) ограничения во времени по сравнению с аналогичными “классичес­кими” формами психотерапии. В группо­вой психотерапии аналогом краткосроч­ной формы является марафон.

Обилие терминологических синонимов в англоязычной литературе объясняется современными тенденциями практически всех концептуальных и методических на­правлений к краткосрочности, базирую­щейся на повышении интенсивности и ин-тегративности (интегративная психоте­рапия), и конкуренцией в снижении мате­риальных затрат без снижения эффектив­ности. Психотерапевтами нашей страны термин К. п. практически не используется, поскольку абсолютное большинство наших традиционных организационных форм из­начально краткосрочны.

В современных направлениях (напри­мер, эриксоновский гипноз, краткосрочная позитивная психотерапия) краткосроч­ность является одним из основных принци­пов, страхующих пациентов от развития “психотерапевтического дефекта или при­страстия”, “бегства в психотерапию” и пе­рекладывания ответственности за свою жизнь на психотерапевта.

КРИЗИСНАЯ ИНТЕРВЕНЦИЯ. Скорая медико-психологическая помощь лицам, находящимся в состоянии кризиса.

Практика К. и. базируется на теории кризиса (Линдеманн — LindemannE., 1944) и концепции стадий жизненного цикла и кризиса идентификации Эриксо-на (Erikson Е., 1950). Кризис понимается как состояние человека при блокировании его целенаправленной жизнедеятельности, как дискретный момент развития личнос­ти. Затяжной, хронический кризис несет в себе угрозу социальной дезадаптации, суи-цида, нервно-психического или психосо­матического страдания. Хронизация кри­зиса характерна для людей с выраженной акцентуацией характера и незрелым миро­воззрением (инфантильным — “мир пре­красен” или подростковым — “мир ужа­сен”), однонаправленностью (негармонич­ностью) семейных и профессиональных жизненных установок. Именно такие люди нуждаются в помощи в период перезки. вания кризиса, который воспринимается ими не только как трудный и ответствен­ный период в жизни, но как “тупик, делаю­щий дальнейшую жизнь бессмысленной”

Ведущими методами К. и. являются психотерапия (психотерапия кризисных состоянии) и кризисное консультирование (психологическое консультирование). За рубежом К. и. проводится не только госу­дарственными медико-психологическими учреждениями — кризисными центрами и кабинетами (кабинет социально-психоло­гической помощи), но и добровольцами ре­лигиозных и благотворительных организа­ций, прошедшими специальную подготовку (типичный пример — “Добрые самаритя­не”). Специфической формой К. и. являет­ся телефон доверия. Отмечается специали­зация служб К. и,: помощь детям и подрос­ткам, ушедшим из семьи, наркоманам, вете­ранам войны и другим группам риска. Ес­тественным образом потребность в кризис­ной помощи возрастает в ситуациях катаст­роф, стихийных бедствий и социальных по­трясений, поскольку большое количество людей, потерявших близких, жилье или ра­боту, переживают состояние жизненного кризиса, отягощенного трагическими пере­живаниями.

В 60-е гг. К. и. расширилась за счет концепции “кризисов семьи” и соответ­ственно семейной психотерапии и семей­ного консультирования.

Л

ЛАБОРАТОРНЫЙ ТРЕНИНГ (актив­ное социальное обучение). Это комплекс­ное социально-дидактическое направление, ориентированное на широкий охват различ­ных сфер социальной практики; использу­ет разные формы и методы активного психо­логического и социально-психологическо­го воздействия для развития у людей зна­ний, умений и навыков более эффективного социального функционирования, повыше­ния психологический культуры, оптимиза­ции социально-психологической компетен­ции как субъектов общения. Независимо от применяемых форм активное социальное обучение осуществляется в процессе обще­ния, в условиях особым образом организо­ванного интенсивного взаимодействия уча­стников малой группы, форсированно (30-80 часов). Л. т. сочетает непосред­ственное взаимодействие участников как членов группы с исследованием этого про­цесса и обучением.

Повышенный интерес к методам актив­ного социального обучения, таким как социально-психологический тренинг, деловые и организационно-управленческие игры, ме­тоды дискуссионных групп, методы группо­вой психологической коррекции, методы индивидуального психологического кон­сультирования и др., обусловлен реальной диалектикой современного социального развития. Сопровождающие научно-техни­ческую революцию интенсификация соци­альных связей личности, расширение сферы общения из-за частой утраты качества этого общения, постоянно растущие нагрузки на психическую деятельность, наконец, затянувшийся кризис современной семьи делают процессы общения и межличност­ных отношений все более многообразными и напряженными. Эти факторы нередко создают условия для развития перманент­ных внешних и внутренних конфликтов, приводящих повсеместно к серьезным, от­рицательным для здоровья личности реци­дивам, к невозможности полноценно жить и трудиться. Все это предъявляет повышен­ные требования, в частности, к культуре об­щения, к умению быстро и адекватно ориен­тироваться в многочисленных, разнород­ных межличностных ситуациях. Решению этих проблем и должны прежде всего спо­собствовать методы активного социального обучения. Кроме того, использование мето­дов активного социального обучения значи­тельно увеличило потенциал и расширило возможности психологической науки, по­скольку с их помощью стали более эффек­тивно внедряться в практику результаты научных разработок. Это подтверждает в целом успешный опыт внедрения методов активного социального обучения в различ­ные сферы социальной жизни у нас в стра­не — в производственные отношения и уп­равление, народное образование, здравоох­ранение, семейно-бытовые отношения. Зна­чителен научный потенциал групп и кол­лективов активного социального обучения, которые могут рассматриваться как опти­мальные экспериментально-исследователь­ские лаборатории для анализа многих ре­альных психологических и социально-психологических явлений, характерных для межличностных отношений и общения. Наибольшее распространение практика активного социального обучения получила в западных странах, прежде всего в США. Активное социальное обучение, или “груп­повое обучение”, как научно-практическое направление, решающее социальные и со­циально-психологические проблемы людей, за 40 лет своего существования заняло проч­ное место в западной культуре в качестве составного элемента широко разветвленной сети психологической помощи.

В своих идейнотеоретических истоках “групповое движение” испытывает влия­ние многих психологических направлений (бихевиоризма, фрейдизма, гуманистичес­кой и когнитивной психологии, интеракционизма). На уровне практической реа­лизации это движение сегодня представ­ляет собой скорее разноречивый и эклек­тический конгломерат обусловленных раз­личными теоретическими ориентациями конкретных методических подходов, кото­рые имеют разные наименования: Т-группы, энкаунтер-группы, тренинг сенситивности, группы личностного роста и т. п.

Гибб (Gibb J. R.), в частности, подраз­деляет все виды групп социального обуче­ния на 9 основных видов, располагая их в зависимости от степени близости к психоте­рапевтическим группам, с одной стороны, и традиционному обучению — с другой.

Лю6ин(1л1Ып В.) и Эдди (Eddy W.) выделяют, например, 3 основных направле­ния в организации социального обучения в группе, рассматривая их как практические экспериментальные лаборатории исследо­вания человеческих отношений и различая с точки зрения фокуса исследования: а) личностную и межличностную, б) меж­групповую и в) групповую ориентацию.

Бэкенен (Bachanan P.) и Рейсел (Reisel J.) при разработке типологии групп ис­пользовали несколько иное представление, с акцентом на категорию Я. С их точки зре­ния, различные типы группового социально­го обучения могут быть разделены в зависи­мости от того, из каких источников человек получает информацию о своем Я. “Я— Я” — тип, имеющий дело в основном с личностным ростом. Главные источники обуче­ния интраперсональные (внутриличност-ные). “Я—другие” — тип, фокусирую­щийся на межличностных отношениях Участники поощряются к поиску данных касающихся, например, влияния их поведе­ния на других или манеры, в которой они общаются с другими людьми. “Я—груп­па” — тип, рассматривающий личность и способ ее обращения с группой как с соци­альной общностью, к которой эта личность относится. Предметом анализа являются вопросы влияния стилей и качества груп­пового участия. “Я—организация” — тип уделяющий основное внимание индивиду­уму как члену большой организации. Груп­пы этого вида обычно ориентируются на изучение опыта межличностного взаимо­действия в условиях межгруппового сорев­нования, конфликта и кооперации. “Я— профессия” — тип, ориентированный на субъекта какой-либо конкретной деятель­ности и исследующий чувства, стремления и жизненные ценности, получаемые и реализу­емые им в условиях профессиональной де­ятельности. Данная типология позволяет выявить преимущества различных комби­наций отношений в каждом виде группово­го социального обучения.

Тренинговые группы (Т-группы) про­низывают, по существу, все типы группового обучения. В известном смысле Т-группа — это душа всей системы активной социаль­но-психологической подготовки в США. В отечественной литературе этот опыт хорошо отражен в публикациях Н. Н. Богомоло­вой, Ю. Н. Емельянова, Л. А. Петровской и др. Хотя ситуации, возникающие при обуче­нии в Т-группе, довольно разнообразны, ко­личество общих признаков, стимулирую­щих потенциал обучения, может быть сведе­но к 4 основным: 1 ) акцент на взаимоотно­шениях между участниками группы, разви­вающихся и анализирующихся в ситуации “здесь и теперь”; 2) объективация субъек­тивных чувств и эмоций участников группы по отношению друг к другу, выступающих в качестве материала для анализа; 3) атмосфера раскованности и свободы обшения между участниками, которая создается для того, чтобы можно было искренне и правдиво выражать свои чувства и ощущения по отношению друг к другу, а также получать “обратную связь” в ответ на это от других членов группы; 4) климат психологической безопасности, при котором обеспечива­лся индивидуальный выбор как степени включения в групповой процесс, так и происходящих в ходе этого процесса изменений. Однако было бы ошибкой полагать, что группа является единственной моделью группового обучения. Существуют и другие формы группового опыта.

Группы обучения (study groups) сформировались как прямая альтернатива опыту Т-групп, хотя основные цели и тех и других общие — изучение и понимание детер­минант и моделей группового и индивиду­ального поведения в ситуации “здесь и те­перь”. Вместе с тем имеются и принципи­альные различия. Т-группы — это амери­канский продукт, и основа их идеологии кроется в отношениях, существующих в аме­риканской культуре. Так, в Т-группах дела­ется акцент на равенстве и взаимозависимо­сти ее участников. Это положение призна­ется решающим и помогает участникам группы прийти к самоосознанию, стать уме­лыми, осведомленными о движущих силах групповой и индивидуальной жизни. По­добная ориентация просматривается и в требованиях к руководителю Т-группы. Например, он должен действовать в демо­кратической манере — в качестве образца поведения “хорошего члена” группы, непос­редственно реализуя основные цели группы (в частности, сокращение защитных форм поведенческих реакций); он дает прямую, но не оценочную обратную связь; он открыт для выражения и принятия как своих соб­ственных чувств, так и чувств других. Хотя разные руководители опираются на соб­ственные теории группового и индивиду­ального развития, ведущей концептуальной основой является психологическая теория Левина (Lewin К. ) с ее акцентом на взаимозависимости. С момента своего появления Т-группы эффективно используются при подготовке менеджеров самого различного ранга, для воспитания демократического лидера и руководителя. Группа обучения является британской по своему источнику и отражает иные концептуальные и структу­рообразующие положения. Так, в отличие от Т-групп, в S-группах одной из центральных является проблема авторитета, власти. Воп­росы индивидуального отношения к авто­ритету здесь оказываются более значимы­ми и сложными, чем вопросы взаимозависи­мости. Стиль и цели тренеров Т-групп изме­няются в зависимости от обстоятельств, их теоретические позиции более разнообраз­ны. Консультанты из Тавистокского инсти­тута, где возникли S-группы, придержива­ются единой теоретической схемы; цели, стиль и методы их практической работы бо­лее консервативны, как и многое другое в культурных традициях Англии. Вместе с тем нельзя не отметить и некоторые общие моменты в этих двух видах социально-пси­хологического обучения. Люди, занимав­шиеся и в той и в другой группе, отмечали сходные субъективные последствия после окончания учебы. Неправильно было бы утверждать, что влияние S-групп ограничи­вается только Англией, а Т-группы популяр­ны только в Америке; они широко пред­ставлены почти во всех западных странах и оказывают влияние друг на друга.

Группы встреч (encounter-groups) наи­более часто ассоциируются с Т-группами. Имеющаяся литература не способствует точному определению каких-либо сущест­венных отличий, а практический опыт еще более разноречив. Термин “encounter” пер­воначально был введен Роджерсом (Ro­gers С. R.). Е-группы прошли определен­ный путь развития, что отразилось и в назва­ниях различных “исторически” складыва­ющихся направлений этого вида. В начале 60-х гг. Е-группы часто именовались “группами тренинга сенситивности” (sensi­tivity training groups). Несколько позднее Роджерс дал им новое название — basic en­counter. Однако термин “basic” не удер­жался, остался лишь “encounter”. Хотя чет­кие границы не были определены и многие исследователи смешивают Т- и Е-группы между собой, некоторые отличия все же су­ществуют. Так, за Е-группами признается большая эмоциональность, они более лично­стно ориентированы и нацелены на решение вопросов, касающихся человеческого существования (как жить более полноценно и испытывать более глубокие чувства), их концепция более экзистенциально направ­лена. Часто под Е-группами понимается скорее комплексная технология активного социального обучения, включающая не­сколько групповых методов работы, в том числе и метод Т-групп. Хотя некоторые ав­торы склонны идентифицировать Е-группы только с теорией гуманистической психоло­гии, Либерман (Lieberman М. А.), Ялом (Yalom I. 0.) и др. выделяют до 10 извест­ных направлений активной социально-пси­хологической подготовки, объединенных под общим названием “энкаунтер-группы”. Это Т-группы, гештальт-терапия, группы трансактного анализа, эзален эк­лектик (esalen eclectic), группы личностно­го роста, синанон (synanon)-группы, психодрама, марафон, психоаналитически-ориентированные группы, энкаунтер-тайпс.

Все перечисленные подходы к органи­зации группового социального обучения отнюдь не взаимоисключают друг друга. Общей для них является преимуществен­но личностная (а не групповая или орга­низационная) направленность. Вместе с тем они могут иметь и существенные отли­чия как по форме, так и по содержанию. Например, модель, основанная на геш-тальт-терапии, строится по иным принци­пам, чем Т-группа, хотя анализируемые в том и другом случае проблемы могут быть сходными, но решаются они различными способами и методами. Группы трансакт­ного анализа избирают иные пути для ди­агностики и анализа межличностных кон­фликтов по сравнению с синанон-группами и т. д. Широко варьируется роль ли­дера — от значительной, например, в геш-тальт-группе до организации группового обучения в энкаунтер-тайпс практически без лидера. Многие исследователи груп­пового обучения считают, что более важным является общая и прикладная концепция личности того, кто обеспечивает групповой процесс и руководит им, т. е. руководите­ля группы. Именно его имплицитная про­фессиональная личностная теория и на­правляет всю работу с группой. Если кто-то в состоянии принять участие в нескольких различных видах группового опыта как делают многие, то он сможет наблю1 дать и испытывать частичное совпадени отдельных элементов обучения в группах разного типа. Участники же одного и того же вида тренинга могут приобрести раз­личный опыт, переданный руководителями с разным стилем работы.

Широкое использование методов Л, т в том числе и в области подготовки психотерапевтов (особенно групповых), потребо­вало научного анализа его возможностей и ценности. Результаты этих исследований содержатся, в частности, в работе Ледера (LederS.) и его сотрудников (1979) (см. Обучение в области психотерапии).

См. также Групповое движение, Группы встреч, Тренинг, Тренинговая группа.

ЛЕЧЕНИЕ КАЛЬЦИЕВЫМ УДАРОМ ПО СВЯДОЩУ. Лечение кальциевым ударом было предложено А. М. Свядощем в 1943 г. для одномоментного купи­рования истерических симптомов в воен­но-полевых условиях в качестве фармако-суггестивной процедуры.

При этом методе лечения раствор хло­рида кальция вводят внутривенно сравни­тельно быстро (в секунду около 1 мл 10% раствора). В зависимости от возраста и состояния больного вводят однократно 15—20 мл 10% раствора при массе боль­ного свыше 50 кг и отсутствии соматичес­ких противопоказаний. Количество одно­кратно вводимого хлорида кальция не должно превышать 0,05 на 1 кг массы тела больного. Вливания следует прово­дить по одному в день (ежедневно или че­рез день), до 6— 8 вливаний, причем в слу­чае быстрого регресса патологических яв­лений дозу при повторных вливаниях зна­чительно уменьшают (до 6—10 мл 10% раствора). Противопоказаниями к лече­нию кальциевым ударом являются выра­женная гипертония, артериосклероз и органическое заболевание сердца.

При кальциевом ударе через 5-10 секунд от начала вливания возникает ощущение жара, первоначально локализующееся в области рта я далее быстро распространяющееся по всему телу. С нарастанием чувства жара наступает гиперемия или, реже добледнение лица, сужение зрачков и падение мышечного тонуса, при этом появляется резкое чувство слабости и в редких дучаях сонливость или длящийся несколько минут сон. Отмечается снижение волевой активности, повышение внушаемости. Угроза повторных тягостных кальци­евых вливаний при истерии ослабляет механизм “условной приятности или жела­тельности” болезненных симптомов.

В течение первой минуты по окончании вливания ощущение жара исчезает, чувство слабости начинает постепенно проходить (в это время у больных с моносимптома­тическими истерическими расстройствами и постконтузионной глухонемотой обнару­живается восстановление утраченных фун­кций). Быстрое введение большой дозы хлорида кальция вызывает резкие вегета­тивные изменения, выражающиеся в уча­щении, реже — в замедлении пульса, неко­тором повышении артериального давле­ния и обычно — в резком увеличении чис­ла лимфоцитов (до полутора раз) и умень­шении числа сегментированных лейкоци­тов, Эти изменения наступают в первую же минуту после введения препарата и дер­жатся в течение 3 — 5 минут.

При Л. к, у. п. С. истерических симп­томов перед введением хлорида кальция больному указывают, что имеющееся у него расстройство обратимо и что оно исчезнет сразу же после того, как лекарство будет введено (вслед за возникновением ощуще­ния жара). При лечении истерических мо­носимптомов (параличи, мутизм, сурдомутазм, блефароспазм и др.) через несколько секунд после вливания больному резким повелительным тоном предлагают убедить­ся, что утраченная им функция восстанавливалась: при параличах — произвести движе­ния парализованной частью тела, при мутизме или сурдомутизме — ответить на те или иные вопросы или выполнить те или иные действия, например назвать свою фа­милию, ответить, хочется ли пить, открыть рот, показать язык и т. п. Далее в течение не­скольких минут больного побуждают к упражнению утраченной функции. Если же в случае истерических моносимптомов в тече­ние первых 5 минут после вливания тера­певтический эффект оказывается недоста­точным, вводят аналогичным образом еще 10 мл 10% раствора хлорида кальция.

При лечении истерических гиперкине­зов, рвоты, нарушений функции внутрен­них органов проводят курс из 6—10 вли­ваний через день. В наступлении терапев­тического эффекта у больных неврозами, помимо фармакологического действия хло­рида кальция на нервную систему и силь­ного сенсорного раздражения интероцеп-тивной сферы, большую роль играет пря­мое и косвенное внушение наяву (связано с ощущением жара во время вливания), ведущее к возникновению волны возбуж­дения, смывающей тормозные пункты в коре (протрептика).

Л. к. у. п. С. истерических реакций, аф­фективно-шокового ступора и так называе­мой постконтузионной глухоты было с успе­хом применено в годы Великой Отечествен­ной войны в ряде медсанбатов и госпиталей. Во многих случаях удавалось одномомент-но купировать моносимптоматические ис­терические расстройства и постконтузион-ную глухоту путем однократного внутри­венного вливания большой дозы хлорида кальция.

Л. к. у. п. С. рекомендуется в тех слу­чаях, когда другие средства оказываются неэффективными. По данным А. М. Свя-доща, при лечении таких истерических мо­носимптомов, как сурдомутизм, мутизм, амавроз и блефароспазм, метод эфирной маски может оказаться эффективнее каль­циевого удара. См. также Методика “маска”.

ЛИЧНОСТНО-ОРИЕНТИРОВАННАЯ (РЕКОНСТРУКТИВНАЯ) ПСИХОТЕ­РАПИЯ КАРВАСАРСКОГО, ИСУРИ-НОЙ, ТАШЛЫКОВА. Психотерапевти­ческое направление, представляющее собой дальнейшее развитие учения В. Н. Мясищева о неврозах и их психотерапии (см. Патогенетическая психотерапия Мясищева). По основным своим теоретическим положениям Л.-о. (р.) п. К., И., Т. может быть отнесена к психодинамическому направлению в психотерапии. Разрабатыва­ется в отделении неврозов и психотерапии Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева (Карвасарский Б. Д., 1982, 1985, 1990; Исурина Г. Л., 1983, 1992, 1994; Ташлыков В. А., 1984, 1994, и др.). Становление Л.-о. (р.) п. К., И., Т. как самостоятельного направления в психоте­рапии может быть отнесено к началу 70-х годов и включает в себя: 1) концепцию личности как систему отношений индиви­да с окружающей средой; 2) биопсихосоциальную концепцию невротических рас­стройств, в рамках которой невроз пони­мается прежде всего как психогенное за­болевание, обусловленное нарушением зна­чимых для личности отношений; 3) сис­тему личностно-ориентированной индиви­дуальной и групповой психотерапии, ос­новной целью которой является достиже­ние позитивных личностных изменений (коррекция нарушенной системы отноше­ний, неадекватных когнитивных, эмоцио­нальных и поведенческих стереотипов), что ведет как к улучшению субъективного самочувствия пациента и устранению сим­птоматики, так и к восстановлению полно­ценного функционирования личности. Тео­рия Л.-о. (р.) п. К., И., Т. содержит пред­ставления о ее целях и задачах, механиз­мах лечебного действия, специфике и эта­пах психотерапевтического процесса, осо­бенностях взаимодействия пациента, пси­хотерапевта и группы, методических под­ходах и технических приемах и пр.

Первоначально цели и задачи Л.-о. (р.) п. К., И., Т. формулировались следующим образом: 1) глубокое и всестороннее изуче­ние личности больного: специфики форми­рования, структуры и функционирования его системы отношений, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, потребностей; 2) выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способ­ствующих возникновению и сохранению невротического состояния и симптоматики; 3) достижение у больного осознания и по­нимания причинно-следственных связей между особенностями его системы отноше­ний и его заболеванием; 4) изменение и коррекция нарушенной системы отношений больного неврозом; 5) при необходимости помощь больному в разумном разрешении его психотравмирующей ситуации, измене­нии его объективного положения и отноше­ния к нему окружающих.

Дальнейшее развитие Л.-о. (р.) п. К. И Т., которое во многом связано с широким использованием групповой психотерапии позволило на основе анализа опыта практи^ ческой работы и научных исследований в данной области более четко и конкретно сформулировать основные теоретические положения этой психотерапевтической сис­темы в целом применительно и к индивиду­альной, и к групповой ее формам, и прежде всего ее цели и задачи, а также представле­ния о механизмах лечебного действия.

Сформулированные вначале задачи Л.-о. (р.) п. К., И., Т. основанные на по­ложениях, разработанных Мясищевым, по сути дела отражают поэтапный характер психотерапевтического процесса — от изу­чения личности пациента и пациентом, че­рез осознание, к коррекции нарушенных отношений личности — и фокусируют пси­хотерапевтический процесс преимущест­венно на когнитивных аспектах. Однако Л.-о. (р.) п. К., И., Т. не просто включает в качестве своих задач три плоскости изме­нений (когнитивную, эмоциональную и по­веденческую) — сам процесс психотера­пии основан на сбалансированном ис­пользовании когнитивных, эмоциональ­ных и поведенческих механизмов.

Цели и задачи любого психотерапевти­ческого направления, ориентированно­го на личностные изменения, вытекают из представлений о специфике личностных нарушений, что, в свою очередь, определя­ется личностной концепцией. Именно по­этому в рамках конкретного направления цели и задачи психотерапии формулируют­ся в общем виде как для индивидуальной, так и для групповой психотерапии, но реша­ются с помощью собственных средств.

Задачи Л.-о. (р.) п. К., И., Т. с учетом трех плоскостей ожидаемых изменении более подробно могут быть сформулиро­ваны следующим образом:

1. Познавательная сфера (когнитивный аспект, интеллектуальное осознание). Процесс психотерапии должен помочь пациен­ту осознать:

— связь между психогенными факторами и возникновением, развитием и со­хранением невротических расстройств;

— какие ситуации вызывают напряжение, тревогу, страх и другие негативные эмоции, провоцирующие появление, фиксацию и усиление симптоматики;

— связь между негативными эмоциями и появлением, фиксацией и усилением сим­птоматики;

— особенности своего поведения и эмо­ционального реагирования в различных ситуациях, их повторяемость, степень адек­ватности и конструктивности;

— как воспринимается его поведение другими, как реагируют окружающие на те или иные особенности поведения и эмоцио­нального реагирования и как оценивают их, какие последствия имеет такое поведение;

— существующее рассогласование меж­ду собственным образом Я и восприятием себя другими;

— собственные потребности, стремле­ния, мотивы, отношения, установки, а также степень их адекватности, реалистичности и конструктивности;

— характерные защитные психологи­ческие механизмы;

— внутренние психологические про­блемы и конфликты;

— более глубокие причины пережива­ний, способов поведения и эмоционально­го реагирования начиная с детства, а так­же условия и особенности формирования своей системы отношений;

— собственную роль, меру своего учас­тия в возникновении, развитии и сохране­нии конфликтных и психотравмирующих ситуаций, а также того, каким путем можно было бы избежать их повторения в будущем.

В целом задачи интеллектуального осоз­нания в рамках Л.-о. (р.) п.К., И., Т. сводятся к трем аспектам: осознание связей “личность — ситуация — болезнь”, осознание интерперсонального плана собственной личности и осознание генетического (исторического) плана. Следует подчеркнуть, что первая стадия осознания, которая условно обозначается как “ситуация—личность — болезнь”, не имеет определяющего значения для собственного психотерапевти­ческого эффекта. Она скорее создает более устойчивую мотивацию для активного и осознанного участия пациента в психотера­певтическом процессе.

2. Эмоциональная сфера. Процесс пси­хотерапии должен помочь пациенту:

— получить эмоциональную поддержку со стороны психотерапевта или группы, пе­режить положительные эмоции, связанные с принятием, поддержкой и взаимопомощью;

— пережить в рамках психотерапевти­ческого процесса те чувства, которые он часто испытывает в реальной жизни, вос­произвести те эмоциональные ситуации, ко­торые были у него в реальной жизни и с которыми он не мог справиться;

— пережить неадекватность некоторых своих эмоциональных реакций;

— научиться искренности в чувствах к себе и другим людям;

— стать более свободным в выражении собственных позитивных и негативных эмоций;

— научиться более точно понимать и принимать, а также вербализовать собст­венные чувства;

— раскрыть свои проблемы с сопутст­вующими им переживаниями (зачастую ранее скрытыми от самого себя или иска­женными);

— модифицировать способ пережива­ний, эмоционального реагирования, вос­приятия себя самого и своих отношений с другими;

— произвести эмоциональную коррек­цию своих отношений.

В целом задачи Л.-о. (р.) п. К., И., Т. в эмоциональной сфере охватывают 4 основ­ных аспекта: точное распознавание и вер­бализацию собственных эмоций, а также их принятие; переживание заново и осознание прошлого эмоционального опыта; непо­средственное переживание и осознание опыта психотерапевтического процесса и своего собственного; формирование более эмоционально благоприятного отношения к себе.

3. Поведенческая сфера. Процесс пси­хотерапии должен помочь пациенту:

— увидеть собственные неадекватные поведенческие стереотипы;

— приобрести навыки более искренне­го, глубокого и свободного общения;

— преодолеть неадекватные формы по­ведения, проявляющиеся в процессе пси­хотерапии, в том числе связанные с избе­жанием субъектно сложных ситуаций;

— развить формы поведения, связанные с сотрудничеством, ответственностью и са­мостоятельностью;

— закрепить новые формы поведения, в частности те, которые будут способство­вать адекватной адаптации и функциони­рованию в реальной жизни;

— выработать и закрепить адекватные формы поведения и реагирования на осно­ве достижений в познавательной и эмоци­ональной сферах.

В самом общем виде направленность Л.-о. (р.) п. К., И., Т. применительно к поведенческой сфере может быть сформу­лирована как задача формирования эффек­тивной саморегуляции на основе адекват­ного, точного самопонимания и более эмоци­онально благоприятного отношения к себе.

Таким образом, задачи Л.-о. (р.) п. К., И., Т. фокусируются на трех составляю­щих самосознания — на самопонимании, отношении к себе и саморегуляции, а об­щая цель может быть определена как фор­мирование адекватного самосознания и расширение его сферы.

Механизмы лечебного действия Л.-о. (р.) п. К., И., Т. лежат в трех основных плоскостях — когнитивной, эмоциональ­ной и поведенческой — и могут быть обо­значены как конфронтация, корригирую­щий эмоциональный опыт и научение.

Конфронтация, по мнению большинства авторов, является ведущим механизмом ле­чебного действия психотерапии, ориентиро­ванной на личностные изменения. Конф­ронтация, понимаемая как столкновение пациента с самим собой, со своими пробле­мами, конфликтами, отношениями и уста­новками, с характерными эмоциональны­ми и поведенческими стереотипами, осуще­ствляется в основном за счет обратной свя­зи между участниками психотерапевтичес­кого процесса, В ходе индивидуальной психотерапии “инструментом” обратной свя­зи выступает психотерапевт, который не столько привносит в нее содержание, сколь­ко отражает различные аспекты психологи­ческой реальности пациента, концентрируя внимание на сложностях и противоречиях Обратная связь в групповой психотерапии является более многоплановой, так как осу­ществляется между каждым из членов груп­пы и группой как целым. Каждый участник за счет обратной связи получает разнообраз­ную информацию о самом себе: как он вос­принимается другими, какие эмоциональ­ные реакции вызывает его поведение у ок­ружающих, насколько адекватно его пони­мание различных межличностных ситуа­ций, каковы цели и мотивы его поведения, насколько его актуальное поведение спо­собствует или препятствует достижению этих целей и насколько они реалистичны, какие эмоциональные и поведенческие сте­реотипы для него характерны, какую связь между его прошлым опытом и актуальным поведением видят другие и пр. Обратная связь дает участнику группы возможность осмыслить и оценить значение собственно­го Я в типичных для него межличностных ситуациях и, соотнося прошлое и настоящее, понять собственные проблемы и особеннос­ти своих отношений. Пациент видит себя как бы в различных зеркалах, которыми являются участники психотерапевтичес­кой группы. Конфронтация пациента с от­раженным образом Я, во многом не согласу­ющимся с существующим представлением о себе, способствует осознанию новых ас­пектов собственной личности и интеграции полученной информации, что приводит к расширению образа Я и его большей адек­ватности. Однако материал осознания, хотя и относится прежде всего к личности паци­ента, включает и иные аспекты, связанные с более адекватным пониманием других лю­дей, особенностей их переживаний и поведе­ния, а также определенных общих аспектов функционирования человеческой психики, взаимоотношений и взаимосвязи психичес­ких и соматических процессов, межличнос­тного взаимодействия, иными словами, все­го того, что можно обозначить как развитие психологической культуры в широком смысле. Очевидно, что групповая психотерапия создает более благоприятные условия для такого осознания, поскольку являет собой реальное эмоциональное взаимодействие, в котором во всей полноте раскрываются психологические особенности каждого участника группы, и представляет более широкие возможности для сопоставления собственных отношений, установок и пози­ций с отношениями, установками и позици­ями других людей. Такое сопоставление дособствует не только более глубокому по­ниманию самого себя, но и повышению чув­ствительности к другим, принятию и уважению ценности и значимости других людей, несмотря на существующие личностные различия, а это, в свою очередь, ведет к улуч­шению межличностного взаимодействия, снижает напряжение и уменьшает сложно­сти во взаимоотношениях.

Корригирующий эмоциональный опыт (или корригирующее эмоциональное пере­живание) включает: переживание и анализ своего эмоционального опыта (прошлого, в том числе относящегося к родительской се­мье, и актуального, связанного собственно с процессом психотерапии) и эмоциональ­ную поддержку. Эмоциональная поддерж­ка означает для пациента принятие его пси­хотерапевтом (или группой), признание его человеческой ценности и значимости, уни­кальности его внутреннего мира, готовность понимать его, исходя из его отношений, уста­новок и ценностей. Конструктивная пере­работка содержания обратной связи, станов­ление адекватного самопонимания пред­полагает принятие пациентом новой инфор­мации о себе, которая часто не согласуется с собственными представлениями. Низкая самооценка, эмоционально неблагоприятное отношение к себе препятствуют воспри­ятию пациентом новой информации, обостряя действие защитных механизмов; более позитивная самооценка, напротив, снижает уровень психологической угрозы, уменьшает сопротивление, делает пациента более открытым для новой информации и нового опыта. Это означает, что самооценка и отношение к себе играют чрезвычайно важную роль в становлении адекватного самопонимания и могут как способствовать, так и препятствовать этому процессу. Эмо­циональная поддержка оказывает стабили­зирующее положительное воздействие на самооценку, повышает степень самоуваже­ния и производит корригирующее эмоцио­нальное воздействие на такой важнейший элемент системы отношений, каким являет­ся отношение к себе, практически всегда не­адекватное в структуре отношений невроти­ческой личности. Изменение отношения к себе происходит, с одной стороны, под вли­янием нового знания о себе, а с другой — в связи с изменением эмоционального компо­нента этого отношения, которое и обеспечи­вается в основном за счет эмоциональной поддержки. Принятие пациента психотера­певтом (или группой) способствует разви­тию сотрудничества, облегчает усвоение па­циентом психотерапевтических норм, повы­шает его активность и ответственность в психотерапевтическом процессе, создает условия для самораскрытия. Аналогом принятия в индивидуальной психотерапии является групповая сплоченность в группо­вом психотерапевтическом процессе, кото­рая обеспечивает еще более высокий и мно­гоплановый уровень эмоциональной под­держки. Корригирующее эмоциональное переживание связано также с переживани­ем пациентом своего прошлого и текущего (актуального) опыта. Возникновение в ходе психотерапии различных эмоцио­нальных ситуаций, с которыми пациент не мог справиться в реальной жизни, позволя­ет в особых психотерапевтических услови­ях вычленить эти переживания, проанали­зировать их, пережить заново, переосмыс­лить и выработать более адекватные формы эмоционального реагирования. Еще один аспект корригирующего эмоционального переживания связан с проекцией эмоцио­нального опыта, полученного в родительс­кой семье, на психотерапевтическую ситуа­цию. Анализ этих переживаний на основе эмоционального взаимодействия в психоте­рапевтической ситуации позволяет пациен­ту в значительной степени переработать эмоциональные проблемы, уходящие кор­нями в родительскую семью.

Научение в рамках Л.-о. (р.) п. К., И., Т. осуществляется как прямо, так и косвенно. Групповая психотерапия более благо­приятствует реализации поведенческих ме­ханизмов в сравнении с индивидуальной. Группа выступает как модель реального поведения пациента, в которой он проявляет типичные для него поведенческие стереоти­пы, и создает условия для исследования пациентом собственного межличностного взаимодействия, выявляя в нем конструк­тивные и неконструктивные элементы, при­носящие удовлетворение или вызывающие негативные переживания, и для выработки навыков полноценного общения. Пациент начинает ощущать свою способность к из­менениям, которые приносят ему удовлетво­рение и позитивно воспринимаются други­ми. Все это создает благоприятные предпо­сылки для генерализации достигнутых по­веденческих изменений и на другие ситуа­ции, в реальной жизни.

В системе Л.-о. (р.) п. К., И., Т. инди­видуальная и групповая ее формы решают общие психотерапевтические задачи (рас­крытие и переработку внутреннего психо­логического конфликта и коррекцию нару­шенных отношений личности, обусловив­ших возникновение и субъективную нераз­решимость конфликта, а также фиксирую­щих его), используя свою специфику. При этом индивидуальная психотерапия в боль­шей степени ориентирована на историчес­кий (генетический) план личности пациен­та, но учитывает и реальную ситуацию взаи­модействия, а групповая —на межличнос­тные аспекты, но обращается и к историчес­кому плану личности пациента.

Условно можно выделить определенную последовательность в поведении врача в про­цессе индивидуальной Л.-о. (р.) п. К., И., Т. При первой встрече с пациентом он мини­мально активен, недирективен, способствует искреннему раскрытию эмоциональных пе­реживаний пациента, созданию доверитель­ного контакта. Затем, увеличивая свою ак­тивность, приступает к выяснению “внут­ренней картины болезни”, к вербализации пациентом его представлений о болезни, ожиданий от лечения и перспектив выздо­ровления. Проводя коррекцию концепции болезни у пациента, врач обсуждает с ним данные обследований, помогает понять, что причины невроза кроются не в органических изменениях, и уловить связь эмоциональ­ных факторов с симптоматикой. В этот пе­риод психотерапевт предоставляет больно­му соответствующую информацию и высту­пает преимущественно в роли эксперта. После уяснения пациентом связи между симптоматикой и провоцирующими пато­генными ситуациями содержание бесед су­щественно меняется. Их предметом стано­вятся уже не симптомы, а психологические проблемы, переживания и отношения боль­ного. Постепенно в процессе обсуждения и переработки этого материала в сознании пациента выстраивается определенная схе­ма из различных звеньев новой концепции болезни (эмоциональные факторы или па­тогенные ситуации—личностные позиции или отношения—потребности или моти­вы — невротический конфликт — симптома­тика). Взаимоотношения с больным углуб­ляются, психотерапевт становится помощни­ком в интенсивной работе пациента над его внутренним миром. На заключительном этапе Л.-о. (р.) п. К., И., Т. психотерапевт снова увеличивает свою активность и даже директивность в испытании и закреплении пациентом новых способов восприятия, эмоционального реагирования и поведения.

В течение лечебного курса при исполь­зовании этого метода на всех его этапах постоянно осуществляются 2 взаимосвязан­ных психологических процесса — осозна­ние и реконструкция отношений личности. 1-й процесс — осознание, инсайт — зак­лючается в постепенном расширении сферы самосознания больного, связанном с необ­ходимостью понимания им истинных ис­точников собственных невротических рас­стройств; 2-й — реконструкция отношений личности — в соответствии со степенью осознания проявляется в коррекции нару­шенных и выработке новых отношений на познавательном, эмоциональном и поведен­ческом уровнях. Что же может осознать пациент в процессе Л.-о. (р.) п. К., И., Т.? Психотерапевт помогает больному осмыслить связи между способами реагирования в определенных жизненных обстоятель­ствах, нарушенными значимыми для него отношениями и возникновением невроза.

Врач выступает здесь в роли проводника в познании больным своего внутреннего мира. На трудности этого пути указывал И. П. Павлов. “Надлежит, — писал вели­кий физиолог, — отыскать вместе с больным или помимо его или даже при его со­противлении среди хаоса жизненных отно­шений те разом или медленно действовав­шие условия и обстоятельства, с которыми может быть связано происхождение болез­ненного отклонения, происхождение невро­за. Дальше нужно понять, почему эти обсто­ятельства обусловили такой результат у на­шего больного, когда у другого человека они же остались без малейшего внимания”.

В условиях Л.-о. (р.) п. К., И., Т. пси­хотерапевт пытается расширить у больного область осознаваемого, чтобы помочь ему уяснить причинно-следственные связи, по­родившие невроз, вербализовать смутные переживания и уточнить те соотношения, которые сам пациент прежде не соединял в своем сознании. Важно “натолкнуть” боль­ного на связывающие звенья между различ­ными аспектами его поведения и эмоцио­нальными особенностями, раскрывающие уязвимые точки его личности. Полезным в этом процессе является привлечение внима­ния больного к возможным аналогиям его эмоциональных отношений с психотера­певтом и со значимыми в его жизни лицами.

В отличие от психоанализа, при Л.-о. (р.) п. К., И., Т. речь идет о расширении сферы осознаваемого не на основе прямого анали­за бессознательного и его антагонистическо­го взаимодействия с сознанием, а посредст­вом поиска связей между разобщенными прежде в сознании больного представлени­ями, точной вербализации неясных пережи­ваний и понятий. Кроме того, в психоанали­зе смысл нового знания, понимания с помо­щью интерпретаций в определенной мере навязывается пациенту психоаналити­ком, который исходит из довольно ограни­ченного набора жестких схем, прямо или косвенно связанных с сексуальностью чело­века в течение всей его жизни, особенно в ран­нем возрасте. При Л.-о. (р.) п. К., И., Т. пациент в сотрудничестве с психотерапев­том реконструирует самосознание, остава­ясь в мире реальных событий и понятий.

Самое главное и самое трудное при об­суждении заключается в том, чтобы помочь больному понять, что его невроз был вызван не только обстоятельствами жизни и внеш­ними конфликтами, но и внутренним конф­ликтом, в основе которого лежат его неадек­ватные отношения и малосовместимые по­требности, вследствие чего он не способен разрешить свои проблемы. Конфликт со­провождается эмоциональным напряже­нием, дезорганизующим сомато-нервно-психическое функционирование пациента и вызывающим соответствующую симпто­матику. Именно эти взаимосвязи психоте­рапевт и помогает осознать больному. Уяс­нение пациентом психологических меха­низмов болезни не является чисто рацио­нальным, познавательным процессом; в него обязательно должны быть включены достаточно значимые эмоциональные пере­живания, которые и делают возможной необ­ходимую перестройку личности на основе положительных внутренних ресурсов. Ра­циональное, интеллектуальное понимание пациентом своих невротических проблем и их причин само по себе малодейственно и к необходимым переменам в личности боль­ного не приводит; оно должно быть завер­шающим звеном процесса осознания, эмо­ционально насыщенного в своей сущности.

Глубина осознания может быть разно­уровневой. 1-й уровень может касаться понимания пациентом некоторых новых представлений о своем дезадаптивном по­ведении, в частности в условиях патоген­ной ситуации. Это осознание может воз­никнуть в обстановке откровенного обще­ния с другими больными, медперсоналом и психотерапевтом, 2-й уровень отражает осмысление пациентом тех неадекватных отношений (в самооценке, отношении к другим людям и окружающему миру), ко­торые лежат в основе его невротического поведения. На этом уровне осознания больной не только видит неконструктив­ность своего поведения в прошлом, но и понимает, почему он вел себя таким обра­зом. 3-й уровень глубины понимания па­циентом генеза своего невроза (особенно важно это бывает при невротических раз­витиях, требующих длительной психотерапии) связан с осознанием им нарушений в сфере мотивов и потребностей, лежащих в основе неправильно сформированных в ходе развития личности отношений. При анализе жизненной истории психотерапев­ту приходится обращать особое внимание пациента на развитие его чувств и форм поведения начиная с детства, когда в силу условий воспитания могла формировать­ся неадекватность системы его отношений, В процессе психотерапии не всегда удает­ся достичь всех указанных уровней. Что же способствует достижению осознания (инсайта), если такая цель ставится пси­хотерапевтом? Во-первых, прогностически полезными могут быть такие свойства, как способность больного к самонаблюдению, психологическая настроенность на само­анализ, рефлексия, склонность к саморас­крытию, достаточный уровень интеллекта. Психологическая настроенность и само­раскрытие пациента могут повышаться в процессе психотерапии. Во-вторых, важны такие условия, как эмпатический подход психотерапевта, доверительность в контак­те и катарсис, кроме того, обратная связь (восприятие себя в реакциях других).

Осознание и понимание являются лишь началом психотерапии, вернее — ее услови­ем. Важна реорганизация тех значимых в данной жизненной ситуации отношений личности, дезадаптирующее влияние кото­рых проявляется в целостном функциони­ровании пациента. Недостаточно адекват­ные вследствие “изъянов” развития лично­сти отношения в определенных жизненных обстоятельствах могут быть не столько ус­ловием внешних и внутренних конфликтов, сколько причиной неспособности человека успешно решать эти конфликты. Именно эта неспособность и является основой раз­вития невротических состояний. Задача психотерапии — путем реорганизации сис­темы отношений сделать личность способ­ной к разрешению трудностей. В отличие от рациональной и гипносуггестивной психо­терапии, подобная психотерапия и может быть названа реконструктивной, так как реконструкция отношений личности — это главная и отличительная ее цель. Достиже­ние этой цели ведет не только к устранению невротической симптоматики, но и к разви­тию новых, зрелых форм восприятия, пере­живаний и поведения пациента.

В ходе реконструкции нарушенных от­ношений больного происходят 2 процесса-коррекция неадаптивных позиций и выра­ботка новых, более реалистичных, проверя­ющихся вначале в условиях терапевтичес­кой среды, а затем — во внелечебных ситуа­циях реальной жизни пациента. Изменение отношений во внутренней структуре лично­сти осуществляется преимущественно с по­мощью двух основных психологических механизмов — идентификации и интерна-лизации. Идентификация (отождествле­ние) отражает довольно поверхностный и нестойкий уровень перемен в системе отно­шений и поведения пациента. Как правило, она является следствием удовлетворяющего определенные потребности больного (на­пример, в признании или опеке) контакта с психотерапевтом. Пациент пытается усво­ить одобряемые психотерапевтом формы поведения, конкретные суждения или пред­ставления. Обычно этот процесс усвоения специфических позиций носит неосознава­емый характер. Идентификация в ряде слу­чаев может быть переходом к более глубоко­му уровню перемен, который осуществляет­ся с помощью механизмов интернализации и интериоризации. Важным условием это­го типа перемен является атмосфера поло­жительного принятия больного психотера­певтом, интенсивность и глубина процесса осознания, конструктивное использование конфронтации в системе психотерапевти­ческих воздействий.

Процесс реконструкции отношений и выработки нового поведения пациента протекает обычно с определенными труд­ностями, противодействием, сопротивлени­ем больного. Это сопротивление — реаль­ный клинический факт, затруднение, воз­никающее при коррекции неадаптивного поведения пациента. Представляя собой проявление психологической защиты, со­противление обычно отражает реакцию пациента на болезненное для него прикос­новение к зачастую глубоко скрытым или скрываемым тягостным переживаниям, а также на перестройку неадаптивного поведения. Сопротивление больного проявляется в общении с психотерапевтом в различных формах – в уклонении от обсуждения наиболее важных проблем и переживаний, в молчании, в переводе разго­вора на другую тему, в неясности формулировок проявления своего заболевания, восприятии реальных фактов, в отрица­тельной реакции на те или иные методы лечения, в юморе, иногда даже в излишней податдивости и согласии с высказывани­ями психотерапевта без должной их пере­работки.

Степень сопротивления, противодей­ствия психотерапевтическому влиянию в процессе лечения может изменяться. Она повышается при несовместимости устано­вок больного и психотерапевтического сти­ля психотерапевта, при явном игнорирова­нии устойчивых лечебных ожиданий паци­ента, при преждевременной интерпретации, при чрезмерных требованиях от него откро­венности или активности, при неверии пси­хотерапевта в возможности больного и при внутренней отрицательной позиции (крити­ка без одобрения, ирония) и т. д. Следует отличать сопротивление от резистентности к психотерапии. Последняя может быть обусловлена такими характеристиками больного, как низкая мотивация к лечению вплоть до рентной установки, низкий интел­лект или негибкость мышления, психичес­кий инфантилизм. Изменения в системе от­ношений больного, и прежде всего в само­оценке, тесно связаны с перестройкой его по­ведения. Важными являются направленная коррекция малоадаптивных форм поведе­ния и выработка новых, более адекватных Достигнутому уровню интеграции внутрен­него мира пациента.

Групповая Л.-о. (р.) п. К., И., Т. (см. Групповая психотерапия) при неврозах не изменяет ее сущности. Так же как и в индивидуальной психотерапии, основной задачей ее является коррекция нарушенной системы отношений больного неврозом и неадекватных эмоциональных и поведенческих стереотипов; осознание, основанное на конфронтации пациента с собственным Я, также рассматривается в качестве ведущего механизма лечебного действия. Однако групповая психотера­пия позволяет не только создать более бла­гоприятные условия для осознания, предо­ставляя пациенту многоплановую обрат­ную связь, но и активнее использовать в процессе психотерапии эмоциональные и поведенческие механизмы лечебного дей­ствия, повышая тем самым ее эффектив­ность.

В контексте теоретических представле­ний Л.-о. (р.) п. К., И., Т. в групповой ее форме в качестве методических приемов используются групповая дискуссия, пси­ходрама, психогимнастика, психопанто­мима, проективный рисунок, музыкотерапия и др. (см. также Вербальные и невербальные методы групповой психо­терапии).

В последние годы, основываясь на из­вестной пластичности и открытости систе­мы Л.-о. (р.) п. К., И., Т. и учитывая пре­имущественно психодинамическую ее на­правленность, ее авторы стремились к ра­зумной интеграции в эту систему принци­пов и методов второго и третьего направ­лений современной психотерапии — гума­нистического и бихевиористского. Трех­компонентный характер отношений, пред­ставляющий собой основной системообра-зующий фактор в принятой концепции личности, создает предпосылки для интег­рации других психотерапевтических при­емов (Александров А. А., Бараш Б. А., Исурина Г. Л. и др., 1992; Эйдемил-лер Э. Г., 1994; Федоров А. П., 1995, и др.). Следует лишь подчеркнуть, что, в то время как Л.-о. (р.) п. К., И., Т. направ­лена на достижение основной стратегичес­кой цели — реконструкции и гармониза­ции нарушенной системы отношений лич­ности, послужившей главной причиной не­вротической декомпенсации, другие психо­терапевтические приемы решают скорее тактические задачи, в целом повышая эф­фективность и экономичность психотера­певтических воздействий.

ЛИЧНОСТНЫЙ ПОДХОД В ПСИХО­ТЕРАПИИ. Это понятие отражает важней­ший теоретико-методологический принцип медицины и медицинской психологии, традиционно подчеркиваемый в отечественной литературе (Мясищев В. Н., 1971; Плато-нов К. К., 1977, идр.). Личностныйподход, согласно К. К. Платонову, — это подход к больному человеку как к целостной лич­ности с учетом ее многогранности и всех ее индивидуальных особенностей. Автор раз­личает личностный и индивидуальный под­ход — последний принимает во внимание конкретные особенности, присущие в дан­ном случае данному человеку. Индивиду­альный подход может быть и шире (если он включает учет и личностных, и соматичес­ких качеств), и уже (в том случае, когда он учитывает только какие-либо отдельные личностные или соматические особенности личностного подхода). Следует также раз­личать Л. п. в п. и личностно-ориентиро­ванную психотерапию. Личностно-ориентированная (реконструктивная) психо­терапия Карвасарского, Исуриной, Ташлы-кова является основой, фундаментом психо­терапевтического воздействия, направлен­ного на решение стратегических задач. Само название этой группы методов указы­вает на то, что понятие личности является здесь центральным. В личностно-ориенти­рованной психотерапии наиболее наглядно реализуется личностный подход, а ее много­численные методы и приемы базируются на различных теоретических представлениях и концепциях личности. Однако личност­ный подход — понятие более широкое, оно распространяется на все психотерапевти­ческие методы, в том числе и на симптомо-центрированные, решающие скорее задачи тактические. Так, в суггестивной психоте­рапии выбор применяемых методов — гипноза, внушения в состоянии бодрствова­ния, косвенного внушения и пр. — зависит от особенностей личности больного, его вну­шаемости и податливости гипнозу, степени личностных изменений, связанных с болез­нью, отношения больного к заболеванию (пассивно-страдательного или активно-по­ложительного) и к врачу.

Очевидно, что в психотерапии как сис­теме воздействия на психику и через пси­хику больного, в методе, по словам В. Н. Мясищева (1958), специфически че­ловеческом, личностный подход осуществляется в полной мере. По сути, психотера­пия является инструментом реализации личностного подхода. Поэтому психотера­певтическое воздействие предполагает зна­ние врачом основ медицинской психоло­гии, объект изучения которой — личность больного. На связь психотерапии, опира­ющейся непосредственно на психологи­ческие особенности человека, с медицинс­кой психологией указывали многие авто­ры (Мясищев В. Н., 1971; Платонов К. К. 1977; Лебединский М. С., 1977, и др.). Как отмечает Б. Д. Карвасарский (1985) развитие психотерапии тесно связано с разработкой учения о личности, механиз­мах, закономерностях и расстройствах ее функционирования. Автор подчеркивает двусторонний характер этой связи: само становление взглядов на личность в пси­хоанализе, неофрейдизме, экзистенциаль­но-гуманистической психологии во многом основывалось на психотерапевтической практике. Реализация Л. п. в п. пред­полагает детальное изучение личности больного, особенностей его эмоционально­го реагирования, мотивации, их трансфор­мации в процессе заболевания. Такая ин­формация необходима как для решения задач патогенетической и дифференциаль­ной диагностики, так и в ходе лечебно-вос­становительной, психотерапевтической и психокоррекционной практики, а также лечебно-профилактической работы в сома­тической клинике с учетом психосоциаль­ных реакций на соматические болезни и их последствия. Одной из узловых про­блем здесь является разграничение пре-морбидных особенностей личности и ха­рактеристик, привнесенных заболеванием и его развитием. Другая важная задача ис­следования личности больного состоит в определении участия психического компо­нента в генезе различных заболеваний: от большого круга болезней, в этиопатогенезе которых психическому фактору принад­лежит либо решающая (неврозы), либо весьма существенная роль (другие погра­ничные состояния, психосоматические рас­стройства и пр.) до заболеваний, в кото­рых психический фактор проявляется как реакция на болезнь, изменение психологического функционирования индивида в свзи с соматическим расстройством. В качестве модели трансформации личностных особенностей может рассматриваться невроз с основными его стадиями. В. Н. Мясищев (1960) и Б. Д. Карвасарс­кий (1985) выделяют первичные, вторичные и третичные личностные образования. Первичные связаны преимущественно с темпераментом. Вторичные определяются трушенными значимыми отношениями пациента. Третичные представляют собой усиление этих черт — при затяжном тече­нии невроза и невротическом развитии — до степени характерологических акценту­аций и психопатических особенностей, во многом определяющих поведение челове­ка и его дезадаптацию. Рассмотренные на модели невроза первичные, вторичные и третичные особенности личности можно выделить и в структуре личностных рас­стройств при других нервно-психических и психосоматических заболеваниях. Учет первичных, вторичных и третичных лич­ностных образований чрезвычайно важен при выборе оптимальной психотерапев­тической тактики. Если при первичных личностных расстройствах существенную роль играют биологические методы лече­ния, то коррекция вторичных личностных нарушений требует уже проведения лич­ностно-ориентированной (реконструктив­ной) психотерапии. Коррекция третичных личностных расстройств, обнаруживаю­щихся в поведенческой сфере, наиболее конструктивно протекает, если личностно-ориентированная психотерапия дополня­ется различными вариантами поведенчес­кого тренинга. Итак, принятые во вни­мание первичные, вторичные и третичные личностные образования позволяют более Целенаправленно использовать и иные формы психотерапии (суггестию, аутосуггестию и др.). Таким образом, только при учете специфики личностных нарушений разноуровневого вида психотерапия при­обретает дифференцированный и содержа­тельный характер.

ЛОГОТЕРАПИЯ. Метод психотерапии, созданный Франклом (Frankl V. Е.) (отдревнегр. logos — смысл), и экзистенци­ального анализа представляет собой слож­ную систему философских, психологичес­ких и медицинских воззрений на природу и сущность человека, механизмы развития личности в норме и патологии, пути кор­рекции аномалий в развитии личности.

Л., как ее называют некоторые авторы, Третья венская школа психотерапии, зани­мается смыслом человеческого существо­вания и поисками этого смысла. Соглас­но Л., стремление к поиску и реализации человеком смысла своей жизни — врож­денная мотивационная тенденция, прису­щая всем людям и являющаяся основным двигателем поведения и развития личнос­ти. Поэтому Франкл говорил о “стремле­нии к смыслу” в противовес принципу удовольствия (иначе — “стремление к удо­вольствию”), на котором сконцентрирован психоанализ. Человеку требуется не состо­яние равновесия, гомеостаз, а скорее борь­ба за какую-то цель, достойную его.

Человеческое стремление к реализации смысла жизни может быть фрустрировано; “экзистенциальная фрустрация”, хотя сама по себе не патогенна, может привести к неврозу, коренящемуся не в психической, а духовной сфере существования челове­ка. Эти ноогенные неврозы возникают не в связи с конфликтами между влечением и сознанием, а из-за конфликтов между раз­личными ценностями, на основе нравствен­ных конфликтов. Фрустрированная по­требность в смысле жизни может компен­сироваться стремлением к власти, к удо­вольствию (часто в виде сильного сексу­ального влечения), психогенными невроза­ми. Поэтому Л. показана в случае не толь­ко ноогенных, но и психогенных неврозов.

Л. не является лечением, конкурирую­щим с остальными методами, но она впол­не может соперничать с ними благодаря дополнительному фактору, который она включает. Как одно из направлений совре­менной психотерапии Л. занимает в ней особое место, противостоя, с одной стороны, психоанализу, а с другой — поведенчес­кой психотерапии. Она отлична от всех остальных систем психотерапии не на уровне неврозов, а при выходе за его пределы, в пространстве специфических чело­веческих проявлений. Конкретно речь идет о двух фундаментальных антропо­логических характеристиках человеческо­го существования: о его самотрансценден-ции и способности к самоотстранению. На этих двух онтологических характеристи­ках человека основывается механизм дей­ствия методов парадоксальной потенции Франкла, которая применяется при лече­нии фобий и обсессий и дерефлексии, ис­пользуемой при лечении сексуальных не­врозов.

Существует специфическая и неспеци­фическая сферы применения Л. Психоте­рапия разного рода заболеваний — это неспецифическая сфера. Специфической же сферой являются ноогенные неврозы, порожденные утратой смысла жизни. В этих случаях используется методика со­кратовского диалога, позволяющая под­толкнуть пациента к открытию им для себя адекватного смысла жизни. Важную роль играет при этом личность самого психотерапевта, хотя навязывание им сво­их смыслов недопустимо.

Никто, и логотерапевт в том числе, не “преподносит” тот единственный смысл, который человек может найти в своей жиз­ни, в своей ситуации. Однако Л. ставит целью расширение возможностей пациен­та видеть весь спектр потенциальных смыслов, которые может содержать в себе любая ситуация. Не человек ставит воп­рос о смысле своей жизни — жизнь ста­вит этот вопрос перед ним; другими сло­вами, человек не изобретает его, а находит в объективной действительности. Правиль­но ставить вопрос не о смысле жизни во­обще, а о конкретном смысле жизни дан­ной личности в данный момент.

Вопрос о том, как человек находит смысл своей жизни, является ключевым для практики Л. Сам процесс нахождения смысла сводится к общепсихологическим закономерностям человеческого познания (в частности, выделения фигуры из фона). Однако смысловая реальность не сводится к измерениям биологического и психологического существования человека и не может изучаться их традиционными методами.

Положение об уникальности смысла не мешает Франклу дать содержательную характеристику возможных позитивных смыслов. Ценности — смысловые универ­салии, являющиеся результатом обобще­ния типичных ситуаций в истории обще­ства. Выделяются 3 группы ценностей: ценности творчества, ценности пережива­ния и ценности отношения. Приоритет принадлежит ценностям творчества, основ­ным путем реализации которых является труд. Из числа ценностей переживания Франкл подробно останавливается на любви, обладающей богатым смысловым потенциалом.

Основной пафос и новизна Л. связаны с ценностями отношения. При любых об­стоятельствах человек способен занять ос­мысленную позицию по отношению к этим обстоятельствам и придать своему страда­нию глубокий жизненный смысл. Таким образом, жизнь человека никогда не может оказаться бессмысленной. Практические достижения Л. связаны как раз с ценнос­тями отношения, с нахождением людьми смысла своего существования в ситуаци­ях, представляющихся безвыходными. Однако обращение к ним оправданно, ког­да все остальные возможности повлиять на собственную судьбу исчерпаны.

С принятием решения, с выбором со­пряжена ответственность человека за свою жизнь. Проблема ответственности — узло­вая проблема Л.: найдя смысл, человек не­сет ответственность за осуществление это­го уникального смысла; от индивида тре­буется принятие решения, желает ли он или нет осуществлять смысл в данной си­туации.

Необходимость и свобода локализова­ны не на одном уровне. Свобода возвыша­ется над любой необходимостью. Человек свободен по отношению к своим влечени­ям, к наследственности и факторам внеш­ней среды. Он, в определенных пределах, самодетерминирующееся существо. Он свободен реализовать смысл жизни.

М

МАРАФОН (maraphon). Групповое заня­тие продолжительностью от нескольких часов (более 5) до нескольких дней, ис­пользуемое для тренинга профессионалов, психопрофилактики здоровых пациентов и значительно реже — для психотерапии.

Типичным примером является “мара­фон в выходные дни” (week-end meeting) продолжительностью 24—48 часов, позво­ляющий участникам приобрести группо­вой опыт без отрыва от работы или учебы. Временной режим работы М. может быть директивно структурирован ведущим с фиксацией перерывов для еды и сна, либо в процессе недирективной работы ответст­венность за распределение времени заня­тия передается группе и каждому участнику в отдельности. М. проводится изолирован­но и одноразово с целью тренинга или ак­тивизации самопознания либо включается в цикл обычных групповых занятий для решения тактических тренинговых или те­рапевтических задач. Продленная форма групповых занятий нередко сочетается с экстравгантным содержанием типа коллективной экзистенциальной исповеди, нудистского М. или необходимости преодоления целого блока эмоционально-стрессовых ситуаций - “Эрхардовские семинары” (EST).

Основные специфические механизмы М.: 1) интенсивность и концентрированность психотерапевтических отношений и тренинговых приемов превышает интенсивность аналогичного суммарного времени блока “классических” (90 минут) занятий благодаря экономии времени на “разогрев” и структурирование группы; 2) нарастающая астенизация и сбой био­логического суточного ритма, поведенчес­ких стереотипов участников (особенно при занятиях в ночное время без фиксирован­ных перерывов на сон) снижают сопро­тивление, способствуют более свободному выражению эмоций и облегчают возник­новение измененных состояний сознания, инсайтов и освоение нового опыта; 3) не­прерывность группового опыта способст­вует включению разнообразных упражне­ний и переживаний в единый групповой контекст.

М. требует значительных психофизи­ческих ресурсов и слаженной котерапев-тической работы ведущих.

МАССОВАЯ ЭМОЦИОНАЛЬНО-ЭС­ТЕТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ АЛ­КОГОЛИЗМА ГРИГОРЬЕВА. В ходе прак­тического применения метода А. Р. Довжен­ко (см. Стрессопсихотерапия алкоголизма (“кодирование”) Довженко) Г. И. Гри­горьевым (1993) была разработана его но­вая модификация. Увеличение числа паци­ентов до 500 — 600 и более на общем сеансе позволило повысить терапевтическую ре­зультативность самого сеанса и использо­вать эффект взаимного эмоционально-пси­хологического потенцирования — “храмовый эффект”. При этом общий сеанс разде­лен на ряд последовательных этапов: бесе­да врача с аудиторией, проповедь священ­ника, антиалкогольная служба (взятая из устава Санкт-Петербургского Александра Невского общества трезвости), напутствен­ное слово священника и, наконец, сокращен­ный вариант сеанса А. Р. Довженко (про­должительность всего занятия около 6—8 часов). Подобные масштабы лечебного про­цесса потребовали распределения ролевых функций между руководителем сеанса и его ассистентами — другими врачами-психоте­рапевтами, принимающими непосредствен­ное участие в общем сеансе и в заключитель­ной индивидуальной работе с каждым паци­ентом. Участие священника в психотерапев­тическом сеансе потребовало привлечения хора духовной музыки, исключения из фор­мулы внушения А. Р. Довженко всех по­давляющих и устрашающих элементов, а также отказа от применения хлорэтила. Таким образом, “театр одного актера” в ва­рианте метода А. Р. Довженко в данной модификации был заменен “групповым теат­ром” — бригадой врачей-психотерапевтов.

Стремление приблизить методы психо­терапии к храмовым ритуалам привело к устранению из формулы внушения всех элементов, противоречащих вере, т. е. устра­шающих, запугивающих. Удалось ликвиди­ровать также очередь на лечение. Если па­циентам приходится ожидать более двух недель от момента возникновения у них же­лания лечиться и более месяца с момента полного воздержания от всех спиртных на­питков, вера в исцеление и желание начать “новую жизнь” могут потерять свой актив­ный психотерапевтический потенциал.

Патологической системе алкоголизма, за­крепившейся в личности больного, в предло­женном методе противостоит сложная ле­чебная система. Она имеет сходство с ре­лигиозно-храмовыми ритуалами, и в пер­вую очередь с православной и католической службой. Общность принципов “соборнос­ти действа” и “борьбы за человеческие ду­ши” не только роднит храмовую и психоте­рапевтическую системы, но и создает перс­пективы для совместной работы врачей и свя­щенников. Благословение Русской Право­славной Церкви во время проведения мас­совой эмоционально-эстетической психоте­рапии, согласноданным автора, повысило эффекгивность.последней.

Для многих пациентов лечение начина­ется со своеобразного паломничества. Узнав об “эффективном исцелении”, как правило от своих знакомых, прошедших лечение больные из других городов страны отправ­ляются в Санкт-Петербург. Предпринятая поездка уже связана с ожиданием чуда. В неосложненных случаях лечение начинает­ся с подробной беседы с врачом-психотера­певтом, которая при действительном жела­нии лечиться завершается прохождением медицинской комиссии. Здесь же пациенту предписывается обязательное двухнедель­ное воздержание (пост) от алкоголя до са­мого сеанса. Все эти этапы (паломничество, исповедь, пост) подготавливают пациента к нравственному восприятию самого сеанса. При сложных и тяжелых формах заболева­ния у отдельных пациентов в подготовку к лечению включаются индивидуальные и групповые психотерапевты, психологи и (при необходимости) психиатры-психофар­макологи. Усложняется, углубляется и удли­няется процесс лечения. Во всех случаях се­рьезная предварительная перестройка сис­темы отношений пациентов осуществляется в условиях семьи и производства.

Несмотря на относительную непродол­жительность (6—8 часов) собственно се­анса массовой эмоционально-эстетической психотерапии, структура отдельных эле­ментов достаточно сложна.

Первый этап — сбор пациентов, прихо­дящих на лечение вместе с членами своей семьи, стресс ожидания. В окружении мно­жества самых разных, но трезвых и на­строенных на лечение людей, пациента охватывает чувство ожидания, значимости и торжественности самого сеанса (часть пациентов ранее уже лечилась этим мето­дом от алкоголизма, и они пришли с це­лью закрепить результаты или избавить­ся от привычки к курению). Именно здесь больной еще острее начинает осоз­навать всю важность и ответственность добровольно принимаемого решения лечиться.

Второй этап — беседа руководителя се анса, врача-психотерапевта, построенная в традициях рациональцой психотерапии. Она постепенно трансформируется в лечебный театр — монолог “одного актера” делает проводящего беседу врача центром притяжения мыслей всех присутствующих, заставляет каждого как бы забыть обо всем вокруг, почувствовать себя “наедине” с психотерапевтом. У пациентов просыпается желание нравственного очищения. По­степенно монолог психотерапевта перехо­дит в живую дискуссию с аудиторией, зву­чат вопросы и ответы, демонстрируются возможности суггестии, саморегуляции и самовнушения за счет мобилизации резер­вов психики самих пациентов, что “мате­риализует” слова врача, придает каждому значимость и делает каждого преимуще­ственным объектом всеобщего внимания. Беседа и демонстрация возможностей са­морегуляции длятся не менее 2 часов.

Третий этап —проповедь священника, завершающаяся антиалкогольной мессой и клятвой самих пациентов перед Богом не принимать никаких спиртных напитков (по источникам Санкт-Петербургского Алек­сандра Невского общества трезвости). Про­должительность этого этапа около 1 часа. Все врачи-психотерапевты, принимающие участие в сеансе, становятся на сцене позади священника.

Четвертый этап — выход ведущего сеанс психотерапевта и проведение специ­ально направленной суггестии (сокращен­ная формула внушения А. Р. Довженко в смягченном — безымперативном вариан­те). Этот этап в данной модификации длит­ся около часа. Присутствие родственников и посторонних лиц исключается. Больной . остается в среде одержимых пьянством людей, сливающихся воедино в порыве исцеления, стремящихся к взаимодействию с психотерапевтом, ритуальные слова кото­рого как бы избирательно предназначены лично для каждого и для всех вместе. Это этап довольно жесткого, императивного, эмоционально-стрессового воздействия, порой переходящего в суггестию и гипноз.

Пятый, последний этап, проводимый врачами-ассистентами, аналогичен таинству посвящения. Это ритуал индивиду­ального, специально построенного психотерапевтического воздействия в виде “зарока”, где на прием каждого пациента уходит от 2 до 5 минут. Здесь массовое воз­действие окончательно трансформируется в сугубо интимное, индивидуальное, общая суггестия закрепляется комплексом вер­бально-сенсорных воздействий. До нача­ла этого этапа пациенты еще могут уйти с сеанса, они не вносили плату за лечение. Только после индивидуального закрепле­ния “зарок” вступает в силу. Каждый па­циент сам определяет срок, на который он решил воздержаться от алкоголя, этим еще раз подчеркивается добровольность и сво­бода выбора, причем за больными остается право снятия запрета на употребление ал­коголя по первому желанию.

Ритуал индивидуального воздействия на пациента включает в себя комплексное резкое одновременное раздражение чувст­вительных черепно-мозговых нервов, име­ющих, как известно, ядра в стволе голов­ного мозга. В момент афферентной атаки на ствол мозга клинически наблюдается резкое изменение эмоционального состоя­ния вплоть до сужения сознания с после­дующей кратковременной амнезией. В со­стоянии измененного сознания формиру­ется “доминанта трезвости”. Воздействие производится: частично через зрительный нерв — первоначальная фиксация взора пациента на переносице врача; через пер­вую ветвь тройничного нерва, путем энер­гичного механического раздражения ее в области супраорбитального отверстия; че­рез систему тройничного нерва и через его ветвь — нерв Арнольди приводит к ирра­диации возбуждения на области иннерва­ции блуждающего нерва вследствие надав­ливания на глазные яблоки; через восьмую пару черепно-мозговых нервов — слухо­вое отверстие с помощью как эмоцио­нально насыщенных звуков, так и форму­лы запрета, произносимой в предельно быстром темпе.

Лечебное действие метода массовой эмо­ционально-эстетической психотерапии оп-зеделяется интегративным психотерапев-пнческим эффектом различных факторов, в том числе используемых в современных кихотерапевтических направлениях. Это приемы суггестии — прямой и косвенной (опосредованной), групповой гипносуггестии; рациональной психотерапии, игровой психотерапии; имаготерапии; музыкотерапии, психодрамы; эмоционально-стрес­совой психотерапии; поведенческой психо­терапии; катарсической психотерапии; ритуальной театрализации, эстетики, паузы, жеста и мелодии на ритуально-суггестив­ном этапе психотерапии. Ритуальные со­ставляющие метода создают особый, экста­тический эмоционально-психологический настрой, делают более тесным контакт вра­ча с аудиторией. Имеет значение также соб­ственная вера в духовное возрождение, по­тенцирующая психотерапевтическое воз­действие.

Подобно другим методам лечения ал­коголизма данный менее эффективен при злокачественном течении алкогольной бо­лезни как у некоторых групп пациентов (у молодых людей, у женщин), так и в случа­ях тяжелого повреждающего воздействия заболевания на личность (психопатизация, сопровождающаяся антиобщественными действиями; выраженность алкогольной анозогнозии, изменение личности в виде пассивности), что препятствует формиро­ванию механизмов психологической само­регуляции. Следует осторожно относиться к перенесенным алкогольным психозам. Если типично протекающий алкогольный делирий (белая горячка) не грозит ослож­нениями в период после проведения лече­ния, то алкогольные галлюцинозы и пара-ноиды предупреждают о возможности раз­вития бреда по отношению к личности пси­хотерапевта и к самому методу. Признаки синдрома психического автоматизма, оней-роидный тип галлюцинаторных пережива­ний, наличие двойной ориентировки, пас­сивно-созерцательный тип их восприятия прогностически неблагоприятны.

МЕДИАТОРНАЯ (ОПОСРЕДОВАН­НАЯ) ПСИХОТЕРАПИЯ ГАРДНЕРА (training of psychotherapeutic mediators, mediatoren training). Предложена Гардне­ром (Gagdner J. M.) в 1973 г.

Психотерапевт использует для осуще­ствления лечебных мероприятий другое лицо (нередко родителей, супруга или род­ственника). При подборе медиатора учитываются преференции пациента. Подго­товка медиатора сочетает изложение ему теории психотерапии с практическими за­нятиями (разбор примеров, просмотр а анализ видеозаписей, заполнение протоко­лов наблюдений, обсуждение возможных путей решения проблем), К проведению конкретных психотерапевтических мероп­риятий медиатора готовят с помощью ро­левой игры. Диагностика, планирование психотерапевтического процесса, а также оценка его успешности осуществляются психотерапевтом.

Опыт применения метода (Грациано — Graziano А. M., 1977; Аткенсон — Atkenson В. M., Форхэнд — Forhand R., 1979; Дурлак — Durlak J. А., 1979) показал его эффективность при широком круге нару­шений (бронхиальная астма, нарушения ап­петита, энурез, саморазрушающее поведение, детская шизофрения, аутизм, агрессивность, негативизм, делинквентность).

Противопоказания связаны прежде все­го с личностью медиатора. Чем более эмо­ционально он вовлечен в проблему, тем эти противопоказания значительнее.

МЕДИТАЦИЯ. Термин “медитация” происходит от латинского meditor (размыш­ляю, обдумываю); страдательное причастие от этого глагола meditari означает “движимый к центру”. По-видимому, многозначность латинского слова и предопре­делила закрепление этого термина в лите­ратуре за понятием M. Существует много определений M., но поскольку все они опи­сывают процесс, ни одно из них по своей сути не может быть удовлетворительным.

Аналогами понятия M. являются “умное желание” в православии, “дхиана” в буддизме, “зикр” в суфизме и др. M. всегда была выходом за пределы обыденного со­знания и обращением к Богу (как бы его ни называли в различных религиях). M. – это путь к особому, пробужденному созна­нию. Основатели и выдающиеся последо­ватели мировых религий испытали опыт таких трансцендентных состояний. Достаточно вспомнить озарения Моисея, позволившие ему увидеть Десять Заповедей, со­рокадневное пребывание Иисуса в пустыне, искушения и преодоление их, просветления Будды, видения Магомета.

Начало любой M. - концентрация, сосредоточенность ума, отрешение от всего постороннего, что не связано с объектом концентрации, от всех второстепенных внутренних переживаний. При всех видах М. достигается этап, который описывается как прозрение, экстаз, просветление, прорыв за пределы обычного сознания, ума, прыжок в бессознательное, к глубинным пластам свoero существа, пребывание в сфере сознания как противоположности сфере рассуд­ка, ума. В различных религиях M. пресле­довала цель выработать такой уровень со­знания, который называется мудростью и связан с открытием и ощущением Бога в себе, слиянием с ним и постижением его. На пути к этой цели добиваются промежуточ­ных результатов: контроль и управление умом, что приводит к улучшению памяти, внимания; приобретение чувства глубинно­го спокойствия, психической релаксации, улучшение психического функционирова­ния, что ведет к улучшению соматического состояния, излечению от болезней. Выход за пределы сознания приводит к развитию эк­страсенсорных способностей, к прозрению.

Эти попутные эффекты M. не должны являться целью M. M. не может быть только комплексом упражнений и техни­ческих приемов, но должна стать образом жизни практикующего. Поэтому подготов­ка к M. во многих религиях составляет су­щественную часть пути прохождения M. Каждый способ достижения необычных состояний сознания своеобразен и часто использует уникальные приемы. Однако, несмотря на различия, можно найти нечто общее, что есть в каждом из них, если рассматривать M. как процесс трансформа­ции сознания.

Один из путей реализации M. – это путь концентрации, достижения однонаправленности, сфокусированности ума. В обычном состоянии ум человека отвлекается разнообразными раздражителями и внешними, идущими изнутри организма, связанными с нарушениями физиологического гомеостаза, нереализованными потребностями. Начиная со средоточения ума на объекте и проходя через этап проникнове­ния в объект, обучающийся полностью ра­створяется в нем, полностью сливается с ним; объект заполняет все сознание медитирующего. Теоретически любой предмет или его качество может стать объектом концент­рации, однако характер объекта опреде­ленным образом ограничивает глубину до­стигаемой концентрации. Например, “Ви-шудхиматта” (буддийское руководство по M.) рекомендует ряд объектов для овладе­ния концентрацией: 10 абстрактных объек­тов, 5 окрашенных кругов (белого, черного, синего, желтого и красного цвета), первоэле­менты (огонь, воздух, вода и земля, ограни­ченное пространство), 10 вызывающих от­вращение предметов, 10 качеств Будды, 4 возвышенных чувства (любовь, доброде­тель, сострадание, радость при достижении счастья другими), 4 беспредметных созерца­ния (бесконечного сознания, бесконечного пространства, пространства пустоты, сферы “ни восприятия, ни не восприятия”). Пред­лагаемые для концентрации объекты долж­ны подбираться индивидуально, в зависи­мости от особенностей характера и темпера­мента, доминирующих у человека устано­вок, так, чтобы максимально уменьшить воз­действие отвлекающих причин, вторгаю­щихся в сознание.

M. начинается с сознательного, целе­направленного усилия, фокусировки вни­мания на объекте M. Как только внима­ние отклоняется от объекта концентрации, медитирующий должен произвольным уси­лием возвратить его к объекту. На первых занятиях это требует постоянных усилий, контроля. Ум часто уходит в отвлекающие ощущения извне и изнутри организма, а также в мешающие мысли. Однако посте­пенно, по мере тренировок помехи все меньше отвлекают внимание от объекта; они присутствуют, но центром концентра­ции все время остается объект. Ум медитирующего все более длительное время со­средоточен на предмете концентрации, хотя по-прежнему сохраняются помехи в виде привычных реакций — появление ску­ки, апатии, тревоги, сомнений в целесооб­разности продолжения концентрации и др. По мере тренировок преодолеваются и эти препятствия, в концентрации начинают преобладать такие свойства, как однона­правленность и блаженство. Появление этих качеств свидетельствует о глубокой кон­центрации на объекте, о полном слиянии с ним. На этом этапе, наряду с невозмутимо­стью, доминируют чувства энтузиазма, вос­торга, удовлетворения, иногда отмечаются ощущения невесомости тела, вспышки яр­кого света, светящиеся образы. По мере углубления состояния концент­рации человека могут посещать видения, что свидетельствует о том, что продолжительная концентрация еще невозможна. Менталь­ные процессы в виде образов оживляются при уменьшении сфокусированности. Ви­дения могут носить как приятный, так и ус­трашающий характер. В первом случае они могут стать целью медитирующего и оста­новить его желание продолжать углубле­ние М. Чтобы двигаться дальше, необходи­мо отказаться от реализации этих побочных целей.

При последующем продвижении воз­никает момент, когда обыденное сознание исчезает, ум погружается в объект и остает­ся в нем без движения, посторонние мысли, ощущения рассеиваются полностью. В со­знании преобладают однонаправленность, слияние с объектом, блаженство. Это со­стояние полного поглощения, в буддизме получившее название “дхиана”, вначале длится считанные мгновения, но в процес­се дальнейшей работы может удерживать­ся все более долго. Постепенно приходит умение вызывать его в любой ситуации, в любое время.

Более глубокие уровни концентрации связаны с уходом мыслей от объекта и обра­щением ума к чувствам восторга и блажен­ства. Появляется невозмутимость, сознание бесконечного, в последующем безобъектно­го пространства, а при еще большем углубле­нии — состояние “ни восприятия, ни не восприятия”.

Концентрация внимания не единственный способ проведения М. Более трудным является путь постигающей мудрости, который начинается с “полноты внимания” (сатипаттхана), продолжается проникновением в суть объектов (випассана) и завершается нирваной. При “полноте внимания медитирующий фокусируется на первой фазе восприятия, не позволяя своему уму реагировать на объект концентрации. Он лишь наблюдает за своими впечатлениями констатируя только то, что происходит. Если в уме возникают какие-либо суждения оценки по поводу воспринятого, они не отвергаются, а спокойно принимаются. При “пол­ноте внимания” все, что происходит в каж­дый момент восприятия, прямо и ясно осоз­нается и принимается без какого-либо сопротивления. Достичь “полноты внимания” удается легче после того, как медитирующий освоил предварительные стадии — кон­центрации внимания и приобрел способ­ность к длительной концентрации без ком­ментирования возникающих явлений. В процессе овладения техникой “полноты внимания” мешающие, посторонние мысли регистрируются все легче и затихают все. быстрее. Наконец наступает момент, когда медитирующий не зависит от них и спосо­бен регистрировать без помех каждый момент состояния своего ума.

Выделяются 4 вида “полноты внимания” в зависимости от содержания фокуса сосредоточения. Этим фокусом могут стать функции тела, чувства, ментальные состояния и объекты ума. При “полноте внима­ния” к своему телу медитирующий, чем бы он ни занимался, отмечает каждое мгновение своей физической активности, каждую позу, каждое движение какой-либо части телц. При “полноте внимания” к чувствам он просто отмечает свои чувства, по мере того как они приходят и уходят независимо (от их характера и от того, что их вызвало. При “полноте внимания” к объектам чувств ме­дитирующий регистрирует в сознании яр-точник чувств, независимо от того, чем они вызваны (внутренними или внешними при­чинами). При “полноте внимания” к мен­тальным состояниям фокусом становится любая мысль, которая приходит в голову. В процессе работы медитирующий достигает такой стадии, когда “полнота внимания” может существовать сама по себе, без прим нения особых технических приемов.

Дальнейшие занятия приводят к ряду открытий относительно природы и функционирования ума. Первое из них – это открытие о том, что сознание отличается от объекта, который оно воспринимает в каждый конкретный момент времени, и это знание не может быть сформулировано на уровне слов. Может возникнуть понимание того, что отражение объектов в сознании, осознание их протекает в соответствии с природой сознания, независимой от чьей-либо воли. Практикующий начинает ос­мыслять прожитую жизнь как ряд причин, порождающих ряд следствий. Возникает ощущение иллюзии существования само­определяющегося Я. Медитирующий все яснее видит все поле своего сознания. Оно предстает как непрерывно меняющийся поток, в котором все изменяется и возоб­новляется каждое мгновение. Происходит освобождение от иллюзии постоянства Я и мира.

Конечной целью М. в буддизме являет­ся достижение состояния нирваны. В нир­ване угасают все желания, привязанности, эгоизм, происходит коренная перестройка сознания медитирующего, он освобождает­ся от неправильных побуждений, стано­вится чистым, святым, основа его поведе­ния — доброта, любовь, сострадание. В психотерапии М. используется для решения более ограниченных задач, таких как снятие нервно-психического напряже­ния, облегчение осознания психологичес­ких проблем. М. позволяет дистанциро-ваться от актуальной проблемы, отстра-нённо наблюдать себя и свое поведение в сложной ситуации, в некоторых случа­ях — понять генез этой ситуации, эмоцио­нально отреагировать ее, изменить отно­шение к ней и найти новые способы ее решения. Как составная часть М. входит в аутогенную тренировку в различных ее модификациях, в технику комплексного применения аутогенной тренировки и биологической обратной связи, а также используется при аутогипнозе и некоторых других методах психической саморегуляции в психосинтезе.

В психотерапевтических целях применяются сравнительно простые технические приемы М.: концентрация на дыхании, на собственном теле, на позе, на предмете. При овладении ими рекомендуется руководст­воваться следующими правилами: 1) М. должна первоначально проводиться в ти­хом, изолированном от шумов, теплом поме­щении; 2) М. надо проводить натощак или не раньше чем через 1,5 часа после еды; 3) занятия М. должны быть регулярными, не реже 3 — 4 раз в неделю, продолжительно­стью от 15 до 45 минут; ежедневные более короткие занятия предпочтительнее, чем редкие и длительные; 4) М. необходимо проводить с установкой пассивного приня­тия всего происходящего (предоставить событиям идти своим чередом; критика, анализ, руководство ожиданиями должны быть исключены). При проведении М. ис­пользуются самые простые позы, не вызы­вающие напряжения в теле и привычные для занимающегося, например сидя на сту­ле со спинкой или лежа на спине. На пер­вых этапах обучения предпочтительнее за­нятия в группах под руководством тренера, владеющего этим методом.

МЕСМЕР Франц (Меsmег F. А. ,1734-1815). Родился в Австрии. В 1766 г. он был удостоен степени доктора медицины Венского университета за диссертацию “О влиянии звезд и планет как лечебных сил”. Еще задолго до М. разрабатывались теории планетарного магнетического флю­ида (Парацельс, XVI в.), магнетических полей человека (Гельмонт, XVI в.), магнетотерапии (Максвелл, XVII в.). Под вли­янием этих концепций М. вывел идею уни­версального флюида как особой физичес­кой субстанции, обладающей, наподобие магнита, особой силой, которую он назвал “животным магнетизмом”. М. полагал, что в состоянии магнетического сна или тран­са некоторые люди могут предвидеть бу­дущее, воспроизводить отдаленное прош­лое, действие их органов чувств распрост­раняется на любое расстояние, они способ­ны видеть внутренность собственных тел или тел других людей, распознавать болез­ни, а также определять средства излечения. Сущность механизма лечебного магне-гизма для М. была наполнена физиологическим, а не психологическим содержани­ем. В начале своей практики М. с помощью магнита, а впоследствии без него с успехом лечил больных, добиваясь появ­ления у них в состоянии транса “криза” (конвульсий), который, по его представле­ниям, приводил к более гармоничному рас­пределению “нервного флюида” и тем са­мым способствовал исцелению.

М. вошел в историю психотерапии бла­годаря не каким-то научным открытиям, а разработанному им методу лечения. Этот метод индукции и использования транса в терапевтических целях как в групповом, так и в индивидуальном варианте был полнос­тью невербальным. Предложенный М. тер­мин “раппорт” означал физический кон­такт, благодаря которому происходила пе­редача “флюида” от магнетизера к пациен­ту. В условиях группового сеанса М. ис­пользовал различные намагнетизирован­ные им предметы, прикасаясь к которым и друг к другу пациенты составляли цепь, по которой “циркулировал флюид”. С этой же целью М. применял стеклянную палоч­ку, которой прикасался к телу пациентов, а также музыкальные инструменты, звучание которых способствовало передаче магнети­ческих волн. При индивидуальном сеансе М. активно использовал различные при­косновения (сдавливание своими коленя­ми коленей пациента, сжатие рук и потира-ние пальцев, прикосновение и пассы вдоль тела).

Несмотря на критику различными ко­миссиями ученых теоретического обоснова­ния М. своего метода, интерес в медицине и обществе к магнетизированию сохранялся. Известно, что выступления на эстрадах зна­менитых магнетизеров (месмеристов) при­влекали внимание ученых и врачей (Бернгейм — Bernheim Н., Брейд — Braid J., Льебо — Liebault А. А., Шарко — Charcot J. М, и др.) к феномену месмеризма, его изучению, что способствовало в XIX в. развитию научных теорий и практических методов гипнотизма.

МЕТААНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИС­СЛЕДОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ ГРАВЕ. В 1994 г. была опубликована книга Граве и др. (Grawe К. et а1.) “Психотерапия в процессе перемен: от конфессии к профессии” в которой проанализированы результаты исследований эффективности психотерапии, приведенные в литературе. В данной статье использованы материалы анализа этого фундаментального труда Лаутербаxoм (LauterbachW., 1994).

Еще 20 лет назад статистические мето­дики сравнения результатов разнообраз­ных исследований эффектов и видов пси­хотерапии были плохо разработаны. Люборски, Зингер (Luborsky L., Singer В, 1975) сравнивали результативность раз­ных видов психотерапии простым числом преимуществ. Статистически достоверных различий в эффективности исследуемых психотерапевтических подходов таким спо­собом авторы не нашли. Их резюме: “Все выигрывают и каждый заслуживает награ­ды” (слова из “Алисы в Стране Чудес” Л. Кэрролла) — успокоило психотерапев­тов всех школ, встревоженных конкурен­цией. Неоправданным представляется то, что эта фраза охотно цитируется еще и се­годня, особенно теми школами психотера­пии, которые вообще не исследовали мето­ды лечения людей, как будто бы наукой до­казано, что все разнообразные психотера­певтические подходы дают однозначные результаты.

С того времени число работ по анали­зу психотерапевтических методов увели­чилось, улучшились способы изучения^ статистические приемы сравнения резуль­татов. Что побудило Граве так тщательйо анализировать буквально все эмпиричес­кие исследования эффектов и эффектив­ности психотерапии? Его беспокоил глу­бокий разрыв между результатами иссле­дователей психотерапии и ее практикой. Если бы руководители органов здравоох­ранения знали эти результаты, то увеличи­ли бы число кабинетов психотерапии, гак : как применение современных методов психотерапии обходится здравоохранению 3 раза дешевле, чем лечение без поддержки психотерапией. Психотерапевты же, зная эти результаты, не были бы привязаны только к тем методам, в которые они верят, и применяли бы те из них, которые оптимальны для конкретных пациентов. Почему же ни руководители, ни психотерапевты не знают об этих результатах? Потому, что они доступны только узким специалистам-исследователям: число пуб­ликаций огромно, их результаты и научное качество в такой степени разнообразны, что никто до сих пор не брался за их об­зор и не мог сделать интегральных выво­дов из этих данных. Именно это сделал Граве в своей книге.

Граве исследовал 2 вопроса: 1. Каково количество научно-эмпирических исследо-даний различных психотерапевтических подходов в литературе, каков их научный уровень и каковы результаты? 2. Какие психотерапевтические подходы сравнива­лись и каковы результаты этих сравнений? Граве и его сотрудники собрали все опубли­кованные до начала 1984 г. исследования с приемлемым научным уровнем (т. е. про­водилась серьезная психотерапия и стати­стическое сравнение групп пациентов); их оказалось 3500. Далее они отобрали те из работ, которые исследовали индивидуаль­ную или групповую психотерапию, где было не меньше четырех взрослых больных и в которых эти группы сравнивались с контрольными. Осталось 897 источников; они представляли собой совокупность на­учно приемлемых исследований психоте­рапии взрослых пациентов, опубликован­ных в течение 30 лет. Все гуманистические и психодинамические методы анализирова­лись 153 раза. Чаще всего изучались когнитивно-поведенческие методы — 452 иссле­дования, интерперсональные методы - 63, методы релаксации — 66, аутогенная тренировка - 14, гипноз - 19, медитация – 15, эклектические и комплексные подходы - 22 исследования.

Научно-эмпирический уровень всех ра­бот был не просто приемлемым: он дополнительно оценивался авторами почти по тысяче признаков: характер исследования и публикации (место проведения психотерапии; авторы и их специализация); план исследования (изученные факторы; контрольные мероприятия - употребление пересекающихся методов: первая группа лечится первым методом, потом вторым; вторая группа лечится вторым методом, потом первым; состав групп, организация психо­терапии — амбулаторная, групповая — и т. д,); пациенты (вид и тяжесть расстрой­ства, мотивация, социальная принадлеж­ность и пр.); психотерапевты (опыт работы с применяемыми психотерапевтическими методами; профессионально-групповая при­надлежность — психолог, врач; отношение к исследуемой психотерапии, точное описа­ние применяемых методов); насыщенность информации, необходимой для оценки ва-лидности исследований; насыщенность ин­формации, необходимой для оценки каче­ства измерения параметров — время, спосо­бы и источники их измерения и разнооб­разие.

Анализ проводился по таким парамет­рам: 1) глобальная оценкауспеха, 2) инди­видуально-дифференцированная пробле­матика или симптоматика, 3) общие фор­мулировки проблематики или симптомати­ки членов групп, 4) остальные параметры самочувствия, 5) изменения в личности и способностях, 6) изменения в межличност­ных отношениях, 7) изменения в использо­вании свободного времени, 8) изменения в работе или профессии, 9) изменения в сек­суальной сфере, 10) изменения по психофи­зиологическим параметрам, — с помощью которых оценивались все исследования по следующим факторам: клиническая значи­мость, валидность исследования, качество информации, осторожность интерпрета­ции, разнообразие измеряемых параметров, качество и разнообразие статистической об­работки; богатство результатов, значимость их индикации. Основанием для получения результатов оценки психотерапии явились упомянутые 897 публикаций и самые важ­ные (но не все опубликованные) исследо­вания психотерапии до 1993 г. Невозмож­но описать результаты всех исследований, включенных в метаанализ. Многие методы совсем не исследовались научно приемле­мым образом. К ним относятся аналитиче­ская психология Юнга (Jung С. G. ), логотерапия, нейролингвистическое програм­мирование, первичная терапия Янова (Janov А.), трансцендентальная медита­ция и многие другие. Близки к этим мето­дам и те, которые до сих пор мало и плохо исследовались: дазайнанализ, биоэнерге­тика, кататимные образные переживания по Лейнеру ( Leuner Н. ), индивидуальная психология Адлера (Adler А.) и трансактный анализ. Не очень убедительны и ис­следования эффективности арттерапии, хореотерапии и музыкотерапии (однако в настоящее время музыкотерапией интере­суются серьезные исследователи, начавшие ее изучать). Все 3 вида терапии не рекомен­дуется применять как самостоятельные, а использовать вместе с основной психотера­пией. То же самое можно сказать о прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона (Jacobson Е.), аутогенной тренировке, психодраме, гипнотерапии и йоге; эти ме­тоды исследовались, но применять их реко­мендуется в комплексе с основной психо­терапией. Гештальттерапия изучалась только в 7 исследованиях, из которых сле­дует, что она эффективно действует на до­вольно широкий круг показателей.

Оценка долговременного психоанали­за. Неудовлетворительную эффективность обычного (т. е. не долговременного) пси­хоаналитического лечения психоаналити­ки объясняют тем, что требуется несколь­ко сот или даже больше сессий (3—5 раз в неделю), чтобы достичь необходимых от­ношений с пациентом для обнаружения психоаналитических причин симптомов, перестройки его личности и позитивного сдвига в симптоматике. В течение 100 лет это утверждение не доказано: самый ста­рый и известный метод психотерапии на приемлемом научном уровне не изучался. Исключение составляет анализ долговре­менного психоанализа в клинике Мен-нингера (Menninger К. А.), который, по мнению Граве, оказался самым крупным, тщательным, убедительным и длительным среди других исследований психотерапии и проводился крупнейшими исследовате­лями психоанализа США в естественных условиях. В 50-х гг. в этой клинике ото­брали 22 пациента для группы долговре­менного психоанализа и 20 пациентов для группы суппортивной психоаналитичес­кой психотерапии; контрольной группы не было. До конца лечения ни пациенты, ни психотерапевты не знали о том, что их терапию исследуют. В долговременной группе 15 пациентов регулярно посещали 1017 сессий в течение 6 лет; 2 пациента ле­чились еще во время окончательного от­чета, т. е. спустя 25 лет после начала те. рапии; 4 пациента прекратили лечение после 16 месяцев и 316 сессий; 1 пациент умер после 7 лет и 1238 сессий. В группе суппортивной психотерапии 14 пациен­тов регулярно лечились, участвуя в 316 сессиях более 4 лет; 2 пациента еще лечи­лись во время окончательного отчета; 5 пациентов прекратили терапию после 2 лет и 202 сессий, у одного из них был суицид. Оказалось, что психоаналитики были склонны включать пациентов с бо­лее выраженной симптоматикой в группу суппортивной психотерапии и что в тече­ние раскрывающей психотерапии полови­на пациентов нуждалась в суппортивной психотерапии вместо раскрывающей.

Терапевтические эффекты раскрываю­щей, долговременной психотерапии ока­зались намного хуже, чем были предска­заны психотерапевтами. Спрогнозированные эффекты суппортивной психотерапии были более умеренными — их и достигли. Исследования в клинике Меннингера по­казали, что долговременным психоанали­зом достигаются хорошие результаты у 40% пациентов и умеренное улучшение у 20%; хорошие результаты, однако, были получены и другими методами со значительно (в 10—20 раз) меньшими затратами. У 40% пациентов вовсе не наступило улуч­шения через несколько лет; но лучше кон­статировать неудачу через 20 сессий, чем через несколько сотен или тысяч. У 11 па­циентов улучшения не наблюдалось: 6 из них умерли (по мнению исследователей, суицид связан с психоанализом); у 3 па­циентов возник психоз, что связано, по мне­нию исследователей, с отношениями их к психотерапевту; у 2 пациентов улучшения также не было (без ятрогенных расст­ройств). Граве резюмирует результаты этих исследований: положительной индикации для долговременного психоанализа нет, а контриндикация есть: у пациентов с более выраженной симптоматикой имеется опасность ятрогенных эффектов.

Лучше исследовались интерперсональные методы, в том числе интерперсональная психотерапияКлермана и Вейссман Herman G. L Weissman М. М.). Проведено 10 исследований, которые включали почти 1000 пациентов с депрессией или с нервной булимией. Эта психотерапия является совсем новым подходом, концент­рирующимся на межличиостных отношениях. Научный уровень исследований, начавшихся лишь десятилетие назад, высок, а результаты терапии достаточно убеди­тельны. Поведенческие методы терапии семейных пар также часто исследовались (29 работ) и очень успешно применялись; они включают целый ряд поведенческих при­емов, в том числе тренинг интеракций в коммуникации.

Интерперсонально-ориентированный подход системной семейной психотера­пии (Хэйли — Haley J., Минухин — Minuchin S., Сатир — Satir V., Сельвини — Selvini М., и др.) изучался в 8 исследова­ниях. Эти методы направлены на анализ отношений между пациентами и близкими и успешно преобразуют их, что часто приво­дит к уменьшению симптоматики.

Относительно хорошо исследовались и такие психотерапевтические подходы, как психоаналитическая психотерапия — 12 работ среднего научного качества, средняя длительность терапии 14 месяцев и 57 сес­сий; краткосрочный психоанализ — 29 ра­бот хорошего научного качества, средняя длительность психотерапии 14 месяцев и 16 сессий. Краткосрочный психоанализ умень­шал симптоматику у пациентов со слабовы-рэженными невротическими и личностны­ми расстройствами. Отношения с другими людьми улучшались, но только как результат групповой, а не индивидуальной психотерапии. Общее самочувствие улучшилось лишь после окончания длительной психотерапии. Плохо поддаются лечению пациенты со страхами, фобиями и с психосоматичесими расстройствами.

Клиент-центрированная психотерапия Роджерса (Rogers С. R.) исследовалась в 35 работах хорошего научного качества где оценивались разнообразные результаты. Средняя продолжительность ле­чения—20—33 занятия. Результаты иссле­дований показали, что разговорная психо­терапия по Роджерсу уменьшает симпто­матику, улучшает общее самочувствие и часто — отношения с другими людьми, спо­собствует личностному росту пациентов. Она показана и эффективна при лечении всех невротических расстройств, а также благоприятна для лечения алкоголизма, шизофрении, часто комбинируется с мето­дами поведенческой психотерапии. Од­нако отмечается, что пациенты с социаль­ными страхами и нуждающиеся в указа­ниях и руководстве хуже поддаются пси­хотерапии по Роджерсу.

Теоретическим, методическим и научно-эмпирическим обоснованием когнитивно-поведенческой психотерапии является пси­хология. До 60-х и 70-х гг. психология бихевиоризма исследовала в основном те пси­хические процессы у человека и животных, которые ученые могли объективно наблю­дать: поведение как результат восприятия, научения, мотивации, эмоций, развития и социальных факторов. На базе психологии поведения развивались приемы модифика­ции поведения — методы поведенческой психотерапии. Когнитивный перелом в пси­хологии, т. е. изучение не только непосред­ственно наблюдающихся процессов в 60-х и 70-х гг., стимулировал развитие новых, когнитивных методов лечения. По мнению психодинамических психотерапевтов, ког­нитивно-поведенческие методы относятся к поддерживающим, а не к раскрывающим методам психотерапии. Они отличаются от гуманистических и психодинамических тем, что при разных расстройствах показаны разные целесообразные методики, которые развивались на основе исследований эф­фектов и подтверждаются теорией методов. Из-за того что пациенты чаще всего страда­ют не от одной, а сразу от нескольких про­блем, взаимно усиливающих друг друга (например, алкоголизм, дефицит в социаль­ной сфере и депрессия), в их лечении соче­таются разные методики. Методы когни­тивно-поведенческой психотерапии разви­вались в зависимости от результатов эмпи­рических исследований действующих факторов, эффектов и эффективности, поэтому число таких исследований очень велико — 452 источника. Систематическая десенси­билизация исследовалась 56 раз на высо­ком научном уровне. Специфические стра­хи, например социальные и сексуальные фобии, очень хорошо поддаются лечению; чем больше пациенты боялись ситуации, тем лучше были терапевтические результаты, в частности у пациентов со страхом перед эк­заменами. Пациенты с многообразными страхами — агорафобией, с общим состоя­нием тревожности и одновременной депрес­сией поддаются лечению менее успешно. Диапазон эффектов ограничивается симп­томатикой страха; по этой причине десенси­билизация часто комбинируется с другими поведенческими методами. Наиболее эф­фективными при многообразных страхах, включая и панические, являются методики конфронтации с ситуациями, которых па­циенты боятся; они исследовались 62 раза на отличном научном уровне. Большинство из этих работ клинически очень значимы, валидны; качество и разнообразие инфор­мации, параметров, статистической обработ­ки и результатов высокие; они включали катамнезы, конфронтативные методы срав­нивались с другими поведенческими при­емами. В поведенческой психотерапии су­ществует 3 вида конфронтации: постепен­ная конфронтация в реальных ситуациях (in vivo), усиленная конфронтация в реаль­ных ситуациях (наводнение) и усиленная конфронтация в воображении (имплозия). Конфронтирующие методики в реальных ситуациях (in vivo) показаны при фобиях, панических и навязчивых состояниях. Эф­фективность была очень высокой; лечи­лись пациенты не только с общей и индиви­дуально сформулированной проблемати­кой и симптоматикой, т. е. с фобическими и навязчивыми состояниями, но и с проблема­ми в области работы, досуга и самочув­ствия. Длительность психотерапии — ме­нее 20 занятий в течение 10 недель, но от­дельные занятия длились до тех пор, покг пациент в течение 1,2—2 часов не становился спокойным. Чем выраженное симптоматика и чем длиннее занятие, тем заметнее эффекты конфронтации. Конфронтация ситуациями, которых пациенты боятся – драматическое переживание, эмоциональн затрагивающее не только пациентов, но психотерапевтов; пациенты, которые согл сились на проведение такой терапии под руководством психотерапевта, справедливо чувствуют себя героями. Групповая психо­терапия (с 4 пациентами) еще эффектив­нее, чем индивидуальная. Конфронтация в воображении (имплозия) является менее эффективной. Хотя симптоматика умень­шилась у пациентов большинства групп только в 60% терапевтических групп эффективность была значительно выше, чем в кон­трольных группах, а на индивидуально сформулированную проблематику и симп­томатику имплозия практически не влияла. Имплозия, как и десенсибилизация, оказы­вала незначительный эффект при агорафо­бии, а также при специфических фобиях. При сравнении с другими методами конф­ронтация в реальности (а не в воображе­нии) имеет преимущества, эффективность ее выше, чем медикаментов (Ь-блокаторов). Тренинг социальной компетентности совер­шенствует социальные возможности паци­ентов в трудных для них ситуациях с помо­щью разных методик: постепенное улучше­ние по модели, ролевая игра, дифференци­рованное подкрепление, поведенческие уп­ражнения и др. Эффекты и эффективность тренинга исследовались на высоком науч­ном уровне в 74 работах на материале 3400 пациентов. Лечение проходили пациенты с выраженной неуверенностью в себе и соци­альными фобиями, а также с другими диаг­нозами: депрессия, психозы, алкоголизм, срывы или болезненные реакции вслед­ствие тяжелых семейных, профессиональ­ных, социальных переживаний, катастроф, пыток, инвалидности и др. Тренинг часто комбинировали с когнитивными и другими поведенческими методами или с медикаментами. Длительность терапии 6-15 занятий, а в 15 исследованиях - и 40. Эффективность тренинга высокая: во всех группах у пациентов не только значительно возрастала уверенность в себе и преодолевались социальные страхи, но и улучшались отношения в социальной и в професссиональной сфере, а также обшее самочувствие; в половине групп тренинг привел к деятельному уменьшению депрессии, мигрени и сексуальных расстройств. Алкоголизм тренингом социальной компетентности не лечился, однако методика благотворно влияла на межличностные отноше­ния больных алкоголизмом, эффективность повышалась в сочетании с когнитивными методами.

Центральным теоретическим и эмпирически доказанным обоснованием эффективности когнитивных методов является положение, что мысли, убеждения, предполо­жения, ожидания (т. е. опасения, надежды) управляют поведением, чувствами и эмоци­ональным состоянием. Может быть и об­ратная зависимость. Такими взаимодейст­виями стабилизируются психические систе­мы. Но если удается изменитъодну сторону взаимодействия, тогда во взаимосвязанных системах другая сторона должна тоже изме­ниться. Этот принцип находит отражение во многих методах поведенческой психоте­рапии: пациенты под руководством психо­терапевта успешно учатся вести себя более уверенно или не бояться сложных для них ситуаций, и в итоге действительно растет чувство уверенности или уменьшается страх в таких ситуациях. Когнитивная психоте­рапия по Беку (Beck А. Т.) — ряд методик ;для лечения депрессии, страхов и расст­ройств личности. Когнитивная ее часть со-; стоит в том, что обнаруживаются патогенные, т, е, неадекватные, мысли, убеждения, пред­положения, ожидания, которые предшеству­ют патологическим (неадекватным) чувст­вам (депрессии, страху) или поведению. Мысли проявляются разными способа­ми — в разговоре, систематических записях (специальные дневники) мыслей, чувств, поведения, событий, в конфронтации, ролевой игре и др. Патогенные, неадекватные мысли психотерапевт изменяет с помощью краковского диалога и путем сравнения с реальностью, представленной и описанной самим пациентом. Эффективность когнитивной психотерапии по Беку изучалась с 1977 г. в 16 исследованиях на высоком научном уровне и с большим успехом. Терапия длилась от 4 до 24 недель; в 7 исследованиях проводили меньше 10 занятий. Во всех группах все измеренные параметры (симптоматика, личность, общее самочув­ствие) значительно улучшились и в срав­нении с контрольными группами, и включая катамнезы. В 2 из 3 исследований сопостав­ление когнитивной психотерапии с психо­аналитической доказало значительное пре­восходство первой.

Исследовалась также эффективность психотерапии депрессии по Левинсону (Lewinsohn P. М., 1974). Предполагая на­личие порочного круга из пассивности, не­достатка положительных, радостных пере­живаний с давящей, парализующей депрес­сией, психотерапевт систематически пере­страивает, стимулирует или восстанавлива­ет активность, предприимчивость пациента с помощью различных поведенческих мето­дик. Исследовалась и подтверждалась эф­фективность психотерапии по Левинсону 17 раз. Число занятий не превышало 16.

Методы релаксации исследовались не только как дополнительные приемы в ком­плексе с другими, но и как самостоятель­ные виды лечения. Эффективность гипно­за анализировалась в 19 работах на сред­нем научном уровне. Хорошо поддавались лечению, в сравнении с контрольными группами, пациенты с болями, психосома­тическими расстройствами и бессонницей. Улучшение других параметров (например, личностных проблем) наблюдалось ред­ко. Аутогенная тренировка используется в Германии и России чаще, чем прогресси­рующая мышечная релаксация Джекобсона, а в США наоборот. Аутогенная трени­ровка исследовалась в 14 работах на хо­рошем научном уровне. Ее эффективность оказалась неожиданно небольшой. Умень­шилась симптоматика меньше чем у поло­вины групп пациентов. 6 сравнительных исследований показали, что только в 2 группах лечение проходило успешнее, чем в контрольных, а в 5 из 13 случаев сопос­тавления с другими релаксационными ме­тодиками аутогенная тренировка давала худший симптоматический эффект, чем другие методы, и только 1 раз — лучший.

Граве провел метаанализ результатов сорока одного исследования, опубликован­ных до 1991 г., в которых сравнивалась эффективность разных видов психотера­пии, проводилось по крайней мере 6 занятий и изучалось 3 параметра эффектов. Оказа­лось, что сопоставлялись только те методы, которые были хорошо исследованы: клиент-центрированная психотерапия Род­жерса, психоанализ, семейная психотера­пия (системная и поведенческая) и пове­денческая психотерапия. Эффективность определялась разными статистическими приемами. Оказалось, что раскрывающие методы психоаналитической и разговорной психотерапии по Роджерсу по степени эф­фективности не отличаются; мало отлича­ются по степени эффективности поддержи­вающие методы семейной и поведенческой психотерапии, а поддерживающие методы лечения гораздо более эффективны, чем рас­крывающие. Различия тем значительнее, чем более обширная информация исполь­зовалась при статистическом сопоставле­нии. Метаанализ исследований (с приме­нением специальных статистических про­цедур) показал, что поведенческие методы почти в 2 раза эффективнее, чем психоана­литическая психотерапия.

Исследования Граве и его сотрудников позволяют сделать некоторые общие выво­ды. Поведенческие, поддерживающие мето­ды гораздо эффективнее, чем раскрывающие, помогают пациентам преодолеть проблемы. Тренинг социальной компетентности повы­шает уверенность в себе; конфронтацией преодолеваются фобии и страхи; сексуаль­ная терапия лечит фригидность; гипноз смягчает боли; семейные проблемы преодо­леваются системным изменением структу­ры семьи; восстановлением активности и изменением нерациональных мыслей лечат депрессию; поведенческий тренинг помо­гает больным алкоголизмом усилить само-контроль в ситуации искушения и т. д. Психотерапевт понимает проблемы пациен­та и активно способствует их преодолению; он не ищет скрытую мотивацию и не прида­ет проблемам иных значений, нежели сам па­циент, а смотрит на них как на трудности, которые пациент без помощи преодолеть не может. Такой подход сам по себе уже помо­гает пациенту, но он не объясняет эффектив­ность метода. Психотерапевт должен знать и уметь применять даже в трудных ситуациях специфические методики, успешность которых в преодолении специфических проблем подтверждена. Итак, психотера­пия помогает преодолевать проблемы.

Но это только одна сторона психотера­пии. Имеются эффективные методы, с по­мощью которых психотерапевт помогает пациенту не преодолевать проблемы, а луч­ше понять самого себя, например разговор­ная психотерапия по Роджерсу.

При работе с каждым новым пациентом необходимо решить, нуждается ли он в пре­одолении проблемы или в том, чтобы лучше понять себя. Пациентам с хорошим образо­ванием, удачным в жизни чаще всего не нуж­на помощь в преодолении проблем. Им нуж­но узнать, почему они ведут себя так, что воз­никают проблемы. Если такой человек спо­собен понять это, он сможет и решить проб­лемы. Результаты многих исследований показывают, что психоаналитическая психо­терапия более всего пригодна для так назы­ваемых YAVIS-пациентов (young, attrac­tive, verbal, intelligent, successful) — моло­дых, привлекательных, разговорчивых, ин­теллигентных, успешных, — симптомы ко­торых мало выражены.

Совсем не удивительно, что психотерапев­ты, которые пытаются лучше понять самих себя, предпочитают раскрывающие методы лечения и отказываются от поведенческих. Также не удивительно, что поведенческие психотерапевты, у которых возникли проб­лемы, совсем не нуждаются в поведенческой психотерапии, но им необходимо помочь по­нять самих себя и свои проблемы; если про­блемы прояснились, эти психотерапевты лучше других способны их разрешить.

Результаты метаанализа показывают, что большинству пациентов нужна помощь в преодолении своих проблем, а не в обнару­жении скрытых мотивов. Исследования различных видов психотерапии свидетель­ствуют о том, что эффективность поведен­ческих и системных методов выше. Однако многие психотерапевты считают психодя-намические и гуманистические методы оо

лее подходящими для их работы. См. также Оценка эффективности психотерапии.

МЕТАМОДЕЛЬ (греч. meta — после, за, через; первая составная часть сложных слов, обозначающая следование за чем-то, переход к чему-либо другому, перемену состояния, превращение). Комплекс лингвистических средств для сбора информации, направленных на то, чтобы восстановить связь речи человека и того опы­та который эта речь представляет.

Фундаментальным является понятие о том что речь — это не опыт, а представление опыта, как карта – представление террито­рии. Человек всегда имеет в своем опыте кар­ту, но карта — не территория. Изменить субъ­ективное переживание человеком мира — значит изменить карту, но не сам мир.

Наиболее подробно использование М. в психотерапии описано Бендлером (Hand­ler R.) и Гриндером (Grinder J.) в их книге “Структура магии”. Поскольку мы не взаимодействуем непосредственно с ми­ром, в котором живем, мы создаем модели, или карты, мира, которые используем для управления своим поведением. Психоте­рапевту очень важно понимать модель, или карту, мира пациента. Человеческое пове­дение, каким бы странным оно ни казалось, приобретает смысл, если рассматривать его в контексте выборов, которые предос­тавляет человеку его карта, или модель. Модель, которую мы создаем, позволяет ос­мысливать наш собственный опыт. Моде­ли не стоит оценивать с точки зрения того, хороши они или плохи, здоровы или боль­ны или являются “сумасшедшими”, их нужно оценивать с точки зрения полезнос­ти — полезности в успешном и творческом взаимодействии с миром вокруг нас. Дело не в том, что пациенты совершают непра­вильный выбор, дело в том, что у них недо­статочно возможностей выбора, когда это необходимо. Каждый из нас делает луч­ший выбор, доступный в рамках нашей модели мира. Однако существует множе­ство слитком скудных моделей, в кото­рых недостает полезных возможностей вы­бора, что проявляется в изобилии межличностных и внутриличностных конфлик­тов. Возможностей выбора недостает не миру, а модели мира, которая есть у индивида, — считают Бендлер и Гриндер.

Мы создаем свои модели посредством трех универсальных моделирующих про­цессов: обобщения (генерализации), ис­ключения (стирания) и искажения. Эти процессы позволяют выживать, расти, учить­ся и воспринимать богатство окружающего нас мира. Но если мы ошибочно принимаем субъективную реальность за реальность, те же процессы ограничивают нас и лишают способности гибко реагировать.

Обобщение — процесс, посредством ко­торого компоненты, или части, модели ми­ра, созданной человеком, отрываются от пер­воначального переживания и начинают ре­презентировать всю категорию, по отноше­нию к которой данное переживание рас­сматривается как пример. Мы научаемся действовать в мире посредством обобще­ния. Ребенок научается открывать дверь, поворачивая ручку. Затем он обобщает этот опыт, узнавая множество вариаций этого феномена, которые включаются в на­бор параметров, связанных для него с две­рью, и он пробует открывать их все, пово­рачивая ручки. Когда человек входит в темную комнату, он протягивает руку, что­бы зажечь свет; ему не нужно учиться но­вой стратегии, когда он входит в новую комнату. Однако тот же процесс может стать и причиной ограничений. Если че­ловеку однажды не удаются сексуальные действия, которые он пробует совершить, по его мнению, адекватно, он может обобщить свой опыт и решить, что он нехорош в сек­се, и тогда он, может быть, во многом будет себе отказывать.

Второй метод, который мы можем ис­пользовать как для успешных действий в окружающем мире, так и для ограничения себя, — исключение. Исключение — про­цесс, посредством которого мы выборочно обращаем внимание на определенные ас­пекты нашего опыта и исключаем другие. Это позволяет сконцентрироваться на кон­кретной части доступного опыта. Так, че­ловек может читать книгу, когда вокруг него люди разговаривают, смотрят телеви­зор или слушают музыку. Таким путем мы имеем возможность справиться с окружа­ющим и исключить внешние стимулы. И точно так же этот процесс может быть и ограничивающим, если мы исключаем час­ти опыта, которые необходимы для полной и богатой модели мира. Девочка переходного возраста, которая полагает, что с ней плохо обращаются и выводят ее из себя, не видя того, что она сама участвует в этой ситуации, не строит полезной модели мира. Психотерапевт, который исключает из своего опыта признаки скуки во время занятий, ограничивает свой опыт, равно как и опыт пациента.

Третий моделирующий процесс — ис­кажение. Искажение позволяет осуществ­лять сдвиги в восприятии сенсорных дан­ных. Без этого процесса мы не могли бы строить планы на будущее или превращать мечты в реальность. Мы искажаем пред­ставление реальности в фантазиях, в ис­кусстве, даже в науке. Микроскоп, роман или картина — все это примеры нашей способности к искажению и к искаженно­му представлению о реальности. Мы мо­жем ограничить себя искажениями раз­личным образом. Представьте, например, себе человека, который искажает всякую критику реакцией “меня невозможно лю­бить”. В результате такого искажения те­ряется ценность критики вместе с возмож­ностями изменения и роста.

Поскольку все три универсальных про­цесса моделирования выражаются в линг­вистических паттернах, чтобы работать с ними, когда они ограничивают, а не рас­ширяют возможности выбора для челове­ка, можно использовать набор лингвисти­ческих средств, называемых М.

М. создана для того, чтобы научить слу­шающего обращать внимание на форму коммуникации говорящего. Содержание можно бесконечно варьировать, но форма подачи информации дает слушающему воз­можность реагировать таким образом, чтобы извлечь из коммуникации весь смысл пол­ностью. С помощью М. можно быстро уло­вить богатство и ограничения предоставля­емой информации, а также процесса моде­лирования, используемого говорящим. Выслушивание и реагирование в рамках М. дают возможность максимального пони­мания и научения в любой специфической коммуникации.

М. — набор средств для улучшения ком­муникации, она предлагает вопросы типа “что?”, “как?” или “кто?” в ответ на специ­фические формы речи говорящего. Исполь­зование этих вопросов и реакций — особое искусство.

Практикуясь в употреблении М., необ­ходимо обратить специальное внимание на собственные внутренние процессы. По­скольку это формализация интуитивного поведения, реакции М. будут возникать в те моменты, когда нам понадобится опе­реться на внутренний опыт в понимании коммуникации пациента. Например, если пациент говорит: “Отец наказал меня”, что­бы полностью понять, что значит это утвер­ждение, нужно спросить: “Как именно?” Пациент мог быть избит, или отец накри­чал на него, или сердито посмотрел, или просто игнорировал его. Если мы решаем для себя, что это значит, опираясь на соб­ственный опыт, то движемся в своей моде­ли мира, а не в модели пациента.

М. — набор средств, которые дают возможность оставаться в рамках внеш­него сенсорного опыта, получая информа­цию от пациента. Это удерживает от по­гружения в себя, опоры на внутренний опыт для понимания. Осваивая М., мы будем задавать вопросы там, где раньше обращались к собственному внутреннему опыту, чтобы уяснить, что имеет в виду па­циент. М. помогает вызвать пациента на более ясную коммуникацию, снимает необ­ходимость заполнять пропуски собствен­ной субъективной реальностью. Предпо­ложим, что пациент говорит: “Я 6oюсь толпы”. Если мы обратимся внутрь себя и начнем говорить: “О да, страх толпы, да я знаю, что это такое”, мы упустим возмож ность помочь пациенту более полно осоз нать собственные переживания. Реакпш же, предписываемые М.: “Как вы узнаете что боитесь толпы?”, или “Что именно толпе пугает вас?”, или “Что мешает вам чувствовать себя в толпе хорошо?” – помогают придерживаться опыта пациента, извлекая ответы и новые возможности для роста из его собственных ресурсов. И может быть, эти ресурсы таковы, какими мы сами не располагаем.

Обнаружение моментов, когда мы погружаемся в себя, чтобы понять, что имеет в виду пацицент, и замена этого вопросами М. в зна­чительной мере увеличит психотерапевтичекую эффективность работы и поможет интеграции М. в наше бессознательное по-ведение. М. основана на человеческой инту­иции, поэтому, тщательно осознавая эту интуицию, мы легко можем освоить М.

метод аффЕКТИВНОЙ КОНТРАТ­РИБУЦИИ ГРИНЕНКО И КРУПИЦКОГО ПРИ ЛЕЧЕНИИ АЛКОГОЛИЗ­МА. Это оригинальный метод психоделической психотерапии, разработанный А. Я. Гриненко, Е. М. Крупицким и др. (1989). Данный метод основывается на способности кетамина вызывать сильные психоделические переживания как лич­ностно окрашенные, так и глобального (трансперсонального) характера. Психо­терапия проводится перед, во время, а так­же после кетаминового психоделического сеанса. Особенностью психоделической психотерапии по М. а. к. Г. и К. п. л. а. является преимущественно негативная эмо­циональная окраска психоделических пе­реживаний, которая, очевидно, может быть объяснена тем, что пациенты в образной, символической форме переживают вытес­ненные в подсознание основные личност­ные конфликты и проблемы, которые у больных алкоголизмом во многом связа­ны именно со злоупотреблением алкого­лем и негативными аспектами алкоголь­ного образа жизни. Такие переживания обусловливают впоследствии особое катарсическое чувство разрешения личност­ных проблем, а также психологическое неприятие алкогольного образа жизни, твердую установку на трезвость.

В процедуре М. а. к. Г. и К. п. л. а. можно выделить 3 основных этапа. Пер­вый - программирующий. На этом этапе проводится беседа, в ходе которой пациенту говорят, что для снятия патологической зависимости от спиртного во время процедуры у него будет вызвано особое состояние при котором произойдет глубинное переживание и осознание отрицательных сторон и последствий алкоголизма. Подчеркивается, что ранее неосознаваемые, вы­тесненные из сознания представления о негативных сторонах и последствиях пьян­ства будут отражены во время процедуры в особой символической форме на уровне чрезвычайно эмоционально насыщенных видений (галлюцинаций). Такое осозна­ние и острое переживание негативных сто­рон пьянства должны обусловить впослед­ствии его психологическое неприятие, твер­дую установку на трезвость,

Второй этап — непосредственно сама процедура, во время которой больному вво­дят этимизол, а вслед за ним бемегрид и ке-таминсодержащий анестетик для достиже­ния легкого кетаминового наркоза. Бемег­рид потенцирует негативные эмоциональ­ные переживания и видения, а этимизол, яв­ляясь “неспецифическим коннектором”, способствует прочному запечатлению пере­житого в долгосрочной памяти. Далее на фоне эмоциогенной, драматической по ха­рактеру музыки проводят психотерапевти­ческие воздействия на больного, находяще­гося в состоянии легкого кетаминового нар­коза, во время которого определенный раппорт с ним сохраняется. Содержание этих воздействий основано на конкретных дан­ных анамнеза пациента; цель их — форми­рование у него прочной установки на трез­вость. Специфика легкого кетаминового наркоза позволяет, не ограничиваясь сугге­стивным монологом врача, осуществлять своеобразный психотерапевтический диа­лог с пациентом. Кроме того, в моменты наи­большей интенсивности негативных пере­живаний пациента ему дают ощутить запах и вкус алкоголя.

На третьем этапе проводится сеанс групповойпсихотерапии пациентов (4—5 чело­век), прошедших накануне процедуру по М. а. к. Г. и К. п. л. а. Больные делятся впечатлениями об испытанных во время процедуры негативных переживаниях и гал­люцинациях, обсуждают и интерпретируют с помощью психотерапевта индивидуаль­ное личностное значение их символическо­го содержания. Это обсуждение направле­но на соотнесение каждым больным нега­тивных галлюцинаторных переживаний со своими жизненными (прежде всего связанными со злоупотреблением алкоголем) про­блемами и тем самым на осознание и зак­репление антиалкогольной установки.

При использовании метода можно выде­лить 3 аспекта его терапевтического потен­циала. Первый из них, наиболее элементар­ный, касается установления ассоциативной связи между органолептическими характе­ристиками алкоголя (запах, вкус) и раз­личными негативными переживаниями во время процедуры (от внушенных тошнот­ворных ощущений до сопровождаемых галлюцинациями страха и ужаса). Второй аспект механизмов реализации терапевти­ческого потенциала метода касается опреде­ленного содержательного сходства сеанса контратрибуции с индивидуальным сеансом гипнотерапии, направленной на разруше­ние алкогольной установки личности, при­чем сила суггестивного психотерапевтичес­кого воздействия М. а. к. Г. и К. п. л. а. су­щественно выше, чем гипнотерапии. Третий аспект лечебного действия, в отличие от пер­вых двух, связан с активным психологичес­ким включением самого больного в психо­терапевтический процесс. Это активное включение касается в основном первого (программирующего) и завершающего эта­пов лечения и состоит в формировании и реализации у больного определенной уста­новки на рефлексию и осмысление пере­живаний во время самой процедуры. В соот­ветствии с этой установкой переживания и видения являются концентрированным символическим воплощением негативных сторон алкогольной болезни пациента и ее различных последствий.

Психоделическая терапия по М. а. к. Г. и К. п. л. а. фармакологически вооружа­ет психотерапевта и дает ему возможность работать непосредственно с глубинными уровнями психики, позволяет справиться с рядом проблем, неразрешимых как в слу­чае индивидуальной, так и в случае груп­повой психотерапии, традиционно приме­няемых в наркологии.

МЕТОД КРИСТАЛЛИЗАЦИИ ПРОБ­ЛЕМ МАКАРОВА. По данным В. В. Ма­карова (1993), более чем у половины паци­ентов первоначально заявленная проблема в ходе психотерапии трансформируется. Более того, пациент часто выражает разоча­рование в связи с тем, что проблема, разре­шенная в процессе психотерапевтической работы, уже не является для него важной тогда как истинно важная проблема оста­лась незатронутой. Это вызвано тем, что па­циент зачастую лишен возможности пра­вильно сформулировать свою проблему. Неразрешенные проблемы искажают вос­приятие и мышление человека, подавляют его, заполняют сознание, связывают энер­гию. То, что человек думает о проблеме, зача­стую важнее самой проблемы. Проблема особенно актуальна, когда она не сформули­рована при помощи слов. Вместе с тем сло­вами в полной мере нельзя точно выразить чувства, мысли, прошлый опыт человека.

М. к. п. М. эклектичен. Он заимствует в других методиках все лучшее, что при­годно для данного метода, объединяя воз­можности многих концепций, техник, под­ходов. М. к. п. М. относится к кратковре­менной психотерапии, когда на одного па­циента затрачивается не более 1,5—3 часов рабочего времени. При использовании данного метода необходимо учитывать не только непосредственный результат, но и отсроченную динамику, которая чаще име­ет положительный характер и выявляется у пациентов на протяжении года и более после проведения терапии.

М. к, п. М. применяется как в группо­вой, так и в индивидуальной психотера­пии. В первом случае группа малострук­турирована. Используются лишь те стан­дарты группы, которые предлагают сами участники в процессе работы. Формиру­ется групповая сплоченность, условия для откровенного и доверительного общения. Обычно используется вариант двух кру­гов. Участники первого (внутреннего) кру­га активно работают, заявляя свои пробле­мы. Участники второго (наружного) кру­га в течение групповой встречи пассивны и разрешают свои проблемы, проецируя их на заявленные из первого круга. Основ­ная функция второго круга — обратная связь, как бы уравновешивающая порывы участников первого круга, сдерживающая их от неконструктивной активности.

Описываемый метод — это вербальная терапия, использующая основные приемы психотерапевтического воздействия: слушание, молчание, постановка вопросов отражение чувств, присоединение, ин­терпретация, обобщение, структурирование. Перечисленные методики получили щирокое распространение в психотерапии.

Имеются также специальные приемы, предложенные для данного метода. К ним относится прием упрощения проблемы, когда психотерапевт побуждает пациента взглянуть на свою проблему максимально просто, отказаться от всего необязательно­го для нее, выделить самое ее ядро. Тогда проблема представляется уже не столь важной и сложной.

Прием отделения проблемы от личнос­ти сводится к тому, что психотерапевт стре­мится подвести пациента к пониманию того, что заявленная проблема представля­ется случайной или, по крайней мере, чуже­родной для пациента. Избавление от нее не поведет к каким-либо потерям.

Прием доведения проблемы до абсур­да направлен на то, чтобы показать про­блему как нелепую, смешную. Если удает­ся вызвать смех, шутки пациента в адрес его же проблемы, тогда разрешается или, по крайней мере, сглаживается ее острота.

Во время процедуры доведения проб­лемы до ее завершения проблема проигры­вается в воображении пациента, создавае­мые ею ситуации доводятся до конца. Здесь пациент зачастую убеждается в от­сутствии брутальных последствий в ре­зультате завершения ситуаций, обусловлен­ных проблемой, а значит, и в необоснованности своих опасений и страхов. Кроме того, проигрывая в воображении различ­ные варианты разрешения проблемы, воз­можно, по несколько раз, пациент убеждается, что его страхи значительно преувеличивают саму проблему, которая уже не представляется столь значимой.

Прием сведения проблем к внутриличностным обусловлен тем, что пациенты свою поспешность часто связывают с внешними обстоятельствами. Это позволяет снимать ответственность с себя и оставаться пассивным в решении проблемы. Когда в группе проблема начинает рассматриваться как внутриличностная, пациент уже не может оставаться пассивным. Второй вариант этого приема состоит в том, что пациент на­чинает активно отторгать данную проблему, сопротивляясь рассмотрению ее как внутри-личностной. Тем самым проблема подвер­гается определенной динамике, способству­ющей ее трансформации и разрешению,

Прием разрушения апперцепции осно­вывается на том, что люди постоянно посту­пают согласно прежнему опыту, часто без­думно, по шаблону. Чем лучше обучаемость человека, тем быстрее образуются шаблоны поведения. Живущие прошлым опытом упускают многие возможности в нашем бур­но изменяющемся мире. Если приостано­вить апперцепцию, человек вновь начинает видеть, слышать, чувствовать. При этом рез­ко возрастает уровень получаемой информа­ции, изменяется картина мира.

Прием работы с амбивалентностью свя­зан с тем, что все актуальные психические состояния, эмоции, желания амбивалентны, т. е. всегда, хотя бы в минимальном объеме, содержат свою противоположность. Так, в переживаниях любви всегда можно обна­ружить следы ненависти, в торжестве — ра­зочарование. Активация противоположно­го психического состояния, эмоции или же­лания во время психотерапевтической рабо­ты приводит к динамике проблемы вплоть до ее разрешения.

В М. к. п. М. важным является работа в пределах, а еще лучше — на пределе воз­можностей личностного роста, когда при­обретаемые пациентом знания и умения могут реализоваться в поведенческих мо­делях. У многих пациентов выявляются близкие проблемы. В числе наиболее час­то выявляемых можно назвать: проблемы выбора, ответственности, проблемы контро­ля внешнего и внутреннего, вины, тупика, отсутствия перспективы, проблемы потери цели, доверия к себе, доверия к другим.

Большинство проблем во время психо­терапевтического процесса можно свести к нескольким основным, глубинным, и, ско­рее всего, все они могут сводиться к экзис­тенциальным. Поэтому ряд психотерапев­тов достигают мастерства в сведении любой проблемы пациента к одной из своих “излюбленных” и работают с этой пробле­мой (проблемы вины, конфликта, ранней травмы, низкой самооценки).

М. к. п. М. все проблемы подразделяет на три уровня, распределяет их в трех сло­ях: поверхностном слое повседневных, обы­денных проблем; глубоком слое личностно важных проблем, главных на некотором этапе жизни; и в слое экзистенциальных проблем, важнейших на всех этапах жизни. Изучение глубин личности, данных о семье, раннем развитии не является самоцелью, а проводится в том объеме, который необхо­дим для разрешения заявленной пациентом проблемы. Автор выделяет пять уровней кристаллизации проблемы: 0 — проблема остается без изменений, эффекта нет; 1 — проблема вербализуется, становится ясной; II — проблема вербализуется, превращает­ся в задачу, которая нуждается в разреше­нии; III — проблема вербализуется и разре­шается; IV — обнаруживается общий под­ход к разрешению проблем такого уровня. Когда проблема вербализуется и становит­ся ясной — это начальный результат. Важ­но сформулировать проблему таким обра­зом, чтобы она трансформировалась в зада­чу, чтобы знания могли реализовываться в поведении, а человек получил заряд энергии для деятельности и свершений; энергия же, затрачиваемая на сдерживание себя, на ограничение активности, переключается на позитивную деятельность. Кристаллизация проблем — это психотерапия с акцентом на позитивном в человеке, направленная на поиск ресурсного состояния, к которому па­циент сможет возвращаться и избавляться от подавленности, черпать энергию и опти­мизм для активной деятельности. Высший уровень кристаллизации предполагает пе­реход от работы с содержанием проблемы (такая терапия может оказаться очень дли­тельной или даже бесконечной) к работе с формой и процессом психогенеза, носящи­ми более общий характер и позволяющими обнаружить общий подход для разрешения сходных проблем данного уровня.

М. к. п. М. может применяться как са­мостоятельный, единственный метод в ле­чении пациентов, а также на начальном этапе психотерапии для последующего вы­бора более адекватных для данного чело­века психотерапевтических методов. Этот метод используется и для работы с “труд­ными”, длительно болеющими пациентами неудачно лечившимися с помощью других методик психотерапии.

МЕТОДИКА ВЫЗВАННОГО ГНЕВА. Относится к поведенческой терапии. Ис­пользует гнев кай реципрокный ингиби­тор страха и основывается на предполо­жении, что гнев и страх — это эмоции, ко­торые не могут сосуществовать одновре­менно, так как они активируют различные физиологические структуры.

В ходе освоения реакций, связанных с гневом, агрессией, расширяется диапазон ролевого поведения пациента, поэтому его позиция становится все более активной, по­является возможность выбора реакций (раздражением, агрессией, гневом), помимо страха. Когнитивная переработка подобно­го более активного поведения способствует переоценке своих возможностей, ожиданий негативных последствий и в результате это­го — модификации прежнего стереотипа поведения — реагирования лишь страхом.

Занятие проводится по типу десенсиби­лизации in vivo, но когда пациент начинает чувствовать страх, его просят представить себе, что в этот момент его оскорбили, про­изошло нечто такое, что вызвало у него силь­ный гнев (над ним насмехаются и т. п.).

МЕТОДИКА ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕ­РАПИИ И ТРЕНИНГОВОГО ОБУЧЕ­НИЯ “ТЕПЛЫЕ КЛЮЧИ” ЭЙДЕМИЛЛЕРА И ВОВКА. Название “Теплые клю­чи” (занятия проводились в Теплых Ключах около г. Бишкека) отражает соедине­ние процессов непосредственного пережи­вания и понимания в ходе группового тренинга на основе резонансного взаимодеиствия двух попеременно работающих групп, возникающего в атмосфере взаимной поддержки и доверия, в условиях единого психотерапевтического пространства.

Участники разбиваются на две малые, равные по численности группы. По договоренности работу начинает одна из групп – А, другая —Б—в это время наблюдает за ее действиями, находясь за кругом. Через 1,5–2 часа группы меняются местами и т. д. Таким образом, каждый получает возможность последовательно испытать роли участника группового процесса и наблюдателя в рамках единого психотерапевтичес­кого процесса. По мнению авторов, терапев­тические достижения участников первой группы катализируют более эффективную работу второй группы. Используется правило, по которому группа, работавшая в пер­вый день первой, во второй день работает второй, в третий день — первой и т. д. По­добный взаимный групповой резонанс спо­собствует существенному ускорению про­цесса групповой динамики.

Как тренинговый метод обучения груп­повой психотерапии данный метод позво­ляет удовлетворить те мотивы, которыми движимы обучающиеся: 1) стремление к профессиональному росту, расширение ме­тодического репертуара; 2) стремление к личностному росту, решению своих про­блем, обретению уверенности в себе. Соеди­нение этих двух взаимозависимых моти­вов в рамках единого тренинга является позитивной стороной данного метода.

Стиль работы психотерапевтов в тре­нинге характеризуется как гибкий, т. е. в одних эпизодах он ближе к директивному (авторитарному), в других — к демокра­тическому (мягкому). Участники выносят “в круг” свои личностные проблемы, ко­торые, как часто оказывается, значимы и для других членов обеих групп. При ра­боте с индивидуальными проблемами уча­стников используются следующие психотерапевтические приемы: работа с инконгруэнтностями, визуально-кинестетическая диссоциация, диалог частей тела и субличностей, рефрейминг перцептивного образа, психодрама, в частности психодраматическое проигрывание сновидений, и др. Для сбора информации о проблеме широко исполбзуются метамоделирующие вопросы.

Авторы исходят из принципиальной возможности поэтапной интеграции в их методику ряда методов психотерапии: 1) интеракционного метода групповой психотерапии (во всех фазах группового процесса, с усилением во 2-й); 2) невер­бальных методов (1-я фаза); 3) метамоделирования и терапевтических метафор (во всех фазах, с усилением в 3-й и до кон­ца работы группы); 4) техник гештальт-терапии, психодрамы, модифицированных техник нейролингвистического програм­мирования (3-я—4-я фазы). В 1-й фазе специально прорабатываются индивиду­альные цели участников и определяются способы (на уровне образов и ощущений), которые позволят им в дальнейшем узнать, достигли ли они своих целей.

Механизмом, обусловливающим уско­ренный темп созревания тренинговых групп и эффективность проработки личностных проблем участников, является психологи­ческий резонанс целей, темпов работы, эмо­циональных и когнитивных изменений в двух тренинговых группах.

Каждая живая открытая система (орга­низм—личность—семья, малая группа) ха­рактеризуется различными периодически­ми (колебательными) процессами, в основе которых борьба тенденций к упрощению или усложнению реакций в ответ на стрес­совые и фрустрирующие воздействия. Груп­повой психотерапевт в 1-й фазе развития группы присоединяется к изначальному колебательному процессу каждого из учас­тников и интегрирует эти отдельные конту­ры в единый групповой колебательный кон­тур, а затем способствует созданию терапев­тических флуктуаций и усиливает их до та­кой степени, что целостная система группы переходит на иной, более сложный уровень функционирования (2-я фаза группового процесса) — происходит перераспределе­ние ответственности за жизнь группы. И уже после этого группа переходит в рабочую фазу, где возникают эффективные кольца обратной связи между группами, оказыва­ется действенная эмоциональная поддерж­ка, иными словами, появляется устойчивый внутригрупповой резонансный контур, ко­торый отличается от имевшего место в 1-й фазе большей сложностью и гибкостью, а также невосприимчивостью к возникаю­щим внутренним и внешним деструктив­ным воздействиям. Этот резонансный кон­тур репрезентируется, в частности, наличием разделяемых целей (в 1-й фазе эту функцию в основном берут на себя групповые нормы). В ходе занятий по М. г. п. и т. о. “Т. к.” Э. и В. групповые процессы многократно уси­ливаются за счет взаимного влияния двух групп и создания единого резонансного те­рапевтического контура. Этот контур име­ет два полюса, соответствующих характеру участия групп в данное время в общем кон­туре взаимодействия (ассоциированное и диссоциированное участие). Ограничива­ясь лишь общими соображениями, авторы методики отмечают, что проблема психоло­гического резонанса в контексте групповой динамики далеко не изучена и требует спе­циальной разработки.

По мнению авторов, созданная ими ме­тодика имеет ряд преимуществ перед дру­гими: 1) без увеличения времени работы групп и снижения эффективности можно умножить число участников (до 20 и бо­лее); 2) взаимовлияние групп (эффект резонанса) способствует более быстрому развитию групповой динамики — перехо­ду в фазу продуктивной работы через 4,5—5 часов; 3) эмоциональная увлечен­ность и интерес участников к происходя­щему, выраженные на всем протяжении тренинга, о чем свидетельствует присутст­вие на всех этапах наблюдателей (т. е., закончив работу в “круге”, все участники данной группы наблюдают за деятельнос­тью другой группы), максимальная вовле­ченность в работу и др.; 4) объем проде­ланной группами работы (общее время двух групп — 20 часов, каждой группы в “круге” — по 10 часов) сопоставим с объ­емом, который обычно осуществляет тера­певтическая или тренинговая группа за 60 часов; 5) усвоение материала семинара, проводимого одновременно с тренингом, происходит быстрее, чем на семинарах с тренинговой группой при использовании традиционной технологии. Понимание и переживание, осуществляемые в рамках одного контекста, оказываются устойчиво сцепленными друг с другом, что приводит к появлению дополнительного эмоциональ­но-когнитивного резонансного контура.

Обучающий семинар по групповой психотерапии и тренинг, проводимый по М. г. п. и т. о. “Т. к.” Э. и В., позволяют совместить первые 3 этапа подготовки пси­хотерапевтов — получение информации динамике малой группы, участие в каче­стве члена в тренинговой группе, наблюде­ние за процессом групповой работы — в рамках единого пространственно-времен­ного, эмоционального, когнитивного и со­держательного контекста и создать у обу­чающихся целостное представление о пси­хотерапевтическом процессе. Целесообраз­но ведение двух групп одной парой или одним психотерапевтом-тренером. Это цент­рирует общий межгрупповой процесс взаи­модействия, потенцируя в первых фазах работы естественную конкуренцию между группами. Делается акцент на роли вза­имной индукции трансовых групповых состояний — тонких динамичных измене­ний сознания и восприятия у участников обеих групп, концентрации внимания на значимых объектах и др. Подчеркивается необходимость групповых трансовых со­стояний для успешной работы психотера­певтической группы и то, что транс сам по себе является мощным неспецифическим активатором группового процесса.

М. г. п. и т. о. “Т. к.” Э. и В. в опи­санном виде, по мнению ее авторов, может эффективно применяться также при про­ведении групповой психотерапии больных с пограничными нервно-психическими рас­стройствами. В качестве примера дается ссылка на работу 8 подростков с погра­ничной патологией и второй группы — их родителей. С учетом желания участников были образованы две смешанные по воз­расту группы, в которые вошли родители и подростки, выбравшие друг друга на ос­нове доверия и симпатии. Совместная ра­бота оказалась эффективной для разреше­ния семейных конфликтов.

МЕТОДИКА КОРСИНИ “ЗА СПИ­НОЙ”. Предложена Корсини (Corsini R. J.) в качестве приема групповой пси­хотерапии с целью преодоления трудно­стей, которые испытывают члены группы при необходимости откровенных и нелицеприятных высказываний друг о друге. Методика представляет собой формализованную процедуру, которая существенно экономит время и усилия психотерапевта, направленные на повышение продуктивности коллективного взаимодействия. Участники предварительно информируются о том, что назначение этого приема — помочь выразить свое мнение о других и узнать, что члены группы в действительности думают друг о друге. Затем они приглашаются для участия в занятиях в качестве как пациентов, так и психотерапевтов. Каждому человекy в течение двух занятий предоставляет­ся по полчаса для рассказа о себе. Его в это время не перебивают, но затем рассказчик садится спиной к группе, а каждый пациент высказывается об “отсутствующем”. На это отводится в целом 20 — 40 минут. Когда пси­хотерапевт кратко резюмирует содержание высказываний, “отсутствующий” вновь при­соединяется к группе. Ему дается 5 минут для ответного высказывания, которое оце­нивается психотерапевтом с точки зрения наличия отрицания действительности, при­нятия оценок других членов, отличающихся от его собственных, уклонения и других ти­пов защиты. Затем пациент садится в цент­ре круга, и все желающие задают ему вопро­сы. Психотерапевт может прекратить эти расспросы и выслать человека, находящего­ся в центре обсуждения, из комнаты, если эмоциональное сопровождение происходя­щего будет излишне бурным. Эмоциональ­ная “встряска”, как ожидается, должна “раз­морозить” обсуждаемого пациента, заставить его задуматься над проблемами, наличие которых он ранее отрицал, уточнить впечат­ление, которое он производит на других. На следующем занятии этого больного просят резюмировать свои ощущения от предыду­щего занятия. Одним из эффектов методики является высвобождение сдерживаемых эмоций и коррекция поведения во внетерапевтических ситуациях.

МЕТОДИКА “МАСКА”. Вариант косвенной (опосредованной) психотерапии. В этом случае медицинский персонал предварительно готовит больного к процедуре заключающйся в ингаляции “нового, чрезвычайно эффективного” лекарства, которое специально заказано для больного” и будет использовано в особых условиях. Па­циента укладывают на стол, закрывают лицо наркозной маской, смоченной неизвест­ной ему пахучей жидкостью, и, когда он на­чинает ее вдыхать, осуществляют внушение, направленное на восстановление нарушен­ных функций, обычно истерической приро­ды (мутизм, стойкие гиперкинезы, паралич и т. д.).

Впервые об использовании методики “маски” упоминается в лекции выдающего­ся психоневролога Флексига (Flechsig P.), состоявшейся в Лейпциге в 1924 г.; демон­стрировалась девушка, вообразившая, что у нее стеклянный зад. Боясь “разбить” его, она не садилась и не ложилась на спину. Флексиг пообещал пациентке удалить все стеклянные части оперативным путем. Боль­ную в присутствии студентов уложили на стол, на лицо была наложена эфирная мас­ка, один из ассистентов разбил над ее голо­вой стеклянный сосуд, профессор произвел соответствующее внушение, после которого больная встала, спокойно села на предло­женный ей стул и объявила, что она чувству­ет себя полностью выздоровевшей.

Косвенное внушение с использованием “маски” чаще применяется при зафикси­рованных истерических нарушениях как завершающий этап личностно-ориентиро­ванной (реконструктивной) психотера­пии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова, подготовившей пациента к “отказу” от сим­птома (выполнявшего приспособительные, адаптивные функции) путем осознания спе­цифической содержательной связи между этим симптомом и внутренним конфлик­том, а также генезиса этого конфликта. Ис­пользование “маски” в подобных случаях убеждает в ценности симптомо-центриро-ванных методов, если применение их осно­вывается на адекватном понимании меха­низмов развития невроза и включается в систему патогенетически обоснованной психотерапии.

МЕТОДИКА НАВОДНЕНИЯ. Относится к поведенческим методам. Если при систе­матической десенсибилизации погруже­ние в ситуацию, вызывающую страх, проис­ходит постепенно, то в других методиках подчеркивается эффективность быстрого столкновения, переживания сильной эмоции страха. Чем резче столкновение с ситуаци­ей, вызывающей страх, чем она длительнее, чем интенсивнее эмоция страха, сопровож­дающая это столкновение, тем в большей степени процедуру можно назвать М. н.

В практической работе отнесение той или иной процедуры к М. н. или десенсибилиза­ции во многих случаях является условным. Все методики подобного рода можно пред­ставить в виде континуума, на одном полю­се которого находится систематическая де­сенсибилизация, на другом — М. н. Пара­метры, по которым различаются эти полюса, следующие: 1) быстрая или медленная конфронтация (столкновение) со стиму­лом, вызывающим страх; 2) возникновение интенсивного или слабого страха; 3) дли­тельность или кратковременность столк­новения со стимулом, вызывающим страх. М. н. состоит в том, что пациента по­буждают столкнуться с реальной ситуаци­ей, вызывающей страх, и убедиться при этом в отсутствии возможных негативных последствий (например, смерти от сердеч­ного приступа у больного с кардиофоби-ческим синдромом или падения в обморок у больного с агорафобическим синдро­мом). Для этого пациент должен нахо­диться в этой ситуации как можно дольше и испытывать как можно более сильный страх. М. н. эффективна только при вы­полнении ряда условий. Больные, имею­щие органическую патологию, которая мо­жет резко ухудшиться под влиянием ин­тенсивного эмоционального стресса, не должны подвергаться лечению с помощью этой методики (например, с ишемической болезнью сердца). С самого начала лече­ния пациент должен стать активным его участником. Для этого он должен заранее получить необходимую информацию о ме­ханизмах действия этого метода, о причи­нах длительности страха. Обсуждаются конкретные задачи, реализовать которые пациент соглашается, интенсивность кон­фронтации со стимулом, вызывающим страх, преимущества быстрой или посте­пенной конфронтации применительно к данному конкретному пациенту. Должна быть исключена возможность использова­ния механизмов скрытого избегания. Так в столкновении с реальной ситуацией пациент может удаляться от нее, уходя в мир воображения, интеллектуальную деятель­ность, например, во время поездки в метро при страхе замкнутых пространств решать в уме шахматные задачи или стараться ду­мать о чем-нибудь приятном, о каких-ни­будь важных делах, которые ему предсто­ит сделать. Если пациента в поездке кто-то сопровождает, то он вступает в разговор, требующий внимания и сосредоточения. Во всех этих случаях пациент удаляется от реальной ситуации, вызывающей страх, и тем самым снижает интенсивность своей тревоги. Пациенту должно быть объясне­но, что скрытое избегание — снижение субъ­ективного уровня страха — подкрепляет это избегание, механизм здесь близок к тому, который формирует сам страх и фо­бию (навыки избегания приобретаются и подкрепляются на основе редукции стра­ха, приобретение опыта избегания подкреп­ляет поведение избегания). Пребывание в ситуации, вызывающей страх, должно быть длительным (не менее 45 минут). После­дующие тренировки проводятся ежеднев­но, а намеченный их план следует выпол­нять несмотря на различные обстоятель­ства (как правило, имеющие характер ра­ционализации).

С начала лечения члены семьи также должны быть ознакомлены с его задачами, участвовать в их решении и, уж во всяком случае, ему не противодействовать. Обяза­тельным является письменное фиксирова­ние самостоятельных тренировок в периоды между заданиями (позитивное подкрепле­ние), выполняющимися в присутствии медицинского персонала. Если трениров­ки проводятся с группой пациентов, имею­щих сходную симптоматику, то следует максимально использовать эффект моде­лирования.

М. н. показана при страхах и других расстройствах, включающих страхи.

МЕТОДИКА НАКАЗАНИЯ. Относится к поведенческим приемам. Заключается в использовании отрицательного (аверсивного) стимула сразу же за ответной реакцией, которую стремятся угасить. В качестве отрицательного чаще всего используют болезненный, субъективно неприятный стимул, и тогда методика фактически превращается в аверсивную. Можно применять и социальные стимулы, такие как осмеяние, осуждение, негативная оценка опреде­лённого аспекта поведения и т.д. Но сле­дует помнить, что только болезненные сти­мулы являются практически всеобщими, оказывают свое воздействие в 100% слу­чаев, в то время как социальные отрица­тельные стимулы сугубо индивидуальны.

Методика эффективна при соблюде­нии ряда условий.

1. Если отрицательный (аверсивный) стимул применяется сразу же, непосред­ственно после ответной реакции. Нужно вспомнить, какую важную роль в выработке условной реакции играет смежность. Обыч­но оптимальный временной интервал ко­леблется от десятых долей секунды до не­скольких секунд. Если применение аверсивного стимула откладывается, его эффек­тивность начинает быстро уменьшаться. Примером такого отдаленного эффекта на­казания, выражающегося в негативных по­следствиях в виде хронических заболева­ний, является курение. В этом случае эф­фект удовлетворения наступает сразу же, в то время как негативные последствия не ощущаются долгое время.

2. Важным условием является и схема применения аверсивного стимула. На пер­вом этапе более эффективное подавление нежелательного поведения достигается с помощью постоянного применения авер­сивного стимула. И только впоследствии можно переходить к непостоянной схеме угашения.

3. Наличие в поведении пациента аль­тернативных ответных реакций является также важным условием использования этой методики. Третье условие касается угашения только того поведения, которое имеет целенаправленный характер. Поскольку в данном случае цель сохраняет свое значение для пациента, а имеющийся в репертуаре стереотип достижения ее является заблокированным, то при отсутствии других, “желательных” стереотипов пове­дения это часто вызывает агрессию или другие формы деструктивного поведения (у детей — лживость).

Все это ограничивает сферу примене­ния данной методики, так же как и в слу­чае аверсивных приемов.

МЕТОДИКА ОСТАНОВКИ МЫСЛЕЙ. Один из приемов поведенческой психоте­рапии, появившийся в 50-е гг. Применяется при обсессивно-фобических состояниях для контроля реакций предвосхищения.

Выбор мыслей, подлежащих контролю, осуществляется при предварительной экс-плорации больного. Наиболее распрост­раненный вариант психотерапии: в ходе сеанса больному предлагается закрыть глаза и проговорить контролируемую мысль. Без промежуточной паузы психо­терапевт резко и громко произносит слово “Стоп!”, которое должно прозвучать нео­жиданно и даже испугать больного. Эта процедура повторяется несколько раз с варьированием содержания проговарива­емой мысли. Следующий этап: пациент произносит контролируемую мысль про себя, при этом поднимает вверх палец, ког­да мысль приняла отчетливые очертания. На это психотерапевт реагирует немедлен­ным восклицанием “Стоп!”. Процедура многократно повторяется. Далее больного обучают выкрикивать слово “Стоп!” при намеренном вспоминании нежелательной мысли. Заключительный этап: пациент мысленно выкрикивает “Стоп!” при на­меренном, а затем и при непроизвольном появлении нежелательной мысли. Проце­дура повторяется до тех пор, пока действия пациента не достигнут полного автоматиз­ма. При возникновении трудностей в ус­воении возвращаются на предшествующую ступень тренинга. У некоторых больных больший успех достигается при визуаль­ном (в виде надписи), а не акустическом предъявлении стоп-сигнала. Вариантом методики являются применение в качестве стоп-сигнала резкого звонка над ухом больного или самостоятельно выбранного им легкого болевого раздражителя для прерывания нежелательных мыслей.

Методика используется в течение дня всякий раз при появлении нежелательных мыслей-мишеней. Кроме того, для поддер­жания уровня автоматизма больной должен повторять упражнения самостоятельно по меньшей мере 2 раза в день по 5—10 минут.

МЕТОДИКА ПОГРУЖЕНИЯ. Погруже­ние — термин, используемый в поведенческой психотерапии для обозначения реаль­ного столкновения пациента с ситуациями или объектами, вызывающими страх. В основе любого технического приема, ис­пользующего погружение, лежит механизм угашения страха путем реального тестиро­вания ситуаций, переоценки их значения и своих возможностей, коррекции неадекват­ных ожиданий. Систематическая десен­сибилизация in vivo, наводнение, парадок­сальная интенция Франкла, ролевой тре­нинг, моделирующая психотерапия и дру­гие предполагают погружение.

МЕТОДИКА ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕ­СКОЙ ПЕРСПЕКТИВЫ. Используется в группе больных, находящихся на разных стадиях лечения (от начинающих до завер­шающих его, успешно прошедших курс), имеющих разную степень выраженности симптоматики. В некоторых случаях в группу на отдельные занятия могут пригла­шаться излечившиеся и выписавшиеся больные.

После установления атмосферы откры­тости, эмоциональной поддержки группа переходит к обсуждению проблем, волную­щих отдельных ее участников. Целью пси-хотерапевтических бесед является изме­нение отношения к болезни, выход из замк­нутой системы “пациент — болезнь”, через призму которой больной начинает рассмат­ривать свои отношения с людьми и обще­ством, активация не вовлеченных в эту сис­тему психологических резервов личности. Пациенты, успешно завершившие лечение, являются позитивной моделью для подра­жания тем, кто начинает лечение. В процес­се бесед акцентируется внимание на том, что помогает выходу за пределы болезни, созда­ет “волю к здоровью” (Консторум С. И.), корригирует “масштаб переживания” болезни, повышает значимость других сфер отношений.

Описанная методика может также при­меняться в качестве одного из приемов в системе индивидуальной психотерапии

МЕТОДИКА РЕПРОДУКТИВНЫХ ПЕРЕЖИВАНИЙ АСАТИАНИ. Описана М. М. Асатиани в 1926 г. Предназнача­лась для лечения определенного контин­гента больных, имеющих психогенно обус­ловленные, связанные с острой психиче­ской травмой симптомы (обычно истеричес­кие припадки). М. М. Асатиани рассмат­ривал свою методику лечения как моди­фикацию психокатарсического метода Брейера. В процессе психотерапевтиче­ской беседы врач, не применяя специально­го внушения, способствовал возникнове­нию и беспрепятственному протеканию у больных эмоционально насыщенных реп­родуктивных травматических пережива­ний. Больные, как правило, характеризова­лись резко выраженной симптоматикой и развитой “психофизиологической пластич­ностью”. Все описанные М. М. Асатиани случаи диагностировались как травмати­ческая истерия. Репродукция переживаний дифференцировалась по глубине и харак­теру выраженности: от точного воспроизве­дения травматических моментов, повторе­ния их со всеми физиологическими реак­циями (боль со спазмами периферических сосудов, ощущение жара, холода, галлюци­наций) до воспроизведения воображаемой ситуации или эмоционально нейтрального рассказа о событиях и переживаниях. Ав­тор отмечал, что при слабом уровне репро­дукции методика малоэффективна. Прием способствовал “изживанию прошлого”, разрешению внутренних конфликтов и ос" лаблению эмоционально-чувственных сле­дов нередко случайно зафиксированных внешних раздражителей.

МЕТОДИКА РИЛИЗИНГА. Рилизияг (releasing — англ. высвобождение) — методика, используемая для противодействия стрессу, возникающему в ситуации, когда индивид оказывается перед необходимостью немедленно изменить что-то, что быстро изменить трудно или невозможно. Целью перемены могут быть актуальное или предвосхищаемое нежелательное событие, воспоминание о событии в прошлом, физическая потребность, которая не может быть удовлетворена, иными словами, практичес­ки всякий стимул, импульс, эмоция, стремле­ние или ситуация, вызывающие психотравмирующий эффект. Следствием этой компульсивной потребности является чрезмерная вовлеченность в достижение цели, со­провождаемая нарастанием внутреннего напряжения и тревоги. Осознание происхо­дящего и его механизмов не обязательно ведет к устранению возникшего стрессово­го состояния. Ослабление его иногда может вызвать когнитивный сдвиг, отвлекающий индивида от чрезмерной вовлеченности в решение проблемы. Осознание того, что че­ловек иногда оказывается замкнутым в по­рочный круг стресса, лежит в основе ряда методик, используемых чаще психотера­певтической группе. Пациенту помогают ослабить стремление избавиться от стресса любой ценой, которое, как правило, скорее усугубляет проблему, чем решает ее. Таким образом, он высвобождается от чрезмерной включенности в проблемную ситуацию, от напряжения и обретает душевный покой.

Считается, что М. р. не предназначена заменить психотерапию, однако в некото­рых случаях она может потенцировать ее действие, в особенности во время трудной фазы коррекции шаблонов непродуктив­ного поведения, с помощью психотерапев­тически достигнутого интеллектуального инсайта. Отмечают сходство между М. р. и когнитивной психотерапией поведения, убеждением и десенсибилизацией.

Программа упражнений рилизинга на­правлена на снижение непродуктивных усилий по решению проблемы. Всегда выявляется и подчеркивается чрезмерность вовлечения в проблемно-решающее поведе­ние. Для пациента становится очевидным, что отказ от желания незамедлительно изменить какую-то одну вещь одновременно снимает необходимость заниматься целой сетью соотносящихся с ней фактов, перепол­няющих его оперативную память. Пациент убеждается, что, “оставив проблемы в покое”, он не станет пассивным, не лишится мотивации к решению проблемы. Это важ­ный пункт, поскольку многие заблуждаются, считая, что “отказ от желания изменить” равнозначен отказу от желания конструк­тивного роста в целом. Желание в М. р. означает компульсивный перехлест уста­новки, лишь затрудняющий достижение цели. Рилизинг должен, по замыслу авторов, очистить разум индивида, помочь ему осу­ществить конструктивный выбор. Рили­зинг не означает также “канализирование скрытых эмоций”. Катарсис может прои­зойти в ходе практических занятий, но это не обязательный компонент программы. Су­щественная доля успеха рилизинга основа­на на внушаемости субъекта и вере в руко­водителя или учителя, рекомендующего иной путь мышления. Рилизинг не предла­гается как средство решения серьезных эмоциональных проблем, требующих более интенсивных лечебных подходов. Эта ме­тодика может в ряде случаев снизить уро­вень стресса у субъектов, лишенных психо­динамических механизмов защиты, что зас­тавляет их продолжать неэффективное ре­шение проблем,

МЕТОДИКА САМОИНСТРУКТИРО­ВАНИЯ. Разработана и описана Мейхен6ayмом (Meichenbaum D., 1977). В основе ее психотерапевтические мероприятия, на­правленные на: 1) осознание пациентом ти­пичного хода его мыслей, возникающих в процессе мотивации в проблемных с пси­хологической точки зрения ситуациях; 2) обучение его “программированию” не­обходимого хода мыслей. Такое “програм­мирование” включает: оценку ситуации в целом; оценку моментов, аспектов ситуации, на которых пациент должен концентриро­вать свое внимание; представление желае­мого положения; оценку своих возможнос­тей по преобразованию ситуации; представ­ление о последовательности действий для достижения цели.

Обучение “программированию” прово­дится обычно в групповом варианте в соче­тании с приемами десенсибилизации, раз­вития социальной компетенции и игровой психотерапии.

Методика показана при широком кру­ге нарушений поведения, а также при на­рушениях концентрации внимания, прояв­лениях импульсивности. Имеются данные о высокой ее эффективности при так на­зываемых “школьных фобиях” (Брейнингер — Breuninger Н., 1980),

МЕТОДИКА СИНАЛЛАКТИЧЕСКОГО КОЛЛЕКТИВНОГО ОБРАЗА ВАССИЛИУ. Предложенный Вассилиу (Vassiliou G.) оригинальный вариант групповой арттерапии представляет собой, по мнению автора, трансактный метод, интегрирующий психодинамические концепции в общую теорию систем. Участники группы рассмат­ривают художественные изделия, создан­ные ими в ходе арттерапии, и выбирают большинством голосов одну работу, вокруг которой организуется обсуждение. Таким путем члены группы “говорят” друг с дру­гом с помощью общего стимула. В ходе дискуссии возникают различные проекции, сравниваются похожие точки зрения и воз­никает “коллективный образ” группы, вра­щающийся вокруг центральной общей темы с индивидуальными вариациями. Ключе­вая роль психотерапевта — быть катализа­тором и регулятором, постоянно участвую­щим в групповой трансакции.

МЕТОДИКА УТВЕРДИТЕЛЬНО-СТРУКТУРИРОВАННОЙ ПСИХОТЕРАПИИ. Стремясь повысить продуктивность психо­терапевтического взаимодействия, Филлипс (Phillips Е. L.) предлагает следую­щие принципы структурирования индиви­дуальной беседы с больным:

1. Больного следует переспрашивать, если нет уверенности в правильном пони­мании его высказывания.

2. Следует достаточно часто реагиро­вать на замечания больного, чтобы он чув­ствовал, что его понимают и следят за хо­дом его мысли. Длительное молчание мо­жет вызвать у больного ощущение, что пси­хотерапевт не знает, о чем идет речь, или безразличен к этому.

3. Целесообразно соотносить сказан­ное больным ранее — или имевшееся им в виду — с актуальным контекстом беседы.

4. Следует вводить новые темы, если это имеет известную ценность в ходе пси­хотерапевтического обсуждения.

5. Больному надо указывать на несо­стоятельность или противоречивость в его высказываниях, в особенности если это облегчает развитие самоконтроля и авто­номного поведения.

6. Больного следует поощрять к тому чтобы он говорил больше по данной теме или продолжал выражать свои чувства с целью расширения социального контекста к которому эти чувства могли бы подойти и указывать на необходимость работы с этими темами в психотерапии.

7. Целесообразно придерживаться за­данного плана беседы (“Как вы можете свя­зать это с тем, над чем мы договорились се­годня работать?”). Если психотерапевт не сопровождает длинный монолог больного своими комментариями или вопросами, ни он, ни больной не знают, куда ведет разговор или какую роль он играет в решении основ­ных задач психотерапии.

8. Врач должен высказывать свои гипотезы или предположения с целью узнать мнение больного о них. Разумно взвешенное проникновение в сложные вербальные построения больного с помо­щью замечаний и гипотез является попыт­кой внести ясность и направленность в психотерапию. Предложенные психотера­певтом гипотезы могут стимулировать больного думать иначе о своем поведении и вести к продуктивному изменению по­ведения.

9. Целесообразно предложить боль­ному попробовать тот или иной вид актив­ности, чтобы разъяснить проблему, попы­таться ее решить или оценить свои воз­можности. Такое предложение может стать пунктом плана беседы.

10. Больного следует стимулировать к реакции на слова психотерапевта: он должен их откровенно комментировать. Врач оказывается прав лишь тогда, когда ег гипотезы находят подтверждение в реаль­ной жизни больного.

11. Для конфронтации с суждениями больного следует выбирать правильную форму.

12. Ни одна тема не является слишком щекотливой или слишком тривиальной, чтобы психотерапевту не стоило ее затра­гивать.

Принципы структурирования не рассчитаны на ведение аналитической беседы, поскольку не учитывают неосознанных форм сопротивления больного. Методика дредложена для использования в разного рода консультативной психологической работе и представляет интерес как попытка интееграции принципов поведенческого обусловливания в контекст разговорной психотерапии. Один из приемов работы, повышающих ее продуктивность, — пред­ложить больному формулировать свои са­мые важные мысли в письменном виде. Этот документ становится основой последу­ющего обсуждения с психотерапевтом. За­дачам психокоррекции в большей степени отвечают ролевые предписания пациентам в ходе беседы:

1. Больной должен назвать или обо­значить проблему или конфликт. Обозна­чение не равнозначно диагнозу, оно скорее является основой для последующего обще­ния психотерапевта и больного. Если оба знают, что означает маркировка проблемы и какое поведение имеется при этом в виду, становится легче придерживаться избран­ного курса, направленно собирать инфор­мацию, соотносить обозначенное поведение с контекстом ситуации и, наконец, оцени­вать динамику выраженности этого пове­дения в ходе психотерапии.

2. Больной должен уточнить ситуацию, в которой наблюдается обозначенное или нежелательное поведение и то, как оно представляет конфликт в разных повторяющихся контекстах. Психотерапевтическое вме­шательство тогда ориентировано на чувства, влияющие на выбор и применение адекватной поведенческой стратегии.

3. Больной должен участвовать в разработке программ совладания с нежелательным поведением как в терапевтических обсуждениях, так и в реальной повседневности. Цель — получить из практического применения усвоенного на психотерапии материал для обратной связи, который постоянно вводится в продолжающуюся терапию. Этот шаг начинается как можно раньше и может быть использован уже в первой беседе. Ощущение практи­ческого результата является проверкой по­лезности найденных ранее формулировок.

4. Больной должен постепенно стре­миться контролировать свою жизнь. Пси­хотерапевт может уточнять первоначальное соглашение, стимулировать усилия больно­го или возвращаться к повторению первых шагов, но в целом его роль постепенно от­ходит на второй план.

МЕТОДИКИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ. Соби­рательное название психотерапевтических приемов, направленных на воссоздание и управление зрительными образами во внутреннем, субъективном пространстве. Примером подобного образа может быть визуальное представление такой фразы, как “Черный кот умывается”. У некото­рых людей даже при быстром прочтении указанной фразы в сознании действитель­но возникает образ кота. Распространение М. в. обусловлено тем, что практически все люди способны в большей или меньшей мере к воссозданию зрительных представ­лений. Причем считается, что качество ви­зуального образа не влияет на эффектив­ность М. в. Как правило, возможности применения М. в. определяются той тео­ретической концепцией, в рамках которой разработан основной психотерапевтичес­кий метод, составной частью которого они являются. М. в. чаще всего применяются в поведенческой психотерапии, хотя опре­деленный интерес к использованию зри­тельных образов характеризует практичес­ки все основные психотерапевтические на­правления. Известно, что еще Фрейд (Freud S., 1923) активно использовал зри­тельные образы, возникающие в ходе пси­хоанализа. Полученные в ассоциативном эксперименте, они служили материалом, который в дальнейшем подвергался про­работке и интерпретации. Образы визуа­лизации в психоаналитической психоте­рапии рассматриваются как одна из форм получения материала для анализа и в на­стоящее время. Иное отношение к зритель­ным образам сложилось в гуманистической психотерапии. Здесь эмоции, связан­ные с образом, трактуются как возвраще­ние к повторному переживанию эмоцио­нального психотравмирующего опыта. В гештальт-терапии взаимодействие с вос­созданным образом части личности рас­сматривается как важный этап большин­ства психотерапевтических процедур и экспериментов. В современных экзистен­циальных подходах переживание эмоций, связанных с непроизвольными визуаль­ными образами, выступает как существен­ный элемент экзистенциального опыта и личностного роста в целом. В когнитив­ной психотерапии зрительные образы яв­ляются эквивалентами когниций и вместе с ними составляют так называемый план автоматизированного мышления, элемента­ми которого может быть “самопредвиде­ние” — непроизвольное создание образа возможных, как правило негативных, по­следствий. Примером такого самопредви­дения может быть яркое визуализирован-ное представление падения с высоты в пропасть или картины негативных соци­альных последствий в конфликтной ситу­ации (Бек — Beck А. Т., 1970). Такие са­мопредвидения обладают мощной регуля­тивной функцией поведения, поскольку они сопровождаются соответствующими эмоциональными переживаниями. Ука­занные примеры иллюстрируют интерес различных психотерапевтических школ к визуальным образам и демонстрируют не столько “полноценные” (в современном понимании) М.в,, сколько манипуляции с визуальными образами. Более последо­вательное использование их с целью диаг­ностики и управления поведением паци­ентов осуществляется в поведенческой пси­хотерапии. Так, при использовании мето­дики имплозии больным с фобическими симптомами в аутогенном состоянии пред­лагается воспроизвести последовательные визуальные образы ситуации, в которой обостряется или возникает фобия, с целью снижения интенсивности негативных пере­живаний. В методике систематической десенсибилизации пациент воспроизводит все более устрашающие зрительные обра­зы, негативные эмоциональные переживания при которых устраняются с помощью мышечной релаксации и самовнушения При некоторых вариантах классического гипноза внушаются зрительные образы с определенным терапевтическим смыслом Указанные варианты применения образов визуализации в поведенческой психотера­пии уже в полной мере соответствуют оп­ределению для М. в., поскольку в этих те­рапевтических подходах имеется в виду не только создание зрительных представле­ний, но и управление образами визуализа­ции в терапевтических целях. Более пол­но возможности М, в. раскрываются в та­ких современных направлениях психоте­рапии, кйкнейролингвистическое програм­мирование, психосинтез, а также психо-имажинативная терапия Шорра, транс­персональная психотерапия, арттерапия и др. В первом из них практически все процедуры различных уровней предпола­гают использование и управление визуаль­ными образами. В концепции нейролинг-вистического программирования зритель­ным образам отводится значительная роль в формировании поведения и в устране­нии симптоматики в том числе. С точки зрения создателей этого метода Бендлера и Гриндера(Ваnd1ег R., Grinder J., 1976), одной из существенных Причин возника­ющих у человека проблем является то, что в сознании самопроизвольно появляются визуальные образы, имеющие негативное эмоциональное значение. Эти спонтанные образы символизируют, повторно воспро­изводят (в терминах нейролингвистичес-кого программирования “репрезентируют”) пережитый опыт и отражают внутренние закономерности функционирования мозга в кодировании и воспроизведении прош­лого опыта. Репрезентация опыта осуще­ствляется и другим путем — с помощью вербальных образов (образов речи), кене-стетических (телесных, чувственных), реже вкусовых и обонятельных, однако визуаль­ные образы — наиболее частый вариант

кодирования опыта.

Терапевтическим вмешательством необходимо добиться с помощью определенной техники, чтобы событие репрезентировалось другим образом, вызывающим положительные или в крайнем случае нейтральные эмоции. Отсюда и интерес к разработке специальных М. в., если визуальная репрезентация опыта является наиболее частым способом презентации вообще. Различные технические приемы в нейролингвистическом программировании, включающие использование визуальных обра­зов строятся по следующей схеме: 1) тщательное изучение формального способа презентации проблемы; 2) изучение способа презентации ресурса (позитивного опыта, который презентируется с помощью субъективно приятных образов); 3) интег­рация ресурса с проблемой; 4) проведе­ние теста на эффективность воздействия.

Тщательное изучение способов презен­тации проблемы и ресурса касается фор­мальной стороны субмодальных различий, которые не затрагивают содержательных характеристик образа. Важным отличием М. в. при нейролингвистическом програм­мировании является именно работа с не­содержательными характеристиками визу­альной презентации, подобно тому как пси­хиатра меньше интересует содержание бреда, чем внесодержательные его харак­теристики (тип манифестации, связь с ре­альными событиями жизни и пр.). К фор­мальным субмодальным особенностям зри­тельных образов относятся, например, на­личие или отсутствие четкой рамки у об­раза (одна из М. в. называется “прямой рефрейминг”). Преодоление негативного действия визуального образа требует, что-былациент дополнил образ проблемы рам­кой. Учитываются расположение визуаль­ного образа во внутреннем пространстве (вверху, внизу, далеко, близко и др.), ассо­циативные или диссоциативные характе­ристики образа (сам пациент при воспро­изведении образа находится внутри его или снаружи), наличие или отсутствие цвета негативные проблемные образы обычно не имеют цвета и подчеркнуто мрачны, а ресурсные образы чаще воспроизводятся именно в цвете). Важны и другие характеристики: объемность изображения, контрастность, величина, движение (как слайд или как фильм) и др. Смысл исследования состоит в том, что выявляются наиболее важные субъективные формальные ха­рактеристики, которые определяют особен­ности эмоционального реагирования и принцип отнесения визуальных образов к проблемным (отражающим негативный опыт) и ресурсным (презентирующим субъ­ективно приятный опыт, способствующим более свободному поведению). Существен­ным в этой относительности является то, что при наличии известных закономерно­стей у каждого человека способность вы­зывать то или иное эмоциональное состоя­ние определяется уникальным набором таких субмодальных элементов. В актив­ной части М, в. предполагается изменение негативного проблемного образа. Сущест­вует несколько принципиальных вариан­тов изменения визуальных образов, кото­рые соответствуют основным типам М. в.: 1 ) прямое видоизменение проблемного об­раза в ресурсном направлении, 2) интег­рация в проблемный образ ресурсного об­раза, 3) изменение расположения образа в контексте других образов континуума.

Примером эффективного прямого ви­доизменения проблемного образа может быть случай пациентки С. 36 лет, находив­шейся в реактивном состоянии после ги­бели на ее глазах сына, которого задавила машина. Обычная психотерапия и фарма-котерапия не давали ожидаемых резуль­татов, поскольку большую часть времени С. представляла себе ситуацию катастро­фы и чувствовала, что не может “выйти из этой ситуации”. Проблемный образ был объемным и ассоциированным — пациен­тка находилась как бы внутри этой карти­ны и, находясь там, видела кровь сына, чув­ствовала, как она льется по ее рукам. Был использован следующий прием, смысл ко­торого сводился к выведению С. за рамки проблемной ситуации: при визуализации ассоциативного образа проблемы психоте­рапевт предлагал пациентке быстро пере­сесть на рядом стоящее кресло и наблю­дать за собой “со стороны”. Эта процеду­ра повторялась по несколько раз в тече­ние трех-четырех дней, по истечении кото­рых больная научилась самостоятельно диссоциироваться от проблемного образа, и состояние ее значительно улучшилось.

Примером интеграции проблемного об­раза и ресурса может служить М. в. “взмах”. Суть ее заключается в том, что в проблемный образ помещается уменьшенный, но более интенсивный потенциально ресурсный об­раз, который при интенсификации проблем­ного образа “разворачивается и вытесняет проблемный образ” (Бендлер, 1978) .При­ведем его пошаговую структуру при лечении неуверенности у М. 28 лет, 1-й шаг — опре­деление проблемного образа неуверенности (“Когда вы чувствуете себя неуверенным, то каким вы себяпредставляете”). 2-йшаг — определение ресурсного образа (“Каким вы себя видите, когда вы уверены в себе”). 3-й шаг — подготовка ресурсного образа — усиление мощности (“Сделайте его еще бо­лее привлекательным для вас, например добавьте яркости и цвета), перевод в актив­ную форму (“Сожмите его в маленький мощный светлый шарик, готовый развернуть­ся и “взорвать” проблему”), 4-й шаг — ин­теграция проблемы и ресурса (“Давайте те­перь с этим шариком, готовым к взрыву, пойдем в ситуацию проблемы, и как только вы увидите образ своей неуверенности, то тут же позвольте вашему светлому шарику раз­вернуться и взорвать проблему”). Такая операция проделывается несколько раз; после интеграции вновь визуализируется ресурс, вновь переводится в активную форму и затем вновь интегрируется с проблемой. 5-й шаг — тест на эффективность (“А теперь вновь представьте, пожалуйста, проблему”). Эффективным считается такой тест, когда при попытке вспомнить проблему спонтан­но воспроизводится ресурсный образ.

Пример третьего варианта М. в. — так называемая “линия времени” — кривая в субъективном пространстве, которая отра­жает способ презентации субъективного времени пациента. Построение “линии времени” сводится к тому, что больной по­следовательно представляет себе какой-либо простой образ повторяющегося со­бытия. Вспоминая, как происходило это событие в прошлом, и воображая, как бу­дет происходить оно в будущем, можно обнаружить отличия в месте расположе­ния образа этого события в зависимости от времени. Наиболее частым вариантом, по мнению авторов нейролингвистического программирования, является следующая конфигурация “линии времени”: прошлое — образы событий выстраиваются в часть кривой от самых давних событий снизу слева до настоящего образа прямо перед глазами; будущее – от настоящего образа прямо перед глазами до отдален­ных событий в будущем вверху слева в субъективном пространстве. Имеет значе­ние и цветовое оформление образов в раз­личных частях субъективного времени Считается нормальным следующее цвето­вое оформление: прошлое окрашено в приятные светло-коричневые или золоти­стые тона, образы четкие; настоящее имеет все цветовые оттенки и соответствует про­исходящему; образы будущего — размы­тые с оттенками серебристо-голубоватого цвета. Психологический смысл подобно­го оформления состоит в том, что для оп­тимального самочувствия человека необ­ходимо воспринимать прошлое как отда­ленное и приятное, настоящее как яркое и разнообразное, а будущее как отдаленное и манящее. При наличии проблем возмож­ны нарушения в “конструкции линии вре­мени” — искажения, узлы, разрывы и др.

Хотя М. в. получили известное распро­странение, однако до настоящего времени не проводилось научных исследований по определению их эффективности и значения в практической психотерапии.

МЕХАНИЗМЫ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТ­ВИЯ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ. Одна из первых попыток изучения и анали­за М. л. д. г. п. принадлежит Корзини и Розенберг(Соrsini R.J., Rosenberg В.,1955).

Выделяют три основных пути исследо­вания М. л. д. г. п.: опрос пациентов, прошедших курс групповой психотерапии; изучение теоретических представлении и опыта групповых психотерапевтов; про­ведение экспериментальных исследований, позволяющих выявить взаимосвязи между различными переменными психотерапевтического процесса в группе и эффективностью лечения.

Подробный анализ М. л. д. г. п. представлен в работах Ялома (Yalom I. D., 1970) и Кратохвила (Kratochvil S., 1978). Ялом выделяет в качестве основных меха­низмов следующие.

1. Сообщение информации: получение пациентом в ходе групповой психотерапии разнобразных сведений об особенностях человеческого поведения, межличностного взаимодействия, конфликтах, нервно-психическом здоровье и пр.; выяснение при­чин возникновения и развития нарушений; информация о сущности психотерапии и ходе психотерапевтического процесса; ин­формационный обмен между участниками группы. Подобная информация поступает не столько дидактически, сколько в про­цессе общения с другими и знакомства с их проблемами.

2. Внушение надежды: появление на­дежды на успех лечения под влиянием улучшения состояния других пациентов и собственных достижений. Успешные, про­двинутые в психотерапии пациенты служат остальным в качестве позитивной модели, открывают им оптимистические перспек­тивы. Наиболее сильно этот фактор дей­ствует в открытых психотерапевтичес­ких группах.

3. Универсальность страданий: пере­живание и понимание пациентом того, что он не одинок, что другие члены группы так­же имеют проблемы, конфликты, пережи­вания, симптомы. Такое понимание спо­собствует преодолению эгоцентрической позиции и появлению чувства общности и солидарности с другими, а также повыша­ет самооценку.

4. Альтруизм: возможность в процес­се групповой психотерапии помогать друг другу, делать что-то для другого. Помогая другим, пациент становится более уверенным в себе, он ощущает себя способным быть полезным и нужным, начинает больше уважать себя и верить в собственные возможности.

5. Корригирующая рекапитуляция первичной семейной группы: пациенты обнаруживают в группе проблемы и переживания, идущие из родительской семьи, чувства и способы поведения, характерные для родительских и семейных отношений в прошлом. Выявление и реконструкция прошлых эмоциональных и поведенчес­ких стереотипов в группе дает возмож­ность их терапевтической переработки, ис­ходя из актуальной ситуации, когда психо­терапевт выступает в роли отца или мате­ри для пациентов, а другие участники — в ролях братьев, сестер и других членов семьи.

6. Развитие техники межличностного общения: пациенты имеют возможность за счет обратной связи и анализа собствен­ных переживаний увидеть свое неадекват­ное межличностное взаимодействие и в си­туации взаимного принятия изменить его, выработать и закрепить новые, более кон­структивные способы поведения и обще­ния.

7. Имитационное поведение: пациент может обучиться более конструктивным способам поведения за счет подражания психотерапевту и другим успешным членам группы: подчеркивается, что многие психотерапевты явно недооценивают роль этого фактора, “на самом же деле, у куря­щих трубку психотерапевтов получаются курящие трубку пациенты”.

8. Интерперсональное влияние: полу­чение новой информации о себе за счет об­ратной связи, что приводит к изменению и расширению образа Я; возможность воз­никновения в группе эмоциональных си­туаций, с которыми пациент ранее не мог справиться, их вычленение, анализ и пере­работка.

9. Групповая сплоченность: привлека­тельность группы для ее членов, желание остаться в группе, чувство принадлежнос­ти к группе, доверие, принятие группой и взаимное принятие друг друга, чувство Мы группы. Групповая сплоченность рассмат­ривается как фактор, аналогичный отноше­ниям “психотерапевт — пациент” в инди­видуальной психотерапии.

10. Катарсис; отреагирование, эмоцио­нальная разгрузка, выражение сильных чувств в группе.

Кратохвил в качестве основных М. л. д. г. п. указывает следующие: участие в группе, эмоциональную поддер­жку, самоисследование и самоуправление, обратную связь, или конфронтацию, контроль, коррективный эмоциональный опыт, проверку и обучение новым способам по­ведения, получение информации и разви­тие социальных навыков.

Пациентами в качестве основных М. л. д. г. п. чаще всего указываются: осо­знание нового (самого себя, восприятия другими, понимание других людей), пере­живание в группе положительных эмоций (в отношении самого себя, других членов группы и группы в целом, положительных эмоций от участников группы), приобрете­ние новых способов поведения (прежде всего межличностного взаимодействия и поведения в эмоционально напряженных ситуациях),

Указанные М. л. д. г. п. охватывают все три плоскости изменений — когнитивную, эмоциональную и поведенческую — и мо­гут быть представлены в виде трех основ­ных, более обобщенных механизмов: кор­ригирующее эмоциональное переживание (коррективный эмоциональный опыт), кон­фронтация и научение. Корригирующее эмоциональное переживание включает не­сколько аспектов, и прежде всего — эмо­циональную поддержку. Эмоциональная поддержка означает для пациента приня­тие его группой, признание его человечес­кой ценности и значимости, уникальности его внутреннего мира, готовность понимать его, исходя из его собственных отношений, установок и ценностей. Конструктивная переработка содержания обратной связи, становление адекватного самопонимания предполагает принятие пациентом новой информации о себе, которая часто не соот­ветствует собственным представлениям. Низкая самооценка, эмоционально нега­тивное отношение к себе затрудняют вос­приятие новой информации, обостряя дей­ствие защитных механизмов; более пози­тивная самооценка, напротив, снижает уро­вень психологической угрозы, уменьшает сопротивление, делает пациента более от­крытым новой информации и новому опы­ту. Это означает, что самооценка и отноше­ние к себе играют чрезвычайно важную роль в становлении адекватного самопо­нимания и могут как способствовать, так и препятствовать этому процессу. Эмоциональная поддержка оказывает положительное, стабилизирующее воздействие н самооценку, повышает степень самоуважения и, таким образом, корригирует такой важнейший элемент системы отношений, как отношение к себе. Перестройка отношения к себе происходит, с одной стороны под влиянием нового знания о себе а другой — в связи с изменением эмоцио­нального компонента этого отношения ко­торое обеспечивается в основном за счет эмоциональной поддержки. Принятие паци­ента группой способствует развитию со­трудничества, облегчает усвоение пациен­том групповых психотерапевтических норм повышает его активность, ответственность создает условия для самораскрытия. Корригирующее эмоциональное переживание также связано с переживанием пациентом своего прошлого и текущего группового опыта. Возникновение в группе различ­ных эмоциональных ситуаций, с которы­ми пациент в реальной жизни не мог спра­виться, позволяет в особых, психотерапев­тических условиях вычленить эти пережи­вания, проанализировать, переработать, а также выработать более адекватные фор­мы эмоционального реагирования. При этом вовсе не обязательно, чтобы эти ситуа­ции были абсолютно идентичными по со­держанию, в данном случае речь идет о совпадении эмоций, их сопровождающих. Еще один аспект корригирующего эмоци­онального переживания связан с проекци­ей на групповую ситуацию эмоционально­го опыта родительской семьи. Анализ этих переживаний на основе эмоциональ­ного взаимодействия в психотерапевтичес­кой группе позволяет пациенту в значи­тельной степени переработать и разрешить эмоциональные проблемы, уходящие кор­нями в детство.

Конфронтация, по мнению большин­ства авторов, является ведущим механиз­мом групповой психотерапии. Конфронта­ция понимается как “столкновение” паци­ента с самим собой, со своими проблемами, конфликтами, установками, отношениями, эмоциональными и поведенческими стереотипами и осуществляется за счет обратной связи между членом группы и группой как целым. Благодаря наличию обратной связи каждый из участников группы получает информацию о том, какие реакции у окружающих вызывает его поведение, как он воспринимается другими, в каких случаях его интерпретация эмоционального содержания межличностной ситуации ока­зывается неадекватной и влечет за собой столь же неадекватную реакцию окружа­ющих, каковы цели и мотивы его поведения, насколько его актуальное поведение сдособствует достижению этих целей, ка­кие эмоциональные и поведенческие сте­реотипы для него характерны, какую связь видят другие между его прошлым и акту­альным опытом и поведением. Обратная связь дает возможность участнику группы понять и оценить собственную роль в ти­пичных для него межличностных конф­ликтах и тем самым осознать собственные проблемы, соотнося прошлое и настоящее. Пациент видит себя как бы в различных зеркалах, которыми являются другие чле­ны группы. Информация, которую пациент получает прямо или косвенно от других участников группы, часто противоречит или не согласуется с существующим обра­зом Я, и задача психотерапии заключается в расширении его путем интеграции полу­ченной информации, создавая для этого соответствующие условия.

Расширение (или формирование) об­раза Я за счет интеграции содержания об­ратной связи является процессом, прису­щим не только психотерапии, но и форми­рованию человеческой личности. Извест­но, что развитие отношения к себе, станов­ление самооценки, образа Я в целом про­исходит у ребенка под воздействием отра­женных оценок окружающих. Групповая психотерапия использует этот же механизм для коррекции неадекватного представления о себе и самопонимания в це­лом. Научение в процессе групповой пси­хотерапии осуществляется прямо и косвенно. Группа выступает как модель реального поведения пациента, в которой он проявляет типичные для него поведенческие стереотипы, и таким образом создает условия для исследования пациентом собственного “личностного взаимодействия, поведения, позволяет вычленить в нем конст­руктивные и неконструктивные элементы, приносящие удовлетворение или вызыва­ющие негативные переживания. Группо­вая ситуация является ситуацией иного, ре­ального, эмоционального межличностного взаимодействия, что в значительной степе­ни облегчает отказ от неадекватных сте­реотипов поведения и выработку навыков полноценного общения. Эти перемены под­крепляются в группе, пациент начинает ощущать свою способность к изменениям, которые приносят удовлетворение ему са­мому и позитивно воспринимаются окру­жающими.

МЕХАНИЗМЫ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТ­ВИЯ СЕМЕЙНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ. Под семейной психотерапией принято по­нимать комплекс психотерапевтических приемов и методов, направленных на лече­ние пациента в семье и при помощи семьи. Семейная психотерапия является разно­видностью групповой психотерапии, по­этому многие психотерапевтические техни­ки, применяемые в работе с семьями, отно­сятся к приемам групповой психотерапии (Кратохвил - Kratochvil S., 1990).

Основными механизмами лечебного действия семейной психотерапии считают­ся эмоциональное сплочение и поддержка и обратная связь (Мягер В. К., Миши­на Т. М., 1976, и др.). Если эмоциональное сплочение возникает через сопоставление индивидуальных целей у членов семьи, об­мен мнениями, надеждами и опасениями и устойчиво прослеживается на всех этапах семейной психотерапии, то обучение членов семьи обратной связи происходит после за­вершения присоединения психотерапевта к семье как целостной системе. Способность членов семьи давать и принимать неискажен­ную обратную связь, как показали исследо­вания С. И. Чаевой (1994), Э. Г. Эйдемиллера (1994), является свидетельством “со­зревания” семьи и перехода в психотерапии от этапов присоединения и формулирова­ния психотерапевтического запроса к этапу реконструкции семейных отношений.

В семейной психотерапии, так же как и в групповой, имеют место следующие механизмы лечебного действия: 1) эмоцио­нальное сплочение и поддержка; 2) отреагирование (приобретение навыков соот­ветствующего адресования и проявления эмоций, особенно отрицательных); 3) по­лучение обратной связи от участников пси­хотерапии; 4) предоставление обратной связи; 5) универсальность; 6) корректив-ная рекапитуляция основной семейной груп­пы; 7) научение (обмен опытом решения проблем); 8) идентификация; 9) инсайт, осознание экзистенциальных аспектов бы­тия; 10) альтруизм. Ранжирование меха­низмов лечебного действия произведено на основе опроса 266 участников психотера­пии из 88 семей. Наиболее важными меха­низмами, которые формируются первыми и оказывают самое интенсивное влияние на коррекцию дисфункциональных отно­шений в семьях, признаны первые четыре.

В качестве механизмов лечебного дейст­вия рассматривается и ряд других, специфич-ныхдля семейной психотерапии. В послед­нее десятилетие разработана технология присоединения психотерапевта к семье как к системе и к отдельным ее членам, которая существенно катализирует процесс семей­ной психотерапии: 1) у становление конст­руктивной дистанции; 2) приемы мимези-са и синхронизации дыхания психотера­певта и заявителя проблемы; 3) присоеди­нение по просодическим характеристикам речи к заявителю проблемы и использова­ние в речи предикатов, отражающих доми­нирующую репрезентативную систему это­го заявителя; 4) принятие психотерапевтом “семейного мифа” и сохранение семейного статус-кво, т. е. публичного защитного обра­за и той структуры семейных ролей, которые демонстрирует семья во время психотера­пии. Эти действия психотерапевта способ­ствуют снижению уровня эмоционального напряжения и тревоги, которые есть у чле­нов семьи, впервые решившихся на раскры­тие семейных тайн объективному наблюда­телю (Минухин — Minuchin S., 1974; Са­тир - Satir V., 1988; Эйдемиллер Э. Г., 1994). Разработана технология формули­рования психотерапевтического запроса, создающая условия для резонанса целей, паттернов эмоционального реагирования у участников психотерапии, вследствие чег катализируется сам процесс семейной пси­хотерапии. Использование парадигмы сис­темного подхода способствовало измене­нию роли семейного психотерапевта: из роли объективного, директивного, принима­ющего и отстраненного интерпретатора он перешел в роль директивного, эмпатичного и отстраненного, но включенного в контекст семейных отношений в качестве одного из его элементов. Этот элемент имеет личност­ный и профессиональный ресурс и устанав­ливает связи между другими элементами семейной системы путем инициатив, инст­рукций, исходя из требований психотера­певтического запроса. Эти инициативы психотерапевта адресованы представите­лям разных подсистем семьи с целью акти­визации их деятельности и тем самым ос­лабления активности других подсистем, Психотерапевт также создает условия для того, чтобы члены семьи устанавливали та­кие внешние и внутренние границы, при ко­торых был бы возможен свободный обмен энергией и информацией. Такие действия психотерапевта вызывают в семейной сис­теме сильные флюктуации, в результате ко­торых семейная система пробует усложнять и дифференцировать свой опыт приспособительного поведения.

Исследования, проведенные в послед­ние годы, показали, что резонанс целей, дос­тигаемый в процессе психотерапии, прора­ботка целеполагания (“создание рамки пси­хотерапевтических целей” на фоне трансо-вых изменений сознания) также относятся к эффективным механизмам лечебного дей­ствия в семейной психотерапии и консуль­тировании (Эйдемиллер Э. Г., 1994).

МОДЕЛИРУЮЩАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Разработана Бандурой (Bandura А. ) и его сотрудниками на основе его же теории на­учения. Последняя явилась обобщением работ по подражательному научению, имитации, идентификации, социальному научению, социальному облегчению, индуцированному поведению.

Теория научения Бандуры может быть отнесена к когнитивно-социальным концепциям, поскольку автор для объяснения обучения новому поведению и преобразования имеющихся стереотипов поведения использовал понятие когнитивных схем — промежуточных переменных, определяю­щих реакцию на стимул, а также учитывал социальные условия, в которых происходит научение. Для этой когнитивной тео­рии научения, так же как и для других, Характерно выделение двух фаз: фазы дриобретения какого-либо стереотипа по­ведения и фазы исполнения данного сте­реотипа. В первой фазе у человека форми­руются когнитивные схемы. Для этого до­статочно лишь обучения с помощью на­блюдения. Схемы могут формироваться и впоследствии храниться на когнитивном уровне без реализации. К хранению ин­формации имеют отношение две системы: образная и вербальная. При этом важную роль играет процесс скрытого упражнения, осуществляемого на чисто когнитивном уровне, преимущественно в одной из двух указанных систем (образной или вербаль­ной). Поэтому упражнения, выполняемые на когнитивном уровне (когнитивное мо­делирование), играют важную роль в М. п.

Бандура установил, что подкрепление играет существенную роль не в фазе при­обретения, а лишь в фазе исполнения.

При рассмотрении научения с помо­щью модели как процесса целесообразно выделить несколько функций, которые должны быть освоены.

1. Наблюдатель приобретает новый стереотип поведения, который отсутствовал ранее в его репертуаре.

2. Наблюдение за моделью укрепляет или ослабляет определенные стереотипы поведения. Наблюдение позитивных следствий определенного поведения укрепляет эти стереотипы, и наоборот.

3. Наблюдение за моделью повышает функцию дискриминации раздражителя, имеющего характер положительного или отрицательного подкрепления.

С помощью методик моделирования решаются следующие задачи: построение новых стереотипов поведения, угашение имеющихся неадаптивных стереотипов, облегчение проявления слабо представленных в репертуаре пациента стереотипов.

При использовании методики симво­лического моделирования ставится задача видоизменения стойкого стереотипа пове­дения с постепенной заменой его другим в воображении. Методика “шейпинг” по­зволяет сформировать и укрепить альтер­нативное поведение с помощью ряда по­этапных малых шагов. При модификации сложного стереотипа пациент обучается в процессе многократно выполняемых дей­ствий-проб, сравнивая свои достижения с моделью как с эталоном. Обычно ис­пользуется методика терапии фиксиро­ванных ролей Келли (Kelly G. А.). Па­циент неоднократно решает одну и ту же задачу, все время модифицируя свое пове­дение, пока не будет освоено несколько оп­тимальных способов достижения цели, после чего тренировки переносятся в по­вседневную жизнь. Стойкость выработан­ного нового стереотипа поведения прове­ряется и укрепляется в условиях нараста­ющего давления со стороны участников тренинговой группы, мешающих пациен­ту достичь выбранной цели.

С точки зрения М. п., в ходе наблюде­ния за моделью часто возникают и эмоци­ональные реакции. Поэтому технические приемы модификации эмоциональных со­стояний (сходные с предыдущими) раз­работаны для угашения симптомов, в струк­туре которых аффективные негативные нарушения являются доминирующими (фо­бии, тревога, депрессия), или для укрепле­ния позитивных эмоций, таких как радость, хорошее настроение, сексуальное возбуж­дение и др. Примером подобной методики является контактная десенсибилизация, при которой модель выполняет желательные стереотипы поведения нарастающей труд­ности. Задача пациента состоит в следо­вании за моделью. В случае затруднений желательный стереотип выполняется пси­хотерапевтом и пациентом одновременно и только в дальнейшем самостоятельно па­циентом.

МОЛЧАНИЕ В ГРУППЕ. Одна из про­блемных ситуаций в психотерапевтичес­кой группе или прием, используемый пси­хотерапевтом. В качестве последнего молчание может быть направлено на дости­жение оптимального уровня напряжения в группе, остановки дискуссии для того, чтобы участники могли обдумать новую информацию, зафиксировать внимание на собственных переживаниях, что-то переос­мыслить, переоценить и пр.

Молчание в психотерапевтической груп­пе как проблемная ситуация возникает до­вольно часто и характеризуется различной продолжительностью: от кратких пауз в процессе дискуссии до относительно дли­тельных периодов молчания (10—20 ми­нут). М. в г. может вызывать тревогу, страх, неуверенность, пассивность, замкнутость, аг­рессивность, сопротивление, быть выраже­нием протеста или усталости, способство­вать росту напряжения или расслаблению. Вопрос о продуктивности или непродук­тивности М. в г. связан прежде всего с уровнем напряжения. Продолжительное М. в г., как правило, вызывает рост напря­жения (одновременно оно может являться и следствием последнего) и свидетельствует о наличии внутригрупповых проблем и конфликтов, что может быть продуктивно использовано в качестве ценного материала в процессе психотерапии. Однако слиш­ком длительное М. в г. приводит к паде­нию напряжения, так как пациенты в конце концов могут отвлечься от актуальной груп­повой ситуации и погрузиться в собствен­ные мысли, воспоминания, переживания, не связанные с групповым процессом, или просто расслабиться и ни о чем не думать. Определить четкие временные границы продуктивного молчания не представляет­ся возможным (это зависит от актуальной групповой ситуации), однако обычно этот период не превышает 10 минут.

М. в г. может рассматриваться как продуктивное, если оно вызывает опти­мальный уровень напряжения в группе и связано а) с поиском участниками груп­пы актуальной темы дискуссии и подхо­дов к ней (часто такая ситуация возникает в начале психотерапевтического занятия), 6) с неуверенностью, тревогой, страхом пе­ред самораскрытием и обсуждением соб­ственных проблем и конфликтов, в) с не­обходимостью перехода на более глубокий уровень обсуждения проблемы, г) с внутригрупповыми конфликтами, д) с недо­статочной степенью групповой сплоченно­сти, отсутствием необходимого уровня под­держки, принятия и безопасности, е) с ту­пиковой, с точки зрения пациентов, ситуа­цией в группе, ж) с новой информацией которую членам группы необходимо переработать, и т. д. М. в г. является продук­тивным только в том случае, если в даль­нейшем ее участники говорят о своих чув­ствах, возникших в этот период, анализи­руют их и обсуждают их причины и при­чины молчания. Обычно групповой психо­терапевт сам не прерывает молчания (в особенности это относится к молчанию в начале психотерапевтического занятия). Конструктивное вмешательство психотера­певта в подобных ситуациях предполагает концентрацию внимания группы и ее ак­тивности на обсуждении чувств пациентов, смысла и причин молчания или собствен­ный комментарий психотерапевта. Груп­повой психотерапевт должен контролиро­вать периоды М. в г., понимать его смысл, значение и причины, а также четко пред­ставлять собственные цели и задачи при использовании М. в г. в качестве приема.

См. Групповая психотерапия, Фазы развития психотерапевтической группы.

МОРЕНО Джекоб Леви (Могепо J.L., 1892-1974). Автор психодрамы, метода групповой психотерапии. Родился в Ру­мынии, образование получил в Вене, где в 1917 г. защитил диссертацию. С 1919 по 1927 г. работал психиатром в Австрии, сформулировал принципы групповой пси­хотерапии, основанные на социометрии, изучении межличностных отношении в группе людей. М. ввел термин “социатрия” — представление о неправильной орга­низации групп и о том, как контролировать отклоняющееся групповое поведение (ана­логично психиатрии). В 1927 г. М. пере­ехал в США, где работал психиатром и был известным специалистом по психодраме. 1936 г. до самой смерти заведовал санато­рием Морено в Нью-Йорке. Между 1929 и 1936 гг. основал Театр спонтанности в Вене, Театр импромптю и Терапевтический театр в Нью-Йорке. В 1964 г. М. был избран почетным президентом Первого международного конгресса по психодраме. Он преподавал в Колумбийском университете Нью-Йорке, читал лекции во многих других университетах Америки и Европы, включая Чехословакию, Венгрию и Советский Союз. М. основал Американское общество групповой психотерапии и психодрамы, способствовал изданию журналов “Социометрия и групповая психотерапия” и “Международный журнал социометрии и социатрии”. В 1946 г. вышли в свет три тома его “Психодрамы”, а в 1966 г.— “Международное пособие по групповой психотерапии”.

М. был противником психоанализа фрейда (Freud S.), считая его искусствен­ным миром снов и слов, возникающим в кабинете. Он делал упор на действия и по­ведение в естественных условиях, относя сюда и методы ролевого тренинга. Психо­драма основана на встрече (энкаунтер), главным принципом которой является антимимесис (антиподражание). Динами­ческие процессы в психодраме возникают из-за двух противоположных тенденций: встреча (энкаунтер) является аспектом ан-тимимесиса, театрализация подразумевает подражание (мимесис). Предметом встре­чи, психодрамы является сам человек, кото­рого М. называет Ты. Цель состоит в том, чтобы обнаружить истину, при помощи “драмы” проигрывая разные чувства.

М. считал, что психодрама “помогает протагонисту построить мост между ролью, которую он играет, и его повседневным су­ществованием, выйти за пределы реальной, личной жизни, почувствовать всю глубину существования, подойти насколько возможно близко к высочайшей форме встречи (энкаунтера), на какую он только спо­собен... достичь высочайшей точки существования... глубочайшей сущности жизни…”. Для психодрамы необходимы 5 элементов: сцена, субъект/пациент, режиссер, группа для психотерапевтической помощи, или добавочные Эго, и аудитория.

Субъект/пациент изображает самого себя на сцене, проигрывая роли, которые можно применить к прошлым событиям и к настоящим проблемам. Происходит это спонтанно; основная задача — дать субъ­екту возможность “быть на сцене тем, кем он действительно является, более глубоко и определенно, чем это получается у него в повседневной жизни”. Режиссер выполня­ет роль постановщика, психотерапевта и аналитика, интерпретируя драму иногда для актеров, иногда для зрителей. Вспо­могательные Эго, или терапевтические ак­теры, выполняют 3 функции: играют раз­личных персонажей в жизни субъекта, на­правляют его, играют роль “социальных исследователей”. Аудитория состоит из родственников и соседей субъекта и пре­следует двойную цель: помочь субъекту или стать субъектом в смысле обмена ро­лями.

Можно использовать различные вари­анты психодрамы. В психотерапевтичес­ком монологе пациент проигрывает чув­ства, возникающие у него в реальной ситу­ации. Так как в действительности люди не могут наблюдать эти чувства, они не ре­агируют на поведение пациента. В множе­ственном дублировании несколько других актеров проигрывают роль пациента, но в разные периоды его жизни. Один из них может представлять пациента в данный момент, другой — 5 лет назад, третий — в период жизненного кризиса. В упражне­нии “зеркало” пациент включается в груп­пу и наблюдает кого-то, кто принял на себя его роль.

М. утверждал, что он добился большего катарсиса и эмоционального облегчения, которые по крайней мере частично разреша­ют психологические проблемы, при помощи психодрамы, чем это делал Фрейд, лишь разговаривая с пациентом. Для М. игра — ключ к реальности.

МОРИТА-ТЕРАПИЯ. Основные теорети­ческие положения, которые легли в основу этого метода психотерапии, были изложе­ны в книге Морита (Morita S.), изданной в Японии в 1921 г.

В концепции автора, испытавшего на себе огромное влияние японской культу­ры, центральным является понятие лично­сти шинкейшицу. В личности шинкейшицу находит отражение специфика меж­личностных отношений в Японии: взаим­ная зависимость людей, пронизывающая всю жизнь народа — семью, школу, общи­ну, политические партии и т. д. Эта взаи­мозависимость формировалась под воз­действием географического многоостров­ного положения страны, народ которой периодически страдал от тайфунов, земле­трясений, а в прошлом и от голода. Толь­ко в коллективных усилиях и взаимопо­мощи жители страны находили защиту от стихийных бедствий и отстаивали свое право на жизнь. В то же время необходи­мость в постоянной поддержке усиливала зависимость людей друг от друга. Чувство безопасности строилось на высокой чув­ствительности индивида и непременном учете им чувств окружающих его людей. Оскорбляя чувства других, индивид рис­ковал остаться в трудную минуту без по­мощи. Условием целесообразного поведе­ния становилась поэтому необходимость производить хорошее впечатление на ок­ружающих. Чтобы избежать напряжения, которое в этих специфических социо-культуральных условиях может стать для большинства людей источником постоян­ного стресса при общении, были вырабо­таны многочисленные, близкие к ритуалам формы общественного поведения,

В таких условиях у человека с опреде­ленной предрасположенностью может воз­никнуть боязнь отношений с людьми, бо­язнь людей, проявляющаяся, в частности, в напряженном выражении лица и его лег­ком покраснении, избегании чужого взгля­да, запинках в речи и заикании. “В этих симптомах, — считает Морита, — нет ни­чего странного или патологического. Это реакции, свойственные всем, но, поскольку вы воспринимаете их как болезненные, они становятся таковыми”. Особенно страда­ют от этих симптомов индивиды с чертами личности шинкейшицу. Сам автор огра­ничивал применение своей системы психо­терапии лицами только этого типа. В со­временной японской психиатрии термин “шинкейшицу” обозначает лишь особый тип личности, а в случае, когда хотят под­черкнуть характерные для этой личности болезненные расстройства, используют термин “шинкейшицу-шо”. Тип личности шинкейшицу противоположен истеричес­кому типу (которому М.-т. не показана) Основные характерные особенности лич­ности шинкейшицу: большая жизненная сила и воля (часто неосознаваемые чело­веком, поскольку они направлены глав­ным образом на самосохранение); своеоб­разное мышление по типу “или — или” “все или ничего” и т. д., поэтому шинкей^ шицу концентрирует все внимание на сво­их психических и физических качествах и становится крайне сенситивным ко все­му, что их касается, отсюда склонность к ипохондрическим образованиям как глав­ная характеристика шинкейшицу. При за­острении указанных черт формируется личность со следующими особенностями: стремлением к “абсолютной безопасности”, “безупречному состоянию здоровья” — ос­новным стандартам жизненных ценнос­тей; стремлением к абсолютам — через по­иски совершенного, наилучшего; эгоцент­рическими тенденциями — в виде занято­сти самим собой. Личность шинкейши­цу — это индивид, наделенный жизненны­ми силами, направленными на самосохра­нение (не всегда йа саморазвитие), со стремлением к психическому и физичес­кому совершенству, поскольку в против­ном случае его безопасность оказывается под угрозой. Очевидно, что такая личность не может быть устойчивой перед лицом опасности.

В механизмах развития патологичес­ких расстройств большое значение приоб­ретает механизм “порочного круга” или “порочной спирали”: ипохондрическая предрасположенность ® благодатная по­чва ® неправильная переработка психо­физиологических функций ® ипохонд­рический страх ® фиксация на симпто­мах ® отсутствие попыток ликвидировать симптомы ® гиперсенситивное состояние ® хронический страх ® ипохондри­ческий страх ® фиксация на симптомах и т. д. Комплекс болезненных расстройств, характерный для личности шинкеишицу, включает ипохондрические расстройства, пароксизмальные сердечные нарушения и фобии (главным образом, страх перед взаимотношениями с людьми и производный страх — “боязнь чужого взгляда”, а также нозофобия, агорафобия, клаустрофо­бия и др.).

В соответствии с указанным пониманием личности шинкейшицу и механизма патологических расстройств Морита связывал психотерапевтический эффект с изменением личности. Это изменение достигается не с помощью вербального общения, а путем использования личного, непосред­ственного опыта в процессе действий.

М.-т. включает в стационарных усло­виях 4 этапа, или стадии.

Первая стадия —4—8 дней. Период абсолютного покоя, отдыха, изоляции при постельном режиме. Больной лежит один в комнате и встает только для еды и в туа­лет. Не разрешается разговаривать (даже с врачом), читать, писать, курить, петь и т. д. Вначале больной испытывает неко­торое улучшение, потому что находится под наблюдением врача и вне ситуации, вызы­вающей беспокойство. Но вскоре (через 2—3 дня) его симптомы обостряются с но­вой силой. В специфической “ситуации пациента” у него не остается другого вы­бора, как только принимать свои психоло­гические и физиологические болезненные расстройства как неизбежную реальность и жить с ними. Это ощущение является для него новым, поскольку раньше ему не представлялось возможности непосред­ственно сталкиваться со своими симпто­мами и выносить их. Новым является так­же и то, что вслед за борьбой с максималь­ным проявлением расстройств наступает улучшение, и пациент приходит к мысли, что сумел пережить самое худшее. На основании своего нового опыта он начинает понимать, что даже самые неприятные болезненные проявления, казавшиеся ему непереносимыми, проходят, если дать им возможность идти своим естественным путем, не отрицая их как нечто чуждое, а принимая как часть собственной жизни. Восстанавливаются силы, которые больной тратил на попытки отрицания или избегания своих симптомов. Он становится более це­нной личностью. В этой стадии пациент испытывает и вспышки духовных жиз­ненных сил (просветление, сходное с сатори — состоянием наивысшего духовно­го блаженства в дзэн-буддизме). Он осо­знает, как долго находился в состоянии пассивности, возникает желание действо­вать, и врач должен быть готов к появле­нию этой потребности.

Вторая стадия —5—10 дней легкой ра­боты (в саду, на уборке и т. п.). После за­творничества покинуть свою комнату — приятная перемена для больного. Работать он должен без передышки, чтобы осознать рабочее Я. По-прежнему ни с кем не раз­говаривает, Выполняемая работа занима­ет все его внимание, он поглощен ею. Врач говорит ему: удовольствие есть удоволь­ствие, боль есть боль, действительность нужно воспринимать как она есть, как ре­альность. Интроспективные тенденции и застенчивость уменьшаются. В дневнике, который начинает вести больной, врач не­сколькими фразами отмечает изменение состояния своего пациента.

Третья стадия —5—14 дней умеренной или даже тяжелой работы, которая требует от пациента больше сил и терпения. Поте­ря интереса к работе закономерна; тем не менее, воспринимая ее как вызов, он испы­тывает также чувство удовлетворения пос­ле ее выполнения. Укрепляются физичес­кие и психические силы пациента, повы­шается уверенность в себе, появляется ус­тановка делать все настолько хорошо, на­сколько это возможно, насколько позволя­ют обстоятельства; он не должен стремить­ся к безупречной работе, достижению недо­сягаемых идеалов; он меньше занимается собой.

Четвертая стадия — 14—21 день. Па­циент начинает сталкиваться с реальной повседневной жизнью. Ему разрешается говорить с другими больными, но не о сво­ей болезни. Если раньше, на предыдущих этапах, терапия была направлена на созда­ние у больного нового отношения к своим симптомам и на развитие спонтанного ин­тереса и стремления к деятельности, изжи­вая таким образом тенденции шинкейши­цу, то цель последнего этапа — подготовка его к жизни, возвращению в общество. Дневник заполняется положительными эмоциями, пациенту поручаются задания, за которые он несет ответственность и ко­торые должен выполнять независимо от своего отношения к ним. Теперь можно читать, но немного и только о предметах практических.

После завершения М.-т., представлен­ной в указанных четырех стадиях, у паци­ента вырабатывается реалистическое спон­танное отношение к жизни. Новый опыт, полученный во время работы, позволяет ему преодолеть стремление к максимализму. Шинкейшицу трансформируется в более динамичную, продуктивную личность.

М.-т. показана при ипохондрическом неврозе, неврозе страха, неврозе навязчивых состояний, а также психогенных реакциях, возникающих у гиперсенситивной акцен­туированной личности. Противопоказана при истерическом неврозе и состоянии с гипобулическим компонентом.

Система Морита представляет собой попытку соединения психотерапии (в ее медицинской модели) с учением дзэн-буд­дизма, хотя сам автор утверждал, что его теория и терапия не имеют ничего общего с идеями дзэн. Определенное сходство тем не менее существует, на что указывают большинство авторов. Так, Морита подчер­кивает преходящий характер психичес­ких явлений у человека, так же как и До-ген (Dogen) — основатель секты содо (“Изучающие дзэн, — говорит Доген, — должны начинать с осознания преходяще­го характера мировых явлений”). Мори­та большое значение придает опыту. “Нет необходимости искать правду, просто от­бросьте концепции, и правда придет” (по дзэн). Уже указывалось, что на первом этапе М.-т. пациент по собственной воле изолируется от внешнего мира и находит­ся наедине с самим собой. Когда ученик сидит со скрещенными ногами в позе ло­тоса и сосредоточивается на своих пробле­мах, ему также не позволяют разговаривать, даже с учителем. Отношение к труду близ­ко в М.-т. и в дзэн-буддизме.

Указывается на связь между М.-т. и эк­зистенциальным анализом. Однако, как отмечают Каваи и Кондо (Kawai H., Kondo А., 1960), М.-т. более реалистична чем терапия, основанная на экзистенциальном анализе.

На Западе наряду с интересом к психо­терапевтическим методам экзистенциаль­но-гуманистического направления возрас­тает интерес также к М.-т. Однако тесная связь теории и практики этого метода с японской культурой, сугубо национальный ее характер являются известным препят­ствием на пути интеграции М.-т. в запад­ную психотерапию. Насколько она приме­нима в этих социокультуральных услови­ях — покажет будущее.

МОТИВАЦИЯ В ПСИХОТЕРАПИИ. Основные концепции, в которых нашли отражение значение и структура мотива-ционного фактора в психотерапии, можно свести к 3 основным группам:

1. Концепции психоаналитические, в основании которых представления Фрейда (Freud S.) о “давлении страданий” как о предпосылке, заставляющей пациен­тов прибегнуть к психотерапии. Двигате­лем психотерапии в этом случае являются страдания пациентов и возникающее из-за них стремление к выздоровлению. Моти­вация к психотерапии вызывает у пациен­та активные действия в терапевтическом направлении, хотя конструктивным пере­менам может противодействовать “вторич­ный выигрыш от болезни”. Согласно этой модели, перемены возможны только тогда, когда мотивация к психотерапии оказы­вается сильнее, чем условная желатель­ность заболевания.

Концепция Фрейда в качестве основной предпосылки и детерминанты в структуре мотивации к психотерапии не утратила своего значения до настоящего времени. Более дифференцированно, чем Фрейдом, эта проблема рассматривалась Доллардом и Миллером (Dollard J. A., Miller N. Е., 1950). Согласно их модели, тенденция ук­лонения от психотерапии обусловливается гордыней, стыдом перед признанием того факта, что человек не может самостоятельно решить свои проблемы, неприятным чув­ством беспомощности, страхом перед отно­шением окружающих. Стремление к лечению обусловлено страданиями, ограничениями вследствие нарушений, желанием перемен, собственной постановкой целей и, не в последнюю очередь, давлением со стороны партнеров по социуму, общению.

2. В клиент-центрированной психо­терапии Роджерса (Rogers С. R.) М. в п. уделяется желанием человека реализовать, себя, свои способности, выявить все возможности организма и оказать на него сти­мулирующее действие. Даже если из-за различных обстоятельств стремление к само­познанию, личностному росту не приносит успеха, каждый человек, согласно Роджерсу, обладает этим стремлением к самореализа­ции. Поэтому в процессе психотерапии следует создавать такие условия, которые максимально облегчают самореализацию. Такое понимание М. в п, также соответ­ствует модели Фрейда. И у Роджерса стремление к идеалу собственного Я являет­ся двигателем изменения и лечения. Но, в противоположность Фрейду, этот двигатель предстает в виде силы, которая развивается и исцеляет, тогда как у Фрейда М. в п. по­нимается как фактор, помогающий пациен­ту подвергнуться лечению за счет уменьше­ния “вторичного выигрыша от болезни”.

3. В концепциях, основанных на пред­ставлениях из области поведенческой пси­хотерапии, М. в п. рассматривается в из­вестном смысле как явление само собой разумеющееся и необходимое и сводится лишь к предпосылке успеха психотера­певтического процесса. Никакой завер­шенной концепции М. в п. бихевиорально-ориентированные психотерапевты не предлагали, однако в последнее время они все чаще подчеркивают значение М. в п. И прежде всего внимание акцентируется на мотивирующей функции беседы с пациентом, основные ориентиры которой — прояснение терапевтических ожиданий больного и побуждение его к активному участию в терапевтическом процессе. Особое значение М. в п. приобрела в связи с усилениемм внимания к познавательным процессом и посредничеству познавательных механизмов в психотерапии. При использовании методов и приемов поведенческой психотерапии залог успеха — самостоятельная и направленная активность больного. В основе лежит идея, что паци­енты, которые активно участвуют в состав­лении терапевтического плана и понима­ют основное содержание процесса лечения, способны к особенно благоприятной моти­вации перемен.

Таким образом, психотерапевты раз­личных школ рассматривают М. в п. сво­их пациентов как необходимую предпо­сылку для лечения, а при ее моделирова­нии между разными школами отсутствуют существенные различия (Кюнцель — Кunzel R., 1982). Для пациентов мотивация в психотерапии выполняет прежде всего функцию поддержки: перед началом ле­чения ее усиливает стремление получить информацию о том, где можно лечиться; в начале лечения она помогает пациенту ос­воиться со своим положением и избавить­ся от несбыточных ожиданий; в процессе лечения она помогает пациенту переносить напряжение, трудности и перемены, обус­ловленные психотерапией, и не отступать при неудачах. Для психотерапевтов моти­вация пациентов к терапии выполняет прежде всего прогнозирующую функцию: прогноз успеха излечения тем благоприят­нее, чем сильнее оказывается мотивация к психотерапии по отношению к стремле­нию избежать лечения (вызванному в пер­вую очередь “вторичным выигрышем от болезни”); это имеет значение, однако, только в случае, когда у пациента отсут­ствует очень сильная мотивация к психо­терапии. Проводя психотерапию, врач по мере сил укрепляет мотивацию пациента, создавая предпосылки для конструктив­ных перемен.

МОТИВИРОВАННОЕ ВНУШЕНИЕ ПО ИВАНОВУ. Относится к гипносуггестивным методам психотерапии. Предложено Н. В. Ивановым (1959) в качестве вспомо­гательного метода в случаях, когда психотерапевтические беседы не дают быстрых ощутимых результатов или если больные нуждаются в том, чтобы встречи с психотера­певтом носили характер определенного лечебного мероприятия, лечебной “процеду­ры”. В методике используется логически обоснованное “мотивированное внушение во внушенном сне” (Бехтерев В. М. ; Лёвенфельд — Lowenfeld 1.), применявшееся К. И. Платоновым.

Преимуществом метода, по сравнению с императивным, “отменяющим” психоло­гическую симптоматику гипносуггестив-ным приемом, по словам Н. В. Иванова, является его применимость не только в сомнамбулической, но и в любой стадии гипнотического сна, что значительно рас­ширяет его показания и возможности ис­пользования. Основные особенности мето­да заключаются в его поэтапном характе­ре. На первом этапе психотерапевт дол­жен добиться хорошего контакта с боль­ным и определенной психотерапевтичес­кой податливости с помощью седативной гипнотерапии. Уже после 3—4 сеансов наступает некоторое улучшение состояния больного, а психотерапевт получает пред­ставление о степени внушаемости больно­го, о его наиболее трудно поддающихся устранению симптомах, о конкретных об­стоятельствах его жизни, поддерживаю­щих невротическое состояние. На следу­ющем этапе лечения, с учетом полученно­го на первых сеансах материала, приме­няется система мотивированных внуше­ний, т. е. внушений, логически обоснован­ных, убеждающих, разъясняющих законо­мерную необходимость наступления улуч­шения ввиду принципиальной обратимо­сти заболевания. Общий план построения системы мотивированных внушений со­впадает с проведением активной психо­терапии по Иванову. Сначала внушение направлено на устранение страхов и опа­сений больного, связанных с тяжестью его заболевания, и на переключение внимания на различные признаки улучшения состо­яния. Затем следует внушение более спо­койного реагирования на патогенные об­стоятельства жизни больного, мешающие выздоровлению. И далее, во все более воз­растающей степени, подчеркивается необ­ходимость активного противодействия бо­лезненным страхам и активного выполне­ния больным всех мероприятий, способ­ствующих улучшению. В отличие от мето­дики активной психотерапии, психотерапевт высказывает свои мысли не в фоом обсуждения, дискуссии с больным, а в виде логически обоснованных итоговых формулировок, заключающих материал полученный при очередном посещении больного.

МУЗЫКОТЕРАПИЯ. Психотерапевтиче­ский метод, использующий музыку в каче­стве лечебного средства.

Лечебное действие музыки на организм человека известно с древних времен. Пер­вые попытки научного объяснения этого феномена относятся к XVII в., а широкие экспериментальные исследования — к XIX. Большое значение музыке в системе лечения психически больных придавали С. С. Кор­саков, В. М. Бехтерев и другие известные русские ученые. Подробный обзор литера­туры, посвященной различным аспектам М,, представлен в работах Л. С. Брусиловского (1971), В. Ю. Завьялова (1995), Швабе (Schwabe Ch., 1974), Галинской (Galinska Е., 1977) и др.

Выделяют 4 основных направления лечебного действия М.: эмоциональное активирование в ходе вербальной психо­терапии; развитие навыков межличностно­го общения (коммуникативных функций и способностей); регулирующее влияние на психовегетативные процессы; повыше­ние эстетических потребностей. В качестве механизмов лечебного действия М. указы­вают: катарсис, эмоциональную разрядку, регулирование эмоционального состояния, облегчение осознания собственных пере­живаний, конфронтацию с жизненными проблемами, повышение социальной актив­ности, приобретение новых средств эмоци­ональной экспрессии, облегчение форми­рования новых отношений и установок.

М. существует в двух основных формах: активной и рецептивной. Активная М. представляет собой терапевтически на­правленную, активную музыкальную деятельность: воспроизведение, фантазирова­ние, импровизацию с помощью человеческого голоса и выбранных музыкальны инструментов. Рецептивная М. предлагает процесс восприятия музыки с теропевтической целью. В свою очередь рецептивная М. существует в трех формах: коммуникативной (совместное прослушива­ние музыки, направленное на поддержание дымных контактов взаимопонимания и доверия), реактивной (направленной на достижение катарсиса) и регулятивной (способствующей снижению нервно-пси­хического напряжения).

При групповой психотерапии М. при­меняется довольно широко. Чаще всего в лечебной практике используется рецептив­ная М. с ориентацией на коммуникативные задачи. Пациенты в группе прослушивают специально подобранные музыкальные произведения, а затем обсуждают собствен­ные переживания, воспоминания, мысли, ассоциации, фантазии (часто проективного характера), возникающие у них в ходе про­слушивания. На одном занятии прослуши­вают, как правило, 3 произведения или бо­лее-менее законченных отрывка (каждый по 10—15 минут). Программы музыкаль­ных произведений строятся на основе по­степенного изменения настроения, динами­ки и темпа с учетом их различной эмоцио­нальной нагрузки. Первое произведение должно формировать определенную ат­мосферу для всего занятия, проявлять на­строения пациентов, налаживать контакты и вводить в музыкальное занятие, готовить к дальнейшему прослушиванию. Это спо­койное произведение, отличающееся рас­слабляющим действием. Второе произведе­ние — динамичное, драматическое, напря­женное, несет основную нагрузку, его функ­ция заключается в стимулировании интен­сивных эмоций, воспоминаний, ассоциаций проективного характера из собственной жизни пациента. После его прослушивания в группе уделяется значительно больше времени для обсуждения переживаний, воспоминаний, мыслей, ассоциаций, возникаю­щих у пациентов. Третье произведение дол­жно снять напряжение, создать атмосферу покоя. Оно может быть спокойным, релаксирующим, либо, напротив, энергичным, дающим заряд бодрости, оптимизма, энергии.

В процессе групповой психотерапии активность пациентов может стимулироваться с помощью различных дополнительных заданий, например: постараться понять, чье эмоциональное состояние в большей степени соответствует данному музыкальному произведению; из имею­щейся фонотеки подобрать собственный “музыкальный портрет”, т. е. произведе­ние, отражающее эмоциональное состояние кого-либо из членов группы.

При групповой психотерапии исполь­зуется и активный вариант М. Он требует наличия простейших музыкальных инст­рументов. Пациентам предлагается выра­зить свои чувства или провести диалог с кем-либо из членов группы с помощью выбранных музыкальных инструментов. Как вариант активной М. может рассмат­риваться хоровое пение. Исполнение му­зыкальных произведений психотерапев­том также имеет лечебный эффект, способ­ствуя созданию доверительной, теплой ат­мосферы.

МУЛЬТИМОДАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРА­ПИЯ ЛАЗАРУСА. Предложена группой авторов, специалистов в различных облас­тях психотерапии, во главе с Лазарусом (Lazarus А. А.). Представляет собой ме­тод обеспечения комплексности психоте­рапевтического обследования и воздей­ствия. Основывается на положении, что любое психическое заболевание охватыва­ет все важнейшие сферы человеческой пси­хики (поведение, мышление, эмоции, сома-тику и т.д.), вызывая специфические для данных сфер нарушения. Взаимосвязь этих нарушений обусловливает резистент-ность каждого из них по отношению к пси­хотерапевтическому воздействию. В соот­ветствии с этим успешной является лишь система воздействий, направленных на нарушения, возникающие в различных сферах психики.

Метод BASIC-ID охватывает: поведе­ние (В — behavior), эмоции (А — affect), ощущения (S — sensibility), представле­ния (1 — images), когниции (С — cogni­tions), взаимоотношения с другими людьми (1 — interrelations), медикаментозную и другие зависимости (D — drugs).

Как правило, результатом диагности­ческого обследования являются отдельные выводы и психотерапевтические мероприятия, направленные на коррекцию нару­шений в каждой из перечисленных сфер.

Положительный опыт М. п. Л. отмечен при лечении сексуальных нарушений, деп­рессивных состояний, фобий, психосомати­ческих расстройств, нарушений поведения у детей (Бруннел — Bninnell L. F., 1978; Роберте и др.—Roberts Т.К. et. aL, 1980). М. п. Л. противопоказана в случа­ях, когда столь интенсивное обследование приводит к перегрузке пациента, а также когда требуется узкоспециализированное воздействие.

МЯСИЩЕВ Владимир Николаевич (1893—1973). Видный русский ученый, психиатр и психолог. С момента оконча­ния в 1919 г. Психоневрологического ин­ститута в Петрограде и до последнего дня жизни его научная деятельность была свя­зана с Санкт-Петербургским психоневро­логическим институтом им. В. М. Бехте­рева, которым он руководил более 20 лет, и с Санкт-Петербургским университетом, где он много лет возглавлял кафедру психоло­гии.

Деятельность М., ученика В. М. Бех­терева и А. Ф. Лазурского, характеризо­валась большой глубиной и широтой науч­ных и общественных интересов. После смерти А. Ф. Лазурского М. закончил и подготовил к печати известный труд свое­го учителя “Классификация личностей”. Его ранние работы были посвящены иссле­дованию трудовой деятельности человека и трудовому воспитанию детей. В 1921 г. на 1-й Всероссийской конференции по научной организации труда и производ­ства он обосновал необходимость особой научной дисциплины — эргологии, при­званной комплексно изучать процессы тру­да на основе данных психологии, физио­логии, педагогики и других наук.

Затем М. опубликовал целый ряд ис­следований в области нейрофизиологии. Особо следует отметить работы о типоло­гии сочетательно-рефлекторной деятельно­сти человека, соотношении внешних, анимальных, и внутренних, висцерально-веге­тативных, реакций, психогальваническом рефлексе. Крупные работы М. по изучению кожно-гальванических показателей нервно-психического состояния человек повлекли за собой широкое применение этого метода в физиологических и психо­логических исследованиях здоровых лю­дей, а также для изучения механизмов ле­чебного действия и эффективности психо­терапии в клинике. Важным направлени­ем в научной деятельности М. являлось изучение индивидуально-психических осо­бенностей человека, типов личности и ха­рактера. Ученый представлял себе лич­ность и характер не как формально-дина­мическое, а как структурно-содержательное целое, определяемое условиями обществен­но-индивидуального развития. Исследо­вания в этой области были обобщены в из­вестной монографии (подготовленной со­вместно с А. Г. Ковалевым) “Психичес­кие особенности человека” (т. 1 — 1957 т. 2 — 1960). Широкую известность в на­шей стране получила разработка М. про­блемы отношений человека в норме и пато­логии. Предложенное им понимание отно­шений личности имело важное значение для психологии, медицины и педагогики. Признанием заслуг М. явилось избрание его членом-корреспондентом Академии пе­дагогических наук.

Немало труда вложил М. в решение проблем медицинской психологии и свя­занных с этим задач в области гуманиза­ции медицины. Не случайно он стал пер­вым председателем проблемной комиссии по медицинской психологии Академии медицинских наук страны. Исследования в области медицинской психологии были обобщены в книге “Введение в медицин­скую психологию”, написанной совместно с М. С. Лебединским (1966).

М. была разработана клинико-патогенетическая концепция неврозов человека, которая объясняла их возникновение и те­чение. При этом понимание неврозов основывалось на синтезе конкретных исто­рических условий развития человека я всех особенностей его личности, взаимоот­ношений с людьми, а также реакции на сложные обстоятельства в конкретной жизненной ситуации. В основу понимания невроза было положено напряжение конфликта при неадекватной попытке решения ситуации.

Логическим следствием создания М. концепции неврозов явилась разработка им системы патогенетически обоснованной психотерапии при этих заболеваниях. (см. Патогенетическая психотерапия Мясищева.) Сущность системы заключа­ясь в том, что проводимая терапия носила прежде всего психофизиологический и социально-педагогический характер, при котором больной вновь обретал смысл жизни посредством самоперевоспитания в ходе преодоления болезни. Учение М. о неврозах и психотерапии было обобщено в его классическом труде “Личность и неврозы” (1960), который первым был удостоен премии АМН им. В. М. Бехте­рева и явился основой для дальнейшей разработки его учениками и последовате^ лями современной биопсихосоциальной концепции неврозов и системы их психо­терапии.

См. Личиостно-ориентированная (ре­конструктивная) психотерапия Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова.

Н

НАЙКАН-ТЕРАПИЯ. “Найкан” (японск.) -саморефлексия, самонаблюдение. Медита­тивная форма психотерапии, разработан­ная в Японии Ишимом Йошимото, священ­ником и бывшим коммерсантом. Цель ее — вызвать экзистенциальное сознание вины и одновременно ощущение того, что человек может получить любовь и заботу о себе, не­смотря на собственное несовершенство.

От “найканша” (пациента) требуют в основном поразмышлять о собственном прошлом и сообщить свои мысли психоте­рапевту (“сенсей”). По прибытии в найкан-центр пациент получает от психотерапевта краткую информацию о своем участии в пси­хотерапии и прослушивает короткую маг­нитофонную запись-инструкцию. Через 30 минут он начинает применять найкан, сидя в углу (или лицом к стене) за ширмой. Паци­ент может принять любое удобное для себя положение на подушках, однако ему запре­щено лежать из опасения, что он заснет.

Первая задача — поразмышлять о том, как он вел себя в младших классах по отношению к своей матери и что чувство­вал при этом. Он должен подумать, что мать сделала для него (20% времени меди­тации ), какие услуги он оказал ей (20%) и какие огорчения и заботы причинил ей (60%). Цель — вызвать в памяти подроб­ности о специфических событиях и спосо­бах поведения, характерных для этого вре­мени. Через час или два появляется пси­хотерапевт, делает поклон перед ширмой, открывает ее, кланяется еще раз и спраши­вает пациента, о чем он думал. Пациент рассказывает, что он получал и что давал взамен, какие причинял заботы. В заклю­чение он получает задание поразмышлять о себе и своих отношениях с матерью те­перь уже в период старшего школьного возраста. Если не возникает вопросов, раз­говор завершается поклонами, и психоте­рапевт предоставляет пациенту возмож­ность дальнейших размышлений.

В ходе каждого разговора психотера­певт благожелательно выслушивает паци­ента; после чего называет следующую тему, отвечает на вопросы и, возможно, иногда произносит слова ободрения, например: “Пожалуйста, поразмышляйте глубоко”.

Обычно предметом рефлексии стано­вятся 3-летние временные промежутки (у пациентов старшего возраста —5- и 10-летние, вплоть до настоящего времени).

Затем объектом размышлений стано­вится отец — опять же с раннего школь­ного возраста вплоть до сегодняшнего дня. Подобным же образом размышляют о сиб-лингах, дядях и тетях, учителях, соучени­ках, начальниках, коллегах, супругах, детях и других референтных в жизни найканша лицах. Могут также задаваться специаль­ные темы, такие как ложь, воровство, нару­шения дисциплины, азартные игры и вы­пивка.

Найкан-рефлексия длится в течение недели каждый день с 5 до 21 часа.

НАПРАВЛЕННАЯ ДИНАМИЧЕСКАЯ ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ хе­ка (die intendierte dynamische gruppenpsy chotherapie). Хек (Hock К., 1977) — известный немецкий психотерапевт, организатор и многолетний руководитель Дома здорвья и психотерапевтического стационара “Хиршгартен” (Берлин).

Сохранив основную концепцию недирективного поведения психотерапевта, Хек разработал вариант динамической групповой психотерапии, характеризующийся специфическими фазами развития психо­терапевтической группы: 1-я — фаза “ра­зогрева”, или “ориентации”; 2-я — началь­ная, или фаза зависимости; 3-я — фаза “активирования”; 4-я — терапевтическая, или рабочая фаза; 5-я — заключительная фаза. Первые две фазы понимаются им как предгрупповые стадии.

В системе Н. д. г. п. X. существенное значение имеют следующие теоретико-ме­тодические аспекты (Хек, 1975).

1. Обязательным в Н. д. г. п. X. явля­ется принципиально положительное отно­шение со стороны психотерапевта к от­дельным членам группы и к группе в це­лом, которое состоит в благожелательнос­ти, уважении, признании и эмпатии, одна­ко психотерапевт открыто не выказывает это отношение.

2. Если при индивидуальном лечении в центре внимания находится симптома­тика и проблематика индивида, т. е. пси­хотерапевт занимается внутриличностны-ми процессами, то в Н.д.г.п.Х.— нару­шения отношений личности с окружаю­щей средой, общие для всех участников. Таким образом, речь идет о межличност­ных процессах, проблемах неуверенности в себе, зависимости от окружающих и со­отнесенности с самим собой, в конечном счете, о нарушениях коммуникабельности, социального функционирования. Из-за неадекватных, недостаточно гибких спосо­бов поведения у больного неврозом непре­рывно возникают напряженности и конф­ликты, разрешить которые в большинстве случаев ему не удается. В данном виде Н. д. г. п. X. этот феномен специфически используется и усиливается, причем психотерапевтическая группа формируется и функционирует в искусственно создава­нном поле напряженности.

3. В начальной фазе пациенты пытают­ся с помощью прямых вопросов, просьб об указаниях или путем создания псевдопроб­лем и псевдокоммуникаций справиться с ситуацией, вызывающей в них неуверен­ность. Ожидания концентрируются на психотерапевте, чья задача теперь состоит прежде всего в том, чтобы с первого же часа актуализировать ожидания пациентов и усилить их своей позицией молчаливого на­блюдателя. Такое поведение психотерапев­та ведет к возрастанию неуверенности груп­пы, которое переживается ее членами с осо­бенной тревогой и на которую они отвечают аффективным увеличением ожиданий. Этот процесс может быть значительно усилен и углублен соответствующим поведением пси­хотерапевта, в результате чего: а) неадекват­ность в этой ситуации пассивно-зависимого поведения пациента проявляется все более явственно в различных формах, б) этот рег­рессивный процесс охватывает всех паци­ентов, в) возникает в высокой степени аф­фективная напряженность и г) у большин­ства пациентов сопротивление группо­вому давлению актуализирует стремление к независимости, и таким путем сокращает­ся фаза зависимости.

4. Следующую за этим фазу Хек назы­вает фазой “активирования”, которая харак­теризуется тенденцией к самоутверждению. В то время как в начальной фазе группа ведет себя пассивно-выжидательно и все больше разочаровывается в своем психоте­рапевте, теперь участники группы возлагают на него всю вину за свою неуверенность и за­висимость, считают его неспособным, злым, заносчивым и т, д. Возможны агрессивные выступления отдельных членов группы, которые все больше подхватываются осталь­ными ее участниками. Группа начинает дей­ствовать резко, в определенной мере воспри­нимая психотерапевта как противника, сплачивается против него, отгораживается от него и окружения. В этой фазе психотера­певт, вмешиваясь, стараясь прежде всего прервать коммуникацию между членами группы, поставить под сомнение целесооб­разность спонтанно выдвигаемых тем для дискуссий и др., постоянно вызывает агрес­сивность членов группы по отношению к себе.

5. Так называемый обратный процесс наступает тогда, когда группа объединяет­ся против психотерапевта и тем самым оказывается сильнее, чем он. В этом про­цессе психотерапевт обычно переходит из первоначальной альфа-позиции через фун­кцию противника в бета-позицию. Только начиная с этого момента можно говорить о группе, первые же две фазы понимаются как предгрупповые стадии и только теперь может начаться конструктивная дискус­сия в группе. Группа создала себе гибкую и связанную групповую ситуацию, в кото­рой отдельные члены чувствуют себя уве­ренно и в безопасности, что необходимо для того, чтобы открыться; в дальнейших дискуссиях она вырабатывает собствен­ные нормы и иерархии ценностей. В этой фазе психотерапевт, зарекомендовавший се­бя надежным и более сильным, чем каж­дый индивид, и одновременно более сла­бым, чем все вместе взятые, становится ка­тализатором дальнейшего процесса в фун­кции благожелательного, нейтрального кон­сультанта (бета-позиция). Для него важно укрепиться в этой позиции и иметь воз­можность допустить, чтобы группа функ­ционировала “как бы сама по себе”.

6. Только теперь группа представляет собой социальный организм, члены которо­го связаны единой целью и деятельностью, и развивает эмоциональную заинтересован­ность друг в друге, солидарность друг с другом, готовность к взаимопомощи: из прежнего “против друг друга” возникает возрастающее “друг за друга”. Только те­перь в группе могут обсуждаться различ­ные страхи, проблемы и трудности. Тем са­мым в общении складывается самосозна­ние как “социальное сознание, которое смещается вовнутрь” (Выготский Л. С.). Это создает предпосылки для возникно­вения новых задач и мотивов дальнейшей собственной деятельности, которая превра­щается в “деятельность, направленную в будущее” (Эльконин Д. Б.).

При проведении Н. д. г. п. X. к психо­терапевту предъявляются очень высокие требования, поэтому необходимы как посто­янное взаимодействие и обсуждение с котерапевтом, так и достаточно глубокая подготовка психотерапевта в рамках группового тренинга.

Основные показания для описанной формы психотерапии вытекают из того, что Хек делил больных неврозами на 2 основные группы: невротические реакции (вегетативно-аффективные реакции ловно-рефлекторные нарушения), которы преимущественно определяются и форми­руются окружающей средой и поэтому возникают у очень многих людей при оди­наковых условиях, и, с другой стороны, не­вротические нарушения, при которых ре­шающее значение имеют особенности раз­вития личности (первичное и вторичное невротическое развитие). Поскольку при невротических реакциях структура лично­сти пациента нарушена относительно ма­ло, то обычно достаточно менее дорогосто­ящей симптомо-центрированной психоте­рапии (аутогенная тренировка, поведен­ческая психотерапия и др.). При невро­тических развитиях изменена структура характера пациента и общая структура унаследованных и обусловленных пред­расположением способов переживания и поведения, так что возникают существен­ные конфликты между усвоенными и за­крепившимися образцами поведения и со­циального восприятия, с одной стороны, и требованиями к психической деятельнос­ти в жизненном процессе — с другой. Бо­лее адекватной и эффективной в этом слу­чае является Н. д. г. п. X. Хек полагает, что целесообразнее проводить ее в специали­зированных психотерапевтических от­делениях, построенных на принципах те­рапевтического сообщества (см. Терапия средой).

НАПРЯЖЕНИЕ В ГРУППЕ. Одна из характеристик атмосферы в психотерапевтической группе, элемент групповой динамики.

Противоположным напряжению состо­янием являются расслабление, разрядка, раскованность. Однако в контексте групповой динамики в качестве противоположности напряжению рассматривается групповая сплоченность, которая означает взаимное тяготение членов группы друг к другу и обеспечивает поддержку, принятие и безопасность. Н. в г. выступает как центробежная сила возникающая в результате групповых конфликтов и столкновений между участниками группы и направлен­ия на разъединение, а групповая сплоченность – как центростремительная сила, направленная на сохранение группы, как прочность и устойчивость. Сплоченность и напряжение выполняют в группе проти­воположные функции: первая является стабилизирующим фактором (под ее вли­янием члены группы чувствуют поддержку и относительную безопасность), а вторая -побуждающим фактором (она ведет к не­удовлетворенности и стремлению что-либо изменить). Учитывая противоположные функции Н. в г. и групповой сплоченно­сти, многие авторы обращают внимание на необходимость поддержания в психотера­певтической группе динамического равно­весия между ними.

Н. в г. является следствием внутри-групповых конфликтов, неудовлетворенно­сти или подавления тех или иных потреб­ностей участников группы. Так, например, начало работы психотерапевтической груп­пы, как правило, характеризуется высоким уровнем напряжения (см. Фазы развития психотерапевтической группы), что обус­ловлено расхождением между ожидания­ми пациентов и реальной ситуацией в груп­пе, в частности поведением психотерапевта, который прямо не направляет, не инструк­тирует и не руководит группой. Возника­ющее и растущее напряжение побуждает участников группы к активности, обсужде­нию актуальной групповой ситуации и соб­ственных позиций и ролей. Н. в г. связано с внутренним напряжением каждого чле­на группы и сопровождается самыми разнообразными чувствами и состояниями — тревогой, страхом, подавленностью, враждебностью, агрессивностью и пр. Обычно в ситуациях напряжения пациенты демонстрируют привычные, характерные для их поведения в реальной жизни стереотипы: подавляют свои чувства, пытаются их скрыть, проецируют на других или открыто выражают, что само по себе имеет важное диагностическое значение и дает материал для дальнейшей психотерапевтичес­кой работы. Возникающее в группе напря­жение может играть как положительную, так и отрицательную роль. Слишком вы­сокое или слишком длительное напряже­ние, холодная, неприязненная, враждебная атмосфера, если она не компенсируется групповой сплоченностью и положитель­ными эмоциями, может привести к дезор­ганизации работы в группе, к уходу отдель­ных ее участников и даже к распаду груп­пы. Однако и слишком низкий уровень Н. в г. не является позитивной характери­стикой групповой динамики и процесса групповой психотерапии. Ощущение пол­ного комфорта, спокойствия, равновесия не способствует раскрытию пациентами соб­ственных проблем, конфликтов и пережи­ваний, проявлению типичных невротичес­ких стереотипов поведения и защитных механизмов; пациенты стараются сохра­нить комфортную атмосферу, не замечая или игнорируя возникающие в группе про­блемы и конфликтные ситуации. Группа превращается в приятное дружеское сооб­щество, не выполняющее, однако, никакой психотерапевтической функции. Если Н. в г. слишком высоко, то члены группы не в состоянии действенно решать пробле­мы, они жалуются, что отношения между ними нарушены. Если же, наоборот, напря­жение слишком низко, то люди отдают предпочтение удобным, легким взаимным контактам, а не подробному разбору про­блем. Оптимальный уровень Н. в г. спо­собствует проявлению и вскрытию груп­повых и индивидуальных конфликтов и проблем, конфронтации и взаимной кри­тике, предоставляя группе уникальный материал для эффективной работы и соб­ственно психотерапии, что в конечном сче­те приводит к позитивным изменениям у участников группы. Кратохвил (Kratochvil S., 1976), указывая положительные функции Н. в г., отмечает, что оно полезно и необходимо: 1) как движущая сила, им­пульс, постоянно стимулирующий усилия изменить свое теперешнее состояние; 2) как фактор, поддерживающий ориента­цию проводимого в группе обсуждения от­рицательных переживаний и чувств; 3) как

фактор, активизирующий проявление не­привычных стереотипов поведения. Уро­вень Н. в г. должен контролироваться групповым психотерапевтом, который иногда использует соответствующие при­емы для усиления или ослабления Н. в г. Н. в г., причины его возникновения, спосо­бы разрешения подобных ситуаций явля­ются важными темами групповой дискус­сии.

В целом Н. в г. играет положитель­ную роль, если поддерживается его опти­мальный уровень, а также динамическое равновесие между групповым напряжени­ем и групповой сплоченностью.

См. Групповая психотерапия, Меха­низмы лечебного действия групповой психотерапии.

НАРКОАНАЛИЗ (НАРКОСИНТЕЗ). Метод разработан Хорсли (Horsley J. S., 1943). Предназначен для активизации и анализа психотравмирующих пережива­ний пациента. Расширенный вариант ме­тода — наркосинтез — предложен Гринкером и Шпигелем (Grinker R. R., Spiegel J. P., 1945).

Применение метода осуществляется следующим образом. Находящемуся в по­ложении лежа пациенту медленно вводится наркотическое средство (5% раствор амитал-натрия или др.) до возникновения у него особого состояния: он бодрствует, однако значительно ослабляется его спо­собность к самоконтролю, которая поддер­живается дальнейшим постепенным введе­нием препарата.

Сохраняется контакт с пациентом, и разговор направляется на переживания, по сведениям врача, связанные с психотрав­мой. Устраняются защитные барьеры и благодаря этому создаются возможности осознания и эмоционального отреагирова-ния травмирующих переживаний. Неред­ко достаточно одного связанного с пере­живаниями слова, чтобы вызвать эмоцио­нальную реакцию (плач, спонтанные выс­казывания) .

По окончании сеанса введение препа­рата прекращается; а в варианте наркосинтеза, кроме того, совместно с пациентом проводится обсуждение пережитого, актуализированных в его ходе состояний, формулируются советы.

НАРКОГИПНОЗ. Относится к метода суггестивной психотерапии.

Сущность Н. заключается в том, что се­ансу гипнотерапии предшествует ввел ние наркотических средств, облегчающих наступление гипнотического сна или уси­ливающих его глубину, М. Э. Телешевская (1969) выделяет Н., когда снотворные применяются малогипнабельными боль­ными, вызывая у них состояние сонливос­ти, и гипнонаркоз, применяемый к более внушаемым субъектам, когда присоедине­ние снотворных средств повышает тера­певтическую активность гипноза.

Поскольку заблаговременный прием наркотического препарата должен вызвать у пациента дремотное состояние к момен­ту начала сеанса гипнотерапии, следует учитывать фармакодинамические особен­ности того снотворного, которое собирают­ся применить. Поэтому первые 2—3 ком­бинированных применения снотворного с гипнозом часто являются пробными, после чего врач определяет индивидуальную до­зу снотворного и оптимальное время его приема больным. При проведении Н. чаще используют амитал-натрий (0,2— 0,3) или другие снотворные средства, ко­торые через 25—30 минут вызывают дре­мотное состояние (Рожнов В. Е., 1979).

М. Э. Телешевская относит Н. к одно­му из видов наркопсихотерапии. По ее мнению, Н. может применяться и как ос­новной и как вспомогательный прием нар­копсихотерапии. Продолжительность се­анса 30-60 минут, формулы внушения по­вторяются каждые 8—10 минут. Врач го­ворит о благотворном воздействии вводи­мого лекарственного препарата и гипноза, которые принесут больному полноценный отдых, сон, душевный покой, высокий жизненный тонус, уверенность в себе, хорошое самочувствие и настроение.

Наиболее эффективно применение Н. для устранения затяжных и трудно поддающихся лечению истерических моносимптомов и фобических состояний, при повышенной эмоциональной возбудимости и лабильности настроения, длительной бессонице, сексуальных расстройствах, а также при соматических заболеваниях с преобладанием функциональных нару­шений.

наркопсихотерапия. Методический прием в суггестивной психотерапии, используемый для повышения внушаемости путем введения барбитуратов.

Выделяются следующие разновидности Н.: 1) внушение на фоне кратковремен­ного или продленного неполного наркоза; 2) наркогипноз; 3) метод многократных внутривенных введений препарата; 4) ком­бинированная Н.

Для наркоза используются растворы амитал-натрия, гексенала и др., чаще — 1—10% раствор амитал-натрия и гексена­ла в дозах от 0,5 до 3 мл.

В динамике наркоза выделяют 3 ста­дии, имеющие различное значение при проведении Н.

Первая стадия — понижение общей ак­тивности и инициативы — характеризует­ся замедлением речи, гиподинамией, голо­вокружением.

Вторая стадия эмоциональных сдви­гов наступает по мере дальнейшего введе­ния препарата; в состоянии эйфории от­мечается повышение общительности, ожив­ленность, многоречивость. Продолжитель­ность этой стадии колеблется от 10 минут до 1 часа. В третьей стадии наблюдается картина оглушения с эхолалией и персе­верациями.

Наиболее широкое применение получи­ло внушение на фоне кратковременного неполного наркоза. В состоянии эйфории с элементами оглушенности врачебные суггестивные воздействия становятся более эффективными. Препарат вводится в течение 3-4 минут, после чего врач императивно повторяет короткие, ясные формулы внушения. На фоне эйфории больные легче обретают чувство уверенности и впоследствии охотно выполняют различные задания. Длительное состояние амиталового (гексеналового) субнаркоза используют в терапи истерических моносимптомов (амавроз, астазия-абазия, мутизм и др.), стойкой ипохондрической симптоматики. После введения препарата в течение 15—20 минут проводится внушение и предлагаются тре­нировочные упражнения (ходьба — при астазии-абазии, чтение вслух — при афонии).

При лечении больных с длительной бес­сонницей после введения 1—2 мл 1—3% раствора амитал-натрия используются обыч­ные формулы внушения, как при погруже­нии больного в гипнотическое состояние. Сеанс Н. продолжается от 30 минут до 1 часа, формулы внушения повторяются каж­дые 8—10 минут.

В случае физиогенных астений при тре­вожно-депрессивном фоне настроения мо­гут проводиться многократные введения барбитуратов (амитал-натрия, гексенала), через день до 20 инъекций. Используется только эйфоризирующее действие препа­ратов, без внушения.

Комбинированная Н. предполагает по­следовательное применение в процессе ле­чения нескольких методических приемов. В настоящее время Н. можно причис­лить к относительно редко используемым методам лечения.

НАРКОПСИХОТЕРАПИЯ С ПОМО­ЩЬЮ ГАЗОВОЙ СМЕСИ ЗАКИСИ АЗОТА И КИСЛОРОДА. Один из вариантов наркопсихотерапии (Панько Т. В., 1987).

При проведении психотерапии с помо­щью закиси азота и кислорода выделяют­ся следующие этапы.

Первый этап — подготовительный, во время которого больному сообщаются све­дения о методике, не только подчеркивают­ся ее преимущества перед другими (без­вредность, высокая терапевтическая эффек­тивность), но и опосредуется спектр дейст­вия закиси азота, указывается на положитель­ное влияние вдыхаемого до и после под­ключения закиси азота чистого кислорода.

Второй этап — этап предварительной оксигенизации—длится 1—2 минуты. Больному предлагают равномерно и глу­боко дышать и проводят уже непосред­ственное внушение, направленное на нор­мализацию обменных процессов в нервной ткани, на благотворное действие чис­того кислорода.

Третий этап — начинается с момента подачи закиси азота.

Концентрация закиси азота повышает­ся постепенно, начиная с 5%. Все больные во время первого сеанса проходят 3 ста­дии первого уровня наркотического состо­яния (эйфории, сонливости, оглушенности). На последующих сеансах концентра­ция закиси азота устанавливается на нуж­ной стадии наркоза и поддерживается на протяжении 4—6 минут, т. е. достигается устойчивый уровень наркотического состо­яния, на фоне которого начинается внуше­ние. Формула внушения строится индиви­дуально для каждого больного, зависит от клинической симптоматики, целей и задач каждого сеанса и направлена на снятие патологических нарушений. Внушение про­водится в императивном тоне; во время внушения опосредуются ощущения, харак­терные для той или иной стадии наркоти­ческого состояния. Так, при эйфории фор­мула внушения включает усиление чувства легкости, уменьшение напряжения, улучше­ние настроения; при сонливости — усиле­ние возникающего чувства тяжести и со­стояния сонливости; при оглушенности — целебное действие, ощущения провала.

Четвертый этап — этап последующей оксигенизации—длится 1—2 минуты. Внушение на этом этапе направлено на сня­тие психосенсорных ощущений, вызван­ных вдыханием закиси азота, и на достиже­ние хорошего самочувствия.

Пятый этап — заключительный — на­чинается после снятия маски.

В это время эффект закиси азота прояв­ляется в повышенной внушаемости и хоро­шем эмоциональном контакте между вра­чом и больным, поэтому проводится рацио­нальная, личностно-ориентированная пси­хотерапия, направленная на дезактуализацию психотравмирующей ситуации, перестройку отношения личности к болезни и активное преодоление жизненных трудностей. При наличии фобических проявлений необходим функциональный тренинг. Курс лечения обычно состоит из 10 сеансов проводимых через день.

Во время первого сеанса положительно оценивается терапевтический эффект стадии эйфории больными с астено-депрессивным синдромом, стадии сонливости — больными с астено-агрипнически синдромом, стадии оглушенности — больными с астено-ипохондрическим и тревожно-фобическим синдромами. Концен­трация закиси азота для достижения тера­певтической стадии различна у разных больных и зависит от формы невроза: наи­меньшие дозы требуются для больных ис­терией, наибольшие — для пациентов с не­врозом навязчивых состояний, средние до­зировки — для больных неврастенией. По­следующие сеансы психотерапии прово­дятся на той стадии, которая наиболее адекватна для данного больного, а концен­трация закиси азота устанавливается сра­зу же с учетом формы невроза, что дает воз­можность сократить время достижения необходимой стадии наркопсихотерапии. У больных истерией стадия эйфории на­ступает на 10—15% концентрации закиси азота, неврастенией — 20—25%, у пациен­тов с неврозом навязчивых состояний — 30—35%. Все больные независимо от фор­мы невроза отмечают во время этой стадии положительные сдвиги в эмоциональном состоянии, веселость, окрыленность, лег­кость в теле. Эта стадия оценивается ими положительно. Для достижения сонливо­сти концентрация закиси азота в подавае­мой смеси у больных истерией должна со­ставлять 20—25%, неврастенией — 30-35%, у пациентов с неврозом навязчивых состо­яний — 40—45%. На этой стадии больные ощущают тяжесть в теле и голове, у них путаются мысли, появляется сонливость. Все пациенты с истерическим неврозом от­рицательно оценивают эту стадию. Для до­стижения стадии оглушенности у больных истерией концентрация закиси азота должна составлять 30 - 35%, неврастенией 50%, у пациентов с неврозом навязчивых состояний - 60%. Все больные во время этой стадии отмечают, что перестают чув ствовать тело, что у них исчезают все н приятные и болезненные ощущения, мысли, страхи и возникает ощущение “провала”. Особенно положительно эту стадию оценивают пациенты с неврозом навязчи­вых состояний.

Наиболее эффективной Н. с п. г. с. з. а. оказывается при длительности заболевания до 1 года, т. е. у больных с острым течением невроза, и менее эффективной — при неврозах с затяжным течением; наибольший эффект отмечается у больных истерическим неврозом, а наименьший — при неврозе навязчивых состояний; более ре­зультативна при лечении больных с астено-депрессивным и астено-агрипническим син­дромами, менее - при лечении больных с астено-ипохондрическим синдромом.

В литературе (Панько Т. В., 1987) под­черкиваются преимущества Н. с п. г. с. з. а. и к. перед наркопсихотерапией с исполь­зованием амитал-натрия. Это выражается, во-первых, в более высокой эффективности лечения, во-вторых, в более раннем наступле­нии стойкого терапевтического эффекта, в-третьих, в длительности и стойкости эф­фекта, подтверждаемого катамнестически.

При лечении больных неврозами дан­ный метод наркопсихотерапии может при­меняться самостоятельно, поскольку вклю­чает в себя как непосредственное действие самого вещества на организм — вегетотропное, анамнезирующее спазмолитичес­кое, так и психотерапию. Быстрое исчезно­вение фазовых состояний позволяет соче­тать императивное внушение с рациональ­ной психотерапией за счет установления положительного эмоционального контакта и повышенной внушаемости больных, а так­же проводить функциональный тренинг.

НАТУРПСИХОТЕРАПИЯ. Целесообраз­ность выделения лечебного влияния приро­ды в качестве самостоятельного психотерапевтического метода признается не всеми. Многие авторы, не отрицая положительного эмоционального воздействия природы, рассматривают его лишь как фон для психотерапии, а не как самое психотерапию, которая невозможна без информации, передава­емой речью.

Во многом ответ на этот вопрос заключается в наиболее распространенном в нашей литературе определении психотерапии это “...лечебное воздействие с помощью психических средств на психику больного, а через нее — на весь его орга­низм...” (Рожнов В. Е., 1979). Основным в комплексе воздействий на психику яв­ляется воздействие словом, которое, однако, не исчерпывает психотерапии. Лишь от­дельные авторы определяют психотерапию более узко — как “метод лечебного воз­действия врача на психику больного или одновременно группы больных с помощью слова, через вторую сигнальную систему” (Будь П. И., 1974). В случае принятия этой последней формулировки под сомне­ние ставится возможность отнесения к психотерапии таких признанных ее мето­дов, как музыкотерапия, библиотерапия и др.

Для уточнения понятия Н. важное зна­чение имеет замечание В. Н. Мясищева (1966) о том, что психотерапия — это сис­тема врачебного воздействия на психику больного, основывающаяся на использова­нии разработанных приемов, позволяю­щих достигнуть нужного лечебного эффек­та. Следовательно, для отнесения Н. к пси­хотерапевтическим методам она должна применяться в лечебных целях врачом (психологом или другим специалистом, имеющим медицинскую подготовку) при условии достаточной разработанности ее как метода психотерапии. Очевидно, что в настоящее время Н. полностью этим тре­бованиям не отвечает, так как, если исклю­чить отдельных энтузиастов (чаще рабо­тающих в санаторно-курортных услови­ях), этот прием мало используется в систе­ме психотерапевтических мероприятий,

Значение Н. будет возрастать в тем большей степени, чем большее значение для человека периода урбанизации и научно-технической революции приобретает обще­ние с природой. Как пример, можно на­звать Японию, где чувство любви к пре­красному, в первую очередь к природе, це­ленаправленно развивается у человека с детства.

В качестве лечебных факторов при об­щении человека с природой выступают прежде всего следующие: положительное эмоциональное воздействие (невербальная суггестия); седативный, отвлекающий, активизирующий и катарсический эффекты. Под катарсисом при этом понимается не фрейдовское погружение в бессознатель­ное, а “расширение границ индивидуаль­ного сознания до всеобщего... которое по-новому освещает индивидуальный опыт, прошлое человека, помогает ему увидеть свои отклонения и пагубные последствия” (Флоренская Т. А., 1978). Лечебное влия­ние природы может проявляться в восста­новлении нарушенных отношений и уста­новок личности, лежащих в основе многих расстройств в нервно-психической сфере.

Главное же — это эстетическое воздейст­вие природы на человека, возвышающее, гар­монизирующее его личность. Именно в слу­чае ландшафтотерапии, пишут Л. Н. Лежепекова и Б. А. Якубов (1977), “эстетичес­кое (прекрасное — есть жизнь, природа) начинает служить терапевтическим, гигие­ническим и профилактическим целям и задачам”.

Достигнутый первоначальный эффект, выразившийся в смягчении болезненных нарушений, с одной стороны, может приве­сти к таким изменениям отношений лич­ности с окружающей средой, которые по­влекут за собой преобразование первона­чальной конфликтной ситуации, а с дру­гой — может обусловить изменение само­восприятия, самооценки, что также способ­ствует восстановлению внутренней психо­динамики.

НАУЧЕНИЕ. Процесс и результат приоб­ретения индивидуального опыта, знаний, умений и навыков, или Н., рассматривает­ся как появление определенных способов поведения в условиях действия конкрет­ных раздражителей; иными словами, Н. является систематической модификацией поведения при повторении одинаковой ситуации. Н. выступает в качестве основ­ного методического принципа и главной задачи поведенческой психотерапии и важного фактора лечебного действия в других психотерапевтических системах, в частности б групповой психотерапии.

Поведенческая психотерапия, по сути, представляет собой клиническое исполь­зование теорий Н., сформировавшихся в

рамках бихевиоризма. Центральное то в этих теориях занимают процессы классического обусловливания и оперантного обусловливания и обучение по моделям. В соответствии с этим выделяют три типа Н Н. типа S, Н. типа R и социальное Н (и моделирование). Первые два типа Н. базируются на различных видах обусловливания. В основе Н. типа S лежит классическая парадигма И. П. Павлова. Здесь реакция возникает только в ответ на воз­действие какого-либо стимула. Результа­том Н. по такой схеме является респонден-тное поведение, т. е. поведение, вызванное определенным стимулом. Подкрепление в данном случае связано со стимулом, поэто­му этот тип Н. обозначается как Н. типа S. Н. типа R основывается на оперантной па­радигме Скиннера (Skinner В. F.). В со­ответствии с этой схемой экспериментатор, наблюдая поведение, фиксирует случайное появление желательной, “правильной” ре­акции и сразу же подкрепляет ее. Резуль­татом такого Н. является оперантное Н., или оперант. В этом случае подкрепляет­ся не стимул, а реакция организма; именно она вызывает подкрепляющий стимул, по­этому такое Н. обозначается как Н. типа R. Скиннер, подчеркивая различия между респондентным и оперантным поведени­ем, указывает, что первое вызвано стиму­лом, который предшествует поведению, а второе — стимулом, следующим за поведе­нием. Иными словами: в классическом обусловливании стимул предшествует по­веденческой реакции, которую необходимо изменить, а в оперантном следует за ней. Третий тип Н. - социальное Н., или Н. по моделям. Оно предполагает Н. посредст­вом наблюдения и имитации социальных моделей поведения. Это направление связано прежде всего с именем американского психолога Бандуры (Bandura А.), представителя медиаторного подхода (сам Бандура называет свою теорию медиаторно-стимульной ассоциативной теорией). С его точки зрения, сложное социальное поведение формируется посредством наблюдения и имитации социальных моделей. Наблюдение модели способствует выработке у наблюдателя новых реакции, облегчает реалзацию ранее приобретенных реакций а также модифицирует уже существующее поведение. Бандура выделяет 3 основные регуляторные системы функциони-рования индивида: предшествующие стимулы (в частности, поведение других, которое подкрепляется определенным образом), обратную связь (главным образом в форме подкреплений последствий поведе­ния) и когнитивные процессы (человек представляет внешние влияния и ответную реакцию на них символически в виде “внутренней модели внешнего мира”), обеспечивающие контроль стимула и под­крепления.

Обычно выделяют 3 основных вида поведенческой психотерапии, непосред­ственно связанных с тремя типами Н.:

1) направление, методически основанное на классической парадигме И. П. Павло­ва и использующее систематическую де­сенсибилизацию или другие приемы для редукции симптома; 2) направление, мето­дически основанное на оперантной пара­дигме Скиннера и использующее различ­ные виды подкрепления, и 3) направление, методически основанное на парадигме со­циального Н. Бандуры и использующее моделирование. Последнее включает раз­нообразные системы директивной психоте­рапии, целью которых является изменение многочисленных психологических пара­метров, рассматриваемых как промежуточ­ные переменные.

В поведенческой психотерапии Н. осу­ществляется непосредственно, являясь це­ленаправленным, систематическим, осо­знаваемым как психотерапевтом, так и па­циентом процессом. В других психотера­певтических направлениях Н. также игра­ет определенную роль и осуществляется прямо и косвенно. Благоприятные условия для Н. создаются, в частности, в процессе групповой психотерапии. Группа является моделью реального поведения пациента, в которой он проявляет типичные для него поведенческие стереотипы и таким образом создает условия для исследования индивидом собственного поведения и межличностного взаимодействия, позволяет вычленить в нем конструктивные элементы, принося­щие удовлетворение или вызывающие нега­тивные переживания. В групповой ситуа­ции многопланового реального эмоцио­нального межличностного взаимодействия в значительной степени облегчается отказ от нежелательных поведенческих стереотипов и выработка навыков адекватного поведе­ния и полноценного взаимодействия с дру­гими людьми. Существенную роль в этом процессе играет наблюдение за участника­ми группы, теми реакциями, которые это по­ведение вызывает, а также имитационное по­ведение. Новые, более адаптивные формы взаимодействия положительно подкрепля­ются в группе, пациент начинает ощущать свою способность к изменениям, которые приносят удовлетворение ему самому и по­ложительно воспринимаются окружающи­ми. В современных направлениях недирек­тивной психотерапии Н. осуществляется в рамках модели социального Н. скорее кос­венным путем.

НЕГАТИВНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ПО ДЕНЛАПУ. Относится к приемам поведен­ческой психотерапии. Денлап (Dunlap К., 1928) выдвинул положение о том, что от “дурной привычки” можно избавиться, если многократно сознательно повторять то привычное действие, от которого хочешь ос­вободиться, и предложил соответствующую этому положению методику негативного воздействия. В 1942 г. он опубликовал при­емы лечения навязчивых действий, тиков, энуреза, эзофагоспазма, некоторых форм за­икания и др. А. М. Свядощ (1982) считает, что один из механизмов, объясняющих ле­чебный эффект данной методики, заключа­ется в том, что нежелательные моторные на­выки, навязчивые движения, тики, гиперкинезы, о которых идет речь, совершаются ав­томатически, без активного контроля созна­ния. Если же больной сам их многократно сознательно повторяет, то они приобретают новое качество: движение протекает на дру­гом, более высоком уровне, превращается в осмысленное действие, подчиняющееся контролю сознания, и может быть произ­вольно заторможено.

В самом начале лечения пациенту разъ­ясняют механизмы имеющихся у него бо лезненных симптомов, подчеркивая необ­ходимость его активного участия в прове­дении лечения. Далее используются раз­личные варианты методики негативного воздействия, например такой: больного предупреждают, что психотерапевт прове­дет с ним несколько лечебных сеансов, в течение которых будет беседовать с ним на свободные темы и наблюдать за ним. Если во время сеанса у пациента возникнет бо­лезненный симптом, он должен воспроиз­вести его 15—20 раз подряд, причем обяза­тельно повторяя весь комплекс одновре­менно возникающих симптомов (напри­мер, не только кивательные движения го­ловой, но и напряжение мышц руки и по­ворот головы, если они совершались одно­временно), после чего продолжается бесе­да и наблюдение за больным. Первый се­анс длится около 30 минут, последую­щие — до 1 часа. Частота сеансов — 2—3 в неделю.

Эффективность методики повышается при высоком авторитете психотерапевта. Ее можно сочетать с другими видами пси­хотерапии (убеждение, внушение наяву и т. п.).

НЕГАТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПСИХО­ТЕРАПИИ. Несмотря на широкое рас­пространение психотерапии, большинство авторов считает, что основные ее методы не имеют противопоказаний и безопасны. Как правило, речь может идти лишь об от­носительных противопоказаниях и нега­тивных последствиях неквалифицирован­ного применения некоторых методов, в ча­стности гипноза (см. Отрицательные по­следствия (осложнения) гипнотерапии).

Вместе с тем с учетом весьма широкого использования психотерапии в настоящее время следует иметь в виду возможность появления некоторых негативных эффек­тов, вызванных ее применением. Н. э. п. определяются как длительное ухудшение состояния пациента, вызванное непосред­ственно лечением. В случаях симптомати­ческого ухудшения Н. э. п. проявляются в виде: а) усиления прежних симптомов, в частности усиление тревоги, страха, деп­рессии, снижение самооценки, увеличение

зависимости; б) появления новых симптомов — демонстративного поведения употребления лекарственными препаратами или алкоголем, психосоматических акций, регрессии, разрыва прежних межличностных отношений, суицидных попыток. Н. э. п. могут также проявляться в виде неогоспитализма, бегства в болезнь злоупотребления лечением и поиска выгоды от лечения. Это различные формы за­висимости пациента от врача, обострение заболевания на начальных этапах психо­терапии, негативные социальные послед­ствия для пациента, обусловленные приме­нением психотерапевтических методов.

Зависимость является наиболее частым осложнением участия в психотерапии и выражается в формировании у пациента особого отношения к врачу как к человеку, способному помочь в трудных жизненных ситуациях и уменьшить проявления болез­ни. При этом собственная активность па­циента снижается, и он начинает рассмат­ривать психотерапевтическое общение с врачом в качестве единственного способа борьбы с трудностями жизни и с болез­нью. В литературе широко описаны подоб­ные эффекты зависимости, возникающие чаще всего при применении гипнотерапии, аналитической терапии, в связи с чем во многих руководствах выделяется специ­альный этап окончания аналитической те­рапии с целью преодоления зависимости от врача. В последнее время наблюдаются варианты такой зависимости, когда паци­ент стремится к участию в группе динами­ческой ориентации, которая становится для него своеобразной “экологической ни­шей” , где он способен выражать свои эмо­ции и получать поддержку от других уча­стников группы. Особую трудность пред­ставляют случаи зависимости пациентов противоположного с врачом пола, пережи­вающих влюбленность в своего врача и по­степенно перестраивающих свое поведение с учетом вновь сформированного сексуального идеала. В настоящее время в практике психотерапии накоплен значитель­ный опыт в преодолении состояний зав симости, однако такие случаи все ещеl встречаются. Они могут быть обусловлены недостаточной подготовкой психотерапевта не осознающего своей ответственности за 'формирование зависимого поведения и даже осознанно или неосознанно формирующего у пациента подобное поведение с целью повышения своей профессиональ­ной и личностной самооценки и оценки в глазах коллег. Эффективным путем пре­одоления зависимости является, во-первых, осознание врачом своей ответственности за Нормирование зависимого поведения па­циента, во-вторых, обсуждение причин за­висимого поведения с пациентом, в-треть­их, привлечение к участию в психотерапии супервизора или, в крайнем случае, смена врача-психотерапевта.

Клиническое обострение симптомати­ки — достаточно частое явление в процес­се психотерапии, и возникает этот феномен при различных психотерапевтических под­ходах. Разные школы психотерапии по-разному объясняют подобные явления. Обычно полагают, что здесь имеет значе­ние изменение отношения к своему заболе­ванию и своим проблемам, которые стано­вятся объектом чрезмерного внимания па­циента и психотерапевта, что в конечном счете способствует снижению эффективно­сти функционирования защитных психо­логических механизмов и переживанию кризиса в отношении к болезни. Современ­ные подходы конвенциальной (договор­ной) психотерапии способствуют сниже­нию страха перед ухудшением состояния, поскольку создают условия для осознан­ного стремления пациента к разрешению психологических трудностей и интраперсональной проблематики и к принятию личной ответственности за процесс психо­терапии и ее последствия.

Негативные эффекты социального пла­на могут возникать в результате того, что пациент не готов к проведению психотерапии, недостаточно ответственно оценивает значение собственного поведения в процессе психотерапии из-за не вполне адекватно сформулированных целей психотерапии или недоучета возможных последствий применения данной методики.

Среди частых причин Н. э. п. следует отметить недостаточную или ошибочну диагностику психологических проблем больного, экспектаций и мотивации к ле­чению, возможностей и ресурсов личности пациента, а также такие особенности лич­ности психотерапевта, как эмоциональная холодность, бессознательная враждебность, отсутствие искренности. В качестве при­меров негативных эффектов социального плана можно назвать случаи разводов пос­ле психотерапии, нарастание конфликтности пациента, резкую необдуманную смену места работы и жительства и т. д.

НЕЙРОЛИНГВИСТИЧЕСКОЕ ПРО­ГРАММИРОВАНИЕ. Модель человечес­ких коммуникаций и поведения, которая мо­жет быть эффективно использована для организации или описания взаимодействий в психотерапии, педагогике, менеджменте с целью их оптимизации; современное на­правление постэриксоновской психотера­пии (эриксоновский гипноз, позитивная психотерапия), разрабатываемое с 1975 г. американцами Бендлером (Bandler R.) и Гриндером (Grinder J.) (математиком и лингвистом по базисному образованию) и их последователями.

Н. п. базируется на ряде источни­ков: 1) на изучении и анализе практики Эриксона (Erickson М. Н.), Сатир (Satir V.) (семейная психотерапия), Перлса (Perls F. S.) (гештальт-терапия) и других представителей американской пси­хотерапии; 2) на современных данных о межполушарной асимметрии — различиях в переработке информации правым и ле­вым полушариями; работах Бейтсона (Ваteson G.), посвященных “экологии разума”, со ссылкой на зоопсихологические дан­ные формирования нестандартных “твор­ческих” стереотипов поведения дельфинов при определенных условиях дрессиров­ки; 3) на трансформационной граммати­ке Хомского (Chomsky N.), выделяющей глубинные структуры языка, правила организации и трансформации сообще­ния; 4) на исследованиях кибернетики 50—60-х гг., стирающих границы между искусственным и естественным интеллек­том; на теории логических типов Рассела (Rassel В.). Таким образом, Н. п. является междисциплинарной интегративной концепцией необихевиористской ориента­ции.

Базисные постулаты Н. п. можно сформулировать следующим образом:

1. Человеческий организм, мозг подоб­ны компьютеру, имеющему набор прог­рамм. Помимо генетического программи­рования, формирование “программ” сте­реотипов поведения и жизнедеятельности в целом осуществляется путем закрепления внушений значимых лиц, самопрограмми­рования и стрессовых переживаний, сопро­вождающихся трансовыми состояниями сознания.

2. Большая часть “программы” не осо­знается и не предъявляется в речи, но отра­жена в глубинных речевых структурах. Важную информацию “программы” под­готовленный наблюдатель может считывать, задавая целенаправленно сформулирован­ные вопросы и ориентируясь на специфи­ческие (формальные) языковые структуры и индивидуальные невербальные проявле­ния в ответе человека.

3. Все поведенческие стереотипы (сим­птомы) имели в прошлом и, вероятно, име­ют и в настоящем адаптивные функции. Но возможно “перепрограммирование” (точнее — самопрограммирование) чело­века на новые, более адаптивные стереоти­пы на основе особенностей переработки информации и трансовых состояний па­циента.

4. Н. п. акцентирует внимание на “под­стройке” к пациенту и эффективных тех­нологиях взаимодействия с ним (а не на концептуальных основаниях или эмпатических взаимоотношениях с пациентом, что характерно для психодинамического или гуманистического направления). Та­кая “техническая” ориентация сочетается с бережным вниманием к самоценности че­ловека и принципом “не вреди”.

В Н. п. разработаны специфические методы диагностики и коррекции. При диагностике выявляются речевые искаже­ния метамодели, ведущие репрезентатив­ные системы переработки информации, проводится калибровка индивидуальных невербальных ответов “да — нет” и по­верхностных коррелятов глубинных рече­вых структур.

Диагностика ведущей репрезентативной системы, позволяющая выбрать оптималь­ную форму подстройки к пациенту, прово­дится посредством анализа речевой про­дукции и поведенческих стереотипов (см. Биастест определения репрезентативных систем) и калибровки глазодвигательных сигналов.

Типичная схема глазодвигательных сигналов доступа к репрезентативной системе

Право Лево

Визуальное	Концентрация	Визуаль­
конструи­	внимания на	ные образы
рование	воспоминаниях,
	эйдетическая
	память
Аудиальное	Концентрация	Аудиаль-
конструи­	внимания на	ные образы
рование	внешних или
	внутренних
	объектах
Кинестети­	Концентрация	Внутренний
ческие	внимания на	диалог
образы	внутренних
	переживаниях

Представленная схема отражает про­странственную проекцию репрезентатив­ных систем на поле зрения человека. Так, быстрые нистагмоидные движения глаз­ных яблок влево—вверх указывают на репрезентацию визуальных воспоминании и т. д. Можно предположить, что подобная проекция глазодвигательных сигналов от­ражает и мозговую архитектонику. Поми­мо приведенной типичной пространствен­ной структуры, могут встречаться и инди­видуальные отличия. В любом случае в работе с пациентом рекомендуется калиб­ровка индивидуальных проекций репре­зентативных систем и стратегий переработки информации посредством целенаравленных команд-вопросов с последущим отслеживанием глазодвигательных реакций. Тест-вопрос, адресованный визуальной памяти, может быть сформулирован так: “Какого цвета были...?” и т. п.; на выявление проекции внутреннего диалога: “Что вы себе обычно говорите, когда довольны собой?” и т. п.

Калибровка индивидуальных невер­бальных ответов используется в приеме “разговор с подсознанием” и проводится с помощью тестовых вопросов с фиксаци­ей микромимических, пантомимических и вегетативных реакций. При калибровке ответов “да — нет” сначала задаются воп­росы, предполагающие однозначные утвер­дительные ответы, затем — отрицательные. Пациент может говорить или молчать, в любом случае внимание исследователя направлено на невербальные компоненты, стереотипно повторяющиеся при ответах “да” и “нет”. Квалифицированный Н. п.-коммуникатор вставляет тестовые вопро­сы в обычное интервью и считывает до де­сятка стандартных телесных ответов “да” и “нет” (расширение зрачков, учащение ды­хания, подергивание щеки или стопы и др.). Аналогичным образом калиброваться мо­гут многие семантические структуры, пре­имущественно дихотомического характера (“мужчина — женщина”, “толстый — тон­кий”), что позволяет целенаправленно вме­шиваться в переживания пациента, ориен­тируясь на выявленные невербальные сиг­налы.

Коррекционные техники Н. п. преиму­щественно базируются на трансовых состо-яниях пациента. (Методики наведения транса, реализующие принципы подстрой­ки к пациенту опосредованного вызывания реакций и многозначности) (см. Эриксоновский гипноз). Разработаны различные способы использования транса. Применя­ются и описаны методики “взмаха” (“свиста"), рефрейминга, “якоря”, аудиальнокинестетической и визуально-кинестетической диссоциации, изменения личной истории и др.

Переформирование (reframing) - пе­репрограммирование, апеллирующее к бесознательным ресурсам пациента, смена неудовлетворяющего стереотипа реагироания (симптома) или способа решения решения) проблемы более адекватным и адаптивным. Возможна (и даже жела­тельна) такая структура проработки, ког­да врач не знает о содержании перепрог­раммируемого стереотипа. Кроме назва­ния “рефрейминг”, используют и другие термины: перепрограммирование, перера­ботка, перестройка. Предлагаемая схема переформирования является модификаци­ей наиболее известной техники Н. п. — “шестишагового рефрейминга” — и заим­ствована из книги Бендлера и Гриндера “Трансформация” (1981):

1. Выработка невербальной сигналь­ной системы ответов “да — нет”.

2. Идентификация стереотипа поведе­ния, подлежащего изменению: “Прошу Вас выбрать некий стереотип поведения, который Вам не нравится, назовем его — X, дать сигнал „да", когда выбор будет за­вершен” (+ —” 3-й шаг).

3. Подключение сигнальной системы “да—нет”: “Прошу Ваше подсознание под­ключить систему ответов „да—нет" к той его области, которая ведает действием сте­реотипа X. Когда это произойдет, прошу эту область подсознания подать сигнал „да", а затем — „нет" (+ -> 4-й шаг).

4. Выделение положительной функции поведенческого стереотипа: “Желаете ли Вы позволить Вашему сознанию узнать, каково значение того, что происходит, ког­да проявляется стереотип X, каков его смысл?” (- —> 5-й шаг; + — “Продол­жайте, проинформируйте Ваше сознание. Когда это будет сделано, подайте мне сиг­нал „да", и мы сможем перейти к следую­щему шагу”.)

5. Создание новых альтернатив: “Же­лает ли область подсознания, ответствен­ная за стереотип X, обратиться к созидаю­щим ресурсам личности и выработать но­вые способы поведения, отличающиеся от стереотипа X, но выполняющие такие же позитивные функции?” (+ -> “Прошу под­сознание продолжать и подать сигнал „да", когда оно найдет не менее трех но­вых вариантов поведения”. Дождавшись + ответа — перейти к 6-му шагу. Можно предварительно определить время, необхо­димое для поиска, предлагая конкретные временные интервалы и ориентируясь на ответы “да — нет”, что позволит врачу на это время предоставить пациента самому себе.)

	Нарушения метамодели
Формы нарушений метамодели	Примеры речевых искажений	Примеры соответствующих уточняющих и корригирующих вопросов
1. Номинализация (обозначение процесса существительным)	Моя депрессия мучает меня. Тревога сводит меня с ума	Что Вас угнетает? (Перевод~~ существительного в глагол). Что тревожит?
2. Неспецифический глагол	Переживаю, чувствую	Как Вы это чувствуете?
3. Отсутствующий референтный индекс	Этому... некое ощущение	Чему именно? Какое конкретно?
4. Простое ощущение	Отсутствие значимого уточнения	Что? Кто? Когда? Где?
5. Универсальный квантификатор (сверхобобщение)	Всегда... никогда	Действительно никогда?
6. Модальный оператор (предполагающий отсутствие выбора)	Я должен это сделать. Не могу...	Что случится, если не сделаете? Что Вас останавливает?
7. Нарушение причинно-следственных связей	Он делает меня несчастным	Как именно он это делает с Вами?
8. “Чтение мыслей” (от интуитивного высказывания “это может быть” отличается тем, что “это точно так”)	Наверняка они думают, что я...	Какие конкретные признаки того, что они думают именно так?
9. Утраченный преформатив (оценочное суждение без указания стандарта-оценки)	Я недостаточно хорошо это сделал	Относительно чего (какого стандарта)?

6. Оценка новых альтернатив: “Про­шу область подсознания, ответственную за стереотип X, оценить каждый из найден­ных вариантов. Уверено ли подсознание в

том, что данный вариант поведения, по крайней мере, настолько же непосредствен, доступен и эффективен, как стереотип Х? Прошу подавать мне сигнал „да", когда таким образом будет положительно оценен каждый новый вариант. Всякий раз, когда один из вариантов будет определен как со

ответствующий поставленным условиям, должен быть подан сигнал „да". (При получении менее трех сигналов “да” -просьба о продолжении поиска и выработ­ке большего количества вариантов, повто-рение 5-го шага. При достаточном количе­стве + ответов -> 7-й шаг.)

7. Выбор лучшей альтернативы: “Про­шу подсознание выбрать новый способ по­ведения, наиболее доступный и наиболее точ­но выполняющий позитивные функции сте­реотипа X, и подать сигнал „да", когда та­кой способ будет найден” (+ -” 8-й шаг).

8. Экологическая проверка, подстрой­ка к будущему поведению: “Прошу Ваше подсознание представить использование нового способа поведения в соответствую­щей ситуации и сообщить сигналом „да", если он окажется удовлетворительным” (- _> 5-й шаг; + —> закрепление выбора и выведение из транса).

Пуцелик (Pucelik F.) выделяет не­сколько принципов эффективной психоте­рапевтической коммуникации:

1. Каждый пациент имеет ресурсы, ко­торые могут ему помочь; дело психотера­певта — способствовать их реализации.

2. Индивидуально-субъективное вос­приятие пациентом реальности — основа психотерапии.

3. Психотерапевтическая коммуника­ция равна эффективной манипуляции, при которой выигрывают оба партнера взаимо­действия.

4. Темп психотерапевтического процес­са задается пациентом. При “регрессе” па­циента на пройденную ранее ступень пси­хотерапевт должен вернуться на эту ступень, успокоить больного, поздравить его с хоро­шей самозащитой от неверного шага и со­ставить вместе с ним новый план действий.

5. Сопротивление следует расценивать как знак неправильного использования анергии пациента.

6. Предлагаемые приемы должны удов-летворять требованиям готовности пациента, конкретности и достижимости в недалеком будущем определенных целей, низкого риска и ориентации на успех.

7. Самый важный пациент — сам психотерапевт: половина успеха зависит не от

методик, а от модели жизни самого психо­терапевта, ее соответствия его поступкам.

8. Нужно доверять своей интуиции, сво­ему “бессознательному”, предоставлять себе право на эксперимент с новыми при­емами и право на ошибку в работе с пациен­том.

В настоящее время последователи Н. п. есть во многих странах мира.

Наиболее значительные книги, посвя­щенные Н. п., представляют собой перера­ботанные стенограммы семинаров Гриндера и Бендлера и содержат ответы на кри­тические вопросы и практические упраж­нения.

НЕОПСИХОАНАЛИЗ. Изучение исто­рии психоанализа, приближающегося к концу первого века своего существования, показывает, что это не статическая и моно­литная теория, а динамическая, с постоян­но изменяющейся и расширяющейся сис­темой взглядов на человеческую психику. В то время как определенные основопола­гающие элементы остаются в виде прочно­го фундамента, изменяющиеся социальные и культуральные условия приводят к об­разованию новых концепций о человечес­кой психике. Развитие психоанализа пос­ле Фрейда (Freud S.) составляет содер­жание Н., включающего ряд концепций, ре­формирующих классическую психоана­литическую теорию.

1. Концепции Эго-зашит и адаптивной функции Эго включают взгляды Нанберга (Nunberg Н.) о синтетической функции и принцип множественной функции Уэльде-ра (Waelder R.), которые становятся предвестниками понятия об адаптивных функциях Эго, выражающих попытку смягчения давления со стороны влечений, Супер-Эго и внешней реальности. Работа А. Фрейд (Freud A.) “Эго и механизмы защиты” (1936) явилась значительным вкладом, консолидировавшим эти науч­ные идеи. В своей книге А. Фрейд разра­батывает концепцию специфических за­щит, дополняющих основной механизм по­давления.

2. Концепции культурного психоана­лиза перемещают центр тяжести в направлении культуральных сил, при этом зна­чение биологических и интрапсихических аспектов психического функционирования сводится к минимуму. Типичным предста­вителем такой теории является Кардинер (Cardiner А.), ставящий акцент на влия­нии социальных институтов, деятельность которых определяется методами, использу­емыми обществом для разрешения про­блем выживания при формировании лич­ности. Хорни (Ногпеу К.) также ради­кально отходит от аналитических концеп­ций о влечении, интрапсихическом конф­ликте, пережитом в детстве и влиянии про­шлого опыта, отдавая первенство культу-ральным воздействиям. Она пренебрегает психобиологическим фундаментом взрос-ления человека и взаимодействием этого психобиологического начала с опытом. Фромм (Fromm E.) исследует связи лич­ности и индивидуального развития с со­циальной структурой. Салливан (Sulli­van Н. S.) считает, что источником психи­ческого заболевания являются нарушенные интерперсональные отношения. Соглаша­ясь с некоторыми психобиологическими концепциями Фрейда, в том числе об ин­стинктивных влечениях, главным он счи­тает конфликт между индивидом и чело­веческим окружением. Салливан занима­ется в основном больными шизофренией и с пограничными состояниями, у которых отсутствует здоровая структура внутренней жизни, в результате чего у них возникли патологические отношения с окружающи­ми. Его концепция интерперсональной психотерапии находит применение глав­ным образом в работе с такими пациента­ми, помогает им более успешно адаптиро­ваться к реальности.

3. Психосоциальная концепция Эриксона (Erikson E.) объясняет концепции культуральных влияний и индивидуаль­ной психологии. Начав с теории либидо, Эриксон изучает сложное взаимодействие социальных и культуральных факторов с силами взросления, раскрывающимися в индивиде. Он предлагает концептуальное объяснение социального развития, просле­живает раскрытие генетически социально­го характера и превращения его в соци­альном окружении в каждой фазе. Соот­ветственно социальные нормы не диктуются принудительно изначально асоциаль­ному индивиду, а скорее общество влияет на способ решения индивидом задач каж­дой эпигенетической стадии. Это осу­ществляется посредством “органических свойств”, которые по мере развития пере­мещаются на другие функции и могут ста­новиться автономными (неинстинктивними) и адаптивными, после того как им придана форма и ценность “социальны­ми модальностями” (получение, отдавание приобретение), устанавливаемыми общественными институтами. Из этого процес­са возникает чувство идентичности, сила которого зависит от относительного успе­ха, достигнутого при решении жизненных задач. По мнению Эриксона, существует 8 этапов развития человека, в каждом из ко­торых индивид проявляет “достоинства Эго-критериев, по которым можно судить, что его Эго на данной стадии обладает до­статочной силой, чтобы интегрировать раз­витие со структурой социальных инсти­тутов”. Эти 8 стадий таковы: 1) доверие против основного недоверия — это стадия, соответствующая оральной в классической психоаналитической теории; 2) автономия против стыда и сомнения — соответствует анальной стадии; 3) инициатива против вины — фаллической и эдиповой стадиям;

4) трудолюбие против неполноценнос­ти — латентному периоду; 5) тождествен­ность против ролевого рассеивания — юности и ранней взрослости; 6) близость против одиночества — соответствует зрело­му возрасту, тому, что называется “во цвете лет”; 7) продуктивность против застоя -среднему возрасту; 8) сохранность Эго против отчаяния — старости.

Многие аспекты развития Эго, по мне­нию Эриксона, можно сформулировать терминами возрастания чувства идентич­ности, а более или менее жестокий кризис идентичности является отличительной чер­той поздней юности и ранней взрослости. Многие проблемы, касающиеся идентич­ности, концентрируются вокруг той роли, которую играет усиление или ослаблен идентификации. Считается, что нарушение идентификации с родителями в детстве, особенно с родителями одного пола, уменьшает чувство идентичности, но неудача в осуществлении дезидентификации с ними в юности вызывает сходный эффект.

4. Концепции Эго-психологии. Доми­нирующей фигурой в развитии психоана­литической теории в 50-70-е гг. становится Хартманн (Hartmann Н.). Как и Эриксон, он исходит из психоаналитической теории Фрейда, но его подход более тесно связан с представлениями о биологической адапта­ции, тогда как Эриксон акцентирует внима­ние на социологических ее аспектах. Харт­манн разрабатывает концепцию о врожден­ных источниках развития Эго, существую­щих независимо от инстинктивных влече­ний в форме “аппаратов первичной автоно­мии” — перцепции, мобильности и памяти. Со временем эти врожденные способности начинают регулироваться психическими процессами и служат целям адаптации. Хартманн выделяет первичные и вторичные автономные функции, обеспечивающие от­носительную независимость Это от влечений и тем самым служащие адаптивным целям. Он делает акцент на субъективном опыте, смысле и эмпатических интеракциях.

5. Концепции объектных отношений получают развитие в последние 40 лет и исследуют взаимоотношения между инди­видами. Кляйн (Klein M.) разрабатыва­ет свои представления на основе игровой терапии с детьми, в которой она является пионером. Ее концепция отличается от классической психоаналитической теории: в качестве клинического понятия прини­мается инстинкт смерти; допускается врожденная амбивалентность; развитие Эго рассматривается как процесс непре­рывной интроекции и проекции объектов, а не как продвижение субъекта через ряд стадий, в которых используются различные защиты; считается, что источники не­вроза относятся к первому году жизни, а не к первым нескольким годам и заключаются в невозможности перехода через депрессивную позицию, а не в фиксации на различных стадиях в период детства. Результате депрессивная позиция в концепции Кляйн играет ту же самую роль, что и комплекс Эдипа в классической тео­рии. Предполагается, что младенец живет в мире гораздо более пылких фантазий, чем это принято считать в классической теории, и что основной задачей психоана­лиза является скорее интерпретация бес­сознательных фантазий, чем интерпрета­ция защиты против бессознательных им­пульсов. Таким образом, анализ Кляйн отличается от классического психоанализа отказом от понятий стадий развития детс­кой сексуальности и точек фиксации в пользу концепции позиций, а также при­писыванием большей важности первому году жизни, а не детству в целом. В кон­цепции Кляйн установлены две позиции: параноидно-шизоидная и депрессивная. Понятие позиции имеет родовое сходство с классическим понятием “стадия разви­тия сексуальности” и отличается от него тем, что является скорее сложным паттер­ном фантазии и отношений к объекту, чем привязанностью к одному объекту и одной эрогенной зоне. Обе позиции встречаются на первом году жизни, т. е. на протяжении оральной стадии в классической теории. Параноидно-шизоидная позиция предпо­лагает, что индивид борется с врожденны­ми деструктивными импульсами путем рас­щепления своего Эго и своих представле­ний об объектах как о хороших и плохих и проецирования своих деструктивных импульсов на плохой объект, со стороны которого чувствует себя преследуемым. Согласно Кляйн, параноидно-шизоидная позиция представляет собой первую попыт­ку младенца овладеть своим инстинктом смерти и предшествует депрессивной по­зиции. Неспособность достичь депрессив­ной позиции приводит, с точки зрения Кляйн, не только к многим шизоидным и параноидным расстройствам, но и к обсес-сивным нарушениям, при которых “пре­следующий плохой объект интроецирует-ся и образует ядро Супер-Эго”. Под деп­рессивной понимается позиция, которой достигает младенец (или пациент в анали­зе), когда он ясно представляет себе, что как его любовь, так и его ненависть направ­лены на один и тот же объект — мать, ког­да он четко осознает свою амбивалентность и озабочен тем, чтобы защитить мать от сво­ей ненависти и возместить тот ущерб, кото­рый в его воображении причинила ей его ненависть.

Другим представителем концепций объектных отношений является Фэрбэрн (Fairbairn R. D.). В своей книге “Пере­смотренная психопатология психозов и психоневроз” он описывает психическое развитие с позиций отношения к объекту и утверждает, что разнообразные психозы и неврозы отличаются друг от друга не рег­рессией к различным стадиям развития сексуальности, а степенью незрелости лич­ности. Во время первой выделенной им стадии — стадии младенческой зависимо­сти — младенец объективно всецело зави­сит от матери (груди), к которой он перво­начально имеет неамбивалентное отноше­ние. Однако неизбежные переживания фрустрации и отказов со стороны матери приводят к шизоидной позиции, когда Эго младенца расщепляется на три части, две из которых — либидонозное Эго и антилибидонозное Эго. Третья часть младен­ческого Эго становится центральным Эго, которое соответствует понятию Эго в клас­сической теории. Либидонозное Эго соот­ветствует Id, а антилибидонозное Эго, ме­нее точно, — Супер-Эго. Фэрбэрн выде­ляет вторую стадию развития — стадию перехода, или квазинезависимости. Ин­фантильная зависимость заменяет эдипов комплекс в качестве центрального факто­ра психопатологии. Это приводит к кон­цепции бесконечной регрессии. Фэрбэрн рассматривает прогрессивное развитие бо­лее зрелых форм объектных отношений как освобождение личности от потребнос­ти раздвоения и подавления.

Уинникотт (Winnicott D. W.) — по­следователь Фэрбэрна в замене представ­лений о влечениях концепцией инфантиль­ной зависимости. Он предлагает теорию пе­реходного объекта; это физические предме­ты — игрушки, одеяло и т. д., которые оли­цетворяются и воспринимаются как комби­нации качеств материнского объекта и соб­ственного развивающегося Я. Эта концеп­ция имеет отношение к характеристикам интеракции “мать—ребенок”, в процессе которой ребенок получает физическую и эмоциональную поддержку, необходимую для раскрытия его психического потенциа­ла. Говоря об аспектах развития, Уинникотт также подчеркивает значение “достаточно хорошего материнского отношения” и “удерживающего окружения”. Гантрип (Gantrip H.), последователь Фэрбэрна и Уинникотта, пытается синтезировать раз­личные концепции объектных отношений: раздвоение и внутренний мир Кляйн; соци­альные корни Эго Эриксона; автономные Эго-функции Хартманна; переменчивость развития Эго Фэрбэрна.

Важную роль в привлечении внимания психоаналитиков к концепции Я сыграл Джекобсон (Jacobson E.). Психоанали­тическая теория пренебрегла этим поняти­ем, занимаясь главным образом влечения­ми и Эго-механизмами. Основываясь на идеях Хартманна и Эриксона, Джекобсон формулирует эволюционную динамичес­кую и структурную теорию образования представлений о своем Я и объекте.

В концепции фаз взросления Малер (Mahler M. S.) использует прямое наблю­дение для демонстрации того, как у ребен­ка развивается ощущение своего Я и объек­тов. Она разрабатывает систему последо­вательных фаз взросления, в которой инте­ракции ребенка с матерью ведут к появле­нию стойкого чувства собственного Я, от­личающегося от объектов. Главные стадии этого процесса — аутистическая, симбиотическая и отделения (индивидуализа­ции). Последняя фаза, начинающаяся в конце первого года жизни, подразделяется на “вылупление из яйца”, привыкание, ус­тановление гармоничных отношений и объектное постоянство. Особый интерес представляет идея о кризисе гармоничных отношений, при котором каждый ребенок колеблется между расставанием с матерью и возвращением к ней. На потребность в независимости накладывается страх поте­рять мать. Это объясняет уязвимость ре­бенка к переменам в отношениях с мате­рью. Концепция представляется полезной для понимания развития характера, ощущения собственного Я и объектных отно­шений.

В делом концепции объектных отноше­ний в значительной мере создаются на ос­нове работы с пациентами, не страдающи­ми неврозами. Акцент делается на факто­рах раннего детства, когда неправильное отношение матери приводит к дефектам, искажением и одновременному игнориро­ванию интрапсихического конфликта, иг­рающего центральную роль у больных не­врозами.

6. Концепция собственного Я Когута (Kohut H.) вытекает из аналитической работы со взрослыми пациентами с нарциссическими нарушениями личности. Он приводит описание двух типов нарциссических переносов: зеркально отражающе­го, с возрождением инфантильной потреб­ности получать ответную реакцию и быть ценимым, и идеализирующего, с воссозда­нием потребности в идеальном объекте для поддержки не полностью сформиро­ванного монолитного Я. Недостаточность монолитного Я обусловливается дефици­том материнской заботы в ранний период жизни, необходимой для эмпатических ин­теракций, ведущих к интернализации опы­та прошлого и развитию психологической структуры. Психопатология, возникающая в результате этих ранних деприваций, объясняется нарциссизмом или ощущени­ем собственного Я, а не конфликтом вокруг объектных отношений, как в случае невро­за. Отсюда вытекает психотерапевтическое обоснование необходимости предоставле­ния эмпатического опыта для укрепления структуры психики, что поможет воспол­нить этот дефицит. Здесь просматривает­ся некоторое сходство с психотерапевти­ческими подходами, пропагандировавши­мися Ранком (Rank О.), Александером (Alexander F. G.) и Уинникоттом, со­гласно которым предположение о депри­ваций в раннем периоде жизни диктует не­обходимость предоставления эмпатичес­ких переживаний с целью исправления дефицитов и искажений личности.

Когут заменяет концепцию Эго на кон­цепцию собственного Я, которое является tyrbK) личности и состоит из основопола­гающих устремлений, талантов, навыков и идеализированных целей. Эти составные части обладают силой, содержанием и свя­зью друг с другом. Теория сновидений подверглась модификации и включает не­посредственные переживания своего Я, а не скрытое выражение бессознательных желаний. Когут обращает внимание на потребности в эмпатии, способствующей возникновению Я-объектных переносов, которые и создают целостное Я. В клини­ческом плане его технический подход пер­спективен для пациентов, относящихся к категории нарциссической личности.

7. Концепция терапии и техник. Бибринг (Bibring E.) выдвигает представле­ние о генезе и динамике депрессии, альтер­нативное формулировке Фрейда. Фрейд делает акцент на механизме интроекции амбивалентно любимого объекта при на­правленности враждебности против Эго, а Бибринг — на потере самоуважения, обус­ловленной неудачами и истощением Эго.

Другим автором, содействующим упо­рядочению и организации существующих аналитических принципов и приемов, яв­ляется Фенихель (Fenichel О.), написав­ший книгу “Проблемы психоаналитичес­кой техники”.

Значительная фигура в этой области — Александер, разрабатывающий концепцию коррективного эмоционального опыта, альтернативную направлениям, акцен­тирующим внимание на интерпретации и инсайте. Он считает, что последние игно­рируют важность аффективного опыта, и отстаивает мнение, что психоаналитик дол­жен создать такие терапевтические взаимо­отношения с пациентом, которые способны нейтрализовать некоторые главные патоло­гические отношения в детстве. Это поможет больному преодолеть отрицательные по­следствия детского опыта, сформировавше­го в его личности патологический стиль от­ношений.

Заканчивая анализ концепций H., сле­дует подчеркнуть, что изменились цели и характер проведения психоаналитичес­кой психотерапии. В настоящее время целью психоанализа является широкомас­штабное изменение структуры характера, что вызывает необходимость продления срока психотерапии, который сейчас составляет обычно от 3 до 6 лет. Стереотип холодного, молчаливого психотерапевта неприменим к современному психоанали­тику, считающему, что его пациент является партнером в выполнении трудной задачи, требующей сотрудничества и взаимного уважения. Обе стороны понимают, что ана­литическому поиску аналогичных, аффек­тивно незрелых производных конфликта наиболее способствует рабочий альянс, т. е. относительно неневротические, рациональ­ные взаимоотношения между пациентом и психоаналитиком.

Наблюдается тенденция к расширению сферы анализа, распространившегося и на патологические синдромы, которые перво­начально считались неподходящими для него. Классическая техника по-прежнему больше всего годится для лечения неврозов, а психоанализ распространяется на все ас­пекты личности, на взаимодействие с реаль­ностью и на все типы психопатологии.

См. также Психоаналитическая пси­хотерапия объектных отношений по Кернбергу.

НЕОФРЕЙДИЗМ (постфрейдизм). Ис­пользование психоаналитической теории и фрейдизма в различных областях знаний: медицине, психологии, социологии, фило­софии, лингвистике, художественном твор­честве на основе концепции о решающей роли социокультуральных факторов в этиологии невроза.

Психоанализ Фрейда (Freud S.) ока­зал большое влияние на развитие совре­менной философии. Психоаналитический подход к исследованию внутреннего мира человека использован в экзистенциальной философии. Свой метод феноменологичес­кого анализа человеческой деятельности, выявления смысла, мотивов поведения ин­дивида Сартр (Sartre J.-P.) назвал экзи­стенциальным психоанализом. По мне­нию другого экзистенциалиста — Тилли-ха (Tillich P.), “Фрейд является подлин­ным экзистенциалистом в смысле всех эк­зистенциальных описаний человека, нахо­дящегося в критической ситуации”.

Существенно влияние Фрейда на струк­туралистское движение, которое использо­вало психоаналитичесую теорию для рас­крытия процессов структурализации мыщления, языка, исторических, экономических и этнологических аспектов цивилизации. Основатель французской школы структу­рализма Лакан (Lacan J.) (см. Структу­рализм Лакана) рассматривал бессозна­тельное как феномен языка, тесно связанньй с культурной жизнью человечества. Он ис­пользовал идеи Фрейда для лингвистичес­кого анализа художественных произведе­ний и психоаналитической интерпрета­ции их содержания.

В персоналистской философии, акцен­тирующей внимание на духовном мире личности, внутрипсихических конфликтах, творческой субъективности, нашли отраже­ние представления Фрейда о конфликте между цивилизацией и существованием че­ловека, концепция Адлера (Adler А.) о творческой субъективности личности, идея Юнга (Jung С. G.) о “персоне” как особой духовной инстанции личности. Идеи Н. стали активно проникать в социологию с конца 40-х гг. Структурно-функциональный анализ, изучающий механизмы и структу­ры, обеспечивающие устойчивость общест­венной системы, и признающий обуслов­ленность поведения человека и социаль­ной организации нормативными пред­писаниями и ценностями, позаимствовал из психоанализа идеи для интерпретации социальных норм и запретов в детском возрасте.

В культурной антропологии психоана­лиз лег в основу концепции личности, пони­мающей процесс ее социализации как взаи­модействие потребностей, импульсов, аффек­тов индивида с влиянием внешнего социаль­ного нормирования. Культурная антрополо­гия, изучающая культурную основу природы человека, культурные характеристики его по­ведения, использует психоанализ для пони­мания групповой психологии и националь­ного характера. Культура рассматривается как инструмент адаптации к среде и воздей­ствия на нее, условие познания и самоактуализации. В культурной антропологии ши­роко применяется понятие социального сим­вола как выражение рационально неосозна­ваемого, но чрезвычайно важного события.

Основоположник символического интеракцйонизма Мид (Mead G. Н.) пола­гал, что общество и индивид утверждаются в процессе межиндивидуальных взаимодей­ствий, и сосредоточил свое внимание на анализе их символических аспектов. В изу­чении структуры и динамики развития лич­ности, микроструктуры социальных взаи­модействий, проблем социализации и соци­ального контроля символический интеракдионизм опирается на психоаналитичес­кую теорию.

Леворадикальная социология, являющая­ся преемницей франкфуртской школы (Маркузе — Marcuse G., Фромма — Fromm Е., и др.), рассматривает социальный мир с точки зрения возможности, желательности его радикального изменения. Основной те­мой исследований являются анализ доми­нирования авторитарной личности с ее ан­тидемократическими методами руковод­ства и попытки с помощью социологичес­ких исследований постичь соответствую­щую человеческую реальность. Отрицание традиционной науки связано с тем, что она рассматривается как инструмент эксплуа­тации и угнетения, воплощение буржуазной идеологии. По мнению Маркузе, культура носит репрессивный характер, устранение которого ведет к высвобождению эротичес­ких влечений человека и уничтожению со­циальных норм и запретов. В качестве средства революционного преобразования общества он предлагал насильственные ме­тоды борьбы. Эти идеи оказали влияние на формирование философии “новых ле­вых”. Концепция Маркузе легла в основу антипсихиатрии, рассматривающей госу­дарственную систему здравоохранения, в частности психиатрию, как механизм наси­лия, подавления личности, а болезнь — как вид протеста против семейных и соци­альных норм.

К Н. обычно относят различные кон­цепции фрейдомарксизма, одним из вид­ных представителей которого является Райх (Reich W.), считавший, что капита­листическое общество подавляет челове­ческую сексуальность и это становится причиной невротизации общества. Оздо­ровление цивилизации возможно в ходе сексуальной революции, элиминирующей сексуальное угнетение, что приведет к ис­коренению неврозов. По аналогии с поли­тической экономией К. Маркса Райх на­звал свою концепцию сексуально-эконо­мической (см. Характерологический ана­лиз Райха).

Психоаналитическая теория Фрейда продолжает оказывать влияние на миро­вую литературу, кинематографию, искусст­во. Заметно влияние концепции Юнга об архетипах — характерных национально-культурных символах, используемых для психоаналитической интерпретации про­изведений изобразительного искусства.

НЕРВНО-МЫШЕЧНАЯ РЕЛАКСА­ЦИЯ. Под этим термином понимается про­цесс выполнения индивидом ряда упражне­ний, которые могут снизить нервную актив­ность (нервно-) и сократительное напряже­ние поперечно-полосатой скелетной муску­латуры (мышечная). Этот процесс обычно включает изотонические и/или изометри­ческие сокращения мышц, выполняемые пациентом согласно исходным инструкци­ям психотерапевта. Наиболее известным из методов Н.-м. р. является прогрессирую­щая мышечная релаксация Джекобсона.

О

ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ. Специфический фактор групповой психотерапии. В про­цессе групповой психотерапии О. с. пре­доставляет пациенту информацию о том, как его воспринимают другие участники группы, как они реагируют на его поведе­ние, как понимают и интерпретируют его, как его поведение воздействует на других. О. с. дает возможность участнику группы понять и оценить свою роль в типичных для него межличностных ситуациях и кон­фликтах и благодаря этому глубже понять собственные проблемы. Феномен О. с. проявляется в тех ситуациях, когда субъ­ект восприятия имеет возможность полу­чить от партнера по общению информацию о том, как он воспринимается. В качестве О. с. выступает любая информация, кото­рую человек получает от реципиента свое­го поведения. О. с. может быть прямой или косвенной, немедленной или отсроченной, аппаратурной (фотографии, магнито- и ви­деозаписи и пр.) или личностной (вер­бальной и невербальной, оценочной и не со­держащей оценки, эмоционально окрашен­ной и эмоционально нейтральной, описа­тельной и содержащей интерпретацию). О. с. в психотерапии способствует реали­зации ведущего механизма ее лечебного действия — конфронтации, однако как источник информации отличается от ин­терпретации. Интерпретация может быть неадекватной, неточной, искаженной под влиянием собственной проекции интерпре­татора. О. с. “правильна” уже сама по себе: она является информацией о том, как реагируют на поведение пациента другие участники психотерапевтического процесса. Вопрос о том, может ли О. с. содер­жать элементы интерпретации, однозначно­го ответа не находит. О. с. существует и в рамках индивидуальной психотерапии, однако здесь ее содержание весьма огра­ниченно. В групповой психотерапии О. с. более многопланова, поскольку осуществ­ляется между каждым из членов группы и группой как целым. Психотерапевтичес­кая группа предоставляет пациенту не просто О. с. — информацию о том, как он воспринимается другим человеком, но диф­ференцированную О. с., О. с. от всех уча­стников группы, которые могут по-разно­му воспринимать и понимать его поведе­ние и по-разному на него реагировать. Та­ким образом, пациент видит себя в разных зеркалах, отражающих различные стороны его личности. Дифференцированная О. с. не только дает разноплановую информа­цию для совершенствования самопонима­ния, но и помогает пациенту научиться раз­личать собственное поведение. Реакция самого пациента на информацию, содер­жащуюся в О. с., также представляет инте­рес как для других участников группы (являясь обратной связью второго поряд­ка, т. е. обратной связью на обратную связь), так и для самого пациента, позво­ляя ему увидеть значимые аспекты собст­венной личности и свои реакции на рас­согласование образа Я с восприятием ок­ружающих. Переработка и интеграция со­держания О. с. в процессе групповой пси­хотерапии обеспечивает коррекцию не­адекватных личностных образований и способствует формированию более целос­тного и адекватного образа Я, представле­ния о себе и самопонимания в целом. Кратохвил (Kratochvil S., 1978) выделяет в са­мосознании, или образе Я, 4 области: от­крытую (то, что знает о себе сам человек и знают о нем другие), неизвестную (то, что человек не знает о себе и не знают другие), скрытую (то, что человек знает о себе, но не знают другие), слепую (то, что человек не знает о себе, но знают другие). О. с. несет информацию, позволяющую пациенту умень­шить слепую область самосознания. Для создания в психотерапевтической группе эффективной системы О. с. необходима определенная атмосфера, характеризующа­яся прежде всего взаимным принятием, чувством психологической безопасности, доброжелательностью, взаимной заинтере­сованностью, а также наличием мотивации к участию в работе психотерапевтической группы и явления “размораживания”, при котором участники группы готовы и могут отказаться от привычных, сложившихся способов восприятия и взаимодействия, об­наружив их недостаточность и несовер­шенство. О. с. в группе более эффективна, если она не отсрочена, т. е. если предос­тавляется пациенту непосредственно в мо­мент наблюдения его поведения, а не через некоторое время, когда ситуация перестает быть актуальной и значимой или когда уже вступили в действие психологические защитные механизмы. Эффективная О. с., по мнению ряда авторов, является в боль­шей степени описательной или содержит скорее эмоциональные реакции на пове­дение участника группы, чем интерпрета­ции, оценки и критику. Более эффектив­ной будет также дифференцированная 0.с.,т.е.0.с., поступающая к пациенту от нескольких участников группы, по­скольку она представляется ему более до­стоверной и может оказать на него боль­шее влияние. Иногда в тренинговых груп­пах формируются определенные правила предоставления и принятия О. с. (наприиер: “Говори о своих чувствах, но не оце­нивай”, “Слушай внимательно, но не пы­тайся ответить каждому” и др.). Хотя в психотерапевтических группах такие пра­вила жестко не формулируются, однако психотерапевт стремится к развитию в группе наиболее эффективных форм О. с. в рамках той или иной теоретической ори­ентации (см. Механизмы лечебного дей­ствия групповой психотерапии).

ОБУЧЕНИЕ В ОБЛАСТИ ПСИХОТЕ­РАПИИ. С развитием организационных основ психотерапевтической помощи все большую актуальность приобретает разра­ботка основных принципов и методов под­готовки и повышения квалификации в об­ласти психотерапии.

Актуальным в настоящее время явля­ется: 1) повышение знаний по психотера­пии всех врачей; 2) тематическое усовер­шенствование врачей — представителей ряда специальностей, где психотерапия может играть существенную роль в комп­лексном лечении больных; 3) профильная специализация врачей, для которых пси­хотерапия станет основной профессией (врач-психотерапевт).

Многие авторы указывают на необхо­димость безотлагательного повышения уровня подготовки врачей общей практи­ки по психотерапии как на важнейшую задачу развития здравоохранения. При перечислении основных предпосылок обу­чения основам психотерапии всех врачей на первое место обычно ставят наличие четких теоретических представлений о клинике и природе неврозов и других по­граничных состояний, о диагностических и терапевтических методах, которыми мог бы овладеть врач любой специальности и которые он смог бы применить в пределах возможных для него затрат времени. Под­черкивается также необходимость интере­са, установки на психотерапию у широко­го круга врачей, что требует коренных из­менений их взглядов на пациентов, страда­ющих психогенными заболеваниями, и ме­тоды их лечения. Без достаточного коли­чества хорошо подготовленных специали­стов-психотерапевтов не может быть осу­ществлено качественное повышение знаний основной массы врачей по психотерапии. Не решается эта задача даже при наличии специально организованных кафедр пси­хотерапии, что явилось важнейшим шагом в создании специализированной психоте­рапевтической службы. Возможности ка­федр в этом плане ограниченны. Поэтому заслуживает внимания опыт наших немец­ких коллег, которые проводят психотера­певтический факультатив для врачей си­лами работающих в округах опытных пси­хотерапевтов. При наличии специализиро­ванных отделений неврозов и психотера­пии в большинстве регионов нашей стра­ны этот путь представляется вполне реаль­ным. Повышение знаний широкого круга врачей в области психотерапии погранич­ных состояний позволит приблизиться к решению наиболее актуальных лечебно-профилактических задач современного здравоохранения (с учетом числа таких больных и в целом верного замечания Гауснера (Hausner M., 1983), что “толщина амбулаторной карты отражает величину эмоционального стресса у пациента”): своевременная диагностика неврозов и близких к ним нарушений; оперативное направление больных к врачу-психотера­певту; лечение простых форм психоген­ных расстройств. Последнее потребует от каждого врача владения некоторыми ме­тодиками с широким спектром действия; рациональной психотерапией, аутоген­ной тренировкой, приемами поведенчес­кой психотерапии, позитивной психоте­рапии и, возможно, гипнозом.

Кафедры психотерапии в большой сте­пени могут способствовать решению еще одной задачи — тематическому усовер­шенствованию врачей различных специ­альностей. Не меняя своей профессии, они получают знания в области психотерапии, ее теории и методов для последующего ис­пользования в комплексном лечении при­менительно к своей специальности. Такая система подготовки сохраняет за врачами их клиническую профилизацию и при ов­ладении психотерапевтическими методами обеспечивает квалифицированное их при­менение в своей области.

Что касается подготовки врачей-психо­терапевтов, то основой ее является 3 — 4-ме­сячная специализация и общее усовершен­ствование на кафедрах психотерапии. Про­грамма такой подготовки включает освое­ние теоретико-методологических, клини­ческих, нейрофизиологических, психологи­ческих основ психотерапии, овладение пси­хотерапевтическими методами и навыками их использования в практической работе с больными. Основными принятыми форма­ми обучения на кафедрах являются лекции, практические занятия, семинары, научно-практические конференции и др. Клини­ческий и личностный подходы пронизыва­ют все формы преподавания психотерапии на кафедрах. Профильную специализа­цию получают психиатры и невропатологи. Однако, поскольку в реальных условиях на нее направляются также врачи других спе­циальностей (интернисты, дерматологи и т. д.), в программе значительное место зани­мает психотерапия (общая психопатология и основные формы психических заболева­ний); для многих врачей, вероятно, это един­ственная возможность возвращения к пред­мету психиатрии в лоследипломном обра­зовании. Непрекращающиеся дискуссии о том, из какой базисной специальности дол­жен “вырастать” психотерапевт, с позиций клинического реализма носят беспочвен­ный характер. На данном этапе формиро­вания психотерапии как самостоятельной специальности ее фундаментом являются знания в области психиатрии, в особеннос­ти пограничной психиатрии, где от врача-психотерапевта требуется еще более тонкое владение психопатологическим анализом, чем в “большой” психиатрии, учитывая па-томорфоз психических заболеваний, увели­чение числа стертых форм эндогенной пси­хической патологии с их трудной диффе­ренциальной диагностикой и суицидаль­ной опасностью. Сказанное относится к де­ятельности психотерапевта не только обще­соматической поликлиники, работа которо­го в указанных планах особенно трудна, но также санаторной сети, где значительный процент составляют психотерапевты — бывшие интернисты.

В последние десятилетия в литературе все большее внимание обращается на не­обходимость дополнения методов обуче­ния психотерапии, направленных главным образом на освоение психотерапевтической техники, такими формами подготовки и по­вышения квалификации, в которых акцент был бы сделан на развитие чувствительно­сти психотерапевта к явлениям и процес­сам, происходящим в его взаимоотношени­ях с пациентом, на развитие умения поль­зоваться обратной связью с больным, уве­личение гибкости и эффективности в об­щении, рост осознания влияния собствен­ных установок, наклонностей и ценностей на процесс взаимоотношений с пациентом в ходе лечения.

В разной степени этим целям соответ­ствует несколько форм обучения в тре-нинговых психотерапевтических груп­пах. Тренинговые психотерапевтические группы можно подразделить на следую­щие виды: методические тренинговые группы, ориентированные на обучение ме­тодам психотерапии; тренинговые группы, ориентированные на групповую динами­ку; тренинговые группы, ориентированные на личностное развитие.

Методические тренинговые группы имеют своей целью и задачей ознакомле­ние с отдельными методами и приемами психотерапии и овладение ими. Кроме ос­новных задач, можно также отметить раз­витие психологических знаний, формиро­вание представлений о психотерапевтичес­ком и диагностическом потенциале отдель­ных методик и возможностях их исполь­зования при работе с различными контингентами больных. Оптимальная числен­ность методических тренинговых групп — 10—15 человек, общая продолжительность работы зависит от конкретного метода. Цели и задачи тренинговых групп, ориен­тированных на групповую динамику (ди­намических тренинговых групп), состоят в ознакомлении с групповой динамикой на собственном опыте, повышении чувстви­тельности к групповым процессам, разви­тии навыков распознания и анализа груп­повых феноменов и использования груп­повой динамики в психотерапевтических Целях. Оптимальная численность дина-чических тренинговых групп— 10—12 ^ловек. В такие группы могут включать­ся специалисты разного уровня подготов­ки. Продолжительность занятий в груп­пах — не менее 24 часов, оптимальная про­должительность — 40 часов. Тренинговые группы, ориентированные на личностное развитие (личностные тренинговые груп­пы), имеют в литературе различные назва­ния: лабораторный тренинг, тренинг сенситивности, группы развития личнос­ти, группы личностного роста и т. д. Лич­ностное развитие, личностный рост, осно­ванный на самопознании, являются непре­менным условием профессионального со­вершенствования психотерапевта. Основ­ной задачей групп личностного роста явля­ется развитие самопознания — познание самого себя, становление адекватной само­оценки, отношение к себе и развитие само­регуляции. Оптимальная численность групп личностного тренинга — 10—12 че­ловек. Продолжительность занятий — не менее 30 часов (оптимально — 60 часов). Опыт показывает, что наиболее эффектив­ной формой организации работы является марафон (несколько дней подряд по 8— 10 часов).

Как эффективная форма подготовки психотерапевтов получают значительное распространение группы Балинта. Заня­тия проводятся в малых группах (до 12 человек), каждый должен принять участие не менее чем в 30 занятиях, во время кото­рых обсуждаются проблемы, реально воз­никающие у психотерапевтов в процессе проводимой ими индивидуальной и груп­повой психотерапии. Каждый участник на занятиях представляет несколько по­добных ситуаций из своей практики. Воз­никающие проблемы обсуждаются груп­пой (различные способы понимания ситу­ации, анализ поведения психотерапевта в его взаимоотношениях с больным и др.).

Широкое использование методов лабо­раторного тренинга потребовало научного анализа его возможностей и ценности в процессе подготовки психотерапевтов. Ни­же приводятся результаты исследования Ледераидр. (Leder S. etal., 1979). Рабо­та включала непосредственное проведение занятий в тренинговых группах, анализ их деятельности, изучение не только непосредственных, но, что особенно ценно, и катамнестических данных. В работе анализиру­ются результаты тренинга познавательно­го, практического характера, в области ин­терперсонального функционирования и отрицательные результаты тренинга. Авто­ры считают обоснованными следующие выводы.

1. Метод лабораторного тренинга по­казал свою принципиальную пригодность для подготовки в области психотерапии; это оптимальный способ овладеть различ­ными психо- и социотерапевтическими методами, выявить закономерности группо­вых процессов и воздействий на других, а также облегчить восприятие себя и отно­шений между собой и группой.

2. Развитие малых и больших групп указывает на определенные сходства и аналогии. Механизмы этого развития, на­блюдаемые в процессе тренинго-дидактических курсов, подтверждают целесообраз­ность использования динамики малых групп для лучшего понимания и руковод­ства психотерапевтическими группами.

3. Использование широкого круга пси­хо- и социотерапевтических методов в про­цессе подготовки способствует увеличению ее эффективности посредством предостав­ления наряду со знаниями возможностей интенсивного и многостороннего пережива­ния собственной активности и участия в группах.

4. Во избежание отрицательных по­следствий для отдельных участников в ходе или по окончании тренинга необхо­дим максимально тщательный отбор кан­дидатов для такой формы подготовки, а также соответствующее поведение руково­дителей, исключающее эти отрицательные последствия во время проведения курсов. Подчеркивается, что подготовка в тренин-говых группах должна осуществляться в рамках определенной теоретической кон­цепции.

По мере все большей интеграции пси­хотерапии в лечебную, психопрофилакти­ческую и психогигиеническую практику возникают новые задачи в области психо­терапевтического образования. Проводит­ся подготовка по психотерапии спортив­ных, школьных врачей, врачей медико-са­нитарных частей промышленных пред­приятий и др. Возрастает потребность в детских и подростковых психотерапевтах. Все большее признание получает служба семьи и брака, работа кризисных центров и т. д., что приводит к росту потребности в квалифицированных специалистах по се­мейной психотерапии, к необходимости планирования и осуществления их подго­товки.

Заслуживают внимания вопросы обуче­ния психотерапии среднего звена — меди­цинских сестер. В практической работе хорошо проявили себя медицинские сест­ры, которым под контролем врача поручает­ся проведение поведенческой, двигатель­ной терапии, арттерапии и некоторых других психотерапевтических, обычно групповых занятий. В связи с отсутствием специальных учреждений для указанной подготовки она осуществляется на базе крупных научно-исследовательских и учеб­ных центров, разрабатывающих теоретичес­кие и практические аспекты психотерапии. Обучение проводится врачами и психоло­гами, предпочтение отдается лабораторно­му тренингу.

Эффективное обучение психотерапии в настоящее время уже не мыслится без исполь­зования современной видеотехники, специ­альных теле- и кинофильмов, стенограмм психотерапевтических сеансов. Возмож­ность возвращаться при необходимости к занятиям терапевтических групп и групп ла­бораторного тренинга психотерапевтов, анализ отдельных эпизодов занятий, осно­ванный на стенографии и видеозаписи, по­зволяют значительно повысить эффектив­ность психотерапевтического образования.

Последипломное обучение и повыше­ние квалификации психологов в области психотерапии в настоящее время также осуществляется в системе институтов усо­вершенствования врачей, на кафедрах пси­хотерапии и медицинской психологии.

См. также Супервизия, Супервизор.

ОБЩЕСТВЕННЫЕ ФУНКЦИИ ПСИ­ХОТЕРАПИИ. Роль психотерапии в со­временном обществе велика, но неоднозначна. С одной стороны, она оказывает стабилизирующее влияние на обществен­ную жизнь в целом, с другой — непрерыв­но формирует свободные от общественно­го давления взгляды, касающиеся личнос­тного и социального функционирования индивида. Различают несколько более или менее отчетливых О. ф. п. (Джегги — Jaeggi E., 1982).

1. Одна из них — влияние на формиро­вание образа человека. Со времени появле­ния и развития психоанализа усиливается систематическое наблюдение за повседнев­ным поведением человека, прежде всего во время бесед пациента с врачом, что имело большое значение для создания самой тео­ретической основы психоанализа Фрейда (Freud S.) и его учеников. Накопленная психоанализом система представлений о человеческой индивидуальности широко использовалась во многих областях куль­турной жизни для разъяснения самых раз­ных явлений в частной и общественной сфе­рах, благодаря чему произошли значитель­ные изменения в области воспитания — были либерализованы отношения полов и устранен ряд сексуальных табу, воспитание детей и подростков в плане удовлетворения их потребностей стало более свободным. В постпсихоаналитический период влияние психотерапии на сознание масс было уже не столь выраженным. Однако на новом этапе, с появлением групповой психотера­пии (.группы встреч, гештальт-терапевтические группы и др.), усилилось влияние психотерапии уже на индивидуальное со­знание. Эти виды психотерапии получили широкое распространение, изменив формы повседневного общения за счет повышения значимости более полного и открытого вы­ражения таких чувств, как агрессия, радость, печаль и т. д. Поведенческая психотера­пия также оказала влияние на повседнев­ное сознание благодаря накоплению опре­деленных знаний, выраженных языком науки (воспитание посредством подкрепле­ния и угашения, поощрения и наказания). Однако значение поведенческой психоте­рапии в целом было меньшим, чем психовнализа и гуманистической психологии и психотерапии.

2. Другая О. ф. п. заключается в том, что во всех направлениях психотерапии признается способность индивида само­стоятельно изменять свое психическое со­стояние, следовательно, его способность к терапевтическим изменениям зависит от величины его потенциала к изменениям его инициативы и пр. Такая концентрация вни­мания на субъекте приводит к тому, что в общественной ситуации факторы психиче­ских расстройств легко просматриваются. Это достигло своего пика в США, где для изменения общественной и политической ситуации Роджерсом (Rogers С. R.) бы­ло предложено проводить соответствую­щую психотерапию прежде всего полити­ков, руководителей хозяйственных струк­тур и членов других релевантных обще­ственных группировок. В противовес это­му многие социологи делают акцент на надындивидуальных структурах обще­ственных институтов, деятельность кото­рых не может быть изменена или упразд­нена только за счет психологизации этих структур.

3. В качестве следующей О. ф. п. можно было бы указать снижение значе­ния и влияния факторов, обусловливаю­щих невозможность проведения психоте­рапии по отношению ко многим людям. Об эффективности использования любой психотерапевтической техники можно го­ворить лишь по отношению к определен­ной части населения, которая особенно хорошо поддается психотерапевтическим воздействиям. Это обычно люди из сред­них слоев общества, среднего возраста с развитым интеллектом и с незначительной выраженностью психических нарушений. Такие же группы, как пациенты с погра­ничными расстройствами, страдающие шизофренией, с выраженными ипохонд­рическими развитиями, резистентнее к психотерапии, но именно они заполняют стационары, добиваются повторной госпи­тализации, и именно они обременяют со­бой общество. Их шанс излечения с помо­щью существующих методов психотера­пии остается минимальным, а лечение — слишком дорогостоящим. Поэтому О. ф. п. заключается в более активном поиске путей для оказания помощи таким категори­ям больных.

4. Еще одной О. ф. п. является созда­ние альтернативной культуры. В ситуации общественной неуверенности, тревоги, ха­рактерной для постиндустриального обще­ства, особое значение приобретают субкуль-туральные сообщества, где индивид полу­чает ощущение принадлежности к другим, таким же, как он сам. В психотерапевти­ческих группах, соблюдающих свои пра­вила, ритуалы, где появляется тесное эмо­циональное взаимодействие, возникает альтернативная культура, помогающая пре­одолевать разобщенность, неуверенность, тревогу. Таким образом происходит пони­жение реальной, иногда непереносимой роли общественных связей в различных социальных структурах.

5. Важной О. ф. п. является оказание действенной помощи в сложных обстоя­тельствах. Современная психотерапия все в большей степени становится одним из видов практической житейской филосо­фии, помогающей, утешающей, разъясняю­щей, а психотерапевт — экспертом в жиз­ненно важных вопросах.

6. Наконец, в последние годы все боль­ше расширяется психотерапевтическое дви­жение самопомощи. В системы психиче­ской саморегуляции включаются все новые методы психотерапии, а известные психоте­рапевты участвуют в составлении руко­водств по самопомощи.

Си. Социальная психотерапия.

ОБЩИЕ ФАКТОРЫ ПСИХОТЕРА­ПИИ. Прогресс в психотерапии в настоя­щее время проявляется не только в разра­ботке новых методов, но и в попытке синте­за концепций и технических приемов, поис­ке более гибкой интегративной психотера­певтической парадигмы. Одной из суще­ственных предпосылок развития интегра­тивной психотерапии является изучение О. ф. п., свойственных различным ее фор­мам и методам.

Пониманию важности определения О. ф. п. в интегративном движении способ­ствовали: 1) поиск общих базовых процес­сов для всех направлений психотерапии; 2) растущее признание того, что различные методы могут иметь больше сходств, чем различий; 3) констатация примерно равной эффективности лечения в отдаленном пери­оде (непосредственные результаты могут иметь значительные расхождения) незави­симо от форм психотерапии; 4) акцент на существенной роли взаимоотношений “пси­хотерапевт—пациент” при любых методах психотерапии. Определение факторов эф­фективности психотерапевтического про­цесса включает рассмотрение взаимосвязи характеристик пациента, психотерапевта и лечебных методов. Группа экспертов-пси­хотерапевтов разных нарушений пришла к единому мнению о том, что наибольший вклад в результаты психотерапии вносят личностные качества пациента (в частности, мотивация к изменению), на втором месте на­ходятся личностные параметры психотера­певта и лишь на третьем — использование оп­ределенных психотерапевтических методов (Бейтман и др. — Beitman В. D. et al., 1989). Общепринятым становится понима­ние важности при любых формах психоте­рапии взаимодействия познавательных, эмоциональных и поведенческих аспектов функционирования личности больного. При интегративном психотерапевтическом подходе, в соответствии с задачей лечебного воздействия на ту или иную сферу личнос­ти пациента, целесообразным может ока­заться применение конкретных методик из разных направлений психотерапии.

Психотерапевтическое влияние много­мерно и многогранно. Ведущие направле­ния психотерапии имеют целью личност­ные изменения, т. е. изменение отношений, чувств и поведения пациента. Измене­ние — результат различных вмешательств, и нередко его трудно связать с конкрет­ным видом психотерапевтического воздей­ствия. В психоанализе наиболее эффектив­ными факторами являются инсайт отно­сительно эмоционального интрапсихичес-кого конфликта, превращающий бессозна^ тельное в осознаваемое, коррективныш эмоциональный опыт, приобретаемый в рб" зультате переработки переносных (контр" переносных) отношений, и выявление их происхождения в раннем детском периоДб

жизни пациента. Струпп (Strupp Н. Н.) поставил под сомнение значимость лечеб­ных факторов психоаналитической тера­пии (инсайт, превращение бессознательно­го в осознаваемое, переработку переносных отношений, связующее звено между пере­носом. и ранним детским опытом пережи­ваний), выдвинув гипотезу, что таковыми являются безусловное положительное при­нятие и уважение больного как уникаль­ной личности или искусный (неулови­мый) контроль за поведением пациента, под влиянием которого он может успеш­нее избавиться от своих прежних патоло­гических стереотипов, или непрямое пред­ложение новых альтернативных способов переживания и поведения. Более продук­тивным представляется не противопостав­ление этих факторов, а их интеграция.

Так как важнейшей движущей силой различных направлений психотерапии яв­ляется система отношений “психотера­певт—пациент”, то общие факторы связа­ны со стилем и стратегией поведения пси­хотерапевта. Вне конкретных форм пси­хотерапии, но с учетом ее основополагаю­щих факторов можно выделить некоторые обобщенные модели интегративного типа:гуманистическая, инструментально-инте-ракционная и инструментально-техниче­ская.

В гуманистической модели решающим фактором действенности психотерапии может быть признана эмпатическая комму­никация “психотерапевт—пациент”, где основным лечебным средством является эмпатическая реакция психотерапевта в соответствующий момент переработки мате­риала. Существенную роль при этом игра­ет создание условий для развития процесса позитивных изменений личности пациента. Наиболее типичным выражением таких ус­ловий является триада Роджерса (безус­ловное принятие пациента, эмпатия, конг­руэнтность переживаний и поведения пси­хотерапевта). Психотерапевт в этом случае считает, что если создать благоприятные условия, то пациент естественным образом будет изменяться, развиваться как личность ^в нужном направлении, что повлечет за со­бой и редукцию невротической симптома­тики. Основное в этой модели понятие эм-патии, характерное для психотерапии гума­нистической ориентации, получило призна­ние и в психоаналитической психотера­пии, где длительное время сохранялось представление о необходимости позиции эмоционального нейтралитета, личной ано­нимности аналитика, и в поведенческой психотерапии, принявшей факт важности эмоциональной взаимосвязи психотерапев­та и пациента.

В инструментально-интеракционной модели психотерапии интегративного типа предпочтение также отдается не отдель­ным приемам, а взаимоотношениям “пси­хотерапевт—пациент” как лечебному ин­струменту. Однако психотерапевт занима­ет более активную позицию, берет на себя определенную долю ответственности и инициативы. Психотерапевтический про­цесс строится более структурированно, чем в предыдущей модели, повышается значе­ние принципов контрактного взаимодей­ствия “психотерапевт—пациент”. С боль­ным обсуждаются альтернативные формы лечения, цели психотерапии и ее методы, лечебный план, длительность и предпола­гаемые результаты лечения. Психотера­певт любого направления в той или иной мере учитывает некоторые общие феноме­ны психотерапевтического процесса во взаимоотношениях с пациентом. В начале терапии обычно проявляется действие пла-цебо-эффекта, связанного с тем, что боль­ной ожидает, что лечение принесет пользу, надеется на то, что психотерапевт понима­ет его и хочет ему помочь, стремится удов­летворить эмоциональные потребности в контакте. Эффективность различных ме­тодов психотерапии частично зависит от умения психотерапевта повысить надежду больного на улучшение и тем самым раз­вить активные личностные механизмы со-владания с болезнью. При этом высокие или низкие ожидания пациентом эффекта от лечения оказывают скорее негативное влияние на активность психотерапевта, а умеренные — положительное. Создавая атмосферу безопасности и эмоциональной поддержки в общении с больным, психо­терапевт стимулирует появление у него механизма идентификации, способствую­щего снижению неуверенности, повышению самооценки посредством неосознаваемого заимствования у врача сил, оптимизма и способности к преодолению трудностей. Точное эмпатическое вмешательство пси­хотерапевта в соответствующий момент об­щения ускоряет лечебный процесс благо­даря тому, что проясняет пациенту подав­ляемые или блокируемые психологиче­ской защитой существенные переживания. Кроме направленной активации этих пе­реживаний, помощи в их осознании и пе­реработке, психотерапевт обычно просве­щает пациента относительно сути болезни, психотерапии и его участия в ней, говорит о необходимости понимать себя и других, учит новым подходам к решению проблем, а также более конструктивному образу жизни, более широкой и гибкой жизненной философии-.

Инструментально-техническая модель психотерапии интегративного типа, по сравнению с предыдущей, характеризует­ся дальнейшим возрастанием активности психотерапевта во взаимоотношениях с пациентом, более структурированным про­цессом психотерапии. В этой модели су­щественное значение придается примене­нию разнообразных технических приемов и методов психотерапии. Приверженность психотерапевта единой технологической стратегии, совмещающей способы лечебно­го воздействия на когнитивные, эмоцио­нальные и поведенческие стороны личнос­ти пациента, отличают эту модель психоте­рапии интегративного типа от простого эк­лектического подхода. С учетом этого, не­зависимо от формы психотерапии, исполь­зуются лечебные воздействия, направлен­ные на изменения в разных сферах лич­ности пациента: в познавательной сфере — убеждение, внушение, конфронтация, про­яснение (кларификация) и интерпретация малоосознаваемого содержания пережива­ний; в эмоциональной — катарсис, эмоци­ональная поддержка, эмпатия; в поведен­ческой — коррективный эмоциональный опыт, подкрепление. Важной особеннос­тью инструментально-технологической мо­дели психотерапии является постановка реалистических и поэтапных лечебных це­лей, выбор соответствующих им психоте­рапевтических методов.

В рамках интегративного движения общее признание получает ряд психотера­певтических принципов, разработанных в различных направлениях психотерапии Все большее число исследователей и прак^ тиков психотерапии обосновывает целесо­образность объединения прежде теорети­чески малосовместимых принципов “там и тогда” и “здесь и теперь”. Первый из них является важным положением психо­динамической терапии, акцентирующим ценность анализа прошлой жизни пациен­та и возвращения к первичным ситуациям и переживаниям, положившим начало раз­витию нарушений. Принцип “здесь и те­перь” говорит о необходимости сосредо­точить внимание на настоящем моменте, актуальных особенностях восприятия, пе­реживания и поведения пациента, при этом переработка материала из прошлой жизни больного происходит также в условиях контролируемого актуального его пережи­вания. Глубина и конструктивность осоз­нания пациентом психологических при­чин и механизмов имеющихся расст­ройств зависят от оптимального сочетания в психотерапевтической работе принципов “там и тогда” (преимущественно когни­тивное понимание) и “здесь и теперь” (эмоциональный аспект осознания). Об­щим в различных направлениях психоте­рапии, прежде всего таких противостояв­ших друг другу в прошлом, как психоди­намическое и поведенческое, становится принцип учета в лечебной работе внутрен­ней (интрапсихические механизмы) и внешней (психосоциальные факторы) де­терминации функционирования личности. В этом случае в зависимости от характера терапевтической ситуации и лечебных за­дач психотерапевт имеет возможность сме­щать акценты в переработке внутрилично-стных или межличностных факторов. Кроме того, общими для различных на^ правлений психотерапии являются ^соъре менная ориентация на групповые метод работы, интенсификацию и краткосро ность и учет единства тела и психики, неизбежно способствует развитию интегра-явных подходов. При проведении любой достно-ориентированной психотерапии наблюдается определенная последователь-псть поэтапность психотерапевтического пооцесса: 1) установление оптимального контакта, вовлечение пациента в сотрудни­чество, повышение мотивации к психоте-оапяи; 2) прояснение (понимание психо­терапевтом и осознание пациентом) при­чин и механизмов патологических стерео­типов переживания и поведения и опреде­ление психотерапевтических “мишеней”;

3) достижение изменений в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах личности пациента с последующей редук­цией симптоматики (реконструкция сис­темы отношений личности происходит с последовательной заменой дезадаптивных стереотипов на новые, более конструктив­ные способы переживания и поведения, их принятие и закрепление); 4) окончание курса психотерапии (успешное решение проблемы, возможной зависимости от пси­хотерапевта).

Необходимость идентификации интег-ративных компонентов делает актуальным использование в процессе психотерапии видеотехники. Анализ видеозаписей при­менения различных методов психотерапии помогает в исследовании и поиске факто­ров, общих и конструктивных для всех психотерапевтических подходов, в перево­де разной терминологии, описывающей ле­чебный процесс, на общепринятый язык.

ОБЪЕКТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПО КАРПМАНУ. Методика Карпмана (Karpman В., 1949) основана на том, что больному предлагают в письменном виде серию вопросов о его биографии, установ­ках и чувствах. Пациент должен написать подробные ответы на эти вопросы. Озна­комившись с ответами, психотерапевт вы-°ирает значимые пункты и формулирует по ним вопросы, на которые больной дол­жен ответить. Пациенту можно дать мате-Риал для чтения, связанный с его пробле-ами; на этот материал ожидается его ресьге ^в ""^^""ом виде. Больной запи-'вает содержание своих снов и получает письменные интерпретации психотера­певта к ним для самостоятельного ознаком­ления вне психотерапии. Иногда врач пи­шет заключение о ходе психотерапии; пред­полагается, что больной изучит их и даст письменные комментарии.

Методика представляет собой не столь­ко собственно модель психотерапии, сколь­ко форму организации разных по содержа­нию психотерапевтических подходов. Фик­сация узловых элементов психотерапевти­ческого процесса в письменном виде спо­собствует повышению интенсивности пси­хотерапии и преодолению некоторых форм сопротивления больного.

ОБЪЕМ РАБОТЫ ВРАЧА-ПСИХОТЕ­РАПЕВТА. Приказом Министерства здра­воохранения СССР № 750 от 31 мая 1985 г. в номенклатуру врачебных специальностей была включена специальность “61. Пси­хотерапевт” , а в номенклатуру врачебных должностей — должность “88. Врач-пси­хотерапевт” . Расчетные нормы обслужива­ния для врача-психотерапевта составили тогда 2,5 посещения в час, а при проведении групповой психотерапии — 8 человек в час. Тогда же были утверждены положения о психотерапевтических кабинетах, кото­рые организовывались в составе террито­риальных поликлиник, непосредственно обслуживающих не менее 30 тысяч чело­век взрослого населения. Штатные норма­тивы психотерапевтического кабинета со­ставляли: 1 должность врача-психотера­певта, 1 — психолога, 1 — медицинской се­стры, 0,5 — санитарки.

В связи с развитием психотерапии, уве­личением численности врачей-психотера­певтов и психотерапевтических кабинетов, появлением новых форм в организации психотерапевтического обслуживания (пси­хотерапевтических отделений и центров), а также в связи со значительными структур­ными изменениями всей системы здравоох­ранения создались предпосылки для даль­нейшего совершенствования психотерапев­тической службы.

В настоящее время Минздравом РФ отменены обязательные нормативы обслу­живания врачами-психотерапевтами, что обусловлено значительным повышением роли органов управления здравоохране­нием, субъектов РФ и местных органов управления здравоохранением, а также значительными различиями в организа­ции психотерапевтической помощи в ре­гионах РФ. Вопросы, касающиеся норма­тивов обслуживания и организации пси­хотерапевтической службы, решаются ре­гиональными медицинскими администра­циями с активным привлечением опыт­ных специалистов, организаторов здраво­охранения, представителей научно-иссле­довательских институтов и центров. Та­кие условия позволили ряду регионов РФ в организации психотерапевтической помощи перейти от нормативного плани­рования к технологическому — опираю­щемуся на федеральный и региональный стандарты медицинского обслуживания населения. При таких подходах “едини­цей измерения” психотерапевтической по­мощи становится не нормативное время приема и количество принятых пациентов за единицу времени, а условный закончен­ный случай психотерапевтического лече­ния одного пациента. Условные закончен­ные случаи классифицируются по слож­ности, что определяет среднее время тру­дозатрат на одного пациента и позволяет производить расчеты стоимости лечения. Технологический подход впервые в РФ позволяет обосновать назначение краткос­рочных и долгосрочных видов психоте­рапии, индивидуальной и групповой ее форм, семейной и супружеской психоте­рапии.

При разработке эффективности прово­димой психотерапии и при анализе рабо­ты ведущих психотерапевтических цент­ров РФ могут быть использованы некото­рые рекомендуемые элементы организации психотерапевтической помощи. К их чис­лу можно отнести среднюю продолжитель­ность занятия индивидуальной психотера­пией, которая, по мнению ведущих психо­терапевтов, должна составлять 50 минут (после чего рекомендуется 10-минутный перерыв), семейной психотерапией — 1,5 часа (могут проводиться сдвоенные групповые занятия).

Штатные нормативы в настоящее вое-мя определены Приказом Минздрава Рф № 294 от 30 октября 1995 г. “О психиат­рической и психотерапевтической помо­щи” и составляют: 1 должность врача-пси­хотерапевта, 1 — медицинской сестры, 1 — медицинского психолога и 1 — социаль­ного работника из расчета на 25 тысяч на­селения обслуживания территориальной поликлиникой и поликлиническим отде­лением центральной районной больницы (численность санитарок устанавливается по нормам на соответствующий вид рабо­ты). Такое же штатное расписание имеют поликлиническое отделение областной (окружной и республиканской) больницы, психоневрологический диспансер (дис­пансерное отделение), а также специали­зированные центры кардиологического, га-строэнтерологического пульмонологичес-кого, онкологического, неврологического профиля, инфекционные больницы с отде­лением ВИЧ-инфекции и стационары, рас­полагающие не менее чем 200 койками. На должность врача психотерапевтического кабинета назначается врач-психотерапевт, имеющий специальную подготовку и 3-лет­ний стаж работы по психиатрии, а также подготовку по психотерапии в соответ­ствии с 700-часовым образовательным стандартом. В психотерапевтическом ка­бинете проводится лечение лиц, страдаю­щих неврозами, другими пограничными нервно-психическими и психосоматичес­кими расстройствами, больных с психи­ческими заболеваниями в стадии ремис­сии вне обострения. За врачом-психотера­певтом сохраняются права врача-психиат­ра на установление диагноза психическо­го заболевания, принятие решения об ока­зании психиатрической помощи (в соот­ветствии с частью 2 статьи 20 Закона Рос­сийской Федерации “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при е оказании”).

ОНТОПСИХОЛОГИЯ (от греч. уп род ."• yntos - сущее). Эклектическая концепции использующая психодинамические, гу нистические и биоэнергетические понят и ориентированная на психопрофилаку g психопедагогику. Начиная с 70-х гг. направление разрабатывается итальянцем Менегетти (Meneghetti Т.). Возглавляе­мая им Международная ассоциация онто-психологии имеет отделение в России.

Целью практической О. является по­мощь человеку в достижении аутентич­ности, соответствия своему in se (“в себе”) — априорной внутренней сущности. Все соматические и психологические на­рушения рассматриваются как “ошибки” человеческого сознания и поведения, а не как прямой результат воздействий приро­ды и социума. Блокирование импульсов in se и искажение индивидуально-адек­ватного восприятия происходят вслед­ствие “монитора отклонения” под воздей­ствием культурных стереотипов и соци­альных штампов.

Задача психотерапевта: опираясь на язык тела пациента и образы, проявляю­щиеся в его сновидениях и творческой де­ятельности, помочь пациенту в осознании своей внутренней сущности, в развитии и воплощении понятого им собственного предназначения, в принятии ответственно­сти за свое бытие.

В О. большое значение придается ин­формационно-энергетическому взаимодей­ствию людей, их “семантических полей”. Человек (особенно значима для Менегетти в этой роли мать ребенка) в условиях фру-страции основных жизненных потребнос­тей становится носителем “негативной энергетики и семантики”, отрицательно воздействующих на окружающих при дли­тельном контакте. Выделяются феномены “пустого эротизма” и “черного вагинизма” ^поглощение энергии “негативным” чело­веком)^ “психического пениса” (внедрение ^чуждой негативной семантики) и “черви­вой позиции” (внедрение асексуальной се-антики “мужчины-джентльмена” в се-антику женщины, которая затем становит“стартером негативности” для других пси ' ^в P^¹'^ онтопсихологической лодТ⁶'^⁰"¹¹"¹ <психопрофилактики) дей ^гативные семантические возтвия учитываются и корригируются. опир ^{сновными} методами психотерапии, татированной на О., являются арттерапия, активная музыкотерапия и имагоги-ка — работа с образами пациента, возни­кающими в его сновидениях,визуализаци-ях, рисунках, способствующая самопозна­нию индивидуальных проблем и тенден­ций. В имагогике выделяются следующие принципы трактовки образов: 1) индиви­дуализации (“субъективной выгоды”);

2) доминанты напряженной (фрустриро-ванной) потребности; 3) функционально­го значения символов (специфичность и направление разворачивающегося дей­ствия, характер взаимодействия различ­ных символов). “Словарь образов”, час­тично заимствованный Менегетти из пси­хоанализа, весьма проблематичен.

Наиболее существенный вклад Мене­гетти в развитие психотерапии — его ме­тодология онтомузыкотерапии, особеннос­тями которой являются: 1) принципи­альная психопрофилактическая направ­ленность, ориентированная на “приобще­ние человека к внутреннему опыту гармо­нического здоровья его тела и повышение его творческого потенциала”; 2) активный характер, акцент на спонтанном действии самого пациента, его танце и пении; 3) ис­пользование музыкального импровизаци­онного сопровождения, “рождающегося в непосредственном контакте с человечес­ким организмом и группой”, а не из стан­дартных музыкальных программ; основ­ным музыкальным инструментом являет­ся барабан-конгас с его звучанием и рит­мами, соответствующими “здоровой висце-ротонической хроматической тональнос­ти”; 4) диагностика не только на наблю­дении двигательных стереотипов и “бло­ков” пациента, но и на соматической иден­тификации музыкотерапевта, его способ­ности в прямом смысле “временно ощу­тить болезнь другого через самого себя”, уловить и интериоризировать диссонанс в другом субъекте после собственной “на­стройки на ритм здоровья”; 5) ориента­ция на спонтанную двигательную актив­ность пациента, регулируемую его “оргаз-мическим переживанием внутренней гар­монии” и сочетаемую с ясным (не тран-совым!) состоянием сознания; 6) группо­вая форма занятия с ориентацией пациентов на познание своей внутренней “музы­ки тела”.

ОПЕРАНТНОЕ ОБУСЛОВЛИВАНИЕ.Теория инструментального или оперант-ного обусловливания связана с именами Торндайка (Thorndike E. L.) и Скиннера (Skinner В. F.). В отличие от принципа классического обусловливания (S—>R), они разработали принцип О. о. (R->S), соглас­но которому поведение контролируется его результатами и последствиями. Основной путь воздействия на поведение, исходя из этой формулы, — влияние на его резуль­таты.

Для различения стимула классическо­го условного рефлекса и стимула инстру­ментального условного рефлекса Скиннер предложил обозначать первый как Sd (дискриминантный стимул), а второй — Sr (респондентный стимул). Sd — стимул, по времени предшествующий определен­ной поведенческой реакции, Sr — стимул, подкрепляющий определенную поведен­ческую реакцию и по времени следующий за ней. Хотя в повседневной жизни эти сти­мулы часто совмещены в одном объекте, они могут быть разделены путем анализа с целью систематизации и определения пос­ледовательности мер воздействия на мо­дифицируемое поведение. При использо­вании оперантных методов управление ре­зультатами поведения осуществляется для воздействия на само поведение. Поэтому здесь очень важен этап функционального анализа или поведенческой диагностики. Задача этого этапа состоит в определении подкрепляющей значимости окружающих пациента объектов, установлении иерар­хии их подкрепляющей силы. Это делает­ся путем прямого наблюдения за поведе­нием человека и установления связи меж­ду частотой и интенсивностью проявляе­мого поведения (зависимая переменная) и имеющимися в это время объектами и со­бытиями, происходящими в окружении (независимая переменная).

Оперантньге методы могут быть ис­пользованы для решения ряда задач.

1. Формирование нового стереотипа поведения, которого до этого не было в ре­пертуаре поведенческих реакций человека (например, кооперативное поведение ре­бенка, поведение самоутверждающего типа у пассивного ребенка и т. д). Для реще-ния этой задачи может быть использовано несколько стратегий выработки нового по­ведения.

Под шейпингом понимается поэтапное моделирование сложного поведения, кото­рое не было свойственно ранее индивиду В цепи последовательных воздействий важньм является первый элемент, который хотя и отдаленно, связан с конечной целью шейпинга, однако с большой степенью ве­роятности направляет поведение в нужное русло. Этот первый элемент должен быть точно дифференцирован, а критерии оцен­ки его достижения четко определены. Для облегчения проявления первого элемента желательного стереотипа должно быть выбрано условие, которое может быть дос­тигнуто быстрее и легче всего. Для этого используется разнообразное варьирующее подкрепление, от материальных предметов до социального подкрепления (одобрение, похвала и др.). Например, при обучении ребенка навыкам самостоятельного одева­ния первым элементом может быть при­влечение его внимания к одежде.

В случае “сцепления” используется представление о поведенческом стереоти­пе как о цепи отдельных поведенческих актов, при этом конечный результат каж­дого акта является дискриминантным сти­мулом, запускающим новый поведенчес­кий акт. При реализации стратегии сцеп­ления следует начинать с формирования и закрепления последнего поведенческого акта, находящегося ближе всего к самому концу цепи, к цели. Рассмотрение сложно­го поведения как цепи последовательных поведенческих актов позволяет понять, ка­кая часть цепи хорошо сформирована, а какая должна быть создана с помощью шейпинга. Тренинг должен продолжать­ся до того момента, пока желательное пове­дение всей цепи не осуществляется с помо­щью обычных подкрепляющих стимулов^

Фейдинг - это постепенное уменьшен^ величины подкрепляющих стимулов. Р достаточно прочно сформированном с ротипе пациент должен реагировать на ми­нимальное подкрепление прежним образом. фейдинг играет важную роль при переходе тренировок с психотерапевтом к трени-повкам в повседневном окружении, когда подкрепляющие стимулы исходят от дру­гих людей, замещающих психотерапевта.

Побуждение является вариантом вер­бального или невербального подкрепле­ния который повышает у обучающегося уровень внимания и фокусировки на же­лательном стереотипе поведения. Под­крепление может выражаться в демонст­рации этого поведения, прямых инструк­циях, центрированных или на нужных действиях, или на объекте действия, и т. д.

2. Закрепление уже имеющегося в ре­пертуаре индивида желательного стереоти­па поведения. Для решения этой задачи может использоваться положительное под­крепление, отрицательное подкрепление, контроль стимула.

3. Уменьшение или угашение нежела­тельного стереотипа поведения. Достигает­ся с помощью методик наказания, у гаше­ния, насыщения.

4. Лишение всех положительных под­креплений.

5. Оценка ответа.

См. Бихевиоризм, Поведенческая психотерапия, Положительное и отри­цательное подкрепление.

ОСВОБОЖДАЮЩАЯ ПСИХОТЕРА­ПИЯ ШИПКОВЕНСКОГО. Направлена на изменение отношения больного к соб­ственному заболеванию, в конечном ито­ге — на “возвращение смысла существо­вания” и включает в себя также освобож­дение и отстранение пациента от патоген-"ых воздействий окружающей среды и организма.

Реакция личности на болезнь является ИВДтральным понятием О. п. Ш. Шипко-^HCKirit(Schipkowensky N.. 1965) полагал, то изменение реакции на болезнь невоз-ожно без целостного познания личности Раскрытия этиопатогенеза заболевания. ^{связи с} этим важное место в психотера-^ втической работе отводилось беседам с иентом, направленным на поиск обсто­

ятельств жизни, с которыми могут быть связаны болезненные реакции, письменно­му изложению больным своей биографии и биопатографии, анализу сновидений.

О. п. Ш. включает также освобождение от ипохондрического самонаблюдения, так как оно по механизмам, идентичным сугге­стии, усиливает функциональные рас­стройства, которые интероцептивно вто­рично становятся источником ипохондри­ческих опасений и страхов. О. п. Ш., на­конец, выдвигает требование придержи­ваться “лечащего молчания”, т. е. освобож­дения от постоянного ежедневного расска­за о болезни и ее проявлениях, от “обмена невротическим опытом”. Беспрестанное обсуждение патологических расстройств провоцирует их проявление и, следователь­но, углубляет реакции на болезнь, а повы­шенная внушаемость пациентов способ­ствует присоединению к невротической симптоматике собственного заболевания проявлений чужих болезней.

Таким образом, О. п. Ш. предполагает и требует от больного освобождения от со­средоточенности на болезни, перемещения ее на периферию существования. Психо­терапия рассматривается как модель есте­ственного защитного поведения психичес­ки здорового человека.

ОСОЗНАНИЕ. Достижение пациентом в процессе психотерапии отчетливого, явно­го понимания ранее неосознаваемых ас­пектов и взаимосвязей собственной психи­ческой жизни, внутренних (интрапсихи-ческих) проблем и конфликтов, особенно­стей своего поведения и эмоционального реагирования, взаимоотношений с окружа­ющими, а также причин формирования и развития этих психологических феноме­нов. О. в более Широком смысле означает также формирование адекватного понима­ния других людей и окружающего мира. Однако в рамках психотерапии термин “осознание” характеризует прежде всего достижение пациентом понимания самого себя, собственной психической жизни, вза­имосвязей и взаимоотношений в самом себе и с самим собой, с другими людьми и окружающим миром, т. е. О. Способствует становлению адекватного самопонимания, “образа Я”, представления о самом себе за счет интеграции сознанием неосознаваемо­го ранее материала. О. играет определен­ную роль практически во всех существую­щих психотерапевтических направлениях и школах, однако его значение и удельный вес в психотерапевтическом процессе, фо­кусировка (генетическая или интерперсо­нальная, “здесь и теперь” или “там и тог­да” и пр.) представления о собственно материале О., методы и приемы, используе­мые психотерапевтами для достижения О., полностью определяются базовой теорети­ческой ориентацией.

Основная цель психоанализа выраже­на Фрейдом (Freud S.): “Где было Ид, там будет Эго”. Психоанализ использует знание специфических приемов и особое (психоаналитическое) понимание психи­ческого функционирования для выбора и проведения психотерапевтического вме­шательства. Для развития Я как одного из компонентов структуры личности в пси­хоанализе психотерапевт с помощью спе­циальных технических приемов (терапев­тический союз, свободное ассоциирование, анализ сновидений, интерпретация защит и переноса, высокая частота психотерапев­тических сеансов и др.) стремится приве­сти пациента к О. защитных психологи­ческих механизмов его реакций переноса, в частности в том виде, в каком они прояв­ляются в ходе взаимодействия пациента с психотерапевтом. Задача психоанализа и психоаналитической психотерапии состо­ит также в выявлении у пациента характе­ра психотравмирующих переживаний лич­ностных конфликтов и в освобождении от них путем достижения инсайта и катар­сиса, О. вытесненных влечений, понимания психологических причин невротических симптомов. Наиболее важным умением, ко­торым должен обладать психоаналитик, является его способность соотносить созна­тельные мысли, чувства, фантазии, импуль­сы и поведение пациента с их бессознатель­ными предшественниками (Гринсон — Greenson R. R., 1994). Понимание (наря­ду с выслушиванием и ответом с последу­ющим возвращением к выслушиванию па­циента) является одной из 4 фаз при пея лизации методики выражения мыслей чувств пациента в ходе психоаналитичес­кой психотерапии (Люборски — Lubors-ky L., 1984). О. сопряжено с неизбежным сопротивлением больного, главным образом в силу действия специальных механизмов препятствующих этому О. Успешное -smu-одоление сопротивления в процессе пси­хотерапии завершается О. механизмов де-задаптивной психологической защиты.

О. иррациональных установок “не­адаптивных когниций” (“автоматических мыслей”) или основных механизмов, вы­зывающих рассогласование между тем что человек воспринимает, и как он оце­нивает воспринятое, — главная задача когнитивной психотерапии. Основной смысл когнитивной психотерапии сво­дится к утверждению: нас делают несча­стными не вещи и явления, а то, как мы воспринимаем их. Сталкиваясь в раз­личных условиях с провоцирующим про­блемы событием, пациент обучается осоз­навать, как иррациональные установки изменяют восприятие события. Описание события, вызвавшего последствия, заста­вившие обратиться к врачу, не требо­вало бы особых условий, если бы при опи­сании пациент не смешивал вместе то, что произошло, и то, как он воспринимает и как оценивает событие. В результате по­вторных столкновений с последним паци­ент по ходу психотерапии учится изме­нять восприятие (видение) его. И наконец, он обучается стратегии рационального по­ведения (многовариантного) в отноше­нии события, расширяет свой диапазон стратегий решения проблемы. Необходи­мо напомнить, что проблемы, приводя­щие к психотерапевту, как правило, созда­ются не одной иррациональной установ­кой, а несколькими находящимися между собой в определенных связях (иерархи­ческих, параллельных, артикуляцион­ных). О. характера этих связей - основ­ная задача психотерапевта и пациента. Вопрос о том, с чего начинать, обычно определяется вместе с пациентом. К числу основных приемов когнитивной психотерапии, позволяющих осознать ирациональные установки, относят измене-Р ракурса рассмотрения явления. Па­тент вместо фиксации на том, что вызы-"т У него длительную болезненную эмо-пяю, концентрируется на вопросе, как у него возникает эта эмоция, и далее осоз­нает излишнюю широту применения ир-оапиональных установок, излишнюю их персонализацию и, как следствие, обрета­ет способность заменить их более точны­ми и гибкими, менее эгоцентричными, бо­лее адаптивными и реалистическими. За­дача психотерапевта — последовательно структурировать эти процессы, помочь па­циенту выработать несколько новых аль­тернативных правил (рациональных ус­тановок), которыми бы он руководство­вался в поведении. Успешное решение этой задачи определяется процессом О. и умелым использованием его механизмов психотерапевтом.

В гуманистической психотерапии зна­чение процесса О. и его основных меха­низмов наиболее полно раскрывается концепциями личности, принятыми в рам­ках данного направления. В концепции личности, описанной, например, Роджер­сом (Rogers С. R.), некоторые аспекты опыта индивида в процессе его развития приобретают характер, символизирован­ный в О. бытия, О. своего функциониро­вания. Это то, что Роджерс называет “Я-опыт”. По мере взаимодействия со средой, в частности со значимым окружением, Я-опыт в О. постепенно развивается в Я-концепцию (реальное Я, т. е. представле­ние о самом себе). Другим важным зве­ном является идеальное Я — представле­ние о том, каким человек хотел бы быть. Идеальное Я. в значительной степени формируется под влиянием извне, под воздействием норм и ценностей, навязыва­емых человеку окружением и не всегда еогласующихся с его собственными по­требностями и стремлениями, с его реаль-^'м Я. По мере О. Я у индивида разви-ется потребность в положительной • ^нке- Эта потребность, по мнению авто-лю ^носит Цбитральный характер для всех з ^деи' шляется всеобъемлющей и посто°и. Ради сохранения положительной оценки со стороны окружающих индивид начинает фальсифицировать некоторые из переживаемых им оценок и восприни­мать их только по критерию ценности для окружающих. Возникает существен­ное препятствие на пути развития психо­логической зрелости индивида, его разви­тия как самоактуализирующейся личнос­ти, и формируется невротическое пове­дение.

Фрустрация потребности в положи­тельной оценке (самооценке) вызывает тревожность. Уровень тревожности зави­сит от степени угрозы Я-структуре. В слу­чае, если процесс защиты неэффективен, переживание полностью символизируется в О., а целостность Я-структуры разруша­ется этим переживанием неконгруэнтнос­ти, правильно символизированным в О. В результате наступает состояние дез­организации. Указанному выше понима­нию личности и нарушений ее функцио­нирования соответствуют и разработанные Роджерсом основные принципы клиент-центрированной психотерапии.

Следует выделить личностно-ориенти-рованную (реконструктивную) психо­терапию Карвасарского, Исуриной, Татлы-•кова как вариант отечественной психо­терапии, разработанный в Психоневро­логическом институте им. В. М. Бехтере­ва. О. в рамках личностно-ориентиро-ванной (реконструктивной) психотера­пии Карвасарского, Исуриной, Ташлыко-ва принято рассматривать в 3 сферах: ин­теллектуальной (когнитивный аспект), эмоциональной и поведенческой. В целом задачи интеллектуального О. сводятся к следующим направлениям: О. взаимосвя­зей “личность—ситуация—болезнь”; О. интерперсонального плана собственной личности; О. генетического (историческо­го) плана. О. взаимосвязей “личность-ситуация—болезнь” не имеет определя­ющего значения для собственно психо­терапевтической эффективности, оно ско­рее создает устойчивую мотивацию для активного и осознанного участия пациен­та в психотерапевтическом процессе. В эмоциональной сфере в процессе О. паци­ент начинает понимать и вербализовать свои чувства, может приобрести искрен­ность в отношении чувств к самому себе, раскрыть свои проблемы с соответствую­щими им переживаниями, произвести эмо­циональную коррекцию своих отношений, модифицировать способ переживаний эмо­ционального реагирования, восприятия от­ношений с окружающими. Способности пациента корригировать неадаптивные ре­акции и формы поведения с учетом их зна­чения и функций в структуре психопато­логических расстройств — основное след­ствие процесса О. в поведенческой сфере. При личностно-ориентированной (рекон­структивной) психотерапии Карвасарско-го, Исуриной, Ташлыкова, особенно в груп­повой ее форме, имеет значение не только О., но главным образом формирование бо­лее адекватного самосознания и расшире­ние его границ.

Процессу О. практически во всех пси­хотерапевтических системах придается важное значение. С внедрением видео­техники в психотерапию появилась воз­можность более направленного влияния на формирование процесса О. в различ­ных сферах, что приводит к его ускоре­нию и тем самым к повышению эффек­тивности психотерапии.

ОТВЛЕКАЮЩАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПО БЕХТЕРЕВУ. Относится к суггес­тивным методам воздействия в состоя­нии бодрствования. Суть его состоит в отвлечении внимания больного от пато­генных мыслей, идей, болезненных вос­поминаний, “дурных привычек” с од­новременным укреплением воли и “при­витием более возвышенных взглядов, дающих больному возможность справить­ся со своим болезненным состоянием”. В. М. Бехтерев видит преимущество это­го метода, названного им “лечение пе­ревоспитанием”, в сочетании убеждения и внушения, где внушение применяется лишь как удобный способ отвлечения внимания от навязчивых мыслей, а убеж­дение, осуществляемое в пассивном со­стоянии больного, направлено скорее на укрепление воли и формирование новых “ассоциаций”. Автор полагал, что в ряде случаев метод может быть более эффективным, чем классический метод логического убеждения, так как борьба с болезненными симптомами пу­тем критического обсуждения может отни­мать у пациентов много сил, а для боль­ных со слабо развитой критикой (как для детей) “прием убеждения вообще должен быть признан малодостигающим цели”.

Больному предлагается закрыть глаза и углубиться в самого себя, ни о чем не думая. Если человек не может рас­сеять свои мысли, ему советуют сосредо­точиться на том, что он как бы засыпает. Затем в больном стараются укрепить “убеждениями или внушениями” мысль, что он всегда должен “отвлекаться от своей пагубной привычки и ни в коем случае ей не поддаваться”, что у него для этой цели достаточно воли и т. п. При этом необходимо привить больному и бо­лее высокие нравственные взгляды, кото­рые отстраняли бы его от болезненной привычки и поддерживали бы “стойкость его воли”, или направить его внимание на другие интересы или другой род деятель­ности. С больным проводится ряд таких сеансов.

Метод применялся к пациентам с на­вязчивыми состояниями и навязчивыми действиями, к больным, пережившим “те или иные нравственные потрясения”, к пациентам с дурными привычками (куре­ние, злоупотребление алкоголем).

ОТКРЫТЫЕ И ЗАКРЫТЫЕ ПСИХОТЕ­РАПЕВТИЧЕСКИЕ ГРУППЫ. Психоте­рапевтические группы существуют в двух основных формах. Открытые группы не имеют постоянного состава участников: по мере окончания лечения одни пациенты уходят из группы и на их место в состав уже работающей группы включаются новые чле­ны. В открытых группах, как правило, нет заранее фиксированной длительности ра­боты. Закрытые группы отличаются посто­янным составом участников, новые члены в группу не включаются и в том случае, если из нее по какой-либо причине выбывает пациент до окончания срока лечения, “э³рытые группы обычно имеют фиксиро­ванную продолжительность работы.

Вопрос об эффективности О. и з. п. г., об их преимуществах и недостатках широко дискутируется в литературе. При описании закрытых групп указывают на такие их особенности, как совместное и од­новременное прохождение пациентами всех фаз психотерапевтического процесса, нали­чие более благоприятных условий для про­ведения эксперимента по использованию различных методов психотерапии и их сравнению, значительная глубина и сила групповых переживаний, высокая степень идентификации психотерапевта с группой, его эмоциональная вовлеченность и ответ­ственность, большая сплоченность и эффек­тивность углубленной работы по достиже­нию шсайта.

В качестве преимуществ открытых пси­хотерапевтических групп называют более легкое усвоение пациентом, вступающим в уже работающую группу, групповых норм, целей, ценностей “групповой культуры”, в целом менее выраженное сопротивление, положительное влияние пациентов, заканчи­вающих лечение, на вновь поступивших, большую эффективность при выполнении различных заданий тренингового и обучаю­щего характера (в частности, научение бо­лее эффективным социальным контактам).

Большинство исследователей склоня­ются к тому, что закрытые психотерапев­тические группы при ориентации на глу­бинную личностно-ориентированную пси­хотерапию эффективнее, так как в них формируется более выраженная групповая сплоченность, взаимопонимание и взаимо­помощь, более теплая эмоциональная ат­мосфера, а также более глубокое понима­ние целей и задач психотерапии, друг дру­га и самого себя.

В стационарах обычно используются закрытые психотерапевтические группы, а ^в амбулаторной практике предпочтение чаще отдают открытым группам.

ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ САМОВНУШЕ­НИЕ ПО ТАНЦЮРЕ. После достижения "сльньм расслабления всего тела осуще-^ляется отрицательное самовнушение.

Например, больной, страдающий бессонни­цей, внушает себе: “Я не хочу спать. Я обя­зательно буду активным и бодрым. Спе­циально не буду спать”. При лечении на­вязчивых состояний больному предлагают 3—4 раза в день по несколько минут вос­производить движения, повторяющие бо­лезненный симптом, или 10—15 раз вызы­вать представления, усиливающие его. Больному с эзофагоспазмом и страхом гло­тания рекомендуется держать пищу во рту, стараясь ее не глотать, и думать при этом, что она остановится в пищеводе. Опира­ясь на патофизиологическую концепцию неврозов И. П. Павлова, М. Д. Танцюра (1956) полагал, что, поскольку в основе многих невротических симптомов лежит образование патологического очага инерт­ного возбуждения в коре головного мозга, при многократном повторении действий (как в случае навязчивых состояний) на­ступает перенапряжение возбудительного процесса в очаге с развитием в нем инерт­ного торможения.

Данный прием позволяет разрушить стойкую доминанту тревожного ожидания симптома, меняет эмоциональную реакцию на него.

См. Негативное воздействие по Ден-лапу, Парадоксальная интенция Франк-ла.

ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ (ОСЛОЖНЕНИЯ) ГИПНОТЕРАПИИ.Традиционно широкое применение гипно­терапии в нашей стране психотерапевта­ми, а в последний период и неспециалис­тами в широких аудиториях в виде теат­рализованных представлений, увеличива­ет число отрицательных эффектов гипно­терапии и требует знания хотя бы основ­ных из них. Это тем более необходимо, что в современной отечественной литературе, за редким исключением (Рахманов В. М., 1991), они практически не описываются.

Одним из ярко выраженных отрица­тельных последствий гипнотерапии явля­ется гипномания. У лиц, подверженных этому, на фоне улучшения общего состоя­ния возрастает чувствительность к гетеро­генным внушениям. В дальнейшем она становится “желаемой”, что свидетельству­ет о первых признаках гипномании. Пре­кращение сеанса вызывает ухудшение психического состояния пациента и ха­рактеризуется психологическим диском­фортом. Больные осознанно или неосоз­нанно вновь хотят пережить гипнотичес­кую эйфорию. После лечения, несмотря на отсутствие внушений, у них часто повторя­ются ощущения, вызываемые подобными сеансами.

В зависимости от тяжести протека­ния и формы проявления выделяют 3 сте­пени гипномании:

I степень — легкая гипномания, гип-нолептическая форма. Характеризуется сонливостью, дремотой в течение суток после сеанса. Это состояние усиливается при появлении гипнотизирующего, во вре­мя беседы с ним, но на данной стадии гип­номании это наблюдается только по отно­шению к одному врачу. Критика сохране­на, амнезия отсутствует.

II степень — гипномания средней тя­жести. Больные находятся в глубоком гипнотическом состоянии и в конце лече­ния для дегипнотизации требуется инди­видуальное внушение. После пробужде­ния пациенты заторможены, сонливы, по­рог слухозрительных, кожно-вибрацион-ных и других раздражителей повышен. После сеанса они спят крепким сном в течение 3—24 часов. В дальнейшем это состояние проходит, но либо с приходом врача, либо когда пациенту представляют­ся его образ и связанные с ним ощущения, эти явления повторяются. У больных от­сутствует критическое отношение к себе, своему поведению, они хотят снова испы­тать “гипнотическое” состояние. Напоми­нание или предупреждение об окончании курса лечения может вызвать отрицатель­ную реакцию (слезы, ухудшение общего самочувствия). В этой стадии больные помнят происходящие вокруг них со­бытия; амнезия частичная либо отсут­ствует.

III степень — выраженная гипнома­ния — подразделяется на две стадии. В первой стадии больные находятся в со­стоянии гипнотического сна длительное время — до 24 и более часов. Для про­буждения требуется индивидуальная де-гипнотизация. После пробуждения боль­ные без внушения вновь погружаются в гипнотическое состояние; в течение 12—24 часов могут наблюдаться легко-выраженные вегетативные расстройства: плаксивость, дрожь, гиперемия кожных покровов, учащенное сердцебиение, ды­хание характеризуется легким вдохом и глубоким выдохом; имеет место частич­ная или полная амнезия происходящих вокруг событий. В этой стадии у боль­ных ухудшается и соматическое, и пси­хическое состояние, обостряются ранее имевшиеся функциональные расстрой­ства. Одним из главных проявлений этой степени гипномании являются ас­тения, гиперакузия, головная боль, чув­ство тяжести в голове. После пробуж­дения указанные явления у отдельных пациентов могут продолжаться в тече­ние 6—7 дней и более. У перенесших нейроинфекции, черепно-мозговые трав­мы, у больных с невыраженными вести­булярными нарушениями последние мо­гут усиливаться: появляется шаткая по­ходка, они могут упасть. Больные с та­кой степенью гипномании нуждаются в постоянном наблюдении специалистов. Во второй стадии у больных резко вы­ражено гипнотическое состояние, в ко­тором они могут находиться в течение 1—3 и более суток. Проводимые для де­гипнотизации внушения часто не дают положительных результатов, нередко па­циентов вообще невозможно вывести из этого состояния. Насильственное (фи­зическое) пробуждение приводит к рез­кому ухудшению как психического, так и соматического статуса. В этой стадии во время гипнотического состояния мо­гут наблюдаться резко выраженные ве­гетативные явления: обильные потли­вость и мочеиспускание, гиперемия мыши шеи и лица, гиперкинезия, спазмы мьшш гортани, нехватка воздуха, артериальная гипер- или гипотензия, учащенное сердя⁶" биение и дыхание, непроизвольные двиясс" ния рук, туловища, головы, полная амнезия. После дегипнотизации, как и в первой ста­дий, наблюдаются вегетативные и другие оасстройства, однако они более выражены и острота их симптоматики может ввести в заблуждение, способствовать неправиль­ной диагностике, потребовать срочного вмешательства врачей, в том числе и реа-ниматолога. Больные открывают глаза, смотрят на окружающих; отвечают на об­ращенную речь, хотя ответы могут быть и неадекватными. У неопытного специалис­та эти явления не вызывают беспокойства, однако возможны тяжелые последствия (травмы и др.), так как ориентировка у пациентов ослаблена или отсутствует во­обще, сознание сужено. После пробужде­ния они могут снова погрузиться в гипно­тическое состояние. Вышеперечисленные явления иногда наблюдаются у этих боль­ных на 5-й, 8-й и последующие дни после пробуждения, при этом некоторые из них могут ходить с открытыми глазами, уча­ствовать в трудовой деятельности. После-гипнотическое состояние может соответ­ствовать I степени гипномании, о которой речь шла выше. У больных со II и III сте­пенью гипномании может наблюдаться фракционный сон, когда они сами просы­паются, просят есть, пить, ходят в туалет, а через некоторое время снова погружаются в сон без гипнотизации. Главное в подоб­ных ситуациях — своевременно предотв­ратить возможные осложнения. Такие больные должны находиться под наблю­дением специалистов до тех пор, пока пол­ностью не выйдут из гипнотического со­стояния, примерно 6—9 дней и более.

Гипнофобия — навязчивые страхи, бо­язнь гипнотерапии. Встречается у лиц:

1) не подготовленных к гипнотерапии, ко­торые боятся заснуть и не проснуться или же опасаются насмешек над ними; 2) с соматическими заболеваниями, у которых во время физиологического сна усилива­йся приступы бронхиальной астмы, сте­нокардии и др.; 3) здоровых, наблюдав-""ix у кого-либо ухудшения после гипно­терапии и испытывающих страх возник­новения подобного состояния у себя; 4) не Зрящих в лечение и испытывающих под-^знательный страх перед гипнотическим ^здействием.

Гипнозофилия встречается в детском и подростковом возрасте.

У взрослых пациентов это явление до­вольно частое, особенно в случае, если они лечатся у авторитетного врача. Таким об­разом, они создают этому врачу определен­ную рекламу независимо от результатов лечения. Часто после успешного лечения больные годами стремятся поддерживать связь с врачом, направляют к нему сво­их знакомых, родных и т. д. Возможны отказ некоторых больных от адекватной медикаментозной терапии и настрой ис­ключительно на гипноз, что и не показа­но, и может ухудшить общий результат лечения.

Одно из частых побочных нежелатель­ных явлений гипнотерапии заключается в возникновении влечения к врачу как к лицу противоположного пола. Оно может проявляться в различных формах. Одни больные не таят своих чувств и ищут воз­можные способы сближения с врачом, дру­гие, наоборот, скрывают свои чувства, в ре­зультате чего у них ухудшается состояние, нарушается сон. Это может быть следстви­ем переносных реакций, а также неосоз­нанным стремлением привлечь внимание врача. Некоторые больные с истеричес­ким типом характера, добивающиеся к себе особого внимания со стороны врача, не достигнув цели, создают вокруг него не­желательную атмосферу компрометирую­щих его разговоров, сплетен (например, о сексуальных отношениях с ним). У при­митивных шизоидных больных на этой почве может развиться психотическое со­стояние с полным отсутствием критичес­кого отношения.

Под влиянием гипнотерапии после пробуждения возможны повышение эмо­ционального фона и чрезмерная речевая активность. Это характерно для лиц с раз­личными функциональными и органичес­кими нарушениями (речи, слуха и т. д.), осложненными вторичными невротиче­скими и неврозоподобными расстройст­вами.

Изменение поведения больного на про­тивоположное (например, в межличност­ных отношениях). Врач настраивает па-

циента должным образом реагировать на внешние раздражители после достижения терапевтического эффекта, но окружающи­ми (семьей, сослуживцами) такое поведе­ние воспринимается как неадекватное, не поддерживается, что в итоге негативно от­ражается и на больном, и на близких.

Синдром отмены в конце курса лече­ния. Для него характерны возникающие в условиях прекращения психотерапии в за­висимости от типа патологического про­цесса соматические, неврологические или психические расстройства. Отмечаются нарушения в аффективной сфере — тос­ка, тревожно-депрессивное состояние, тревога, напряженность, истерические высказывания, расстройство адаптаци­онных механизмов, агрессия по отноше­нию к родным и окружающим, наруше­ние внимания, в отдельных случаях — острое психотическое состояние. В фор­мировании и тяжести психических нару­шений при отмене гипнотерапии боль­шую роль играют личностные особен­ности больных. Чаще клинические по­следствия, сопровождающие прекраще­ние гипнотерапии, сочетаются с симпто­мами основных заболеваний.

Одним из последствий гипнотерапевти-ческого воздействия является ухудшение состояния пациента, отдаленное по време­ни от лечения (в домашних условиях че­рез 1 —2 и более месяцев). Чаще всего это связано с необдуманным поведением боль­ного или неадекватными рекомендациями врачей, или тем и другим одновременно. Проявляется это по-разному. Например, пациент, поверив в дальнейшее улучшение состояния, без согласия врача отказывает­ся от профилактического приема лекарств или позволяет себе чрезмерные физичес­кие нагрузки, что приводит к осложнени­ям, нередко тяжелым (гипертонический криз, инфаркт и др.).

В числе последствий гипнотерапии можно назвать и следующие.

Утрата раппорта: погруженный в гипноз перестает реагировать на речь психотерапевта и выполнять внушения. А. М. Свядощ (1982) указывает на ос­ложнения, которые могут наблюдаться

у больных истерией: в редких случаях гипнотический сон у них может перейти в истерический ступор. Вывести пациен­та из него можно либо энергичным вну­шением пробуждения, либо приуменьше­нием значения возникшего состояния:

“Пусть спит, когда выспится — проснет­ся!^ У больных же истерией во время гипнотизации может произойти истери­ческий припадок или сумеречное рас­стройство сознания. Чаще это бывает если пациент внутренне сопротивляется лечению или если производимое вну­шение глубоко противоречит его стрем­лениям.

При возникновении побочных эффек­тов гипнотерапии целесообразна их диф­ференциальная диагностика со сходны­ми соматическими и нервно-психически­ми расстройствами, немедленное пре­кращение гипнотерапевтических сеан­сов, проведение с целью их устранения корригирующей психотерапии с приме­нением адекватных для каждого случая психотерапевтических и медикаментоз­ных воздействий.

Следует подчеркнуть, что большин­ство описанных 0.п.(о.)г. возникают вследствие недостаточной профессиональ­ной компетентности гипнотерапевта.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИ­ХОТЕРАПИИ. Нарастающая тенденция интеграции психотерапии в общую меди­цину и превращения ее в общемедицин­скую специальность заостряют вопрос об эффективности психотерапии — предпо­сылках, критериях и методах ее оценки.

Требование разработки критериев и ме­тодов О. э. п. становится все более актуаль­ным в связи с опережающим развитием ме­тодов, организационных форм психотера­пии, увеличением числа специалистов-пси­хотерапевтов в системе здравоохранения. Организаторы психотерапевтической служ­бы, отмечает Шкода (Skoda С., 1979), все чаще встречаются с проблемой оценки по­лезности, целесообразности и эффективнос­ти средств, выделяемых из фондов здраво­охранения для охраны психического здоро­вья. Небезынтересно отметить, что эта про­

блема становится весьма значимой и за ру­бежом. Так, Хайн и др. (Hine F. et al., 1982) в статье, посвященной проблемам эф­фективности психотерапии, ссылается на решение финансовой комиссии конгресса США изменить порядок финансирования психотерапевтического обслуживания на­селения путем поощрения только тех на­правлений психотерапии, которые бази­руются на научных оценках ее эффектив­ности.

Чтобы показать всю сложность рас­сматриваемой проблемы, приведем ос­новные предпосылки для ее решения по данным различных авторов (Карвасарс-кий Б. Д., 1985; Стоквис - Stokvis В., 1959;

Кратохвил — Kratochvil S., 1976;Ледери др. - LederS. et al., 1982).

1. Чтобы оценить эффективность пси­хотерапии, требуется прежде всего чет­ко определить метод, с помощью кото­рого она осуществляется. В практичес­кой же работе чаще говорится о психо­терапии вообще, не об одном, а о груп­пе методов, различных их комбинаци­ях — рациональной психотерапии и гип­ноза, гипноза и аутогенной тренировки и т.д., поскольку утверждение в прак­тике работы психотерапевта “комплекс­ного” подхода способствует все более широкому применению сочетаний раз­личных методов.

2. При квалифицированном исполь­зовании того или иного метода должна быть соблюдена определенная техника. Очевидно, что это одновременно требо­вание к качеству подготовки, опыту, ква­лификации психотерапевта, что не все­гда учитывается. И метод аутогенной тренировки, и метод групповой психо­терапии “в руках” психотерапевтов с Различной степенью квалификации, есте­ственно, дадут различные результаты.

3. Число пациентов, леченных с помо-Щью данного метода, должно быть ста­тистически значимым. В то же время при использовании некоторых систем пси-^oтepaпии речь идет чаще об отдельных зциентах, которые подвергались многоме­рному или даже многолетнему воздей­ствию психотерапии.

4. Изучение эффективности следует проводить на гомогенном материале. Обычно же имеются в виду группы боль­ных, включающие первичных пациентов и тех, кому до этого времени не помогали никакие другие методы лечения, больных амбулаторных и госпитализированных с острым и затяжным течением и т. д.

5. Группа пациентов, создаваемая для О. э. п., должна формироваться методом случайной выборки. С этической точки зрения это возможно в том случае, когда число больных заведомо превышает ре­альные возможности обеспечить их пси­хотерапевтической помощью.

6. О. э. п. не должна проводиться тем лицом, которое осуществляет лечение, здесь необходим независимый наблюдатель. Это требование очень важно, так как при этом элиминируется влияние на оценку отноше­ния пациента к врачу; можно предполагать, что больной будет более искренне оценивать эффективность лечения.

7. Весьма целесообразно, чтобы неза­висимый наблюдатель не знал о приме­нявшемся психотерапевтическом методе, чтобы его собственное отношение к этому методу не влияло на оценку. Использо­вание магнитофонных записей пси­хотерапевтических бесед позволило бы также исключить влияние на оценку ти­па поведения пациента во время психоте­рапии и т. д.

8. Должна учитываться личностная структура психотерапевта, степень выра­женности у него качеств, используемых для прогнозирования успешности психо­терапии (по данным литературы).

9. Необходимо учитывать личность больного, степень выраженности у него черт, особенностей, известных как прогнос­тически благоприятные или неблагоприят­ные для проведения психотерапии.

10. Имеет значение установка больно­го на тот или иной вид психотерапии, сформированная у него, в частности, пред­шествующими встречами с психотерапев­тами и теми или иными методами психо­терапии.

11. В целях объективности необходи­мо сравнение непосредственных и отда-

ленных результатов лечения. Это условие особенно важно, когда речь идет об оценке эффективности применения личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова.

12. Число повторно исследованных больных в катамнезе должно быть реп­резентативным по отношению ко всему контингенту лечившихся; таких больных должно быть не менее 90% от общего их числа.

13. Оценка в катамнезе должна исхо­дить не только от врача, желательно неза­висимого оценщика (так называемые объ­ективные данные), но и от самого больно­го (субъективные показатели).

14. Необходимо учитывать особенно­сти жизни больного после окончания ле­чения, возможные влияния (положитель­ные или отрицательные) на результат те­рапии ближайшего окружения пациента (семья, производство и т. д.).

15. Для объективного катамнеза не­обходима своя контрольная группа боль­ных, поскольку изменения в состоянии пациентов, леченных с помощью психо­терапии, могли с течением времени про­исходить и вне лечения.

16. Должны быть учтены те цели и задачи, обусловленные клинической спе­цификой заболевания и теоретическими предпосылками, которые стремился реа­лизовать психотерапевт с помощью при­меняемого им метода.

Перечень возможных предпосылок, требуемых для объективной О.э.п., можно было бы продолжить. Например, при создании гомогенных сравниваемых групп важно учитывать местность, из кото­рой прибыл на лечение больной (степень интеграции в ней психотерапии, известно­сти психотерапевтов и т. д.).

В психотерапевтической практике учет всех этих моментов затруднителен, одна­ко психотерапевт должен помнить о значе­нии их при решении задач, связанных с объективной оценкой эффективности того или иного психотерапевтического метода.

По мере все большего использования метода групповой психотерапии казалось, что уже сам по себе внешний, более “от­крытый” характер лечения в группе, пред­полагающий взаимодействие относительно большого количества участников, в отли­чие от “камерности” диадного контакта “врач — больной”, предоставляет возмож­ности наблюдения, последствия которого влияют на течение психотерапевтического процесса в гораздо меньшей степени, чем при индивидуальной психотерапии.

В то же время в плане О. э. п. отме­ченные преимущества применительно к групповой психотерапии в значительной степени нейтрализуются тем, что рас­ширение диапазона интерперсонального взаимодействия в условиях группы се­рьезно осложняет возможности контро­ля над изучаемыми переменными. Еще более важно то обстоятельство, что включение в этот процесс группы как социально-психологической целостно­сти влечет за собой необходимость уче­та ряда качественно новых переменных, имманентных группе как таковой и от­сутствующих в диадном контакте. До­полнительные трудности обусловлены тем, что групповая психотерапия явля­ется в первую очередь процессом лечеб­ным, следовательно, оценка его конеч­ных результатов имеет всегда индиви­дуализированный характер, неразрывно связана с клиническими аспектами оцен­ки изменений, происходящих в челове­ке, и вследствие этого требует постоян­ного соотнесения трех исследовательс­ких плоскостей — клинической, индиви­дуально-психологической и социально-психологической .

Признание этой неразрывной связи ста­вит под сомнение обоснованность и целе­сообразность принятого разделения работ в этой области на исследования процесса и эффективности психотерапии. Анализ литературы последних лет, в основном за­рубежной, посвященной изучению группо­вой психотерапии, показывает, что в боль­шинстве случаев результаты, полученные исследователями, несопоставимы между собой. Причиной этого являются не толь­ко различия в теоретических подходах авторов к пониманию ими целей, задач и механизмов терапевтического процесса, но и, в первую очередь, недостаточно чет­кое определение критериев эффективнос­ти, а следовательно, недостаточно обос­нованный выбор изучаемых переменных. Этот разрыв между процессуальной и результативной сторонами групповой психотерапии ведет к тому, что иссле­дованию подвергаются либо параметры, произвольно установленные авторами в соответствии с их теоретической ори­ентацией, либо феномены, являющиеся объектом традиционного анализа в со­циальной психологии, терапевтическая значимость которых, однако, специаль­но не изучается. В качестве простейше­го примера можно указать на проблему численности и состава психотерапевти­ческой группы. Принято считать (в со­ответствии с данными социальной психо­логии малых групп), что оптимальным количеством является 10—12 человек и что группа должна быть гетерогенной во всех отношениях, кроме нозологическо­го состава. Однако в литературе отсут­ствуют указания, для всякого ли паци­ента такие условия являются оптималь­ными. То же самое можно сказать о те­матике групповых дискуссий, типе ак­тивности, характере интеракции и др.

Не подлежит сомнению, что выбор кри­териев эффективности психотерапии са­мым непосредственным образом определя­ется ее целями, в свою очередь вытекаю­щими из принятой теоретической концеп­ции. В большей степени это относится к оценке эффективности личностно-ориен-тированньгх систем психотерапии, в том числе личностно-ориентированной (ре­конструктивной) психотерапии Карва­сарского, Исуриной, Ташлыкова.

По убеждению подавляющего большин­ства специалистов, один лишь критерий симптоматического улучшения не является йадежным при определении непосред­ственной эффективности и устойчивости психотерапии, хотя субъективно пережива­емое больным (и по мере возможности °бъективно регистрируемое) клиническое симптоматическое улучшение является, не-°мненно, важным критерием О. э. п. Кли­нический опыт с применением широких ка-тамнестических данных убедительно сви­детельствует о необходимости привлечения для О. э. п. определенных социально-пси­хологических критериев. К ним относятся: степень понимания пациентом психологи­ческих механизмов болезни и собственной роли в возникновении конфликтных и травмирующих ситуаций, в том числе в раз­витии своих неадаптивных реакций; изме­нения в отношениях и установках; улучше­ние социального функционирования и др.

Критерии эффективности психотера­пии должны удовлетворять следующим условиям. Во-первых, достаточно полно характеризовать наступившие измене­ния в клинической картине и адаптации пациента с учетом трех плоскостей рас­смотрения терапевтической динамики:

1) соматической, 2) психологической и 3) социальной. Во-вторых, они должны не только позволять производить оцен­ку с точки зрения объективного наб­людения, но и включать субъективную оценку с позиций самого пациента. И в-третьих, эти критерии должны быть дос­таточно независимы друг от друга.

Для оценки эффективности личностно-ориентированной (реконструктивной) пси­хотерапии Карвасарского, Исуриной, Таш­лыкова при неврозах можно использовать несколько критериев, которые донекоторой степени могут рассматриваться и как пока­затели глубины лечения. При проведении психотерапии на первом этапе достигается определенная степень понимания больным связи между имеющейся симптоматикой и невротическим конфликтом, между симптоматикой и собственными пробле­мами. Изменения (в ожидаемом нап-рав-лении) степени понимания больным пси­хологических механизмов его заболевания приняты в качестве первого из дополни­тельных социально-психологических кри­териев оценки эффективности лечения. На следующем этапе психотерапии перестраи­ваются отношения больного, вследствие чего он приобретает большую способность к восприятию нового реального опыта и более адекватных способов реагирования. Обыч­но эта перестройка захватывает сферу не только межличностных отношений, но и от­ношений больного к самому себе, приводя к уменьшению разрыва между идеальными и реальными представлениями о себе. Объективно регистрируемые (наблюдае­мые окружением) параметры, характеризу­ющие степень восстановления нарушенных отношений личности, т. е. изменения в пове­дении, в контактах с людьми, жизненных планах, целях, рассматриваются в качестве второго критерия. На последнем этапе пси­хотерапии происходит реализация боль­ным нового опыта, новых стереотипов пове­дения, перестроенных отношений. Это при­водит к нормализации социального функ­ционирования больного на работе, в обще­стве, в семье. В качестве третьего критерия используется субъективно и объективно (в том числе катамнестически) определяемая степень нормализации социального функ­ционирования в различных сферах дея­тельности.

Возрастает интерес к разработке кри­териев и методов О. э. п. при ряде других заболеваний. Так, Б. М. Гузиков (1982) предлагает оценивать эффективность пси­хотерапии (в частности, в групповой фор­ме) при алкоголизме с помощью следую­щих четырех критериев: степень преодо­ления пациентом анозогнозии: это и не­способность признать себя больным ал­коголизмом, и нежелание лечиться и т. д.; степень объективности оценки боль­ным своих личностных особенностей, спо­собность к восстановлению самоуважения и др.; степень социально-психологической реадаптации, которая определяется харак­тером восстановления нарушенных семей­ных, производственных и иных отношений пациента; длительность ремиссии. Автором подчеркивается большая надежность О. э. п. при алкоголизме с учетом исполь­зования всех указанных критериев.

В исследованиях В. М. Воловика (1979) и его коллег анализируются воп­росы эффективности психотерапии в сис­теме лечебно-реабилитационных воздей­ствий у больных с малопрогредиентными формами шизофрении. В дополнение к клиническому здесь также выступают пси­хологический и социальный критерии, со­держательные аспекты которых, естествен но, определяются целями проводимой инди­видуальной и групповой психотерапии Основными направлениями психотеоа-певтического вмешательства здесь явля­ются: 1) субъективная оценка болезни и отношение к лечению; 2) наличие трудно­стей и конфликтов в иных значимых сфе­рах отношений личности и степень их осоз­нания; 3) искажение социальной перцеп­ции, самооценки и уровня притязаний' 4) недостаток индивидуального опыта и наличие вторично усвоенных форм поведе­ния, дезадаптирующего больного.

Значительно усложнилось понятие эф­фективности психотерапии при сомати­ческих заболеваниях. Среди критериев психотерапии и реабилитации этих боль­ных выделяются: медицинский (включа­ющий в себя физический), психологиче­ский, профессиональный и социально-экономический.

Методы исследования эффективнос­ти психотерапии должны давать возмож­ность получения численных показателей рассматриваемых критериев, регистра­ции изменений, происходящих в процес­се лечения, по каждому из них, стати­стического анализа полученных с их по­мощью результатов.

Приводим в качестве примера комп­лекс методик, разработанных с учетом принятой и описанной выше системы из четырех критериев для О. э. п. при невро­зах (Карвасарский Б. Д., Ледер С., 1990). Основой для О. э. п. больных неврозами служила клиническая шкала, представ­ленная в четырех градациях и отражаю­щая динамику улучшения относительно каждого из указанных выше критериев. Эта шкала может быть использована как при обычной клинической оценке врачом результатов проведенной терапии, так и в различных клинико-психологических ме­тодиках.

Наряду с клинической шкалой для учета степени симптоматического улуч­шения могут применяться различные оценочные шкалы. Так, опросник ^^лек. сандровича (AleksandrowiczJ. W., if" включает пункты, относящиеся к Р³³' личяого\рода невротическим расстрой-твам. Степень выраженности симпто­матики оценивают в баллах (от 0 до 3). для каждого пациента полученные оценки суммируются и подсчитывается количество ответов в каждом из четы-пех разрядов (1 — симптоматика прояв­ляется часто или характеризуется выра­женной интенсивностью, 2 — симптомати­ка проявляется довольно часто или ха­рактеризуется значительной интенсивнос-^q 3 — симптоматика проявляется редко ^^характеризуется слабой интенсивно­стью, 4 — симптоматика отсутствует). Исследование проводят в начале и в конце лечения. Сравнение полученных величин позволяет отнести перемены в симптоматике к таким категориям оценки эффективности, как значительное улуч­шение, незначительное улучшение, без перемен, ухудшение. Представляет инте­рес вопрос о том, какие группы симп­томов первоначально доминируют в клинической картине больного и какие подвергаются изменениям в процессе лечения. Опросник позволяет оце­нить наличие и динамику пяти симп-томокомплексов: обсессивно-фобических расстройств, эмоциональных нарушений, соматических расстройств, перцептив­но-гностических и личностных наруше­ний.

Для определения динамики осознания психологических механизмов болезни в процессе психотерапии больных невроза­ми в дополнение к клиническому методу используются клинико-психологические шкалы и проективные методики. Степень осознания и понимания больным психо­логических механизмов своего заболева­ния может оцениваться с помощью опрос-ника, состоящего из трех частей, разрабо­танного в клинике неврозов Института психиатрии и неврологии в Варшаве. Пер­вая часть — это шкала для измерения сте-^пени понимания пациентом связи между выраженностью имеющихся у него рас­стройств, ситуацией и способом пережива-"яя: пациент должен выбрать из перечня РВДлагаемых высказываний то, которое Сажает его понимание причин периоди­ческого усиления симптоматики. Каждый ответ имеет определенный вес, учитываю­щий степень осознания, представленную в указанных выше пунктах опросника. В процессе лечения происходит изменение частоты выбора ответов, отражающее сте­пень осознания. Если до начала лечения преобладают ответы типа: “симптоматика усиливается вследствие перемены погоды”, “без видимых причин”, то к концу лече­ния чаще всего называются следующие: “в некоторых трудных для меня ситуациях”, “вследствие переживания мною таких чувств, как неуверенность, обида, злость и т. д.” Вторая часть опросника представ­ляет собой шкалу, предназначенную для измерения степени понимания пациентом связи между возникновением невротичес­ких нарушений и различными факторами. Пациент должен выбрать высказывания, отражающие его понимание возникнове­ния невротических нарушений. В процес­се лечения происходит изменение степени осознания больным психологических меха­низмов своего заболевания — от непонима­ния роли психогенных факторов в воз­никновении невроза (в лучшем случае признается связь между его симптомами и неспецифическим напряжением) к осоз­нанию специфического содержательного или адаптивного характера симптомов, полного осознания роли собственных лич-ностно-эмоциональных проблем в возник­новении типичных для больного конфлик­тных ситуаций и понимания их генеза. Третья часть опросника представляет со­бой перечень основных эмоционально-лич­ностных проблем при неврозах. Наиболее частыми из них, отмечаемыми самими больными, являются: конфликт между потребностью подчиняться и доминиро­вать, конфликт между зависимостью и не­зависимостью, конфликт между потребно­стью достижения и страхом неудач и рас­хождение между уровнем притязаний и уровнем достижений, а также конфликты, связанные с неадекватной нормативнос­тью. В процессе лечения пациенты полнее идентифицируют свою конфликтную про­блематику и придают ей все большее зна­чение в качестве причины возникновения невротических расстройств. Выделенные к концу лечения больным проблемы срав­ниваются с данными об этих проблемах, полученными от лечащего врача. Такое со­поставление позволяет определить уровень осознания пациентом своих невротических проблем. Правильное же понимание им своей проблематики способствует ее кон­структивной интеллектуальной и эмоцио­нальной переработке, что приводит к сни­жению уровня нервно-психического на­пряжения и, как следствие этого, к редуци­рованию симптоматики.

Установление степени реконструкции нарушенных личностных отношений боль­ного в процессе психотерапии может осу­ществляться с помощью проективных мето­дов (незаконченных предложений и др.), семантического дифференциала Осгуда, метода Люшера, методики Q-сортировки, межличностной методики Лири. Динамика самооценки (идеальные и реальные пред­ставления о себе), отношения к другим, к своему заболеванию отражают процесс ре­конструкции личности. Для изучения отно­шения к лечению может быть использован опросник, содержащий 22 высказывания, характеризующих разнообразную мотива­цию к лечению: установка на достижение осознания, на изменение поведения, на до­стижение симптоматического улучшения, “вторичного выигрыша” от болезни, иная мотивация (например, собственная концеп­ция болезни, желание лечиться современны­ми методами и пр.). Если в начале лечения у больных преобладает установка на до­стижение симптоматического улучшения, на пассивное получение помощи, то в про­цессе психотерапии наблюдается суще­ственная динамика, а именно формируются установки, направленные на достижение осознания и изменение поведения. Являясь первичными результатами психотерапии, такие установки в дальнейшем обеспечива­ют ее эффективность.

О степени восстановления полноценного социального функционирования больного можно косвенно судить по изменению его поведения в отделении (выполнение обя­занностей по самообслуживанию, участие в трудовой терапии, положительное влияние на других больных), а также, что ( зательно, в катамнезе, оценивая динамику его производственных показателей, социаль­ных связей и других жизненныххарактери-стик. Дополнительную информацию может представлять специальная анкета, отражаю­щая степень удовлетворенности пациента своим функционированием в различных сферах жизни (семья, работа и общество).

Использование этой системы оценок позволяет не только получать целостное представление о результатах лечения па­циента, но и прогнозировать их устойчи­вость, а также определять реальные тера­певтические задачи и оптимальные пси­хотерапевтические методы для различ­ных категорий больных неврозами.

Разумеется, для оценки изменений в со­стоянии больных неврозами и другими за­болеваниями по критериям симптоматичес­кого улучшения, психологическим и соци­ально-психологическим критериям может применяться широкий спектр методик, спе­циально разработанных с учетом данного заболевания, его природы и механизмов, — клинические шкалы, психологические, со­циально-психологические , психофизиоло­гические, физиологические методики и т. д.

Необходимо лишь подчеркнуть, что об­наружение динамики в состоянии больного с помощью психологических методов тре­бует применения при повторных исследо­ваниях сходных методик, по содержанию и форме предъявления отличающихся, одна­ко, от первоначальных, чтобы уменьшить (если не исключить) искажения, вызван­ные приобретением навыков в выполнении заданий.

В случаях применения эксперимен­тально-психологических методик для О. э. п. исходят из обычного для психо­диагностики принципа отличия выборки больных от нормальной выборки, а также из того, что по мере улучшения состояния пациентов психологические показатели их приближаются к показателям нормы. По­этому основное внимание акцентируется на разности средних показателей психо­логических методик, полученных в начале, в процессе и в конце лечения. Многими авторами, особенно при продолжительной (в течение месяцев, а иногда и лет) тера­пии, динамически изучаются с помощью тех же психологических методик и конт­рольные группы больных, не подвергав­шихся лечебному воздействию.

При О. э. п. больных неврозами, психи­ческими и другими заболеваниями могут использоваться относительно более объек­тивные психофизиологические методы (Мягер В. К., 1971; Карвасарский Б. Д., 1990). Установлено, что улучшению состоя­ния больного сопутствует нормализация (или тенденция к ней) психофизиологиче­ской реактивности, обусловленная пере­стройкой его отношения к прежде патоген­ным условиям и воздействиям. Для опреде­ления эффективности преимущественно симптоматических психотерапевтических методов регистрируются изменения вегета­тивно-соматических, физиологических и психических функций (Платонов К. И., 1962; Буль П. И., 1974; Свядощ А. М., 1976; Чугунов В. С., Васильев В. Н., 1984; Вассерман Л. И., 1989; Гаренко-ва Н. И„ 1995, и др.).

Очевидно, что необходимость учета отме­ченных выше предпосылок, критериев, ре­зультатов исследований с помощью адек­ватных этим критериям методов (а в конеч­ном счете — множества самых разнообраз­ных переменных) для О. э. п. создает по­чти непреодолимые трудности при реше­нии этой проблемы. Определенный выход многие авторы видят в возможностях, от­крывающихся при использовании все бо­лее сложных программ многомерной стати­стики с применением современной компью­терной техники. В то же время не прекраща­ются попытки тщательного анализа отдель­ных наблюдений, в том числе в процессе групповой психотерапии, разработки спе­циальной методологии такого анализа, так­же с использованием сложных статистичес­ких методов.

При всей трудности О. э. п. дальнейшая разработка теоретических и практических аспектов этой проблемы всегда будет требо­вать учета своеобразия природы, клиники и механизмов развития болезни, используе­мых методов лечения и тех целей, которые стремятся реализовать с их помощью.

См. Метаанализ результатов иссле­дования эффективности психотерапии Граве.

П

ПАВЛОВ Иван Петрович (1849— 1936). Великий русский физиолог родил­ся в селе Кривополье бывшей Рязанской губернии. Отец его был священником. Окончив в 1864 г. духовное училище, П. поступил в Рязанскую духовную семина­рию. “Под влиянием литературы шести­десятых годов, в особенности Писаре­ва, — писал П., — ...наши умственные интересы обратились в сторону естест­вознания и многие из нас — в числе этих и я — решили изучать в университете ес­тественные науки”. Не окончив семина­рии, в 1870 г. П. уехал из Рязани и по­ступил на естественное отделение физико-математического факультета Петербургс­кого университета. На решение П. специ­ализироваться в области физиологии большое влияние оказали рабо­ты И. М. Сеченова, и в особенности его “Рефлексы головного мозга” (1863). Пер­вый свой экзамен в университете П. сдал профессору Д. И. Менделееву. В 1874 г. совместно со студентом М. И. Афанась­евым П. выполнил студенческую научную работу “О нервах, заведующих работою поджелудочной железы”. В ходе этого исследования П. была создана собст­венная и весьма оригинальная мето­дика наложения панкреатической фис­тулы и техника эксперимента. За это исследование советом университета П. была присуждена золотая медаль. Окон­чив в 1875 г. естественное отделение Петербургского университета, в том же году П. поступил на 3-й курс Медико-хи­рургической (ныне Военно-медицинс­кой) академии. Еще будучи студентом последнего курса академии, П. руко­водил небольшой лабораторией при клинике выдающегося деятеля русской медицины С. П. Боткина. Работая в этой лаборатории, П. за свои эксперимен­тальные исследования также получил золотую медаль. Исследования центро­бежных нервов сердца составили со­держание защищенной в 1883 г. док­торской диссертации. Уже в первых экспериментальных исследованиях П. выявилась одна особенность, а именно: постоянный неослабевающий интерес к влиянию нервной системы на различные внешние и внутренние функции живого организма, стремление установить и изу­чить влияние нервной системы на возмож­но большее количество функций организ­ма. Это физиологическое направление сам П. называл нервизмом. В 1884г. П. получил от академии двухгодичную командировку за границу. В 1890 г. он был избран на кафедру фармакологии Военно-медицинской академии, а в сле­дующем году стал заведовать физио­логическим отделом экспериментальной медицины, которым руководил до кон­ца своей жизни. В 1897 г. П. выпустил в свет свой знаменитый труд “Лекции о работе главных пищеварительных желез”, принесший ему мировое признание. За труды по физиологии кровообращения П. была присуждена Нобелевская премия за 1904 г.

В 1903 г. П. опубликовал первую ста­тью, посвященную учению об условных рефлексах. В это время он ставит зада­чу в дальнейшем разрабатывать “экспе­риментальную психологию и психопато­логию на животных”. Позже, в 1931г., П при своей лаборатории открыл 2 спе­циальные клиники — нервную и психи­атрическую. Здесь он изучал различные формы неврозов и психозов.

В научной деятельности П. можно вы­делить 3 основных этапа. Первый период научной деятельности был сосредоточен на вопросах физиологии и фармакологии сердечно-сосудистой деятельности; вто­рой посвящен экспериментальному ис­следованию деятельности пищеваритель­ных желез; третий — изучению функции самой нервной системы, и в особенности экспериментальному исследованию рабо­ты высших ее отделов — больших полу­шарий головного мозга и ближайших к ним подкорковых областей. Именно на этом третьем этапе П. было развито уче­ние об условных и безусловных рефлек­сах, превратившееся позднее в учение о высшей нервной деятельности и далее — в учение о первой и второй сигнальных системах мозговой коры.

Исследования П. по физиологии выс­шей нервной деятельности (взаимодейст­вие первой и второй сигнальных систем и характеристика второй сигнальной систе­мы, типы нервной системы, локализация функций, системность работы больших полушарий, экспериментальные неврозы и др.) сыграли большую роль в развитии физиологии, медицины, психологии и пе­дагогики.

Результаты экспериментальных ис­следований систематически были изло­жены П. в двух его основных книгах:

“Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельнос-^та (поведения) животных” (1924) и ^Лекции о работе больших полушарий Уловного мозга” (1926-1927). В 1949г. были опубликованы “Павловские сре-^ды” (в 3-х томах) — стенограммы засе­даний коллектива сотрудников физио-•^огических лабораторий П. в нервной и

психиатрической клиниках, которые про­ходили под его руководством.

Труды П. оказали значительное влия­ние на формирование бихевиоризма — направления в психологии, сформировав­шегося в начале XX в. и явившегося тео­ретической основой поведенческой пси­хотерапии. Классическое обусловлива­ние, связанное с именем П., было первой теорией, которая легла в основу поведен­ческой психотерапии. Идеи П. оказали также влияние на формирование теории инструментального, или оперантного, обусловливания, разработанного Торн-дайком (Thorndike E. L.) и Скиннером (Skinner В. Р.).

Следует указать на вклад П. в разра­ботку учения о гипнозе.

См. Бихевиоризм, Гипноз, Условно-рефлекторная терапия Сэлтера.

ПАРАДОКСАЛЬНАЯ ИНТЕНЦИЯ ФРАНКЛА. Метод, предложенный Фран-клом (Franki V. E.), автором логотера-пии, в 1929 г., описан им лишь в 1939 г., а опубликован под этим названием в 1947 г. Логотерапия включает два таких специ­фических человеческих проявления, как самотрансценденция и способность к само­отстранению.

Человек с ноогенным неврозом по­стоянно находится в поисках смысла. П. и. Ф. применяется при неврозах, ког­да имеются следующие патогенные пат­терны реагирования:

1. Некий симптом вызывает у пациен­та опасение, что он может повториться; возникает фобия — страх ожидания по­вторения симптома, который приводит к тому, что симптом действительно по­является снова, и это лишь усиливает изначальные опасения пациента. Иногда сам страх может быть тем, повторения чего боится больной, но чаще боятся обморока, инфаркта, апоплексического удара. На свой страх больные реагиру­ют бегством от действительности (жиз­ни), например стараются не выходить из дома.

2. Пациент находится под гнетом ов­ладевших им навязчивых представлений, пытается подавить их, противодействовать им, но это лишь усиливает первоначальное напряжение. Круг замыкается, и паци­ент оказывается внутри этого порочного круга.

В отличие от фобии, собственно обсес-сивные состояния характеризуются не бегством, а борьбой — борьбой с навязчи­выми представлениями. Однако и фобии, и обсессивные состояния вызываются стремлением избежать ситуаций, обуслов­ливающих тревогу. Невроз порождается не только первичными условиями (вне­шняя и внутренняя ситуация, ведущая к первому появлению симптома), но и вто­ричными (закреплением страха ожида­ния). Необходимо разорвать эти круго­вые механизмы. Сделать это можно, ли­шив подкрепления опасения больного. При этом следует учитывать, что пациент с фобией боится чего-то, что может с ним случиться, в то время как больной с обсес-сией боится и того, что может совершить сам.

В данных случаях следует обратиться к столь характерной для человека спо­собности к самоотстранению, которая осо­бенно ярко отражается в юморе. Юмор — важное свойство человеческой личности; он дает возможность занять дистанцию по отношению к чему угодно, в том числе и к самому себе, и тем самым обрести над собой полный контроль. Мобилизация этой способности человека к дистанциро-ванию и достигается с помощью метода П. и. Ф.

П. и. Ф. построена на том, что пациент должен захотеть, чтобы осуществили то (при фобии) или чтобы он сам осущест­вил то (при обсессии), чего он так опа­сается. При этом парадоксальное пред­ложение должно быть сформулирова­но по возможности в юмористической форме.

Очевидно сходство П. и. Ф. с вошед­шими позже в обиход методами поведен­ческой психотерапии. Однако, хотя в обоих случаях используется понятие подкрепления, не следует забывать о различиях, что иллюстрируется, напри­мер, сравнением с техникой “жетонов”, где позитивно подкрепляется желаемое, пра­вильное поведение, 9-летний мальчик ре­гулярно, каждую ночь, мочился в постель Родители и били сына, и стыдили его и уговаривали, и игнорировали — все было безуспешно, становилось только хуже Че­ловек, к которому они обратились за сове­том, сказал мальчику, что за каждую ночь когда он намочит постель, он получит по 5 центов. Мальчик немедленно пообещал сводить его в кино и пригласить “на чаш­ку шоколада” — настолько он был уверен что скоро разбогатеет. К моменту следую^ щей встречи пациент заработал всего 10 центов. Он сказал, что делал все воз­можное, чтобы мочиться в постель каждую ночь и заработать таким образом как мож­но больше денег, однако, к сожалению, ни­чего не получалось. Он просто не мог по­нять этого, ведь прежде с этим у него все “было в порядке”.

Логотерапия предвосхитила многое, что позднее поведенческой психотерапией было поставлено на солидную экспери­ментальную основу. Так, исследуя эф­фективность П. и. Ф., поведенческие пси­хотерапевты подбирали пары больных не­врозом навязчивых состояний с одинако­во выраженными симптомами и одного из них лечили методом П. и. Ф., а другого ос­тавляли без лечения в качестве конт­рольного пациента. Было установлено, что в течение нескольких недель симптомы ис­чезали только у больных, подвергшихся лечению, при этом ни в одном случае не возникли новые симптомы вместо пре­жних.

П. и. Ф. помогает даже в тяжелых и хронических случаях, причем и тогда, ког­да лечение длится недолго. Страх явля­ется биологической реакцией, позволяю­щей избегать тех ситуаций, которые страх представляет как опасные. Если больной будет сам искать эти ситуации, научится действовать “мимо” страха, то последний постепенно исчезнет, как бы “атрофирует­ся” от бездействия.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРА­ПИЯ МЯСИЩЕВА. На становление пс^ хотерапии в нашей стране существен влияние оказала концепция патогенети­ческой психотерапии. Основные поло­жения ее как системы личностно-ориен-тированной психотерапии были сформу­лированы на основе “психологии отно­шений” В.Н.Мясищева (1893-1973) еще в 30—40-х гг. Одним из фундамен­тальных положений последней явилось понимание личности как системы отно­шений индивида с окружающей социаль­ной средой. Начало исследования лич­ности как системы отношений связано с именами основателей русской меди­цинской психологии В. М. Бехтерева и А. Ф. Лазурского. В дальнейшем эти исследования были продолжены и раз­виты их учеником В. Н. Мясищевым, ко­торому и принадлежит более детальная разработка указанной концепции лично­сти как в общепсихологическом плане, так и применительно к теории и практи­ке медицины и в особенности — к уче­нию о неврозах и психотерапии.

Подход к проблеме личности нераз­рывно связан с вопросом о соотношении биологического и социального в челове­ке. Задавая себе вопрос, является ли лич­ность биосоциальным или социальным образованием, В. Н. Мясищев( 1971) отве­чает на него так: “Считая, что личность представляет собой высшее психическое образование, обусловленное обществен­ным опытом человека, подчеркивая необ­ходимость разграничения понятий „ус­ловия личности" и „сама личность", я полагал, что в понимании личности био­логически-органическое неразрывно связа­но с социальным, но не является ни личнос­тью, ни ее частью, а только условием лично­сти”.

Главная характеристика личности, по "• Н. Мясищеву (1960), - система ее отношений, прежде всего отношений с людьми, формирующихся в онтогенезе °пределенных социально-историчес-х. экономических и бытовых услови-^{на оазе} физиологической деятельно-мозга. Эти отношения представля-з ^Существенно сознательную, осно-^q ^{ную на} опыте избирательную пси-таческую связь человека с различ­ными сторонами жизни, которая выра­жается в его действиях, реакциях и пе­реживаниях. Отношения характеризуют степень интереса, интенсивность эмо­ций, желания и потребности, поэтому они и являются движущей силой лично­сти. Выступающим в качестве важней­шего структурообразующего компонен­та во взаимосвязи с другими психиче­скими явлениями — психическими про­цессами, свойствами и состояниями — отношениям личности присущи следую­щие особенности: уровень активности, соотношение рационального и иррацио­нального, адекватного и неадекватного, сознательного и бессознательного, ус­тойчивость или неустойчивость, широта или узость, рациональная или эмоцио­нальная обусловленность и др. Лич­ность проявляется в разных областях, и прежде всего в социальных отношениях и взаимоотношениях, отношениях в семье, на производстве, к труду и др. В струк­туре отношений особенно важным явля­ется отношение человека к самому себе. Значимость последнего определяется тем, что отношение к себе — один из ком­понентов самосознания (самосознание: самопонимание, самооценка, саморегу­ляция). Именно отношение к себе, будучи наиболее поздним и зависимым от всех остальных, завершает становление системы отношений личности и обеспечивает ее це­лостность. В условиях, когда отношения личности приобретают особую устой­чивость, они становятся типичными для личности и в этом смысле превращаются в черты характера, оставаясь отноше­ниями.

Особое значение категории отношения (“психологического отношения”) для разработки проблемы личности в отече­ственной, в том числе в медицинской, пси­хологии, отмечали Б.Г.Ананьев (1968), Б. Ф. Ломов (1984) и др.

Психология отношений, являясь спе­цифической концепцией личности, име­ет существенное значение при исследо­вании проблем нормального и патоло­гического формирования личности, про­исхождения болезней и механизмов их

развития, особенностей их клинических проявлений, лечения и предупреждения.

Патогенной основой различных форм неврозов, согласно представлениям В. Н. Мясищева, являются противоречия в тенденциях и возможностях личности, с одной стороны, в требованиях и воз­можностях, которые ей предъявляет действительность, — с другой. Невро­тические расстройства могут возникать в тех случаях, когда жизненные обстоя­тельства затрагивают обобщенные, особо значимые, эмоционально насыщенные от­ношения личности, занимающие централь­ное место в системе ее отношений к действительности. Индивидуальные осо­бенности таких отношений обусловли­вают ее невыносливость в той или иной ситуации. В. Н. Мясищевым и его со­трудниками (Яковлева Е. К., 1958; Заче-пицкий Р. А., 1959; СтраумитА.Я., 1969;

КарвасарскийБ.Д., 1967; КотяеваТ.В., 1973; КарандашеваЭ. А., 1975; Малко-ва Л. Д., 1978; Столова Е. А., 1983, и др.) были уточнены типичные черты личности, предрасполагающие к различным фор­мам неврозов: почвой для истерии служит столкновение стремлений эгоцентрической личности с требованиями действитель­ности; неврастения развивается при не­посильных требованиях личности к себе, не противоречащих общественным нор­мам; невроз навязчивых состояний возни­кает у личности, неспособной разрешить свои внутренние противоречия, обычно в ситуации, требующей выбора в вопро­сах этики. В каждом конкретном слу­чае патогенное противоречие имеет инди­видуальное, конкретное содержание, выяв­ление которого очень важно для психоте­рапии.

В соответствии с концепцией неврозов В. Н. Мясищева была разработана их па­тогенетическая психотерапия. Основной задачей системы П. п. М. является выяс­нение жизненных отношений, сыгравших патогенную роль, лишивших данную лич­ность способности адекватно переработать сложившуюся ситуацию и вызвавших пе­ренапряжение и дезорганизацию нервной деятельности.

Важнейшее значение для успеха П. п. М. имеют взаимоотношения врача больного, но не в смысле фрейдовского переноса. Основную положительную роль играют авторитет врача, его социальная направленность, широта кругозора, зна­ние жизни, такт, умение слушать пациен­та (Шерешевский А. М., 1977), сочувст­венно-благожелательное к нему отноше­ние, не исключающее в необходимых слу­чаях противодействия социально-непри­емлемым тенденциям больного. Роль вра­ча в психотерапевтическом процессе не пассивная. Психотерапия — эмоциональ­но насыщенное воздействие психотера­певта, в котором участвуют, наряду с его словом, и выразительность его мимики, и манера обращения с больным, и влияние всего режима лечебного учреждения.

Хотя в общении с врачом находит из­вестное отражение система жизненных отношений больного, но далеко не пол­ное. Их выяснение происходит в процес­се умело проводимых психотерапевтиче­ских бесед. П. п. М. предполагает уточ­нение особенностей жизненного опыта больного в различные возрастные пери­оды, отношения его к себе и окружаю­щим, его тягостных и радостных пере­живаний, интересов, системы оценок, мо­тивации своего поведения, понимания жизни и мира в целом и своего места в нем, его мечтаний и ожиданий, симпатий и антипатий — всего того, что образует внутренний мир человека, — и сопостав­ление этих данных с реальными услови­ями его жизни в настоящем и прошлом. Внимание пациента привлекается не толь­ко к его субъективным тенденциям и тем внешним обстоятельствам, с которыми они пришли в противоречие. Основная задача заключается в том, чтобы в про­цессе психотерапии сам больной невро­зом уловил взаимосвязи между истори­ей его жизни, сформированными ею от­ношениями, вытекающими из них не­адекватными реакциями на сложившую ся ситуацию и проявлениями болезни все те взаимосвязи, которые он до тог не осознавал. Уяснение их является п реломным моментом в терапии, но дотягается оно не сразу. При успешном про-яижении в этом направлении больной становится менее напряженным, более от-коовенным, постепенно начинает критичес­ки переосмысливать свои прежние жиз­ненные позиции, иначе оценивать свою си­туацию. Решающим моментом служит за­вершающая процесс психотерапии пере­стройка нарушенных отношений больно­го. При этом речь идет не просто об изме­нении отношения к данному травмирую­щему обстоятельству, что само по себе не всегда возможно. Излечение наступает, если удается изменить систему отношений больного в целом, если изменятся в широ­ком плане его жизненные позиции и уста­новки.

Психотерапевт осуществляет “дело пе­рестройки личности и отношений больно­го”, опираясь на такие капитальные ее свойства, как сознательность (способ­ность человека давать отчет о событиях не только настоящего, но и прошедшего и будущего), социальность (способность подчинять собственные интересы общим), самостоятельность (способность управ­лять своим поведением согласно общест­венно-социальным требованиям). “Эти сугубо личностные черты, недостатки их развития, — пишет В. Н. Мясищев (1973), — в той или иной из многочислен­ных комбинаций являются причинами не­вроза в трудных, вызывающих перенапря­жение социальных условиях”. И далее: “Именно в этом смысле и применительно к такому пониманию неврозов и их лече­ния может быть с правом применено по­нятие психотерапии отношений, использо­вавшееся ранее преимущественно по отно­шению к детям и в плане психоаналити­ческого их лечения”.

В психотерапевтических беседах при­меняются различные подходы и приемы: ободрение, убеждение, переубеждение, от­влечение, разъяснение сущности невроза ^и его симптомов. В дополнение к беседам, ^в зависимости от симптоматики невроза и его течения, оказываются полезными ^и Другие психотерапевтические методы:^ушение наяву и в гипнотическом со-Тоянии, наркогипнотерапия, аутогенная тренировка и др. Это методы могут вы­двигаться на первый план при легких невротических расстройствах или при ос­трых, относительно изолированных нев­ротических моносимптомах. Психотера­пия может сочетаться с применением медикаментозных средств и физиоте­рапии, способствующих нормализации нервных процессов и создающих фон, облегчающий контакт врача с больным. Однако эти средства имеют вспомога­тельное значение. В систему психоте­рапии входит и возможное содействие врача в нормализации, где это требуется, производственной или семейно-бытовой ситуации.

П. п. М. создавалась в трудные для нашей страны 30—50-е гг. В работах са­мого В. Н. Мясищева и его учеников, по­священных патогенетическому понима­нию неврозов и их психотерапии, не мог­ло не отразиться общественное созна­ние того времени с подчеркнутой идео-логизацией психотерапии. Отсюда чрез­мерно частые в этих работах ссылки на марксистско-ленинскую методологию и учение о высшей нервной деятельности и критика психоанализа.

На последней странице рукописи, под­готовленной В. Н. Мясищевым для 2-го издания монографии “Личность и невро­зы” , не вышедшего в свет по чисто техниче­ским причинам, автор будущее социаль­ное здоровье нашего общества рассматри­вал в качестве основного условия эффек­тивной психотерапии неврозов и их про­филактики: “Тогда свершится программа формирования совершенной личности в совершенном обществе”. Он не знал, сколь длителен, труден, а порой и трагичен бу­дет путь достижения этой цели нашим на­родом.

См. Групповая психотерапия, Лично-стно-ориентированная (реконструктив­ная) психотерапия Карвасарского, Ису-риной, Ташлыкова.

ПЕНИТЕНЦИАРНАЯ ПСИХОТЕРА­ПИЯ. Совокупность методов психотера­пии, применяемых в условиях мест лише­ния свободы.

Указанные условия (пенитенциар­ная среда), во-первых, характеризуются чрезвычайной насыщенностью стрессо-генными факторами (материальные ли­шения, ограничения в удовлетворении сексуальных и других потребностей, раз­рыв устоявшихся личностных связей, ограничение свободы, постоянные и сильные воздействия на индивида со стороны антисоциально настроенных лиц, часто занимающих ведущее поло­жение в условиях лишения свободы). Во-вторых, для мест лишения свободы характерно большое количество людей с различными психическими аномалия­ми (олигофрения, психопатии, донозо-логические формы различных психиче­ских заболеваний), легко и массово воз­никают их декомпенсации. В-третьих, ука­занная среда создает крайне неблагопри­ятные условия для применения обычных методов психотерапии (отсутствие возмож­ности формирования психотерапевтичес­кого отношения).

П. п. и возникла как реакция, с одной стороны, на острую потребность людей, ли­шенных свободы, в психотерапевтической помощи и, с другой — на крайнюю неэф­фективность использования в указанных условиях обычных психотерапевтических методов. Она включает методы, адаптиро­ванные к применению в пенитенциарной среде:

1. Установление потребности индиви­да в психотерапевтической помощи и изу­чение психологических особенностей лич­ности либо путем адаптации к условиям мест лишения свободы важнейших суще­ствующих тестов, либо путем разработки специальных коррекционных шкал, обес­печивающих учет искажающего влияния пенитенциарной среды (Юстицкий — JustickisV.V., 1982-1990).

2. Методы создания “психотерапев­тических оазисов”, т. е. групп либо ин­дивидуальных отношений, в достаточ­ной мере защищенных от деструктивно действующих влияний пенитенциарной среды.

3. Методы снятия психического на­пряжения у лиц, лишенных свободы, и прежде всего различные приемы релакса­ции (в частности, релаксопедия).

4. Тренинговые приемы, преимуще­ственно в групповом варианте, направ­ленные на повышение способности лю­дей, находящихся в условиях лишения свободы, адекватно реагировать как на внутрипенитенциарные проблемные си­туации, так и на ситуации, с которыми они столкнутся по выходе из мест ли­шения свободы.

Эффективность П. п. в большой сте­пени зависит от определенных условий в том или ином учреждении, где содер­жатся заключенные. Нередко осуществ­ление данного вида психотерапевтичес­кой работы бывает возможным лишь в сочетании с мерами организационного, экономического, педагогического плана, направленными на общее оздоровление социально-психологического климата в конкретном учреждении.

ПЕРВИЧНАЯ ТЕРАПИЯ ЯНОВА (pri­mal therapy). Янов (Janov A.) — амери­канский психолог, на протяжении ряда лет преподавал глубинную психотера­пию в психиатрическом госпитале пси­хоаналитической ориентации, являлся сотрудником психиатрического отделе­ния детской клиники в Лос-Анджелесе. В конце 60-х гг. он сформулировал ос­новные положения П.т.Я., которая по­лучила дальнейшее развитие в дея­тельности Института первичной терапии в Лос-Анджелесе.

В основе П. т. Я. лежит положение Янова о том, что травмы, пережитые в детстве и вытесненные в процессе взрос-ления, а также ранние неудовлетворен­ные потребности ведут к неврозам и пси­хозам. Янов называет эти травмы пер­вичными. Пережитые в далеком прош­лом, неотреагированные, они сохраня­ются у человека в виде напряжения или трансформируются в механизмы психо­логической защиты. Первичные травмы и неудовлетворенные потребности пре­пятствуют естественному продвижению через все стадии развития, которые про­ходит каждый человек, не дают стать “настоящим”. Пресекается нормальный доступ человека к его чувствам. Напряже­ние, связанное с первичными травмами, может приводить к физиологическим ре­акциям, таким как головная боль, яз­венная болезнь и др.

П. т. Я. строится на том, что человек должен заново пережить первичную трав­му, возвратиться в ситуацию, вызвавшую ее, и освободиться от нее при помощи крика. Если это ему удается, считается, что он стал “настоящим”.

Цель П. т. Я. состоит в том, чтобы избавиться от всего “ненастоящего”, что заставляет человека употреблять алко­голь или наркотики, курить или прини­мать опрометчивые, необоснованные ре­шения только потому, что иначе он не может справиться с постоянно увеличи­вающимся внутренним напряжением. “Ненастоящее” вынуждает человека жить в прошлом, не меняться и не менять спо­соб восприятия мира и в 40 лет сохра­нять образ жизни подростка. Его слова и действия обусловлены его неврозом, так как он не способен освободиться от чувств, возникших в каких-то ситуаци­ях в прошлом. Обучение в П. т. Я. необ­ходимо для того, чтобы идентифициро­вать чувства и ощущения, вызванные ранними травмами, выразить их и испы­тать терапевтические изменения.

П. т. Я. применяется для лечения па­циентов разных возрастов, как подрос­тков, так и взрослых. В задачу психо­терапевта входит убедить пациента, что от него самого зависит, сумеет ли он соприкоснуться с теми чувствами, кото­рые возникли вследствие первичных страданий. П. т. Я. предполагает следо­вание жесткому набору инструкций и от-^v33 от приобретенных в результате сдер­живаемого напряжения привычек (от Потребления алкоголя, наркотиков, ку-Рения). Первая фаза психотерапии про­должается примерно три недели, и в это время нельзя посещать школу или ^жбу. Курс лечения очень интенсив-^Hbr^ — с пациентом занимаются ежеднев-^}10, иногда до 3 часов в день. По окон-^ии третьей недели больной включа­ется в работу первичной терапевтической группы, которая встречается 2—3 раза в неделю на протяжении 8—12 месяцев.

Тщательно спланированный процесс П. т. Я. начинается с обсуждения проблем пациента с получившим специальную ква­лификацию психотерапевтом. Во время психотерапевтических занятий вскрыва­ются ранние воспоминания, обиды и раны. Психотерапевт побуждает пациента к тому, чтобы заново “физически” пережить их, фиксируя появление напряжения, психоло­гической защиты и пр. Основная задача психотерапии на этом этапе заключается в постепенном ослаблении психологической защиты. Когда пациент приступает к рабо­те в психотерапевтической группе, обсуж­дение его проблем продолжается; теперь он вступает в самые разнообразные взаимоот­ношения с другими членами группы, что мо­жет способствовать переживанию большего количества первичных эмоций, чем в ин­дивидуальной психотерапии. Пациенты вспоминают травмирующие события ран­него детства, вплоть до рождения. Задача психотерапевта на этом этапе — направ­лять пациента в поиске именно тех событий, которые вызвали эти разрушающие его чув­ства, без выражения которых невозможно исцеление. Конфронтация с чувствами ча­сто приводит к напряжению и конвульсив­ным движениям. Групповая психотерапия сочетается с обучением глубокому дыханию, для того чтобы пациент избавился от повер­хностного, невротического дыхания и при­близился к переживанию первичного стра­дания. Психотерапевт работает также над изменением манеры речи больного, которая рассматривается как один из защитных ме­ханизмов. Пациента просят “принимать страдание” в то время, когда он говорит: это означает замедлять быструю речь или пред­ставлять себе, что твой голос принадлежит кому-то другому. Цель этих разнообразных приемов одна — дать человеку возмож­ность соприкоснуться с первичными пере­живаниями и, полнее осознав свои чувства, обрести способность их выразить.

По мнению Янова, пациенты, прошед­шие курс П. т. Я., сбрасывают бремя преж­них страданий и начинают лучше справляться с жизненными ситуациями. Они не нуждаются в такой степени, как рань­ше, в признании и принятии другими людьми. Их действия приобретают смысл и становятся “настоящими”, что способ­ствует обретению душевного комфорта и социального статуса. Освобождение от напряжения, новое самоощущение позво­ляют пациенту, прошедшему курс П. т. Я., точнее оценивать свое эмоциональное и физическое состояние в любой ситуации.

Быть “настоящим”, по мнению Янова, означает быть свободным от тревоги, деп­рессии, фобий, быть способным жить на­стоящим, без навязчивого стремления удов­летворять свои потребности.

П. т. Я. была одним из первых ме^ тодов психотерапии, который радикаль­но отошел от психоанализа, придавая большее значение сосредоточению на чувствах и переживанию целостности своего Я.

ПЕРЕНОС (перенесение, трансфер). Пе­ренос пациентом на психоаналитика чувств, испытываемых им к другим лю­дям в раннем детстве, т. е. проекция ран­них детских отношений и желаний на другое лицо. Первоначальные источники реакций П. — значимые люди ранних лет жизни ребенка. Обычно это родители, воспитатели, с которыми связаны любовь, комфорт и наказание, а также братья, сестры и соперники. Реакции П. могут обусловливаться более поздними отно­шениями с людьми, и даже современны­ми, но тогда анализ вскроет, что эти по­зднейшие источники вторичны и сами про­изошли от значимых лиц раннего детства.

Реакции П. в позднейшей жизни бо­лее вероятны по отношению к людям, которые выполняют специальные функ­ции, первоначально принадлежавшие ро­дителям. Следовательно, возлюбленные, руководители, учителя, актеры, психо­терапевты и знаменитости особенно акти­визируют П. Все человеческие отношения содержат смесь реальных реакций и реак­ций П. В повседневной жизни П. возника­ет самопроизвольно, в том числе в отноше­ниях больного к врачу. Явление это глав­ным образом бессознательное. П. может пе­реживаться как эмоции, побуждения, фан­тазии, отношения, идеи или же защиты про­тив них, которые всегда неуместны, непод­ходящи в настоящем, тогда как в прошлом были вполне адекватными реакциями.

Больной переносит на врача гамму не­жных и часто смешанных с враждебнос­тью чувств. В зависимости от их харак­тера (нежно-дружеские или злобно-рев­нивые) П. может быть позитивным или негативным. Появление этих тенденций не вызывается какими-либо реальными отношениями и связано с давними, сде­лавшимися бессознательными фантази­ями-желаниями. Ту часть своей жизни, которую больной не может вспомнить, он снова переживает в своем отношении к врачу. Так, П. на врача интенсивных нежных чувств не может быть объяснен ни поведением врача, ни сложившимися во время лечения взаимоотношениями. П. иногда проявляется в бурном требо­вании любви, иногда в более умеренных формах; вместо желания быть возлюб­ленной у молодой девушки может воз­никнуть желание стать любимой до­черью старого мужчины. У пациентов-мужчин дела обстоят несколько иначе. Та же привязанность к врачу, та же пе­реоценка его качеств, та же поглощен­ность его интересами, та же ревность по отношению ко всем, близким ему, но чаще, чем у женщин, наблюдается враж­дебный, или негативный, П. Враждеб­ность, так же как и нежность, означает чув­ственную привязанность, подобно тому как упрямство — ту же зависимость, что и по­слушание, хотя и с противоположным зна­ком.

Фрейд (Freud S.), описавший явление П. и сделавший его предметом научного изучения, исключает подчинение подобным, исходящим из П. требованиям пациента. П. преодолевается указанием больному яа то, что его чувства не вызваны данной ситуа­цией и относятся не к личности врача, а по вторяют то, что с ним уже было раньше. ким образом повторение необходимо пр вратить в воспоминание. Тогда П. (не”н или враждебный), казавшийся значительной помехой лечению, становится лучшим его орудием, открывающим самые сокро­венные тайники душевной жизни. П. явля­ется носителем жизненно важной информа­ции о прошлом пациента, о его репрессиро­ванной истории.

Фрейд использовал термин “невроз переноса”, чтобы описать совокупность ре­акций П., когда анализ и психоаналитик становятся центром эмоциональной жизни пациента и невротический конфликт боль­ного вновь оживает в психоаналитической ситуации. Такое исключительное, цент­ральное значение П. имеет при истерии, не­врозе страха и неврозе навязчивых состо­яний, объединяемых поэтому под названи­ем “невроз переноса”.

Психоаналитическая техника направ­лена на то, чтобы обеспечить максималь­ное развитие невроза переноса, который может быть разрешен путем психоанали­за, а врач при этом играет роль катализа­тора. П. следует рассматривать как но­вый вариант старой болезни, новый не­вроз, заменивший первый. Здесь, одна­ко, можно видеть возникновение и разви­тие этого нового невроза, хорошо разоб­раться в нем, так как врач находится в центре как объект. Все симптомы боль­ного лишились своего первоначального значения и приспособились к новому смыслу, имеющему отношение к П. Пре­одоление этого нового, искусственного невроза и означает освобождение от бо­лезни. Человек, ставший нормальным по отношению к врачу и избавившийся от Действия вытесненных влечений, остает­ся таким и в обычной жизни, когда врач отстраняется.

ПЕРЛС Фридрих (Peris F. S., 1893-1970 гг.). Создатель гештальт-терапии, Относящейся к феноменологически-эк­зистенциальному направлению в психоте­рапии. При использовании феноменоло-"•ческого метода восприятия чувства и Действия пациента не подвергаются ин-"^Рпретации и объяснению, а пережива­лся им непосредственно.

П. родился в Берлине. В автобиогра-^{та “} Внутри и вне помойного ведра” П.

описывает себя как “паршивую овцу”: он постоянно воевал с родителями, не при­знавал авторитета взрослых, дважды оста­вался на второй год в одном из классов, после чего был исключен из школы. Тем не менее он все же закончил школу и по­лучил медицинское образование, специа­лизировавшись в психиатрии. Во время первой мировой войны служил врачом в армии. В 1926г. работал в Берлине, в Институте черепно-мозговой травмы, под руководством Гольдштейна (Goldstein К.) — одного из пионеров гештальт-психологии. Благодаря этому сотрудниче­ству П. проникся пониманием того, что че­ловеческий организм нужно рассматри­вать как целое, а не как конгломерат от­дельно функционирующих частей.

В 1932 г. П. переехал в Вену и прошел психоаналитическое обучение. В 1933 г., с приходом к власти Гитлера, он бежал в Голландию, а затем в Южную Афри­ку, где основал Южно-африканский ин­ститут психоанализа.

Несколькими годами позже П. открыто порвал с психоаналитическим движением и в 1946 г. эмигрировал в США. Его пер­вая книга по гештальт-терапии “Эго, голод и агрессия” была написана в 1941— 1942 гг. и опубликована в Южной Африке в 1946 г. с подзаголовком “Ревизия теории и метода Фрейда”. В 1966 г. подзаголовок был изменен на “Начало гештальт-тера­пии”. Соавтором этой книги была Лаура Познер Перлс, написавшая несколько глав. Ее влияние на П. широко известно. Термин “гештальт-терапия” был впервые использован в названии книги, опублико­ванной в 1951 г. Вскоре после этого был организован Нью-йоркский институт геш­тальт-терапии, центр которого находился в квартире П. Квартира использовалась в качестве мастерской, для проведения семи­наров и групповых занятий. В 50-е гг. груп­пы по гештальт-терапии были организова­ны по всей стране. В начале 60-х гг. П. пере­ехал в Калифорнию, где преподавал, вел группы и семинарские занятия в Эзаленс-ком институте. Его метод психотерапии приобретал все большую популярность. Умер П. в 1970 г.

ПЕРСОНАЛЬНАЯ НАУКА МАХОНИ.Направление когнитивно-поведенческой психотерапии, предложенное Махони (MahoneyM.J., 1977). Личностные про­блемы рассматриваются как научные; навыки поведения приобретаются в про­цессе научного исследования, заключа­ющегося в постановке проблемы, сборе данных и их интерпретации, сборе гипо­тетических предположений, эксперимен­те, анализе результатов и пересмотре или замене гипотезы. Когнитивный под­ход такого рода помогает пациентам, у которых слабо развит механизм разре­шения проблем; используется для лиц с преобладанием дигитальной репрезента­тивной системы.

ПЛАЦЕБО-ТЕРАПИЯ. Один из вариан­тов психотерапии посредством косвенно­го внушения или процесса научения. Раз­витие психофармакологии и внедрение в медицинскую практику все новых психо-тропных средств способствовали увели­чению числа случаев, когда применение тех или иных препаратов сопровождалось положительным или отрицательным эф­фектом, не соответствующим ожидаемо­му действию (Лапин И. П., 1978). Поэто­му при испытании новых медикаментоз­ных препаратов стали широко использо­ваться лекарственные формы, получив­шие название “плацебо”. При приеме “пустышки” (плацебо-препарат имити­рует по цвету, вкусу, запаху исследуе­мый, но содержит вместо действующих компонентов индифферентные) одна треть как больных, так и здоровых испытуе­мых сообщают о результативности меди­камента.

Плацебо-тесты позволили выявить людей с положительным и отрицатель­ным плацебо-эффектами и лиц, при ис­следовании которых сколько-нибудь су­щественный плацебо-эффект отсутство­вал (плацебо-нонреакторы). Плацебо стали назначать и на длительное время для косвенной (вооруженной) психо­терапии или так называемой П.-т. (ме­дикаментозной психотерапии). Состав­ляющей плацебо-эффектов являются про­цессы научения (условно-рефлекторныр механизмы и моделирование). Если ловно-рефлекторное научение объясняет длительность плацебо-реакций (напри­мер, при приеме плацебо-транквилизато-ров плацебо-реакций могут сохраняться в течение 2—3 лет), то моделирование де­лает понятной их зависимость от лично­сти врача и больного. Наиболее выра­женные плацебо-реакций наблюдаются v внушаемых, конформных, боязливых па­циентов, готовых к безусловному сотруд­ничеству со специалистом.

Личность психотерапевта, назначающе­го лекарство, всегда решающим образом отражается в плацебо-эффектах и тем са­мым на действии любого медикамента. Успех терапии с помощью плацебо у раз­ных врачей различен, но у одного и того же — повторяем. Результаты лечения зави­сят от способности специалиста к терапев­тической коммуникации и его убежденнос­ти в действенности препарата также и тог­да, когда речь идет о плацебо.

На выраженность плацебо-эффекта влияет множество самых различных фак­торов. Перечислим лишь некоторые из них: степень новизны препарата, его до­ступность, упаковка, реклама, характер информации, содержащейся в аннотации к препарату, предшествующая эффектив­ность лекарства у данного больного, его установка на психотерапию, физиотера­пию или лекарственные средства, отно­шение пациента к специалисту, назнача­ющему препарат, и отношение врача к лекарству, установка врача на психоте­рапию или биологическую терапию, ре­путация лекарства среди других больных, отношение к препарату членов семьи и т. д. И. П. Лапиным описан семейный, в частности родительский, плацебо-эффект, под которым понимается высокая поло­жительная (или отрицательная) оценка родственниками изменений состояния больного, получающего плацебо, причем ни сам пациент, ни член семьи, оценивающий эти изменения, не знают, какой препарат на значен. Таким образом, необходимо учиты­вать, кто из близких наиболее авторитетен для больного в вопросах его лечения, и отношение к лечению последнего. Поло­жительный родительский плацебо-эффект улучшает “терапевтическую” среду в се­мье повышает чувство оптимизма, благо­приятно сказывается на состоянии боль­ного. Оценить эффективность медикамен­тозного лечения можно лишь с учетом пла­цебо. Как отмечают Конечный и Боухал (KonecnyR., Bouchal M., 1983), слава ле­карства проходит тем- скорее, чем большее участие в его распространении имеет имен­но плацебо-эффект.

Плацебо-эффект может использовать­ся как с терапевтической, так и с диаг­ностической целью. В клинике плацебо может применяться на первом этапе ле­чения такого распространенного рас­стройства, как нарушение сна. Если бес­сонница возникла или фиксировалась по механизму тревожного ожидания, лишь одно применение плацебо приводило к улучшению. Плацебо оказывалось по­лезным также для дезинтоксикации па­циентов, в течение длительного времени принимающих барбитураты, или с целью создания благоприятных условий для более высокой эффективности снотвор­ных средств. Наиболее выраженным яв­ляется действие П.-т. при хронических заболеваниях, когда больные особенно чувствительны к активности врачебных мероприятий. Плацебо-эффект в особен­ности характерен при заниженных дози­ровках препаратов и в случаях, когда в силу наличия соматического привыкания можно надеяться лишь на проявление суггестивного эффекта. Интенсивность плацебо-реакций находится в прямой зависимости от степени выраженности пси­хоэмоциональных и психосоциальных факторов, связанных с заболеванием. При чеврозах плацебо-эффект снижается по мере утяжеления психопатологии, напри-^е? тревожного синдрома с последова-бльным присоединением к нему сомати-^ческих проявлений, фобических, де-Рессивных и обсессивных расстройств. ^ Шапиро (Shapiro A., 1971) утвержда-' ^о плацебо-эффект — это “фактор пулярности и эффективности любого чогочисленных методов психотера­пии”. Ожидание больным пользы от лече­ния само по себе может иметь устойчивое и глубокое влияние на его физическое и психическое состояние. Эффективность психотерапии также в определенной мере зависит от способности врача сформиро­вать у пациента надежду на улучшение, а это означает, что плацебо-эффект проявля­ется в каждом контакте “психотерапевт — больной”. Плацебо-эффект может быть но­сителем неосознаваемых элементов взаи­моотношений между врачом и пациентом, например проявлений агрессии, сопротив­ления, защиты. Таким образом, ни один ме­дикамент или какое-либо психотерапевти­ческое воздействие не лишено плацебо-суггестивного эффекта. Этот эффект мо­жет быть систематически использован как П.-т., интегрированная в комплексное ле­чение.

ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.Одно из ведущих направлений современ­ной психотерапии. Если на этапе станов­ления П. п. определение ее было слишком узким и в П. п. включали только техниче­ские приемы, основанные на классическом и оперантном обусловливании, то в по­следнее время существует опасность ут­раты специфического значения термина из-за слишком широкого его понимания. Например, Кэнфер (KanferF.H., 1975) утверждал, что П. п. “должна включать не только то, что связано с открытиями в об­ласти кондиционирования и теорий науче­ния, но и всю информацию, полученную в экспериментальной психологии”. Более взвешенным представляется определение П. п. в Американской ассоциации П. п.: П. п. “включает прежде всего использова­ние принципов, которые развиты в экспери­ментальной и социальной психологии. П. п. должна уменьшать человеческие стра­дания и ограничения в способности к дей­ствиям. П. п. включает переструктурирова­ние окружения и социального взаимодей­ствия и в меньшей мере видоизменение со­матических процессов с помощью биологи­ческих вмешательств. Цель ее — главным образом, формирование и укрепление спо­собности к действиям, приобретение техник, позволяющих улучшить самоконтроль^ (Франке, Вилсон — Franks С. М., Wil-sonG.T.,1979).

В то время как на первых этапах сво­его развития под термином “поведение” в П. п. понималось все, что имеет внеш­не наблюдаемые характеристики, то сей­час в это понятие включаются эмоцио­нально-субъективные , мотивационно-аф-фективные, когнитивные и вербально-когнитивные проявления.

Таким образом, можно выделить бо­лее узкое понимание П. п., основанное на единстве теоретических положений и вытекающих из них методически опре­деленных вмешательств, и расширенное толкование, при котором такая связь заметно утрачивается.

В качестве предшественников П. п. могут рассматриваться методы психоте­рапии, основанные на принципах науче­ния, которые появились во втором де­сятилетии нашего века. Они вошли в ли­тературу под названием методов услов­но-рефлекторной терапии.

Сам термин П. п. стал использовать­ся с 1953 г. 1950—1960 гг. — период ста­новления П. п. как самостоятельного направления. Тогда существовало лишь несколько центров исследования и раз­вития П. п.: в Южно-Африканской Рес­публике — Вольпе (WblpeJ.), Лазарус (Lazarus R. S.), Рахман (RachmanS.); в Англии—Шапиро (ShapiroD.), Йетс (YatesA.J.), Айзенк (Eysenck H. J.); в США — Азрин (AzrinN.H.), Айллон (AyllonT.). 1960-е гг. — это период бур­ного развития П. п. К 1971 г. Крэснер (Krasner L.) выделил в П. п. 15 различ­ных направлений, которые в последую­щие годы слились в общее, получившее название П. п.

Классическое обусловливание, свя­занное с именем И. П. Павлова, было пер­вой теорией, которая легла в основу П. п. И. П. Павлов, так же как и Уотсон (Watson J. В.) — пропагандист теории ус­ловных рефлексов, создатель американ­ского бихевиоризма, в своих учениях исключал значение промежуточных пе­ременных и ограничивал исследования раздражителями внешнего мира и внет него поведения.

Теория инструментального, или операм тного, обусловливания Торндайка (Thorn^ dike E. L.) и Скиннера (Skinner В. F.) талась в рамках прежней парадигмы “сти­мул - реакция (поведение)”, однако под^ черкнула значение стимулов, имевших позитивный или негативный характер (за­кон эффекта), в возникновении и укрепле­нии поведения. В этой теории стимул при­обрел функциональные качества подкреп­ления, повышающего силу реакции. Мо­дель Торндайка — Скиннера, какимодель И. П. Павлова, уподобляла поведение орга­низма “черному ящику”, о внутреннем со­держании которого нет никакой инфор­мации.

П. п., по Фейдимену и Фрейгеру (Fai-dimanJ., FragerR., 1994), 1) стремится помочь людям реагировать на жизнен­ные ситуации так, как они хотели бы этого сами, т. е. содействовать увеличе­нию потенциала их личного поведения, мыслей, чувств и уменьшению или ис­ключению нежелательных способов ре­агирования; 2) не ставится задача изме­нить эмоциональную суть отношений и чувств личности; 3) позитивное терапев­тическое отношение — необходимое, но недостаточное условие эффективной пси­хотерапии; 4) жалобы пациента прини­маются как значимый материал, на ко­тором терапия фокусируется, а не как симптомы лежащей за ними проблемы; 5) пациент и психотерапевт договарива­ются о специфических целях терапии, понимаемых таким образом, что и пациент, и психотерапевт знают, когда и как эти цели могут быть достигнуты.

Следующий этап развития П. п. свя­зан с попыткой учесть и промежуточные переменные, расположенные между сти­мулом и реакцией. При этом внутренние переменные рассматривались как скры тые реакции на внешние раздражител Именно их скрытность и исключала по^ нятную связь с внешними раздражите лями. Внутренние переменные — прежде всего когниции (мысли, "Р ставления), которые управляют ДРУ¹'¹¹ одессами, например эмоциональными ^пр мотивационными.

В плане такого понимания в конце йО-х - начале 70-х годы были предложе-" довые методики, вошедшие в литера­туру под названиями “скрытое кондицио-яяоование” / “скрытое обусловливание” Йаутела - Cautela J. R„ 1967), “скры­тый контроль” (Хомм - Homme L., 1965), “саморегуляция” (Кэнфер, 1975).

Скрытое кондиционирование пыта­лись распространить на когнитивный ас­пект теории классического и оперантно-го обусловливания без изменений, что обрекало эти попытки на неудачу. Это были попытки ввести внутренние пере­менные в практику П. п.

В 60-е гг. на развитие П. п. оказала влияние теория научения (прежде всего социального) через наблюдение (Банду­ра - Bandura A., 1971). Автор этой тео­рии показал, что одно лишь наблюдение за моделью позволяет формировать но­вые стереотипы поведения, ранее отсут­ствовавшие у животного или человека. В дальнейшем это привело к теоретичес­ким обобщениям, получившим название концепции самоэффективности.

Последующий отход от первоначаль­ной парадигмы П. п. (стимул — реакция), рассматривающий когниции как промежу­точные переменные, как структурирующие и регуляционные компоненты эмоциональ­ных, мотивационных и моторных процес­сов, отражают теории Эллиса (Ellis A., 1962) и Бека (Beck А. Т., 1976). ^рацио­нально-эмоциональной психотерапии Эл­лиса главной промежуточной переменной, делающей понятной связь между стимулом и поведением, являются рациональные и иррациональные когниции. В когнитив­ной психотерапии Бека определяющей переменной являются реалистичные и не­реалистичные (связанные с ошибками в когнитивных выводах) когниции. Оба ав­тора признают связь когнитивных и пове-Денческих переменных при доминирую­щем значении первых. С их точки зрения Центром воздействия психотерапии долж­ны быть промежуточные когнитивные пе-Ременные.

Попытка интеграции когнитивного и поведенческого подходов связана с име­нем Мейхенбаума (Meichenbaum D.,1977) и его коллег. Его работы можно рассмат­ривать как дальнейшее развитие идей А. Р. Лурия и Л. С. Выготского о внутрен­ней речи. Разработанные им методика са­моинструктирования, прививка против стресса представляют собой способы овла­дения внутренней речью в виде самоверба­лизации.

Таково же направление работ Махони (Mahoney М. J., 1974), рассматривающе­го когнитивные переменные (экспекта-ции) и их модификации как главный объект и цель когнитивно-поведенчес­кой психотерапии.

В зависимости от метатеории, позво­ляющей выбрать соответствуюцие ког­нитивные переменные, когнитивно-пове­денческое направление оказывается до­статочно разнородным. Например, Дзу-рилла и Голдфрид (D'Zurilla Т. J., Goldfried М. R., 1971) предложили мето­дику тренинга решения проблем, в ко­торой содержанием психотерапии явля­ется тренинг стратегии решения пробле­мы.

Таким образом, П. п. — это развиваю­щееся направление в психотерапии. На­чав с теорий научения, построенных по схеме “стимул—реакция”, оно использует далее когнитивные и социальные теории научения, а в последние годы пытается опереться также на теории переработки информации, коммуникации и даже боль­ших систем. Соответственно модифици­руются старые и расширяется спектр но­вых методик П. п.

См. также Бихевиоризм, Научение, Терапия моделирования по Бандуре и др.

ПОВЕДЕНЧЕСКИЙ ТРЕНИНГ. Осно­вывается на идеях поведенческой психо­терапии; целью его является обучение приспособительным умениям, необходи­мым при столкновении со сложными жиз­ненными ситуациями. П. т. — это скорее запрограммированный курс обучения, чем серия обычных психотерапевтических занятий. Подбор пациентов в группы неред­ко осуществляется на основе сходных про­блем и четких задач.

Человек на определенных жизненных этапах приобретает конкретные умения, необходимые для преодоления критиче­ских ситуаций и для продолжения раз­вития. Одним из таких этапов является поздний подростковый и ранний взрос­лый этап, когда человек впервые стал­кивается с необходимостью сделать ряд важных выборов. Наиболее сложными являются ситуации знакомства, особен­но с лицами противоположного пола, от­каза, выражения своих потребностей и чувств. Приобретение умений в области межличностных взаимоотношений, пре­одоление трудностей и управление тре­вогой предопределяют будущий успех или неудачу в установлении близости, приобретении независимости или компе­тентности.

Хотя П. т. может проводиться в ин­дивидуальной или групповой форме, он имеет ряд общих особенностей:

1. Постановка целей. Пациент или член группы определяет, какие навыки поведения он хотел бы приобрести в ре­зультате работы. В индивидуальном по­веденческом тренинге (функциональная тренировка поведения) может быть со­ставлена иерархия целей по сложности до­стижения. Пока не достигнута одна цель, переходить к другой с помощью психоте­рапевтических приемов не следует.

2. Измерение и оценка проблем. Чаще всего проблемы отражают либо избыток чего-либо (слишком много курит, испыты­вает сильную тревогу), либо недостаток (мало занимается, не слушается). Задача пациента — научиться на занятиях анали­зировать, что предшествует проблемному поведению, как и когда оно проявляется, каковы будут его последствия. Воздей­ствие этой поведенческой цепочки на лю­бом этапе может привести к положитель­ным изменениям. Членов группы необхо­димо поощрять заниматься самонаблюде­нием и записывать данные о себе.

3. Психотерапевтические приемы. В зависимости от индивидуальной и груп­повых целей выделяются следующие тодические приемы П.т.: использован^' ролевых игр; четкое тематическое пос роение занятий; объединение ролевы' игр с трансактным анализом; интегпа-тивный подход с использованием техни ки гештальт-терапии и психодрамы

Репетиция поведения - основная ме­тодика в П.т., состоящая из ролевого проигрывания сложных ситуаций, кото­рые в свое время создавали или' могут создать в будущем определенные труд­ности для пациента. В процедуре репе­тиции поведения используются элемен­ты оперантного и наблюдательного на­учения. Слушая смоделированные уве­ренные ответы и испытывая их влияние участники косвенно обучаются этому умению. В некоторых группах применя­ются аудио- и видеозаписи образцов уверенного поведения. Моделирование особенно полезно тогда, когда участник группы имеет ограниченное представле­ние о том, каким может быть положи­тельное, уверенное поведение в данной ситуации. Другим компонентом репети­ции поведения является подкрепление. Чаще всего это поощрение за любое улучшение, а не только за завершение сложного эпизода, демонстрирующего уве­ренность в себе.

4. Домашняя работа. Этот способ, поощряющий перенос поведенческих из­менений во внешний мир, служит “эко­логической проверкой” приобретенных навыков. Кроме того, дома осваиваются различные методы релаксации и угашения тревоги.

Группы П.т. наиболее эффективны при обучении такому важному умению, как уверенность в себе. Разный жизнен­ный опыт членов группы является бла­гоприятной почвой для создания и от­работки уверенных, неуверенных и аг­рессивных ответов и для обеспечения обратной связи.

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ПСИХОТЕРА­ПИЯ. П. п., как отмечается в отечестве^ ной литературе, обычно используе для продолжения психотерапевтичес йоты с больными неврозами, алкоголиз-Р³ другими нервно-психическими и со-^м0 ическими заболеваниями после завер­ения основного курса амбулаторного -л стационарного лечения. Различные ^помы П. п. показаны пациентам, которым удалось выполнить весь комплекс ле-"ебно-реабилитационных задач в отведен­ное для ^этого ^^{еу1я и} У которых сохраня­ются некоторые проявления заболевания. Это могут быть как отдельные больные, так и группа амбулаторной П. п. при том же отделении или том же медицинском уч­реждении, в котором они находились на лечении. Задачей П. п. является продол­жение начатой ранее психотерапии с це­лью стабилизации и поддержания удов­летворительного состояния и возможно более полной социально-трудовой реаби­литации пациентов, а также предотвраще­ния рецидива заболевания.

П. п. позволяет поддерживать тесный контакт между больным и врачом, кото­рый осуществляет все необходимые ме­роприятия по оказанию помощи пациен­ту в разрешении имеющихся у него труд­ностей, конфликтных ситуаций, по пе­рестройке нарушенных отношений лич­ности, проводя эту работу с учетом особен­ностей клиники, патогенеза, целей и задач, а также результатов предшествующих эта­пов лечения.

В зависимости от характера и клини­ческой картины заболевания в ходе П. п. могут применяться различные пси­хотерапевтические методы: рациональная психотерапия во всем многообразии ее форм и приемов, активирующая психоте-рэпия, гипнотерапия, аутогенная тре­нировка, разные варианты поведенчес­кой и групповой психотерапии и др., а ^также "бщеоздоровительные мероприя-^тия- П. п. с больными проводится 1 раз неделю или реже в течение периода Ремени (от нескольких месяцев до 1 го-и более), определяемого психотера­том с учетом клинических особенно-каза ^{заболевания} и реадаптационных по П ^днои чз распространенных форм является амбулаторная индивиду­альная П. п., которую проводит врач, осу­ществлявший психотерапевтическую рабо­ту на предшествующих этапах лечения. В отдельных случаях, чтобы избежать пере­дачи больного другому психотерапевту (при необходимости П. п. по месту жи­тельства пациента), она может быть про­должена путем контактов по телефону и по почте. Эта форма П. п. применяется как зарубежными, так и отечественными спе­циалистами (Карвасарский Б. Д., 1990).

Другой разновидностью П. п. с выше­описанными задачами и методами являет­ся клуб бывших пациентов.

П. п. широко используется в системе лечения и реабилитации больных с раз­личными нервно-психическими (алкого­лизм, шизофрения, органическое пора­жение головного мозга и др.) и психосо­матическими (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадца­типерстной кишки, бронхиальная астма и др.) заболеваниями как в индивиду­альной, так и в групповой форме.

В рамках семейной психотерапии П. п. приобретает особое значение. Даже если поставленные цели достигаются в процессе лечения, благополучие семьи при наличии у одного или нескольких ее чле­нов нервно-психических и других рас­стройств обычно бывает неустойчивым, и поэтому необходимой, особенно в случаях возникновения кризисных си­туаций, оказывается поддерживающая се­мейная психотерапия (Эйдемиллер Э. Г., 1978).

См. Суппортивная психотерапия.

ПОДКРЕПЛЕНИЕ. В контексте учения о высшей нервной деятельности П. на­зывается сочетание безусловного раз­дражителя, вызывающего биологически значимую реакцию, с предваряющим ее индифферентным стимулом, что приво­дит к формированию классического ус­ловного рефлекса. В качестве подкреп­ляющего рассматривают любой стимул, увеличивающий вероятность определен­ной реакции или формы поведения.

Если в трудной ситуации пациентка почувствует, например, головную боль и одновременно с этим заметит повышен­ное внимание к себе и заботу со стороны окружающих и/или близких, это высту­пит в качестве фактора, подкрепляющего симптом. И тогда всякий раз в сходных обстоятельствах у больной могут обо­стряться ощущения, связанные с этим сим­птомом. Пациентка, которая получает П. своих страхов (например, боязнь самосто­ятельно ходить по улице из-за представле­ний о возможности внезапного обморока) в форме постоянного сопровождения ее мужем и не получает соответствующей по­мощи от других членов семьи, научается распознавать условия, ведущие к получе­нию П. и не ведущие к нему. Единствен­ное различие в данном случае заключает­ся во внешних условиях. Таким образом, в идеале пациентка должна усвоить разни­цу между своими ощущениями, между страхом и физическим дискомфортом, с одной стороны, и чувством комфорта — с другой. Когда она научится направлять свое поведение в зависимости от этих сти­мулов, оно будет поставлено под стимуль-ный контроль.

Выделяют первичные подкрепляющие стимулы, или прямые физические вознаг­раждения, и вторичные способы П., т. е. нейтральные стимулы, которые ассоцииру­ются с первичными подкрепляющими средствами и таким образом сами высту­пают в качестве поощрения. При неврозах это опека близкого человека и, как след­ствие, освобождение от многих обязан­ностей по дому или в быту, при появлении или обострении патологических рас­стройств — уменьшение по той же причи­не нагрузок в производственной сфере или полное отстранение от работы — все это является для пациента факторами первич­ного П. болезни. А роль больного дает дополнительные привилегии — создаются условия, например, для хронической “экс­плуатации” других людей или для мани­пуляций их поведением, что следует рас­сматривать как фактор, уже вторично под­крепляющий невротические расстройства.

Существуют различные схемы П. В от­вет на многочисленные жалобы больного, например, с ипохондрическим симптомокомплексом, сотрудники лечебного учреж дения (сестра или врач), не зная точно, им ют ли жалобы достаточно объективное нование, вполне могут следовать простом^ правилу: если пациенту только что предо ставили все необходимое (провели диаг^ ностическое обследование или лечебную процедуру, дали соответствующее лекао-ство), не обращать внимания на его жало­бы в течение ближайших 2 часов. Однако по истечении этого срока следует подойти к нему по первой же просьбе. С помощью такого правила будет установлена опреде­ленная схема П. В данном случае П. дает­ся, когда пациент впервые вновь будет обеспокоен своим самочувствием по исте­чении 2 часов после получения предыду­щего П. Это схема П. с фиксированным (2-часовым) интервалом. Хотя цель мед­персонала — установить стимульный кон­троль, т. е. научить пациента предъявлять жалобы на ухудшение самочувствия толь­ко тогда, когда для этого действительно имеются серьезные предпосылки или ос­нования. Вероятно, в подобных случаях больной быстро приспосабливается к схеме и начинает повторно жаловаться на недо­могание через 2 часа после П., полученно­го на его предшествующее обращение за медицинской помощью.

Возможны и другие схемы. Так, врач может варьировать упомянутое правило, выжидая когда по 30 минут, а когда и по 2—3 часа. Если при этом средний проме­жуток составляет по-прежнему 2 часа, то это схема П. с переменным (2-часо­вым) интервалом. Если сестра просто счи­тает обращения пациента за дополни­тельной медицинской помощью и удов­летворяет, например, каждое пятое, вы­деляют пятикратную схему П. с фикси­рованной кратностью. Если же число жалоб больного, после которых он все же добивается повышенного внимания к себе со стороны медперсонала, варьиру ется при прежней средней кратности, это схема П. с переменной кратностью.

До сих пор рассматривалось ^^олож тельное П., при котором пациенты по^ чают то, чего они хотят. Аналогичная ^ стема правил определяет их реакци чцательное П. - условия, связанные с приятными или опасными для них собы^ Походу лечебного процесса психотера­певт должен эффективно использовать ос­новные механизмы различных вариантов П Избирательно подкрепляя определен­ные высказывания и формы поведения больного, врач может способствовать его са­мораскрытию и большей аутентичности. Передавая информацию по двум основным каналам (путем невербальной коммуника­ции и языковыми средствами), психотера­певт активно и дифференцирование влияет на когнитивный, эмоциональный и поведен­ческий компоненты системы отношений па­циента с целью ее психологической коррек­ции и восстановления адаптивных возмож­ностей индивида.

Современная видеотехника, в основ­ных формах ее применения в психотера­пии, также может служить надежным инструментом для повышения эффектив­ности лечения через интенсивное и направ­ленное использование механизмов П.

См. Жетонная система, Положитель­ное и отрицательное подкрепление.

ПОЗИТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПО Н. ПЕЗЕШКИАНУ И X. ПЕЗЕШКИАНУ. Авторское название психотерапев­тической концепции, разрабатываемой с 1972 г. Н. Пезешкианом (PeseschkianN.) и его сыном X. Пезешкианом (Pesesch-kian Н.). Н. Пезешкиан обращает внима­ние на происхождение термина positive psychotherapie от лат. positum — “име­ющее место, реально существующее”, а не от positivum — “положительное”, под­черкивая тем самым необходимость про-Работки и позитивных, и негативных ас­пектов проблемы и жизни пациента, ди-злектического расширения его мировоз­зрения. Это терминологическое уточне-^ие позволяет использовать в качестве инонимов данного вида позитивной пси-терапии название “психотерапия ре-ьностью” или “психотерапия здравым смыслом”. 193? ^{11езешкиа11} родился в Иране в ^г-' с 1954г. проживает и работает в Германии (Висбаден). Исповедует баха-изм, налагающий отпечаток и на его пси­хотерапевтическое мировоззрение. На­чиная с 1990г. провел обучающие семи­нары и основал центры позитивной пси­хотерапии в Казани, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге.

П. п. п Н. П. и X. П. основывается на 3 принципах — надежд, баланса (гармо­низации) и консультирования, которые соответствуют 3 этапам работы с паци­ентом как в процессе отдельного заня­тия, так и на протяжении всего психоте­рапевтического курса (в среднем 10 за­нятий по 1—2 часа).

На этапе работы с учетом принципа надежды используются: 1) позитивная интерпретация проблемы пациента (на­пример, нервная анорексия — проявле­ние способности терпеть ограничения, сопереживать голодающим всего мира и т. п.); 2) транскультуральный подход — расширение представлений пациента о проблеме посредством знакомства с иным (часто — прямо противоположным) реагированием и отношением к сути его проблемы в других культурах (напри­мер, различия в отношении к еде и голо­данию в восточных и западных культу­рах); 3) притчи и анекдоты с психотера­певтическим радикалом (авторы выде­ляют 9 психотерапевтических функций притчи: посредничество между врачом и пациентом, модель разрешения пробле­мы, привлечение культуры пациента и т. д.).

На этапе работы с учетом принципа гар­монизации используется распределение энергии по 4 основным сферам жизнедея­тельности — телесной, ментальной, социаль­но-коммуникативной и духовной. К теле­сной относятся еда, сон, секс, телесные кон­такты, забота о внешности, физические уп­ражнения, переживания боли и телесного комфорта — дискомфорта; к менталь­ной — удовлетворение познавательной по­требности и любознательности, профессио­нальные достижения; к социально-комму­никативной — общение человека; к духов­ной — мировоззренческие и религиозные переживания, фантазии о будущем, надличностные (“гражданские”) переживания и поступки. В идеальной, гармоничной моде­ли на каждую сферу выделяется 25% жиз­ненной энергии. Реальное же распределе­ние энергии выявляется с помощью нефор­мализованного теста; дисбаланс отмечается при совместном его обсуждении и распре­делении 10 значимых событий за последние 4 года жизни по 4 сферам жизнедеятельно­сти. Дисбаланс в телесной сфере создает риск соматических и психосоматических заболеваний, в ментальной — агрессивных дисстрессовых реакций и перфекционизма, в коммуникативной — чувства одиночества и депрессии, а в духовной — чувства трево­ги и психотических нарушений. При выяв­лении дисбаланса (менее 10% или более 50%) в какой-либо сфере с пациентом сна­чала рассматривают возможности гармо­низации, перераспределения остальных 3 сфер и только на последнем этапе целена­правленно обсуждают мероприятия для сбалансирования наиболее проблемной сферы, если необходимость в этом остается. Достигается это посредством директивных, конкретных и простых предписаний по из­менению стиля жизни пациента, а также с помощью методики планирования будуще­го с учетом всех 4 сфер жизнедеятельности.

На этапе гармонизации выявляются и прорабатываются актуальный и базаль-ный конфликты пациента. Актуальный конфликт складывается под воздействием внешних событий (например, смена места работы, смерть близких и т. д.), микро­травм в значимых межличностных отно­шениях при недостаточной способности к преодолению этих проблем. Авторы выде­ляют первичные (любовь, надежда, дове­рие) и вторичные способности (вежли­вость, честность, послушание, бережливость, пунктуальность и т. п.). Типичным ба-зальным конфликтом является конфликт между “честностью и вежливостью”. Ярко выраженная вежливость способствует со­циально обусловленному поведению агрес­сии, парасимпатикотонии и тревоге; доми­нирование же честности приводит к сим-патикотонии и агрессии. Эти “пусковые механизмы” вызывают функциональные расстройства, а при наличии “зон наимень­шего сопротивления” (см. выше о дисб лансе 4 сфер жизни) - и соматическИ' или психические нарушения. На конце туальном уровне речь идет о гармониза'-ции “правополушарных” проявлений объектов (любовь—интуиция—тело—пп иск смысла) и “левополушарных” аспртг тов (знание—время—поиск значения)

Реализация принципа консультирова­ния означает передачу пациенту функций психотерапевта (аутопсихотерапия). Такой подход соответствует принципам психоло­гического консультирования. В практике уже с первого занятия используются струк­турированное интервью и опросники (дифференциальный аналитический и висбаденский), при заполнении которых пациент сам может прийти к осмыслению различных аспектов своих проблем. Ши­роко практикуются “домашние задания”, о выполнении которых пациент отчитывает­ся на последующем занятии. Семейная те­рапия зачастую применяется в “заочной” форме: пациент получает инструкции для самостоятельных проведении занятий дома. Для преодоления межличностных конфликтов предлагается пятиступенчатая стратегия: 1) дистанцирование (наблюде­ние) — отказ от критики, от стереотипных оценок; 2) инвентаризация (описание) — оценка способностей партнера, как негатив­ных, так и позитивных, характерных для самого пациента или желательных для него; 3) ситуативное ободрение - под­крепление хорошего и правильного, с точ­ки зрения пациента, поведения партнера;

4) вербализация — выбор соответствую­щей ситуации и стратегии обсуждения про­блемы с партнером; 5) расширение це­лей — выбор новых целей и сфер взаимо­действия с партнером с учетом его пози­тивных качеств и без переноса негативно­го опыта. Для вербализации проблемы рекомендуется ряд конструктивных пра­вил: 1) предлагайте партнеру обсуждение в удобное для него время и в отсутствие посторонних; 2) начинайте беседу с У"⁰ минания о достоинствах партнера и п ложительных аспектов его поведений 3) перейдя к проблеме, не повышайте г^ лос, говорите от первого лица; 4) из- о смещения обсуждения самой пробле-^гаит личностные особенности партнера; ^мы „ните, что выявляющиеся различия мнениях и взглядах - это показатель "оверия и искренности; 6) старайтесь ог-яничйть длительность обсуждения 1 ча-^р „• 7) напоминайте себе и партнеру, что ⁰⁰ „етруктивное разрешение проблемы -выигрыш для вас обоих; 8) при интенсив­ных но неудачных попытках прийти к от­кровенному диалогу с партнером обрати­тесь за помощью к психологу или психоте­рапевту как к посреднику.

Существенная роль в психотерапии принадлежит религиозно-мировоззренчес­кому аспекту. Авторы отмечают, что ни в какой Другой области не вытесняются так отчетливо религия и смысл, как в психоло­гии, медицине и психотерапии. Между тем веру, религию и мировоззрение можно счи­тать общей системой отношений (базовой концепцией), формирующей установки и способы поведения. Так, религиозно-миро­воззренческие установки могут служить ба­зовой информацией об отношении к сексу­альности (сексуальные запреты и нормы, обычаи сексуального поведения), о воспита­нии (роль родителей, авторитарное воспита­ние, антиавторитарные тенденции, предпоч­тение сына или дочери), о профессии (огра­ничение профессиональных возможностей, мотивация, стоящая в основе профессио­нальной деятельности, например служение человечеству, стремление к самореализации, работа как цель жизни, работа как обще­ственное поручение, работа как нагрузка или уклонение от реальных задач), о парт­нерстве (равноправие между мужчиной и Женщиной, мировоззренческая оценка парт­нерства как средства воспитания детей, как ^ячеики общества, как союза для получения удовольствий, как совместного прогресса), ⁰ гоциальных контактах (предписываемые ^Циальные отношения, например между

Диискими кастами или социальными

•РУппировками, слоями и классами; пред-сываемые религией ситуации общения, Ример совместные молитвы, общие ^l.°^здники, хоровое пение, медитация Работа, требования социального ас•^изма).

Авторы не противопоставляют свою психотерапевтическую систему другим концепциям, используют при необхо­димости психодинамические и поведенчес­кие приемы, подчеркивая значимость соб­ственной концепции в формировании кон­такта с пациентом и доступных его пони­манию психотерапевтических целей (ба­ланса). В отличие от других позитивно-ориентированных современных методов, П. п. п Н. П. и X. П. не фиксируется толь­ко на позитивных аспектах, а по­следовательно прорабатывает и позитив­ные, и негативные (от позитивных аспек­тов проблемы — к негативно окрашенным конфликтам и далее — к реалистичной проработке перспектив).

См. также Краткосрочная позитив­ная психотерапия.

ПОЗИЦИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТА. Роле­вые стратегии, принимаемые психотера­певтом во взаимоотношениях с пациен­тами.

Ведущие параметры: авторитарность — партнерство в выборе целей и задач психотерапии и директивность — неди-рективность в их технической реализ­ации, являющаяся одновременно мерой разделения ответственности за результаты психотерапии и активности психотера­певта.

Предлагаемая схема, опирающаяся на оси авторитарности — партнерства и ди­рективное™ — недирективности, позволяет разграничить метафорически описываемые “родительские и партнерские” позиции. Выбор позиции, с одной стороны, зависит от индивидуальных особенностей психоте­рапевта и установок пациента (высокая экстернальность коррелирует с предпоч­тением авторитарных и директивных пси­хотерапевтов), а с другой — диктуется кон­цептуальной позицией (“школой”) психо­терапевта и техническими особенностями используемых методов психотерапии. Ав­торитарная позиция “отца” характерна для реализации поведенческих и суггес­тивных методов, а “матери” — для меди­тативных техник. Позиция “сестры” адек­ватна клиент-центрированной психотерапии, нейтральная позиция “зеркала” — психодинамическим методам и позиция “директивного брата” —, позитивной пси­хотерапии. Показателем профессионализ­ма психотерапевта является его способ­ность сознательно и пластично занимать различные позиции, исходя из интересов пациента и требований используемых ме­тодов.

Авторитарная позиция “сверху” под­разумевает отношение к пациенту как к “объекту” врачебных манипуляций, со­провождается пространственным дистан-цированием (гипнотизер, возвышающийся над своими пациентами) и подкрепляется имиджем “всезнающего мудреца”. Более современный партнерский подход базиру­ется на видении пациента в качестве рав­ноправного “субъекта”, на пространствен­ном расположении “лицом к лицу” или

“плечом к плечу в кругу”, на демократич­ном образе психотерапевта (“простого парня” или “затейника”).

В групповой психотерапии вслед за Шиндлером (Schindler R.) выделяют аль­фа-позицию эмоционального лидера, бе­та-позицию лидера-эксперта, гамма-по­зицию пассивного конформиста и дель­та-позицию отвергаемого “козла отпу­щения”, объекта групповой агрессии. Эти позиции могут занимать все члены группы, но групповые психотерапевты занимают их сознательно соответствен­но фазе развития психотерапевтической группы.

ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ И ОТРИЦАТЕЛЬ­НОЕ ПОДКРЕПЛЕНИЕ. С его помощью решаются следующие задачи: 1) форми­рование нового стереотипа поведения;

2) усиление уже имеющегося желатель­ного стереотипа поведения; 3) ослабле­ние нежелательного стереотипа поведения-4) поддержание желательного стереотипа поведения в естественных условиях.

Обычно на практике решаются по крайней мере две задачи (вторая и чет­вертая или третья и четвертая), чаще же работа с пациентом направлена на ре­ализацию второй, третьей и четвертой за­дачи.

Задача формирования нового стереоти­па поведения обычно возникает в работе с детьми, отличающимися выраженным деви-антным поведением, или с больными, имею­щими грубые постпроцессуальные измене­ния личности.

Использование этих методик предпо­лагает обязательный анализ каждого кли­нического случая в реальной ситуации, наблюдение за поведением больного или проявлениями его симптоматики в дан­ных условиях. Это позволяет выявить подкрепляющие стимулы, которые разли­чаются по параметру “приятный-неприятный”. Положительное подкрепле­ние — это предъявление стимула, вызы­вающего у пациента позитивно окрашен­ную эмоциональную реакцию, усиление определенных поведенческих реакций. Отрицательное подкрепление — это изъя­тие, удаление стимула, вызывающего нега­тивно окрашенную эмоциональную реак­цию и поэтому также приводящее к усиле­нию определенных поведенческих реак­ций. Два указанных выше понятия позво­ляют охарактеризовать подкрепляющий стимул по поведенческим данным, а не по субъективной оценке наблюдателя. С уче­том этого становится ясно, почему, напри­мер, переживание боли у мазохиста явля­ется положительным подкреплением. Ней­тральные стимулы — это стимулы, кото­рые не оказывают воздействия на поведе­ние, хотя, с субъективной точки зре­ния наблюдателя, могут вызывать по­ложительную эмоциональную реакцию. Безусловные подкрепляющие стимулы не зависят от предшествующего обуче­ния. Это стимулы, вызывающие врож­денные реакции (пища, вода), к ним же можно отнести и определенный уровень сенсорной стимуляции. Подкрепляющая

сила их зависит от периода депривации и возрастает при удлинении последнего. В повседневной жизни преобладают под­крепляющие стимулы, приобретающие ука­занные выше характеристики под влияни­ем процесса обучения, т. е. условные под­крепляющие стимулы. Чаще всего это со­циальные стимулы (внимание, похвала, одобрение, признание, положительная оцен­ка и т. Д.). Анализ конкретных случаев, например истерического приступа, позво­ляет отметить усиление и учащение при­ступов в определенных ситуациях, когда проявляется забота о пациенте, оказывает­ся ему внимание (можно сказать — неже­лательное внимание) со стороны окружа­ющих, близких, соседей по палате, меди­цинского персонала. Наблюдение за по­ведением позволяет оценить также зна­чение других подкрепляющих стимулов (время, проведенное перед телевизором, за беседой и др.). На основании этих дан­ных формулируется конкретная гипотеза о характере подкрепляющего стимула. Удаление гипотетического подкрепляюще­го стимула позволяет проверить истин­ность гипотезы. Однако необходимо по­мнить, что после удаления подкрепляюще­го стимула всегда есть период, в течение которого нежелательное поведение возрас­тает как по частоте, так и по силе проявле­ния. В это время пациент “выжимает” из окружающих нужный ему подкрепляю­щий стимул, а окружающие обычно не вы­держивают его натиска и идут ему навстре­чу. Поэтому при данной методике психо­терапевт должен привлекать членов семьи больного, персонал, т. е. активно ор­ганизовывать “новое” окружение боль­ного.

В методике собственно положитель­ной тренировки можно выделить 4 этапа.

Первый этап — определение цели тре­нировки. К ее обсуждению привлекается не только пациент, но и лица, которые прини­мают участие в лечении и от которых зави-стт получение или неполучение подкрепле-ния. По возможности таких людей должно бьггь немного, для того чтобы лучше контро-Дировать все окружение больного, напри-^ме? желательно поместить пациента в изо­лированную палату или в палату с мини­мальным числом больных. На этом же эта­пе должен быть определен и способ посто­янного наблюдения за поведением пациен­та с фиксацией внимания на изменениях в терапевтическом направлении вырабаты­ваемого стереотипа поведения. Нужно стре­миться к тому, чтобы эта информация была максимально объективной.

На втором этапе основная задача со­стоит в определении того, какие стиму­лы (объекты или действия) будут слу­жить в качестве подкрепления. Анализ реального поведения больного позволя­ет выявить значимость для него различ­ных стимулов.

На третьем этапе вырабатывается же­лательный стереотип поведения, для чего создаются условия, облегчающие его фор­мирование. Следует максимально ис­пользовать действие как положительного, так и отрицательного подкрепления. На первых порах применяется схема посто­янного подкрепления, т. е. за каждое вы­полненное действие пациент получает подкрепление, характер которого постоян­но меняется, чтобы не вызвать пресыще­ния. Иногда появление желательного по­ведения облегчается при демонстрации другими лицами соответствующего пове­дения (моделирование).

На четвертом этапе закрепляется выра­ботанный стереотип поведения, чтобы он со­хранился и тогда, когда больной окажется в реальной ситуации и когда будут иные условия подкрепления. Схема подкрепле­ния меняется, используются схемы с вари-абельным интервалом — наиболее устой­чивые к угашению. Успех методики поло­жительного подкрепления зависит от на­личия точной информации о достигнутом прогрессе, что позволяет переходить к сле­дующему этапу, к другой схеме подкреп­ления; от умения психотерапевта разнооб­разить подкрепление, используя все его формы, в том числе и социальное подкреп­ление.

Вариантом методики положительного подкрепления, приспособленной к услови­ям стационара, является жетонная систе­ма (token economy).

Методика контроля стимула основыва­ется на положении о том, что связь между некоторыми стимулами и реакцией на них носит довольно жесткий характер. Появле­ние такого стимула позволяет точно пред­сказать ответ. Поэтому, контролируя усло­вия появления стимулов и предшествую­щих реакций, можно добиваться изменения поведения с меньшей затратой времени и сил, чем контролируя результаты самого по­ведения. События, предшествующие поведе­нию, можно сгруппировать следующим об­разом: 1) дискриминантные стимулы, в прошлом связанные с определенным под­креплением; 2) облегчающие стимулы, вы­зывающие определенное поведение (на­пример, новая прическа, новая одежда мо­гут способствовать появлению желания об­щаться); 3) условия, увеличивающие силу подкрепления (обычно это период депри-вации какой-либо потребности, например период голода). Методика контроля сти­мула преследует следующие цели: 1) на­учить пациента идентифицировать диск­риминантные и облегчающие стимулы в ре­альной ситуации, а также выявлять условия, увеличивающие подкрепление нежелатель­ного поведения, и избегать их (например, ус­тановление связи различных ситуаций с едой — еда за просмотром телевизора, во время случайных встреч со знакомыми, разговора по телефону и т. д. — с последу­ющим исключением этих стимулов, т. е. еда только в определенном месте и в определен­ное время); 2) научить пациента укреплять стимулы, связанные с правильным, жела­тельным поведением (например, знание списка продуктов или блюд, имеющих низ­кую калорийность, и овладение умением пользоваться только этим списком; пись­менный учет калорийности позволяет быть еще более последовательным в достижении этой цели); 3) научить пациента умению манипулировать периодом депривации, не доводя его до уровня потери контроля.

Решить задачу уменьшения нежела­тельного стереотипа поведения можно с помощью нескольких методик: 1) мето­дики наказания; 2) угашения; 3) насыще­ния; 4) лишения всех положительных подкреплений; 5) оценки ответа.

Угашение относится к поведенческим методикам и основано на принципе исчез­новения реакции, положительно не под­крепляемой. Проходит оно те же этапы, что и при положительном или отрицательном подкреплении. Важным здесь представля­ется диагностический этап, когда устанав­ливаются аспекты окружения, подкрепля­ющие нежелательное поведение. Угашение предполагает лишение больного всех по­ложительных подкреплений только дан­ного нежелательного стереотипа поведе­ния. Скорость угашения зависит от того, каким образом в реальной жизни раньше подкреплялся этот стереотип. Методика угашения требует значительного времени, потому что, прежде чем нежелательное по­ведение начинает угасать, оно проходит пе­риод первоначального возрастания по ча­стоте и силе.

Методика насыщения основана на том, что поведение, даже положительно подкреп­ляемое, но продолжающееся в течение дли­тельного времени, имеет тенденцию исто­щаться само, а положительное подкрепле­ние теряет свою силу.

Лишение всех положительных под­креплений является одним из вариантов угашения. Наиболее эффективным спо­собом считается изоляция, но в реаль­ной жизни она практически сводится к социальной изоляции, например в слу­чае удаления одного ребенка в другую комнату при сохранении окружения без изменения. Иногда такая изоляция вы­зывает положительное подкрепление или означает прекращение действия непри­ятного стимула, имевшегося в реальной ситуации (например, отсутствие столк­новения ребенка с агрессивно проводя­щим свою линию родителем, т. е. фак­тически возникает ситуация негативно­го подкрепления).

Методику оценки ответа точнее мож­но было бы назвать методикой штрафов. Она используется только с положитель­ным подкреплением, и суть ее сводится к уменьшению числа позитивных под­креплений за нежелательное поведение. Программа составляется таким образом, чтобы уменьшение определенных положи­

тельных подкреплений не могло быть лег­ко заменено другими положительными подкреплениями. Система штрафов дол­жна применяться как можно реже.

Данные приемы описаны отдельно лишь из методических соображений, в практической же работе ни один из них не применяется изолированно. Комби­нации методик определяются целью проводимой программы, а искусство пси­хотерапевта состоит в умелом использо­вании различных сочетаний примени­тельно к каждому конкретному случаю.

ПОНЯТИЕ ПРОГРЕССА В ПСИХОТЕ­РАПИИ (от лат. progressus — движение вперед). Направление развития психоте­рапии от менее совершенных к более со­вершенным теориям и методам.

В науке понятие прогресса определяет­ся как развитие и совершенствование, для которого характерен переход от низших форм к высшим. Оно может быть приме­нимо к какой-либо системе в целом, от­дельным ее элементам, структуре развива­ющегося объекта и противоположно поня­тию регресса, который предполагает обрат­ное движение от высшего к низшему, сни­жение уровня, утрату имевшихся функций либо возврат к более ранним и изжившим себя функциям и структурам.

П.п.вп. обусловлено междисципли­нарным ее характером, а также особым местом, которое она занимает в обще­ственном сознании. По отношению к об­ществу и общественному сознанию пси­хотерапия является особой наукой, поскольку объектом ее изучения и прак­тического приложения является лич­ность — инструмент общественного вза­имодействия человека. Не удивительно, что многие достижения психотерапии не только проникают в массовую культу­ру, становятся ее психологическими ат­рибутами, но и сами изменяются под влиянием общественного сознания, при­обретают дополнительные значения и зачастую искажаются, взаимодействуют с доминирующими тенденциями обще­ственного сознания, религией, искусством, влияют на уклад жизни, социальные нор­мы. При таком активном взаимодействии с общественным сознанием психотерапия, с одной стороны, обогащается, поскольку ее теоретические концепции проверяются ин­тенсивной общественной практикой, а с другой — несет ощутимые потери, так как активное и непрофессиональное использо­вание ее методов приводит к снижению их эффективности (что наблюдается иногда и в психологии, когда применение тестов приводит к снижению их валидности). Результатом активного взаимодействия психотерапии и общественного сознания является постоянно увеличивающееся число концепций и методических прие­мов психотерапии. П. п. в п. становится поэтому достаточно сложным и много­гранным.

В соответствии с общим понятием прогресса развитие психотерапии как научной дисциплины и медицинской специальности выражается в первую оче­редь в создании более совершенных пси­хотерапевтических теорий и методов. Критерием развития психотерапевтиче­ских подходов в конечном счете являет­ся их результативность. Проблема эффек­тивности психотерапии сложна, отражает различия в методологии ее направлений и отношении к принципиальным для психотерапии вопросам о норме и пато­логии, понятии личности, концепции не­вроза — основного объекта психотера­пии. В некоторых школах психотерапии вопросы эффективности практически не поднимаются или сводятся к интуи­тивному ощущению эффективности са­мим психотерапевтом. Наибольшие раз­личия в понимании эффективности пси­хотерапии видны при сравнении двух направлений — поведенческой и динами­ческой психотерапии. Если в первой главным критерием ее эффективности является уменьшение симптоматики, то в динамическом направлении речь может идти не столько о симптомах, сколько о личностных изменениях, о снижении внутреннего напряжения, связанного с интрапсихическими проблемами, и о нор­мализации нарушенного социального фун­кционирования. Более взвешенный характер оценки эффективности психо­терапии в современных интегратив-ных психотерапевтических направлениях предполагает биопсихосоциальную кон­цепцию болезни и ее лечения. Эффектив­ность психотерапии предлагается опреде­лять с учетом трех плоскостей рассмотре­ния терапевтической динамики: 1) сома­тической, 2) психологической и 3) соци­альной.

П. п. в п. требует также учета уси­ливающегося интегративного движения в психотерапии. Интегративные методы предполагают активное отражение и ис­пользование в психотерапии достиже­ний смежных наук, и в первую очередь психиатрии и других клинических дис­циплин, психофизиологии, психологии, социальной психологии, педагогики и др. Более совершенными методами психоте­рапии следовало бы считать те, которые учитывают при лечении различные прояв­ления заболевания, особенности личности, индивидуального и социального функци­онирования пациента.

Очевидно к П. п. в п. относится про­цесс совершенствования и увеличения числа моделей психотерапии. В после­днее время в связи с актуализацией в об­щественном сознании интереса к альтер­нативным подходам в медицине и психо­терапии, в частности, с распространени­ем целительства, попыток научной вери­фикации приемов эзотерической меди­цины правомерно выделение еще одной модели — альтернативной психотерапии. При всей очевидности псевдонаучного ее характера альтернативная психотера­пия сыграла определенную роль в попу­ляризации психотерапии среди населе­ния и привлечении внимания к роли пси­хосоциальных факторов в медицине.

В П.п.вп. отражается также взаи­мосвязь достижений психотерапии и ес­тественный отбор ее методов посредст­вом социального заказа общества, обус­ловленного его менталитетом и основны­ми тенденциями развития. Экскурс в историю психотерапии выявляет сложные, противоречивые, а подчас и регрессивные пути ее развития. В древнем обществе, на фоне магического сознания, роль психот рапии выполняли обряды, направленны? на задабривание первобытных богов Rn времена античности, особенно на фоне рез­кого совершенствования общественного уклада государств Средиземноморья, па­раллельно с зарождением паук в медици­не формируются гуманистические подхо­ды к общению врача и пациента. Знаме­нитый врач того времени Гиппократ выс­казывает первые идеи о положительном влиянии слова на состояние пациента. В средневековой Европе вновь актуализиру­ются тенденции магического сознания, и как следствие, психотерапия перемещает­ся в храмы, на долгие годы становясь час­тью христианских обрядов.

Современный этап психотерапии начи­нается с психоанализа Фрейда (Freud S.). Популярность психоанализа в Европе в начале XX в. можно объяснить, с одной сто­роны, слабостью научной базы психологии, а с другой — определенной готовностью общества к восприятию идеи о сложности, многообразии и противоречивости челове­ческой психики. Одной из причин притя­гательности психоанализа явились также пуританские идеи европейского общества, высокий авторитет врачей. На этом фоне медицинская наука, ищущая корни забо­леваний в заблокированной сексуальнос­ти, становится не только полезной, но п по­пулярной. Длительность аналитической психотерапии находится в определенной связи с общественно-политическим укла­дом. Основными “потребителями” психо­анализа становятся представители средне­го класса, достаточно образованные, гото­вые посещать психотерапевтические сеан­сы в течение долгого времени. При анали­зе истории жизни и лечения некоторых па­циентов Фрейда и других ортодоксальных психоаналитиков складывается впечатле­ние, что психоанализ во многом представ­лял собой образ жизни, стиль самопозна­ния, интересное и духовно полезное врмяпрепровождение.

Многочисленные оппоненты психоанализа, и в первую очередь бихевиорпс™' 30-40-х гг. получили значительную п№ держку со стороны социальной среды случайно развитие поведенческой психо­терапии совпало по времени с изменени­ем ритма жизни общества, всплеском об­щественной активности, ростом популярно­сти точных наук. В новой психотерапии была заинтересована другая категория па­циентов — деловые люди, бизнесмены, слу­жащие. У tex, кто мог платить психотера­певту, было мало свободного времени. Ме-дико-социаАьный заказ этого пациента — как можно'быстрее освободиться от сим­птомов и вновь окунуться в деловую и об­щественную жизнь. Симптомоцентрирован-ная направленность поведенческой психо­терапии вполне отвечала потребностям па­циентов.

Следующий этап развития психотера­пии “окрашен гуманистическими крас­ками”. Возникновению и развитию гу­манистического направления в психоте­рапии также предшествовали изменения в общественном сознании. Рост благо­состояния людей в развитых странах способствовал культурному росту насе­ления и увеличению свободного време­ни. В индустриальном обществе, и в пер­вую очередь в США, осознаются новые тенденции и возникают новые потребно­сти — в смысле жизни, в преодолении одиночества, разобщенности, формаль­ности обыденного общения. Для этого привлекается гуманистическая психоте­рапия и ее -“группы встреч” с осознанно личностной ориентацией. Таким образом, возникновение новых проблем вновь со­провождается адекватным ответом со стороны психотерапии. На этом этапе Динамические и поведенческие подходы несколько проигрывают в сравнении с методами, ориентированными на лично­стный рост.

Новый этап в развитии психотерапии лишь намечается, хотя очертания его становятся уже очевидными. В опреде-нном смысле настоящий этап ведущих "Циальных тенденций можно охаракте­ризовать как партнерский. В бизнесе на •1ену частной собственности приходит обществленная собственность акцио-ров.^ После психотерапии самой попу-Р"ой из психологических наук стано­вится социальная психология, теория и практика психологического консуль­тирования. В психотерапии усиливают­ся интегративные тенденции, настоящий этап ее развития можно было бы опре­делить как этап интегративной психоте­рапии с конвекциальной формой ее про­ведения.

Указанные тенденции лишь схема­тично отражают процесс взаимодействия психотерапии и общественного сознания. Наблюдаются и отхождения от основных направлений развития, которые только подтверждают связь психотерапии с мен-тальностью общества. На территории бывшего СССР по идеологическим при­чинам не получило развития ни одно из современных основных направлений пси­хотерапии. Государство позитивно оцени­вало (сознательно, а возможно, и бессозна­тельно) главным образом гипносуггестив-ные техники с их преимущественно ди­рективной направленностью. Личностпо-ориентировапные системы психотерапии до настоящего времени находятся скорее на этапе становления.

П. п.в п. в современной психотера­пии связано с внедрением в психотера­певтический процесс новейших техниче­ских средств, прежде всего видеотехники, значительно расширяющей границы ис­пользования различных методов и соз­дающей необходимые предпосылки для развития интегративных подходов в пси­хотерапии. Пациенты впервые получают возможность объективно наблюдать соб­ственное поведение, анализировать скры­тые причины своих переживаний и пос­тупков. Психотерапевт с помощью видео­техники может активизировать позна­вательные процессы больных с учетом ис­ходных целей психотерапии, путей их дос­тижения и индивидуальных особеннос­тей пациентов и, как следствие, более дифференцировапно и направленно при­менять различные методы психотера­певтических воздействий. Современная видеотехника совместима с компьютер­ными системами и в сочетании с ними образует видеокомпьютерные комплек­сы (видеокомпьютеры). Видеокомпьютеры позволяют конструировать так называе­мую третью реальность, в которой нагляд­но представлены различные ситуации из будущего на основании имеющейся ин­формации или восстанавливается давно утраченная информация по сохранившим­ся ее элементам. Третья реальность (со­здаваемая посредством компьютерных си­стем), или виртуальное пространство, — это наглядные картины ожидаемых (про­гнозируемых) результатов лечения каждо­го больного уже в самом начале психоте­рапии и, следовательно, возможность сво­евременно произвести в ней необходимые коррективы и проверить ее результатив­ность путем моделирования. Можно пола­гать, что в недалеком будущем от активно­го применения видеотехники психотера­певтами-профессионалами, от их умения использовать новые информационные тех­нологии во многом будет зависеть дальней­шее развитие теории и практики психоте­рапии.

См. Аудиовизуальные средства в пси­хотерапии, Социальная психотерапия.

ПОСТГИПНОТИЧЕСКАЯ СУГГЕСТИЯ. Приказание о необходимости выполнить то или иное действие спустя заданное вре­мя после гипнотизации. П. с. может про­изводиться лишь при достижении сом­намбулической стадии гипноза (см. Со­мнамбулизм). Бернгейм (Bernheim Н.), Форель (Forel А.), Жанэ (Janet P.) и др. считали, что П. с. можно реализовать на протяжении длительного, до 1 года, вре­мени. Наиболее легко выполнимыми ви­дами П. с. являются постгипнотический сон, постгипнотическое моргание и пост­гипнотическая амнезия. Шерток (Cher-tokL.,1992) приводит несколько при­емов, помогающих пациенту приобрести способность к постгипнотической амнезии. Можно осуществлять различные по содер­жанию П. с., но следует избегать внушений слишком сложного или нереального харак­тера. П. с., проведенная на одном из сеан­сов гипнотерапии с гипнабельной личнос­тью, может стать базой для так называемой заочной гипнотерапии, осуществляемой, на­пример, с помощью магнитофона.

П. с. обычно присутствует в гипноте­рапии, в частности при внушений более быстрого и глубокого сна на последую­щих сеансах, а также при лечебных вну­шениях об улучшении состояния после сеанса. В современной гипнологии (см. Эриксоновский гипноз) считается, что при реализации П.с. субъект спонтан­но вновь оказывается в гипнотическом трансе.

ПРАВОСЛАВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Совокупность форм и подходов к вра­чеванию души, имеющих в основе ми­ровосприятие, покоящееся на право­славной вере, духовном, аскетическом и литературном опыте Единой, Соборной и Апостольской Церкви (конфессио­нально определяемой как Православ­ная).

Выделяемая в самостоятельное на­правление, П. п. определяется с рели­гиозно-конфессиональной тональностью, потому что в ее основании лежат опытно-теоретические знания православной ант­ропологии, гомилетики, аскетическое и святоотеческое учение о духовной жизни, о страстях как источнике болезней, о под­вижничестве как духовной брани, а также многовековой положительный опыт Церк­ви в деле душепопечения и понимание нравственного христианского долга в духе Святого Евангелия.

П. п. естественным образом занимает свое место среди многообразия психо­терапевтических теоретико-методических подходов, поскольку все они связаны прежде всего со своеобразием понимания природы человека и его назначения, а так­же вытекающих из этого характера че­ловеческих отношений. Специфичность данного направления в том, что междис­циплинарная проблема, в центре которой стоит человек, — помощь ему в выжива­нии и спасение его — решается в совокуп­ности 3 аспектов — не только медицинс­кого и социального, но и сотериологичес-кого.

При полном приятии значения сово­купности клинических, психологических, социальных и биологических факторов опытнее знание о человеке подвижников христианского благочестия, отцов и учите­лей Церкви, запечатленное в их творениях в форме слов, гомилий, бесед или поучений, содержит категории и понятия, которые отличают pro от аналогичных областей зна­ния — кик от современной научной пси­хотерапии^ психологии, так и от инослав-ных религиозных систем, например: со­став человека (дух, душа, тело), человек как образ и подобие Божие, благодать, трезве-ние, обожение, спасение. Религиозно-конфе­ссиональный признак психотерапии ука­зывает не на использование религиозного опыта вообще в его социально-психологи­ческом понимании, а только конкретного опыта православной духовности. По сло­вам исследователя православной антропо­логии и аскетики архимандрита Киприа-на (Керна) (1996), “православное учение о человеке исходит в главном из трех источ­ников ведения: Священное Писание, непос­редственные мистические прозрения и са­мостоятельные домыслы богословствующе-го разума”.

Главнейшим в богословии можно уве­ренно считать эмпирическое знание о че­ловеке, аскетические опыты, гомилети­ку, практическое душепопечение, а край­не важные догматические и каноничес­кие направления богословской мысли имеют первенствующее значение в веро­исповедных вопросах, которые струк­турируют религиозность души челове­ческой.

С первых веков христианства пости­гался состав человека как образ и подо­бие Божие, психический механизм дей­ствующих в нем сил, формировалось учение о человеке, основанное больше на внутреннем самоуглублении, на изуче­нии сокровенного мира души, чем на бого­словской диалектике и предпосылках ан­тичной философии.

Накоплен положительный опыт, лег­ший в основу проповеди спасения и пу-та подвижников. Наука нового времени прошла мимо многоценных психологичес-^х и антропологических знаний, достиг-"утых последователями Христа Спасите-^лs^• Аскетические опыты, патриотические труды в полной мере не наследовались и самой Церковью в новое и новейшее время (по исторической периодизации), а со сто­роны научных кругов они не только не изу­чались, но даже не критиковались и пол­ностью игнорировались.

Различия понимания души между на­учным рациональным знанием и веде­нием религиозным, всегда опирающим­ся на Божественное откровение, здесь не требуют пояснений. Но примечательно другое: евангельское Благовестие при­несло в мир несколько руководящих идей о человеке, при этом некоторые из них были восприняты из ветхозаветной традиции, а иные заново даны в христи­анском Откровении (Робинсон — Robin­son Н. W., 1920); проанализирован кор­пус библейских антропологических тер­минов, из которого видно, что уже терми­нология Посланий апостола Павла (Но­вый Завет) содержит неадекватность вет­хозаветным выражениям (безусловно, еще большая несогласованность с современ­ной психологической терминологией), его язык не укладывается в рамки иудейской антропологии, которой была чужда трихо­томия человека (дух, душа, тело) и свой­ственно особое понимание человеческой личности — не в ее иностасном, абсолют­но персоналистическом значении, а через призму коллектива, национального, цело­го, реализуемое в обществе и через обще­ство, базирующееся на ней.

Вопрос о дихотомии или трихотомии человека апостолом Павлом не решался специально, но классический текст в I Послании к фессалоникийцам (V, 23) с бесспорно трехчастным пониманием че­ловека стал одной из аксиом при решении проблемы человека и мира.

Внутри христианских конфессий и доминаций проблема человека прелом­ляется, в частности, через отношение к святоотеческому наследию и к аскети­ческому опыту. Так, например, такая ка­тегория аскетики, как “обожение”, не свойственна миру неправославному. От­ношение к аскетике в католицизме (по монографии С. М. Зарина “Аскетизм по православно-христианскому учению”,1996) выражается 3 “евангельскими советами” (целомудрие, нищета и послушание), но выполнение их евангельскими заповедями не требуется, и потому аскеза является выполнением не должного, а сверхдолжного. В протестантстве отрицается само существование “евангельских советов” в отличие от заповедей, а потому аскетизм в его понимании противен духу Евангелия. В православии совершенство считается общехристианским требованием, “путем узким”. Богословские концепции, таким образом, входят в проблему человека во всей его полноте и не могут не отражаться на принципах помощи и терапии.

Признак конфессиональности выражает определенную человеческую позицию и ситуацию при оказании и принятии психотерапевтической помощи, в отличие от любого методологического или характерологического определения. Важно отметить, что принцип доминанты, сформулированный А. А. Ухтомским (известным физиологом, прежде получившим образование в Духовной академии), рассматривался им самим в неразрывной связи с законом заслуженного собеседника: “Мы видим во встречном человеке преимущественно то, что по поводу встречи с ним поднимается в нас, но не то, что он есть. А то, как мы толкуем себе встречного человека (на свой аршин), предопределяет наше поведение в отношении его, а значит, и его поведение в отношении нас”. П. п. в своих основах близка к личностно-ориентированной психотерапии — она ориентирована на видение человека, созданного по образу и подобию Божию.

В понимании личности христианство дало наиболее полное раскрытие заложенного в человеке неповторимого начала. Архимандрит Киприан (Керн) тонко заметил в связи с этим, что эллинистическая мысль не нашла даже выражения для личности, греческий язык Платона и Плотина для обозначения индивидуальности использовал производное от местоимения “каждый”. В период богословских споров вокруг тринитарного и христологического догматов была определена основа для обозначения человеческого лица, осознано Божественное происхождение личности, ее духовность Богословие выработало понятие ипостаси как самостоятельного “бытия в себе т. е. понятие, определяемое в современном словаре словом “личность”. Личность прежде всего духовна, а не только “индивид” как “часть вида”. П. п., условно говоря, ипостасно-ориентированная, понимание человека как личности неотделимо от богословской антропологии с нюансами понимания духа души и тела. Для психотерапии практической крайне важно понимать не только многогранность личности, но и ее многоуровневость.

Ветхий и новый человек, внешний и внутренний, плотский, душевный, духовный — не образы, а понятия. Личность, или человеческая ипостась, объемлет все части этого естественного состава. Проблема дихотомии и трихотомии снимается при внимательном прочтении творений отцов Церкви, в частности творений святого Исаака Сирина (1911), объединившего идею двуприродности человека (“человек составлен из двух частей, т. е. из души и тела”) и представление о трехчастном строении человека (“три суть мысленные способа, по которым ведение восходит и нисходит; и бывает изменение как в способах, какими водится ведение, так и в самом ведении; и чрез это оно вредит и помогает. Три же способа суть: тело, душа, дух”). Внешний, внутренний и совершенный человек — своего рода лествица (среди современных авторов этой темы коснулись А. Позов (1996) в Испании и Н. Носов (1995) в России). Епископ Варнава (Беляев), автор монографии “Основы искусства святости” (1995-1997), отмечал, что святые отцы, говоря о разумной, раздражительной и вожделевательной силах души, рассуждают в отношении только плотского человека, но и человека, борющегося со страстями, и даже святого. По его определению, они изучают духовную жизнь в 3 срезах (духовном, душевном и плотском) по 3 сторонам (способностям) сразу с 9 точек зрения. В этом отличие святоотеческой психологии от мирской, а П. п. опирается на ее богатый духовный я эмпирический опыт.

Исторически формирование этих основ прошло многовековой путь, условно подразделяемый на доникейскую антропологию, антропологию великих догматических споров, антропологию пустыни, антропологию мистиков, антропологию богословских синтезов, исихастскую (паламитскую) антропологию и антропологию современного богословствования.

Иное своеобразие П. п. состоит в том, что необходимо говорить о 2-х ее формах: сугубо церковной и научно-практической.

В первом случае это констатация факта психотерапевтического воздействия практики церковного душепопечения, таинств, обрядов и дисциплины, установленных с апостольских времен, развитых в святоотеческий период и незначительно корректируемых на протяжении всей церковной истории.

Во втором случае все виды помощи (консультирование, диагностика, профилактика, лечение) осуществляются профессиональными врачами и психологами в диапазоне психотерапевтических и общемедицинских мероприятий, при этом они не подменяют собой пастырское душепопечение и благодатные действия церковных таинств и обрядов, но их методико-теоретическая база аккумулирует глубинные знания как богословских, так и естественных наук. Это есть выражение тенденции наладить взаимодействие с религиозным опытом в свете православной Духовности, иными словами — постижение этого опыта самим психотерапевтом через личное воцерковление и гармонично следующее за этим деятельное благовествование, реализуемое через врачебное призвание.

Обе формы являются осуществлением миссии Церкви в мире: духовным “окормлением” народа Божия в первом случае ее социальным служением во втором, поскольку православный врач - чадо Церкви и опыт человекознания отцов и учителей Церкви не может быть трансформирован в некую психотехнику, культивируемую вне церковного общения.

Отмечая реальность психотерапевтической помощи Церкви, важно понимать, что она организована на основе всечасного решения сотериологических задач, что ситуативная целительная (можно сказать, чудесная) помощь страждущим не может быть выделена из этого контекста. Говорить о методике спасения было бы кощунственно для церковного сознания и бессмысленно для научно-критической любознательности в силу трудностей понятийного перевода сущности церковной икономии, Божественного домостроительства, на язык современной науки.

При посильном описании научным языком с позиций психотерапии деятельной сакральной жизни Церкви особенно выделяются такие ее составляющие, как пастырское душепопечение (с таинством исповеди и покаяния, институтом духовничества, специальными молебнами) и богослужение во всей литургической полноте. Такое описание фиксирует прикладную сторону таинств, иерархических обязанностей и храма. Например, священник Д. М. Байбаков (до принятия сана получивший образование врача-психиатра) на церковно-медицинской конференции отмечал, что “если богослужение рассматривать только как храмовое действо в отрыве от мистической сущности, то оно является синтезом многих искусств — изобразительного, словесно-поэтического, музыкального. Психотерапевтический эффект каждого из них, ритмическая структура всей службы, участие в ней певчих и народа, эмоциональная насыщенность — все подчинено единой цели — разрядке отрицательных эффектов, катарсису... Русский философ и священник Павел Флоренский вообще рассматривал ритм, темп и интонацию как древнейшую и существенную часть богослужения... И если ритм, темп и интонация соблюдены, то чтение, пение, молитва производят свое очищающее действие на души людей, хотя бы содержание всего воспринималось на подсознательном уровне”. Можно говорить об элементах музыкотерапии, библиотерапии, об аналогичности медицинской деонтологии соответствующему разделу пастырского богословия, об установках ожидания и соответственно о типологии грешников, но сопоставимость форм вторична перед реальной помощью страждущему.

Епископ Варнава (Беляев), согласно церковному сознанию, так определил порядок в призывании врача: 1) раскаяться в душе своей во всех прежних грехах, без всякого самооправдания и самовыгораживания; 2) дать торжественное обещание исправить свою жизнь к лучшему; 3) призвать священника и закрепить, освятить эти новые душевные расположения в таинствах покаяния, елеосвящения и святого причащения; 4) наконец уж, чтобы не понуждать Господа на явное чудо и не давать повода к возрастанию в себе скверного тщеславия и гордости (“Бог мне сам поможет”), смириться под крепкую руку Всевышнего и призвать земного врача.

П. п., востребованная временем, предшествует этому порядку, она приготовляет человека к его восприятию, ее задача — привести страждущего к покаянию через осознание им психологических страстных механизмов болезни, через активизацию значимых эмоциональных переживаний, через пробуждение резервных возможностей для восстановления в нем образа Божия. Следуя за Афанасием Великим: “По образу — это мое разумное бытие, а по подобию — это моя возможность стать христианином”, обращение к молитвенной помощи Церкви — залог восстановления подобия Божия. В современной практике психотерапии такой подход реализуется в методе целебного зарока доктора Г. И. Григорьева (1993).

При 2-х формах П. п. важно отметить 2 возможные оценки ее значения: 1) с позиции официальной медицины и православного психотерапевта как врача, его практика является основной в оказании помощи, а Церковь, со службами, требами, таинствами и опытом душепопечения, становится реабилитационным этапом после основного лечения; 2) с позиции Церкви и врача как православного человека, сама психотерапевтическая практика Является катехизаторской, проповеднической, огласительной по своему содержанию, первой ступенью перед воцерковленией собеседника-пациента, становлением на путь спасения (второй ступенью восхождения будет собственно жизнь во Христе).

Епископ Феофан (Говоров) точно сформулировал психотерапевтическое значение слова: “Пути и способы, коими воздействует благодать на дух человека, зачастую немы: ко всем им должен быть приложен еще способ дополнительный и совершительный. Это — слово, или проповедь. Слово Божие в разных его видах действительно и сопровождает все способы, поясняя их и указывая последнюю цель: “Всем всюду проповедовать” (Деян. 17:30), да покаются вера от слуха. И вот существенная нужда оглашения — сказание общего, спасительного порядка, необходимость общеизвестных лиц и места, куда должен обратиться за истолкованием возбужденный, чтобы не потерять напрасно возбуждения.

Слово не только восполняет все показанные способы, но и заменяет их. Оно возбуждает полнее и внятнее. По сродству его с духом нашим, оно проходит внутрь, до разделения души и духа, оживляет последний и осеменяет его к плодоношению дел духовных. Возбудительная сила его тем значительнее, что оно действует разом на всего человека, на весь его состав. Звук, или членосостав слова, поражает слух, мысль занимает душу, а невидимая сокровенная в нем энергия касается духа, который если вонмет, то после того, как слово благополучно пройдет и тело и душу - эти грубые заставы, — возбуждается и, приходя в напряжение, разрывает держащие его узы”.

Принципиальным условием данного психотерапевтического направления является то, что оно реализуется посредством воздействия на пациента словом не просто врача-психотерапевта, а врача-психотерапевта православного; здесь личность психотерапевта играет значительную роль, а применяемые методы работы с пациентом должны отвечать конкретно решаемой задаче, при этом сами методы применяются в интерпретации православного врача, т. е. на основе данных православной антропологии, аскетики и в пределах догматической и канонической допустимости.

При безусловном исповедании православной веры можно выделить еще 2 основополагающие черты православного врача-психотерапевта: 1) чуждость антропоцентрическому гуманизму, в основе которого лежат самодостаточность человека и такое представление о мире, что он есть и должен быть только областью человека; эта чуждость обусловливается православной верой врача; 2) чуждость психологическому монофизитству со свойственным ему гнушением человеком и миром как созданием Божиим и приверженностью к лжеблагочестию и декларируемому неумеренному аскетизму, причем понятому неверно, не в духе святоотеческого понимания аскетизма; эта чуждость обусловливается собственно врачебным призванием, этикой и назначением медицины.

Первое свойство отделяет П. п. как от директивной, так и от гуманистической психотерапии своей христоцентричностью, вводя в научно-медицинское применение истинность Евангелия и верность свято отеческого знания о человеке. Антропоцентризм в мироощущении (иначе — человекобожие) является полнейшей противоположностью православного учения об обожении человека, он активизирует в человеке его греховную самость, оттесняющую и уничтожающую в нем образ Божий, подменяет своим падшим Эго Божественное Я и, несмотря на временное облегчение, оставляет человека в замкнутом порочном круге страстей.

Второе свойство объясняет возможные недоуменные вопросы между научной психотерапией и церковной практикой, вызываемые оценкой “мира и того, что в нем”, неадекватной догматически исповедуемому Халкидонскому символу о восприятии человеческой природы Богом; следствием оценок такого порядка является ошибочное благочестие, возводимое на требованиях ложно понятого аскетизма.

Парадоксально, но врачи в силу профессиональных знаний, ставших важной составляющей в их мировоззрении, обладают иммунитетом против этих заблуждений, и по преодолению в себе безверия, маловерия и самомнения врач волею Божией становится врачом православным. Особый статус врача обусловлен самой природой врачевания: медицина с древности относилась к практическому искусству и не входила в состав философии или богословия; в Евангелии и в святоотеческом предании образ врача и его искусство часто используются как положительная метафора. Святые врачи и целители христианского Востока не были священниками (святой великомученик Пантелеимон, святые бессребреники Косма и Дамиан). Целительство определялось как благодатный дар. Уместно привести известную аналогию, согласно которой психотерапевт (православный и христианин вообще) соотносится со священником, как Иоанн Предтеча с Христом. Врач и священник не подменяют друг друга, но они соработники Господа. Ответственность врача беспрецедентна: на нем лежит юридическая ответственность в государстве, вне зависимости от вероисповедной принадлежности, он не избавлен от Суда Божия, и его деятельная позиция определяется высоконравственной внеконфессиональной врачебной этикой.

Отличительными свойствами П. п. являются христианское милосердие, врачебное человеколюбие и христолюбие в сочетании с человеческим умением пользоваться медицинскими и психотерапевтическими знаниями.

Апология христианства не умаляет значения секуляризованной науки; в частности, достижения отечественной школы психотерапии, ее психогенетического направления обретают новое прочтение: опытное человекознание и богопознание в аскетике расширяют возможности психотерапии для современного человека. Аскетизм в православии является неотъемлемой частью духовной жизни, так же как и стяжание благодати Святого Духа. Психотерапия достигает результата, если способствует встрече деяний Божиих, направленных на спасение человека, жаждущего своего спасения.

Значение благодати в исцелении человека, в помощи ему в духовной брани неизмеримо: духовная диагностика и видение в страждущем действия или отсутствия благодати резонируют с духовным состоянием самого психотерапевта. Современный подвижник благочестия архимандрит Софроний (1994) учит через свой опыт:

“Благодать, даруемая в начале ради привлечения и обучения, иногда бывает не меньшей, чем у совершенных; однако это вовсе не значит, что она усвоена получившим сие страшное благословение. Усвоение Божиих дарований требует длительного испытания и усиленного подвига. В полноте перерождение падшего человека в “нового” (Еф. 4, 22—24) совершается в три периода: первый, начальный — призыв и вдохновение на предстоящий подвиг; второй — оставление “ощутимой” благодатью и переживание богооставленности, смысл которой в том, чтобы предоставить подвижнику возможность явить верность Богу в свободном разуме; третий, заключительный, — вторичное стяжание ощутимой благодати и хранение ее, связанное уже с умным познанием Бога”.

“В духовной жизни именно важно озарение Божественною силою, благодатию Святого Духа не только ума, но и всех способностей человека, всего его сложного психофизического существа. Совершается процесс всецелого обновления человека. Всем своим бытием человек участвует в этом и всем существом погружается в лучи Божественного света... Тело, как и ум, и воля, и чувство, содействуют друг другу в процессе этого обожения... Аскетика восточных отцов проходит через своеобразный путь принуждения и покорения естественных сил человека. Внутреннее трезвение — путь воспитания не только ума, но и всех естественных способностей, путь воспитания и тела. И именно не убиение, не уничтожение тела, а его воспитание, использование для служения делу молитвы и трезвения”, — кратко резюмирует архимандрит Киприан (Керн).

Аскетическая традиция, следовательно, зовет к воспитанию и преображению человека во всей его цельности духа, души и тела. Оно проходит в условиях аскетического подвига. Весь опыт аскетики усваивается как необходимое условие этого делания. Подвиг — прежде всего: 1) исправительное средство для души, 2) воспитательное и предупреждающее средство против будущих искушений и опасностей.

Страждущий на приеме у психотерапевта по состоянию подвижник; собственно о подвиге можно говорить как о терапевтике и гигиене души.

Страждущий пациент воспринимается П. п. и как подвижник, и как грешник — человек плененный страстями. Для диагностики духовной, для интерпретации данных клинического и психологического анализа необходимо знать о страстях в свете христианского аскетизма. Страсти — категория, отсутствующая в психологической, да и в философской науке. Суть заключается в том, что если не осуществляется реализация человека как образа и подобия Божия и даже благая жизнь в мире, то единственно конкретной причиной являются именно страсти, сообщающие ложные, превратные направления всей жизнедеятельности и лишающие человека природной по сотворению способности. Без чистоты от страстей душа не врачуется от греховных недугов. Страсти служат преградой добродетелям души. Страсть всегда указывает на негармоничное и несвободное состояние сил человека, от чего страдают и его объективное достоинство, и субъективное благосостояние. Единичный интерес, чрезмерно расширяясь в ущерб другим, подчиняет своему влиянию волю человека, вот почему страсть и является по преимуществу болезнью воли, хотя и другие силы и способности человека извращаются и получают ложное, превратное направление вследствие влияния страсти на всю психофизическую жизнь. Приходя в страстное состояние, душа оказывается вне своего естества, поскольку приводится в движение чем-то чуждым, внешним, а не своим собственным.

Все громадное многообразие страстей соответствует разнообразию и духов злобы, которые аскеты сводят в основном к восьми главным и разделяют на телесные и душевные. Первые имеют место в телесных потребностях, но рассматриваются как психофизиологические состояния. Основным в схеме главных страстей является генетическая связь, которая существует между ними. Имеется внутренняя диалектика греховных страстей: одна страсть порождает другую.

Страсть также можно определить как сильное и длительное желание, а желание, в свою очередь, как осознанную потребность, выяснившуюся и определившуюся благодаря прежним опытам ее удовлетворения. По определению Иоанна Дамаскина, страсть — это возбуждающее чувства движение желательной способности вследствие представления блага или зла. Желание же можно охарактеризовать с трех сторон: неудовлетворенное стремление;

представление о предмете, способном удовлетворить стремление; чувство удовольствия, знакомое из прежнего опыта удовлетворения возникшей склонности. Центр тяжести всех страстей лежит в психической области и представляет собой акт волевой по преимуществу. Можно определить страсть как сильное и длительное желание, которое властно управляет разумным существом, фактически проявляясь не иначе как при условии слабости духа, это худое делание разума.

Без подвига борьбы со страстями душа не приобретает для себя ничего боголюбезного или спасительного, не достигает искомого исцеления. Спасительные средства: 1) память смертная (помнить, что самое страшное — это смерть духовная), 2) спасительный плач о своих грезах, 3) смирение, 4) пост.

Покаяние и воздержание сопутствуют Равному средству — трезвению ума. Трезвение деятельно и радикально, оно “непрестанный труд самопреобразования, аутотрансформации — к общению и в общении”, оно “не мистика спиритуалистического экстаза, исступления и отрешения от тела, не спекулятивная и не визионерская мистика... не психотехника, нацеленная на продуцирование измененных форм сознания” (Хоружий С. С., 1995).

Очерк о П. п. необходимо дополнить уточнением самого явления аскетизма в православии. Восприятие термина “аскетизм” связано с представлением о монахе-отшельнике, упражняющемся в делах, ведущих преимущественно к угнетению и умерщвлению плоти. Аскетизм считают порой явлением ненормальным и даже заслуживающим порицания или путем избранных. Такое представление на века оставило всю ценность аскетических знаний, наблюдений и опыта. На самом деле аскетизм имеет своей прямой и ближайшей целью приспособить естественные силы и способности человека к восприятию воздействия Божественной благодати, сделать их органом, послушным, удобным орудием для осуществления в человеческой личности вечной жизни;

аскетизм является моментом христианского освящения, поскольку для осуществления последнего необходимо и всякое внутреннее усилие — заботы, попечения, молитвы, и всякое внешнее борение и преодоление препятствий. Среди аскетических правил есть общеизвестные — труд и воздержание, а многие аскетические положения, психологические по своей сути, легли в основу большинства психотерапевтических школ. Возникает вопрос о месте и качестве употребления этих советов, поскольку цель направлена на помощь человеку. Основным, общим и наиболее характерным принципом аскетики является ведение и разумение, лежащие в основе рациональной психотерапии. Самым значительным трудом по аскетизму можно назвать монографию С. М. Зарина “Аскетизм по православно-христианскому учению” (1996); новый опыт анализа аскетической традиции представил С. С. Хоружий в “Аналитическом словаре исихастской антропологии” (1995).

Составной частью аскетики наряду с антропологией следует назвать и святоотеческую психологию. Должно отметить, что выделение суммы знаний о человеке в специальные разделы вызвано диалогом с современной наукой. Психологизм в богопознании, благочестивом пути к Богу даже не одобрялся. Среди работ на эту тему систематизированными можно назвать только труд епископа Феофана (Говорова) Затворника “Путь ко спасению (краткий очерк аскетики)” — его работу о том, что есть духовная жизнь, и труд епископа Варнавы (Беляева) “Основы искусства святости”, в котором он начал сопоставление светской и святоотеческой психологии.

Насущная проблема П. п. состоит в формулировании терминологии, и она не решена в полной мере. Трудность не только в соотнесении научных и святоотеческих понятий и категорий, но и в соотнесении особенностей мышления восточно-христианского и западноевропейского. Методологическая, а следовательно, и понятийная разделенность проистекает настолько же из мировоззренческих категорий, как и из интеллектуальной культуры, которая задает мыслительные конструкции для способа понимания объекта исследования. Применительно к психологии и психотерапии эта проблема имеет особенно острый характер, так как сталкивается с реальной психологией реально живущих людей, с их ментальностью, языковой культурой, образом жизни, освященным в равной степени традицией и повседневностью. Например, на языке наших отцов самого слова “мистика” нет, это понятие западного происхождения, которому лучше всего соответствует “стяжание Святого Духа”. Поэтому то духовное делание, которое на Западе называют мистикой, а у нас не имеет определенного и узаконенного наименования, представляется в учении наших отцов прежде всего как благодатное состояние. Но через школьное богословие и русскую религиозную философию расширился синонимичный ряд и для понятий духовного порядка (как пример, понятия “мистика” и “мистическое”, при употреблении которых пишут одно, а имеют в виду иное). В речи психотерапевта может преобладать разговорный язык, отражающий особенности мышления (так всем понятно что душа это не то, что психика), но некоторые понятийные конструкции даже в разговорном языке имеют смысловые оттенки западного мышления. Язык беседы и язык научных интерпретаций в центре внимания П. п., при этом надо помнить предостережение архимандрита Киприана (Керна), что нельзя стилизовать отцов под наши понятия, нельзя, ища привычные методологические приемы, навязывать им наши выводы и ограничивать их нашими предпосылками. До конца познать глубину можно, только приобщившись к их духовному опыту.

Святые отцы не знали П. п. как таковой, но она есть как ответ на запрос времени.

ПРЕГРУППОВАЯ ТЕХНИКА ЛОНЕРГАН. Концепция Лонерган (Lonergan E. С.) представляет собой не столько собственно методический прием, сколько изложение ее опыта об особенностях групповой психотерапии больных с грубой соматической патологией, для которых характерен уход в себя, углубленная фиксация на собственных переживаниях. Работа с такими больными имеет ряд свойств, требующих модификации обычных технических приемов ведения группы.

Когда больные с тяжелыми нарписсическими конфликтами и грубыми соматическими расстройствами впервые собираются для проведения групповой психотерапии, они проводят значительное время в так называемой нарциссической фазе группового развития, которую Лонерган называет прегруппой. Прегруппа имеет две стадии: стадия “параллельных” разговоров, завершающаяся признанием членами группы существования друг друга, и стадия, в которой члены группы используют друг друга и группу в целом для удовлетворения собственных нарциссических потребностей. Для того чтобы группа вошла в “фазу доверия”, ее члены должны осознать, что окружающие не являются бессознательным продолжением их собственного Я, не присутствуют с целью удовлетворения их нарциссических нужд, представляют собой людей, имеющих собственные запросы, способных обидеться и с которыми поэтому надо считаться. Прегруппа перерастает в группу, когда ее члены начинают реагировать друг на друга не только в собственных интересах чувствуя при этом, что они находятся в безопасной обстановке и могут доверять друг другу. Когда группа избавляет больного от эмоциональной работы по мобилизации и поддержке нарциссической защиты иными словами, когда она позволяет ему переключиться, расслабиться и избавиться от фиксации на собственных проблемах, высвобождается энергия. Это благоприятный момент для того, чтобы психотерапевт (или направляемая им группа) мог обратиться к кому-то напрямую, вовлекая его в продуктивную групповую работу. Лица с тяжелыми соматическими нарушениями обычно могут говорить, однако совершенно не умеют слушать. Психотерапевту приходится учить их тому, что слушать столь же важно, как и говорить, при этом он использует специальное подкрепление эффективного выслушивания. Психотерапевт должен помочь больным обрести взаимосвязи между своим внутренним миром и внешними обстоятельствами, на которые он выводит их конкретной, простой вербальной стимуляцией.

ПРИВИВКА ПРОТИВ СТРЕССА МЕЙХЕНБАУМА. Метод разработан Мейхенбаумом (Meichenbaum D., 1974, 1977, 1985) как способ преодоления стрессовых ситуаций общей природы. Отправной точкой метода является самовербализация факторов, предшествующих стрессовой ситуации, сопровождающих ее и следующих за ней.

Психотерапевтический процесс (тренировка в преодолении стресса) включает несколько последовательных фаз. В фазе обучения анализируются возникающие проблемы и дидактически выявляются возможности преодоления стресса. В фазе тренировки проводится практическое обучение конкретным навыкам по преодолению стрессовых ситуаций и их тренировка в заданных и контролируемых условиях. В фазе применения навыков используются усвоенные приемы преодоления стрессовых ситуаций.

Назначение фазы обучения состоит в том, что пациент достигает рационального понимания природы возникновения и способов поддержания своей реакции на стресс. Одновременно с этим психотерапевт обучает его конкретным приемам преодоления проблемных ситуаций. Эта фаза начинается с анализа проблемы, в ходе которого основное внимание пациента обращается на то, что необходимо говорить самому себе в критической ситуации и какие мысли при этом обычно появляются у человека. Мейхенбаум (1977) приводит различные диагностические способы выявления вариантов поведения и мыслей при стрессовых ситуациях: обследование пациента, диагностическое исследование поведения, групповая дискуссия, анализ ситуаций, домашние задания. Вслед за функциональным анализом психотерапевт описывает стрессовую реакцию пациента на примере модели эмоционального возбуждения. По Мейхенбауму, при эмоциональной реакции на стрессовую ситуацию решающее значение для формирования той или иной эмоции имеет, наряду с физиологическим компонентом, стигматизация возбуждения, его когнитивный компонент. Вербализация пациентом собственных эмоций является ведущим звеном их когнитивной составляющей. И если удается изменить эти самоинструкции, то происходит изменение и физиологической составляющей эмоций и эмоционального состояния в целом. В этой фазе пациент должен быть сенсибилизирован к инструктивно указанным причинам появляющегося страха или тревоги, чтобы своевременно распознавать стрессовую ситуацию, а также связанную с ней реакцию и альтернативно реагировать на них.

В фазе тренировки пациента знакомят со всем известным науке спектром возможностей, с помощью которых он сможет контролировать состояние надвигающейся тревоги или страха, а также управлять своим поведением в стрессовой ситуации. Наряду со сбором информации о стрессе сюда относится также обучение приемам снятия стрессового напряжения. Особое значение придается когнитивным реакциям, направленным на преодоление стресса. Процесс когнитивного преодоления стресса можно разделить на четыре этапа, для каждого из которых характерны различные стрессоры и возможности преодоления: подготовка к стрессору, конфронтация со стрессом, предчувствие грозящей опасности, самоутверждение (самовнушение).

На этапе подготовки к стрессору пациент пытается сориентироваться, выясняет, что делать, убеждается в наличии у него возможности справиться со стрессом, например: “Что следует немедленно предпринять, как поступить?”, “Ты способен разработать стратегию преодоления!”, “Нервничать и волноваться бесполезно: это делу не поможет. Подумай, что можно сделать в этой ситуации”.

На этапе конфронтации со стрессом пациент должен вспомнить, что ему следует делать при встрече со стрессовой ситуацией: постепенно приспособиться к ней, расслабиться, не впадать в панику и т. п., например: “Ты способен справиться со всеми проблемами и трудностями!”, “Делай одно за другим, с ситуацией можно справиться!”, “Дыши глубже, сделай глубокий вдох, все будет в порядке, ты сумеешь взять ситуацию под свой контроль!”

На этапе предчувствия грозящей опасности пациент предугадывает наступление реальной опасности и принимает меры по предупреждению паники, например: “Сконцентрируйся на самом главном!”, “Что следует делать дальше?”, “Страх не подавить, но я знаю, как мне надо себя вести”, “Моя тревога — это сигнал, говорящий, что я должен расслабиться”, “Скоро это пройдет, бывало и хуже”.

На этапе самоутверждения (или, точнее, самовнушения) пациент прибегает к самовнушению, которое укрепляет его уверенность в собственных силах и возможности справиться со стрессом и закрепляет навыки преодолевающего стресс поведения например: “Ура! Я справился! Получилось!”, “Каждый раз, когда я тренируюсь мне становится все легче преодолевать стресс”, “Я могу гордиться своими успехами в преодолении таких ситуаций”.

При выработке и усвоении конкретных самовербализаций психотерапевт должен инструктировать пациента, однако самые эффективные стратегии преодоления разрабатывает, как правило, сам пациент. Поэтому фразы “первой помощи” при наступлении стресса не следует формулировать жестко. В этой фазе тренировки могут помочь маленькие записки (в бумажнике, на спичечном коробке и т. п.). Психотерапевт моделирует легкую стрессовую ситуацию, в которой пациент может упражняться в использовании самоинструкций для преодоления стресса. Психотерапевт вместе с пациентом решает, какие именно ситуации надо моделировать, например ситуации, возникающие в процессе общения с окружающими в быту, на работе и других социальных сферах; сюда же относятся ожидание разного рода неудач, провалов, моделирование неловкого положения, в котором может оказаться пациент. Эти ситуации должны создавать повышенную нагрузку для психики пациента и приводить к стрессу.

В следующей фазе усвоенные пациентом навыки используются для преодоления стресса в контролируемых психотерапевтом ситуациях. Для этого пациент должен либо разыграть (представить и изобразить), либо “спровоцировать” стрессовую (конфликтную) ситуацию. Эта фаза в значительной степени и дала название психотерапевтическому методу, предложенному Мейхенбаумом, который исходил из того, что таким способом можно достигнуть известного иммунизирующего эффекта при ситуациях, ведущих к стрессу с чувством тревоги и страха. Пациента заранее обучаю тому, как в зависимости от ситуации применять тот или иной способ ее преодоления и как пользоваться различными инструктивными раздражителями в качестве “провокаторов” когнитивных реакций преодоления.

Научное изучение и обоснование описанного метода позволило сделать вывод, подтвержденный также исследованиями в области наказаний за преступления и правонарушения: стрессовые ситуации, к которым индивид “привык”, вызывают значительно более слабые эмоциональные реакции, так как лицо, пережившее подобный вид стресса, сумело выработать защитные механизмы против него. Так называемый иммунизирующий эффект против стрессовых ситуаций, а также против ситуаций тревоги, страха и боли достигается благодаря тому, что пациента заранее учат, как и какими интеллектуальными приемами следует пользоваться при возникновении этих ситуаций. После завершения фаз обучения, тренировки и применения навыков пациент уже не зависит только от внешних условий и ситуаций и может использовать свои эмоциональные реакции как инструктивные раздражители для когнитивного преодоления стресса. Эмпирическое обоснование метода и тренировок с помощью самоинструкций находится еще в начальной стадии, что вполне понятно, если учесть, что метод Мейхенбаума стал применяться совсем недавно.

См. также Стресс и его преодоление (копинг) по Лазарусу, Мейхенбауму, Перрепу.

ПРИНЦИП “ЗДЕСЬ И ТЕПЕРЬ” В ПСИХОТЕРАПИИ. Один из принципов психотерапии, означающий концентрацию пациента или группы на процессах, происходящих в данный конкретный момент и в данном месте, на актуальных взаимоотношениях, взаимодействиях и переживаниях. Ряд психотерапевтических школ постулирует этот принцип в качестве ведущего (гештальт-терапия, группы встреч и пр.), другие сочетают его с прошлым опытом (психодрама, групповая психотерапия). Ориентация на П.з. и т. в п. в большей степени характерна для психотерапевтических школ, принадлежащих к “опытному” направлению в психотерапии.

Важное значение имеет П. з. и т. в п. и для групповой психотерапии. По сути, этот принцип указывает на специфику групповой психотерапии как метода, использующего групповую динамику. В основе его лежит представление, согласно которому межличностные взаимодействия пациентов в группе, их поведение, переживания есть точное отражение их межличностных взаимодействий в реальной жизни, вне группы. Анализируя собственные межличностные взаимодействия в группе, переживания, возникающие в процессе общения с другими, пациенты получают возможность увидеть и осознать присущие только им особенности поведения и эмоционального реагирования, проблемы и конфликты, которые характерны для них и проявляются в самых разнообразных ситуациях как в группе, так и вне ее. П. з. и т. в п. эффективен при условии, когда участники группы не просто вместе “проживают” различные ситуации, но ищут (и находят) ответы на вопросы: “что происходит?”, “как происходит?”, “почему происходит?”

П. з. и т. в п. — основа работы психотерапевтической группы, однако это не исключает одновременного использования материала в рамках “там и тогда” (прошлое пациента) и “там и теперь” (актуальная ситуация пациента вне группы). Это усиливает групповую сплоченность, повышает степень доверия в группе, принятия пациентами друг друга, а также способствует осознанию содержания обратной связи, позволяя пациенту соотнести свое актуальное поведение с поведением в реальной жизни и прошлым опытом.

ПРОГРАММИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПО ЯНГУ. Методика Янга (Young H.) представляет собой оригинальную разновидность когнитивной психотерапии, в которой когнитивное реструктурирование сфокусировано скорее на внешних, чем на внутренних параметрах. Она включает серию значимых

проблем, в ходе адекватного решения которых упоминаются и подвергаются ревизии возможные дисфункпиональные установки. Набор проблем индивидуален, он ориентирован на значимые события прошлого каждого больного, но включает и аналогичные по содержанию эпизоды из историй болезни других пациентов. Программа подбирается на основании предварительной беседы с больным, предоставляется ему для внимательного ознакомления, а затем эпизод за эпизодом обсуждается с психотерапевтом. Основная функция последнего в ходе психотерапии — сообщение инструкций по каждому из сюжетов программы, имеющих конечной целью реорганизацию “мира предположений” пациента.

ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ МЫШЕЧНАЯ РЕЛАКСАЦИЯ ДЖЕКОБСОНА. Относится к группе поведенческих методик. Методика Джекобсона (JacobsonE., 1929) согласуется с представлением о том, что мышечная релаксация является антифобическим фактором. В ходе ее выполнения с помощью концентрации внимания сначала формируется способность улавливать напряжение в мышцах и чувство мышечного расслабления; затем отрабатывается навык овладения произвольным расслаблением напряженных мышечных групп.

Все мышцы тела делятся на шестнадцать групп. Последовательность упражнений в процессе овладения данной методикой такова: от мышц верхних конечностей (от кисти к плечу, начиная с доминантной руки) к мышцам лица (лоб, глаза, рот), шеи, грудной клетки и живота и далее к мышцам нижних конечностей (от бедра к стопе, начиная с доминантной ноги). Упражнения начинаются с кратковременного, 5 — 7-секундного, напряжения первой группы мышц, которые затем полностью расслабляются; внимание пациента сосредоточивается на чувстве релаксации в этой области тела. Упражнение в одной группе мышц повторяется до тех пор, пока пациент не почувствует полного расслабления; только после этого переходят к следующей группе. По мере приобретения навыка в расслаблении мышечные группы укрупняются, сила напряжения в мышцах уменьшается и постепенно внимание все более акцентируется на воспоминании. На заключительном этапе пациент после повседневного анализа локальных напряжений мышц, возникающих при тревоге, страхе и волнении, самостоятельно достигает мышечного расслабления и таким образом преодолевает эмоциональное напряжение. Курс обучения длится от 1/2 до 1 года, с частотой занятий 1—3 раза в неделю по 30—60 минут.

ПРОЕКТИВНЫЕ МЕТОДИКИ ВОЛ-БЕРГА. Эти методики, предложенные Волбергом (Wolberg A., 1973), представляют собой один из немногих подходов, специально ориентированных на психотерапию больных с пограничным синдромом (borderline syndrome), работа с которыми требует специфических модификаций обычных приемов, используемых при психотерапии больных неврозами.

1. “Использование других”. Психотерапевт опирается на тенденцию больных с пограничным синдромом отрицать свои собственные чувства и идеи и проецировать их на окружающих. Когда такие пациенты говорят о других, они часто на самом деле имеют в виду себя, маскируя таким образом самораскрытие, чтобы избежать страха оценки со стороны. Тактика интерпретации такой проекции и конфронтации с этим видом психологической защиты, используемая обычно в сходных случаях при неврозах, у больных с пограничным синдромом чревата усилением сопротивления и угрозой потери контакта с психотерапевтом. Поэтому рекомендуется следующая тактика: интерпретировать не проекции самого больного, а патологическую защиту “других людей”, о которых он говорит. В этих случаях он будет или переносить содержание интерпретаций на себя, или отрицать наличие связи патологии у “других” с собственными переживаниями. Этот прием помогает укрепить терапевтический контакт с больным. Таким же образом анализируется и содержание снов. Высказываются предположения о возможных мотивах поведения “Других людей”. Психотерапевт не отягощает пациента констатацией факта, что он такой же, как “другие”. Он признает это лишь со временем, когда больной будет готов это принять. Каждый раз, когда пациент говорит: “Это похоже на меня”, психотерапевт соглашается с тем, что это может соответствовать действительности, и, поскольку это не столь очевидно проявляется в поведении больного во время сеанса психотерапии, ему предлагается исследовать данный механизм в своих собственных реальных жизненных ситуациях.

2. “Терапия установок”. Прием, облегчающий выявление бессознательных установок, на которых строятся отношения больного с окружающими. В рассказе пациента об отношениях с другими людьми всплывают детали, отражающие установки, определяющие взаимоотношения, но неосознаваемые в силу их неприемлемости для больного. Обычная психотерапевтическая тактика, используемая при неврозах, не дает эффекта, так как выведение в сознание истинной установки вызывает у человека с пограничным синдромом резкую реакцию сопротивления, обычно в силу мобилизующегося чувства его вины перед другими. Поэтому задача психотерапевта — продолжать осторожное накопление нужных деталей взаимоотношений, не переходя границы, за которой сопротивление принимает открытый характер. В этом случае расспрос прекращается с объяснением, что его продолжение чревато чрезмерным повышением уровня напряжения больного. В ходе эксплорации постепенно накапливается критическая масса материала, содержащего фрагменты неосознаваемых фантазий и установок, определяющих собой манифестное поведение, выявляются устойчиво повторяющиеся стереотипы их действия. На данном этапе фокусирование на этих стереотипах, интерпретации, позволяющие увязать мысли, чувства, фантазии, с одной стороны, и реальное коммуникативное поведение, с другой, создают предпосылки для появления инсайта у больных относительно своих бессознательных установок. Для психотерапевта предпочтительно формулировать вопросы таким образом, чтобы ассоциации между установками и поведением исходили от самого пациента.

3. “Позитивная конструкция Я”. Больным с пограничным синдромом часто трудно принять наличие каких-либо положительных аспектов своей личности или использовать конструктивные возможности своего мышления без излишней тревоги. Это, как правило, вызывает у них чувство вины, поскольку они приучены родителями не доверять своим положительным качествам. В детстве они обучаются неэффективному поведению, для того чтобы исполнять в семье соответствующие предназначенные им роли.

Целью методики является снижение чувства вины без анализа его происхождения. Данная техника представляет собой сочетание психоаналитического, клиент-центрированного и поведенческого подходов. Психотерапевт является объектом для проекции положительных качеств больного и отражения их ему. Например, пациент рассказывает о том, что пытался получить работу, но потерпел неудачу, намеренно заявив потенциальному работодателю, что он не обладает достаточной для этой работы квалификацией. Свой рассказ он завершает словами: “Вообще-то, мне надо было сказать, что я знаю об этой работе достаточно, чтобы быстро освоить недостающие детали, ведь это на самом деле так”. На это психотерапевт может заметить:

“Я безусловно уверен, что вы в состоянии быстро освоить эту работу”. Фразы, сказанные больным, формулируются врачом иными словами и преподносятся как мнение самого психотерапевта. В сеансе психотерапии далее может быть использован ролевой тренинг, в ходе которого пациент и врач по очереди исполняют роли поступающего на работу и работодателя. После ролевого проигрывания ряда ситуаций со сходным дефектом проблемно-решающего поведения, в сознание больного выводится наличие и устойчивость такого дезадаптивного стереотипа в его поведенческом репертуаре. Когда пациент окажется способным брать на себя ответственность за свои действия без чрезмерной тревоги или демонстрации привычных дезадаптивных защит, психотерапия принимает характер обычной работы с больными неврозами.

ПРОЕКТИВНЫЙ РИСУНОК. Один из методов групповой психотерапии. Ряд авторов не выделяет П. р. в самостоятельный метод, а включает в комплекс, обозначаемый как “проективная арттерапия” (предполагает использование не только рисунка, но и лепки, моделирования и др.).

Основная задача П. р. состоит в получении дополнительной информации о проблемах отдельных пациентов или группы в целом. Так же как психодрама и психогимнастика, П. р. способствует выявлению и осознанию трудновербализуемых проблем и переживаний пациентов, занятие строится обычно следующим образом: каждый пациент получает лист бумаги, цветные мелки (можно использовать краски, цветные карандаши) и рисует на заданную тему. Для П. р. качество не имеет существенного значения. Темы, предлагаемые для рисования, могут быть самыми разнообразными и касаться как индивидуальных, так и общегрупповых проблем. Обычно темы охватывают три основные категории: 1) прошлое, настоящее и будущее пациента (какой я есть, каким хотел бы быть, каким кажусь окружающим, я среди людей, моя семья, моя работа, мое самое приятное или неприятное воспоминание и др.); 2) общие понятия (любовь, ненависть, болезнь, здоровье, страх, зависимость, ответственность и др.); 3) отношение в группе (я глазами группы, мое положение в группе, моя группа и др.). Применяется также свободное (каждый член группы рисует то, что хочет) или совместное рисование (вся группа рисует на одном листе бумаги, например, портрет группы).

На рисование обычно отводится 30 минут После этого группа переходит к обсуждению рисунков каждого пациента.

Обсуждение П. р., как правило, начинается с высказываний членов группы о том, что хотел изобразить автор рисунка как они понимают его замысел, что он хотел выразить, какие чувства вызывает рисунок. Затем автор рисунка говорит о собственном замысле и своем понимании Особый интерес представляют расхождения в понимании и интерпретациях членов группы и рисовавшего, которые могут быть обусловлены как наличием в рисунке неосознаваемых автором элементов, так и проекцией проблем других пациентов. При интерпретации П. р. обращается внимание на содержание, способы выражения, цвет, форму, композицию, размеры, повторяющиеся в различных рисунках одного пациента специфические особенности. В П. р. находят отражение непосредственное восприятие пациентом той или иной ситуации, различные переживания, часто неосознаваемые и невербализуемые. Например, пациент, который говорит, что он глава семьи и удовлетворен своим положением, выполняя рисунок на тему “Моя семья”, рисует яркие и крупные фигуры жены и детей в центре листа и себя самого, лежащего на кровати; при этом себя он рисует черным цветом и помещает свою крошечную фигурку в нижнем углу листа. В дальнейшем оказалось, что рисунок гораздо более точно отражал ситуацию и, что самое главное, истинные переживания пациента в связи со своим положением в семье.

При совместном рисовании дискуссия дополняется обсуждением участия каждого пациента в групповой работе, характера его вклада в общую деятельность и особенностей взаимоотношений членов группы в процессе совместной работы.

ПРОЕКЦИЯ ВО ВРЕМЕНИ ПО ЛАЗАРУСУ. Один из приемов поведенческой психотерапии, предложенный Лазарусом (Lazarus А. А.), идея которого заключается в том, что приятное предвосхищение будущего формирует прямой противовес негативным ожиданиям, спонтанно возникающим при депрессивных и фобических состояниях.

В ходе предварительной беседы психотерапевт пытается выявить типы активности, которые были приятны больному до наступления депрессии, используя специальные “списки радостных стимулов”, определяет сцены или события, представление о которых может стать для пациента источником приятного переживания. Затем с помощью гипнотического внушения или краткосрочного тренинга мышечной релаксации больной вводится в состояние легкого мышечного расслабления. Психотерапевт очень подробно описывает первую сцену, чтобы пациент как можно ярче и детальнее представил ее. Далее пациент стимулируется к тому, чтобы столь же ярко и живо, но уже самостоятельно представить вторую и последующие сцены. Психотерапевт создает условия для проекции этих приятных представлений в будущее, способствуя 1) развитию приятных перспектив и появлению мыслей, связанных с возможным улучшением настоящего положения, 2) приобретению пациентом опыта устранения подавляющих его в настоящее время забот. Появляется “психический противовес” спонтанно возникающим негативным переживаниям. В заключение период времени, который в представлениях был наполнен приятным содержанием, в целом оценивается как радостный и насыщенный отрезок жизни (фаза ретроспективного созерцания). Больной получает инструкцию самостоятельно тренироваться в проекции во времени в определенные промежутки между сеансами психотерапии или при определенных ситуациях. В качестве содержания представлении используются не только любые доставляющие удовольствие типы активности, но и приятные результаты каких-то поведенческих стереотипов, выполнение которых на данный момент вызывает затруднение или тревогу.

Отмечен положительный эффект методики при лечении депрессий и фобий. Противопоказаниями к ее применению являются выраженный негативизм, а также реактивные дапрессии, если депрессивная реакция имеет дополнительный символический смысл для больного (он считает ее элементом выражения значимости утраты и др.).

ПРОТОКОЛЬНАЯ ТЕХНИКА ЛЕВИНСОНА. Предложена Левинсоном (Lewinsohn Р. М.) в 1976 г. и включает ежечасное фиксирование пациентом деятельности, которой он занимается, с одновременной оценкой своего настроения. В психодиагностическом плане создает предпосылки для выявления факторов, стимулирующих нарастание нежелательных состояний пациента, в психотерапевтическом — основу для преодоления прежде всего состояния пассивности и пониженного настроения.

П. т. Л. показана при депрессиях, а также при различных психически обусловленных осложнениях в трудовой деятельности, семейных взаимоотношениях, во всех случаях, когда необходимо повышение психического тонуса.

Другой вариант протокольной техники, предложенный Рашем и др. (Rush A. J. et. al., 1977), — так называемые “дневные протоколы негативных мыслей”. В его основе фиксация с использованием специального протокольного бланка автоматизированных (навыковых) “цепочек мыслей”, возникающих у пациента в психотравмирующих ситуациях. В протоколе больной отмечает: ситуацию, которая в очередной раз вызвала психотравмирующее переживание; чувство, предшествующее возникновению “цепочки мыслей”; саму “цепочку мыслей”; свою оценку ее обоснованности; желательную (правильную) “цепочку мыслей”; мотивировку ее правильности, желательности.

ПРОТРЕПТИКА (от греч. protrepe - побуждать, склонять, заставлять, принуждать). Психотерапевтический метод, основанный на активном внушении. Термин “протрептика” для обозначения методов интенсивного перевоспитания, насильственных упражнений предложил Кречмер (KretschmerE., 1949).

П., по Кречмеру, используется для устранения невротической симптоматики в виде примитивных реакций и для восстановления нормального состояния. Суть метода — в переключении с филогенетически древних и онтогенетически ранних видов желаний (стереотипов), гипобулических реакций на волевые, целенаправленные желания, намерения. Обуздание животных или устранение детских форм желаний осуществляется сходными приемами, сочетающими резкие вербальные команды, твердые, решительные действия и, если необходимо, короткие болевые раздражители.

Для активации осознанных желаний (намерений) произносятся резкие команды типа “Делай!”. При ступорозном состоянии с недостаточной контактностью начинают в отточенной манере со слов, например, “Раз! Два!”, и повторяют их, сопровождая счет твердыми, четкими движениями. Сильные сенсорные и словесные раздражители, вызывающие у больного неприятный аффект, купируют невротический симптом в течение “воспитательного” сеанса.

ПРЯМОЙ АНАЛИЗ РОЗЕНА. Метод понимания и лечения психозов, предложенный Розеном (RosenJ., 1953), как видно из названия, связан с концепцией Фрейда (Freud S.), но классическая психоаналитическая теория и техника в нем значительно модифицированы. Первые публикации Розена появились, когда психиатрия еще ориентировалась на физические методы лечения психозов, такие как инсулиновый шок, электросудорожная терапия, и привлекли внимание к психологическим методам лечения шизофрении. В своей первой статье (1947) автор описал прямой психоанализ как “метод снятия острого кататонического возбуждения”. Позже (1953) он утверждал, что этот метод может использоваться и при лечении других психических расстройств, например гебефрении или паранойи. Он сравнивал психоз с существованием в “вечном кошмаре”, а его симптоматику рассматривал как манифестное содержание этого бесконечного ночного кошмара. Манифестное содержание, по его словам, может быть проанализировано с позиций фрейдовской психологии сновидений, и их интерпретация приводит к быстрому выходу из психоза. Однако описание метода в этих публикациях было довольно фрагментарным и не давало ясной, систематизированной картины. Для ознакомления со своей работой Розен пригласил группу психоаналитиков и психиатров. В 1956г. в медицинском центре Темплского университета начался долгосрочный исследовательский проект, целью которого было наблюдение и определение процедур, составляющих П. а. Р., установление возможности обучения этим приемам. В работе участвовали психиатры, психоаналитики, клинические психологи, социологи, студенты всех этих специальностей. На основе тщательного анализа длительных наблюдений были подготовлены публикации Броуди (Brody М., 1959), Инглиша (English О. S., 1960) и др. Розен также завершил свой собственный отчет о последних усовершенствованиях прямого анализа, включающий описание процедур, применяющихся в лечении, и детальное изложение теоретических взглядов, на которых базировался метод.

Психозы, с точки зрения П. а. Р., являются психогенными нарушениями, отличающимися от неврозов и нормы лишь степенью. Розен употреблял понятие “психоз”, включая в него различные психопатологические синдромы как особые виды психогенных реакций, по выраженности от — “самого легкого” до “наиболее тяжелого” . Всего автор выделяет восемь степеней тяжести, соответствующих восьми фазам психоза. При этом больной психозом находится в движении от одной фазы к другой в любом направлении — вверх и вниз. Одни пациенты передвигаются от фазы к фазе весьма быстро, другие, в наиболее неблагоприятных случаях, могут оставаться на одной фазе месяцы или даже годы. Вслед за Фрейдом рассматривая психоз как регресс к прегенитальной стадии психосексуального развития, Розен видит в фазах психоза уровни регресса -от “позднего анального” (легкий психоз) до “позднего орального” (тяжелый психоз. В то же время поведение психотика не всегда типично для той фазы, на которой он находится. Каждый больной в любой из фаз может проявлять оральную, анальную или даже генитальную характеристику. Психодинамически психоз понимается Розеном в терминах регресса от конфликта между Эго и Супер-Эго к оральной или анальной жизни. Супер-Эго автор описывает как психическое воплощение “раннего материнского окружения”, возникающего сразу после рождения и достигающего наиболее важных характеристик в течение первого года или первых двух лет жизни (в отличие от Фрейда, понимавшего Супер-Эго как “наследника эдипова комплекса”, формирующегося в первые 5—6 лет жизни и являющегося воплощением родительских и других “моральных” воздействий). По мнению Розена, “нормальный” ребенок в процессе имитации, идентификации с “матерью” постепенно приобретает разумное, умеренное Супер-Эго. “Девиантный” ребенок, который в дальнейшем станет невротиком или даже психотиком, начинает жизнь с приобретения неразумного, неспокойного, неудобного Супер-Эго. “Мать”, которую он имитирует и с которой пытается идентифицироваться, необходима, но ужасна. В одной из своих ранних статей Розен утверждал, что больной психозом — это тот, “кто воспитывается женщиной, страдающей извращением материнского инстинкта”. Позднее он говорит о “раннем материнском окружении”, точнее, об “актуальной матери” как об источнике психоза. Когда Эго уступает в изнурительной борьбе с этим “жестким, суровым” Супер-Эго, оно пытается найти облегчение в возвращении к более ранним стадиям развития, в регрессе. Таким образом, смысл психоза как регресса, с точки зрения Розена, заключается в том, чтобы “разыскать мать, которую он знал”, а каждая из фаз психоза рассматривается как переживание некоторых аспектов взаимоотношений “ребенок-мать”. Это движение психотика вниз, к прегенитальным фазам развития, автор характеризует как путь “из огня да в полымя”. Первоначальные взаимоотношения с ранним материнским окружением, к которым он возвращается, еще более мучительные, чем их копия, — конфликт Эго и Супер-Эго, превращают его жизнь в вечный ночной кошмар. Однако он не может по своей воле положить конец регрессу, а может лишь пробовать различные способы поведения, которые Розен и пытался разглядеть в восьми фазах психоза. Таким образом, Розен приходит к пониманию манифестного содержания психоза в терминах этих существенных отношений “Эго — Супер-Эго” или “ребенок—мать”. Большая часть психопатологии П. а. р. посвящена пониманию специфических примеров психотического поведения, таких как “быстрый разговор”, “дурашливое настроение”, “покорная реакция”, в терминах своей общей теоретической ориентации. В каждом из рассмотренных примеров (всего около шестидесяти видов поведения) манифестное содержание относится к скрытому, латентному содержанию, представленному одной из фаз психоза. Для характеристики скрытого содержания Розен сконструировал серию лейтмотивов (что психотик неосознанно чувствует и думает) для каждой из восьми фаз. Лейтмотив, основная тема скрытого содержания, включает две части. Первая представляет собой описание внешнего вида и поведения пациента, а также, в качестве примера, его характерных сновидений. Во второй части содержится объяснение отношения неосознанной части Эго к Супер-Эго. Розен использовал эту серию лейтмотивов в лечении и обучении как ключ к определению фазы психоза, на которой находится пациент.

П.а. Р. как метод лечения психозов базируется на концепции “приемных родителей”, лечение каждого больного проводится в маленьком домике или квартире, обслуживаемой тремя или четырьмя ассистентами, совместная жизнь пациента и персонала напоминает семейные отношения. Психиатру определяется роль “приемного родителя”. Для компенсации недоброжелательности подлинной “плохой матери” (т. е. Супер-Эго) он должен действовать как “хорошая мать”.

По мнению Розена, психиатр берет на себя ответственность за принятие неоинфантильного психотика и за перевоспитание этого “неомладенца”, как за реального ребенка. Поначалу Розен считал, что психиатр должен искренне любить своего пациента, чтобы достичь цели “воспитания” — выхода из психоза. Однако позже он говорил, что достаточно вести себя как любящий приемный родитель, так как часто психотик реагирует на утверждение “Я люблю тебя” так же, как невротик на реальное проявление этого чувства. Осуществление роли хороших приемных родителей не исключает строгой дисциплины, когда ситуация требует этого, и не устраняет постоянного жесткого контроля за лечебным процессом. Ассистенты должны заботиться о своем подопечном и оберегать его круглосуточно. Это касается не только его физического благополучия, но и психических потребностей, выражающихся вербально и невербально в манифестном содержании психоза. Перед лечебными сессиями ассистенты записывают свои наблюдения, что может оказаться полезным для прямого психоанализа. Лечебную сессию психиатр обычно проводит лицом к лицу с пациентом. Ассистенты располагаются поодаль. Не исключается присутствие студентов и других наблюдателей, так как, по мнению Розена, сознание психотика сфокусировано на внутреннем состоянии, изредка на психиатре и никогда на окружающих. Лечебные сессии, протекающие в виде беседы психиатра и пациента, — гибкий, неструктурированный процесс. Больной, находящийся в определенных фазах психоза (например, 2-я фаза — маниакально-депрессивная реакция, маниакальный тип), с большей вероятностью может взять инициативу беседы на себя, инициатива больного — это некоторые фрагменты его призрачного манифестного содержания. Ответной реакцией психиатра могут быть вопросы, интерпретации, простые “да” или “нет”, жесты, мимика или демонстрация некоторых эмоций, например гнева или одобрения. При беседах с психотиками, находящимися в других фазах (6-я фаза — шизофрения, кататонический тип), инициативу обычно берет на себя психиатр. Он может произнести короткий монолог с объяснениями или интерпретациями некоторых аспектов психотического манифестного или скрытого содержания. Ответной реакцией пациента может быть принятие информации или ее опровержение, молчание, взрыв веселья агрессивное поведение и др. Инглиш (1960) и Шифлин (Scheflen A., 1961) опубликовали перечни техник, которые использовались Розеном в процессе прямого психоанализа. Такое структурирование приемов было необходимым на стадии становления метода П. а. Р., однако не отражает спонтанности и непосредственности, типичных для протекания лечебной сессии. Сам автор утверждал, что он не чаще сознательно использует те или иные приемы, чем родитель при воспитании ребенка. Важной особенностью лечения методом П. а. Р. является его психиатрическая ориентация на фазы психоза, т. е. учет специфичности психотического состояния.

Другой особенностью этого лечебного метода является сокращение возможных видов психотического манифестного содержания до двух обобщающих моментов: лейтмотивов, сконструированных для описания восьми фаз психоза, и базисного понимания “матери”, которое лежит в основе этих лейтмотивов. В типичной лечебной сессии П. а. Р. ослабляется воздействие “плохой матери” (Супер-Эго) и вводится влияние “хорошей матери”. В конечном счете через процесс, описанный как “имитация — инкорпорация — идентификация”, больной психозом может приобрести разумное, умеренное Супер-Эго. Базисом для этого процесса служит явление переноса. Фрейд считал, что при психозах не бывает переноса. Розен, напротив, утверждает, что перенос — характерная особенность больных психозом. Он определяет перенос как тенденцию искать и находить “мать, которую ты знал”, в людях и объектах, которые очевидно не являются его матерью. Для Розена психотерапевтическая проблема не в отсутствии переноса, а в его избытке. В задачи психиатра входит поиск способов фокусирования психотического переноса. Это объясняет обычную для Розенн форму ссылки на себя как на “мать”, “отца”, “Бога” и др. фигуры, когда он общается с пациентом. Таким образом он привлекает внимание и интерес больного. Психиатр делает вид, что обладает материнским всемогуществом и всеведением, которое пациент приписывал голосам, неодушевленным предметам, разнообразному реальному и воображаемому окружению. Фокусирование переноса - процесс постепенный и неуловимый. Одним из специфичных приемов П. а. Р. является переносная интерпретация, которая представляет собой короткое утверждение, сделанное по отношению к пациенту в некоторый критический момент лечебной сессии. В каждом случае психоаналитик берет на себя власть и полномочия решать, “верно” или “неверно” поступает пациент и “наказывать” или “прощать” его за этот поступок. Если психотическое манифестное содержание не дает соответствующего материала для переносной интерпретации, применяется прямая интерпретация. Например, когда пациент жалуется на своего “бесчестного банкира, не позволяющего ему получить вложенный в банк 1 млн долларов”, это не является действительной основой его жалоб. В этом случае прямой анализ может быть следующим: “Если ты имеешь 1 млн долларов, ты думаешь, твоя мать могла бы любить тебя?” Как отмечалось выше, целью переносной интерпретации является фокусирование переноса и тем самым постепенное формирование нового Супер-Эго. Второстепенной для переносной, но основной целью для прямой интерпретации является осознание пациентом неосознанных чувств и идей. В зависимости от того, в какой фазе психоза находится пациент, его реакции на переносные или прямые интерпретации могут быть непосредственными или отсроченными, заметными или незначительными. Оптимальными являются очевидные, непосредственные реакции (страстное и категорическое отрицание, бурные слезы, бегство). Критики П. а. Р. поднимали вопрос о вреде преждевременных интерпретаций. Розен был убежден, что больной психозом на любой фазе болезни готов к восприятию точной интерпретации. Автор метода не считал, что опрометчивые, неточные интерпретации непременно сведут на нет проделанную уже работу психотерапевта, так как эксплозивная реакция пациента, свидетельствующая о его интересе к психиатру, более желательна. Выход из психоза с помощью метода прямого анализа, по данным Розена, может быть очень быстрым (в течение недель) и более медленным (через год и больше). В среднем этот процесс длится около четырех месяцев. В некоторых случаях лечение может не привести к желаемой цели.

Важно отметить, что Розен не считал лечение завершенным после выхода пациента из психоза. Согласно теории П. а. Р., вылеченный психотик, прежде чем он достигнет желаемого “нормального уровня”, переходит в фазу неоневротика. Если критерием выхода из психоза является успешная идентификация пациента с “матерью” (материнскую роль играет психотерапевт), то на следующем этапе лечения задачей становится достижение удовлетворительных отношений с “отцом”, роль которого по-прежнему берет на себя психотерапевт. Лечебные сессии с неоневротиками также проводятся в виде бесед лицом к лицу. Сессии могут быть спланированы регулярно, еженедельно, или раз в 2 недели, или более гибко, в соответствии с необходимостью. Внешне они похожи на сессии с психотиками, однако имеют свои характерные черты. В содержание этих сессий иногда включаются прямые интерпретации, но никогда — переносные. Розен по отношению к пациенту не более и не менее чем “доктор Розен” (сравн. — “мать”, “отец, “Бог” в отношении к психотику). Содержание бесед затрагивает события в жизни пациента, его деятельность и проблемы. Высказывания психотерапевта обычно являются отзывом на то, что сообщил ему пациент. Это может быть одобрение, порицание, совет, предостережение, просто дружеская шутка. Тон беседы и отношение к больному искренние, положительные и родительские. Редкие упоминания о психотическом опыте пациента могут быть сделаны психотерапевтом как иллюстрации некоторых его позиций относительно настоящего. Выход из неоневроза напоминает выход из психоза. Он представляет собой постепенный, неуловимый процесс. Ориентирами степени прогресса являются лишь приблизительные поведенческие критерии.

Данные о результатах лечения пациентов методом П. а. Р. очень немногочисленны. Имеется лишь отчет в одной из первых статей Розена (1947) о тридцати семи случаях успешного излечения, однако к 1952 г. он сообщил, что у шести человек был рецидив. Кроме того, есть данные Инглиша о двенадцати случаях, наблюдаемых в ходе проекта в Темпле, согласно которым “все, кроме двух, вылечились от психоза в такой степени, чтобы вернуться в общество”.

ПСИХАГОГИКА. Понятие, предложенное в 20-х гг. нашего столетия и подробно раскрытое немецким психиатром и психотерапевтом Кронфельдом (Kronfeld A.) в 1927 г. в статье “Психагогика, или психотерапевтическое учение о воспитании”, опубликованной в сборнике “Психические методы лечения”, редактором которого был Бирнбаум (Birnbaum К.)

Кронфельд полагал, что новый метод, будучи направлен на духовное оздоровление и личностный рост, может дополнить, развить или даже заменить суггестивные и глубинно-психологические методы. П. Б. Ганнушкин в своей известной монографии “Клиника психопатий. Их статика, динамика, систематика” (1933) писал: “Сходство требующихся у врачей приемов с педагогическими послужило основанием к выделению особого отдела психотерапии, названного Кронфельдом психагогикой”.

Одной из теоретических предпосылок разработки П. послужила не удавшаяся Кронфельду попытка объединения различных психотерапевтических методов в одно интегративное направление.

ПСИХОАНАЛИЗ. Психотерапевтический метод, разработанный Фрейдом (Freud S.). Основополагающим понятием, объединяющим учение Фрейда со взглядам, Адлера (Adier А.) та Юнга (Jung C.G), а также неопсихоаналитиков (см. Неопсихоанализ), является представление о бессознательных психических процессах и используемых для их анализа психотерапевтических методах.

П. (см. Классический психоанализ) включает теории общего психического развития, психологического происхождения неврозов и психоаналитической терапии, являясь, таким образом, законченной и целостном системой.

Теория общего психического развития объединяет метапсихологию, которая основана на понятии о психическом аппарате (структурная и топографическая модели личности), два варианта процесса мышления и представления о психической энергии. В основу теории общего психического развития легла также концепция о стадиях развития детской сексуальности. На ее базе Фрейд описал генетические типы характера, представления о регрессе к точкам фиксации, которыми являются стадии развития сексуальности, и учение о сублимации.

Теория происхождения неврозов включает представление о психологическом конфликте; по словам Фрейда, это “переживание, возникающее в результате столкновения по крайней мере двух несовместимых тенденций, которые действуют одновременно как мотивы, определяющие чувства и поведение”. Классифицируя неврозы, Фрейд выделял психоневрозы, актуальные неврозы и неврозы характера. К стержневой психопатологической симптоматике он относил тревожные и астенические расстройства.

Опираясь на собственную теорию об организации психики и механизмах ее функционирования и возникновения неврозов, Фрейд разработал соответствующие лечебные методы (см. Психоаналитические методы). В одной из своих работ он писал: “Предположение о бессознательных психических процессах, признание теории сопротивления и подавления, детской сексуальности и эдипова комплекса образуют главные элементы психоанализа и базисные предпосылки этой теории; никто не может считать себя психоаналитиком, если он не признает их". О цели психоаналитической терапии Фрейд писал: “Где было Ид, там будет Эго” т. е. бессознательные психические процессы должны быть максимально глубоко раскрыты и представлены сознанию для интеграции их в экзистенциальную организацию.

Основоположниками П. считаются также Юнг, создатель аналитической психологии, и Адлер, основатель индивидуальной психологии. Оба были учениками Фрейда, затем из-за принципиальных разногласий отошли от его П. и создали свои собственные концепции.

Юнг ввел понятие об архетипах — психических структурах, составляющих содержание коллективного бессознательного. Архетипы определяют характер символики сновидений, сказок, мифов, могут также выражать религиозные чувства и имеют значение коллективных символов. Цель психоаналитической терапии в концепции Юнга отличается от представленной в психоанализе Фрейда, который сравнивал психоаналитический метод со скальпелем хирурга, вырезающим больную ткань, а задача природы — излечивать рану. Юнг возражал против прямого вмешательства в жизнь больного неврозом практическим советом, моральными или интеллектуальными инструкциями. Цель психоаналитической терапии он видел не только в устранении болезненного симптома, но и в укреплении здоровья, в стремлении помочь пациенту достигнуть душевной зрелости. Если по Фрейду, “где было Ид, там будет Эго”, то Юнг, исходя из требований индивидуальности, говорит: “Самость должна заменить Оно”. Целью процесса индивидуализации является синтез различных аспектов сознательной и бессознательной памяти. По Юнгу, “если человек живет, он Должен бороться и жертвовать тоской, чтобы восходить к своему собственному росту"; по Фрейду, это значит, что человек должен "договориться с реальностью”.

Адлер в невротическом состоянии видел переживание слабости и беспомощности, которые описывал как “комплекс неполноценности”. Его индивидуальная психология определяет невротические симптомы как проявление борьбы по преодолению чувства недостаточности, их развитие видит как “бегство в болезнь”, “желание власти” или “мужской протест”. Первый и третий пути направлены на привлечение внимания к себе, “желание власти” входит в конфликт с ощущением общности с другими людьми. Адлер определил невроз как экзистенциальный кризис, поражающий всю личность; основной феномен психических расстройств усматривал не в сопротивлении побуждениям, а в невротическом характере, неадекватном аттитюде жизни.

Дальнейшее развитие П. осуществлялось в рамках неопсихоанализа (Шульц-Хенке — Schultz-Henke H. и др.). Особую роль в нем сыграло направление, придающее большее, чем классический П., значение социокультуральным факторам в развитии невроза, учитывающее влияние общества на выбор и формирование невротических симптомов. Оно получило название культурного психоанализа. Наиболее видными его представителями являются Хорни (Homey К.), Фромм (FrommE.), Райх (ReichW.). Среди других направлений неопсихоанализа значительным влиянием пользуется Эго-психологическая теория психоаналитической психотерапии Гилла, Стоуна, Бибринга и др. и концепция объектных отношений Кляйн (Klein М.) (см. также Психоаналитическая психотерапия объектных отношений по Кернбергу).

В настоящее время различают П. и психоаналитическую (психоаналитически-ориентированную) психотерапию. Эти две формы лечения основаны на теории Фрейда о динамике бессознательного и психологическом конфликте. Главная их цель — стремление помочь пациенту осознать причину внутренних конфликтов, возникающих в результате противоречивых детских переживаний и проявляющихся как симптомами, так и формированием определенных болезненных паттернов поведения и межличностного взаимодействия в зрелом возрасте.

П. наиболее интенсивный и строгий по форме тип психотерапии. Пациент посещает психоаналитика 3—5 раз в неделю; продолжительность лечебного курса от нескольких месяцев до нескольких лет. Больной лежит на кушетке и не видит психоаналитика, сидящего позади него. Пациент стремится к свободному ассоциированию, т. е. пытается сказать все, что приходит ему в голову, чтобы проследить движение мыслей к их ранним корням; говорит также о сновидениях и чувствах переноса, возникающих в процессе психотерапии. Психоаналитик использует интерпретацию и прояснение, чтобы помочь пациенту в разрешении конфликтов, которые часто бессознательно воздействуют на его жизнь. Для П. важно, чтобы пациент умел выражать свои чувства и мысли, был психологически расположен без выраженной репрессии переносить эмоциональное напряжение, вызываемое психоаналитиком, обладал способностью к устойчивому психотерапевтическому альянсу. Целью П. является реконструкция структуры характера с уменьшением патологической защиты; понимание причин состояния важнее облегчения симптомов, хотя последние в ходе лечения исчезают. Результатом П. должно быть формирование зрелой личности. П. показан пациентам с неврозами, личностными расстройствами, сексуальными нарушениями.

Психоаналитическая психотерапия основана на принципах и методиках, используемых в классическом П., но менее интенсивна. Существует два ее типа: инсайт-ориентированная и суппортивная психотерапия. В первом варианте пациент приходит 1—2 раза в неделю и сидит напротив психотерапевта. Цель заключается в осознании бессознательного психологического конфликта, что сходно с П., но здесь акцент ставится на реальных проблемах, меньше подчеркивается развитие переноса. Пациенты, подходящие для этого вида психотерапии, так же как и для П., имеют широкий круг симптоматических и характерологических проблем. Показана эта психотерапия и пациентам с личностными нарушениями.

В суппортивной психотерапии основной элемент лечения составляет скорее поддержка больного, чем развитие у него инсайта. Обычно это терапия выбора для пациентов с серьезной уязвимостью Эго, в частности для психотических пациентов. Показана эта терапия и пациентам в кризисной ситуации, например в остром горе. Она должна быть длительной продолжающейся многие годы, особенно для пациентов-хроников. Поддержка должна выражаться прежде всего в ограничении окружения, повышении реальных социальных возможностей, успокоении, совете и помощи в социальных изменениях; психотерапевт должен быть активным в дискуссии, должен поощрять пациента. Таким образом, в психоаналитической психотерапии акцент делается на самопознании и способности постоянно углублять понимание своей внутренней психической жизни.

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТА. В ранний период становления психоанализа, когда его применение исчерпывалось деятельностью Фрейда (Freud S.) и нескольких его последователей, требования, касающиеся подготовки кандидатов в психоаналитики, были невелики. Беседы со своими учениками в то время Фрейд считал достаточной формой учебного анализа. Он же отмечал ограничивающее влияние психологических “белых пятен” аналитика на эффективность психотерапевтической работы. В этот период Фрейд был сторонником постоянного самоанализа для аналитика, однако в последующем вынужден был признать трудности, вызываемые сопротивлением самопониманию. В 1910 г. Фрейд в письме к Ференци (Ferenczi s.), с которым работал как психоаналитик, просил извинения за то, что не сумел преодолеть контрперенос, помешавший ему осуществить адекватный анализ. Далее он отмечал, что психоаналитику не следу обсуждать с больным свой врачебный опыт и профессиональные недостатки, а также посвящать его в подробности своей личной жизни.

Однако с самого начала Фрейд признавал потребность предварительной терапии каждого психоаналитика. В эти же годы он указал на необходимость трехмесячного анализа для будущего аналитика. Требование тренировочного анализа обосновывалось важностью достижения инсайта неосознаваемых эмоциональных проблем и бессознательных конфликтов, преодоления сформировавшихся под их влиянием нежелательных стереотипов переживания и поведения. Тем не менее эту первую П. м. о. п. Фрейд расценивал как возможность открытия аналитику своего бессознательного, анализу же придавалось меньшее значение. Именно поэтому он считал тогда, что такой вступительный этап позволит далее аналитику провести самоанализ. Однако эти его представления не получили развития в П. м. о. п.

Первые официально установленные принципы обучения были объявлены в 1924 г. в Берлине на конгрессе психоаналитиков. В его решениях указывалось, что продолжительность личной тренинговой терапии должна составлять не менее 6-12 месяцев. Но уже в 1928 г. Ференци констатировал, что тренинговый анализ ничем не должен отличаться от лечебного, только должен быть глубже и продолжительнее. Первоначально акцент делался на анализе личности психотерапевта и его работе с пациентами. В ранний период формирования П. м. о. п. возникла дискуссия между Венской и Венгерской школами психоанализа по поводу учебного и лечебного тренинга. Представители психоаналитического института в Вене настаивали на том, что личный аналитик обучающегося психотерапевта не должен осуществлять супервизию при терапии своих первых пациентов. Обосновывали они эту позицию полезностью для обучающегося иметь разные мнения от ведущих отдельно лечебный и учебный тренинг. Любые личностные вопросы, возникающие в период супервизии, адресовались аналитику психотерапевта. В Венгерской школе психоанализа считали, что иррациональные чувства психотерапевта относительно пациента должны рассматриваться в процессе тренингового анализа тем же аналитиком. Дискуссия закончилась согласием с позицией венских психоаналитиков. По мере развития психоанализа, увеличения срока лечения больных возрастали и требования к обучению. В 1932 г. на конгрессе психоаналитиков в Висбадене был образован международный тренинговый комитет и установлена продолжительность личного анализа в течение не менее 1,5 года с последующим проведением психоаналитической психотерапии не менее двух больных под контролем супервизоров. В 1947 г. Лондонский институт психоанализа определил длительность обучения — не менее четырех лет личного тренинга, а затем проведение двух больных в условиях супервизии и теоретической учебы в течение трех лет (последняя могла осуществляться одновременно с предыдущими формами обучения). В 1937 г. Фрейд предложил повторять личный анализ психотерапевта каждые пять лет. Но эта рекомендация обычно не соблюдалась, возможно, из-за того, что тренинговые анализы стали намного продолжительнее и — как следствие этого — более тщательными. Однако повторные личные анализы и в настоящее время встречаются среди аналитиков, особенно если они ощущают трудности в своей работе или вне ее. Обучающийся психоаналитик может выбирать и менять своих учителей. В автобиографической книге Перлса (Perls F. S.) “Внутри и вне помойного ведра” автор упоминает нескольких аналитиков, проводивших с ним анализ (5 раз по 50 минут в неделю в течение 4 лет), в частности Райха (Reich W.), а также руководителей его теоретического образования Хорни—(Horney K.), Фенихель (Fenichel О.), Дойч (DeutschH.) и др.).

В России в 1911 г. возникло Русское психоаналитическое общество, которое просуществовало немногим более десяти лет, а в 1990 г. была создана Российская психоаналитическая ассоциация. В ближайшие годы в России возможно лишь первоначальное развитие системы базового психоаналитического образования (овладение основными психологическими теориями психоанализа, а также навыками психотерапевтической деятельности на основе этих базисных знаний). Подготовка специалистов по классическому психоанализу едва ли возможна, так как слишком высоки существующие международные стандарты подготовки. Однако уже реализуются отдельные программы подготовки по психодинамической психиатрии и психоаналитической психотерапии под руководством специалистов из психоаналитических центров Запада, в частности трехмесячные (прерывистые, по 1 —2 недели в течение 2—3 лет). Существует также понятие “психоаналитически-ориентированный психотерапевт”. Это специалист, который утверждает, что он использует психоаналитическую теорию и приемы, но не претендует на то, чтобы получить подготовку в психоаналитическом институте. Она может ограничиваться лишь самообразованием, психодинамически-ориентированными семинарами и личностным тренингом.

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. В качестве синонимов П. п. в современной литературе используются такие понятия, как “психодинамическая психотерапия”, “инсайт-ориентированная психотерапия”, “эксплоративная психотерапия”.

Хотя некоторые психоаналитики, отмечает Куртис (CurtisH.C., 1991), придерживаются того мнения, что психоанализ невозможно четко отграничить от психоаналитической психотерапии, кроме как по таким количественным факторам, как число сессий, регулярно проводимых по расписанию на протяжении установленного срока, и большая продолжительность, однако, сравнивая их по качеству процесса, можно установить существенные различия. Учитывая, что эти различия могут быть размыты на границе, где интенсивная психотерапия способна приобрести некоторые описательные и качественные характеристики психоанализа, все же сохраняются различия в значении опыта пациента и характера интеракции между пациентом и аналитиком, а также в технических вмешательствах, которые одновременно и вызывают, и являются результатом этого опыта. Некоторые из различий могут быть связаны с соответствующими целями этих двух терапевтических вмешательств, в особенности при переходе из пограничной зоны на участок, отведенный каждому из методов.

Сами названия указывают на один важный параметр: терапия, а не анализ. Хотя совершенно очевидно, что эти две категории не являются взаимоисключающими, кроме, быть может, того, что в крайних точках данного спектра целью терапии является акцент на смягчение облегчение, адаптацию и возобновление функционирования. Те же явления возникают и при анализе, но они не рассматриваются как конечные пункты и подвергаются дальнейшей эксплорации для определения их значения и функции, так как акцент перемещен на достижение другой цели — повышение самопознания и способности постоянно расширять осознание внутренней психической жизни. Для того чтобы этот процесс начался, установился и сохранялся, требуется специальное сочетание технических мер, создающих психоаналитическую ситуацию. Эти технические приемы включают: использование свободных ассоциаций, охватывающих всю психологическую сферу, а не целенаправленное обсуждение, положение лежа; регулярно назначаемые приемы 4—5 раз в неделю; позицию аналитика, выражающую эмпатическую объективность, терпимость и нейтральность относительно реакций пациента; воздержание от участия во внеаналитической жизни пациента или в его поступках, выражающих перенос; реагирование на проявления переноса разъяснением и интерпретацией. На разных этапах эти элементы могут варьироваться (сочетаться по-разному), но они формируют относительно постоянную конфигурацию, приводящую к возникновению ранее не сознаваемых или не вполне понимаемых мыслей, чувств и фантазий, которые становятся более доступными для инсайта, модификации и интеграции в зрелую личность.

Всякое изменение или несоблюдение любого из элементов психоаналитической ситуации может значительно повлиять на характер продуцируемого пациентом материала и на качество интеракции с аналитиком. Особенно это относится к влиянию на две центральные динамические силы - перенос и сопротивление, анализ которых может быть затруднен вследствие отклонения от оптимального равновесия указанных основных технических характеристик. Выборочное изменение в этом сочетании поз и процедур может содействовать либо плохому анализу, либо хорошей психотерапии, поэтому крайне полезно иметь четкое представление о человеческой психике и последствиях для пациента от конкретного подхода, а также о технических вмешательствах, чтобы подобрать соответствующую форму психотерапии, которая окажется наиболее эффективной в достижении целей пациента.

Главный вклад психоанализа не только в психотерапию и в область психиатрии, но и в медицину в целом — это психодинамический способ мышления. Он означает учет влияния бессознательных психических сил, взаимодействующих динамически с процессами защиты, аффекта и мышления для достижения приспособляемости, большей или меньшей адаптации. Понимание природы и значения этих процессов помогает выбрать лечение, соответствующее потребностям и возможностям пациента, и осмыслить уникальные, подверженные изменениям решения и компромиссы, к которым приходит каждый человек. Такая широта охвата этого внутреннего мира порывов, чувств и фантазий с одновременной терпимостью и увлеченностью позволяют выслушивать, узнавать и, возможно, резонировать с другим человеком способами, которые сами по себе являются терапевтическими.

Проводя различие между психоанализом и П. п., следует подчеркнуть, что это делается с целью обеспечения научной и практической системы, в рамках которой может быть осуществлен информированный выбор оптимальной формы психотерапии. Действительно, с сугубо практической и терапевтической точек зрения необходимость разработки увеличивающихся научных и утилитарных форм применения психотерапии приобретает первостепенное значение. Роль психоанализа в этом поиске аналогична лабораторному исследованию в открытии принципов, которые могут послужить базой дальнейшего развития и практического использования психотерапии в широком масштабе. Поэтому надлежащим образом примененная психотерапия не должна считаться чем-то второсортным или всего лишь выходом, продиктованным пределами реальности. Практика показывает, что тщательно подобранная форма психотерапии может быть лучшим лечением при определенных формах психопатологии.

Концепции конфликта и компромисса являются отражением универсальных психических процессов, представляющих собой усилия, направленные на достижение некоторого равновесия, удовлетворяющего желания и запросы всех аспектов психики. Симптомы, черты характера, сновидения, перенос — все это компромиссы различной степени сложности, выражающие элементы желания, защиты и наказания. При любой форме психотерапии, как и в любом человеческом общении, существует потенциал для изменения формы компромисса в зависимости от некоторой трансформации относительной силы различных компонентов. Как в спонтанных, непреднамеренных социальных взаимоотношениях, так и при научной, планируемой психотерапии человек, болезненно, с трудом идущий на компромиссы, может использовать взаимодействие, чтобы чувствовать себя более удовлетворенным, менее тревожным, в безопасности, освободившимся от вины или, наоборот, осуждаемым, наказанным, обездоленным и т. д. В любом случае существовавшие ранее симптомы, черты, препятствия могут стать более или менее интенсивными, могут исчезнуть или быть заменены. Фрейд (Freud S.) имел в виду этот феномен, когда говорил, что больше пациентов исцелилось благодаря религии, чем будет когда-либо вылечено психоанализом. Если психотерапевт воспринимается как хороший родитель, оказывающий поддержку, приносящий утешение, чувство безопасности, прощающий и многое позволяющий, то баланс между компонентами компромисса может меняться, часто в сторону облегчения симптомов; или же врач в состоянии мобилизовать пациента и помочь ему использовать имеющиеся психические резервы или тенденции, в результате чего достигается новое и более адаптивное равновесие. При интенсивных, экспрессивных формах психотерапии, частых и продолжительных, личное взаимодействие пациента и психотерапевта создает уникальную возможность нового опыта человеческих отношений. Более эффективные формы поведения могут быть усвоены методом проб и ошибок в более безопасной и разрешающей атмосфере лечения, а когда они интегрируются благодаря идентификации с психотерапевтом, это может привести к стойким личностным изменениям.

Все вышеописанные перемены и модификации происходят также и в психоанализе. Дополнительный фактор, обеспечиваемый анализом, заключается в распространении осознания на глубинные сферы конфликта, при этом импульсы и защитные формы детского периода подвергаются неоднократным исследованиям и модификациям, прорабатываемым с помощью более зрелых, объективных и аффективных психических процессов. Отбор пациентов для специфического психотерапевтического подхода зависит от оценки их потребности и способности инициировать различные процессы изменения. Одной из характеристик, благоприятных для психоанализа, является осознанность страдания или неудовлетворенности наряду с желанием понять себя посредством самонаблюдения. Это обычно ассоциируется с толерантностью к фрустрации и хорошим контролем. В этом плане обнадеживает способность к продуктивной работе и поддержанию отношений с окружающими, а также наличие чувства юмора и метафоричности мышления Как правило, острые кризисы в текущей жизненной ситуации не помогают широкому, последовательному саморефлективному методу анализа.

Руководствуясь этим набором характеристик как моделью, можно составить портрет пациента, для которого лучшим вариантом будет П. п. Переворот и кризис являются показаниями к поддерживающим, направленным на разрешение проблем мерам, по крайней мере до тех пор, пока не наступит состояние относительного контроля и спокойствия, позволяющее оценить возможности индивида. Трудности с контролем и фрустрационной толерантностью, нередко очевидные из проблем, возникающих в работе и взаимоотношениях, являются основанием для рекомендации поддерживающей, образовательной терапии. Ограниченность способности к рефлексии собственных мыслей, чувств и поведения часто проявляется в отказе пациента от предложения заняться самонаблюдением. Это ограничение говорит в пользу поддерживающего и директивного типа психотерапии, а не направленного на инсайт и разрешение конфликта.

Решающую роль могут играть факторы времени, места и стоимости психотерапии. Помимо этого, различные сочетания описанных качеств, присущих двум главным видам психотерапии, могут продиктовать промежуточную форму психотерапии, объединяющую экспрессивные и поддерживающие черты.

Для иллюстрации этих принципов и того, как психотерапия может избирательно использовать некоторые аспекты психоаналитической теории и техники, чтобы соответствовать в лечении специфическим потребностям пациента, Куртис сначала описывает случай с применением психоанализа, а затем приводит пример П. п.

Первая пациентка - обладающая высоким интеллектом 25-летняя женщина, работник эстрады, - несмотря на рост успеха и признания, стала испытывать чувства депрессии, раздражительности и напряженности. Кроме того, за последнее время она усомнилась в своей очень активной сексуальной жизни, отмеченной частыми победами над мужчинами, которых встречала на своем артистическом пути. Эти проблемы, по-видимому, совпали по времени с одной довольно бурной связью с человеком, которого она соблазнила и с которым у нее позже начались серьезные отношения. Ее сексуальные победы переживались как случайные и приносили удовлетворение скорее ощущением власти над мужчинами, чем в строго сексуальном аспекте. В то время как ее любовные отношения были средством, помогающим ее карьере, у нее не было такого чувства, что ее используют, скорее она полагала, что использует мужчин для своих целей.

Присущий ей здравый смысл говорил ей, что мужчина, с которым она связана, обладает высокими качествами во всех смыслах и является достойным кандидатом для вступления в брак, что было ее конечной целью. И тем не менее она никогда не чувствовала себя с ним вполне свободно и против собственной воли насмехалась над ним и не доверяла ему. Поняв, что она в опасности и может потерять его, и, что особенно важно, ощущая какую-то извращенную потребность отталкивать его, она стала искать помощи в анализе.

В привычной ей манере она начала анализ энергично, как будто намеревалась побороть болезнь или одержать победу в сражении с психоаналитиком. Такая установка приносила ей пользу в течение нескольких месяцев, пока она исследовала свою историю и поведение во всех подробностях. Хотя она и почувствовала, что может лучше контролировать себя и более широко взглянуть на себя, но понимала, что реальное осознание и изменение ее непонятного поведения все еще не доступно ей. Затем наступил период повышенного интереса к психоаналитику и его личной жизни, и она с удовольствием и и вместе с тем с завистью приписывала ему разнообразные специальные знания и достижения. Эти чувства вскоре приобрели эротическую окраску, и в ее поведении сперва скрыто, а затем явно стало проявляться желание обольстить врача.

Когда это желание стало преобладать, она часто теряла из виду цель своего анализа, и психоаналитик указал ей на сходство ее поступков в процессе лечения с характерным стремлением соблазнить и завоевать каждого значимого для нее мужчину. Затем он высказал предположение, что это вполне понятно, что у нее будет желание прибегнуть к испытанному способу преодоления тревоги, когда придется столкнуться с новыми, угрожающими ситуациями во время анализа. Такое разъяснение, повторявшееся и развивавшееся в течение нескольких недель, привело к заметному изменению ее поведения. Ей стали сниться беспокойные сны (за ней гонятся или на нее нападают), потом она стала бояться посещать аналитические сессии и, входя в офис, испытывала тревогу и застенчивость. Она начала одеваться более консервативно, и поведение ее стало менее вызывающим. Заметив, что стала часто краснеть, она сказала, что чувствует себя как испуганная девственница.

Такая разительная перемена — от смелой обольстительницы до испуганной девственницы — была истолкована психоаналитиком как появление невроза переноса, то есть как регрессивное и дистоническое выражение аспектов отгоняемых фантазий детства, теперь сфокусированных на психоаналитике в возрожденной и вместе с тем измененной форме. Это аффективное переживание ни в коем случае не идентично с тем, что было в детстве, поскольку последнее подверглось развитию и трансформации и теперь происходит и запечатлевается в личности взрослого человека, являющегося партнером в подлинно терапевтических отношениях. Тем не менее следует особо отметить, что обе главные темы и специфические взаимоотношения в детстве могут быть сближены и аффективно пережиты заново.

Степень и характер невроза переноса могут широко варьироваться “от пациента к пациенту”. У некоторых это яркое, захватывающее переживание, трудно сдерживаемое в рамках анализа, приводящее к отреагированию или бегству. У других оно выражается как бледное, ослабленное — “то оно есть, то нет его” — переживание, сдерживаемое в безопасных пределах защитными механизмами личности, работающими слишком хорошо. Эти проявления точнее было бы называть феноменами переноса, чем неврозом переноса, что предполагает более организованную, устойчивую психическую структуру. Иногда узнавание невроза переноса может быть задержано или затемнено из-за сильного проявления защитного аспекта упрямства или апатии, а не более характерных качеств энергичного порыва и аффекта. В других источниках информации, таких как сны, фантазии, воспоминания, или, что часто более важно, в эмпатических реакциях или контрпереносе психоаналитика эти состояния сопротивления могут рассматриваться как элемент невроза переноса, чем более выраженно проявляются эротическое или гневное состояния. Концептуально они представляют собой то, что А. Фрейд (Freud А.) называла переносом защиты, поскольку они происходят от защитных механизмов, возникших в попытках ребенка установить равновесие и контроль в отношении угрожающих импульсов.

В случае с описываемой пациенткой тревожное состояние, при котором прерывается дыхание и человек краснеет, исследовалось не только с помощью сновидений и ассоциаций пациентки, но и с помощью эмпатических реакций психоаналитика. Образ “испуганной газели” и ощущение нетерпения в реакции психоаналитика были ключевыми положениями, предполагающими, что пациентка борется с мазохистической фантазией, в которой врачу отводится роль нападающего садиста. Результатом нескольких различных версий данной интерпретации стали все более четкие проявления этой фантазии в снах и осознаваемых образах.

С возникновением воспоминаний и элементов сновидения, связанных с конкретным домом, в котором пациентка жила в пятилетнем возрасте, можно было начать интерпретацию генетических связей и реконструировать более целостную картину развития ее невроза. Например, она признала, что переживаемое ею тревожное чувство во время аналитической сессии было идентично чувству страха в детстве, возникшему у нее вскоре после того, как она несколько раз была свидетельницей сексуального контакта родителей. Сперва это выражалось в том, что она начала бояться отца, стала убегать от него в тревоге и волнении, когда он возвращался домой, что заставляло его гнаться за ней. Это — хороший пример формирования компромисса в форме симптоматического действия: ее тревожное бегство провоцировало отца на погоню за ней. Интересно, что старания пациентки найти более удобное разрешение своего конфликта по поводу мазохистических ошибочных концепций о сексуальной роли женщины приняли не просто невротическую, но более сублимированную форму. Будучи ребенком и испытывая чувство страха и изоляции, она часто предавалась романтическим фантазиям и разыгрывала роль героини знакомых сказок и историй. В юношеском возрасте она поборола в себе застенчивость и тревожность и участвовала в школьных спектаклях, что привело ее на эстраду. Сценическая деятельность все более удовлетворяла и поглощала ее. Сперва она избавилась от тревожных чувств, а позже у нее выработалась защита от страха — переход, сделавший игру на сцене более переносимой. Однако одновременно с этими переменами у нее развилась контрфобическая сексуальная неразборчивость, что и привело ее к психоанализу.

Это сжатое изложение пятилетнего анализа может послужить парадигмой ряда дополнительных трансферентных тем, которые были разработаны и исследованы: соперничество со старшим братом; ненависть к отцу, недостаточно любившему ее; идентификация с матерью-жертвой, которая в ответ на мучения могла садистски властвовать над мужчинами, — все это было проработано и соотнесено с ее потребностью соблазнять мужчин. Связи с мужчинами углублявшие ее тревожную депрессию, не могли поддерживаться долго; и только на позднем этапе анализа, после достаточной проработки переноса, у нее начались отношения, которые в итоге привели к замужеству. Этот период был особенно плодотворным аналитически, поскольку требовалось тщательное изучение ее чувств в переносе в сопоставлении с растущей способностью понять и следовать до конца своим зрелым сексуальным целям, которые теперь обретали свободу.

Важным признаком этой краткой и сжатой истории болезни является выбор пациента с различимым интрапсихическим конфликтом в сочетании со структурой личности с хорошими адаптивными способностями, при условии устойчивой, безопасной терапевтической обстановки, позволяющей использовать свободные ассоциации, чтобы добраться до психических смысловых эпизодов и процессов, от которых до этого пациентка отгораживалась. Обычно это связано с тревогой по поводу регрессии и потери контроля, что ведет к опоре на знакомые симптомы и защитные механизмы и закреплению на них как на первой линии обороны. Необходимо разъяснение, помогающее пациенту уяснить некоторые стереотипы и значения этих привычных форм поведения. По мере того как эти стереотипы становятся менее автоматическими и более дискомфортными, более отчетливыми станут проявления переноса. Это будут выражения ранее подавляемых чувств и фантазий детства. Переживание, наблюдение и понимание этой смеси возрожденных и реактивных способов проявления противоречивых стремлений теперь станут центром анализа, и подход к ним осуществляется с помощью интерпретации и реконструкции их происхождения.

В качестве противопоставления Куртис приводит пример психоаналитической терапии с использованием отдельных аспектов психоанализа, но со значительными отличиями.

Некоторые пациенты по причинам, обусловленным реальной действительностью и психопатологией, не соответствуют показаниям для психоанализа. Это может потребовать творческой комбинации техник, которая обеспечивала бы поддержку и какой-то новый интерперсональный опыт, благодаря чему могли бы быть повышены самооценка и инсайт. Не создавая доступа к бессознательным динамическим и генетическим факторам, работа в течение длительного времени с производными этих обусловливающих элементов способствует личностному росту и пониманию себя.

Одним из таких пациентов был 28-летний стажер университета, трудности которого заключались в социальной тревоге, пренебрежительном отношении к учебе и приступах депрессии. Его работа над диссертацией задерживалась этими симптомами, и несколько раз он был на грани отчисления. У него были приятели-мужчины, разделявшие его интеллектуальные и музыкальные интересы; вел он довольно изолированный образ жизни. Его сексуальная жизнь ограничивалась связями с четырьмя или пятью женщинами, с которыми ему удавалось устанавливать не более чем удовлетворительные сексуальные отношения, без настоящей близости. Он потерял надежду найти женщину, которая захотела бы выйти за него замуж, так как сознавал, что его тревога и недоверчивость могут вызывать отчуждение.

Как и следовало ожидать, ему стоило большого труда прийти на лечение. Его тревога, имевшая оттенок настороженности и недоверия, являлась непосредственным препятствием для психотерапии, а также главной, давней проблемой. Иногда он мрачно шутил по ее поводу, и это убедило психоаналитика в том, что эта его черта не достигла степени параноидальных расстройств. Учитывая сенситивность и сдержанность пациента, психоаналитик пришел к выводу, что наибольшую пользу ему принесет интенсивная, долговременная психотерапия, которая даст ему возможность понять и преодолеть свой страх, что его поймают в ловушку или унизят. Психоаналитик предложил, кроме того, испытательный срок, по истечении которого пациент, если увидит, что не доверяет врачу, вправе прекратить лечение. Этот “запасной выход” создавал у пациента некоторое ощущение безопасности, тогда как рекомендация психоаналитика относительно интенсивной психотерапии убедила его в том, что он нуждается в помощи.

Работа началась по расписанию. Два раза в неделю пациент и психоаналитик сидели лицом к лицу, исследуя как ежедневные переживания больного, так и его реакции на психоаналитика и психотерапию. Первые несколько месяцев были явно испытательным периодом, в течение которого пациент искал, а иногда и находил подтверждение своим сомнениям относительно намерений психоаналитика или способности помочь ему; врач же особенно старался следить за своими внутренними ощущениями и реакциями, сознавая чувствительность пациента. Ошибки психоаналитика и неверное понимание подвергались честному обсуждению не только для того, чтобы прояснить их, но и для того, чтобы понять их восприятие пациентом. Психоаналитик отвечал на вопросы пациента о своем отпуске, декоре офиса, автомобиле и т. д., но если считал вопросы слишком личными или если ответ на них мог бы помешать психотерапии, то говорил пациенту об этом. Тот обычно улыбался и соглашался.

Эффект после первых шести месяцев такой работы выразился в постепенном ослаблении настороженности пациента. Он чувствовал большую уверенность в том, что психоаналитик не позволит себе выпадов против него, не попытается использовать его слова против него и доминировать над ним. Теперь он мог раскрывать перед психоаналитиком некоторые свои секреты, фантазии и болезненные воспоминания детства. Возросшее доверие к психоаналитику, основанное на опыте отношений с ним в процессе открытого исследования и понимания происходящих в рамках этого опыта событий, еще больше усилилось благодаря тому, что теперь пациент связывал свою недоверчивость с травмами и обидами, которые он вспомнил. Поскольку психотерапевтический подход не продуцировал материала, который выявил бы проекции и трансформации его травматических переживаний, психоаналитик довольствовался созданием связной картины его жизни вплоть до настоящего времени. Симптоматическое улучшение, возросшая уверенность в своих силах — все это дало возможность пациенту завершить диссертацию. Его отношения с женщинами стали свободнее и более близкими, и он, по всей видимости, намеревался жениться, когда психоаналитик говорил с ним в последний раз.

Эта терапия продолжалась три года и состояла из двух главных элементов. Первый — это то, что Бибринг (Bibring E., 1954) называл “эмпирической манипуляцией”, при которой пациенту предоставляется возможность в рамках лечения и вне его получить новый опыт, способный оказать мутационный эффект. Это осуществимо при разрешающей, поощряющей атмосфере терапии и с помощью переноса. В данном случае перенос не анализировался, как при психоанализе, хотя опыт переноса обсуждался и использовался для того, чтобы прояснить способы, с помощью которых пациент может строить свои отношения с психотерапевтом и другими людьми.

Второй технически важный элемент — выяснение стереотипов поведения пациента и их происхождения от прошлых влияний, обусловленных развитием. Такая реконструкция отличается от проводимой при психоанализе тем, что в ней отсутствует параметр бессознательного конфликта и фантазии, явно интегрированной в этот конфликт. Тем не менее реконструкция может обеспечить ощущение постоянства и устойчивости и понимание себя, что оказывает стабилизирующий эффект.

На основании рассмотренных психоаналитических принципов и концепций психического функционирования и представленных клинических примеров Куртис дал некоторые основополагающие технические рекомендации для П. п.: 1) определи решающие динамические вопросы с целью локализации и ограничений предпринимаемых терапевтических действий; 2) не касайся аспектов личности, не имеющих близкого отношения к центральной проблеме; 3) фокусируй внимание на текущих взаимоотношениях пациента и защитных механизмах личности; 4) поддерживай адаптивные навыки и ресурсы пациента; 5) создай устойчивую, восприимчивую атмосферу поддержки и уважения; 6) поощряй более адаптивные способы устранения болезненных симптомов посредством новых перемещений и идентификаций.

На этапе, когда пациент проявит стойкое улучшение, должен быть рассмотрен вопрос об окончании лечения. Ограниченные цели психотерапии требуют, чтобы регрессия к зависимости от психотерапевта контролировалась с помощью поддержки и поощрения у пациента стремления к самостоятельному поведению. Доказательства возросшей способности независимо функционировать должны быть признаны в качестве достижения, заслуживающего уважения, желание больного прекратить лечение обычно сопровождается тревогой, которая может быть снижена признанием и верой психотерапевта в способность пациента сохранять достигнутое улучшение.

См. Динамическое направление в психотерапии. Классический психоанализ.

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ОБЪЕКТНЫХ ОТНОШЕНИЙ ПО КЕРНБЕРГУ. Теория объектных отношений — общий термин, обозначающий специальный подход в психоанализе, который рассматривает мета-психологические и клинические вопросы в свете динамики интернализованных объектных отношений. Утверждается, что фундаментальным мотивом жизни является потребность человека в установлении удовлетворяющих его взаимоотношений, и в этом смысле людей можно рассматривать как искателей объектов, которые обеспечат им желательные связи. С позиций этой теории психический аппарат зарождается на самых ранних этапах интернализации объектных отношений. Стадии развития интернализованных объектных отношений, а именно: стадии инфантильного аутизма, симбиоза, отделения-индивидуации, объектного постоянства, отражают самые ранние структуры психического аппарата. Раздельные элементы — представление о себе, об объекте и диспозиция аффекта, объединяющая их, — выступают в качестве основных субструктур этих ранних стадий развития; постепенно они формируются в более сложные структуры, такие как представление о реальном и идеальном Я, реальном и идеальном объекте. Этот период охватывает первые три года жизни и включает самые ранние субструктуры психического аппарата, которые постепенно дифференцируются и в итоге интегрируются в Я, Сверх-Я и Оно.

В концепции Джекобсона (Jacobson E.), Малер (Mahler M. S.), Кернберга (Kemberg О. F.) общим является положение о том, что самые ранние интернализованные процессы обладают диадными свойствами, т. е. Я-объектной полярностью, даже тогда, когда еще не произошла дифференциация представлений о собственном Я и объекте. По этому же признаку все дальнейшие стадии тоже означают диадные интернализации, т. е. интернализация объекта не только как интернализация представления об объекте, но и как интернализация отношения собственного Я с объектом. Исходя из этой позиции, Кернберг (1980) рассматривает элементы представлений о Я и об объекте, а также диспозицию аффекта, их объединяющую, как основополагающие строительные блоки, на которых зиждется последующее развитие интернализованных представлений о себе и об объекте, а позже всеобъемлющая трехсторонняя структура Я, Сверх-Я и Оно. Психоаналитическая теория объектных отношений является неотъемлемой частью современной эгопсихологии. Она представляет собой особый подход в рамках структурного направления, более тесно соединяющий структуру с эволюционными, генетическими и динамическими аспектами психического функционирования. Эта теория занимает промежуточную область между психоаналитической мета психологией, с одной стороны, и непосредственными клиническими формулировками в психоаналитической ситуации — с другой.

В рамках объектных отношений бессознательные интрапсихические конфликты всегда связаны с противоречивыми представлениями о себе и объекте. Эти конфликты, порождающие невротические симптомы и патологические черты характера, имеют динамическую структуру, т. е. их корни находятся в относительно перманентной интрапсихической организации, состоящей из конфликтных интернализованных объектных отношений. В процессе психоанализа развитие регрессивного трансферентного невроза активирует в переносе составные элементы интернализованных объектных отношений, образующих часть структур Я и Сверх-Я, и подавляемых элементов интернализованных объектных отношений, ставших частью Оно.

Эдиповские конфликты, усугубленные психологическими объектными отношениями доэдиповского периода, способствуют созданию нереалистических проявлений переноса. Преобладание неполных, неинтегрированных представлений о собственном Я и объектах при доминировании ранних, примитивных форм психологической защиты также способствует созданию нереалистических проявлений переноса. Анализ характера непосредственного объектного отношения в конкретном переносе и защитных операций, связанных с отделением этого отношения от других, противоречащих объектных отношений, помогает психоаналитику прояснить значение переноса, защитных аспектов активированного объектного отношения, его мотивацию в защите пациента от противоречащего или противоположного объектного отношения и скрытый конфликт между примитивными эгоструктурами. Все защитные формы характера в действительности отражают активацию защитной констелляции представлений о себе и об объекте, направленной против внушающей страх, подавляемой само- и объектной констелляции. Например, чрезмерно покорный пациент может действовать под влиянием элемента, состоящего из собственного образа, охотно подчиняющегося сильному, покровительствующему родительскому образу. Однако этот комплекс представлений защищает его от подавляемого собственного образа гневно бунтующего против садистского и кастрирующего родительского образа.

Осознание пациентом своего субъективного мира и его коммуникация могут быть размыты, искажены и большей частью недействительны в моменты выраженной регрессии, когда в переносе доминируют частично объектные отношения. В этом случае в аналитическом процессе на передний план, как отмечает Кернберг, выдвигается влияние психоаналитической обстановки, а субъективность в коммуникации пациента сменяется резкими искажениями в интеракциях с психоаналитиком, что затрудняет с его стороны сохранение эмпатии к содержанию вербальной коммуникации пациента. Неспособность пациента слушать или взаимодействовать посредством вербальной коммуникации (возникают длительные периоды молчания пациента) может совпасть с полной утратой того, что до тех пор казалось благоприятной возможностью для интроспекции или инсайта. Пациент не испытывает никаких эмоций (отражение выраженной фрагментации аффекта или субъективное ощущение пустоты) или переживает интенсивные аффекты. Регрессия в переносе может сопровождаться так же соматизацией или ипохондрическими тенденциями.

Особую важность при этом приобретает проецирование пациентом на психоаналитика отдельных аспектов собственного расщепленного Я. Психоаналитик, согласно Кернбергу, проявляя эмпатию посредством переходной (сменяющейся) идентификации с тем, как пациент ощущает себя и отражает представление о своем объекте, исследует те объектные отношения, которые преобладают в данный момент в вербальных и невербальных аспектах переноса, и характер представлений пациента о себе и объекте, которые тот проецирует на него. Эмпатия психоаналитика должна объединить частичный аспект образа Я и частичный аспект образа объекта, участвующие в данной интеракции, а также эмпатию по отношению к противоречивым аспектам интрапсихической жизни пациента.

Кернберг усиленно подчеркивает необходимость эмпатии для пациентов с сильной регрессией или выраженной психопатологией (включая так называемые пограничные расстройства личности). Одновременно он отмечает, что эмпатия — это предпосылка интерпретационной работы, а не замена ее. Диссоциированный или подавляемый материал, от которого пациенты пытаются защититься, клинически может выражаться различными способами: 1) он находится в состоянии вытеснения, и только косвенные его проявления могут присутствовать в содержании свободных ассоциаций пациента или в переносе; 2) он диссоциирован во взаимно противоречащих состояниях Я, которые осознаются поочередно; 3) он отражается исключительно в характере процессов взаимодействия в анализе, создании “непонятной” эмоциональной атмосферы, которая непосредственно не относится к субъективному переживанию пациента и должна диагностироваться при помощи эмпатического осознания психоаналитиком всей эмоциональной ситуации во время психоаналитического занятия. Это требует специальной “аналитической эмпатии” (при сохранении в целом технически нейтральной и интерпретационной функций психоаналитика), которая должна быть частью способности психоаналитика диагностировать все эти различные проявления бессознательных интрапсихических конфликтов в аналитической ситуации.

Главными психотерапевтическими задачами при пограничных расстройствах личности, указывает Кернберг, являются: трансформирование примитивных переносов в более развитые (что выражается в преобразовании диссоциированных или расщепленных объектных отношений в интегрированные объектные отношения); в связи с этим необходимо трансформировать эгоорганизацию с примитивными защитными формами, сконцентрированными вокруг расщепления, в интегрированное Я с защитными формами, сконцентрированными вокруг подавления; такая трансформация приведет к дифференциации Я, Сверх-Я и Оно как интегрированных структур. Этот лечебный процесс, осуществляемый средствами интерпретации и эмпатического осознания по мере чередования проявлений Я и объекта во взаимоотношениях с психотерапевтом, способствует началу проработки и разрешению примитивных констелляций защитных форм, характерных для пограничных расстройств личности.

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ. Согласно концепции Фрейда (Freud S.), бессознательному закрыт прямой доступ в сознание, у порога которого находится “цензура”. Но вытесненные влечения не лишаются своей энергии и потому постоянно стремятся пробиться в сознание. Они могут сделать это только частично, путем компромисса и искажения. Искаженные и замаскированные влечения, обманув бдительность “цензуры”, проникают в сознание, где остаются неузнанными и где их находит исследователь и подвергает анализу. Термин “анализирование” включает в себя четыре различные процедуры: 1) конфронтация — пациенту необходимо показать, что он избегает чего-то; он должен различать тот психический феномен, который является предметом анализа; 2) прояснение (кларификация) — помещение значимых деталей в четкий фокус; 3) интерпретация — преобразование неосознанных деталей в осознанные, при этом психоаналитик использует свое собственное бессознательное, свою эмпатию и интуицию, так же как и свои теоретические знания; 4) тщательная проработка, комплекс процедур и процессов, которые имеют место после инсайта; это психоаналитическая работа, открывающая путь от инсайта к изменениям и, как правило, требующая большого количества времени для того, чтобы преодолеть сопротивление, препятствующее тому, чтобы понимание привело к изменению, и для создания прочных структурных изменений.

Наиболее важная психоаналитическая процедура — интерпретация; все остальные подчинены ей теоретически и практически: это шаги, которые либо ведут к интерпретации, либо делают ее эффективной. Таким образом, П. м. сводятся к интерпретирующему (истолковывающему) анализу упомянутых выше компромиссных образований сознания.

Эти дериваты бессознательного проявляются в симптомах, сновидениях, идеях, а также в целом ряде очень распространенных обыденных жизненных явлений — обмолвках, описках, ошибочных действиях, забывании слов и имен и т. д. Им посвящена работа Фрейда “Психопатология обыденной жизни” (1901). В сновидении психоаналитик различает явное содержание — образы, взятые из впечатлений ближайшего дня, которые легко вспоминаются и рассказываются, и скрытые мысли, о существовании которых сознание часто и не подозревает.

Для проникновения в бессознательное психоаналитики используют процедуру свободных ассоциаций, или свободного фантазирования, которой придают большее значение, чем другим способам продуцирования материала в психоаналитической ситуации, и которая известна как фундаментальное правило психоанализа. Суть ее заключается в том, что надо ослабить все задерживающие и критикующие инстанции сознания. Пусть приходит в голову все, что угодно, самые нелепые мысли и образы, даже если это кажется бессмысленным, лишенным значения и не имеющим на первый взгляд отношения к делу. Пациенту следует говорить вслух даже такие вещи, которые он считает тривиальными, постыдными, невежливыми.

Такая работа встречает сильное сопротивление сознания; рождается какой-то внутренний протест: то кажется, что все понятно и не нуждается ни в каких объяснениях, то, наоборот, все настолько абсурдно и нелепо, что не имеет никакого смысла; наконец, приходящие в голову мысли и образы подавляются как случайные, не относящиеся к делу. Иными словами, пациент стремится сохранить точку зрения легального сознания. Однако при этом наличие сопротивления — очень важный источник анализа: там, где оно есть, там бесспорно есть и вытесненное “нецензурное” влечение. Анализ сопротивления — один из краеугольных камней психоаналитической техники.

Ценным источником материала для психоанализа является перенос на врача ранних детских чувств пациента. Анализ переноса и сопротивления стал центральным элементом психотерапевтического процесса.

В ходе психоанализа свободная ассоциация остается основным терапевтически ценным методом коммуникации для пациентов, а интерпретация — наиболее важным инструментом психоаналитика. Другие способы общения также встречаются во время курса, но они являются подготовительными или вторичными и не типичны для психоанализа.

ПСИХОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ МАИЕРА. Разрабатывалась Майером (Meyer А.) в 1930—1950 гг., опубликована после смерти автора в 1957 г. Представляет собой попытку преодоления негативных последствий специализации современных наук о человеке (в частности, медико-биологические, психологические, социальные). Такая специализация обусловливает в качестве первого шага коррекции требование установления типа, научной принадлежности проблемы (является она биологической, психологической или какой-либо другой) и дальнейшее ее рассмотрение в рамках соответствующей науки. По Майеру, это наиболее серьезное препятствие для развития всех наук, ставящих своей целью оказание помощи человеку.

Одно из основных понятий в системе Майера — паттерны, “пучки” наиболее тесно взаимодействующих психологических, физиологических и конституциональных факторов. В зависимости от характера связи с другими сторонами личности паттерны делятся на всеохватывающие (holergastic) и частичные (metergastic). Майер разработал оригинальную систему паттернов, являющуюся, по сути, новой нозологической системой психических заболеваний. Кроме того, создал систему диагностики - установление типа паттерна, а также описание важнейших паттернов с указанием их биологических, физиологических и других особенностей, в частности особенностей прошлого поведения и образа жизни носителя паттерна.

Цель психотерапевта — обеспечить органическое единство всех указанных подходов при рассмотрении каждой отдельной личностной проблемы.

ПСИХОГИГИЕНА. Область гигиены, разрабатывающая и осуществляющая мероприятия, направленные на сохранение и укрепление психического здоровья. Некоторые авторы, давая определение П., относят ее не только к гигиене, но и к психиатрии. Другие (например, В. К. Мягер, 1976) включают в задачи П. предупреждение возникновения и развития психических заболеваний, сближая П. и первичную психопрофилактику. Н. Д. Лакосина и Г. К. Ушаков (1976) выделяют П. в самостоятельный раздел медицинской науки. П. является комплексной дисциплиной, тесно связанной не только с психиатрией, но и с медицинской психологией, медицинской социологией, валеологией (Петленко В. П., 1997)и др.

П. как направление возникла на рубеже XIX и XX веков. В России ее зарождение связывают с состоявшимся в 1887 г. первым съездом отечественных психиатров, на котором И. П. Мержеевский, С. С. Корсаков, И. А. Сикорский обратились к психиатрам, врачебной общественности, а также ко всем передовым людям страны с идеями и программами предупреждения психических и нервных заболеваний.

В зарубежной литературе возникновение П. связывают с движением, основанным Биерсом (Beers M.). Этот страховой служащий, в течение двух лет находившийся в психиатрическом стационаре, опубликовал после госпитализации в 1908 г. книгу “Разум, нашедший себя”, вызвавшую интерес во всем мире. Затем он создал психогигиеническое общество, много путешествовал, читая лекции и пропагандируя положения о необходимости совершенствования психиатрической помощи, пытаясь привлечь внимание общественности к проблемам, связанным с психическими болезнями. В Балтиморе был создан психиатрический госпиталь под руководством ведущего американского психиатра Майера (Меуег А.). В 1917 г. психогигиеническое общество возникло в Канаде, в 1918 г. — во Франции. Вопросами П. занимались такие видные психиатры, как Крепелин (Kraepelin Е.), Форель (Forel А.), Блейлер (Bleuler E.) и др.

Перед началом второй мировой войны во многих странах Европы и Америки уже существовали психогигиенические организации и общества, издававшие журналы, координирующие деятельность по изучению причин возникновения психических нарушений, внедряющие П. в медицинское и общее образование, осуществляющие санитарное просвещение населения. В послевоенные годы были созданы отдел психического здоровья при ВОЗ и Всемирная федерация психического здоровья. Во многих странах ведется преподавание П.

Поскольку с начала психогигиенического движения отдельные его задачи (в частности, связанные с распространением психологических знаний) среди населения уже осуществлялись, в последние десятилетия П. в большей степени ориентирована на решение социальных и экологических проблем, имеющих отношение к психическому здоровью.

Основной целью П. является сохранение психического здоровья, душевного равновесия. Поэтому среди ее направлений особое место занимает изучение факторов и условий среды, влияющих на психическое развитие и психическое состояние человека, и разработка мероприятий по их устранению или уменьшению в случае их патогенной роли. К таким факторам можно отнести все еще существующее неправильное отношение к лицам, страдающим психическими заболеваниями, злоупотребление лекарственными средствами, напряженные условия работы в некоторых видах деятельности, неблагоприятные экологические факторы и др. П. призвана помогать человеку избегать неблагоприятных воздействий, опасных для его психического здоровья, обучать его справляться с теми трудностями, которых не удалось избежать, используя для этого естественные, природные ресурсы или изменяя свое отношение к ним.

В П. выделяют несколько разделов и подразделов: возрастная П. (П. детства, П. подросткового, пожилого и старческого возраста); П. труда и обучения (П. производственного и умственного труда); П. быта; П. семьи и половой жизни; П. больного человека. В зависимости от изучаемой области П. опирается на те или иные дисциплины: педагогику, педиатрию, детскую и педагогическую психологию — П. детства; геронтологию, возрастную психологию, медицинскую психологию — П. пожилого и старческого возраста и т. д.

Важное место в разработке психогигиенических мероприятий занимают эпидемиологические транскультуральные исследования заболеваемости, микросоциологических, психологических и социально-психологических средовых факторов.

Психогигиеническое воздействие наряду с санитарным просвещением осуществляется с помощью диспансеризации больных и лиц с повышенным риском заболеваемости, находящихся в кризисных состояниях; обеспечения “гигиенической зрелости” коллективов; разработки оптимальных режимов труда и быта. Для решения психогигиенических задач все чаще привлекаются методы психотерапии, такие как аутогенная тренировка, биологическая обратная связь, позитивная, поведенческая, групповая психотерапия.

Развитие теории и практики П. потребовало новых форм ее организации.

Создаются специальные психогигиенические учреждения для лиц практически здоровых, но находящихся в кризисных ситуациях: медико-психологические семейные консультации, дневные и ночные санатории-профилактории при промышленных предприятиях, вузах и др. учреждениях, кабинеты психологической и психофизиологической разгрузки, кабинеты социально-психологической помощи, телефон доверия и др.

ПСИХОГИМНАСТИКА. Один из невербальных методов групповой психотерапии, в основе которого лежит использование двигательной экспрессии в качестве главного средства коммуникации в группе. П. предполагает выражение переживаний, эмоциональных состояний, проблем с помощью движений, мимики пантомимы. В основе П. лежит система приемов, разработанных чешским психологом Юновой (Junova H., 1975), и невербальные методики, используемые в группах встреч.

П. позволяет пациентам проявлять себя и общаться без помощи слов; это метод реконструктивной психотерапии, цель которого — познание и изменение личности пациента. П. включает три части, характеризующиеся самостоятельными задачами и собственными методическими приемами, — подготовительную, пантомимическую и заключительную.

Задачи подготовительной части состоят: в уменьшении напряжения у участников группы, снятии страхов и запретов; в развитии внимания и чувствительности к собственной двигательной активности и активности других людей; в сокращении эмоциональной дистанции между участниками группы; в формировании способности выражать свои чувства, эмоциональные состояния, проблемы без слов и пони мать невербальное поведение Других людей. К упражнениям, направленным на развитие внимания и чувствительности, относятся гимнастика с "запаздыванием", передача ритма, движения или предмета по кругу и др. Уменьшению напряжения у участников группы могут способствовать такие упражнения, как мотивированный бег или ходьба, подвижные игры, двигательные импровизации. Для преодоления эмоциональной дистанции между участниками группы используются упражнения предусматривающие непосредственный контакт, парное взаимодействие, уменьшение пространственной дистанции, различные двигательные упражнения в кругу: “встретиться на мосту”, передать чувство по кругу, успокоить обиженного, войти в круг или выйти из него, обратить на себя внимание группы. На развитие способности самовыражения на невербальном уровне и понимания невербального поведения других людей направлены такие упражнения, как “разговор через стекло”, различные модификации “зеркала”, изображение тех или иных эмоциональных состояний, распознавание по невербальному поведению состояния других людей и др. Все перечисленные упражнения составляют подготовительную часть занятия, хотя на более поздних стадиях развития психотерапевтической группы могут нести и более важную содержательную нагрузку. В начале работы группы подготовительной части может отводиться больше половины времени всего занятия, а иногда и все занятие, поскольку напряжение, тревога, скованность пациентов, страх перед неформальными контактами в непривычной ситуации усиливаются и необходимы упражнения, направленные на преодоление именно этих явлений. В таком случае меньше времени выделяется и на обсуждение того, что происходило в группе, и ограничиваются только самым общим обменом впечатлениями.

Пантомимическая часть П. является наиболее важной и в зрелой психотерапевтической группе занимает большую часть времени. Пациентам предлагаются темы, которые они представляют без помощи слов. Темы могут предлагаться и психотерапевтом, и самими пациентами. Содержание тем для пантомимы не ограничено и может быть ориентировано как на проблемы отдельного пациента, так и на проблемы всех членов группы и группы в целом, т. е. касается межличностного взаимодействия. Чаще всего в пантомимической части П. используются: привычные жизненные ситуации (просьбы, требования, обвинения, ссоры, опоздания и др.); темы, относящиеся к проблемам конкретных пациентов (какой я есть, каким хотел бы быть, каким кажусь окружающим, я среди людей, моя семья, моя болезнь и др.); темы, отражающие общечеловеческие проблемы и конфликты, которые могут быть представлены и в символическом виде (преодоление трудностей, “запретный плод”, “перекресток”, болезнь, здоровье, счастье, тревога); темы, связанные с межличностными взаимоотношениями в группе (отношение к членам группы, групповой портрет или скульптура, воображаемые ситуации, в которые попадает группа). В ходе пантомимы широко используются вспомогательные приемы типа “двойников” или “зеркал”. Суть их состоит в предоставлении пациентам невербальной обратной связи, что позволяет увидеть себя глазами других (если члены группы повторяют невербальное поведение игравшего пациента) и получить информацию о возможных вариантах (когда другие пациенты предлагают свои способы невербального поведения для только что представленной ситуации). После выполнения каждого пантомимического задания группа обсуждает увиденное. Прежде всего идет эмоциональный обмен собственными переживаниями, возникшими в процессе того, как пациенты выполняли задание или наблюдали за невербальным поведением других, своими ассоциациями, воспоминаниями, опытом; предлагается собственное понимание ситуации, анализируются взаимоотношения и взаимодействия участников группы. Материал, полученный в ходе выполнения пантомимических заданий, может быть использован и для групповой дискуссии.

Заключительная часть П. должна способствовать снятию напряжения, которое могло возникнуть в связи со значимостью пантомимы, и сильных эмоций, сопровождавших эту часть занятия, повышению сплоченности группы, росту доверия и уверенности. Здесь могут быть использованы упражнения из подготовительной части, главным образом те, которые позволяют пациентам пережить чувство общности.

ПСИХОДЕЛИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Метод предложен Саважем и др. (Savage Ch. et al., 1964) и используется для вызывания у пациента особых состояний, способствующих решению им психологических проблем, лежащих в основе заболевания.

Метод основывается на одноразовом приеме психоделического средства (ЛСД в дозах от 400 до 1500 гамм), для того чтобы вызвать мистические, “трансцендентные” чувства: ощущение единства со всей Вселенной, непосредственное переживание абстрактных ценностей — истины, добра, красоты, при этом осуществляется попытка “выхода” пациента за пределы своей личности; глубокое переосмысление собственных проблем.

Сеанс проводится только в группе. Важную роль играет систематическая психотерапевтическая подготовка группы к нему в виде философски направленных бесед (чтение афоризмов, обсуждение вопросов жизни, смерти, мироздания и т. п.), а также воздействие на пациента в ходе сеанса (в частности, со стороны специально подготовленных, участвующих в заседании группы в качестве ее членов психотерапевтов).

Теоретическое обоснование и интерпретация лечебного действия П. п. чаще всего осуществляются на основе антропологической психотерапии. Утверждается, что люди пребывают в неподлинном мире, чужды истинным ценностям жизни, что заболевания возникают в связи с неспособностью обнаружить подлинный смысл мира и жизни. Интоксикация же создает уникальную возможность “прорыва барьеров” и достижения истинного понимания, обеспечивает способность в течение какого-то времени видеть мир без деформации.

Эффективность П. п., в том числе применительно к контингентам, плохо поддающимся воздействию других видов психотерапии (алкоголики, наркоманы, гомосексуалисты), подтверждалась неоднократно (Гроф - Grof S. и др.). В нашей стране

применение ЛСД в психотерапевтических целях запрещено.

ПСИХОДРАМА. Метод групповой психотерапии, представляющий собой ролевую игру, в ходе которой создаются необходимые условия для спонтанного выражения чувств, связанных с наиболее важными для пациента проблемами.

П. как лечебный, психотерапевтический метод была создана и разработана Морено (Moreno J. L.) на основе опыта его театрального эксперимента “спонтанного театра”, изначальная цель которого не была связана с психотерапией и заключалась в развитии и реализации творческого потенциала человека, его творческого Я в “театре жизни”. Внутри- и межличностные изменения, достигаемые участниками “спонтанного театра”, послужили основой для дальнейшего развития П. как лечебного, психотерапевтического метода.

Морено исходил из того, что человек обладает естественной способностью к игре и, исполняя различные роли, получает возможность экспериментировать с реалистичными и нереалистичными жизненными ролями, творчески работать над собственными проблемами и конфликтами. В ходе разыгрывания ситуаций возникают спонтанность, креативность, подлинная эмоциональная связь между участниками ситуации, катарсис, способствующие развитию творческой активности и достижению инсайта. Все это создает благоприятную основу для творческого переосмысления собственных проблем и конфликтов, выработки более глубокого и адекватного самопонимания, преодоления неконструктивных поведенческих стереотипов и способов эмоционального реагирования, формирования нового, адекватного поведения и новых способов эмоционального реагирования.

Дальнейшие исследования в области П. подтверждают связь между психодраматическим разыгрыванием ролей и изменением поведения, отношений, установок, эмоционального реагирования. В качестве факторов, положительно воздействующих на изменение установок под влиянием психодраматического разыгрывания ролей, указывают: предоставление пациенту свободного выбора как относительно участия в психодраме, так и относительно роли;

вовлечение пациента в исполнительскую деятельность; появление возможности внести в игру собственные импровизации; получение пациентом положительного подкрепления по окончании действия. Отмечают также, что П. способствует преодолению защитных позиций пациентов, усиливает эмоциональную вовлеченность, помогает изучению собственных проблем, достижению катарсиса и инсайта.

Классическая процедура П. предполагает наличие следующих элементов:

1. Протагонист — пациент — субъект П., главный исполнитель, представляющий свои проблемы. 2. Терапевт (режиссер, фасилитатор) — тот, кто помогает пациенту исследовать свои проблемы. Функции терапевта заключаются в организации психодраматического действия, пространства, создании атмосферы доверия, стимулировании участников к спонтанности, подготовке протагониста и всей группы к ролевой игре (“разогрев”), выявлении проблем и переживаний пациента, комментировании, включении вспомогательных персонажей, организации обсуждения, эмоционального обмена, анализа интерпретации происходящего. 3. Помощники терапевта — котерапевт и пациенты, исполняющие вспомогательные роли и усиливающие функции терапевта. Эта категория обозначается так же, как “вспомогательные Я”. “Вспомогательные Я” могут олицетворять значимых для протагониста людей или части его собственного Я. Выделяют несколько основных функций "вспомогательных Я": сыграть роль, которая необходима протагонисту для реализации замысла; помочь понять, как протагонист воспринимает взаимоотношения с другими персонажами действия; сделать видимыми неосознаваемые протагонистом отношения; направлять протагониста в решении проблем и конфликтов; помочь протагонисту перейти от драматического действия к реальной жизни. 4. Зрители — остальные члены группы, не принимающие непосредственного участия в психодраматическом действии, но обсуждающие ситуацию после ее завершения не только относительно протагониста и участников психодрамы, но и применительно к самим себе. 5. Сцена — место, где разворачивается психодраматическое действие, жизненное пространство.

Процесс П. включает три основные фазы: инициальную, или подготовительную (“разогрев”); собственно драматическое действие; обсуждение (предоставление обратной связи и эмоциональный обмен). В инициальной фазе происходит выбор протагониста, получение диагностического материала, предварительное обсуждение проблемы и самой ситуации с протагонистом, подготовка протагониста и других участников, организация пространства для психодраматического действия. Обычно в инициальной фазе проводится разминка, задачи которой в стимулировании спонтанности участников, ослаблении страха, тревоги и беспокойства, снятии защиты, создании соответствующей эмоциональной атмосферы. Для этого используются различные вспомогательные приемы: дискуссия, “живые скульптуры”, импровизации, разыгрывание сказок или фантастических ситуаций и пр. Вторая фаза — разыгрывание ролевой ситуации, или психодраматическое действие. В ходе ее пациент может достичь катарсиса и осознать свои истинные чувства, отношения, установки, проблемы и конфликты. Облегчить эти процессы помогает целый ряд приемов: “зеркало”, “двойники”, “другие Я”, монолог, диалог, построение будущего, проба реальности и др. Третья фаза — фаза обсуждения, или интеграции, — является завершающей. Начинается она обычно с высказываний пациентов, не принимавших непосредственного участия в психодраматическом действии, о своих впечатлениях, о собственных переживаниях, ассоциациях, мыслях, воспоминаниях, которые возникали у них во время разыгрывания ролевых ситуаций. Здесь также предоставляется обратная связь протагонисту, происходит анализ и интерпретация психодраматического действия.

Метод П., ее различные приемы и процедуры используются не только в рамках психоанализа и генетически связанных с ним концепций, так как интерпретация материала, а также цели отдельных процедур и ролевой игры могут соединяться с различными теоретическими ориентациями. В частности, психодраматические процедуры довольно широко применяются при проведении гуманистически-ориентированной психотерапии, гештальт-терапии, тренинговых методов.

Существует опыт использования различных вариантов П., отличающихся от классической процедуры, при работе одной психотерапевтической группы, при этом в каждом конкретном периоде групповой психотерапии П. выполняет различные функции. Одним из таких примеров является опыт работы клиники неврозов Института психиатрии и неврологии в Варшаве. В начале работы группы, уже на первом занятии, пациентам предлагается разыграть ролевую ситуацию на тему “Разговор со значимым для меня человеком”. П. выполняет в основном диагностическую функцию: группа получает первую информацию о сфере и характере трудностей пациента, о способе их переживания. Сам пациент имеет возможность познакомиться с методом, часто применяемым в дальнейшем, и получает от группы первую обратную связь об особенностях своего поведения, отмеченных коммуникативных трудностях. В дальнейшем по мере развития группы П. начинает решать более глубинные задачи и приближается к своему классическому варианту, предполагающему исследование проблемы, достижение инсайта и катарсиса. На последнем этапе работы П. носит скорее тренинговый характер и имеет своей целью помочь войти в реальные жизненные роли и ситуации.

Наиболее успешно П. может использоваться в комплексе с другими методами групповой психотерапии (в частности, с

групповой дискуссией и психогимнастикой), так как препятствует излишней рационализации, интеллектуализации, помогает пациенту выразить трудновербализуемые эмоции и способствует достижению осознания.

П. как составная часть групповой психотерапии широко используется при лечении больных с нервно-психическими расстройствами и психосоматическими заболеваниями, в том числе в психотерапии детей и подростков, а также в семейной психотерапии.

ПСИХОИМАЖИНАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ШОРРА. Мысленное воспроизведение внутренних конфликтов человека и отреагирование подавленных эмоций, особенно чувства вины, через опосредованные образы.

Как только пациент определит зону конфликта, он несомненно обратится к специфическому психотравмирующему опыту. Ему придется столкнуться с бессознательной стратегией, используемой значимыми для него людьми, и собственной психологической защитой. Особенно сильно последняя проявляется при воспоминании такой психотравмирующей ситуации, как “день стыда в предыдущей жизни”. Шорр (Shorr J.) полагал, что, до тех пор пока не отреагированы чувства в безопасной атмосфере психотерапевтического занятия, сдерживается личностный рост.

Вопрос психотерапевта “По поводу чего вы испытываете чувство вины?” требует от пациента определенной концентрации. Человек научается чувствовать вину в связи с определенными стандартами поведения; со временем это чувство становится фиксированным. Например, если в детстве мальчик спрашивает у матери, отчего у него такая длительная эрекция, а в ответ мать стыдит его, то во взрослой жизни чувство вины в большей степени будет связано с сексом.

Сфокусировав свои чувства, пациент с помощью воображения должен их отреагировать. Вот некоторые примеры:

1. Невозможный вопль — высказать значимому в твоей жизни лицу любую

эмоцию (психотерапевт разрешает все эмоции).

2 “Я не... Я...!” — проективная методика позволяющая пациенту представить персону, с которой у него конфликт, и отстоять свои права (“Я не скотина, я человек, требующий к себе уважения!”).

3. “Твое лицо в моих ладонях — мое лицо в твоих ладонях” — пациента побуждают представить лицо человека, который вызывает у него напряжение (часто это мать или отец), а затем сказать что-либо ему и получить ответ.

По своим методическим приемам П. т. Ш. близка к гештальт-терапии.

ПСИХОКАТАРСИЧЕСКИЙ МЕТОД БРЕЙЕРА. Брейер (Breuer J., 1842-1925), выдающийся венский врач, использовал гипноз для лечения моносимптомов при истерии — расстройств движения, речи, зрения, памяти и др. Находящемуся в состоянии гипнотического сна пациенту предлагалось вспомнить о событиях, которые предположительно вызывали тот или иной симптом. Брейер исходил из того, что аффективно окрашенные впечатления, в силу каких-то причин вытесненные из сознания, продолжают оказывать влияние на человека и могут патологически изменить его поведение. Чтобы добиться лечебного эффекта, нужен гипнотический сон, при котором возможно освобождение от травмирующих эмоций путем катарсиса. Какие-то мысли или импульсы оказываются неприемлемыми для индивида, и их заместителями становятся симптомы при истерии. Если этим мыслям или импульсам дать возможность вновь появиться в сознании, наступает облегчение и заменявшие их симптомы либо исчезают, либо становятся менее резкими. Брейер назвал феномен избавления от симптома при воспоминаниях в состоянии гипнотического сна о психотравмирующей ситуации древнегреческим термином “катарсис” (при эмоциональном восприятии трагических спектаклей на сцене).

По утверждению Фрейда (Freud S.), Брейер дал ему ключ к пониманию истерии, сообщив о работе с Анной О., страдавшей истерическими расстройствами. В гипнотическом сне она вспоминала все, что забывала в состоянии бодрствования. После того как больная “разматывала нить в обратном направлении”, симптом исчезал, был, как говорили Брейер и Фрейд, отреагирован. Итогом обобщения подобных случаев явилась вышедшая в 1895 г. книга Брейера, написанная совместно с Фрейдом, “Исследование об истерии”. От нее принято вести историю психоанализа.

ПСИХОКИБЕРНЕТИКА. Термин предложил Мальц (Maltz M.) для обозначения психотерапевтического подхода (который сам автор называет телеологическим) к изменению восприятия самого себя. Методика, с точки зрения автора, является аналогом “целенаправленного поведения механических систем” и представляет собой, по существу, вариант программы аутотренинга. Основная форма проведения — убеждение в сочетании с релаксационными упражнениями. Теоретической основой концепции П. является постулат, согласно которому в каждом человеке заложена “творческая система управления”, которая может быть использована как “механизм успеха”, а не как “механизм неудачи”. Новые стереотипы мышления, представления и воспоминания могут быть получены с помощью “встроенных сервомеханизмов” нервной системы. Пациент ориентируется на размышления о достижимой цели. Ожидаемые в процессе решения проблемы ошибки, как и во всех механических системах, сигнализируют о необходимости изменить линию поведения, что не должно, однако, сопровождаться существенными сознательными усилиями: процесс должен протекать скорее непроизвольно. Пациент должен использовать таким образом свое воображение в течение 30 минут, в одиночестве, без внешних помех, находясь в состоянии мышечной релаксации, закрыв глаза и мысленно представляя себе сцены “адекватных, успешных, идеальных действий и реакций”. Предполагается, что позднее эта иная линия поведения обычно воплощается в реальных проблемных ситуациях “без активного старания”. Релаксационные упражнения в процессе визуализации должны помочь пациенту “дегипнотизироваться” от неверных представлений о своей неполноценности по сравнению с другими или о своем превосходстве над другими. Автор считает, что нет причин, по которым человеку нельзя было бы реализовать “силу разума, данную ему Богом”, для того чтобы изменить дисфункциональные когниции и дезадаптивное поведение, даже если это детерминировано бессознательными механизмами. Ошибки, совершенные в прошлом и настоящем, должны произвольно изгоняться из памяти, заменяясь воспоминаниями об успешном поведении. Необходимо анализировать причины, вызывающие угрызения совести и заниженную самооценку, выявляя их и подчеркивая их абсурдность. “Глупые” мысли и чувства должны отвергаться. Борьба с ложными представлениями и замена их разумными являются существенно важными для адаптации. Пациенту рекомендуют в течение рабочего дня находить время для того, чтобы расположиться в кресле, расслабиться и детально вспомнить ощущения, возникшие во время предшествовавших 30-минутных сеансов. Релаксационные упражнения сопровождаются стандартными формулами самовнушения. Считается, что пациент приобретает привычку получать удовольствие от систематического размышления о приятных вещах. Задания могут носить характер прямого самовнушения, например: каждое утро во время завязывания шнурков на ботинках внушать себе необходимость начать день с оптимизмом, вести себя более весело и дружелюбно, предвосхищать успех. Формулы самовнушения, как правило, включают принятие самого себя, собственных несовершенств и недостатков и в то же время стремление к совершенствованию. Мальц разработал формулы внушения, специально ориентированные на преодоление усталости, дурных привычек, снятие чувства одиночества и достижение внутреннего душевного покоя. Автор утверждает, что при достаточно систематическом использовании методики положительных результатов можно достичь через три недели.

ПСИХОЛИЗ. Психотерапевтический метод, разработанный Лейнером (Leuner H., 1962). Предназначен для активизации и психотерапевтической переработки неосознаваемых пациентом переживаний, лежащих в основе заболевания.

В основе П. — интоксикация пациента галлюциногенами (психодислептиками, например ЛСД-25). В отличие от психоделической психотерапии, также основывающейся на применении этого средства, в П. используется многократная (обычно до 50 раз) интоксикация нарастающими дозами препарата (от 25 до 200 гамм).

Во время сеанса пациент находится в тихом, затемненном помещении в одиночестве. Под влиянием препарата происходит активизация и повторное переживание эмоционально значимых событий из его жизни (“активизация трансфеноменальных динамических систем” — по Лейнеру), ослабляются защитные механизмы психики, облегчается актуализация, осознание и отреагирование вытесненных психотравмирующих впечатлений. По мере прохождения курса актуализируются все более ранние переживания, вплоть до детских.

Имеются данные об эффективности П. при лечении неврозов.

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАЩИТА. Понятие П. з. приобрело существенное значение во всех направлениях психологии и психотерапии. При заболеваниях с биологическими механизмами развития болезнь всегда рассматривали как результат действия вредоносных факторов и механизмов “физиологической защиты”, направленных на восстановление нарушенного гомеостаза организма. Аналогично можно расценивать и механизмы П. з. Воспаление и боль, с одной стороны, являются адаптивными физиологическими реакциями, с другой — включаясь в патогенез болезни, играют и вредоносную роль (Иовлев Б. В., 1974) Механизмы П. з. также адаптивны и предохраняют сознание больного от болезненных чувств и воспоминаний, однако при проведении психотерапевтической работы создают определенные препятствия, сопротивление переработке психотравмирующего содержания переживаний.

Представления о П. з. первоначально формировались в рамках психоанализа. Концепция П. з. в виде классического психоаналитического подхода была представлена А. Фрейд (Freud А.) в книге “Эго и механизмы защиты” (1936). Согласно разработанной 3. Фрейдом (Freud S.) структуре личности, П. з. рассматривается как бессознательные, приобретенные в процессе развития личности способы достижения Я компромисса между противодействующими силами Оно или Сверх-Я, а также внешней действительностью. Механизмы П. з. направлены на уменьшение тревоги, вызванной интрапсихическим конфликтом, и представляют собой специфические бессознательные процессы, с помощью которых Я пытается сохранить интегративность и адаптивность личности. Эта концепция в рамках психоанализа подвергалась определенным изменениям. Согласно взглядам современного психоаналитика Бреннера (Brenner Ch., 1981), П. з. является определенным аспектом мышления, отражающим взаимосвязи между Я и Оно. В зависимости от особенностей конфликтной ситуации (различное размещение ее на оси “удовольствие—неудовольствие”) Я может применять защитные механизмы как защиту при давлении влечений и для их удовлетворения. В защитных целях Я использует любую установку, восприятие, отвлечение внимания, смещение на побудители иного поведения и вообще “все, чтo есть под рукой”.

В основе современных представлений о механизмах П. з. доминируют познавательные теории Гжеголовской (Grzegolowska H., 1981). Эти механизмы определяются как защитные переоценки (реинтерпретации), характеризующиеся изменением значения факторов эмоциональной угрозы, собственных черт и ценностей. В основе защитной деятельности, целью которой является снижение тревоги (психического дискомфорта) или повышение самооценки, лежит защита Я посредством искажения процесса отбора и преобразования информации. Благодаря этому сохраняется соответствие между имеющимися у больного представлениями об окружающем мире, себе и поступающей информацией.

В отечественной психологии и психотерапии понятие П. з. рассматривается как важнейшая форма реагирования сознания индивида на психическую травму (Бассин Ф. В. и др., 1975). При этом имеется в виду прежде всего защитная перестройка, происходящая в системах взаимосвязанных психологических установок и отношений, в субъективной иерархии ценностей, которая направлена на редукцию патогенного эмоционального напряжения, способствуя хотя и временному, но определенному лечебному эффекту и предотвращая дальнейшее развитие психологических и физиологических нарушений.

В личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова П. з. понимается как система адаптивных реакций личности, направленная на защитное изменение значимости дезадаптивных компонентов отношений — когнитивных, эмоциональных, поведенческих — с целью ослабления их психотравмирующего воздействия на Я-концепцию больного. Такие негативные чувства, как тревога, страх, гнев, стыд и др., сама болезнь как эмоциональный стресс, вызывают в личности адаптивные процессы переоценки значения ситуации, отношений, представлений о себе в целях ослабления психического дискомфорта и сохранения соответствующего уровня самооценки. Этот процесс происходит, как правило, в рамках неосознаваемой деятельности психики с помощью целого ряда механизмов П. з., одни из которых действуют на уровне восприятия (например, вытеснение), другие — на уровне трансформации (искажения) информации (например, рационализация). Устойчивость, частое использование, ригидность, тесная связь с дезадаптивными стереотипами мышления, переживаний и поведения, включение в систему сил противодействия целям лечения делают такие защитные механизмы патологическими. Общей чертой их является отказ личности от деятельности, предназначенной для продуктивного разрешения ситуации или проблемы, вызывавших отрицательные, мучительные для индивида переживания.

Наиболее распространенные и важные механизмы П. з. могут быть представлены в виде нескольких групп. Первую группу составляют защитные механизмы, которые объединяет отсутствие переработки содержания того, что подвергается вытеснению, подавлению, блокированию или отрицанию. Вытеснение — активное недопущение в сферу сознания или устранение из нее болезненных, противоречивых чувств и воспоминаний, неприемлемых желаний и мыслей. Это наименее дифференцированный и нередко малоэффективный способ защиты, но в той или иной мере он присоединяется к действию всех других защитных механизмов. Человек легко может забывать некоторые вещи, особенно то, что снижает чувство собственной ценности как личности. Чаще этот механизм проявляется у людей с незрелым Я, истерическими чертами характера, у детей. Близкими к описанному способу защиты считаются механизмы перцептивной защиты (автоматические реакции невосприятия при наличии болезненного расхождения между поступающей и имеющейся информацией), подавление (более сознательное, чем при вытеснении, избегание тревожащей информации, отвлечение внимания от осознаваемых аффектогенных импульсов и конфликтов), блокирование (задержка, торможение — обычно временное — эмоций, мыслей или действий, возбуждающих тревогу), отрицание (непризнание, отвергание ситуаций, конфликтов, игнорирование болезненной реальности, фактов).

Вторая группа механизмов П. з. связана с преобразованием (искажением) содержания мыслей, чувств, поведения больного. Механизм рационализации проявляется в псевдообъяснении больным собственных неприемлемых желаний убеждений и поступков, интерпретации по-своему различных личностных черт (агрессивности как активности, безразличия как независимости, скупости как бережливости и т. д.) с целью самооправдания, так как осознание истинного их содержания может привести к снижению чувства собственной ценности, повышению тревоги и другим отрицательным переживаниям. При защитном механизме по типу интеллектуализации вступает в действие контроль над эмоциями и импульсами путем преобладания размышления, рассуждения по их поводу вместо непосредственного переживания. Характерным признаком является “объективное” отношение к ситуации, чрезмерно рассудочный способ представления и попытки решения конфликтных тем без ощущения связанных с ситуацией аффектов. Близким к описанному способу защиты является механизм изоляции, состоящий в интеллектуально-эмоциональной диссоциации, отделении эмоции от конкретного психического содержания, в результате чего представление или эмоции вытесняются или эмоция связывается с другим, менее значимым представлением, и тем самым достигается снижение эмоционального напряжения. Следующий в этой группе защитный механизм формирования реакции характеризуется совладанием с неприемлемыми импульсами, эмоциями, личностными качествами посредством замены их на противоположные (например, пациент с вытесняемой враждебностью по отношению к окружающим неосознанно принимает установку и поведение человека послушного и уступчивого). Механизм смещения проявляется в том, что реальный объект, на который могли быть направлены негативные чувства, заменяется более безопасным (например, сдерживаемая агрессия больного в отношении авторитетного лица перемещается на других, зависимых от него людей). В случае защитного механизма проекции происходит приписывание больным непризнаваемых собственных мыслей, чувств и мотивов другим людям. В отличие от механизма смещения при идентификации больной отождествляет себя с более сильной личностью, в частности имитируя агрессивную или дружелюбную манеру поведения в зависимости от ассоциируемых с этим человеком чувств страха или любви.

Третью группу способов П. з. составляют механизмы разрядки отрицательного эмоционального напряжения. К ним относится защитный механизм реализации в действии (acting out), при котором аффективная разрядка осуществляется посредством активации экспрессивного поведения. Этот механизм может составлять основу развития психологической зависимости от алкоголя, наркотиков и лекарств, а также суицидальных попыток, гиперфагии, агрессии и др. Защитный механизм соматизации тревоги или какого-либо отрицательного аффекта проявляется в психовегетативных и конверсионных синдромах путем трансформации психоэмоционального напряжения сенсорно-моторными актами. Некоторые авторы включают в защитную деятельность личности механизмы сублимации, преобразующей энергию инстинктивных влечений в социально приемлемую активность.

К четвертой группе могут быть отнесены механизмы П. з. манипулятивного типа. При защитном механизме регрессии происходит возвращение к более ранним, инфантильным личностным реакциям, проявляющимся в демонстрации беспомощности, зависимости, детскости поведения с целью уменьшения тревоги и ухода от требований реальной Действительности. С помощью механизма фантазирования (в функции манипуляции) больной, приукрашивая себя и свою жизнь, повышает чувство собственной ценности и контроль над окружением. Известен также защитный механизм ухода в болезнь, при формировании которого больной отказывается от ответственности и самостоятельного решения проблем, оправдывает болезнью свою несостоятельность, ищет опеки и признания, играя роль больного.

Общепринятой классификации механизмов П. з. до сих пор не существует, и список защитных механизмов может быть продолжен. Здесь же были представлены наиболее распространенные из них. Защитные механизмы в некоторой мере способствуют стабилизации Я личности больного, но приводят к неадаптивной ригидности его поведения, ограничивают возможности вскрытия и разрешения внутриличностного конфликта. В системе адаптивных реакций пациента механизмы П. з. тесно связаны с копинг-механизмами (механизмами совладания) как активными, преимущественно сознательными усилиями больного, направленными на овладение ситуацией или проблемой.

Знание и учет механизмов П. з. необходимы при проведении личностно- ориентированной психотерапии с целью повышения ее эффективности. Эти механизмы обнаруживаются при изучении стратегии поведения пациента в связи с болезнью, в трудных жизненных ситуациях. Особенности П. з. проявляются в период интенсивной психотерапевтической работы при обсуждении существенных проблем больного, анализе самооценки, прояснении неотчетливо выражаемых пациентом эмоций, конфронтации (сопоставление и демонстрация больному его противоречивых высказываний и поведения), осознании внутреннего конфликта при общении с психотерапевтом. Защитные механизмы пациента представляют собой один из источников сопротивления в процессе психотерапии. Сопротивление отражает наличие противоречивой мотивации к лечению: с одной стороны, сознательного стремления к выздоровлению, с другой — неосознаваемой потребности в сохранении заболевания, так называемой “условной желательности болезни”. Пациент оказывает сопротивление в определенные моменты психотерапевтического процесса, используя типичный для него стиль защиты, с помощью которого он избегает болезненных переживаний.

Важнейшим правилом психотерапевтической тактики при работе с защитными механизмами больного является признание врачом определенного положительного значения П. з., проявление уважения к личности пациента, осуществляющей центральную регулирующую функцию в системе психической адаптации. Следующим, также важным правилом является постепенная, пошаговая работа с выявлением, осознанием и истолкованием способа защиты. В моменты выраженного сопротивления пациента психотерапии психотерапевт может продемонстрировать очевидность этого защитного противодействия, а больной окажется в состоянии осмыслить и признать факт действия этих неосознаваемых им прежде сил. Только тогда можно приступить к истолкованию механизма проявления конкретного способа П. з., его адаптивных и дезадаптивных функций.

Психотерапевтическое воздействие при наличии П. з. может осуществляться на различных уровнях. Конструктивное изменение психотравмирующей жизненной ситуации, симптоматическое снижение тревоги, укрепление Я и повышение самооценки способствуют снижению дезадаптивной защитной деятельности пациента. Эмпатическое общение (сопереживание и эмоциональная поддержка) с больным также приводит к уменьшению его защитного сопротивления. При целенаправленной работе с механизмами П. з. происходит изменение нарушенных отношений личности, осознание и разрешение конфликта. В ходе психотерапии следует стремиться к замене примитивных, незрелых защитных реакций вытеснения более избирательными и сознательными адаптивными способами подавления и совладания. Тем самым достигается вербальный контроль, и пациент начинает использовать более совершенные, сознательные механизмы П. з. Раскрытие и переработка одних защитных механизмов (замещение, идентификация) проводится с целью укрепления Я пациента, других (рационализация, интеллектуализация, фантазирование, реализация в действии, вытеснение) — для обучения контролю и управлению ими, третьих (уход в болезнь, регрессия) — для их устранения.

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ

Направленное психологическое воздействие на определенные психологические структуры с целью обеспечения полноценного развития и функционирования индивида.

Существует несколько точек зрения на соотношение понятий “психологическая коррекция” и “психотерапия”. Одна из них заключается в признании полной идентичности этих двух понятий, однако при этом не учитывается, что П. к., как направленное психологическое воздействие, реализуется не только в медицине (где можно указать две основные области ее применения: психопрофилактика и собственно лечение — психотерапия), но и в других сферах человеческой практики, например в педагогике. Другая точка зрения основана на том, что П. к. преимущественно призвана решать задачи психопрофилактики на всех ее этапах, особенно при осуществлении вторичной и третичной профилактики. Однако такое жесткое ограничение сферы применения П. к. представляется в определенной степени искусственным. Во-первых, в области неврозов полностью развести понятия “психическая коррекция” и “психотерапия”, “лечение” и “профилактика” не удается, так как невроз — это заболевание в динамике, где не всегда можно отделить состояние предболезни от собственно болезни, а сам процесс лечения в значительной степени включает в себя и вторичную профилактику. Во-вторых, в настоящее время в системе восстановительного лечения различных заболеваний все шире реализуется комплексный подход, учитывающий наличие в этиопатогенезе биологического, психологического и социального факторов, каждый из которых нуждается в лечебных или корригирующих воздействиях, соответствующих его природе. Если психологический фактор при том или ином заболевании выступает как один из этиологических, то его коррекция в значительной степени совпадает с содержанием психотерапии — одного из компонентов лечебного процесса. Определить общую схему соотношения П. к. и психотерапии вне конкретной нозологии практически невозможно. Значение психологического фактора в этиопатогенезе того или иного заболевания обусловливает направленность методов П. к. на решение собственно лечебных — психотерапевтических — задач и позволяет рассматривать методы П. к. как методы психотерапии. Задачи П. к. могут существенно варьироваться от направленности на вторичную и третичную профилактику основного заболевания и первичную профилактику возможных в качестве его последствий вторичных невротических расстройств при соматической патологии до практически полной их идентичности задачам психотерапии при неврозах (во всяком случае, в рамках различных личностно-ориентированных систем психотерапии). Следует также подчеркнуть, что как психотерапия, так и психопрофилактика не ограничивают свою практику лишь методами П. к., что еще раз указывает на разноуровневый, динамический характер соотношения задач и методов П. к., психотерапии и психопрофилактики, которые взаимопересекаются, но полностью не исчерпывают друг друга.

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ АДДИКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ У ПОДРОСТКОВ. Аддиктивное поведение - вид нарушения адаптации в подростковом возрасте, который характеризуется злоупотреблением одним или несколькими психоактивными веществами без признаков индивидуальной психической или физической зависимости в сочетании с другими нарушениями поведения.

Аддиктивное поведение в психологическом плане - своеобразная регрессивная форма психологической защиты, а в более широком, клиническом аспекте может быть отнесено к явлениям психического дизонтогенеза по типу диспропорционального (искаженного) развития.

Основная цель психокоррекционной работы - создание подросткам оптимальных условий для тренировки механизмов совладания в соответствии с местом наименьшего сопротивления каждого типа акцентуации характера. Наиболее эффективные формы психологической коррекции заключаются в проведении групповой психотерапии и в работе с родителями девиантных подростков. Групповая психотерапия решает следующие задачи: повышение самооценки; тренировка механизмов совладания с патогенными воздействиями, приходящимися на место наименьшего сопротивления каждого типа акцентуации характера; увеличение чувства ответственности за свое поведение; поиск путей для семейной реадаптации; расширение временной перспективы, разрушение инфантильной психологической защиты;

предотвращение десоциализации подростков. Иными словами, цель групповой психотерапии — научить подростка по-взрослому воспринимать окружающую жизнь и видеть пути своего развития.

Количество рецидивов в значительной степени определяется изменениями между семейными подсистемами. Работа с семьей подростка, употребляющего токсикоманические вещества, является важным компонентом психокоррекционной программы. Аддиктивное поведение может поддерживаться семьей: во-первых, оно может выполнять защитную функцию в плане укрепления стабильности семьи; во-вторых, может возникать под влиянием эмансипационных тенденций подростка; в-третьих, может компенсировать какие-либо блокированные потребности; наконец, может являться средством психологической защиты у инфантильной личности. Задача врача — выяснить значение “симптома” внутри семьи и попытаться оптимизировать ее функционирование.

ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ. Профессиональная помощь пациенту в поиске решения проблемной ситуации.

Профессиональное консультирование могут проводить психологи, социальные работники, педагоги или врачи, прошедшие специальную подготовку. В качестве пациентов могут выступать здоровые или больные люди, предъявляющие проблемы экзистенциального кризиса, межличностных конфликтов, семейных затруднений или профессионального выбора. В любом случае пациент воспринимается консультантом как дееспособный субъект, ответственный за решение своей проблемы. В этом основное отличие П. к. от психотерапии. От так называемой “дружеской беседы” П. к. отличается нейтральной позицией консультанта. Пользуясь трансактной терминологией, “дружеская беседа” проводится в позиции Ребенок—Ребенок, психотерапия — Родитель—Ребенок, а П. к. — в позиции Взрослый—Взрослый. Современная тенденция — стирание границ между психотерапией и П. к. В 40— 50-е гг. профессиональное консультирование зародилось и распространилось благодаря социальному запросу, обусловленному психологическим просвещением психотерапевтами, главным образом психодинамических направлений, и с опорой на опыт психотерапевтической практики (преимущественно клиент-центрированной психотерапии Роджерса (Rogers С. R.)). Последние годы партнерский подход и опыт консультирования обогащают психотерапию.

Становление П. к. происходило практически одновременно во всех экономически развитых странах, поэтому трудно назвать пионеров. Но отчетливо выделяются три основных подхода в П. к.

1. Проблемно-ориентированное консультирование (consulting) направлено на анализ сущности и внешних причин проблемы, поиск путей разрешения. Подход аналогичен поведенческой психотерапии, зачастую подразумевает подключение к консультированию членов семьи пациента и организационную помощь ему и его семье.

2. Личностно-ориентированное консультирование (counseling) центрировано на анализе индивидуальных причин проблемы, генезе деструктивных личностных стереотипов, предотвращении подобных проблем в будущем. Подход аналогичен психодинамической психотерапии, консультант принципиально воздерживается от советов и организационной помощи.

3. Решение-ориентированное консультирование (solution talk) центрировано на выявлении ресурсов для решения проблемы. Наиболее ярким примером подобного подхода является краткосрочная позитивная психотерапия.

Независимо от вышеприведенных концептуальных ориентации можно выделить основные цели и задачи П. к. и алгоритм технических этапов.

Цели и задачи П. к.:

1) эмоциональная поддержка и внимание к переживаниям пациента;

2) расширение сознания и повышение психологической компетентности;

3) изменение отношения к проблеме (от “тупика” к “выбору решения”);

4) повышение стрессовой и кризисной толерантности;

5) развитие реалистичности и плюралистичности мировоззрения;

6) повышение ответственности пациента и выработка готовности к творческому освоению мира.

Технические этапы П. к.:

1) установление контакта профессионального консультирования;

2) предоставление пациенту возможности выговориться (в ряде случаев люди, впервые получившие возможность рассказать о своей проблеме, не прерываемые вопросами и советами, сами в процессе разговора начинают “видеть проблему по-другому и возможности ее решения”, могут остановить консультирование на этом этапе, будучи удовлетворенными его результатами);

3) предоставление пациенту эмоциональной поддержки и информации о позитивных аспектах его проблемной ситуации;

4) совместная с пациентом переформулировка проблемы;

5) заключение динамического контракта (обсуждение организационных аспектов и доли ответственности пациента и консультанта, выявление и коррекция нереалистичных ожиданий пациента);

6) формирование регистра возможных решений проблемы (консультант предлакает свой профессиональный и жизненный опыт только после того, как пациент сформулировал 2-3 решения);

7) выбор оптимального решения из выявленного регистра с точки зрения пациента;

8) закрепление мотивации и планирование реализации выбранного решения; может осуществляться прямой поддержкой либо парадоксально - “критикой и сомнениями” консультанта;

9) завершение консультирования с предоставлением пациенту права повторного обращения при необходимости либо назначение катамнестической, поддерживающей встречи.

Опыт показывает, что такую программу удается реализовать в течение одной встречи, продолжающейся 2—3 часа, или в курсе из 2—5 встреч по 1 часу с интервалами от одного дня до 2 —3 недель.

Может предлагаться семейное консультирование, аналогичное семейной психотерапии. В этом случае вся семья рассматривается в качестве пациента, проблема — как коллективная, а решения принимаются с учетом мнений всех членов. Основное требование к консультанту - соблюдение нейтральности, независимость от различных семейных группировок.

П. к. может проводиться дистантно с помощью технических средств связи (телефон доверия). В большинстве случаев предъявляемая проблема маскирует индивидуальный или семейный кризис пациента, который и становится объектом психологической коррекции, требует учета и развития его мировоззрения (кризисная интервенция).

ПСИХООРТОПЕДИЯ. Понятие П. в отечественной литературе впервые встречается у В. А. Гиляровского (1926) в связи с созданием им в Донской невропсихиатрической лечебнице Москвы психоортопедического отделения.

Психоортопедическое отделение объединяло несколько групп больных неврозами, причем для каждой группы был разработан особый режим, при котором внимание пациентов весь день было занято и который должен был способствовать выявлению их наиболее здоровых сторон и нейтрализации всего болезненного. Тщательное формирование групп удовлетворяло и другому психотерапевтическому требованию — созданию среды, в которой находится больной. Сдвиг в установке на болезнь в индивидуальной работе врача с пациентом мог быть преуменьшен неподходящими впечатлениями или разговорами о болезни с другими больными. Поэтому в психоортопедическое отделение помещались только предварительно клинически исследованные больные, у которых не было невротических проявлений в виде выраженных припадков или значительной эмоциональной неустойчивости. Стиль работы психоортопедического отделения должен был способствовать максимальной установке на здоровье, с тем чтобы его режим как можно меньше напоминал бы о болезни. Пациентов предупреждали, что хотя лечащий врач будет оказывать им все необходимое внимание, их, однако, будут считать как бы здоровыми, т. е. обычные обходы с расспросами о болезни и выслушиванием жалоб исключались. Врачи этого отделения действительно уделяли больным много внимания, находясь в стационаре значительную часть дня. Но собственно для разговоров о болезни пациент пользовался теми часами, которые назначались для индивидуальных психотерапевтических бесед. Остальное время было занято ручным трудом, физкультурой, в том числе эвритмической гимнастикой, общими беседами с врачами на различные темы, касающиеся нервно-психического здоровья, и др.

Таким образом, день больных был заполнен различными занятиями, что позволяло не только отвлечь их от мыслей болезненного характера, но и создать бодрое настроение, выявить наиболее здоровые стороны индивида и выработать навыки самодисциплины. Работа с пациентами, как отмечал В. А. Гиляровский, требовала перевоспитания, своего рода П., поэтому

считалось необходимым изменить сознание больного, его психические установки по отношению к окружающим, подавить в нем все болезненное и заменить его более здоровым мировосприятием. В связи с этим существенное значение придавалось внедрению в сознание пациентов таких представлений, которые могли бы укрепить их стремление к здоровой, деятельной жизни. Большое значение поэтому имело чтение жизнеутверждающей литературы. В частности, больным рекомендовалось заучивать стихотворения, “поскольку красивая поэтическая форма облегчает усвоение одетых в нее образов и проникающих все произведение настроений и несомненно приносит пользу”. Больные называли эти стихотворения “бодрящими”. Помимо содержания, придавалось значение ритмической форме произведений.

Таким образом, все эти компоненты составляли режим, который не только исключал возможность каких-либо вредных воздействий, но и являлся важнейшим фактором в общей работе по П. Создание более или менее однородных коллективов больных неврозами при значительной сознательности их в целом и при наличии в большинстве случаев вполне определенной установки считать себя именно членом коллектива естественно привело к необходимости реализации, помимо принципа “коллективной индивидуализации”, еще и принципа активного вовлечения в работу по П. всех больных уже в составе коллектива.

В эти же годы в психоортопедическом отделении Донской невропсихиатрической лечебницы под руководством В. А. Гиляровского разрабатывалась методика коллективной психотерапии больных неврозами (Озерецковский Д. С., 1927).

ПСИХОПАНТОМИМА. Метод, основанный на невербальной активности пациентов. П. предполагает самовыражение пациентов и их взаимодействие без помощи слов через движения, жесты, мимику, прикосновения. Сочетание движения, жеста, мимики и осязания предоставляет более широкие возможности для выражения и передачи своих ощущений и намерений без слов. Пантомимические техники помогают пациенту в познании самого себя, мотивов и особенностей своего поведения содержания и интенсивности эмоциональных переживаний, способов реагирования в различных ситуациях, а также способствуют обучению новым формам поведения, особенно в области выражения своих эмоций в невербальной форме. Эти приемы также углубляют восприятие пациентами невербального поведения других людей. Особенно эффективной оказывается П., если человек испытывает трудности в вербализации и осознании собственных эмоций, а также при склонности к чрезмерной интеллектуализации. Часто пантомимические техники используются в качестве невербальной обратной связи, предоставляющей пациенту непосредственную, не содержащую интерпретации информацию о том, как воспринимают его другие (например, прием невербального зеркала в психодраме) и как реагируют на его поведение. П. как вид коллективного взаимодействия может способствовать формированию групповой сплоченности, созданию в группе теплой, раскрепощающей атмосферы взаимного принятия. В П. применяются различные технические приемы: моделирование ролей и позиций в разных ситуациях (в группе, в ближайшем окружении, в семье, в ситуациях конфликта, напряженности, неопределенности и пр.); пантомимические портреты других людей, семейный портрет, автопортрет; зеркало; выражение различных эмоций, разрешение конфликтов с помощью невербальных средств; невербальная ролевая игра и др. П. широко используется в процессе групповой психотерапии и составляет содержательную часть психогимнастики. При этом пантомимические приемы носят различный характер (конкретные, абстрактные, фантастические) и тематически охватывают следующие области: типичные бытовые ситуации, общечеловеческие конфликты (внешние и внутренние), специфическую проблематику отдельных пациентов и интерперсональные отношения в группе. Кроме групповой психотерапии, П. применяется в качестве вспомогательного приема также в других психотерапевтических направлениях и методах (психодрама, гештальт-терапия, группы встреч, семейная психотерапия, психотерапия у детей и подростков и др.).

ПСИХОПРОФИЛАКТИКА. Область психиатрии, по данным же некоторых авторов — раздел общей профилактики. Разрабатывает и внедряет в практику меры по предупреждению психических заболеваний, их хронизации; способствует реабилитации психически больных. Понятие П. тесно связано с понятием психогигиены, разграничение их (особенно психогигиены и первичной П.) довольно условно. Главным отличием, по мнению одних (Рохлин Л. Л., 1976), является разная направленность этих двух дисциплин: если “психогигиена главной целью имеет сохранение, укрепление и улучшение психического здоровья путем организации надлежащей природной и общественной среды, соответствующего режима и образа жизни, то П. направлена на предупреждение психических расстройств”. Другие авторы считают, что отличие психогигиены и П. — в объекте их исследования и практического применения: психогигиена направлена на сохранение психического здоровья, а П. “охватывает область субклинических и клинических нарушений” (Мягер В. К., 1976).

Проблемам П. в той или иной мере уделялось внимание с давних времен. Однако начало систематизированной психопрофилактической деятельности в отечественной психиатрии обычно связывают с именем И. П. Мержеевского, который на Первом съезде психиатров поднял вопрос о “социальной этиологии” психических заболеваний. Он указал на то, что нервные и психические болезни в большинстве случаев являются следствием неблагоприятных социальных условий, таких как войиы, экономические кризисы, банкротство, низкая культура, чрезмерные требования в школе, злоупотребление спиртными напитками и др. С. С. Корсаков выдвинул идею “государственной психиатрической профилактики”, которую считал разделом общественной психиатрии, и предложил ее программу, включавшую борьбу с эпидемиями, алкоголизмом, наркоманией, охрану здоровья детей и беременных женщин, разработку законодательства, регулирующего время труда рабочего, правильное воспитание и др. Прогрессивные идеи выдающихся отечественных психиатров актуальны и сегодня. П. выдвигает все новые задачи и привлекает к их решению ученых и практиков (Немчин Т. А., 1983; Курпатов В. И., 1994; Литвак М. Е., 1993; Ульянов И. Г., 1996).

Согласно классификации ВОЗ, выделяют первичную, вторичную и третичную П. Первичная П. включает мероприятия, предупреждающие возникновение нервно-психических расстройств, вторичная П. объединяет мероприятия, направленные на профилактику неблагоприятной динамики уже возникших заболеваний, их хронизации, на уменьшение патологических проявлений, облегчение течения болезни и улучшение исхода, а также на раннюю диагностику. Третичная П. способствует предупреждению неблагоприятных социальных последствий заболевания, рецидивов и дефектов, препятствующих трудовой деятельности больного. Роберте (Roberts С., 1968) считает, что первичная П. складывается из общих мероприятий, направленных на повышение уровня психического здоровья населения, и специфической части, которая включает раннюю диагностику (первичный уровень), сокращение числа патологических нарушений (вторичный уровень) и реабилитацию (третичный уровень). Существуют и другие взгляды на П.

Как и психогигиена, П. находится в тесной взаимосвязи с другими медицинскими и немедицинскими дисциплинами. В психопрофилактической деятельности принимают участие представители самых разных профессий — врачи, психологи, педагоги, социологи, юристы. Привлечение к разработке и осуществлению психопрофилактических мероприятий тех или иных специалистов и их вклад зависит от вида П. Так, для первичной П. особенно значимы психогигиена и широкие социальные мероприятия по ее обеспечению: борьба с инфекциями, травмами, патогенными воздействиями окружающей среды, вызывающими те или иные нарушения психики. К задачам первичной П. относятся также определение факторов риска — групп лиц с повышенной угрозой заболевания или ситуаций, также несущих в себе угрозу вследствие повышенного психического травматизма, — и организация психопрофилактических мер по отношению к этим группам и ситуациям. Здесь важную роль играют такие дисциплины, как медицинская психология, педагогика, социология, юридическая психология и др., позволяющие осуществлять превентивные меры в отношении семейных конфликтов, правильное воспитание детей и подростков, организационные и психотерапевтические мероприятия в остроконфликтных ситуациях (кризисная интервенция), профилактику профессиональной вредности, правильную профессиональную ориентацию и профессиональный отбор, прогнозирование возможных наследственных заболеваний (медико-генетическое консультирование). Во вторичной П. ведущую роль играет комплексная фармако- и психотерапия. При третичной П. основное значение приобретает социальная реабилитация.

Вторым важным моментом в дифференциации задач и методов П. могут являться особенности и вид психических расстройств, в отношении которых проводится психопрофилактическая работа: преимущественно функциональная или органическая природа психической патологии; реактивная или процессуальная форма течения; обратимость болезненных явлений; ведущее значение биологического или социального фактора. Учет перечисленных моментов требует дифференцированной П. с обращением внимания на нозологию психических расстройств. Л. Л. Рохлин отводит главную роль определению в каждом из них соотношения и ведущего значения биологического социального. Другие исследователи (Мягер В. К., 1985) подчеркивают неспецифичность первичной П., в которой раннее психологическое воздействие имеет значение для предупреждения любых заболеваний, в генезе которых существенную роль

играет эмоционально-аффективное перенапряжение.

При предупреждении расстройств психической деятельности, т. е. в комплексе психопрофилактических мер, следует учитывать как факторы окружающей среды так и этиологические и патогенные факторы, существующие в самом человеке, обусловленные его конституцией и преморбидными личностными особенностями. Здесь нужно иметь в виду три аспекта: а) личностный, б) характер интерперсонального взаимодействия и в) ситуационный — в их взаимосвязи. При разработке психопрофилактических мер должны учитываться и впоследствии при осуществлении использоваться защитные силы самого организма, сохранные стороны психики, которые следует стимулировать, усиливая сопротивление организма и личности болезни и компенсируя ее последствия.

Важную роль в развитии П. играют совершенствование структуры и увеличение числа практических психиатрических учреждений, прежде всего таких, как дневные стационары, ночные профилактории , лечебно-производственные и трудовые мастерские, психиатрические отделения в соматических больницах, психотерапевтические кабинеты в поликлиниках, консультации по вопросам семьи и брака, кризисные центры, психологическая служба по телефону, различные формы клубной работы с больными, перенесшими нервно-психические заболевания, кабинеты психологической и психофизиологической разгрузки и кабинеты профотбора и профориентации на производстве. Большое значение имеет также совершенствование методов диагностики и лечения больных с начальными, легкими, ларвированными формами психических расстройств.

ПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ МЕТОД ОБЕЗБОЛИВАНИЯ РОДОВ. Представляет собой систему предупредительных мер против появления и развития болей при родах. Впервые И. 3. Вельвовкий и его коллеги ознакомили медицинскую общественность с этим методом в 1949г. Ведущим звеном предложенной психопрофилактической системы является предупреждение и устранение причин, вызывающих такие нарушения физиологического равновесия высших отделов нервной системы, при которых возникает боль. Рассматривая беременность и роды в свете нервизма, авторы представляли их как акты, определяемые цепью безусловных рефлексов, усложненных инстинктивной, а далее и условно-рефлекторной деятельностью, и руководимые корой в ее сложных соотношениях с подкоркой. Родовая боль с позиций кортиковисцерального направления может быть двух видов. Боль как сигнал ноцицептивного, т. е. вредоносного, свойства, условно названная “органогенной”. Раздражения, являющиеся только подпороговыми, но при известных обстоятельствах становящиеся болевыми (даже при отсутствии сигналов периферической органной ноцицептивности, т. е. когда процессы развиваются в “физиологическом диапазоне”), условно были названы “кортикогенной болью”. Кортикогенная боль возникает при определенном функциональном состоянии коры, например в случае изменения тонуса коры и возникновения в ней гипноидных фазовых состояний, особенно парадоксальной и ультрапарадоксальной фаз. Исходя из этого, авторы делают важный для построения профилактической системы вывод о том, что роды, как физиологический акт, и в нейродинамике не создают таких индукционных отношений, которые неизбежно вызывают переживание боли, т. е. боль при родах можно предупредить. В качестве основной задачи выдвигается устранение причин (отклонений или нарушений нормального физиологического течения беременности и родов), наличие которых может способствовать возникновению боли. Для недопущения “болевого озвучивания” подпороговых неболевых сигналов, их перехода в сверхпороговое положение и тем более для подавления болевых сигналов, по мнению авторов, необходимо, чтобы кора находилась в бодрствующем состоянии, при хорошем тонусе, со способностью к активному включению механизмов торможения. Такая позиция использования при психопрофилактике болей в родах закономерностей бодрого, а не тормозного состояния коры (как это имело место при гипносуггестии) определила смещение акцента на введение коры в активное состояние, повышение порога возбудимости, использование упражнений на тренировку активного торможения. Это был поворот от применявшихся ранее гипносуггестивных методов к использованию всего многообразия психотерапевтических приемов воздействия в условиях бодрого статуса коры пациента. Таким образом, главным отличием системы от применявшихся в акушерстве и гинекологии гипносуггестивных и медикаментозных методов обезболивания родов являлся ее психопрофилактический характер.

Система психопрофилактического обезболивания родов предусматривала комплекс мер и приемов, направленных на достижение следующих целей: 1) предупреждение нарушений физиологического течения беременности, раннее их диагностирование и своевременное лечение; 2) максимальное избавление женщин от ложных тревог, страхов и связанных с ними отрицательных эмоций; 3) ознакомление с основными физиологическими закономерностями родового акта, делающее его понятным для рожениц; 4) обучение на этой основе применению мер, способствующих физиологическому родоразрешению и активному поведению женщин в родах; 5) перестройка традиционных взглядов и представлений о неизбежности страданий в родах.

Для этого использовались такие медицинские и общественно-просветительские методы и мероприятия: 1) методика психопрофилактической подготовки беременной к родам в консультации, по возможности с первого ее обращения, с непременным усилением подготовки в последующие недели; 2) специальные формы патронажа, направленные на создание благоприятных психологических условий в ближайшей социальной среде (муж, мать и др.); 3) определенная психологическая тактика ведения беременных в консультации и особенно рожениц в стационаре; 4) специальная тактика поведения персонала при руководстве родоразрешением в стационаре, основанная на сочетании современных методов акушерства с учетом психо- и нейродинамических закономерностей родового акта; 5) воспитание персонала учреждений родовспоможения в духе “стерильности слова и поведения” и построение режима этих учреждений, сочетающего принципы активирования и стимулирования личности роженицы с принципом защиты от ятрогений; 6) осуществление целенаправленного санитарного просвещения в обществе.

Таким образом, в системе психопрофилактики обезболивания родов тесно связаны и переплетены акушерско-гинекологические и общемедицинские мероприятия с психопрофилактическими и психогигиеническими, а также педагогическими и просветительскими. Наиболее специфичным элементом системы являются занятия по психопрофилактической подготовке беременных, направленные на то, чтобы предстоящие роды стали понятными для беременных; это позволит предупредить возникновение чрезмерных ориентировочных реакций во время родов и связанных с ними тревоги, страха, паники. Во время занятий беременных готовят к поведению и выполнению приемов, необходимых при родах (техника усиления родовых схваток, приемы обезболивания и др.). Когда в системе психопрофилактики обезболивания родов речь идет об управлении роженицей, то в первую очередь имеется в виду управление ее эмоциями и поведением. Первостепенным является обучение роженицы способам стимулирования тонуса коры головного мозга путем использования возбуждающих импульсов. Авторы предложили ряд двигательных приемов, которые действуют в качестве сенсомоторных раздражителей и могут быть связаны в сознании женщины с родовым актом и стимулированием динамических структур, относящихся к нему.

П. м. о. р. представляет собой настоящее обучение новым навыкам, осуществляемое в форме занятий, лекций, бесед со всеми атрибутами школьно-лекционного педагогического процесса: таблицами, рисунками, схемами, фотографиями и другими наглядными пособиями. Занятия должны начинаться с первого посещения консультации, а затем с 32-й недели беременности, проводятся 1 раз в неделю. Заканчивается обучение за 7-14 дней до ожидаемого срока родов. Подготовка включает не менее шести занятий. Учебное занятие не только по содержанию, но и по форме изложения должно соответствовать уровню образования и общего развития беременной женщины.

Первое занятие проводится отдельно с каждой беременной. Индивидуальный характер его связан с необходимостью сбора анамнестических данных. Остальные занятия проходят в группах по 5—6 человек с приблизительно одинаковым уровнем общих знаний по следующему плану: второе занятие — описание доношенной беременности, определение основных периодов родов; объяснение причин, вызывающих боли при родах, и способов их устранения; третье — подготовка к первому периоду родов (разъяснение течения и сущности родов и поведения роженицы); четвертое — подготовка ко второму и третьему периодам родов (разъяснение течения и сущности родов, поведения роженицы); пятое -обобщение материала третьего и четвертого занятий и тренировка навыков правильного поведения во время родов; шестое — ознакомление с процедурами и порядками родильных домов, с правилами отправлений ряда физиологических потребностей при родах. При повышенной тревожности у беременной количество занятий увеличивается. Для беременных с функциональными нарушениями нервной системы, с сопутствующими заболеваниями сердца, почек предлагается своя тактика и специфика занятий при сохранении общей, изложенной выше стратегии.

В систему психопрофилактического обезболивания родов авторы включают и психотерапевтические методы, но считают, что их необходимо применять только при наличии патологических состояний, которые выявляются в процессе психопрофилактической подготовки беременной к родам. Подчеркивается, что психотерапия включается в систему психопрофилактики не для “лечения болей в родах”, а, как “всякая другая терапия, применяется для лечения тех болезненных состояний, которые, предшествуя или сопутствуя родам, создают патофизиологические предпосылки как для отягощенного их течения, так и для возникновения в родах болевых ощущений”. Другими словами, психотерапия используется в системе не для лечения болей, а для их предупреждения.

П.м.о.р. (Вельвовский И. 3., 1963) нашел широкое применение не только в России, но и за ее пределами.

ПСИХОПУНКТУРА КАЛЕРА. Метод разработан немецким психиатром и психотерапевтом индонезийского происхождения Калером (Calehr H.). П. К. имеет двойственное значение. С одной стороны, метод предполагает воздействие на психику (“укол”) путем лечения тела, соматотерапию, например с помощью акупунктуры. С другой стороны, это вмешательство в душу (атму) или сердце, вызванное катарсисом (отреагированием), который опосредован специфическим глубинно-психологическим, эзотерически-духовным тестом, названным автором Основным Эмоциональным Структурным Тестом (Basik Einotional Structuring Test), сокращение best, играющим важную психотерапевтическую роль. BEST, по Калеру, открывает далеко идущие перспективы в диагностике и психотерапии, обнажая глубоко лежащий в человеке конфликт таким, каким он существует в нашем нацеленном на достижении обществе, в особенности в сфере повседневных интересов.

П. К. включает в себя широко распространенные знания транскультуральной психотерапии в соединении с акупунктурой, а также такие методы, как традиционная китайская медицина, аюрведа, йога, медитация, психоанализ, гомеопатия, гербология (лечение травами), психофармакология, биоритмология, антропософия, этнопсихиатрия, музыкотерапия, арттерапия, эрготерапия, ароматотерапия (лечение запахами), флауэртерапия (лечение цветами), литотерапия (лечение минералами), астрологическая терапия, парапсихология и др., в интегрированной системе холистической концепции.

Современные психосоматические исследования в медицине направлены на решение естественно-научных задач. Для использования наиболее исчерпывающей терапии психогенных болезней, целиком ориентированной на человека, понимание взаимоотношений между психикой и телом, телом и психикой как гармонии и порядка — принцип Тао, Вед и Суфи — оказалось новым и важным как для эзотерически-духовного, так и для естественно-научного аспекта психосоматической медицины. Физический, психический и биографический опыт пациента, страдающего психогенным заболеванием, проходит стадию обогащения при включении знания психосоматического исследования. Результатом этого являются новые подходы в психотерапевтическом, соматотерапевтическом (акупунктура), медикаментозном лечении, арттерапии и т. д. психогенных болезней.

Психопунктурная терапия использует классическую акупунктуру как соматотерапию в соединении с Суфи-медитацией как психотерапией. Таким образом, пациент получает двойной эффект от лечения уже во время первого сеанса. Даже при отсутствии эффекта от акупунктуры, психопунктурная терапия может дать положительный результат. По Калеру, в этом случае психопунктура может оказывать терапевтический эффект через психоиммунную систему пациента, BEST позволяет дать мантру (ключевое слово), в подборе которой Суб-эго индивида играет главную роль. Специально подобранная фоновая музыка вводится в занятие как неотъемлемая часть лечения пациента — музыкотерапия. Важную роль, с точки зрения Калера, здесь играет Супер-Эго.

По данным Калера, разработанный им метод может использоваться при психозах, неврозах, пограничном синдроме, токсикоманиях. Применяемый при лечении психодиагностический тест, созданный автором, прост, экономичен и эффективен. Его “проникающее в душу эмоционально-когнитивное воздействие делает его в психодиагностической и терапевтической практике более предпочтительным, чем другие известные психологические тесты” (Калер, 1994).

ПСИХОСИНТЕЗ. Начало концепции П. заложено в тезисах Ассаджиоли (Assagioli R.); автор представлен в 1910г. на соискание ученой степени доктора наук по психоанализу. Он развивал свои идеи и соединял в практической деятельности различные приемы психотерапии, высказывая эти взгляды в лекциях, публикуемых статьях и брошюрах, одна из которых была издана на английском языке в 1927 г. под названием “Новый метод лечения — психосинтез”.

В 1926 г. в Риме Ассаджиоли основал Институт психосинтеза. Вторая мировая война прервала его деятельность, но с 1946 г. лекции по П. читались в Италии, Швейцарии и Англии. В 1957 г. в США была основана Ассоциация по исследованию психосинтеза, а во Флоренции (Италия) возобновил свою деятельность Институт психосинтеза. В 1959 г. был создан Центр психосинтеза в Париже, а в 1965 г. Индийский институт психосинтеза.

Слово П. и такое выражение, как “ментальный синтез”, использовались многими психологами и психиатрами. Только в области психотерапии следует выделить Жане (Janet P.), который говорил о synthese mentale. Начав с рассмотрения явлений психологического автоматизма, он обнаружил, что существует много видов психической деятельности, протекающей независимо от сознания панциента. Другие исследователи, в том числе Фрейд (Freud S.), также отмечали синтезирующую функцию Я. Но они использовали этот термин только в плане лечения функциональной диссоциации, т. е. восстановления состояния, существовавшего перед диссоциацией вследствие психологической травмы или сильного конфликта. Юнг (Jung С. G.) упоминал синтез, имея дело с трансцендентальной функцией, а Кречмер (Kretschmer W.) и др. использовали слова “синтез”, “психосинтез”, “синтез бытия”, "синтетическая психотерапия" в более глубоком и широком смысле — как развитие цельной и гармоничной личности. Главной целью П. является гармонизация и объединение в единое целое всех качеств и функций человека, что требует конструктивного использования всех освобожденных и активизированных побуждений личности. В свою очередь, это рождает много проблем и психосинтетических задач; связанных с межличностными отношениями и специальной интеграцией (П. мужчины и женщины, П. человека с различными группами людей, П. между группами, П. между нациями, П. всего человечества).

П. разрабатывался и использовался главным образом в психотерапии, но его принципы и методы могут применяться и в других областях, в первую очередь в психологической или психической гигиене для предотвращения невротических и психологических нарушений, в области образования. Особенно полезно применение П. при обучении одаренных и сверходаренных детей, у которых сверхсознательные функции пробудились или пробуждаются и их активность необходимо направлять и интегрировать с действием других функций. Еще одна сфера применения П. - межличностные и межгрупповые отношения, требующие регулирования и гармонизации. Наконец, П. может использоваться человеком для самовосприятия, ускорения внутреннего роста и самоактуализации, что должно быть целью, внутренней потребностью, жизненной экзистенциальной необходимостью каждого. Таким П. должен заниматься, или, по крайней мере, пытаться серьезно заниматься, любой врач, общественный работник и педагог (включая родителей).

В основе П. лежит сознательное и целенаправленное использование самоидентификации или дисидентификации. Начинается оно с создания динамичного центра, на котором основан весь процесс синтезирования психологического многообразия в органическое целое. Самоидентификация является эффективным средством управления различными элементами личности и основана на фундаментальном психологическом принципе: “Над нами доминирует все, с чем наше Я идентифицировало себя. Мы управляем всем, от чего мы себя дисидентифицировали”.

Интересно, что каждый человек имеет определенный тип самоидентификации, и тем не менее очень немногие когда-либо спрашивали себя, что это на самом деле значит, как это наиболее сознательно осуществить и какие последствия это влечет. “Самоидентификация”, или “аутоидентификация”, — достаточно неопределенный термин, и поэтому следует выделять три его различных значения.

Первое значение: индивидуум идентифицирует себя с тем, что составляет для него высшую ценность и чему он придает наибольшее значение. Этот тип самоидентификации может быть, с одной стороны, доминирующей функцией или фокусом сознания, а с другой - главной функцией или ролью, играемой в жизни. Например, девушка, которая участвует в конкурсе красоты, идентифицирует себя со своим телом и его совершенством. В этом ее фокус и точка самоидентификации, она прилагает всевозможные усилия для улучшения и сохранения своего тела.

Спортсмен также идентифицирует себя со своим телом, но с иных позиций — с его мышечной силой и управляемостью.

Группа интеллектуалов идентифицирует себя с умом, с мощью своего мозга и рассматривает себя в основном как мыслителей. У других более заметна самоидентификация с ролью. Например, многие женщины идентифицируют себя с ролью матери, а потому действуют и живут только как матери. Этот тип самоидентификации не дает переживания чистого Я. Последнее, чувство собственной личности, тесно связано и почти сливается с фокусом оценки или ролью. Это приводит к тяжелым последствиям: 1) индивидуум не знает и не реализует себя на самом деле; 2) идентификация с одной частью своей личности исключает или значительно уменьшает способность к самоидентификации с другими частями и составляет камень преткновения в П.; 3) отношение как к ролевому, так и к доминантному типу самоидентификации; сам жизненный процесс делает их поддержание невозможным, например старение прекрасной женщины, потеря силы атлетом, разрушение роли матери взрослением или смертью детей. Все это может привести к серьезному кризису: индивидуум чувствует себя потерянным, и это трагедия многих людей, которая зачастую приводит к крайнему самоотрицанию — самоубийству.

Второе значение, которое дают термину “самоидентификация”, — это внутреннее ощущение чистого самосознания независимо от любого содержания или функции его в смысле личности. Переживание чистого Я, самосознания своей личности, независимой от всего внешнего, не возникает спонтанно, а является результатом определенного внутреннего экспериментирования.

Третье значение “самоидентификации” — осуществление высшего, или духовного, Я. Оно отличается от переживания чистого Я, но неотделимо от него полностью, так как существует одно Я. Выделяют лишь различные уровни самоосуществления. Между самосознанием нормального уровня и полным духовным самоосуществлением имеются промежуточные стадии, или уровни.

Процесс достижения чистого самосознания на уровне личности не прямой. Здесь все время присутствует Я, но прямого осознания его присутствия нет. Поэтому необходимо устранение всех частичных идентификаций. Эту процедуру можно выразить одним словом — интроспекция, что означает направление умственного взора или наблюдательной функции ума на мир психологических фактов, психологических событий, которые мы можем осознавать.

С помощью интроспекции мы приобретаем более сфокусированное, ясное осознание того, что Джеймс (James W.) назвал потоком разума, непрестанно текущим в нас. Это именуют также и позицией внутреннего наблюдателя.

Первая область внутреннего наблюдения, или интроспекции, — это ощущения, возникающие в теле; вторая — калейдоскоп эмоций и чувств; третья — сфера умственной деятельности, ментального содержания.

На практике существует постоянное взаимодействие между ощущениями, эмоциями и умственной деятельностью. Различие обусловлено лишь фокусированием внимания наблюдателя. Имеется отличие между этими тремя взаимосвязанными областями психологической деятельности и наблюдателем как таковым. Объективное наблюдение спонтанно и неизбежно вызывает чувство дисидентификации от любого содержания этих областей. Напротив, осознается стабильность и неизменность наблюдателя, который начинает понимать, что он может не только пассивно следить, но и в разной степени влиять на спонтанный поток, последовательность различных психологических состояний. Таким образом, он осознает себя отличным, дисидентифицированным от психологического содержания. Иными словами, человек должен активно различать содержание поля сознания и его центр, то, что его творит, — Я. Здесь необходимо использовать метод последовательных дисидентификаций от различных групп или слоев этого содержания — физических, эмоциональных и ментальных — с учетом адаптации метода в терминологии и языке к культурному уровню пациента.

При лечении самоидентификация должна быть использована как можно раньше, так как это облегчает применение и усиливает действие всех остальных приемов. Методы самоидентификации являются основными не только в лечении П.; в образовании и интеграции личности они могут играть роль защитного механизма против постоянного избыточного потока влияний, внутренних и внешних, которые пытаются захватить Я и требуют идентификации. Эти приемы рассматривают также как часть повседневной духовной гигиены, поэтому самоидентификацию рекомендуют использовать в психотерапии как можно чаще, минимум 1 раз в день.

П. может стать: 1) методом психологического развития и осуществления истинного Я (самоактуализации) для тех, кто отказывается быть рабом своих внутренних иллюзий или внешних влияний, кто не хочет пассивно подчиняться игре психологических сил и решил стать хозяином своей собственной жизни; 2) методом лечения психологических и психосоматических нарушений, когда причина беспокойства — бурный и осложненный конфликт между сознательными и бессознательными силами или когда нарушения обусловлены глубинными и мучительными кризисами (не вполне понимаемыми самим пациентом), часто предшествующими фазе самоактуализации; 3) методом интегрального обучения, который не только благоприятствует развитию способностей ребенка или подростка, но и помогает ему обнаружить и осознать свою истинную духовную природу и создать на ее основе гармоничную, целесообразно живущую личность.

П. рассматривают и как индивидуальное выражение более широкого принципа — общего закона межличностного и космического синтеза. С более исчерпывающей, всеобъемлющей точки зрения, всемирная жизнь сама по себе выступает для нас как борьба между разнообразием и единством - усиление и стремление к единению.

Выделяют личностный П. и духовный П. Личностный П. помогает избавиться от избытка энергии, высвобождаемой при исследовании бессознательного, и служит для управления избытком эмоциональной энергии, которая у многих людей составляет часть их натуры. Такой П. для многих пациентов является чрезвычайно желательным и вполне удовлетворительным достижением, превращая их в гармоничные личности, приведшие в порядок свой внутренний мир и отношения с обществом людей, к которому они принадлежат и которому приносят пользу.

Духовный П. — более широкий и высокий тип П. по сравнению с личностным и ориентирован на людей, которые не могут быть удовлетворены достижением последнего, хотя другим и это может казаться значительным успехом.

В нашей стране П. как метод лечения и профилактики нервно-психических расстройств до недавнего времени практически не применялся, подобно другим психодинамически-ориентированным методам психотерапии.

ПСИХОТЕРАПЕВТ. Это подготовленный специалист, умеющий диагностировать и лечить заболевания, преимущественно психогенного происхождения, целенаправленно применяя в качестве лечебного средства психологическое воздействие. Из-за специфики психотерапии он в той или иной мере привносит в лечебный процесс своеобразие своей личности, собственной системы ценностей, предпочитаемых теоретических ориентаций и психотерапевтических технологий. Для разных направлений психотерапии характерны различные акценты в оценке значимости личностных качеств П. или психотерапевтических приемов для эффективности лечения. Это различие обнаруживается при сопоставлении клиентцентрированной, поведенческой рационально-эмоциональной , психодинамической психотерапии.

В клиент-центрированной психотерапии Роджерса (Rogers С. R. 1951) П. взаимоотношениях с пациентом является искренним, подлинным (аутентичным), стремится сохранять безусловную положительную позицию по отношению к больному, принимая (акцептируя) его с уважением как личность, включающую отдельные слабости и недостатки. При этом П. должен быть эмпатичным, способным вчувствоваться во внутренний мир пациента, уловить и вербализовать те эмоции, которые тот еще только начинает осознавать. Конечно, это идеальная модель поведения специалиста, в действительности чаще наблюдается лишь определенное приближение к ней. Большое значение придается более полному выражению чувств П. в лечебном процессе как фактору, усиливающему его эффективность. Повышение личностной включенности в процесс взаимодействия с пациентом составляет важную задачу П.

Противоположным является поведение П. в ходе поведенческой психотерапии. В этом случае врач, как правило, директивно управляет лечебным процессом и добивается желаемых целей, используя определенные психотерапевтические приемы. Важными свойствами П. является профессиональная манипуляция процессом взаимодействия с пациентом, умение поощрять и подкреплять его полезные реакции, убеждать и скрыто внушать. Вместе с инструкциями он дает советы и рекомендации, выступает в роли учителя.

Стиль работы П. в ходе рационально-эмоциональной психотерапии определяется необходимостью активного сотрудничества пациента по типу партнерства на всех стадиях психотерапии. Установлению оптимального взаимодействия помогают такие характеристики П., как способность к эмпатии, дозируемая открытость, умение сосредоточиться на конкретной проблеме и не уходить при необходимости от конфронтации. Взаимоотношения временами могут приобретать образовательный характер по типу учебного союза “учитель-ученик”.

Особенности личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова диктуют П. активный, но гибкий стиль

поведения, преимущественно с эмпатическим подходом, при котором удается избежать крайностей директивного и недирективного стилей.

В психодинамической психотерапии в соответствии с особенностями аналитической ситуации П. занимает позицию эмпатической объективности, сдержанности и нейтралитета. Термин “нейтралитет” не подразумевает безразличие, пассивность, он используется для описания общего отношения П. и включает в себя профессиональный кодекс, т. е. уважение к индивидуальности пациента, его праву быть хозяином своей жизни, не допускать, чтобы в нее вторгались или ее нарушали бы собственные предпочтения и потребности аналитика (Грин-сон — Greenson R. R., 1965). В ходе классического психоанализа поведение П. определяется утверждением Фрейда (Freud S.), что аналитик подобен экрану или зеркалу по отношению к пациенту, отражает его проявления и не вносит собственных чувств и личностных ценностей, а также соблюдает “технический нейтралитет”, чтобы предотвратить возможность переносных эротических притязаний на него больного. Контрперенос включает собственные чувства аналитика, его отношение притязаний к пациенту и является, согласно Фрейду, помехой в практической работе П., будучи проявлением его бессознательных потребностей и конфликтов. По мнению современных психоаналитиков, контрперенос — полезный практический инструмент анализа и осознания П. своих реакций;

он обеспечивает дополнительные возможности для распознавания бессознательных процессов пациента. В психоаналитической психотерапии от врача требуется создание лечебного альянса, или рабочего союза, с пациентом, отражающего реальные рациональные и нерегрессивные отношения. В аналитической психологии Юнга (JungC.G.) решающую роль в успехе психотерапии играют не столько узкоспециальные знания П., сколько степень его развития как личности. По этой причине Юнг первым ввел обязательный учебно-тренировочный анализ для всех желающих профессионально заниматься аналитической психологией. Он настаивал на необходимости рационального, разумного контакта между аналитиком и пациентом. Однако врач, стремящийся к пониманию больного, приближается в процессе анализа к своему собственному бессознательному и сталкивается с тем, что превращает его в “раненого целителя”. Юнг был одним из первых, кто использовал контрперенос как терапевтический инструмент, он считал его важным источником информации для П. Аналитик способен настроиться на внутренний мир пациента в такой степени, что начнет чувствовать или вести себя в манере, которую позднее может осознать как продолжение внутрипсихических процессов последнего, спроецированных на него.

П. необходимо знать свои коммуникативные особенности, способы преодоления трудностей в жизни, свои проблемы. Нередко бессознательная потребность врача в подчинении и одобрении со стороны пациента, чрезмерное стремление руководить им и опекать его, нетерпимость к противодействию, негативным реакциям или агрессивности больного затрудняют установление надлежащего контакта. Отрицательно на ход психотерапии может влиять заниженная самооценка П., неуверенность, пассивность, поиск признания. Кроме того, сам процесс психотерапии может быть источником психологического дискомфорта для специалиста. С одной стороны, он не должен вовлекаться в переживания больного, чтобы объективно оценивать ситуацию, а с другой — следует быть открытым для его чувств, чтобы понять его. Врач обязан сохранять самообладание при отрицательных реакциях пациента по отношению к нему. П., как полагают психоаналитики, может освободиться от собственных неадекватных эмоциональных реакций и от неосознаваемой тенденции удовлетворять свои фрустрированные потребности (например, трудности выражения агрессии, потребность в признании, в удовлетворении сексуальных импульсов и т. д.) в общении с пациентами только с помощью длительного аналитического тренинга в качестве пациента.

В других направлениях психотерапии получили широкое признание различные тренинговые методы подготовки и совершенствования П. Интерперсональный вариант тренинга для П. ориентирован прежде всего на углубление осознания каждым участником путей формирования и развития группы, своего функционирования в ней, особенностей эмоциональной коммуникации с другими людьми, а при необходимости — и на изменение соответствующих аспектов своего восприятия, переживания и поведения. Терапевтический тренинг является формой кратковременной групповой психотерапии, предоставляющей участникам возможность анализа и коррекции своих эмоциональных проблем, освоения при решении этих проблем отдельных психотерапевтических приемов. В балинтовских группах П. проясняет собственные чувства, стереотипы поведения и “белые пятна”, которые препятствовали и мешали ему в понимании и разрешении сложной ситуации при лечении пациента, в установлении эффективной коммуникации с ним. При этой форме тренинга речь идет не об изменении личности П., а о необходимой трансформации его профессионального Я. Этой же цели могут достигать котерапевтическая (совместная психотерапия с опытным П.) и супервизорская (надзор опытного П.) модели подготовки П. В процессе тренинга существенное место занимают такие дисциплины, как психиатрия и медицинская психология.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ БЕСЕДА. Основной метод получения (и обмена) информации, источник и способ познания и осознания психологических явлений на основе вербального (словесного) общения между психотерапевтом и пациентом.

П. б. в соответствии с поставленными задачами выполняет различные функции: коммуникативную, диагностическую, информативную и лечебную. П. б. может быть по направленности содержания свободной (по типу исповеди) и структурированной конкретными ее задачами.

П. б. имеет ряд стадий: установление контакта, сбор анамнестических сведений и диагностика, определение динамики проявлений болезни в процессе лечения, психотерапевтические воздействия, оценка успешности хода психотерапии и итог поставленных и решенных в беседе задач. Уже во время первой беседы важны полное эмоционально положительное принятие пациента, внимательное и терпеливое вслушивание во все то, что он говорит. Если пациент высказывает ошибочные суждения, не следует демонстрировать явное несогласие или тотчас опровергать их. Психотерапевт остается искренним, но не пытается заставить пациента сразу принять его точку зрения. Эмпатический подход психотерапевта позволяет пациенту почувствовать себя свободнее, у него появляется доверие к врачу и ощущение того, что он понят; пациент более непринужденно высказывает свои переживания, сомнения и мысли, не боясь критики и осуждения.

Психотерапевт является важнейшим источником сведений, нужных больному, особенно на первом этапе лечения. Эти сведения касаются характера, причин и прогноза заболевания, методов лечения и перспектив выздоровления. Для психотерапевта весьма существенно как можно раньше выяснить все особенности собственной “концепции” болезни пациента, его представление о ее причинах и влиянии на жизненную ситуацию. С учетом этих данных и особенностей личности больного психотерапевт излагает пациенту свое понимание болезни и обсуждает с ним методы лечения. Эффективность П. б. может снижаться вследствие того, что предоставляемый пациенту материал слишком сложен для его понимания. Пациент запоминает лишь часть содержания беседы и нередко неправильно ее интерпретирует. Иногда способ постановки вопросов пациенту таков, что в самом вопросе содержится внушаемый ответ, или больной сообщает лишь те сведения, на которые своими прямыми вопросами направляет его врач, и в результате остаются невыясненными существенные области переживаний. П. б. является клиническим. методом и в то же время имеет экспериментальный аспект. На протяжении ее психотерапевт делает для себя определенные предположения, а затем проверяет их на основании анализа полученного материала, воздействуя на пациента и учитывая его реакции на ответы. Для психотерапевта важно путем обратной связи добиться согласованной направленности, взаимопонимания в обсуждаемых вопросах.

Следующим элементом П. б. является обсуждение динамики проявлений болезни, коррекции неадекватной “концепции” болезни пациента, помощь в понимании им связи психогенных факторов и проявлений заболевания, усиление мотивации к активному участию в психотерапии. После уяснения больным связи между симптоматикой и психологическими факторами, участвующими в развитии заболевания, в содержании бесед происходят существенные изменения. Их предметом становятся уже не симптомы, а психологические проблемы, переживания и отношения личности. Особенности отношения пациента к психотерапевту, его поведение во время П. б. могут стать психотерапевтической “мишенью” для модификации некоторых конкретных дезадаптивных стереотипов общения больного с другими людьми. Существенным элементом П. б. является обсуждение с пациентом его усилий, трудностей и успехов в поэтапном (в соответствии с согласованными задачами) изменении прежних, болезненных способов переживания и поведения.

Выше были описаны наиболее общие особенности (функции, структура, элементы) П. б., независимо от конкретной формы психотерапии. Существуют, однако, специфические черты П. б. при различной ее направленности, в частности психоаналитической психотерапии и клиент-центрированной психотерапии как наиболее типичных форм “психотерапии беседой”. Своеобразие П. б. в рамках психоанализа определяется соблюдением психоаналитиком правила “эмоционального нейтралитета” (избегание влияния со своей стороны на эмоции пациента, сохранение позиции “зеркала перед глазами пациента”), использованием свободных ассоциаций при получении материала для анализа, его интерпретацией, а также феноменами сопротивления, переноса и контрпереноса во взаимоотношениях врача и пациента. Основной задачей психоаналитика в П. б. является выявление переживаний, вытесненных в бессознательное, и помощь в осознании их пациентом, заостренное внимание к бессознательному, прежде всего к сексуальному (и агрессиивному) и “инфантильному” в содержании беседы.

При клиент-центрированной психотерапии П. б. проходит в атмосфере глубоко личного контакта при соблюдении психотерапевтом особых условий ("триада Роджерса"): безусловного положительного принятия, эмпатического понимания и конгруэнтности в отношении пациента. При этом во время бесед пациент поощряется ко все более свободному выражению своих переживаний, их полному осознанию и включению в концепцию Я с целью ее конструктивной реорганизации. Существенным является также более полное выражение чувств самим психотерапевтом, его личностная включенность в П. б.

Заключительной стадией П. б. является подведение итогов. Важно точно сформулировать достигнутое и наметить следующие этапные задачи лечения, конкретизировав участие пациента.

Степень адекватности самовосприятия психотерапевта влияет на особенности восприятия и оценки им П. б. в целом. Согласно Салливану (Sullivan H. S.), психотерапевт как “участвующий наблюдатель” должен постоянно сознавать влияние своего поведения на весь ход П. б. Для эффективного управления П. б. психотерапевту важно не только учитывать собственные коммуникативные стереотипы и потребности, но и понимать и контролировать свои чувства, возникающие в процессе общения с пациентом.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГРУППА Так называется малая целевая группа, относительно немногочисленная общность пациентов, находящихся между собой в непосредственном личном общении и взаимодействии, созданная для достижения определенных психотерапевтических целей.

На практике число членов П. г. колеблется от 3 до 30 человек. Возможно создание малых П. г. (до 10 человек), средних (от 11 до 20 человек) и больших (от 21 до 30 человек). Классическая П. г. находится на границе малой и средней и насчитывает обычно от 8 до 12 участников.

Классификация П. г. чаще всего основывается на критерии состава. При этом учитывается не только (и не столько) численный состав, сколько принцип однородности — неоднородности (гомогенности — гетерогенности). Проблема однородности — неоднородности охватывает такие параметры, как нозология, пол, возраст, образование, социокультуральный уровень, синдромология, личностные особенности, основные типы конфликтов и пр. В настоящее время отмечается большое число сторонников однородности группы по нозологии. Вместе с тем имеются многочисленные данные, свидетельствующие об эффективности неоднородных в нозологическом отношении П. г.

Проблема однородности — неоднородности других переменных широко дискутируется в литературе. Сторонники неоднородности состава П. г. полагают, что в такой группе возможна более глубокая психотерапия, так как одна из важнейших ее задач заключается в конфронтации пациента, имеющего узкий диапазон поведенческих и эмоциональных стереотипов, с альтернативным поведением и реакциями. Разнородность группы способствует столкновению многих способов реагирования, дает пациенту возможность научиться различать оттенки в отношениях между людьми, учит терпимо, лояльно относиться к противоположным реакциям, чувствовать себя безопасно в непривычной среде, среди иных людей. Отмечают и такие преимущества разнородных групп, как более эффективное научение, всесторонняя “проверка действительностью”, быстрое формирование группового “переноса”, облегчение процесса создания группы.

Приверженцы однородных групп отмечают такие их особенности, как более быстрая взаимная идентификация, ускорение инсайта; уменьшение длительности лечения; быстрее возникает взаимная эмпатия, катарсис, уменьшаются сопротивление и проявления деструктивного поведения, реже формируются подгруппы. Подчеркивается, что оптимальный состав П. г. должен быть таким, чтобы ее члены, несмотря на различия, могли вести между собой дискуссию. В целом можно сказать, что более глубинная психотерапия предполагает большее разнообразие в составе групп. Так, при лечении больных неврозами особенно эффективными оказываются группы, разнородные по полу, возрасту, симптоматике, личностным проблемам, конфликтам и ряду других характеристик. При лечении крайних возрастных контингентов группы, как правило, являются однородными (дети, подростки, пожилые люди).

П. г. подразделяются на открытые и закрытые группы, т. е. периодически обновляющиеся или имеющие постоянный состав участников.

В групповой психотерапии П. г. — это малая группа, в которой в лечебных, психотерапевтических целях используется групповая динамика.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НЕВРОЗАМИ ПО КРАТОХВИЛУ. Кратохвил (Kratochvil S., 1964) — известный чешский психотерапевт, руководитель созданного им психотерапевтического отделения неврозов в Кромержиже (Чехия). Разработанная им система в качестве главных терапевтических факторов включает: комплексное воздействие управляемого терапевтического коллектива на больного в интеллектуальной сфере (осознание пациентом значения психогенных факторов и собственной роли в возникновении конфликтов, в некоторых случаях с включением анализа переживаний раннего детства), эмоциональной сфере (эмоциональное отреагирование, поддержка со стороны группы и эмоциональная коррекция отношений) и в области поведения (.релаксация в форме аутогенной тренировки, тренинг навыков более адекватного межличностного поведения и контроля над отдельными симптомами). Кроме того, подчеркивается значение ряда суггестивных факторов, проявляющихся как косвенно — путем влияния на ожидания пациентов атмосферы отделения со своим климатом и своими ритуалами, так и непосредственно — с помощью использования на отдельных коллективных сеансах внушения в бодрствующем или гипнотическом состоянии, направленного на закрепление достижений патогенетического анализа или прямо на устранение симптомов. В созданном Кратохвилом отделении 28 больных неврозами (мужчин и женщин); лечение продолжается 6 недель; каждую неделю выписывается 4—6 пациентов и принимается такое же количество новых. Контакт больных с внешним миром, в особенности с привычной для них средой, ограничивается, чтобы стимулировать быстрое включение в коллектив. Отделение с утра до вечера работает в организованном режиме, групповая терапия осуществляется в условиях совместной деятельности, куда входят труд, занятия спортом и прикладными искусствами, развлечения и пр. Собственно групповая психотерапия проводится ежедневно в течение полутора часов; в рабочие дни — в двух отдельных группах по 14 больных, в субботу и воскресенье — со всеми пациентами вместе. Во время групповой психотерапии обсуждается поведение “здесь и теперь”, его естественные последствия в настоящее время и связь с “там и тогда” в жизни пациента. Специальные занятия с использованием психодрамы, психопантомимы, проективной арттерапии и др. дополняют дискуссионные формы.

Штат отделения состоит из врача, психолога, среднего медицинского персонала (пять женщин и двое мужчин) и арттерапевта. От организованного таким образом терапевтического сообщества ожидается, что каждый пациент достигнет инсайта, по возможности обретет корригирующий эмоциональный опыт и будет испытывать и тренировать новые, более адаптивные формы поведения.

Будучи известным теоретиком и практиком в области групповой психотерапии и одновременно специалистом в области гипноза, Кратохвил не исключал применения в дополнение к групповой психотерапии индивидуальной гипнотерапии. Однако анализ этого материала показал, что традиционный гипноз с трудом вписывался в систему личностно-ориентированной психотерапии. Пациенты, получавшие индивидуальную гипнотерапию, обычно приостанавливали свои усилия в группе, ожидая терапевтического эффекта в большей степени от гипнотических воздействий и гипнотерапевта, чем от самих себя, что резко снижало их активность на занятиях. Более того, менее подготовленные к групповым занятиям члены рассматривали гипнотерапию как метод, предоставляемый лишь “привилегированным” пациентам, и высказывали пожелание, чтобы их также лечили гипнозом. В случае отказа они чувствовали себя отверженными, лишенными важного лечебного средства и предоставленными “только” самим себе. Это противоречило основному теоретическому принципу терапевтического сообщества, в котором от пациента ожидается мобилизация его собственных усилий и сотрудничество с остальными участниками для достижения лучшего понимания себя и своих межличностных отношений. Поэтому индивидуальная гипнотерапия обычно исключалась из терапевтической системы.

Возник вопрос о разработке таких гипнотерапевтических приемов, которые были бы совместимы с принципами групповой психотерапии и доступны для всех членов группы не нарушали ее сплоченности, а, напротив, способствовали ей. При проведении таких занятий возникало две проблемы: 1) группа состоит из пациентов с различной подверженностью гипнозу, поэтому занятия должны быть интересны и полезны не только для гипнабельных, но и для малогипнабельных больных; 2) в группу входят пациенты с различными симптомами и проблемами, и формирование лечебных внушений должно быть адекватным для всех участников.

Такой общей цели соответствует разработанная Кратохвилом методика групповой гипнотерапии с применением стимулирующих воображение терапевтических внушений.

Курс гипнотерапии состоит из продолжающихся 30 минут занятий 3—4 раза в неделю, открытых для всех членов обеих психотерапевтических групп во второй половине срока госпитализации. В течение 6-недельного лечения проводится 10 гипнотерапевтических сессий. Пациентов, сидящих по кругу, как при обычной групповой психотерапии, просят смотреть на точку фиксации, роль которой выполняет маленький яркий шарик, подвешенный в центре на уровне их голов. Гипнотерапевт, стоящий за кругом, проводит серию внушений, приглашающих расслабиться, закрыть глаза, достигнуть состояния гипнотической гипервнушаемости. Тех, у кого глаза не закрылись спонтанно, в конце концов просят закрыть их по своей воле. Затем переходят к терапевтическим внушениям, включающим приятные сцены символического освобождения от симптомов. Каждый участник может либо впасть в состояние гипнотического транса, либо преднамеренно следовать внушениям, используя свое воображение.

Для поддержания привлекательности и интереса этой процедуры на каждом занятии разработана серия сцен для последовательного их внушения: “Оставить симптомы под деревом”, “Бросить симптомы вниз с обзорной башни”, “Растворить симптомы в стакане с водой”, "Утопить симптомы в реке", “Сжечь симптомы на костре”. Ниже в качестве примера приводятся две сцены.

1. “Оставить симптомы под деревом”. Сейчас начнется интересная, приятная прогулка. Вы идете в лес. Вы смотрите вокруг, наблюдаете за птицами. Вы даже можете увидеть белку или зайца. Вы испытываете спокойствие и удовольствие. В конце концов вы садитесь под деревом и отдыхаете. Вам хорошо и удобно, и вы с оптимизмом думаете о своей будущей жизни. И вам приходит в голову мысль, что можно оставить все невротические симптомы, которые беспокоили вас в последнее время, здесь, в лесу, под этим деревом. Вы начинаете убирать их из своего тела и сознания. Вы видите отверстие между корнями дерева, куда можно их затолкать. Вы начинаете складывать все ваши неприятные симптомы, от которых вы хотели бы избавиться, в это отверстие. Вы берете эти симптомы в руки. Вы убираете их со всех частей вашего тела и из головы. Вы снимаете все свои боли, тревоги, депрессии, неудобные привычки или позиции и складываете их туда. А потом вы ощущаете полную свободу от них. Вы расслабляетесь на какое-то время и затем готовитесь к возвращению из леса. Вы оставили свои симптомы под тем деревом и медленно идете, возвращаясь в свое отделение с удивительным чувством, полные энергии, уверенности в себе и в счастливом и успешном будущем. Вы готовы вернуться в свое нормальное состояние. Вы почувствуете значительное улучшение — ощущение свежести, прилив сил и оптимизма.

2. “Утопить симптомы в реке”. На этот раз вам предстоит приятная прогулка по реке в лодке. Лодка надежна, река спокойна, погода отличная. Вы садитесь в эту манящую лодку и медленно гребете по направлению от берега. Лодка слегка покачивается, и это вселяет в вас чувство покоя и комфорта. Вы наслаждаетесь солнцем и красивыми окрестностями. Вы ощущаете свободу от всех своих тревог и забот. И тогда вы решаете снять со своего тела и сознания остатки ваших невротических симптомов и бросить их в воду. Вы начинаете делать это решительно и активно. Вы бросаете в воду все, что еще беспокоило вас, вызывало напряжение и дискомфорт. Вы наблюдаете, как течением уносит ваши симптомы от лодки. Они уплывают дальше и дальше, исчезая вдали. Они никогда не вернутся. Они тонут в реке. А вы возвращаетесь на берег, освеженные и сильные. У вас такое ощущение, что теперь вы крепко держите жизнь в своих руках, что вы выиграли, что вы обязательно победите свои симптомы и дурные привычки, свой невроз. С каждым днем вы чувствуете себя лучше и лучше.

Предлагаемые Кратохвилом приемы сходны с “умственными играми” (Мастерс, Хьюстон — Masters R., Houston J., 1972) и с внушаемыми образами, которые описывают Крогер и Фецлер (Kroger W. S., FezlerW., 1976). Однако между ними есть и значительные расхождения. Первые два автора используют директивную гипнотическую фантазию или направленное воображение для приобретения опыта, расширяющего диапазон мышления, а вторые два — для тренинга специфических физических ощущений, что может положительно влиять на некоторые симптомы в ходе индивидуальной психотерапии. Кратохвил же применяет их для символического удаления симптома при активном участии фантазии пациентов.

По мнению Кратохвила, групповые гипнотерапевтические приемы способствуют удовлетворенности пациентов лечением, более быстрому уменьшению симптомов и росту их готовности к самостоятельной воспитательной и терапевтической работе без нарушения основного группового терапевтического процесса.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ТРИАДА БЕХТЕРЕВА. Метод лечения больных алкоголизмом, который включает убеждение, гипнотерапию и самоутверждение. Термин П. т. Б. предложен Г. В. Зеневичем и С. С. Либихом (1965). В. М. Бехтерев считал, что “метод лечения одновременно убеждением, гипнотическим внушением и самоутверждением приводит к наилучшим результатам без всяких других лечебных процедур”. Предложенная им форма массового лечения алкоголиков состояла в следующем. Лица, страдающие алкоголизмом, собирались к определенному времени в зале и размещались на креслах и скамьях, расставленных в ряды таким образом, чтобы между ними можно было свободно проходить для проверки гипнотического состояния пациентов. Затем больным в возможно сжатых, но ярких образах, с использованием рисунков и таблиц описывали весь вред, который приносит злоупотребление спиртными напитками умственной и телесной сферам организма, указывали на общее понижение жизнедеятельности организма, приводящее к сокращению жизни. После того как, по словам В. М. Бехтерева, это убедительное наставление (а оно должно быть именно убедительным, иначе не воздействует на слушателей) закончено, он обращался к пациентам со следующими словами: “Все вы пришли сюда для того, чтобы избавиться от своего болезненного недуга, и теперь, когда вы представляете весь вред, который приносят вам спиртные напитки, вы еще более укрепляетесь в мысли о необходимости отказаться навсегда от алкоголя” и затем вселял в них уверенность, что они могут восстановить свое здоровье, но для этого необходимо совершенно прекратить употребление спиртных напитков. Последнее же достигается с помощью гипнотического внушения. После разъяснения сущности гипноза В. М. Бехтерев просил всех закрыть глаза и сосредоточиться на мысли о сне. Затем делалось общее внушение наступления лечебного сна. Для проверки гипнотического состояния В. М. Бехтерев проходил между рядами пациентов, вызывал каталепсию у каждого больного поодиночке и оставлял в каталептическом состоянии на время всего сеанса, пока проводилось общее внушение против пьянства. По пробуждении, уже в бодрствующем состоянии, давалась соответствующая инструкция по осуществлению самовнушения (самоутверждения), которое необходимо проводить у себя дома много раз вечером перед засыпанием, уже лежа с закрытыми глазами, а также утром до вставания с посте ли. Этим заканчивался сеанс, а следующий проводился через неделю. В каждом сеансе, продолжающемся 20—30 мину, участвовали 50-100 человек, страдающих алкоголизмом.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ЦЕЛЬ.

Цель - такой мотивационный фактор, при котором осознается результат поведения. Для достижения П. ц. психотерапевт должен каждый раз убеждаться в наличии у пациента мотивации, четко формулировать П. ц., анализировать причины, побуждающие пациента к лечению, владеть психотерапевтическими методами, корректировать психотерапию. Организация и эффективность психотерапии зависят, помимо первоначального состояния пациента, от совпадения целей его и лечащего врача. Строгое определение целей психотерапевтического воздействия (почему и для чего) способствует отбору и построению содержания (что), организации психотерапевтической помощи (как), выбору метода (с помощью чего). Если принять во внимание, что в логическом смысле средства достижения цели могут быть определены как достаточные, избыточные или противоречивые и других форм не имеют, то у психотерапевта проблемы с пациентом могут возникнуть по следующим причинам: 1) по крайней мере, некоторые из средств, необходимых для достижения П. ц., отсутствуют, вследствие чего проведение психотерапии на данном этапе оказывается невозможным (например, отсутствие мотивации или низкий интеллект при групповой психотерапии); 2) используемый психотерапевтический прием является избыточным, а поэтому затрудняет поиск средств, необходимых и достаточных для достижения П. ц. (например, использование конфронтации в первой фазе групповой динамики или аутогенной тренировки для пациентов с ипохондрическим синдромом); 3) избранные методы психотерапии заключают в себя логические противоречия, чем закрывают пути к достижению П. ц. (например, использование гипноза для пациента с органическим поражением центральной нервной системы).

Таким образом, само по себе определение П. ц. делает ее более понятной и эффективной. Чаще всего анализ П. ц. проводится в когнитивной психотерапии.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ЭКСПЛОРАЦИЯ. Это действие, которым пациент в ходе психотерапии сообщает о себе то, о чем, как правило, умалчивает, выявляет обычно скрываемые отношения. П. э. представляет собой комплекс многоуровневого целенаправленного самораскрытия (самопроявления,самодемаскировки), который называют также транспарентизацией (от англ. transparent — ясный, отчетливый).

Основной и самый легкий тип самораскрытия — это изложение фактической информации о себе: описание своих переживаний, воспоминаний или собственный анализ. В зависимости от тона изложения иногда различают “историю из жизни”, излагаемую безличностно, рационально, с определенным отчуждением, и “случай из жизни”, рассказанный с чувством, с акцентом на эмоциональной стороне пережитого. В психотерапевтической группе эта первая фаза самораскрытия, являющаяся необходимой предпосылкой для проведения любой динамически-ориентированной психотерапии, имеет форму так называемой биографической трибуны: одна встреча, занятие группы может быть посвящено событиям жизни одного пациента.

Пределы безболезненного самораскрытия для разных лиц различны. На одном полюсе находится человек, охотно излагающий подробности своей личной жизни даже случайным попутчикам в поезде, на другом — строго контролирующий себя интроверт, которому становится не по себе даже при вопросе о возрасте или профессии. В ходе психотерапии эта граница постепенно сдвигается, пациент с облегчением освобождается от одной “тайны” за другой. Записи в дневниках пациентов, проходящих психотерапию, свидетельствуют о том, что уже после анализа биографического материала они испытывают чувства успокоения, высвобождения, а иногда замечают и некоторые положительные изменения.

Следующим шагом на пути к П. э. может быть откровенный рассказ о внутренних позициях, об отношении к самопониманию, эмоциях, о фантазиях, снах, планах на будущее (у некоторых пациентов эти области могут быть составной частью так называемых проблем). Обычно обнажение сфер внутреннего мира бывает сопряжено с большим чувством робости, стыда, чем сообщение о фактах внешней жизни. Преодоление страха перед самораскрытием и переживание его последствий может породить сильное чувство высвобождения, что составляет часть терапевтической ценности всего процесса П. э. Другим важным элементом является фактор объективизации. При самораскрытии в процессе психотерапии ряд моментов может быть впервые точно сформулирован, а тем самым осознан и внутренне пережит. В ходе их объективизации пациент рассматривает их глазами психотерапевта (или участников психотерапевтической группы), через призму предметного описания, т. е. без кататимного устранения их значения (кататимный — связанный с состоянием, при котором отмечается преобладание низших, более элементарных функций, сочетающееся обычно с заторможенностью речи). Некоторые авторы полагают, что вне П. э. вообще нет иного пути самопонимания, кроме самораскрытия перед другим человеком.

Самое главное содержание П. э. составляет так называемая “область проблем”. Сюда относится то, что причиняет человеку боль, что не решено до конца, переживания, связанные с чувством вины, факты, которых человек стыдится, то, что его мучит, вызывает чувство неуверенности, то, чего он боится, т. е. все то, что психотерапевт (в отличие, скажем, от невропатолога) видит за невротическими расстройствами или нарушениями поведения, которые считает психогенными. Существует широкий спектр подобных проблем — от навязчивых идей до трудностей в отношениях с женой (мужем). Практически каждый человек сталкивается с проблемами такого рода, однако есть различия в их интенсивности, а также в том,

насколько легко удается рассказывать о них в ходе терапии. Самораскрытие идет, как правило, по системе, которую называют “чисткой луковицы”: от внешних и менее гнетущих субъективных проблем к более горячим точкам. Уже сам факт, что некоторые проблемы считают столь интимными, что говорить о них бывает трудно, свидетельствует об их серьезности и ключевой роли в общем состоянии человека (проблемы, расположенные близко к центру “луковицы”).

Постороннему наблюдателю трудно бывает понять, почему с данным обстоятельством связаны такие эмоциональные нагрузки и почему так нелегко рассказывать о нем. В этом различии между переживанием и взглядом со стороны и заключается одна из причин, по которой будущему психотерапевту важно бывает испытать основные методы психотерапии сначала на самом себе. Процесс самораскрытия составляет первостепенный элемент всех динамически-ориентированных систем психотерапии; очищающий и освобождающий эффект самораскрытия — основа психотерапевтической роли религиозной исповеди. Потребность в выборочном самораскрытии испытывает практически каждый человек. Она проявляется, например, в желании иметь друга, которому можно довериться, в необходимости выговориться перед кем-нибудь в минуты жизненных кризисов. Самораскрытие в психотерапевтической группе бывает более трудным, зато его освобождающее действие более отчетливо, а П. э. более совершенна, чем в индивидуальной психотерапевтической беседе, где откровенность адресована одному лицу, жившему в ином мире и относящемуся часто к другому поколению. Иногда транспарентизацию считают схемой поведения, присущей здоровой личности, а способность к ней входит в число требований, которым должен удовлетворять хороший психотерапевт. Нечто подобное содержалось уже в акцентировании конгруэнтности психотерапевта в концепции Роджерса (Rogers С. R.) - быть самим собой, в разных ситуациях поступать последовательно и аутентично. Так иногда транспарентизация становится противоположностью неаутентичности, ригидности социальных ролей, позы, стремления импонировать, компенсировать чувство неполноценности. Никто не требует, чтобы психотерапевт каждому рассказывал о своих глубоких личных проблемах, но он должен уметь говорить о них и говорить так, чтобы его тревога, порождаемая самораскрытием, была как можно меньше заметна. Для этого необходимо определенное доверие к себе. По данному вопросу идут споры, и в психоанализе, например, обязательной является совершенно иная модель психотерапевта — он должен быть скорее сдержанным, чем спонтанным и открытым (см. Самораскрытие психотерапевта перед пациентом). Что же касается требования П. э. пациента в ходе психотерапии, то оно представляется очевидным и бесспорным. Некоторые авторы видят причинную связь между неврозом и нарушением способности к самовыражению: пациенты — это люди, которые не раскрылись своему окружению оптимальным способом. Здоровая личность обладает способностью к транспарентизации в отношении хотя бы одного близкого человека.

Основное терапевтическое воздействие П. э. сводится к катарсису, содержащемуся в самом факте откровенного рассказа, и объективизации, сопутствующей упорядочиванию (структурированию) излагаемого материала, составляющего основу сообщения о себе. Кроме того, достоинство П. э. как процесса заключается в том, что она ведет к развитию личности в направлении аутентичности, повышает порог ранимости. Человек, научившийся понимать себя, получает в свое распоряжение энергию, раньше тратившуюся на создание того представления о себе, которое должны были иметь о нем другие, а также поглощавшуюся самоконтролем. П. э. в группе приносит всем ее членам облегчающее переживание универсальности — осознания того, что те же тайны и проблемы, которые беспокоят меня, присущи и остальным. Самораскрытие является обязательным предварительным условием для проведения любой динамически-ориентированной психотерапии.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КАБИНЕТ. П. к. является основным структурным подразделением психотерапевтической службы, формой организации психотерапевтической помощи.

В условиях этапной (ступенчатой) психотерапевтической помощи больным с пограничными нервно-психическими расстройствами П. к. организуются на различных этапах. Первичным звеном являются П. к. территориальных поликлиник, участковых больниц, специализированных лечебно-профилактических учреждений. В территориальных поликлиниках П. к. организованы с 1986 г. на основании приказа МЗ РСФСР № 903 от 19 декабря 1986 г. В задачи П. к. в поликлиниках входит: проведение консультативных мероприятий по направлению участковых врачей и врачей-специалистов поликлиники; отбор для психотерапевтического лечения в условиях П. к. пациентов с неосложненными формами неврозов, другими пограничными состояниями и психосоматическими заболеваниями при создании комплексных терапевтических и реабилитационных программ; направление больных для лечения в П. к. психоневрологического диспансера или другого специализированного учреждения. Одновременно с этим П. к. осуществляет внедрение принципов медицинской деонтологии, психогигиены и психопрофилактики в работу всего персонала лечебно-профилактического учреждения

П. к. второго звена психотерапевтической помощи традиционно создаются в районных, городских, областных психоневрологических диспансерах. Они имеют широкую специализацию, оказывают помощь пациентам, направленным из территориальных поликлиник и специализированных лечебно-профилактических учреждений. В настоящее время в П. к. этого уровня в условиях динамического наблюдения осуществляется более тщательная диагностика, дифференцирующая неврозы и дру

гие формы пограничных состояний и инициальные формы психических заболеваний. Здесь же применяются практически все существующие методы и формы психотерапии больных, страдающих тяжелыми и затяжными формами неврозов с выраженными психопатологическими нарушениями, осуществляется поддерживающая психотерапия, мероприятия по ресоциализации и адаптации больных, страдающих другими пограничными состояниями и психическими заболеваниями.

В П. к. прием ведет психотерапевт, привлекая при необходимости медицинского психолога для участия в медико-психологическом обследовании и психотерапевтических мероприятиях. П. к. обеспечивает техническую возможность проведения необходимых диагностических и терапевтических мероприятий. Для этой цели материально-техническое оснащение П. к. предполагает наличие специально оборудованных помещений. Оформление помещений проводится с учетом особенностей контингентов больных, психологического воздействия элементов дизайна, создающего непринужденную обстановку, уют и комфорт. Рекомендуется располагать П. к, в нескольких помещениях, пространственно отдаленных от остальной территории лечебно-профилактического учреждения, на базе которого разворачивается психотерапевтическая служба. Значительно облегчают организацию психотерапевтического приема раздельные вход и выход, что способствует обеспечению анонимности посещений. Хорошие условия работы кабинета обеспечиваются такой организацией территории, при которой в П. к. имеются своя приемная комната, кабинет врача-психотерапевта, помещение для индивидуальной психотерапии, комната для групповых занятий, кабинет поведенческой психотерапии (гипнотарий). Предназначение помещений различно, а пространственное разделение разных форм работы значительно увеличивает эффективность проводимых мероприятий. Собственная приемная комната позволяет пациенту с первых минут пребывания в П. к. настроиться на иной, по сравнению с общемедицинским, характер отношений между посетителями и медицинскими работниками. Созданию общего контекста начала психотерапевтического воздействия помогает специальное оформление приемной комнаты, в которой могут находиться книга отзывов пациентов, завершивших лечение, квалификационные удостоверения психотерапевтов, цитаты, выдержки из популярной психотерапевтической литературы и др. В кабинете психотерапевта, в котором начинается общение, заполняется первичная и иная медицинская документация, уточняются ожидания пациента, касающиеся лечения методами психотерапии. Здесь может находиться рабочее место среднего медицинского работника, оказывающего помощь врачу в оформлении медицинской документации.

Переход в другое помещение для проведения индивидуальной психотерапии подчеркивает смену нормального стиля медицинского врачебного приема на неформальный стиль психотерапевтического взаимодействия. Разделение помещения П. к. на кабинет приема и кабинет психотерапевтической работы становится более актуальным при ориентации на современные, гуманистические варианты психотерапии, предполагающие партнерские взаимоотношения между пациентом и врачом-психотерапевтом. Это особенно важно на начальных этапах лечения, когда решается вопрос в выборе модели психотерапии, стиля поведения врача. Наличие отдельного кабинета для групповых занятий отражает тенденцию современной психотерапии, предполагающую сочетание различных методов и форм воздействия, а в условиях поликлиники способствует также интенсификации лечебного процесса.

Представляется важным выделение помещения для симптоматической психотерапии (суггестивной, поведенческой и др.), которая в силу своей специфичности предполагает усиление терапевтического результата с помощью косвенного внушения всевозможных эффектов (цвето-, аудио- и видеовоздействие и др.).

Такие кабинеты оснащаются мягкой мебелью, креслами с высокими спинками для участников психотерапевтического сеанса, цветоустановками, позволяющими менять цвет и интенсивность освещения, стереофоническими аудиосистемами для создания необходимого звукового фона (специально разработанные программы классической и “трансовой” музыки, звуки природы), слайдопроекторами для демонстрации изображений, видеосистемами. В последнее десятилетие в кабинетах симптоматической психотерапии находят применение лазерные установки, различные имитационные приборы для кодирования, воздействия на центральную нервную систему. Наиболее ярким отражением такой тенденции является создание кабинетов, оснащенных так называемым пультом психотерапевта, управляющим центром на основе персональных ЭВМ.

Организация работы П. к. определяется условиями деятельности лечебно-профилактического учреждения, на базе которого он функционирует. Наиболее частой формой организации потока пациентов являются листы самозаписи или талонная система, в некоторых случаях запись осуществляется по телефону. Выделяется время для работы с первичными пациентами и для повторных встреч. Техническую документацию ведет средний медицинский работник. Принятые в поликлинической сети на основании приказа МЗ РСФСР № 903 нормативы приема 2,5 человека в час в настоящее время пересматриваются в сторону увеличения времени приема. Из деонтологических соображении и в целях обеспечения анонимного обращения может создаваться и собственная картотека персональных документов (амбулаторных карт, амбулаторных историй болезни и др.).

Специализированную помощь оказывают П. к., созданные на базе профильных лечебно-профилактических учреждений. Например, П. к. в кардиологических диспансерах и центрах специализируются на оказании помощи больным с сердечно-сосудистой патологией, П. к. в гастроэнтерологических центрах — с патологией желудочно-кишечного тракта, П. к. на базе физкультурных диспансеров осуществляют психологическую подготовку спортсменов, в П. к. наркологических диспансеров проводится анонимное лечение зависимости от алкоголя, табака и токсических веществ.

В организации психотерапевтической помощи в настоящее время наблюдаются тенденции к расширению возможностей психотерапевтической и медико-психологической служб путем создания П. к., не входящих в государственные и муниципальные системы здравоохранения. Организация и методика работы традиционных П. к. в учреждениях санаторной сети практически не отличаются от муниципальных. Растет число П. к. в образовательных учреждениях, на промышленных предприятиях и т. п. Разновидностью П. к. на промышленном предприятии являются кабинеты психологической разгрузки, работа которых в большей мере ориентирована на решение психогигиенических задач. Наблюдается увеличение числа П. к. частнопрактикующих врачей.

Еще одну современную тенденцию можно проследить на примере объединения П. к. в территориальные психотерапевтические диспансеры и психотерапевтические центры, которые берут на себя функции координации деятельности психотерапевтической службы, и П. к., работающих на базе различных лечебно-профилактических учреждений. Позитивной стороной процесса интеграции П. к. в центры является возможность оказания более квалифицированной помощи за счет деятельности целого коллектива психологов и психотерапевтов, а также специализация П. к. и создание, например, детского, подросткового П. к., П. к. для людей пожилого возраста, семейно-супружеской психотерапии, групповой психотерапии и др. В психотерапевтических центрах имеются лучшие условия для повышения квалификации работающих в них специалистов.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КЛУБ.

В связи с тем что в течение 1—2-месячного обычного пребывания пациента в специализированном отделении неврозов (пограничных состояний) не всегда удается выполнить весь комплекс лечебно-реабилитационных задач, существуют различные формы поддерживающей психотерапии после выписки больного из стационара. Это могут быть группы амбулаторной поддерживающей психотерапии при том же отделении или в том же учреждении, в котором находился на лечении больной неврозом. Одной из таких форм поддерживающей психотерапии является “клуб бывших пациентов”.

Задачей “клуба бывших пациентов” является продолжение начатой в стационаре психотерапевтической работы с целью возможно более полной социально-трудовой реабилитации больных. В условиях клуба сохраняется тесный контакт между больными и врачом-психотерапевтом, который осуществляет все необходимые мероприятия по разрешению имеющихся у пациентов трудностей, конфликтных ситуаций, по перестройке нарушенных отношений личности, продолжая эту работу с учетом особенностей клиники, патогенеза, целей и задач, а также результатов психотерапии, проводившейся на предшествующих этапах лечения.

В “клубе бывших пациентов” в зависимости от характера и клинической картины заболевания могут применяться различные психотерапевтические методики: рациональная психотерапия во всем многообразии ее форм и приемов, активирующая психотерапия, гипнотерапия, аутогенная тренировка, различные формы групповой психотерапии, а также общеоздоровительные мероприятия, такие как дыхательная гимнастика, культурно-массовая работа и др. Члены “клуба бывших пациентов” избирают совет клуба, который оказывает помощь психотерапевту в проведении всех реадаптационных мероприятий. Занятия с больными проводятся во внерабочее время 1 раз в неделю. По данным В. А. Киселева (1974), эффективность поддерживающей психотерапии в условиях “клуба бывших пациентов” подтверждается значительным сокращением периода временной нетрудоспособности по невротическому заболеванию среди членов клуба (более чем на треть), а также уменьшением числа приемов у врача психотерапевтического кабинета. “Клуб бывших пациентов” может рассматриваться как звено в социально-трудовой реабилитации больных неврозами и другими пограничными состояния-ми, которое используется лишь в течение определенного времени, начиная с выписки пациента из стационара до стабилизации нервно-психического состояния и полного восстановления трудоспособности “Клуб бывших пациентов” представляет интерес и как центр психопрофилактической, медико-педагогической работы не только с больными пограничными состояния-ми, но и людьми, их окружающими. Участие больных в работе “клуба бывших пациентов” осуществляется в течение периода (от нескольких месяцев до года), определяемого психотерапевтом, исходя из клинических особенностей заболевания и реадаптационных показаний. Само название “клуб бывших пациентов” содержит психотерапевтический компонент. Тем самым подчеркивается, что речь идет о людях, практически здоровых, а не о больных, не о лечении, а о закреплении результатов лечебно-восстановительной терапии, проведенной ранее.

Психотерапия в психиатрических клубах — неотъемлемый компонент поддерживающего лечения также психически больных. Эти клубы осуществляют свою работу на основе взаимодействия с другими учреждениями, что выражается в последовательном проведении психофармакотерапии и других видов биологической терапии и в систематической поэтапной психо- и социотерапии, направленной как на самого пациента (оказание эмоциональной поддержки, поощрение к вербализации своих эмоций, уменьшение тревоги и напряженности, повышение социального опыта и др.), так и на гармонизацию окружающей больного среды - семейных отношений, условий быта и производства.

Клубы могут организовываться при различных психотерапевтических учреждениях, психоневрологическом диспансере или психиатрическом стационаре. В терапевтических клубах для психически больных осуществляются различные виды индивидуальной (рациональная психотерапия, поведенческие приемы) и групповой психотерапии.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОНТАКТ. Все психотерапевтические направления подчеркивают значение П. к. между врачом и больным не только для создания оптимальных условий лечения, но и как инструмента психологического влияния, способного приводить к позитивным переменам в чувствах, отношениях и поведении пациента.

П. к. содержит следующие лечебные компоненты: удовлетворение ожиданий и потребностей, выслушивание (отреагирование или “вентиляция” эмоционального напряжения), эмоциональная поддержка, обратная связь, при раскрытии своих мыслей, переживаний и поведения. П. к. формирует на основе развития взаимопонимания коммуникации междупсихотерапевтом и пациентом. Важнейшей задачей врача при этом является создание устойчивых доверительных отношений с больным. Психотерапевт проявляет уважение к пациенту как личности, принимает его без морального осуждения и критики, проявляет желание помочь ему.

Взаимопонимание между психотерапевтом и пациентом, необходимое для оптимального П. к., достигается обоюдными вербальными и невербальными средствами коммуникации. Невербальное поведение врача (мимика, жесты, интонации) нередко оказывается для пациента более значимым, чем его высказывания. Для понимания невербального поведения важен учет таких его признаков, как Дистанция между собеседниками, направленность корпуса тела, степень контакта взглядом, обращенность корпуса и др. Теплое, эмпатическое отношение психотерапевта к пациенту выражается короткой дистанцией между ними, прямым контактом взглядом, улыбкой, обращенностью позы к пациенту, свободным и ненапряженным положением рук, доброжелательными и уверенными интонациями голоса и др. Сдержанное, эмоционально нейтральное, а иногда и “холодное” отношение психотерапевта к пациенту проявляется в направленности взгляда и корпуса в сторону, в небрежности позы, наличии “преграды” (стола) между ними, отсутствии улыбки, скованности в положении тела и рук (барабанит пальцами по столу), в невыразительных и официальных интонациях голоса и др. Аналогичные признаки невербального поведения отмечаются у пациента при его положительном или отрицательном отношении к психотерапевту. При хорошем П. к. пациент в невербальной связи стремится к синхронности: телодвижения больного, положение рук, кивки головой, движения век, дыхание и т. д. координируются со звуками и содержанием речи психотерапевта. Продолжительность, темп и громкость речи, частоту пауз он также синхронизирует с вербальным поведением психотерапевта. Невербальный аккомпанемент открытого словесного выражения эмоционального отношения друг к другу нейтрализует, подчеркивает их или производит противоположное воздействие.

В различных психотерапевтических направлениях отмечаются своеобразные акценты на главном лечебном механизме П. к. В психоанализе центральным механизмом П. к. является перенос и контрперенос как проявление активизированных в психоаналитической ситуации детских и неизжитых эмоциональных отношений к родителям. Предполагается, что пациент вновь попадает в зависимость, теперь уже к психоаналитику, и в результате проработки возникшего невроза переноса освобождается от этой зависимости. В клиент-центрированной психотерапии создание эмпатической коммуникации позволяет избежать переноса, и благодаря особым терапевтическим условиям П. к. (триада Роджерса) появляется возможность нового понимания себя и своей жизни, ответственного и самостоятельного решения возникающих проблем. Лечебным механизмом П. к. при проведении личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Т ашлыкова является выявление и анализ, в условиях доверительности, эмоционально теплого общения, основного стереотипа в системе отношений личности пациента, нарушающего его самооценку и межличностное функционирование. Своеобразием отличается подход к пониманию П. к. на основе трансактного анализа. Поведение пациента отражает в каждый момент общения с психотерапевтом одну из сторон его Я: взрослого Я, родительского Я и Я ребенка. Так, если психотерапевт, вместо того чтобы искать причины нарушения пациентом лечебных предписаний, ограничивается критикой или морализированием, пациент реагирует страхом и покорностью или возмущается “наставлением” психотерапевта. В этом случае П. к. строится по типу “Родитель—Ребенок”.

После установления первоначального П. к. между психотерапевтом и пациентом процесс общения приводит к созданию определенных взаимоотношений, которые сохраняются в ходе психотерапии или изменяются на разных ее этапах. В. А. Ташлыков (1984) выделяет два основных типа ролевого взаимодействия в П. к.: руководство и партнерство. Руководство как выражение авторитета (власти) специалиста отражает традиционную медицинскую модель отношений “врач—пациент”, при которой врач доминирует, занимает ведущую, активную позицию, берет на себя ответственность за решение основных задач в период лечения, а пациент остается подчиненным, сравнительно малоактивным, пассивным объектом терапии. Такой психотерапевт наделяется “магическими” качествами, и больные особенно восприимчивы к его суггестивным влияниям. Социально незрелым пациентам с выраженной зависимостью при слабой мотивации к лечению этот тип контакта полезен, особенно на первом этапе лечения. В амбулаторных условиях при отказе психотерапевта от руководства в отношениях с указанными больными они стремятся прервать лечение и найти другого врача, удовлетворяющего их потребность в зависимости. Психотерапевт

при этом применяет методы психотерапевтического воздействия, содержащие успокоение, разъяснение, убеждение, внушение, вселяет надежду, дает советы, рекомендации. П. к. отражает не только социальную (руководство и партнерство), но и эмоциональную дистанцию (эмпатический и эмоционально нейтральный подходы). Психотерапевтическое руководство в сочетании с эмоциональной поддержкой позволяет пациентам посредством подражания и идентификации лучше усваивать воздействие психотерапевта и тем самым вырабатывать более адекватные установки и формы поведения. Недостатком этого типа П. к. является низкая активность и ответственность больного, а также нередко зависимость от психотерапевта. Наибольшую неудовлетворенность и сопротивление пациентов вызывает руководство при эмоционально нейтральном подходе врача. Партнерство как модель неавторитарного сотрудничества, лечебного союза предполагает активное участие больного в психотерапевтическом процессе, развитие ответственности и самостоятельности, умение делать выбор между альтернативными решениями. Психотерапевт эмпатическим подходом создает безопасную атмосферу общения, в которой пациент может свободно говорить о тягостных переживаниях и выражать свои чувства.

Отрицательные результаты психотерапии, ее неэффективность, уход больного от психотерапевта часто обусловлены неправильным выбором П. к., ригидным поведением врача и его психотерапевтической некомпетентностью, личной несовместимостью пациента и психотерапевта, отсутствием согласия и понимания между ними, невыполнением больным рекомендаций по лечебному режиму и образу жизни и т. д. С этой точки зрения психотерапевтический контракт представляется наиболее гибким среди различных типов П. к., так как в его основе лежит взаимно согласованное психотерапевтом и пациентом понимание болезни и лечения.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОНТРАКТ. В различных моделях взаимоотношений “пациент-психотерапевт” находят отражение особенности социальных взаимодействий людей в тот или иной период общественного развития, в частности такие их содержательные характеристики, как доминирование-подчинение, независимость - зависимость, дружелюбие — враждебность, степень ответственности и самостоятельности и др. В зависимости от задач лечения, коммуникативных стереотипов врача и больного, потребностей пациента и возможностей врача формируются основные модели психотерапевтического контакта по типу руководства (авторитарного сотрудничества) или партнерства (неавторитарного терапевтического союза).

В условиях платной медицинской помощи ожидания и требования пациента возрастают, а некоторые параметры указанных моделей взаимоотношений, в частности ответственность, директивность, эмпатичность, искренность психотерапевта, подвергаются определенным испытаниям. Для оптимального решения этих проблем и индивидуализации психотерапии возможно заключение так называемого П. к. или “контрактная (договорная)” модель взаимоотношения “психотерапевт — пациент”. С одной стороны, П. к. соответствует духу частного предпринимательства, рыночных отношений спроса и предложения, этике купли-продажи, а с другой — он позволяет структурировать и контролировать лечебный процесс обоими его участниками. Понятия “контракт” и “искусство врачевания” кажутся малосовместимыми. Однако структура П. к. может быть наполнена духовным, творческим, личностно-интимным содержанием.

Психотерапевт и пациент могут с большим удовлетворением и мотивацией приступить к лечению на основе соглашения (контракта, договора) относительно общего понимания болезни и стратегии лечения. Это соглашение определяется нередко уже в течение первой беседы, хотя, может быть, и не в прямои форме. При этом имеются в виду и вопросы структуры контракта: степень подчинения пациента психотерапевту и характер эмоциональной дистанции между ними. Врач с учетом потребностей и возможностей больного, а также задач терапии прогнозирует выраженность эмпатической коммуникации, а также определяет оптимальный уровень власти в отношении больного, т. е. какой объем ответственности за ход и результаты лечения каждый из них будет нести. В условиях платного лечения пациент, выбирая психотерапевта, как бы “нанимает” его. Он полагает, что заключение контракта гарантирует ему квалифицированную помощь, удобство и доступность (четкое расписание посещений), право прервать курс лечения и найти другого психотерапевта, и ожидает, что психотерапевт будет согласовывать с ним важнейшие шаги в ходе лечения. Последний предъявляет пациенту требование сотрудничать в процессе терапии, выполнять соответствующие лечебные рекомендации и правила, вести здоровый образ жизни.

При партнерском типе поведения психотерапевта от пациента ожидается активное участие в психотерапии, ответственность, самостоятельность; при руководстве как авторитарной модели — участие пациента уже в планировании лечения ограниченно. Между тем П. к. требует согласования с пациентом лечебного плана, обсуждения и принятия общего понимания болезни, целей терапии, ее методов, частоты посещений, длительности и предполагаемых результатов лечения. Пациент имеет возможность совместить условия лечения, ожидаемые результаты и его стоимость, принять решение о “заключении контракта”. Психотерапевт, исходя из своих возможностей и предпочтений, прогноза успешности терапии, приходит к решению о принятии пациента на лечение, он может предложить пациенту заключить контракт на 3 — 5 посещений, после чего при наличии взаимной удовлетворенности ходом лечения оно продолжается.

П. к. может быть рассмотрен с позиций оценки его психотерапевтической полезности. Основными сферами действия его лечебных механизмов являются: когнитивная, эмоциональная и мотивационно-поведенческая. В когнитивной сфере важно предоставление пациенту информации, необходимой для сознательного и активного его участия в терапии. Одной из причин недостаточного доверия больного может быть игнорирование психотерапевтом его концепции болезни, отсутствие согласованности в их представлениях о ней. При руководящем стиле психотерапевт задает много прямых вопросов, порой не дает пациенту возможности до конца высказаться, перебивает его; при П. к. в случае партнерского разделения ответственности психотерапевт предоставляет пациенту эти возможности. Что касается учета при П. к. лечебных механизмов в эмоциональней сфере, то пациент нередко нуждается не только в конкретной помощи и душевной опоре, но и в своеобразном дружеском отношении. Необходимо умение слушать пациента, чтобы понимать, о чем наиболее существенном он хотел бы говорить, что в данный момент более всего его тревожит. Взаимопонимание между психотерапевтом и пациентом, важное для оптимального П. к., достигается обоюдным влиянием вербальных и невербальных средств коммуникации. Невербальное поведение психотерапевта (мимика, жесты, интонации голоса) обычно оказывают на пациента не меньшее влияние, чем его слова. Является ли истинной эмпатическая коммуникация при П. к.? Пациент стремится определить, действительно ли психотерапевт болеет за свою работу, искренне ли хочет помочь ему. Его неуверенность может вызываться отчасти существующим неравенством даже при партнерском типе взаимоотношений. Психотерапевт как специалист обладает большим авторитетом (властью), чем папиент, что создает возможности для злоупотребления ею. Поэтому врач должен обладать творческим авторитетом, формировать такую атмосферу, при которой асимметрия взаимоотношений не ущемляла бы больного, а предоставляла возможность выработки конструктивных навыков уверенного общения с авторитетными лицами. Психотерапевт регулирует взаимоотношения таким образом, чтобы контакт был эмоционально теплым и тесным но не приобретал свойств симбиозного или фамильярного характера. Объединение понятий контракта (договор, соглашение, купля-продажа) и эмпатической коммуникации может вызвать сомнение. Однако развитое систематической подготовкой и тренингом в области психотерапии такое ролевое поведение в практической деятельности (и в условиях платной медицинской помощи) постепенно становится частью личности психотерапевта. Лечебные механизмы П. к. в мотивационно-поведенческой сфере заключаются в выяснении ожиданий пациента относительно лечения, характера мотивации к лечению, отношения к методам терапии. Обсуждение и согласование с пациентом задач психотерапии позволяет оптимизировать его мотивацию к лечению.

Психотерапевт может предложить три целевые стратегии психотерапии: 1) реконструкция внутреннего мира личности пациента — коррекция неадекватных, самофрустрирующих стереотипов переживания и поведения, а также выработка новых, более зрелых и конструктивных способов восприятия, переживания и поведения; 2) реконструкция связей пациента с ближайшим социальным окружением, решение актуального жизненного конфликта, улучшение межличностного функционирования; 3) непосредственное воздействие на симптомы болезни с помощью суггестии и тренинга. Если первая стратегия требует длительной, глубокой и трудной, но дающей кардинальные и стабильные результаты психотерапевтической работы, то третью можно осуществить за короткое время и достаточно эффективно, но она часто приводит к временным и нестабильным результатам. При П. к. пациент должен иметь право самостоятельно принять решение, как тратить свое время, силы и деньги для борьбы с болезнью, выбрать с помощью психотерапевта соответствующую стратегию психотерапии.

Врачу следует знать и контролировать свои коммуникативные особенности, способы преодоления трудностей в жизни, потребности и проблемы. Неосознаваемая потребность психотерапевта в одобрении со стороны пациента, чрезмерное стремление руководить им и опекать его, нетерпимость к противодействию, негативным реакциям, критике и агрессивности со стороны больного затрудняют установление надлежащего контакта. В условиях платной медицинской помощи при П. к. некоторые пациенты могут прямо или косвенно заявить психотерапевту о несоответствии затраченных денежных средств результатам лечения. Врачи, имеющие выраженную потребность в признании собственного совершенства, “всемогущества” (“Я должен любого вылечить”), не осознающие и не контролирующие ее, могут испытывать хронический стресс, фрустрировать себя и пациентов.

П. к. направлен на повышение эффективности лечения, творческий рост психотерапевта, большую свободу для пациента в выборе врача, повышение престижа здоровья. В условиях действия новых механизмов хозяйствования в здравоохранении в нашей стране необходим эффективный контроль стоимости и качества психотерапевтической помощи. Механизмы такого контроля могут действовать через больничные кассы. Независимые ассоциации психотерапевтов должны способствовать усилению контроля за соблюдением врачебной этики и качеством работы.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО. Вид (тип, форма) психотерапевтического воздействия, который характеризуется определенными целями и соответствующим им выбором средств воздействия (методов), называется психологической интервенцией, или П. в.

Термин П. в. может обозначать конкретный психотерапевтический прием (разъяснение, уточнение, стимуляция, вербализация, интерпретация, конфронтация, научение, тренинг, совет и пр.), а также более общую стратегию поведения психотерапевта, тесным образом связанную с теоретической ориентацией (прежде всего, с пониманием природы того или иного расстройства и целями и задачами психотерапии).

Александрович (AleksandrowiczJ. W.) считает понятие П. в. одной из плоскостей термина “психотерапевтический метод”. Наряду с пониманием метода как конкретного психотерапевтического приема (беседа, ролевая игра, тренинг и пр.), как условий, в которых протекает процесс психотерапии (амбулаторные, стационарные, семейные методы), как того или иного инструмента воздействия (индивидуальные и групповые методы), он также рассматривает психотерапевтический метод как П. в. и выделяет два его основных типа: директивное и недирективное.

Термин П. в. (интервенция) связан также с понятием “клинико-психологическое вмешательство” (клинико-психологическая интервенция). Шмидхен и Бастин (Schmidtchen St., Bastine R.) выделяют три основные цели клинико-психологической интервенции в соответствии с различными фазами развития психических расстройств: профилактика, терапия и реабилитация. Клинико-психологическая интервенция, осуществляемая в целях терапии и реабилитации, является психотерапевтической интервенцией и соответствует термину “психотерапия”. Сходной точки зрения придерживаются Перрец и Бауманн (PerrezM., Baumann U.). Они подразделяют все виды интервенций (вмешательств), используемых в медицине, на четыре группы: медикаментозные, хирургические, физикальные и психологические. Психологические интервенции, в свою очередь, делятся на педагого-психологические, организационно-психологические и клинико-психологические. Перрец и Бауманн выделяют также основные характеристики клинико-психологических интервенций: 1) методы — психологические средства, которые основаны на чувствах и поведении и протекают в контексте взаимоотношений и взаимодействий между нуждающимся в помощи и оказывающим помощь; типичными психологическими средствами являются беседа, тренировка (упражнения) или межличностные взаимоотношения как фактор влияния и воздействия; 2) функции — укрепление здоровья, профилактика, лечение (терапия); реабилитация; клинико-психологические интервенции, выполняющие функцию терапии и частично реабилитации, являются, по сути, психотерапевтическими интервенциями; 3) цели — целевая ориентация на достижение определенных изменений; клинико-психологические интервенции могут быть направлены как на более общие, отдаленные цели (макрорезультат), так и на конкретные, более близкие цели (микрорезультат), однако всегда психологические средства воздействия должны четко соответствовать целям воздействия; 4) теоретическая обоснованность — обоснованность клинико-психологических интервенций с точки зрения определенных психологических теорий, научной психологии; 5) эмпирическая проверка, в особенности изучение эффективности; 6) профессиональные действия — клинико-психологические интервенции должны осуществляться в профессиональных рамках, т. е. профессионалами. Авторы подчеркивают, что три последние характеристики являются существенными для разграничения клинико-психологических интервенций и иных существующих в настоящее время воздействий, которые либо базируются на обыденной психологии, либо не имеют в своей основе никакой теории, а также не подвергаются эмпирической проверке.

Исходя из понимания П. в. как общей стратегии поведения психотерапевта, непосредственно связанной с теоретической ориентацией, можно выделить три основных его типа, соответствующих основным направлениям в психотерапии: психоаналитический, поведенческий и опытный (гуманистический), каждый из которых характеризуется собственной концепцией здоровья и болезни, терапевтическими целями, плоскостью вмешательства и соответствующими приемами и средствами вмешательства.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОПОСРЕДОВАНИЕ И ПОТЕНЦИРОВАНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ. В широком понимании — усиление эффективности биологической терапии, к которой в первую очередь относятся фармакологические средства, физиотерапия, другие физико-химические факторы, имеющие целью непосредственное воздеиствие на мозговую ткань (электросудорожная терапия и др.).

Сложность вопросов П. о. и п. б. т. определяется степенью разрешения одной из труднейших проблем современной психотерапии и психологии в целом — соотношения психологического и биологического в человеке. Как известно, современное состояние психологических, филососфских и медицинских наук однозначного ответа на этот вопрос не дает.

В механизмах П. о. и п. б. т. представлены психологические явления различного уровня. К ним в первую очередь относятся макропсихологические процессы и процессы массовых коммуникаций. Это тенденции общественного сознания, культуральные особенности, коллективные и групповые верования, а также такие явления, как мода и психологические аспекты действия средств массовой информации. В последнее время все активнее в процессы лечения вмешивается реклама, и ее воздействия нельзя не учитывать.

Помимо макропсихологических, на П. о. и п. б. т. влияют также микросоциальные процессы, относящиеся к малым группам, в первую очередь реальным, в которые включен пациент. На этом уровне особое значение приобретает характер взаимодействия в терапевтической диаде “врач—больной”. Сложность и многоплановость процесса терапевтической коммуникации известна. Так, например, обсуждение с пациентом планируемого лечения в значительной мере повышает его эффективность и снижает частоту и выраженность негативных эффектов биологической терапии.

Индивидуально-психологические эффекты П. о. и п. б. т. в современной психотерапии изучены в большей степени и описываются в первую очередь через процессы косвенного (опосредованного, вооруженного) внушения и планебо-эффекты.

Однако П. о. и п. б. т. может рассматриваться и как самостоятельный психотерапевтический подход. А. Т. Фила (1975) указывает основные его принципы: учет оценочных суждений больного о том лечении, которое врач намерен ему назначить; учет мнения пациента о препарате; формирование эмоционального положительного отношения больного к предстоящему лечению; формирование реакции ожидания лечебного действия препарата; потенцирование лечебного эффекта как врачом, так и остальным медицинским персоналом, принимающим участие в лечении больного; дезактуализация возможных побочных явлений, связанных с приемом препарата; аксиологическая переориентация значимости для больного побочных действий препарата; коррекция эгротогении; формирование лечебной перспективы в связи с проводимой терапией.

В работах И. 3. Вельвовского (1966) и Д. А. Бершадского (1971) приведены обоснования и конкретные методики опосредования и потенцирования лечебных воздействий, в первую очередь физиотерапии, бальнеотерапии, лечебной физкультуры в санаторно-курортных условиях.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ. Специализированное учреждение (подразделение стационара), предназначенное для проведения лечения преимущественно методами психотерапии.

П. о. организуются при краевых, областных, городских психиатрических больницах, крупных психоневрологических диспансерах, реже — в общесоматических стационарах. Эти отделения выступают в качестве одного из звеньев ступенчатой системы психотерапевтической помощи. По своей организации и целям оказания помощи П. о. характеризуются режимом, не повторяющим режим спокойных отделений психиатрических больниц, и предназначаются для оказания помощи больным неврозами и другими пограничными состояниями. Основной контингент

П. о. — главным образом пациенты с выраженными невротическими, нейровегетативными расстройствами, тяжелыми форами неврозов с хроническим течением, осложненными другой патологией, больные, для которых повседневное социальное окружение является постоянным источником декомпенсации, что делает проведение амбулаторной психотерапии затруднительным или даже невозможным (Карвасарский Б. Д., 1990).

Расположением П. о. определяется специфика направляемых для лечения пациентов. Так, в П. о. для соматических больных основную часть пациентов составляют лица, страдающие соматическими заболеваниями, обычно с так называемыми функциональными наслоениями, а в П. о. при психиатрических больницах — лица с малопрогредиентными формами психической патологии, неврозоподобными формами органической патологии центральной нервной системы. Вариантом П. о. являются отделения, специализирующиеся на оказании помощи при психосоматических заболеваниях, однако они не получили значительного распространения.

Стационарная психотерапия в условиях П. о. отличается от амбулаторной своими специфическими особенностями, среди которых можно выделить следующие. Доминирующее значение личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова определяется в этих случаях контингентом больных. Смягчение и ликвидация симптоматики рассматриваются как дополнительные задачи, подчиненные основной цели психотерапии. Такая ориентация стационарной психотерапии диктуется самой логикой отбора пациентов и преобладанием больных с тяжелыми формами невротических и других пограничных нервно-психических расстройств. Условия специализированного отделения предоставляют возможность значительной интенсификации лечебного процесса по сравнению с амбулаторным. Пребывание больного в П. о. в течение суток позволяет организовать распорядок дня так, чтобы все проводимые мероприятия обладали психотерапевтическим потенциалом. В условиях отделения стирается грань между психотерапевтическими и социотерапевтическими воздействиями, максимально стимулируется активность самих пациентов, повышается эффективность как специфических, так и неспецифических видов психотерапии за счет формирования психотерапевтического климата. В П.о. возможно создание терапевтического сообщества — особого социума, ориентированного на решение терапевтических задач. Позитивный эффект достигается благодаря максимальному использованию терапевтической роли межличностного взаимодействия персонала отделения и больными, включая формирование органов самоуправления пациентов (“советов больных” и т. п.), способствующих самоорганизации и вовлечению максимального числа больных в деятельность, направленную на активное преодоление заболевания. Однако создание психотерапевтической среды в П. о. возможно лишь при условии реорганизации и социальной подготовки медицинского персонала.

Еще один фактор, значительно усиливающий эффективность психотерапии в П. о., — это использование специализированных режимов. При условии значительного улучшения состояния больного, в целях пробного практического разрешения актуальных производственных и бытовых проблем, намеченных в процессе психотерапии, его переводят на более свободный режим. Своевременное изменение режима пребывания пациента в П. о. способствует восстановлению утраченных в период болезни и нахождения в стационаре социальных связей и служит профилактикой явлений “госпитализма”.

Специфика П. о. может быть реализована полностью при наличии необходимой материально-технической базы. Существующие П. о. рассчитаны на 30—50 коек. Отделение обслуживают опытные врачи-психотерапевты, медицинские психологи, социальные работники, специалисты по арттерапии, лечебной физкультуре и др., средний и младший медицинский персонал. Желательно расположение П. о. за пределами основных корпусов лечебно-профилактических учреждений, по возможности за городом. В дополнение к помещениям терапевтического назначения (кабинеты для индивидуальной психотерапии, комнаты для проведения поведенческой и групповой психотерапии, кабинет психодиагностики, мастерские для арттерапии, видеолаборатории) в П. о., как в хорошем санатории-профилактории, должны быть небольшие палаты со всеми бытовыми удобствами, актовый и спортивный залы, библиотека, кафе, помещения для общения пациентов. Важным фактором неспецифической психотерапии является дизайн интерьера и функциональное использование территории вокруг отделения.

В качестве варианта организации стационарной психотерапевтической помощи может выступать полустационарное отделение в двух формах: дневной и ночной стационары. От П. о. их отличает режим частичной госпитализации, что предполагает направление в них пациентов с более легким течением заболевания.

ПСИХОТЕРАПИЯ (от греч. psyche -душа и therapeia — лечение). В настоящее время не является однозначно понимаемой областью научных знаний и практических подходов, а представляет собой всего лишь их сочетание и частично взаимодействие и отличается различными психологическими, медицинскими, антропологическими, социоэкономическими, экологическими и философскими установками и чрезвычайно широким спектром применения. В общих чертах Бастин (Bastine R., 1982) определяет П. как особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возникающих у них проблем или затруднений психического характера. Подчеркивая многоплановость П., Ледер (Leder. S., 1993) указывает на возможные представления о психотерапии:

1) как о методе лечения, влияющего на состояние и функционирование организма в сферах психической и соматической деятельности; 2) как о методе оказания влияния или воздействия, приводящем в движение процесс научения; 3) как о метод инструментальной манипуляции, служащей целям социального контроля; 4) как о комплексе явлений, происходящих в ходе взаимодействия и общения людей. Первое определение основывается на медицинской модели, второе связано с психологическими концепциями, третье — с социологическими, четвертое — с философией.

Впервые термин П. введен в конце XIX в. Тьюком (Tuke D. Н.). В опубликованной им в 1872 г. книге “Иллюстрации влияния разума на тело” одна из глав так и названа: “Психотерапия”. Общеупотребительным термин П. становится только в 90-х гг. XIX в. в связи с развитием техники гипноза; П., рассматриваемая как часть медицины, претендует на оплату расходов по лечению больных через органы здравоохранения и медицинские страховые компании.

Результатом такого понимания П. в современной немецкоязычной литературе стало часто используемое определение, данное Штротцка (Strotzka Н. Н., 1982): “Психотерапия — это взаимодействие между одним или несколькими пациентами и одним или несколькими психотерапевтами (прошедшими соответствующее обучение и подготовку) с целью лечения нарушений поведения или болезненных состояний (преимущественно психосоциальной природы) психологическими средствами (в том числе путем коммуникации, как вербальной, так и невербальной), с применением доступных больным приемов, с вполне определенной целью и на основе теории нормального и аномального поведения”. В англоязычной литературе термин П. также имеет медицинское, но еще более узкое значение. Это понятие Употребляется для обозначения методов лечения, не использующих приемы психоанализа и отличающихся от психоаналитических способов терапии отказом от попыток исследования глубинных слоев психики сольного. Для П. с применением техник и приемов работы с глубинными слоями психики используется термин “психоанализ”.

Однако термин П. не стал чисто медицинским понятием. Психотерапевты, не являющиеся врачами по образованию или роду деятельности, выдвигают иную — философскую и психологическую — модель П., которая основана на первичном значении этого слова — “исцеление душой”. Основная цель этого подхода не излечение от психических расстройств, а помощь в процессе становления сознания и личности, при которой психотерапевт предстает спутником больного, его другом и наставником. Условиями, необходимыми для успешной деятельности психотерапевта, являются не столько наличие у него специального (медицинского) образования, позволяющего ставить правильный диагноз и назначать тот или иной метод лечения, сколько безоценочное отношение к пациенту и принятие его таким, каков он есть, сострадание и сочувствие к нему, а также искренность и честность поведения. Следствием такого понимания П. является распространение ее методов в различных областях в педагогике, социальной работе, прикладной психологии и пр.

Об этом свидетельствует содержание Декларации по П., принятой Европейской ассоциацией психотерапии в Страсбурге 21 октября 1990 г. Согласно этой декларации: 1) П. является особой дисциплиной из области гуманитарных наук, занятие которой представляет собой свободную и независимую профессию; 2) психотерапевтическое образование требует высокого уровня теоретической и клинической подготовленности; 3) гарантированным является разнообразие психотерапевтических методов; 4) образование в области одного из психотерапевтических методов должно осуществляться интегрально; оно включает теорию, личный терапевтический опыт и практику под руководством супервизора, одновременно приобретаются широкие представления о других методах; 5) доступ к такому образованию возможен при условии широкой предварительной подготовки, в частности, в области гуманитарных и общественных наук.

Трудности с определением предмета П. требуют от авторов описания границ этого понятия через внешние признаки психотерапевтического процесса. Под последним понимается, например, заведомо планируемое и отличающееся заранее заданной структурой действие, при котором благодаря целенаправленным усилиям психотерапевта и пациента должны наступать конструктивные изменения в процессах переживания событий, в поведении и социальных контактах пациента. При таком рассмотрении П. отличается от других методов лечения по крайней мере тремя особенностями: 1) при ее проведении применяются психологические средства изменения личности, связанные с использованием основ психологии (в отличие от используемых в медицине, фармакологии, педагогике, социологии и юриспруденции); 2) применяются эти средства и методы профессионально, т. е. подготовленными специалистами и персоналом, действующим осознанно и целенаправленно, умеющим научно обосновывать свои действия, воспроизводить их в ходе П. с различными пациентами и оценивать их; 3) с помощью П. лечат лиц, страдающих расстройствами психики (Бастин — Bastine R., 1978; Линзенхофф, Бастин, Коммер — Linsenhoff A., Bastine R., Kommer D., 1980).

В русскоязычной литературе более принятым является определение П. как системы лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного. И следовательно, будучи методом лечения, П. традиционно входит в компетенцию медицины (Карвасарский Б. Д., 1985). Разрабатывая содержание и границы П., разные авторы подчеркивают интегративный ее характер, включение в ее научный и практический аппарат и в методологию современных достижений в первую очередь психологии и медицины, а также философии, социологии. Психотерапевтическое лечение специфично, основано на психических (психологических) методах воздействия на клинические феномены и отчасти на страдание и поэтому становится точкой пересечения ряда областей знания: медицины, психологии, социологии, педагогики и др. Происходит экспансия П. во вне-клиническую среду (реадаптация и реабилитация после пребывания в лечебном учреждении, кабинеты социально-психологической помощи и семейных отношений и др.). П. находит возрастающее признание в общей медицине. В то же время (фактически в условиях превращения ее в самостоятельную дисциплину) в ней, как это нередко наблюдалось в истории науки, практика опережает теоретическое знание.

Психологические методы воздействия в П. включают в первую очередь языковое общение, которое, как правило, реализуется во время специально организованной встречи психотерапевта с пациентом или группой пациентов. В последнее время большое значение уделяется и средствам невербальной коммуникации. В общем виде в психологический инструментарий П. входят такие средства и формы воздействия, которые могут влиять на интеллектуальную деятельность пациента, на его эмоциональное состояние и поведение.

Учитывая все многообразие концепций, подходов, методов, организационных моделей, социокультуральных феноменов, можно говорить о существовании П. в трех основных сферах общественного сознания:

1) академической, которая предполагает разработку научно обоснованных подходов на базе научного мировоззрения;

2) альтернативной, которая основывается на различных исторически обусловленных эзотерических учениях и религиозных системах; 3) интуитивной, которая является результатом влияния первых двух на обыденное сознание большинства общества и выражается в явлениях психологической культуры, в отношении к существующей практике оказания психотерапевтической помощи, в общественном мнении, а также в практике бытовой П. и помощи в решениях психологических (психических) затруднений. Существование П. в трех указанных сферах определяет процессы ее научного и практического развития, причем если П. в академической и альтернативной сфере является поставщиком моделей, концепций, практических подходов, то П. в интуитивной сфере общественного сознания определяет признание той или иной концепции в обществе, формулирует общественный заказ, стимулирует развитие одних и тормозит развитие других (см. Понятие прогресса в психотерапии). Так, сочетание ряда социокультуральных факторов способствовало активному распространению психоанализа в Европе в конце XIX — начале XX в., а также всплеску интереса к П. в альтернативной сфере. Алътернативная психотерапия также способна к формированию течений и методов (например, активно развивающегося в последнее время направления христианской П., П., основанной на практике дзэн, и др.), а также приемов практической работы.

Существование различных моделей П. определяется воздействием разнообразных социокультуральных, экономических и других факторов, оказывающих влияние на развитие П. в современном мире, и заостряет вопрос о социальной релевантности целевых установок в П., о ее нормативном аспекте. Развиваясь, основные модели П. влияют на создание новых и совершенствование существующих психотерапевтических методов, методических приемов и форм организации П. Проблема профессиональной ответственности психотерапевта, осуществляющего комплекс диагностических, психотерапевтических, психопрофилактических и психогигиенических мероприятий, становится особенно актуальной в связи с расширением сети психотерапевтических кабинетов, привлечением к этой работе все большего числа специалистов. Однако, несмотря на очевидный интердисциплинарный характер П. (Карвасарский Б. Д., 1982; Хидаш - Hidas G., 1976; Кратохвил - Kratochvil S„ 1976; Кат-ценштейн — KatzensteinA., 1980, и др.), она, конечно, является лечебной медицинской дисциплиной, а учет и разработка ее клинических основ приобретают сегодня по-прежнему первостепенное значение (см. Интердисциплинарный характер психотерапии). Это не исключает использования психотерапевтических методов (соответствующим образом модифицированиых) также для решения психогигиенических, психопрофилактических, психокоррекционных и иных задач.

Одной из косвенных причин существования различных моделей и методов П. является отсутствие достаточно убедительных критериев большей эффективности одних методов по сравнению с другими. Диапазон их очень широк: разговорная П. и другие психотерапевтические подходы гуманистической ориентации, большое число поведенческих приемов, психодрама, разные школы психоанализа и т. п. Всего в настоящее время насчитывается более 400 самостоятельных методов П. Если бы они претендовали только на лечение определенных патологических состояний, с этим можно было бы согласиться: они дополняли бы друг друга. Но, к сожалению, это не так. Каждый психотерапевтический подход претендует на эффективность при лечении почти во всех областях психопатологии, хотя в большинстве случаев их теоретические основы и методы несовместимы. Уникальная для системы практического здравоохранения ситуация относительно П. состоит в том, что больной обращается к врачу за помощью, а выбор терапии зависит не от диагноза или других объективных характеристик состояния пациента, а от того, к какой школе П. причисляет себя врач, и даже когда терапия оказывается не эффективной, пациент не переводится к психотерапевту другой ориентации. В связи с этим большое значение на современном этапе развития П. имеет поиск, исследование общих факторов психотерапевтического воздействия, что позволит существенным образом приблизиться к определению эффективности психотерапевтических методов, которая применительно к большинству из них до настоящего времени либо не исследовалась вовсе, либо не доказана. В этом смысле представляют интерес попытки выделения общих факторов П. К основным из них Мармор (Магшог J., 1978) относит:

1) хорошие отношения и сотрудничество между психотерапевтом и пациентом — исходная предпосылка, на которой строится П.; 2) ослабление напряжения на начальной стадии, основанное на способности пациента обсуждать свою проблему с лицом, от которого он надеется получить помощь;

3) познавательное обучение за счет информации, получаемой от психотерапевта;

4) оперативная модификация поведения больного за счет одобрения или неодобрения со стороны психотерапевта и повторяющегося коррективного эмоционального опы-

та в отношениях с врачом; 5) приобретение социальных навыков на модели психотерапевта; 6) убеждение и внушение, явное или скрытое; 7) усвоение или тренировка более адаптивных способов поведения при условии эмоциональной поддержки со стороны психотерапевта.

При современном уровне развития медицины, широком использовании П. в соматических клиниках определяющим становится принцип интеграции собственно психотерапевтических, психологических, социотерапевтических и биологических воздействий в системе лечения больного. Только учет этой тенденции обеспечит дальнейшее адекватное развитие теории и практики П. как общемедицинской специальности.

Ведущие тенденции развития П. в полной мере отражают общенаучное содержание понятия интеграции. С одной стороны, это тенденция к выделению П. в самостоятельную область медицины, прежде всего из психиатрии, с другой — интегративные тенденции, активное использование в своем становлении не только медицинских, но и психологических, педагогических и других наук, а также интеграция в лечебной практике различных психотерапевтических направлений, подходов, методов и технических приемов.

Основная трудность интегративного движения в П. заключается в особенностях ее развития на современном этапе. В то время как в клинике внутренних болезней, хирургии и других областях медицины дифференциация происходила на базе уже сложившихся в теоретическом и практическом отношениях медицинских дисциплин, в П. она осуществляется в условиях, по сути, лишь начинающейся разработки ее научных основ (методов, механизмов лечебного действия, эффективности и др.). Не успев оформиться в самостоятельную область медицины, П. практически уже распалась на множество субспециальностей.

С учетом основных факторов П. вне конкретных ее направлений и форм можно выделить формирующиеся модели интегративной П.: гуманистическую, инструментально-интеракционную и инструментально-техническую (Ташлыков В. А., 1992). В гуманистической модели интегративной П. решающим фактором ее действенности может быть признана эмпатическая коммуникация “психотерапевт-пациент”. В инструментально-интеракционной модели предпочтение также отдается не техническим приемам, а использованию взаимоотношений “психотерапевт — пациент” как лечебного инструмента, однако психотерапевт занимает более активную позицию и берет на себя определенную долю ответственности и инициативы. Инструментально-техническая модель П. интегративного типа, по сравнению с предыдущей, характеризуется дальнейшим возрастанием активности психотерапевта во взаимоотношениях с пациентом, более структурированным процессом П.; в ней существенное значение придается использованию разнообразных технических приемов и методов П. В этом случае с пациентом обсуждаются альтернативные формы лечения, согласовываются цели П. и ее методы, лечебный план, длительность и предполагаемые результаты терапии (см. Интегративная психотерапия).

Выбор конкретного метода П., постановка и реализация психотерапевтических целей и задач в случае медицинской ее модели определяются взаимовлиянием конкретных клинических показателей больного и болезни, особенностями его личности и других психологических характеристик, уровнем социально-психологической адаптации пациента, синтезированными в многомерном диагнозе, а также структурно-организационной формой проведения П.

Значительное число методов и методик П., разнородные принципы классификации, многозначность понятий затрудняют оценку эффективности ее методов, определение показаний и противопоказаний к П., соотношения П. и других видов лечения. Общепризнанным является применение П. при широком круге расстройств. В первую очередь это касается невротических состояний и других пограничных расстройств психогенной этиологии, некоторых форм психосоматических нарушений, реакции дезадаптации, кризисных состояний. П. применяется также у пациентов с личностными нарушениями, психическими расстройствами на этапах формирования медикаментозной ремиссии, с алкогольной и другими формами зависимости. Хотя П. используется при широком круге заболеваний, этиопатогенетическое значение она приобретает преимущественно при психогениях, возникновение и течение которых обусловливается психическими (психологическими) факторами. В этой группе заболеваний П. может выступать в виде единственного метода лечения или включаться в систему комплексного лечения.

В русскоязычной литературе все большую популярность в отношении назначения П. завоевывает представление о трех уровнях ее проведения: 1) профессиональная П. осуществляется врачом-психотерапевтом, который является лечащим врачом и самостоятельно ведет пациента; 2) П. как вспомогательный метод может проводиться как психотерапевтом-профессионалом, так и узким специалистом; 3) П. в общемедицинской практике проводится всеми врачами, что позволяет реализовать биопсихосо-циальный подход в медицине. Четкое определение уровня проведения П. способствует обоснованному формулированию ее целей и задач, при этом как недооценка, так и переоценка возможностей П. негативно сказываются на эффективности лечения и имидже психотерапевта и психотерапевтической службы.

В академической П. распространена точка зрения о целесообразности разграничения всего многообразия методов психотерапии. При этом, как указывает Ледер, используются такие термины, как сдерживающая и освобождающая, поддерживающая и интегративная, симптоматическая и каузальная, поверхностная и глубинная, познавательная и эмоциональная, механистическая и гуманистическая, динамическая, поведенческая, эмпирическая П. и др.

Не существует единой общепринятой классификации методов П. Попытку проаналиизировать все многообразие значений, которых используется понятие метода П.,

сделал Александрович AleksandrowiczJ. W., 1979): 1) методы, имеющие характер техник; 2) методы, определяющие условия, которые способствуют достижению и оптимизации целей П.; 3) методы в значении инструмента, которым мы пользуемся в ходе психотерапевтического процесса; 4) методы в значении терапевтических интервенций (вмешательств).

Различаются методы П., раскрывающие причины конфликтов, и методы, не раскрывающие их (имеются в виду различные позиции психотерапевтов в отношении неосознанных комплексов и конфликтов). Методы, раскрывающие причины конфликтов, в основном идентичны психоанализу или методам, ориентированным на психоанализ; они предполагают, что важную роль играет бессознательная составляющая личности. Широко распространено разграничение “большой” и “малой” П. К первой относят методы психоанализа и близких к нему школ, ко второй — рациональную П. (беседы с больным), а также способы, основанные на внушении и релаксации. В зависимости от условий, в которых проводится П., и врачебной подготовки психотерапевта различают П., проводимую врачом-специалистом, и П., осуществляемую домашним врачом и интернистом общего профиля; кроме того, различают П., проводимую в амбулаторных условиях, и П., осуществляемую в условиях стационара (последняя предполагает характерные условия лечения и применение определенных методов воздействия). На практике имеет также значение отличие групповой П. от индивидуальной (Исурина Г. Л., 1995), поскольку каждая из них связана с определенными предпосылками в отношении показаний, подготовки психотерапевта и техники проведения сеансов (см. Классификация методов психотерапии).

Ни один из существующих методов не является самым лучшим, разные методы преследуют разные цели и применимы не ко всем больным, а к определенным группам пациентов. Их выбор зависит от психотерапевта — от его личности, уровня подготовки и теоретической ориентации. В отечественной литературе использование понятий метода, методики, формы, приема, техники П. носит преимущественно субъективный характер, что не могло не отразиться на их систематике. Положение ухудшалось слабой информированностью и идеологической ориентацией отечественной П., и поэтому в классификационные схемы не включались многие методы, широко применяемые во всем мире. В. Е. Рожнов (1983) разделял П. на общую и частную, или специальную. Общая П. включает комплекс психических воздействий на больного, направленный на повышение его сил в борьбе с болезнью, на создание охранительно-восстановительного режима, исключающего психическую травматизацию и ятрогению. При этом П. является вспомогательным средством, создающим общий фон, на котором применяются другие виды лечения (медикаментозное, физиотерапевтическое и пр.). В 1985 г. Б. Д. Карвасарский уже подразделял П. на: 1) методы личностно-ориентированной П.; 2) методы суггестивной П. и 3) методы поведенческой (условно-рефлекторной) П.

Несмотря на различные классификационные деления, принято рассматривать П. как симптомо- и личностно-ориентированную. К первой традиционно относят гипнотерапию, аутогенную тренировку, различные виды внушения и самовнушения и др. П., ориентированная на значительные личностные изменения, базируется на основных течениях современной психологии, и соответственно этому выделяются динамическое, поведенческое и гуманистическое направления. (См. Гуманистическое (экзистенциально-гуманистическое, опытное) направление в психотерапии, Динамическое направление в психотерапии, Поведенческая психотерапия.)

В последнее время в России отмечается все большая интеграция П. в здравоохранение, складываются основные системы оказания психотерапевтической помощи, предусматривающей развитие трех основных форм организации психотерапевтического обслуживания: 1) психотерапевтический кабинет, 2) психотерапевтическое отделение; 3) психотерапевтический центр. Совершенствование оказания психотерапевтической помощи предполагается на основе разработки специальных медицинских технологий, позволяющих с привлечением гибкой управленческой структуры и координации значительно повысить качество психотерапевтического обслуживания, преодолеть свойственную организации П. раздробленность и дезинтегрированность учреждений и врачей, оказывающих психотерапевтическую помощь (Назыров Р. К., 1995; Ересько Д. Б., Кондинский А. Г. 1995). Однако системы последней нуждаются в хорошо подготовленных специалистах. Для этого в 1995 г. (впервые в России) Федеральным центром по П. Министерства здравоохранения были разработаны требования к образовательному стандарту, определяющему минимальные сроки установленных видов подготовки и супервизии, с переходом в системе образования психотерапевтов от преимущественно информационного обучения к более совершенным формам: навыковое обучение; обучение на уровне клинического применения П.; обучение, учитывающее индивидуальные особенности личности психотерапевта.

Достижения психотерапевтической науки очевидны. В качестве наиболее важных событий для России в области П. последних двух десятилетий можно отметить преодоление собственной ограниченности и начало активного сотрудничества с психотерапевтическими центрами многих стран. В деятельность российских психотерапевтов практически в полном объеме вошли все известные в мировой П. методы и подходы; активно совершенствуется психотерапевтическая наука, намечаются первые и вполне отчетливые шаги в развитии других (кроме Санкт-Петербургской) школ П., с собственной методологией и практикой. Несомненным успехом в области П. явилось введение в конце 90-х гг. преподавания П. и медицинской психологии в медицинских вузах, движение к совершенствованию П. за счет использования при оказании психотерапевтической помощи бригадных форм работы с участием врача-психиатра, врача-психотерапевта, медицинского психолога и специалиста по социальной работе.

Важным событием стало и возникновение большего числа профессиональных сообществ врачей-психотерапевтов. Ближайшими задачами являются дальнейшее развитие образования в области П., введение барьера для проникновения в П. неподготовленных специалистов, создание условий для сотрудничества между представителями врачебной и психологической П., для серьезных и фундаментальных разработок в П. и смежных с ней научных областях.

ПСИХОТЕРАПИЯ В ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ. Комплекс психотерапевтических мер, направленных на восстановление и активизацию телесных, психических и социальных функций, навыков и возможностей, а также на решение конкретных проблемных ситуаций, с которыми пациент пожилого возраста не может справиться самостоятельно.

Использование психотерапевтических методов в геронтологической практике связано с отходом в последний период от дефицитарной модели старения, согласно которой этот процесс является общим снижением интеллектуальных и эмоциональных возможностей. В настоящее время старение рассматривается как фаза жизни, протекание которой многофакторно обусловлено прошлым, настоящим и ориентацией на будущее и которая проявляет себя “как биологическая, финансово-экономическая, эпохальная и экологическая судьба” (Лер — Lehr U., 1972,1979). Поведение человека пожилого возраста определяется не столько объективными моментами ситуации, сколько формой и характером их субъективного восприятия и переживания. При разработке психотерапевтических программ необходим детальный анализ конкретной ситуации и ее когнитивного содержания, а также многосторонняя ориентация мер вмешательства (медицинские, психологические, социальные, экологические и др.). Специфичным в построении психотерапевтических программ является принцип активации и реактивации ресурсов пациента, так как невостребованные функции угасают. При этом необходимо внимательно следить за мерой “напряжения” функций, поскольку равно опасно как их недостаточное напряжение, так и перенапряжение.

Симптомы и личность пациента определяют стратегию психотерапевтического воздействия, а также выбор применяемых психотерапевтических методов и приемов. В наименьшей степени для понимания старости и лечения старческих нарушений, по мнению Розе (Rose H. К., 1987), подходят глубинно-психологические и психоаналитические методы психотерапии. В последнее время наиболее интенсивно развиваются поведенческие формы и поддерживающая психотерапия пожилых. Лер отмечает, что в специальных заведениях для пожилых пациентов усиливается нежелательное поведение (как, например, социальное иждивенчество при одевании, умывании, питании, передвижении, в связи с чем снижается самостоятельность и растет зависимость пожилых людей). С целью преодоления этих явлений используется, в частности, такой метод поведенческой психотерапии, как оперантное обусловливание. Его применение предполагает специальную подготовку и тренинг медицинского персонала, который должен научиться находить индивидуальные позитивные стимулы для пациента, определять частные цели и поощрять их достижение. Элементарные обучающие процессы помогают пациенту вести себя адекватно постоянно меняющимся требованиям окружающей среды. Часто способность старых людей к обучению недооценивается, тогда как в большинстве случаев в результате тренинга они не только восстанавливают утраченные функции и навыки, но и вырабатывают новые. Все тренинговые программы строятся с учетом еще имеющейся у пациента продуктивности.

Психотерапия в геронтопсихиатрических клиниках и специальных заведениях для пожилых людей отличается по возможностям, объему, постановке задач и методическим подходам, что связано с особенностями психических нарушений у людей пожилого и старческого возраста, а именно с биологическими процессами, лежащими в основе большинства этих заболеваний. Почти при всех психозах позднего возраста (Тибилова А. У., 1991) психогенному фактору принадлежит роль пускового механизма, либо вторично декомпенсирующей причины, либо патопластического фактора. Иными словами, в силу объективных причин (многофакторность патогенеза и биоредуктивная основа большинства психозов — известная стертость дифференцированности причинно-следственных связей и повышенный риск психической декомпенсации в старости) вычленение психических, а следовательно, и личностно-психологических и социальных факторов в развитии заболевания часто невозможно, что создает трудности для проведения психотерапии. Вместе с тем психическое заболевание почти всегда (за исключением глубокого слабоумия) опосредовано личностью больного, что, в частности, выражается реакцией на болезнь, перемену обстановки, ожидания, связанные с лечением и перспективой после выписки из больницы. Несоизмеримо большее значение, по сравнению с собственными проблемами, связанными с болезнью, для пожилых людей, находящихся в стационаре, приобретают вопросы непосредственного окружения в палате, взаимоотношений с медицинским персоналом, выбор лечащего врача, возможность принятия самостоятельных решений относительно ношения больничной одежды, участия в различных мероприятиях (групповых, развлекательных и пр.). Психотерапия должна включать как общепсихотерапевтические подходы, так и специальные методы психотерапии. К первым относятся: создание терапевтической среды, атмосферы доверия, сотрудничества с обслуживающим персоналом, выработка положительной установки к методам лечения и непосредственному окружению в палате, повышение психической и социальной активности. Вся обстановка, организационная структура, процессы взаимоотношений в стационаре должны быть направлены на обучение утраченным в течение болезни будничным функциям и навыкам, на восстановление способности к решающему поведению пациента в рамках его возможностей. К организации среды некоторые авторы относят также меры, возвращающие или стимулирующие чувствительность: визуальные (цветовое оформление помещений, частая смена настенных украшений), акустические (музыкальные программы, самодеятельность), меры, направленные на оживление обоняния и вкуса. Сама смена пространственной среды может способствовать возрастающей стимуляции в психофизической и социальной сферах.

Изучение отношения больного к терапевтической среде, проводившееся в течение нескольких лет в клинике гериатрической психиатрии Института им. В.М.Бехтерева (Тибилова А. У., 1991) показывает, что отношения с персоналом и в целом возможность лечения в условиях клиники реабилитационного профиля оцениваются больными положительно. Показательно, что из многих личных и профессиональных характеристик врача и медицинской сестры больные отдают предпочтение их эмпатическим качествам, т. е. привлекательности, способности к сопереживанию, сочувствию. Отношение пожилых больных к разного рода восстановительным (психо- и социокорригирующим и активирующим) методам, приемам и к лекарственной терапии оказывается различным. У многих больных при общем положительном отношении к проводившимся восстановительным мероприятиям все же преобладает установка на лекарственные препараты, что, по-видимому, зависит от пассивной позиции и укоренившегося традиционного представления пожилых людей о лечении. Как правило, больные, находясь в стационаре, высоко оценивают возможности широких внебольничных социальных контактов и развлекательных мероприятий (частые свидания с родственниками и друзьями, клубные встречи с выписанными больными, домашние отпуска, посещения кинотеатра, экскурсии по городу, участие в сеансах музыкотерапии, в литературных вечеpax, коллективных просмотрах слайдов т. д.).

В гериатрических клиниках и специальных заведениях для пожилых людей (домах престарелых, дневных стационарах клубах пожилых) применяются также групповые психотерапевтические методы.

Целью групповой психотерапии лиц пожилого возраста являются привлечение их к социальному взаимодействию, повышение самооценки, усиление независимости, ориентация на реальность и постоянно меняющуюся действительность. Используются различные групповые техники: групповая дискуссия, музыкальная терапия, танцевальная терапия, психогимнастика и др. В то же время, как указывает Розе, длительное пребывание пожилых людей в стационарах нежелательно, так как может вновь привести к пассивности и зависимости. Помещение их в дома престарелых должно осуществляться лишь в крайних случаях, так как излишняя регламентация, а порой и нелепые, необоснованные порядки этих учреждений могут лишь усилить дефекты, вызванные процессом старения. Поэтому наиболее эффективной для этих пациентов является помощь, осуществляемая дневными стационарами, учреждениями, обеспечивающими патронаж, социально-психиатрическое обслуживание, что позволяет им оставаться в своих квартирах.

Большинство исследователей и практиков подчеркивают необходимость включения в психотерапевтические меры воздействия на лиц пожилого возраста семейной психотерапии. Психотерапия и консультации родственников, обсуждение с ними проводимых и планируемых мероприятий повышают их эффективность и делают более стабильными достигнутые результаты психотерапевтических воздействий. Большое значение семейная психотерапия имеет Для послевыписной медико-социальной адаптации больных и вторичной психопрофилакпики с учетом роли внутрисемейных отношений в жизни пациентов, особенно если речь идет о страдающих слабоумием или больных с затяжным течением функциональных психозов, сопровождающихся поведенческими расстройствами. Семейные отношения изменяются в той или иной степени у всех пожилых больных с психикими заболеваниями, но более значительно - у лиц со слабоумием. У них преобладают столкновения, связанные со стремлением родственников к отказу от больного из-за его тяжелого психического состояния и необходимости постоянного ухода. У больных с функциональными психозами чаще встречаются конфликты, в основе которых лежит переживание больным снижения или утраты лидирующей роли в семье или болезненное чувство своей ненужности, помехи близким, приводящие к самоизоляции. Коррекция отношения к больному со стороны членов семьи и его собственного отношения к ним зависит как от клинических особенностей заболевания, так и от установки семьи на разрешение конфликта и, нередко, материально-бытовых условий. Позитивный результат возможен лишь в том случае, когда путем семейной психотерапии удается выработать у родственников больного сочувствие к нему, понимание его состояния и причин, вызвавших поведенческие расстройства (при бредовых и депрессивных состояниях) или примирение с ситуацией (придеменции). Влияние коррекции семейных отношений на уровень послевыписной семейной адаптации больных с функциональными психозами в позднем возрасте, как правило, оказывается выше, но и у них полного разрешения конфликтов достичь почти не удается, отношение к больному остается настороженным с тенденцией к изоляции в семье (Данилов Ю. М., 1984).

В целом психотерапия больных психозами в позднем возрасте оценивается как перспективный метод в комплексе с лекарственной терапией (Кильгольц —Kielholz P., 1977; Карасу - Karasu T. В., 1982, и др.).

ПСИХОТЕРАПИЯ В МЕДИЦИНЕ КАТАСТРОФ. Психогенные расстройства при стихийных бедствиях и массовых катастрофах занимают особое место в связи с тем, что могут одновременно возникать у большого числа людей, внося дезорганизацию в общий ход спасательных и восстановительных работ. Этим определяется необходимость оперативной оценки состояния пострадавших, прогноза выявляемых расстройств, а также проведения всех возможных (в конкретных экстремальных условиях) лечебных мероприятий.

Под экстремальными условиями в этих случаях понимают ситуации, опасные для жизни, здоровья и благополучия значительных групп населения, обусловленные стихийными бедствиями, катастрофами, авариями, применением противником в случае войны различных видов вооружения. Любые экстремальные воздействия расцениваются как катастрофические тогда, когда они приводят к значительным разрушениям, вызывают смерть, ранения и страдания большого числа людей. Всемирная организация здравоохранения определяет стихийные бедствия (катастрофы) как ситуации, характеризующиеся непредусмотренной серьезной и непосредственной угрозой общественному здоровью.

Психопатологические расстройства в экстремальных ситуациях имеют много общего с клиническими нарушениями, развивающимися в обычных условиях. Однако есть и существенные различия (Александровский В. А., 1993). Во-первых, вследствие множественности внезапно действующих психотравмирующих факторов в экстремальных ситуациях психические расстройства одномоментно возникают у большого числа людей. Во-вторых, клиническая картина в этих случаях не носит строго индивидуального, как при обычных психотравмирующих обстоятельствах, характера и сводится к небольшому числу достаточно типичных проявлений. Особенностью является также и то, что, несмотря на развитие психогенных расстройств и длящуюся опасную ситуацию, пострадавший человек вынужден продолжать активную борьбу с последствиями стихийного бедствия (катастрофы) ради выживания и сохранения жизни близких и всех окружающих.

Реактивные состояния, развивающиеся при стихийных бедствиях и катастрофах, относятся к большой группе психогенных расстройств, среди которых выделяют невротические и патохарактерологические реакции, неврозы и реактивные психозы.

Острые и сильные травмирующие воздействия обычно связаны с ситуациями катастроф, стихийных бедствий, при которых возникает страх за свою жизнь и за здоровье и жизнь близких людей. Одна из главных характеристик таких травм состоит в том, что они неактуальны для личности и не связаны с особенностями преморбида. Ситуация испуга затрагивает преимущественно эмоциональную сторону и сопровождается интенсивной личностной проработкой, реакция возникает как бы рефлекторным путем.

В зависимости от клинической картины психогенные расстройства могут быть разделены на две группы — с непсихотической симптоматикой (психогенные реакции и состояния) и с психотическими расстройствами (реактивные психозы).

Все пациенты с психотическими расстройствами после оказания им первой врачебной помощи направляются в медицинский отряд и по возможности эвакуируются. Пострадавшие с психогенными расстройствами, нуждающиеся в отсроченной медицинской помощи, помещаются в учреждения, развернутые в районе катастрофы (специализированные психиатрические отделения, больницы, госпитали и др.).

С момента начала спасательных работ наряду со скорой и неотложной психиатрической помощью, оказываемой преимущественно специализированными и достаточно мобильными психиатрическими бригадами, рекомендуется организовать психиатрические (психотерапевтические) кабинеты или отделения в развертываемых в зоне катастрофы или стихийного бедствия поликлиниках и стационарах, куда могут обратиться как пострадавшие, так и, в случае необходимости, участники спасательных и восстановительных работ. Эти подразделения выполняют функции отделении для диагностики и кратковременного лечения (на протяжении нескольких дней) лиц с пограничными формами психических расстройств. При этом необходимо предусмотреть возможность как полной, так и час тачной госпитализации лиц, нуждающихся в психиатрической (психотерапевтической) помощи.

По мере разрешения опасной для жизни ситуации и снижения вероятности развития реактивных психозов все более важной становится организация психотерапевтической работы среди населения, в лечебных учреждениях пострадавшего района, а также в местах эвакуации. К этой работе необходимо привлекать врачей территориальных психоневрологических и общемедицинских учреждений.

При реакциях адаптации и многих начальных невротических расстройствах целью любых психиатрических и медико-психологических воздействий является профилактика (первичная и вторичная) психической дезадаптации, психических и психосоматических заболеваний. Специального лечения у специалиста при этом не требуется: его консультация необходима лишь для дифференциально-диагностической оценки состояния. В этих случаях наряду с устранением дополнительных травмирующих воздействий могут использоваться психокоррекция, когнитивно-поведенческая и некоторые другие виды психотерапии. Иногда необходимы кратковременный отдых, физиотерапия, рефлексотерапия. По специальным показаниям назначаются препараты группы адаптогенов, актопротекторов и ноотропов, оказывающие в рассматриваемых случаях патогенетическое лечебно-профилактическое действие, а также транквилизаторы и психостимуляторы.

При невротических реакциях основной целью лечения является купирование тревожного напряжения и страха, приспособление человека к жизни и деятельности в условиях сохраняющейся психогении. Для этого используют транквилизаторы, антидепрессанты с универсальным успокаивающим действием и психотерапию. Наиболее эффективным психотерапевтическим методом в этих случаях является, как показывает опыт, когнитивная психотерапия. Метод учитывает особенности состояния пострадавших, испытывающих потребность рассказать об обстоятельствах катастрофы, наиболее страшных и значительных для них сценах и событиях. Активные расспросы, доброжелательное и внимательное выслушивание, "проговаривание" наиболее неприятных переживаний позволяет уменьшить аффективное напряжение, структурировать эмоции и активизировать целенаправленную деятельность пострадавших.

При относительной стабилизации ситуации психиатрическая и медико-психологическая помощь оказывается главным образом тем, кто за ней обращается. В этот период к работе привлекаются территориальные звенья специализированной психиатрической помощи (стационары, диспансеры, психотерапевтические кабинеты и др.). Затяжные реактивные психозы требуют стационарного лечения.

В психотерапевтической работе с пострадавшими при катастрофах и стихийных бедствиях, находящимися в состоянии психической дезадаптации, могут применяться методы двух классов: личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова, и с преимущественно симптоматической направленностью .

Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова используется в индивидуальной и групповой формах. Ее общая цель — изучение личности пациента (включая процесс самопознания), осознание и коррекция нарушенных отношений больного и обусловленных ими неадекватных эмоциональных и поведенческих реакций, затрудняющих его полноценное психологическое и социальное функционирование.

Еще одна группа методов, направленных на устранение явлений психической дезадаптации, имеет своим основанием симптоматические психотерапевтические воздействия (суггестивная, поведенческая психотерапия и др.). К ним относятся прежде всего внушение и самовнушение: внушение наяву, в состоянии наркотического и гипнотического сна; методы самовнушения включают аутогенную тренировку в ее многочисленных вариантах, самовнушение по Куэ и др.

Единым принципом проведения психотерапии в случаях психической дезадаптации пострадавших при стихийных бедствиях, клинически выражающейся в различных формах пограничных нервно-психических и психосоматических расстройств, является дифференцированное сочетание методов преимущественно симптомо-, личностно- и социоцентрированной направленности.

При невротических реакциях и других расстройствах невротической природы применяются различные формы индивидуальной и групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова преимущественно краткосрочного характера, реализующие в полном объеме этиопатогенетический подход к пониманию и устранению причин и механизмов психической дезадаптации.

Для смягчения и ликвидации невротических расстройств используются гипноз, аутогенная тренировка, поведенческие методы и др. С помощью гипносуггестии можно воздействовать практически на все симптомы невротического регистра (тревога, страх, астения, депрессия, нейровегетативные, нейросоматические и другие расстройства) .

При невротических нарушениях могут быть использованы различные виды гипносуггестивной психотерапии: метод мотивированных внушений Н. В. Иванова, имеющий не только симптоматическую, но и патогенетическую направленность; вариант разработанной В. Е. Рожновым эмоционально-стрессовой психотерапии, методика нейролингвистического программирования и др.

Метод аутогенной тренировки наиболее показан при расстройствах неврастенического круга (общеневротическая симптоматика, нейровегетативные и нейросоматические синдромы при более высокой эффективности в случае преобладания симпатического тонуса; нарушения сна, особенно засыпания; состояния тревоги и страха, нередко выраженные фобии и т. д.).

Метод наркопсихотерапии с целью снятия зафиксированных истерических моносимптомов, для осуществления суггестивных воздействий при фобических расстройствах с последующими функциональными тренировками.

Поведенческие методы весьма результативны при лечении прежде всего обсессивнофобических расстройств. Методы угашения страха в патогенной ситуации г помощью специально разработанной системы функциональных тренировок оказываются эффективными в комплексе лечебно-восстановительных воздействий у этих больных даже при затяжном, неблагоприятном течении болезни.

Рациональная психотерапия широко используется самостоятельно либо в сочетании с другими методами. Методика адресуется к логическому мышлению пациента, в качестве лечебных факторов выступают авторитет врача, убеждение переубеждение, разъяснение, одобрение, отвлечение и др.

Неразрывная динамическая взаимосвязь факторов биологической, психологической и социальной природы в механизмах психической дезадаптации у пострадавших во время стихийных бедствий и катастроф определяет комплексный характер воздействий для ее преодоления.

ПСИХОТЕРАПИЯ В НЕВРОЛОГИИ.

В обширной литературе по психотерапии указания на целесообразность применения психотерапевтических методов при органических заболеваниях нервной системы встречаются у В. М. Бехтерева (1954), Шильдера (Schilder P., 1938), а также в работах более позднего периода (Давиденков С. Н., 1956; Платонов К. И., 1962;

Карвасарский Б. Д., 1980; Яцков Л. П., 1981, и др.).

В связи с трансформацией клинической картины нейроинфекций все чаще встречаются такие формы поражений центральной нервной системы, которые при незначительной выраженности неврологических нарушений характеризуются, как правило, затяжным, многолетним течением и терапевтической резистентностыо. В этих условиях нарушения корковой нейродинамики органическим процессом вторичная невротизация в качестве реакции личности на основное заболевание и сопутствующие психогении во многих случаях

становятся неизбежными спутниками органического патологического процесса. Широкое внедрение в клиническую практику электрофизиологических, контрастных рентгенологических исследований, компьютерной томографии и др. значительно облегчило диагностику стертых, невыраженных форм ряда органических заболеваний нервной системы. В связи с этим чаще, чем прежде, появляется возможность в каждом случае правильно оценить соотношение органического и невротического компонентов при данном заболевании и соответственно этому определить место сомато- и психотерапии в наиболее рациональном лечебно-восстановительном комплексе. Диагностические трудности, недооценка невропатологами методов клинико-психологического исследования нередко приводят к неправильной интерпретации нервно-психических нарушений при органических заболеваниях. Невротические синдромы, обусловленные психогенией, рассматриваются как проявления деструктивного процесса, вследствие чего возможна переоценка роли соматотерапии и игнорирование или недооценка методов психотерапии. Это тем более необходимо подчеркнуть, что, помимо лечебного значения, применение психотерапии в этих случаях оказывается полезным для дифференциально-диагностического отграничения органических поражений от нарушений, возникающих психогенно. Однако возможны и ошибки другого рода, когда при неврозоподобных дебютах органических поражений нервной системы (рассеянный склероз, опухоли головного мозга и др.) устранение психотерапевтическими приемами сопутствующих Функциональных нарушений приводит к запоздалой, несвоевременной диагностике.

Об эффективности гипнотерапии у хорошо поддающихся гипнозу больных, направленной на ослабление таких чисто органических проявлений, как парезы, параличи, дизартрия, интенционное дрожание, нарушения мышечного тонуса, фантомные боли и др., свидетельствуют исследования К. И. Платонова (1962), а в последние годы — и других авторов. Ссылаясь на собственные наблюдения, известный отечественный психотерапевт К. И. Платонов отмечал ослабление свежих и застарелых органических парезов и параличей различной этиологии под влиянием тренировочных упражнений по лечебной физкультуре, проводимых в состоянии гипнотического сна. При этом ускорялся процесс восстановления движений в пораженной конечности. На возможное нейрофизиологическое объяснение эффективности гипнотерапии при органических заболеваниях нервной системы указывал еще В. М. Бехтерев. В 1911 г. он писал, что “... при всяком органическом заболевании нервной системы имеются расстройства, обусловленные сопутствующими функциональными изменениями соседних или более удаленных участков нервной системы”, и что поэтому появляется возможность “некоторого влияния гипнотических внушений на нервные поражения органического происхождения”. На регресс не только субъективных жалоб, но и объективных неврологических симптомов при гипнотерапии больных с поражениями нервной системы травматического, сосудистого, инфекционного, токсического генеза указывал И. И. Шогам (1981). Автор полагал, что в этом случае психотерапевтическое воздействие реализуется через неспецифические структуры лимбико-ретикулярного комплекса, влияющего на функциональное состояние нервной системы на разных ее уровнях опосредованно через речевые (второсигнальные) неокортикальные зоны. Подчеркивалась большая эффективность гипнотерапии при стволовых диэнцефальных формах органических заболеваний головного мозга. При очаговых поражениях мозга, сопровождающихся, например, спастическими гемипарезами, поданным автора, можно уменьшить их клинические проявления — несколько повысить мышечную силу, уменьшить тонус, восстановить в известной мере чувствительность и др. — в частности, путем мобилизации резервных компенсаторных возможностей со стороны неспецифических структур лимбико-ретикулярного комплекса. На эффективность гипнотических внушений у больных паркинсонизмом, объясняемую особой ролью неспецифических систем мозга в патогенезе заболеваний и преимущественно нейродинамическими нарушениями, лежащими в основе симптомообразования при данном органическом заболевании, указывал В. Л. Голубев (1975). Гипнотерапия, а также все другие виды суггестивной психотерапии могут успешно применяться для снятия неврозоподобной симптоматики непсихогенной природы при органических заболеваниях нервной системы. Эффективность этих методов при нарушении сна и аппетита, ухудшении настроения, расстройстве памяти, внимания, снижении умственной работоспособности хорошо известна.

При проведении психотерапии в общем комплексе лечебных мероприятий (дегидратационной, рассасывающей, противовоспалительной терапии) существенное значение имеет период пребывания больного в стационаре. Несомненное психотерапевтическое значение для больного приобретает сам факт установления у него определенного заболевания после тщательно проведенного обследования. Основными задачами психотерапии на данном этапе являются убеждение больного в больших компенсаторных возможностях нервной системы, активизация личности на преодоление болезненных нарушений и приспособление к условиям жизни. С этой целью могут быть использованы, помимо рациональной психотерапии, все формы суггестии, включая гипнотерапию, наркогипнотерапию и др. Большое значение имеет психотерапия в группе, особенно в форме “лечебной перспективы”. Применение этой методики целесообразно, так как установление диагноза органического заболевания головного мозга, как правило, пугает больных. Необходимо дать им возможность убедиться в перспективности для них проводимой терапии. Для этого в группу приглашают пациентов со сходными болезненными нарушениями, закончивших лечение с благоприятными результатами, хорошей социальной и трудовой реадаптацией после него.

Одной из основных целей использования психотерапии в комплексном лечении больных с органическими заболеваниями центральной нервной системы является устранение невротического компонента, обусловленного реакцией личности на болезнь часто в связи с ятрогениями, а также в вил' более сложных сопутствующих психогений. У некоторых больных возникновение невротических расстройств обусловливается патологической реакцией на поражение нервной системы, а переживание болезни приобретает характер психогении вследствие их личностных особенностей (тревожная мнительность, ипохондричность). Генез этих вторичных невротических симптомов в клинике органических поражений головного мозга, особенно при энцефалитах с поражениями межуточного мозга, тесно связан прежде всего с генерализованными системными нарушениями сенсорной сферы. Для этих больных характерны сенестопатии, частые нарушения телесной и особенно висцеральной схемы тела, яркие психосенсорные расстройства. Эти ощущения больные переживают особенно остро и тяжело, и у них появляется убежденность в реальности жизненной катастрофы, которая может возникнуть в любой момент вопреки заверениям врача. Нередко больные полностью углубляются в переживания, связанные с пугающими телесными ощущениями, сосредоточивают на них все свое внимание и оказываются выключенными из обычного круга семейных и социальных проблем (Лещенко А. Г., 1966). Реакцией на эти расстройства, как правило, являются невротические страхи “сойти с ума”, кровоизлияния в головной мозг, возникновения опухоли. Отмечаемая многими авторами ипохондрическая настроенность больных с указанными заболеваниями сопровождается стойкой фиксацией на своих ощущениях, чрезмерной заботой о своем здоровье и нередко ятрогенно подкрепляется диагностическими ошибками. При лечении больных с невротической фиксацией органических нарушений существенное значение имеет косвенная психотерапия, в частности, в виде психотерапевтического опосредования и потенцирования различных видов биологической терапии. О целесообразности чрезпредметного (косвенного) психотерапевтического эффекта известно давно (Бехтерев В. М., 1911; Платонов К. И., 1925, и др.).

Важную роль психотерапия приобретает в комплексном лечении больных, у которых затяжное, длительное течение органического заболевания нервной системы становится фактором, способствующим возникновению более сложных психогений, выявляющихся лишь при глубоком изучении истории развития больного и формирования его отношений к окружающей действительности. Как отмечал В. Н. Мясищев (1960), при деструктивных поражениях болезненно измененный мозговой субстрат характеризуется снижением сопротивляемости и выносливости, поэтому ситуация, незначительная для здоровой нервной системы, является в этих условиях декомпенсирующей. Подобные больные, будучи в основном “органиками”, склонны к рецидивам заболевания и декомпенсации по психогенному пути и хорошо восстанавливаются при разрешении ситуации с помощью психотерапии. При этом нередки случаи, когда тот или иной неблагоприятный фактор в жизни больного приобретает патогенное значение лишь после перенесенного органического заболевания нервной системы. При органических заболеваниях со значительно выраженными невротическими нарушениями психотерапию желательно проводить в стационаре, где для этого имеются благоприятные условия (длительный и постоянный контакт врача с больным, что необходимо для систематической индивидуальной психотерапии, возможность проводить групповую психотерапию и различные виды так называемой социотерапии). Психотерапевтическое значение имеет сам факт поступления больного с органическим заболеванием нервной системы в стационар для тщательного обследования, а также лечебная атмосфера отделения или клиники. После выписки должна проводиться поддерживающая психотерапия, которая в тяжелых случаях длится в течение нескольких месяцев, а иногда и лет. При отсутствии достаточных возможностей с этой целью может быть использован метод заочной психотерапии путем переписки.

В широкой врачебной практике нередко встречаются больные, которым с самого начала ставится правильный диагноз органического заболевания нервной системы, однако часто даже длительное, многолетнее лечение оказывается в этих случаях недостаточно эффективным. При клинико-психологическом изучении больного выявляется невротическая и ипохондрическая реакция и фиксация основных болезненных симптомов. Только тщательное выяснение истории жизни больного, особенностей его личности позволяет понять содержание этой фиксации и выявить те психогенные факторы, которые ее обусловливают.

Одним из основных и наиболее адекватных методов восстановительного лечения в этих случаях является психотерапия в ее различных формах и прежде всего в виде личностно-ориентированной психотерапии.

В ряде работ отмечается эффективность различных видов психотерапии — рациональной, в форме суггестии, наркопсихотерапии и пр. — в комплексе лечения неврологических больных для устранения вторичных невротических и неврозоподобных расстройств на фоне инфекционных, сосудистых, травматических заболеваний нервной системы. А.Т.Филатов и Е.Б.Федосов (1980) приводят данные о психотерапевтическом лечении больных с травматическими повреждениями позвоночника и спинного мозга, страдающих вторичными невротическими и неврозоподобными расстройствами и неврологическими нарушениями, характерными для этой группы больных (нарушения функций кишечника, мочевого пузыря, расстройства движения и чувствительности). Использовались различные виды психотерапевтического воздействия. Эффективность гипнотерапии и других видов психотерапии у больных с поражениями нервной системы на спинальном и периферическом уровнях объясняется участием в механизмах их компенсации церебральных структур, в особенности неспецифических структур лимбико-ретикулярного комплекса; имеют значение и нисходящие корригирующие влияния лимбической системы на функциональное состояние спинальных и периферических образований, включая их моторные, сенсорные, вегетотрофические проявления. Л. П. Яцковым (1981) длительная амбулаторная психотерапия (до 80—100 сеансов) применялась у больных с отдаленными последствиями церебрально-органической патологии и наличием невротических и неврозоподобных расстройств. Автор указывает на различную эффективность психотерапии в зависимости от синдромальной структуры нервно-психических нарушений. Менее эффективной оказалась психотерапия у больных с ипохондрическим и сенестоцефалгическим синдромами. Целесообразность проведения психотерапии у больных с вторичными невротическими и неврозоподобными расстройствами при остеохондрозе шейного и других отделов позвоночника отмечал Д. Л. Буртянский (1982) и др.

В системе лечения неврологических больных широкое распространение получает аутогенная тренировка. Обзор исследований по применению этой методики в клинике нервных болезней приведен в монографии А. Г. Панова и др. (1980). В работе подчеркивается, что аутогенная тренировка более адекватна при восстановительной терапии остаточных явлений органических заболеваний центральной нервной системы, прежде всего для устранения широкого круга функциональных расстройств невротического и неврозоподобного характера. Заслуживают особого внимания данные об использовании аутогенной тренировки с целью расслабления отдельных мышечных групп при таких терапевтически резистентных формах заболеваний, как спастическая кривошея, лицевой параспазм и др. Возрастает число примеров лечения нервно-психической патологии с использованием принципа биологической обратной связи. Этот метод дает хороший терапевтический результат при лечении церебрального арахноидита с преимущественно судорожным синдромом, у больных с последствиями травм позвоночника и спинного мозга, при активной восстановительной терапии больных с постинсультными двигательными нарушениями. Многочисленная литература посвящена использованию этого метода при лечении мигрени.

Накапливается опыт проведения групповой психотерапии при различных заболеваниях нервной системы. Групповая психотерапия больных, страдающих сосудистыми заболеваниями, описана И. М. Вишем, В. Я. Романюком (1981), С. Ю. Мышляевым (1994) и др. На первых занятиях рассматривались особенности заболевания (течение, прогноз); в дальнейшем обсуждались проблемы, волнующие обычно таких пациентов, — необходимость и пути повышения их эмоционально-волевой и социальной активности, коррекция установок и отношений к различным социально-бытовым условиям, адекватное отношение к симптомам заболевания, противодействие их возникновению. Обсуждались проблемы, связанные с возвращением больных в семью (здесь важна и семейная психотерапия), подготовкой к выходу на пенсию и, в связи с этим, к новому укладу жизни. При соответствующих показаниях групповую психотерапию можно сочетать с гипнотерапией и другими видами психотерапии в той же группе. Авторы отмечают также, что при проведении психотерапии у больных с сосудистыми заболеваниями нервной системы необходимо учитывать их повышенную ранимость и лабильность психики; неосторожное поведение психотерапевта может привести к ятрогениям и дидактогениям.

Т. Д. Демиденко (1982), О. А. Балунов, Т. Д. Демиденко, О. Г. Садов и др. (1966) разработали методы психотерапии постинсультных больных. Объектом лечебного воздействия являлись реактивно-личностные наслоения (снижение самооценки, потеря веры в выздоровление), особенно выраженные у больных с тяжелыми дефектами двигательных, сенсорных и других функций. Лечени осуществлялось в малых группах и включало различные формы рациональной психотерапии - групповые занятия с использованием приемов “психотерапевтического зеркала”, “коррекции масштаба переживания”, “лечебной перспективы”, музыко-терапии, способствующих выработке адаптивных установок и мобилизации собственной активности больных. Существенное место отводилось элементам психогимнастики, двигательной терапии, наиболее адекватным для решения задач эмоциональной и моторной активации больных. С целью опосредованного воздействия на локальный дефект использовались различные игровые методики и специальные приемы идеомоторной тренировки. Большое значение приобретала семейная психотерапия — разъяснительная работа с родственниками больного с целью их ориентации на адекватное отношение к пациенту и его заболеванию, а также обучение навыкам ухода за больными. Особенностью занятий по групповой психотерапии с больными, перенесшими инсульт, является участие в них (помимо психотерапевтов) медицинских сестер. В групповых дискуссиях (30-минутные занятия 5 раз в неделю) коррекции подвергаются неверные представления пациентов о параличе, проблемы выздоровления и предупреждения повторных инсультов. Перед выпиской психотерапевтические усилия направляются на то, чтобы снять тревогу и избавить от тягостных мыслей, связанных с боязнью больных лишиться заботы, вселить уверенность в скором улучшении состояния. В. М. Шкловский и др. (1981) указывают на эффективность групповой психотерапии в системе реабилитации больных с последствиями инсульта и нейротравмы. Для восстановления коммуникативной функции речи у больных с афазией проводилась логотерапия, сочетающая логопедические и другие групповые формы работы: занятия с использованием методов собственно групповой психотерапии; занятия по восстановлению речи растормаживающего и стимулирующего характера, занятия с использованием дифференцированных методик, применяемых в практике индивидуального обучения; занятия по востановлению речи клубного типа и в процессе трудовой деятельности. В настоящее время групповая психотерапия включается в комплекс лечебно-восстановительных воздействий при самых различных неврологических заболеваниях, с ее помощью решаются в основном те же задачи, которые указаны выше. Групповая психотерапия оказывается полезной и в случаях длительной инвалидизации пациентов. Описан опыт работы с больными, страдающими хронической прогрессирующей формой нервно-мышечной дистрофии. Психотерапия, имевшая своей целью уменьшение зависимости, предотвращение ухода от социальной деятельности, изоляции и отчуждения пациентов, проводилась 1 раз в неделю по 1,5 часа. После 9-месячных занятий отмечено терапевтически благоприятное изменение установок и функционирования членов группы (Бэйракал - Bayrakal S., 1975).

Нужно подчеркнуть роль психотерапии в системе восстановительного лечения больных эпилепсией, учитывая большое медико-социальное значение этого заболевания. Психотерапия при эпилепсии (Громов С. А., 1987) направлена на решение ряда задач, возникающих при лечении и других органических заболеваний, — закрепление и потенцирование эффекта биологической терапии, укрепление веры больного в успех лечения (в чем особенно нуждаются страдающие этим заболеванием), коррекция отношений больных и перспектив их будущей жизни в условиях болезни, усвоение более адекватных, адаптивных форм поведения. Хотя нет убедительных данных о возможности с помощью психотерапии воздействовать на судорожные припадки, однако смягчение аффективной напряженности, общий седативный эффект психотерапии повышают порог судорожной возбудимости, в ряде случаев уменьшая частоту припадков. Подчеркивается неимперативный, в большей мере разъяснительный характер суггестивных воздействий. Применяются также методы групповой психотерапии.

Для проведения поддерживающей психотерапии у больных с органическими заболеваниями нервной системы могут использоваться клубные формы работы. В клубах бывших пациентов проводятся лечебные реадаптационные мероприятия не только с больными, но и с их близкими, в частности с семьей.

В связи с включением в штаты восстановительных неврологических отделений психологов возрастает их роль в проведении психотерапии. Психотерапевтическое значение имеет уже сама демонстрация больному в процессе психологического исследования сохранности у него психических функций, наличия резервов для противодействия болезни. С психотерапевтической же целью может использоваться ознакомление больных с позитивной динамикой под влиянием лечения изучавшихся психологических показателей.

ПСИХОТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ. В этиопатогенезе опухолевых болезней существенную роль играют психические факторы, поэтому значение психотерапии в комплексе мер по повышению неспецифической сопротивляемости организма признается многими исследователями.

Как считают В. Е. Рожнов и А. К. Мацанов (1979), в одних случаях у больных с опухолевой патологией психотерапия используется лишь для создания благоприятной психологической обстановки, при этом могут проводиться индивидуальные и групповые психотерапевтические беседы с больными; в других случаях широкий арсенал психотерапевтических методов может быть направлен на решение лечебнореабилитационных задач, содержание которых определяется этапом болезни, ее выраженностью и прогнозом.

В период онкопрофилактики может применяться аутогенная тренировка, методы поведенческой психотерапии. В начальный, диагностический период, когда больные испытывают тревогу и страх, целесообразна рациональная психотерапия, направленная на успокоение больного, его активирование, формирование более адаптивного отношения к болезни и лечению. В тяжелых случаях рекомендуется гипнотерапия. В период сложных переживаний онкологических больных перед операцией также считается показанной рациональная психотерапия, приемы самовнушения, направленные на устранение страха, вселение уверенности в успех лечения.

В послеоперационный период психотерапевтические задачи определяются состоянием больного и дальнейшим лечением. С больными, получающими лучевую терапию, психотерапевтические мероприятия, направленные на коррекцию эмоционального состояния, устранение побочных эффектов лечения, проводятся индивидуально и в группе. Помимо указанных выше, используются такие приемы, как “психотерапевтическое зеркало”, “лечебная перспектива”, “анонимное обсуждение”. В запущенной стадии этих заболеваний применяются методы психотерапии, способствующие ослаблению болей, улучшению сна, включающие как важный компонент эмпатическое, сопереживающее отношение к больному, вселение надежды.

Знание психического состояния онкологических больных (Герасименко 3. Н. и др., 1983; Гнездилов А. В., 1995) до и после операции, особенностей их “внутренней картины болезни”, психологических защитных механизмов, процесса формирования “синдрома изоляции” позволяет также использовать отдельные элементы личностно-ориентированной групповой психотерапии как в лечении этих больных, так и в психопрофилактической работе с ними.

Вашон и Лиалл (Vachon M. L., Lyall W. А., 1976), обобщая свой многолетний опыт работы с больными раком, в качестве одной из форм групповой психотерапии указывают одночасовые ежедневные занятия, на которых члены группы обеспечивают взаимную моральную поддержку, делятся собственным опытом адаптации к своему заболеванию и нахождения альтернативных путей преодоления эмоционального напряжения и проблем, вызванных болезнью. Описаны попытки проведения групповой психотерапии даже с безнадежно больными пациентами с метастатической карциномой (Ялом, Гревес - Yalom I. D., Greaves С., 1977). Психотерапия проводилась ежедневно в течение 90 минут в группе из 6- 7 пациентов. Авторы считают, что такая форма работы - эффективное средство, поддерживающее пациентов и позволяющее им преодолевать стресс путем совершенствования адаптации к эмоциоанальньм расстройствам, сопровождающим заболевание. Открытая конфронтация со смертью позволяет пациенту ориентироваться не на прошлое или будущее, а на настоящее — на “жизнь”, а не на “смерть”; уходит страх быть униженным, попасть в трудную ситуацию, поскольку “рак излечивает неврозы”. Подчеркивается сложность роли психотерапевта, необходимость интеграции в ситуацию умирающего больного, умение не отделять больных от себя — не разделять понятия Я и Вы.

Группы поддержки больных и их семей, ранняя психиатрическая помощь, отмечает Петерсон (Peterson L., 1981), могут существенно снизить риск возникновения выраженных и не поддающихся коррекции психологических и психопатологических реакций на заболевание раком.

Aйзенк (Eysenck Н. J., 1993) также убедительно подтвердил роль психотерапии в онкологии. Исследования проводились с учетом копинг-механизмов пациентов и включали индивидуальные и групповые формы поведенческой психотерапии и копинг-тренировки. Под наблюдением находилось 100 человек; это были здоровые люди, по результатам специальных психологических исследований предрасположенные к заболеваниям либо раком легкого, либо ишемической болезнью сердца. Испытуемые были распределены на 50 пар, состоявших из лиц одного пола и возраста. Далее методом случайного выбора одного из пары направляли в психотерапевтическую группу, с другими же психотерапевтические занятия не проводились. Через 13 лет в контрольной группе от рака легкого умерло 16 человек, в экспериментальной (в которой проводилась психотерапия) — ни одного. В контрольной группе заболели Раком легкого 21 человек, в экспериментальной — 13. Смертность по другим причинам составила в контрольной группе 13 человек, в экспериментальной - 5. Исследования подтвердили эффективность психотерапии в профилактическом плане. Был рассмотрен также вопрос о возможности продления жизни неизлечимым онкологическим больным с помощью психотерапевтических методов. Двадцать четыре таких больных были разделены попарно. С одним пациентом из пары проводилась поведенческая психотерапия, другой пациент получал лишь общепринятое лечение. Средняя продолжительность жизни (с момента наблюдения) составила у первых более пяти лет, у вторых — более трех лет. Близкие результаты были получены при поведенческой терапии женщин в терминальной стадии рака молочной железы. По мнению авторов, физиологические процессы в организме находятся под выраженным влиянием психологических воздействий (в стрессовых ситуациях, в частности, повышается содержание кортизола в крови, что оказывает негативное влияние на деятельность иммунной системы).

Особые условия работы в онкологической клинике требуют специальной подготовки врачей и среднего медицинского персонала. Уайз (Wise Т., 1977) описывает опыт групповой работы в форме семинара для врачей и медицинских сестер. Основное внимание было уделено чувству озабоченности и тревоги, возникающему при работе с раковыми больными; приемам работы с умирающими; пониманию группой того, что она трудится в сложнейшей области медицины. Уайз подчеркивает эффективность использованной формы обучения.

См. Психотерапия образами терминальных онкологических больных.

ПСИХОТЕРАПИЯ В САНАТОРНОКУРОРТНЫХ УСЛОВИЯХ. Важным звеном лечебно-реабилитационных мероприятий в нашей стране является санаторно-курортный этап, так как больные, нуждающиеся в психотерапии, составляют значительный процент лиц, направляемых в санаторий. И. 3. Вельвовским (1968), А. Т. Филатовым (1972) разработаны научно-организационные основы психотерапевтической помощи больным в санаторно-курортных условиях и создана психотерапевтическая служба в санаториях, получившая широкое распространение: психотерапевтических кабинетов и отделений в санаториях в настоящее время насчитывается уже более трехсот.

В психотерапевтических кабинетах санаториев в основном используются рациональная психотерапия и суггестивные методы воздействия, обычно с применением современных радиотехнических средств.

Относительно короткие сроки пребывания больного в санатории, большее число обслуживаемых больных требуют, с одной стороны, приспособления существующих методик психотерапии к условиям курорта и, с другой, определенной тактики ведения больных психотерапевтом (активный характер психотерапии, обязательное сочетание ее с курортными факторами, психотерапевтическое потенцирование и опосредование последних). Лечение должно начинаться в первые же дни после поступления пациента в санаторий, чему помогает экспресс-диагностика с использованием стандартизованных и экономичных с точки зрения затрат времени и труда клинико-психологических методик.

Психотерапевтический кабинет санатория представляет собой центр не только психотерапевтической, психопрофилактической и психогигиенической работы, но и деонтологического воспитания всего персонала санатория.

Основной тенденцией развития курортной психотерапии применительно к различным контингентам больных является специализация ее по отдельным группам заболеваний и санаторному этапу их реабилитации. Так, например, в кардиологических санаториях для больных, перенесших острый инфаркт миокарда, организованы реабилитационные отделения, в которых предусмотрена ставка врача-психотерапевта. В будущем планируется организация специализированных санаториев для больных с неврозами и другими пограничными состояниями, в лечении которых психотерапии принадлежит важная роль. Психотерапия на санаторном этапе становится весьма эффективным компонентом лечебно-реабилитационных мероприятий у лиц с ампутационными дефектами верхних и нижних конечностей, у спинальных больных и др.

Основной задачей санаторной психотерапии в настоящее время является более широкое использование адаптированных для санаторно-курортных условий современных форм групповой психотерапии функциональных тренировок, поведенческих приемов и др.

Внедрение методов групповой психотерапии в практику работы санаторных учреждений имеет принципиальное значение Во-первых, санатории сегодня располагают наибольшим числом хорошо оборудованных психотерапевтических кабинетов, и во-вторых, интеграция групповой психотерапии в работу этих кабинетов позволит значительно расширить спектр применяемых в них методов (в большинстве санаториев до настоящего времени используются преимущественно гипнотерапия, аутогенная тренировка и другие суггестивные методы).

Опыт групповой психотерапии в санаторной практике в нашей стране пока невелик. Н. К. Липгарт, А. Л. Гусов, А. В. Криничанский и др. (1980), рассматривая некоторые особенности проведения групповой психотерапии в комплексе санаторно-курортного лечения, предлагают учитывать следующее: пациенты не должны рассчитывать на разрешение всех проблем и конфликтов; группа может помочь лишь начальному формированию их адаптивного поведения (для чего желательно быстрое включение пациентов в работу группы) и концентрации их на своих проблемах; пациенты должны сознавать ответственность за свою психотерапевтическую активность, исходя из принципа “Человек является творцом собственной судьбы”; с групповой психотерапии должен быть полностью снят налет таинственности; внимание пациентов в процессе занятий концентрируется на их актуальных проблемах и кризисах, текущих намерениях и планах; занятия в психотерапевтической группе — важный метод лечения, из чего вытекает ответственность каждого члена группы за участие в общей работе; методики, направленные главным образом на выявление взаимоотношении в группе, в этих условиях малопродуктивны.

Началу групповой психотерапии предшествуют беседы с отдельными пациентами с целью подготовки их к участию в работе группы и создания мотивации на этот чаще всего неизвестный им вид психотерапии. Этому же служит и общая беседа с членами группы с элементами рациональной психотерапии — освещается роль психического фактора в происхождении, течении, излечении (или компенсации) заболевания. С учетом обычного срока пребывания в санатории (24 дня) более целесообразна работа в открытой психотерапевтической группе, состав которой частично обновляется за счет вновь поступающих пациентов. Занятия проводятся ежедневно по полтора часа.

Из большого арсенала методов групповой психотерапии для санаторных условий целесообразно отобрать те, которые позволяют с первых занятий заинтересовать, объединить пациентов, повысить их эмпатический потенциал, а также дают возможность получить материал для самопознания и развития групповой дискуссии. Это прежде всего психогимнастика, проективный рисунок, методика разыгрывания ролевых ситуаций и др. Уместно также использовать, в особенности для фокусирования внимания на отдельных, более трудных пациентах, такие приемы, как “психотерапевтическое зеркало”, “коррекция масштаба переживания”, “лечебная перспектива”, конструктивный спор.

В отличие от техники проведения групповой психотерапии в отделениях неврозов, при работе в санаторно-курортных условиях в большей мере планируется содержание каждого последующего занятия, а также предполагается более активная позиция психотерапевта. При разумном сохранении принципа свободного, ничем не ограничиваемого выражения своих эмоций, отношений и установок удается уменьшить напряженность в группе с первых же занятий, в результате чего деятельность группы приобретает более целенаправленный характер.

Работа группы строится с учетом биографической, тематической и интеракционном ориентации занятий. Выбор методики каждого занятия определяется конкретной ситуацией в группе (уровнем ее развития, степенью сплоченности и взаимопонимания). На первых занятиях целесообразнее использовать невербальные методы; с них можно начинать и последующие занятия, переходя к дискуссии и постепенно увеличивая время ее проведения. Такие методики, как психогимнастика и другие невербальные приемы, способствуют сплочению группы, установлению эмоционального взаимопонимания, стимулируют заинтересованное, направленное общение.

В санаторных условиях в процессе групповой психотерапии шире могут использоваться музыкотерапия, библиотерапия. С музыкотерапии в рецептивном ее варианте может начинаться занятие (“музыкальная разминка”): в этом случае в течение 5—7 минут прослушивается музыкальное произведение с последующим переходом к обычной работе. Это значительно повышает эмпатический потенциал как отдельных участников, так и всей группы в целом.

Особенностью работы группы в санаторно-курортных условиях, по мнению Н. К. Липгарт и др. (1980), является также необходимость оценки терапевтического эффекта каждого занятия, для чего используются как субъективный отчет больных, так и наблюдения лечащего врача.

Наконец, важнейшим условием успеха групповой психотерапии в санаторной практике являются высокая профессиональная подготовка психотерапевта, его опыт, тактичность, наблюдательность, скорость реагирования на события в группе, умение быстро и точно их интерпретировать. Принято высоко оценивать профессиональные возможности психотерапевтов, работающих в курортных условиях, их владение методами гипноза, аутогенной тренировки и др. Нет сомнений и в их способности эффективно использовать также методы групповой психотерапии, позволяющей решать не только чисто лечебные задачи, но и вопросы психогигиены, и психопрофилактики на курортах.

ПСИХОТЕРАПИЯ ВО ВТОРОЙ ПОЛОВИНЕ ЖИЗНИ. Это различные формы психотерапии (индивидуальная, семейная, групповая), учитывающие особенности пациентов старше 40 лет. Этот возрастной период, называемый в литературе второй половиной жизни (Колер — Kohler Ch., 1968) и характеризующийся началом психического и физического старения, многие авторы рассматривают как кризисный. О “кризисе середины жизни” писал, например, Юнг (Jung С. G.). Вступление в этот период связано с повышенным риском заболеваний. Значительную часть функциональных психических расстройств, которыми впервые заболевают пожилые люди, составляют депрессивные состояния, реакции отказа, невротические нарушения. К патогенетическим факторам, наряду с биологическими предпосылками (большая подверженность болезням с хроническим течением, способствующим общему упадку психофизической активности, снижение физического тонуса, снижение обмена, дисбаланс биогенных аминов и др. (Тибилова А. У., 1988), относят также социальные, социально-психологические и психологические факторы, такие как неустойчивая работоспособность, нарушения в семейной жизни, страх перед физическими и душевными сбоями, нежелание стареть, трудность психологической адаптации к изменению привычных условий и привычного окружения, повышающаяся потребность в достижении успеха (Тибилова А. У., 1988; Колер, 1968; Конечный — Konechny R., 1974, и др.). У людей этой возрастной группы часто возникают многочисленные физические и психические симптомы. Во время приема врач может наблюдать все оттенки их предъявления от обычного описания жалоб до ипохондрической фиксации. При диагностически-терапевтических действиях по отношению к этим больным особое внимание следует уделять пониманию психосоциальной ситуации пациентов этой возрастной группы. На способ переживания начала старения влияют индивидуальные психологические особенности пациента и его предшествующий жизненный путь, в связи с чем важно определить, какие невротические проявления вызваны собственно началом старения, а какие формировались уже ранее, на протяжении предшествующих десятилетий. Но в то же время существует ряд характерных для этого периода жизни событий, способствующих возникновению психического напряжения, знание которых позволяет предупреждать психические расстройства. Среди этих событий важная роль принадлежит изменению профессиональной ситуации. Снижение работоспособности и адаптации к постоянно меняющимся требованиям и условиям, трудности в приобретении новых знаний и овладении стремительно поступающей новой научно-технической информацией приводят к снижению самооценки, особенно у лиц с нарушенной ранее самооценкой в процессе их личностного развития. Компенсация нарушенной самооценки происходит либо путем целеустремленного решения профессиональных задач при чрезмерных энергетических затратах, либо возникновением симптомокомплекса, “оправдывающего” утрату пациентом прежней работоспособности. Как отмечает Аккерманн (Ackermann F., 1960), нарушенная самооценка у пациентов в четвертом десятилетии жизни может поддерживаться позитивными переживаниями отдельных социальных успехов и взлетов, но параллельно создается нестабильность индивидуальной оценочной структуры. Особенно это относится к тем, кто до середины жизни был весьма работоспособен, активен, решал профессиональные задачи, требующие многообразных новых знаний и нестандартных подходов. Конфронтация таких пациентов со снижением своей работоспособности зачастую вызывает у них невротическую симптоматику, которая может расширяться до выраженного состояния невротического страха и депрессивной клинической картины. Наряду со снижением работоспособности у лиц этого возрастного периода Шульте (Schulte W., 1956) отмечает формирование самообвинения в упущенных возможностях, Конечный указывает на утрату смысла жизни (жизненную фрустрацию по Франклу (Franki V. E., 1990). Снижение самооценки, нарастающая неуверенность проявляются у этих пациентов не только в профессиональной сфере, но и в общении с другими людьми как в домашнем окружении, так и на работе. Как правило, степень своего старения человек оценивает, исходя из постоянного опыта общения с молодыми людьми, из межличностных реакций своего окружения. Опасения получить негативные оценки от окружающих в связи с потерей подвижности интеллекта, снижением концентрации внимания, сужением круга интересов, непониманием молодыми людьми проблем старения приводят к уменьшению социальных контактов. Компенсаторное социальное поведение, выражающееся в подчеркнутой авторитарности в присутствии лиц молодого возраста, чрезмерные ссылки на жизненный опыт — почти боязливо оберегаемое, по словам Колер, богатство старости — заостряют порой только начинающийся конфликт с окружением.

В литературе, посвященной психотерапии второй половины жизни, подчеркивается значительное преобладание среди пациентов этого возраста лиц женского пола, причиной чего является более выраженная эмоциональность, психосексуальность, отсутствие смысла жизни вследствие ограниченного круга интересов (Ясперс — Jaspers К., 1948; Штерн - Stern E., 1955, Колер, 1968, и др.). Колер отмечает, что формирование так называемых специфических женских личностных характеристик обусловлено не только биологическими причинами, но и социальными условиями. Социально-экономическая зависимость, неравенство с мужчиной в общественной и профессиональной сфере тормозят развитие зрелой личности. Инфантильность личностной структуры усложняет конструктивное разрешение конфликтных условий, возникающих у женщин в середине жизни. Выросшие дети, надоевшее однообразие домашних обязанностей, сужение сферы внесемейных интересов, снижение сексуальной привлекательности и оценки себя как "собственно женского существа" переживаются женщиной как существование в вакууме и сопровождаются нарастанием чувства беззащитности, возникновением невротической симптоматики, депрессивными колебаниями настроения.

Психотерапевтическая работа с пациентами второй половины жизни осуществляется с учетом описанных особенностей. Уже на этапе сбора анамнестических данных следует избегать фиксации внимания пациента на необратимых психосоматических процессах, связанных с началом старения. Сообщения психотерапевта о старческих симптомах или проявлениях, при недостаточных ссылках на сохранные силы пациента, могут оказаться ятрогенными. Опрометчивые замечания врача, сделанные пациентке, вступившей в климактерический период, и указывающие на связь ее состояния с гормональными сдвигами, зачастую формируют у нее впечатление фатальной предопределенности и пассивное поведение и создают почву для дальнейшего роста невротической симптоматики. Наряду с анализом актуальных индивидуальных конфликтных ситуаций в задачи психотерапии входит также обсуждение переживаний, связанных с ожиданием грядущей старости. Так, Колер считает важным формирование у пациента понимания возможности избежать “экзистенциальной неуверенности”, которая могла у него сформироваться в течение раннего периода жизни рядом со стареющими родственниками и знакомыми. По мнению автора, следует направлять пациента на создание новых ценностных ориентации, стимулировать интерес к выполнению различных социально-профессиональных задач, поддерживать его активное поведение. Урегулированная, соответствующая образовательному уровню и актуальной работоспособности профессиональная деятельность принимает роль стабилизатора психического состояния пациентов этой возрастной группы. Профессиональная деятельность, включающая, как правило, коммуникативный фактор, противодействует также склонности этих пациентов сокращать социальные контакты. Проблемы межличностного взаимодействия могут наиболее эффективно решаться в процессе групповой психотерапии. В терапевтической группе создается социальная ситуация, в которой пациенты этого возраста без ущерба для своей самооценки могут испытать готовность молодых к помощи. Групповая динамика позволяет пациенту увидеть различные варианты проявления своей личности в межличностных взаимодействиях. Новый опыт помогает конструктивно управлять межличностными отношениями адекватными поставленным задачам способами. Групповые ситуации, представляющие модельные ситуации жизни, показывают пациенту, что конфликт поколений, квалифицированный им прежде как фатальный, может быть разрешен. Принятие женщинами-пациентками, социальный опыт которых ограничивался привычными рамками домашних обязанностей, новых для них социальных ролей в процессе различных форм групповой психотерапии способствует повышению самооценки и самосознания. Для таких пациенток полезным может быть сочетание групповой и семейной психотерапии. Понимание обоими супругами с помощью психотерапевта связи проблематики пациентки с развитием невротической симптоматики в большинстве случаев помогает найти адекватные пути ее устранения.

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗАИКАНИЯ. Применению психотерапии в лечении заикания традиционно всегда придавалось большое значение. Для этого могут быть использованы различные формы психотерапевтического воздействия: рациональная и суггестивная психотерапия (гипнотерапия, внушение в состоянии бодрствования, самовнушение, аутогенная тренировка) и групповая психотерапия.

Страх, сильное волнение, неуверенность в своих силах, вне зависимости от того, возникают ли они задолго до начала высказывания или нет, всегда дезорганизуют речь, мышление заикающегося, изменяют его поведение, доставляют тяжелые душевные переживания. Именно поэтому в основе психотерапии должны лежать медико-психологические мероприятия, направленные на перестройку нарушенных отношений личности и воздействующие на эмоциональную сферу больного.

В процессе психотерапии больных с заиканием важное место отводится угашению отрицательных эмоций и воспитанию положительных эмоций, обладающих большими компенсаторными свойствами стимулирующими нервную систему к преодолению трудностей в сложном процессе овладения навыками правильной, плавной, слитной речи и правильного поведения.

После подробного предварительного ознакомления с особенностями личности больного и психотравмирующими обстоятельствами следует установить, какие виды психотерапии и в какой последовательности необходимо применить в каждом конкретном случае. Обычно сочетаются рациональная психотерапия и различные суггестивные методы, наиболее эффективным в системе психотерапевтических мероприятий при лечении заикания являются методы групповой психотерапии.

Основной задачей личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова является перестройка нарушенных отношений личности с окружающей средой. В ходе психотерапевтических бесед выясняются причины возникновения и развития синдрома страха и других невротических проявлений у больных с заиканием. Этими причинами могут быть неправильное воспитание в детстве, психотравмирующие ситуации в семье, во время учебы и работы. Психотерапевтические беседы проводятся на протяжении всего курса лечения заикания. В процессе психотерапии следует добиваться ясного понимания больным всех обстоятельств, послуживших источником речевых нарушений, и в особенности тех психологических факторов, которые во многом способствуют усилению речевого дефекта.

Кроме личностно-ориентированяой психотерапии широко применяются суггестивные методы воздействия в состоянии бодрствования, которые способствуют устранению отдельных симптомов заболевания и улучшают общее состояние больного. При этом следует учитывать роль эмоционального фактора. Сильное эмоциональное напряжение используется при лечении как заикания, так и тяжелых зафиксировавшихся болезненных проявлений, таких, например, как мутизм.

Для устранения заикания широко используются одномоментные способы суггестивного воздействия. “Снятие заикания” проводится одномоментно, а достигнутые результаты закрепляются в ходе последующих логопедических и психотерапевтических занятий (см. Директивное групповое воздействие наяву Дубровского, Императивное внушение наяву на фоне сильного эмоционального напряжения при заикании по Шкловскому).

При лечении заикания применяется гипнотерапия, в том числе для достижения катарсиса (Розен — Rosen Н., 1953; Ливингуд — Livingood F., 1958). Из отечественных авторов гипнотерапию при заикании использовали Ю. А. Поворинский (1950), Д. Я. Венгеровский (1955), В. М. Шкловский (1975, 1994) и др. Внушение в гипнозе, подкрепленное логопедическими занятиями и психотерапевтическими беседами, способствует устранению страха речи, который является одним из патогенетических факторов заикания. Гипнотерапия в части случаев является хорошей подготовкой к проведению сеанса внушения в состоянии бодрствования. Сеансы гипнотерапии проводятся обычно с группой больных (8—10 человек) в специально оборудованном помещении. Во время внушения в гипнозе, кроме формул общеуспокаивающего характера, особое внимание уделяется нормализации эмоционально-волевой сферы и функционирования артикуляционно-голосового и дыхательного аппарата.

Методика самовнушения при заикании принципиально соответствует предложенной Куэ (Coue, 1929) и В. М. Бехтеревым (1911), но так же, как и аутогенная тренировка, модифицируется с целью лечения логоневроза. Сеанс самовнушения проводится следующим образом: заикающийся устраивается в удобном положении с закрытыми глазами и повторяет в утвердительной форме:"Я говорю хорошо, свободно, плавно и слитно, не разрывая слова и фразы, точно так, как я произношу ряд звуков “АОУИ”; я плавно и слитно произношу всю фразу, точно такк, как я произношу ряд цифр:

“1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10”. Страха речи больше нет. Я везде и всюду чувствую себя уверенно и спокойно” и т. п. При проведении самовнушения следует добиваться, чтобы сеанс не сводился к пассивному проговариванию формул, а отражал бы активное стремление больного представить себя хорошо говорящим. Пациент должен научиться вызывать у себя представление о том, как он разговаривает без заикания дома, в учебном заведении, на работе и в других ситуациях. Самовнушение рекомендуется проводить 2—3 раза в день. Последний сеанс осуществляется перед сном, когда имеются более благоприятные условия для его проведения и реализации.

При лечении заикания широко используется аутогенная тренировка. О положительном эффекте ее сообщают многие авторы. Применяя аутогенную тренировку, больные с заиканием стремятся добиться расслабления мышц артикуляторно-голосового аппарата, снять чувство общей скованности, напряжение в области диафрагмы и судорожные приступы в конечностях. Аутогенная тренировка активирует самостоятельную работу проходящего курс лечения, так как внимание заикающихся концентрируется не только на определенных, поставленных перед ними задачах (расслабление отдельных мышечных групп, ликвидация судорог, сопутствующих движений), но и на практических способах их разрешения, что имеет большое психотерапевтическое значение. Кроме того, аутогенная тренировка важна как один из приемов, которым заикающиеся овладевают в стенах медицинского учреждения, а затем используют в самостоятельной работе для профилактики рецидивов. Сеансы аутогенной тренировки рекомендуются на самых ранних этапах лечения, так как этот метод требует длительного времени для получения необходимого эффекта.

Ниже приводятся основные упражнения, которые могут использоваться при проведении аутогенной тренировки для устранения заикания у взрослых (Шкловский В. М„ 1994).

1-е упражнение, подготовительное, общее расслабление. Больной сидит на стуле, голова опущена на грудь, глаза закрыть!, предплечья рук на бедрах. Больной проговаривает про себя, вначале вслед за проводящим сеанс, а затем самостоятельно формулу “Я совершенно спокоен”.

2-е упражнение — ощущение тяжести в одной руке. “Моя правая рука отяжелела (у левши — левая). Моя левая рука отяжелела” .

3-е упражнение — ощущение тяжести в обеих руках. “Обе руки отяжелели”.

4-е упражнение — переход к ощущению теплоты. “Правая рука теплая (у левши — левая). Левая рука теплая”.

5-е упражнение — ощущение теплоты в обеих руках. “Обе руки теплые”.

6, 7, 8, 9-е упражнения аналогичны предыдущим — ощущение тяжести и теплоты в ногах.

10-е упражнение — “Сердце бьется спокойно, равномерно”.

11-е упражнение — “Я дышу совершенно спокойно”.

12-е упражнение — “Мышцы груди, живота, диафрагмы расслаблены.

13-е упражнение — “Мышцы лица расслаблены”.

14-е упражнение — “Нижняя челюсть свободно опускается вниз”.

15-е упражнение — “Язык становится совершенно свободным, мягким”.

16-е упражнение — “Я говорю легко, свободно, без всякого напряжения”. (Можно еще более конкретизировать речевую ситуацию.)

Сеансы проводятся 3 раза в день. Длительность сеанса в начале занятий аутогенной тренировкой — 10—12 минут. Сеанс оканчивается вскидыванием рук со сжатыми кулаками, глубоким вдохом и открыванием глаз. Третий, последний сеанс больной может проводить в постели вечером, без открывания глаз, что позволяет после сеанса аутогенной тренировки спокойно уснуть.

На освоение первого и второго упражнения затрачивается примерно 1—2 недели, после чего можно переходить к следующему упражнению. В этот период время тренировки доводится до 10—15 минут. Постепенно длительность сеанса увеличивается до 20-40 минут. Такова примерно схема проведения сеансов аутогенной тренировки.

Взрослые больные, страдающие заиканием, по степени дезорганизации систем отношения личности приближаются к невротикам (Шкловский В. М., 1976). Уже этот фактор определяет адекватность личностно-ориентированной групповой психотерапии в работе с данным контингентом и показания к ее применению Специфические черты психотерапевтической группы заикающихся, требующие модифицированных форм работы, состоят в следующем.

1. Длительность заболевания и связанные с ней особенности личностной реакции на дефект речи (история заикания — это история жизни).

2. Отсутствие у больных осознания и понимания связей между системой отношений личности и заболеванием, т. е. восприятие заикания как чистого дефекта речи.

3. Внешнее сходство предъявляемых больными жалоб. На этой основе в психотерапевтической группе создается устойчивая псевдосплоченность, позволяющая участникам избежать конфронтации со своими личностными проблемами и конфликтами. Псевдосплоченность поддерживается относительной половой и возрастной гомогенностью групп заикающихся.

4. Наличие у большинства больных фиксации на дефекте речи, переоценки его тяжести, роли дефекта в коммуникативных неудачах и своей интерперсональной проблематике. Потребность в общении заменяется потребностью в монологической речи, и вся ситуация общения (в том числе в психотерапевтической группе) строится, исходя из того, как говорится, т. е. из субъективно значимого признака.

5. Низкая коммуникативная компетентность заикающихся, определяющая их спонтанное взаимодействие в группе. Больные с заиканием не осознают роли невербального поведения в коммуникативном акте, у них нет установки на партнера, им незнакомо ощущение “коммуникативного удовольствия”, и в целом они понимают общение как монологическое говорение, вне форм диалога и полилога. Мимика и пантомимика заикающегося отражают, как правило, реакцию не на партнера по общению, а на собственные ощущения, связанные с речевыми трудностями, т. е. носят аутокоммуникативный

характер.

6. Стереотип сформировавшихся ожиданий в отношении предстоящего лечения, понимаемого почти исключительно в аспекте логопедической коррекции. Данный стереотип поддерживается прежним опытом лечения, в том числе в группе. У пациентов имеется четкое представление о функции группы в лечении и о роли ведущего (врача, психолога). Группа понимается как пассивная аудитория, необходимая для отработки навыков публичной речи, а ведущий - как абсолютный лидер, взаимодействие с которым носит чисто дидактический характер. Отношения с другими пациентами воспринимаются как малозначимые и находятся на периферии внимания.

Специфические черты контингента больных с заиканием делают неэффективным и в ряде случаев невозможным использование принятых форм групповой психотерапии. Обычные начальные шаги при работе с невротиками — сравнение жалоб и проблем отдельных больных, предоставление им полной самостоятельности в общении, создание напряжения за счет специально организованной неопределенности — неадекватны для групп заикающихся. В дискуссии происходит подмена содержательной стороны любого вопроса спектром переживаний речевой несостоятельности и “совместного” неуспеха обсуждения. Любые осложнения в групповой дискуссии, которые могли бы быть связаны с конфликтностью, напряженностью или значимостью обсуждаемого, автоматически относятся на счет техники речевого общения.

Таким образом, использование в лечебных целях всего объема взаимодействия и взаимоотношений участников группы невозможно без дополнительной работы, направленной на коммуникативную сферу и коррекцию навыков общения.

При личностно-ориентированной групповой психотерапии дополнительным специфическим аспектом в лечении больных заиканием становится реконструкция механизмов общения и формирование навыков овладения больными формой и сущностью правильного коммуникативного поведения. Психотерапевтическая группа создает наилучшие возможности для моделирования подлинной атмосферы устной коммуникации, введения элементов речевой и языковой игры, тренировки разных составляющих коммуникативного акта, достижения успешности в общении и эффекта “коммуникативного удовольствия”. Психотерапевтическая группа представляет собой одновременно среду развертывания различных коммуникативных проявлений и средство воздействия на них.

Специфическими задачами групповой психотерапии при заикании являются:

1) актуализация максимума различий в коммуникативном поведении пациентов, их индивидуализация в глазах группы; 2) создание структуры диалогического общения в группе, привлечение внимания к различным характеристикам взаимодействия с партнером и постепенное формирование нового понимания целей и ценностей общения; 3) преодоление тенденции избирательного и неадекватного восприятия и построения конкретных коммуникативных ситуаций на основе фиксации на дефекте речи, в частности изменение представлений о роли невербальных составляющих в общении; 4) изменение стереотипа восприятия группы пациентов как аудитории и ведущего как формального и абсолютного лидера.

Методы групповой психотерапевтической работы с больными, страдающими заиканием, подробно изложены в работе В. М. Шкловского, Л. М. Кроля и Е. Л. Михайловой (1985).

Наиболее эффективно применение описанных выше методов психотерапии в комплексной медико-психологической системе лечения.

ПСИХОТЕРАПИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ. Реабилитация является системой государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов (детей и взрослых) в общество и к общественно полезному труду. Реабилитация представляет собой сложный процесс, в результате которого у пострадавшего формируется активное отношение к нарушению его здоровья и восстанавливается положительное восприятие жизни, семьи и общества.

Концепция реабилитации включает и профилактику, и лечение, и приспособление к жизни и труду после болезни, и личностный подход к больному человеку. В настоящее время принято различать медицинскую, профессиональную и социальную реабилитацию.

Реабилитация психически больных (Кабанов М. М., 1978; Воловик В. М., 1979;

Кабанов М. М., Вайзе - Weise К., 1980, Вид В. Д., 1993, и др.) имеет свои особенности, которые связаны в первую очередь с тем обстоятельством, что при психических заболеваниях, как ни при каких других, серьезно нарушаются социальные связи и отношения. Личность больного в целом, его социальные связи страдают с самого начала психического заболевания, личность, а не только отдельные функции (моторные, речевые и др.), на нарушения которых уже вторично больной может дать и, как правило, дает реакцию. Снятие и коррекция личностной реакции происходят в зависимости от успеха “основного” комплекса мероприятий, направленных на восстановление (реституцию) или компенсацию нарушенных функций. Реабилитация психически больных понимается как их ресоциализация, как восстановление (сохранение) индивидуальной и общественной ценности больных, их личного и социального статуса. Основой всех реабилитационных мероприятий, всех методов воздействия является апелляция к личности больного. Реабилитация, по мнению М. М. Кабанова (1985), имеет свои основные принципы (партнерство, разносторонность усилий, единство психосоциальных и биологических методов воздействия, ступенчатость прилагаемых усилий, проводимых воздействий и мероприятий) и этапы (восстановительная терапия, реадаптация, реабилитация в собственном смысле этого слова). Таким образом, реабилитация представляет собой одновременно цель — восстановление или сохранение статуса личности - процесс (имеющий нейрофизиологические и психологические механизмы) и метод подхода к больному человеку.

Наиболее адекватно целям реабилитации, направленным на восстановление личного и социального статуса больных путем опосредования через личность лечебно-восстановительных воздействий и мероприятий, служит психотерапия. Изменение проявлений и течения психических заболеваний в сторону их смягчения и значительное расширение возможностей психофармакологического лечения способствовало возрастанию роли и повышению эффективности психотерапевтического воздействия. При этом “точкой приложения” психотерапии, в отличие от биологических методов лечения, является не сам патологический процесс (хотя его зависимость от эмоциональных факторов и деятельности индивида бесспорна), а личность пациента и система его отношения к действительности. В этом (если исключить различия в структуре личности и психофизиологической реактивности) кроется общее и отличительное в психотерапии больных неврозами и психически больных. В первом случае она нацелена в большей мере на причину болезненного состояния, в последнем — на соучаствующие факторы и повышение адаптивных возможностей. Однако и там и здесь решаются сходные задачи реорганизации отношений и укрепления социальных позиций личности. Целесообразность применения при психических заболеваниях различных форм психотерапии (рациональной, суггестивной и др.) не вызывает сомнений. Однако групповая психотерапия во всех ее многочисленных вариантах рассматривается как наиболее адекватный метод реабилитации (ресоциализации) больных не только неврозами, но и психозами. Все большее распространение групповых форм психотерапии связывается, в частности, с растущим пониманием роли межличностных отношений как в развитии неврозов, Других пограничных форм нервно-психической патологии, некоторых форм психозов, так и в их лечении. В условиях группы осуществляется одновременное влияние на все основные компоненты отношений - познавательный, эмоциональный и поведенческий; достигается более глубокая перестройка важнейших свойств личности, к которым относятся сознательность, социальность и самостоятельность. Групповая психотерапия больше, чем какой-либо другой метод психосоциального воздействия, способствует восстановлению системы отношений больных с микросоциальным окружением, приведению ценностных ориентации в соответствие с образом жизни, т. е. решению тех первоочередных задач, без которых невозможно успешное социальное функционирование пациентов. Можно выделить два вида групповых методов психотерапии и социотерапии в реабилитации психически больных.

1. Терапевтические процедуры, направленные на социальное поведение больного, его коммуникабельность, способность к самореализации, разрешению психологических и преодолению социальных конфликтов. Они проводятся, во-первых, в психотерапевтических группах, в которых изменение нарушенных способов поведения и переживания становятся непосредственно предметом обсуждения и сознательной рефлексии. Это группы, фокусированные на конфликтной проблематике больного (разговорные группы и группы проблемных дискуссий). Во-вторых, терапевтические группы, в которых взаимодействия между пациентами опосредованы совместной деятельностью и переживанием (занятия художественным творчеством, совместное прослушивание музыки и т. п.). Это группы, использующие тренировочные техники, игровые и творческие формы занятий (психомоторные, коммуникативные, группы арт- и музыкотерапии). Творческая организация свободного времени наряду с трудом также рассматривается как средство формирования личности. В-третьих, здесь должен быть упомянут бифокальный терапевтический подход, при котором объектом психокоррекционной работы наряду с больным становятся члены его семьи (семейная психотерапия).

2. Оптимальная организация социальной структуры коллектива пациентов, имеющая в основе так называемые средовые группы: совет и собрания больных, функциональные группы, коллективные экскурсии, клуб пациентов и т. п. Эти социально-терапевтические группы, ориентированные на социальную активацию больных и их приобщение к жизни в обществе, способствуют тренировке общения и прививают пациентам навыки адекватного поведения в семье и на работе. Они обеспечивают корригирующий социальный климат, позволяющий заново пережить межличностные связи.

Разграничение групповых методов носит в известной мере условный характер, что можно, в частности, проследить на примере коммуникативных групп. Активация и восстановление нарушенного общения больных в этих группах, с одной стороны, требуют тренировки и преодоления неуверенности в себе, с другой — выявления и разрешения личностной проблематики, затрудняющей эффективную реализацию функции общения.

С косвенной (невербальной) терапией в условиях совместной деятельности непосредственно смыкается терапия занятостью. Уже в занятия пантомимой могут включаться вербальные компоненты. Такое же промежуточное значение занимает методика психотерапевтического рисунка. С помощью этих методов пациент получает возможность выражения своих переживаний, зачастую трудных для воспроизведения.

Вопрос о соотношении индивидуальной и групповой психотерапии может решаться по-разному в сторону интенсивности той или другой. Индивидуальная работа с больным важна для выявления его основной внутри- и межличностной проблематики, формирования мотивации к эффективному участию в групповых занятиях, коррекции реакций на ситуации группового взаимодействия. Во всех этих случаях она служит ценным дополнением групповой психотерапии и социотерапии и необходимой предпосылкой их продуктивности.

В зависимости от стадии развития, типа течения и формы психического заболевания меняется соотношение сомато-биологических (собственно процессуальных) и индивидуально-психологических факторов в формировании картины болезни, по-разному ущемлены способности больного к самореализации и к установлению адекватных и межличностных отношений. Соответственно должно меняться не только место психосоциальных методов в структуре восстановительного лечения, но и сами методы, так же как и те конкретные задачи, которые при этом ставятся. Так, например, в препсихотическом периоде шизофрении, на выходе из затяжного депрессивного состояния, в периоде становления ремиссии личностные реакции и изменение системы отношений к действительности (в том числе и вызванные порочными формами психологической компенсации) могут определять состояние и особенности социальной адаптации пациентов. Психотерапевтическое вмешательство приобретает в подобных случаях патогенетический характер и требует включения методов, способствующих раскрытию и осознанию больными сущности и источников конфликта, с одной стороны, и поиску путей его рационального разрешения — с другой. Иными словами, необходимо достижение тех же целей, что и в психотерапии неврозов, с той лишь разницей, что оно не устраняет процессуальной основы болезни. Групповая психотерапия больных с выраженными проявлениями дезинтеграции личности, сниженной психофизиологической и психосоциальной толерантностью на поздних этапах развития процесса имеет иную направленность.

Все это определяет необходимость дифференциации задач групповой психотерапии и соответствующих им методов и од новременно служит основанием для комплексного избирательного использования различных приемов. Выделены несколько уровней такого рода задач: 1) эмоциональная стимуляция, социальная активация и налаживание коммуникаций; 2) выработка адекватных стереотипов поведения в трудных ситуациях, тренировка общения и повышение социальной уверенности; 3) формирование правильного представления о болезни и нарушениях поведения, коррекция установок и отношений и оптимизация общения; 4) раскрытие содержательной стороны психологического конфликта перестройка системы отношений и нахождение адекватных форм психологической компенсации. Наряду с этими общими задачами в ходе психотерапии могут решаться и другие, более частные. Их конкретизация требует многомерного учета сомато-биологического, психологического и социального компонентов функциональной недостаточности и ее динамики, в связи с которой могут меняться первоначально сформулированные задачи психотерапии.

Лечебные цели психотерапевтической работы достижимы лишь тогда, когда в достаточной мере учитывается активность патологического процесса, психическое состояние больного, его личность, особенности его непосредственного социального окружения, его доступность санации и индивидуальные жизненные условия, которые в совокупности определяют его реальные возможности. В зависимости от этого должен решаться, особенно в группе психотических больных, непростой вопрос о допустимой глубине вмешательства в сферу значимых отношений и о перестройке неэффективных, но сложившихся форм психологической компенсации. Практика дает немало примеров срыва адаптации и обострения болезненного состояния (вплоть до появления суицидальных тенденций) при неразумном вскрытии и обсуждении пcиxoлoгических проблем, имеющих неразрешимый для пациента характер.

Таким образом, психотерапия и социотерапия (так же, впрочем, как фармакотерапия, трудовая терапия, терапия занятостью и др.) не могут рассматриваться альтернативно в системе реабилитации психически больных. Они составляют единый комплекс психосоциальных методов,сочетанное применение которых на клинически дифференцированной основе является решающей предпосылкой достижения эффективного социального и трудового восстановления пациентов и оптимизации их личностного развития. Можно говорить лишь о смещении акцента в сторону психотерапии на различных этапах реабилитации.

Широко распространено мнение, что применительно к неврозам проблемы реабилитации как таковой не существует, так как психотерапия по своим целям идентична реабилитации и с ее помощью можно решить весь комплекс реабилитационных задач. Справедливо это положение лишь по отношению к личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыхова, в особенности групповой ее форме, направленной на реконструкцию нарушенных отношений личности, а вместе с тем и на восстановление здоровья и полноценного социального функционирования больного. Здесь действительно психотерапия и реабилитация сливаются в единый процесс. Однако поскольку в реальной практике помощь больным неврозами оказывается зачастую путем применения одних лишь симптоматических методов, то при тяжелых, затяжных формах неврозов и невротических развитиях вопросы реабилитации приобретают особое значение и должны быть постоянно в поле зрения врача.

Описанные выше общие принципы реабилитации больных с нервно-психическими заболеваниями и роль в ее осуществлении методов психотерапии оказали существенное влияние в последние десятилетия на разработку и внедрение реабилитационных программ практически во всех областях медицины. Цели, задачи и конкретное их содержание определяются особенностями клинических проявлений болезни, ее течением, прогнозом, соотношением биологических, психологических и социальных механизмов в возникновении и развитии патологических расстройств.

См. также Психотерапия при соматических заболеваниях. Психотерапия в неврологии, Психотерапия в геронтологической практике.

ПСИХОТЕРАПИЯ И РЕЛИГИЯ. Со времен первобытного общества медицина и религия были связаны между собой, поскольку во многом именно страдание (болезнь) сформировало у человека религиозное чувство, мысль о Боге. Боги посылают болезнь, и только они могут избавить от нее. Посредником между больным и Богом в эпоху первобытных культур являлся жрец или шаман. Весь жизненный уклад народов, находящихся на низших ступенях общественного развития, их обычаи, ритуалы, приемы воспитания давно уже стали предметом пристального внимания этнологов, психиатров, психотерапевтов и ученых других специальностей и могут служить примером влияния шамана как представителя религии на психическое здоровье своих соплеменников. Изучение традиционных ритуальных празднеств, а также приемов, используемых шаманами в примитивных культурах в самых различных частях света, показало, что за внешне дикой и нелепой формой, в которой они осуществляются, скрывается глубокое содержание, имеющее не только психотерапевтическое, но и психопрофилактическое значение, причем последнее, по-видимому, даже чаще, чем первое.

Современная психотерапия лишь недавно оценила достоинства групповых методов, а между тем в культурно отсталых обществах коллективный характер психотерапевтической практики является едва ли не самой главной отличительной чертой (Семичов С. Б., 1975). На сеанс камлания к шаману, кроме самого пациента, собираются все его домочадцы и другие члены сообщества. Они не просто присутствуют в качестве зрителей, но активно вовлекаются в терапевтический процесс, усваивают толкования шамана, который путем суггестии, оперируя приемами из народного эпоса, добивается перестройки взаимоотношений между членами семьи, предписывает всем и каждому нормы поведения, формирует новую систему ценностей. Более того, так как “злые духи” иногда наказывают не самого виновного, а его родственников и соплеменников, то это значит, что все находятся в ответе друг за друга, и поэтому выздоровление каждого становится делом, в котором все кровно заинтересованы. Ярко выраженный групповой характер носят и различные ритуальные торжества, обычно знаменующие вступление человека, группы лиц или всей общины в какой-то ответственный, кризисный период жизни (церемонии инициации подростков, свадьбы, оргиастические праздники, начало охоты или войны и т. д.).

Важной особенностью психотерапии в широком понимании этого термина в первобытном обществе является то, что представления о болезнях как результате магического воздействия, используемые шаманом в его толкованиях, понятны окружающим, так как полностью соответствуют их уровню развития, собственной картине мира, что делает людей восприимчивыми к психотерапевтическому влиянию. Другой характерной чертой является значительная эмоциональная вовлеченность в терапевтический процесс всех участников, которые отдаются ему полностью, нередко доходя до экстаза. Наконец, третья особенность состоит в отсутствии какого-либо скепсиса: как шаман, так и все остальные участники охвачены фанатичной верой в успех всего мероприятия. Полное совпадение ожиданий шамана и пациентов — одна из отличительных черт подобного партнерства. Все это — и общая для всех участников группы система ценностей, и эмоциональная вовлеченность, и вера в успех — рассматривается и современной психотерапией как необходимые условия, во многом определяющие ее результативность. А высокая степень эффективности магической практики вряд ли вызывает сомнения. В силу того что в первобытном обществе психическое не противопоставляется соматическому, психотерапевтический, “медико-психологический” подход имеет место и при соматических заболеваниях, причем и здесь он оказывается весьма результативным. Одна из причин результативности психотерапии шамана в том, что он чаще имеет дело с теми соматическими заболеваниями, при которых диапазон функциональных нарушений достаточно широк.

В ряду ритуальных праздников, имеющих психопрофилактическое значение, описаны такие, во время которых периодически допускается отступление от некоторых общепринятых правил общежития и свободное выражение эмоций, не сдерживаемое запретами, действующими в другое время. Обычаи, санкционирующие такую непосредственную реализацию желаний, расцениваются современными исследователями как выполняющие функцию “целебного регресса”. В особо критические для общины периоды совершается обряд “изгнания зла”, когда люди вооружаются палками и с воодушевлением, объединившись, гонят воображаемого злого духа, сбрасывая его с обрыва, в воду и т. д. В результате достигается сплочение всего коллектива, а заодно “изгоняются” подавленные тревога и гнев, после чего “люди дышат легче, спят спокойнее и становятся здоровее”. Нередко отдушиной, способом отреагирования нежелательных эмоций служат ритуалы, во время которых участники выступают в чужой роли, надев маски и т. д. Все эти обычаи трактуются современными исследователями как своеобразные формы катарсиса, или отреагирования. Однако существуют также ритуалы, назначение которых состоит в том, чтобы, напротив, повышать толерантность к фрустрации, воспитывать сдержанность. К таковым в известной мере может относиться и процедура исповеди и прощения. При этом исповедь адресуется не столько к шаману, сколько к потерпевшим соплеменникам больного. Сюда же можно отнести и обычай укладывать подростков, проходящих инициацию, в одну постель с женщинами, где они обязаны соблюдать сдержанность.

Своеобразным обычаем, широко распространенным среди многих примитивных народов, является ритуал “козла отпущения”. Во время этой церемонии, совершаемой, например, в период засухи, голода или эпидемии, “козел отпущения”, которым может оказаться либо животное (обезьяна, корова), либо даже человек, берет на себя всю вину, все злодеяния соплеменников и приносит себя в жертву. Ритуал “козла отпущения”, так же как исповедь, способствует снижению уровня тревожности, усиливая “психологические защитные механизмы”.

Особый психотерапевтический прием представляет собой так называемое “исцеление через посвящение”, когда пациент обнаруживает в себе призвание целителя и в процессе последующего обучения, а затем самостоятельной практики постигает механизмы собственного первоначального заболевания. Психотерапевтическим приемом, недавно открытым исследователями у маори, народа Новой Зеландии, явилась практика временного отшельничества, абсентеизма, к которой туземцы издавна прибегают для восстановления здоровья в состоянии упадка.

То, что ритуалы встречаются во всех примитивных культурах и обычно носят групповой характер, безусловно, свидетельствует о жизненно важном значении и того и другого для существования коллектива. Смысл приуроченности обрядов к особо ответственным моментам в жизни человека (например, при вступлении в новую социальную роль) состоит в сведении к минимуму глубины и продолжительности внутреннего конфликта, связанного с таким важным шагом. Роль группы в данном случае заключается в том, что она освобождает человека от груза принятия решения. После психологической обработки индивид возрождается и вступает в ином качестве в совершенно новую жизнь. Коллективный характер ритуалов усиливает чувство безопасности каждого человека через отождествление с группой, включающей не только живых, но также и умерших и обожествленныx предков.

Все это указывает на то, что в первобытных культурах существовало определенное “понимание” механизмов возникновения нарушений психического здоровья и были известны способы его поддержания и укрепления. Религия в этом играла ведущую роль.

В дальнейшем сформировались два противоположных подхода к объяснению происхождения болезней и их лечению. Приверженцы первого стремились объяснить причину болезни с эмпирически-рациональных позиций и применять соответствующие каузальные виды терапии. Апологеты религиозно-магического подхода искали причины патологии в сверхъестественных силах и применяли иррациональные лечебные методы, которые основывались на бессмысленных, псевдонаучных гипотезах. Оба этих подхода противостоят друг другу до сих пор. Жители и городов, и деревень зачастую больше верят собирателю трав и колдуну, чем имеющему надлежащее образование врачу, потому что первые рассматривают свои лечебные функции как искусство, а не как науку. Одаренный целительской силой шаман сравнивается с получившим медицинское образование психиатром по конечному результату: шаман иногда при лечении психозов (например, психогенной природы) достигает больших успехов. В течение столетий люди населяли мифы, сказания, религиозные верования существами, которые обладают сверхъестественной силой и всегда влияют на воображение человека и его фантазии.

Источники магического мышления (Кочова — Kocova Z., Гауснер — Hausner М., 1979) различны, а именно: бегство из реальности в вымышленную жизнь; богатая фантазия; жажда необычных, сверхъестественных переживаний и впечатлений; стремление к объяснению различных феноменов; ложная интерпретация ранних периодов развития человечества; страх перед сверхъестественными силами и желание заручиться их защитой; объяснение различных явлений влиянием воздействий со стороны человека; стремление достичь счастья с помощью магии и сохранить его для себя; стремление познать будущее и обеспечить себе благополучие в делах и избежать несчастья; прорицательство с истолкованием символов счастья и предостережения; колдовство — создание символов власти, которые могли бы изменить жизненный путь колдующего в его пользу, а врагов покарать и уничтожить; стремление к бессмертию, к вечной молодости или хотя бы к долгой жизни; надежда на необычное, сверхъестественное разрешение проблем; тенденция к претворению в жизнь преданий и вымыслов, а также к внедрению их в сознание детей; стремление к справедливости, вознаграждению добрых и наказанию злых либо здесь, на земле, либо после смерти; корыстолюбие и умышленный обман.

Проявлению магического мышления способствуют следующие переменные: психические и психопатологические процессы; врожденные эйдетические способности; внушение и внушаемость; некритичность и легковерность; переоценка традиций и традиционного мышления и верований; нарушения памяти; мечты наяву и их случайные совпадения с реальными событиями; поверхностное мышление; кататимное и аналогизирующее мышление, неадекватная мыслительная символика, суждения постфактум и на основании отдельных, единичных фактов, эмоциональные, а не объективные аргументы; нарушения ориентировки в представлениях о ценностях, ошибочная переоценка.

Как указывалось выше, элементы групповой психотерапии существовали уже в примитивных древних обществах, и при их изучении подчеркивается значение обычаев и ритуалов. В настоящее время их исследованием занимаются не только этнология и этнография, но также социология, культурантропология, психология, психиатрия, психотерапия и другие научные дисциплины. Показано, что примитивное общество представляло собой первую модель психотерапевтического сообщества, а многие лечебные факторы и технические приемы, использовавшиеся в нем для укрепления психического здоровья, осознанно или неосознанно применяются и в современной психотерапии. В 80-х гг. нынешнего столетия в Чехословакии для лечения психозов использовались некоторые из подобных методов психотерапевтического воздействия: социодрама в рамках ритуальных праздников; психодрама и психомелодрама при психозах; театр кукол (марионеток) при психозах (см Этнотерапия Гауснера и Кочовой).

Вопросов соотношения П. и р. касались в своих работах многие известные исследователи: Юнг (Jung С. G.), Мей (May R.), Фромм (Fromm Е.), Франкл (Frankl V. Е.) и др. По мнению последнего, религия — это один из феноменов с которым сталкивается психотерапия. В принципе для психотерапии религиозность и атеизм — сосуществующие феномены, и психотерапия обязана занимать по отношению к ним нейтральную позицию. Психотерапия должна применяться по отношению ко всем больным, верующим или неверующим, любым психотерапевтом вне зависимости от его мировоззрения. Другими словами, для психотерапии религия может быть лишь предметом, но не почвой, на которой она стоит. Считая этой почвой медицину, Франкл полагает, что ее необходимо разграничивать с теологией.

Цель психотерапии — исцеление души, цель же религии — спасение души. Если, однако, религию, согласно ее исходной направленности, мало волнуют и заботят такие вещи, как выздоровление или предупреждение болезней, тем не менее — не намеренно — она оказывает психогигиеническое и даже психотерапевтическое действие. Это происходит благодаря тому, что она дает человеку беспрецедентную возможность, которую он не в состоянии найти где-либо еще: возможность укрепиться, утвердиться в трансцендентном, в абсолютном. В психотерапии также можно зафиксировать аналогичный непреднамеренный побочный эффект, поскольку в отдельных случаях отмечается, что пациент в ходе психотерапии возвращается к давно утраченным источникам изначальной, подсознательной, вытесненной религиозности. Однако, хотя такое и случается, психотерапевт не вправе ставить себе такую цель. Ведь в этом случае о объединяется с пациентом на почве общей веры и действует исходя из этого, но при этом с самого начала обращается с ним не как с больным.

Религию в психотерапии необходимо учитывать по одной простой причине: логос в логотерапш, по Франклу, подразумевает смысл. Человеческое бытие всегда стремится за пределы самого себя, всегда устремляется к смыслу. Тем самым главным для человеческого бытия является осуществление смысла. Если психотерапия будет рассматривать феномен веры не как веру в Бога, а как более широкую веру в смысл, то в принципе она вправе включить феномен веры в сферу своего внимания и заниматься им.

ПСИХОТЕРАПИЯ И ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Все более широкое признание в медицине и здравоохранении биопсихосоциальной модели болезни заостряет вопрос о соотношении биологических (прежде всего фармакологических), психологических и социальных воздействий в системе лечения различных заболеваний.

В самом общем плане можно говорить о двух предпосылках широкого и действенного применения психотерапии. Во-первых, это прямое использование ее лечебного эффекта при обширном круге заболеваний, в этиопатогенезе которых психологическому фактору принадлежит определяющая (неврозы) или весьма существенная роль (другие пограничные нервно-психические расстройства, психосоматические нарушения). Во-вторых, ее лечебно-профилактическое значение с учетом психосоциальных реакций на соматические, психические и другие болезни и их последствия, влияния специфических сомато-психических расстройств на психологическое функционирование индивида, его поведение и пр.

Однако наряду с методами психотерапии при указанных расстройствах широко применяются и фармакологические, в особенности психотропные средства. Это объясняется, с одной стороны, несомненными успехами фармакологии, а с другой — невозможностью в настоящее время удовлетворить потребность в квалифицированной психотерапевтической помощи всех, кому она показана и для кого может быть эффективной, прежде всего из-за больших затрат времени. Напротив, лекарственные препараты широкодоступны, отличаются высокой избирательной активностью и быстротой действия.

С тезисом о том, что использование фармакологических препаратов при ряде заболеваний, в особенности при неврозах и других пограничных с ними нервно-психических и психосоматических расстройствах, является капитуляцией психотерапевта перед больным, в настоящее время согласны далеко не все специалисты. Исследование, проведенное членами Американской психоаналитической ассоциации, показало, что 60% врачей для лечения части своих пациентов наряду с психоанализом применяют лекарства.

Хотя фармакотерапию и продолжают рассматривать как основной фактор медико-биологического вмешательства, подчеркиваются ее прямые и опосредованные психотерапевтические эффекты. Фармакотерапия содействует психотерапевтическому процессу через реализацию своей специфической биологической активности. Последняя может быть полезной при установлении контакта с больным, для укрепления терапевтической связи, демонстрируя пациенту компетентность врача. Путем ослабления симптомов фармакотерапия может устранить преграды на пути эффективного терапевтического общения, увеличивая степень свободы при изучении пациентами скрытых психологических конфликтов. Лекарственная терапия путем разрушения симптоматических барьеров может способствовать усилению психологических изменений и интеграции нового понимания в повседневную жизнь.

Фармакотерапия воздействует на пациента также посредством плацебо-эффекта. Однако в данном случае речь идет не о традиционном его понимании. Шапиро и Моррис (Shapiro A., Morris L., 1978) рассматривают в качестве плацебо-эффекта любую фармакотерапию или компонент терапии, которые намеренно применяются из-за их неспецифического психологического, психофизиологического эффекта или из-за их предполагаемого эффекта, но без целенаправленного влияния на механизмы болезни. Хотя лекарства, несомненно, применяются против специфических нарушений, они не всегда эффективны, так как диагностические показания не вполне ясны или точны. В тех случаях, когда фармакологическое воздействие не приводит к желаемому симптоматическому облегчению, эффект плацебо от применяемых лекарств может быть использован для дальнейшего терапевтического процесса. Например, переговоры с пациентом о значении лекарства могут заложить основание, на котором строится терапевтическая связь.

Как отмечает Бейтман (Beitman В. D., 1981), фармакотерапия может усилить реакции переноса аналогично тем, которые имеют место без лекарственной терапии. Требование пациента о назначении медикамента может выявить лежащие в глубине зависимые или иные переносные взаимоотношения точно так же, как переговоры о лекарствах могут способствовать выявлению характерных особенностей, имеющих место при других межличностных отношениях. Лекарственные предписания могут помочь в понимании ключевых динамических процессов, относящихся ^сопротивлению, переносу, контрпереносу, и в целом содействовать изменениям в процессе работы.

Ниже рассматриваются особенности соотношения психотерапии и фармакотерапии при трех группах заболеваний — неврозах, психосоматических расстройствах и психозах с учетом различной представленности в их патогенезе биологических и психосоциальных воздействий и той роли, которую приобретает в их лечении современная психофармакологическая терапия.

Последовательное рассмотрение неврозов как основной группы психогенных заболеваний определяет и ведущий метод их лечения, а именно каузальную психотерапию, в то время как фармакотерапия, в том числе с помощью психотропных средств, оказывает при неврозах преимущественно симптоматический эффект. Действие этих препаратов развертывается на относительно более низких уровнях механизмов развития невротических состояний, пока еще далеких от тех, к которым, по сути, и обращена личностно-ориентированная психотерапия.

Хотя психотропные средства воздействуют скорее на эмоциональное состояние и лишь опосредованно через него - на патогенные обстоятельства и личность, тем не менее существует ряд положительных сторон их действия, о которых уже говорилось выше. В отличие от сторонников тезиса о капитуляции перед больным неврозом в случае активного использования психотропных средств, их противники, не противопоставляя психотерапии фармакотерапию, видят основное назначение последней в том, что она “открывает двери для психотерапии”. Даже кратковременное симптоматическое улучшение состояния в начале лечения способствует психотерапии, в частности повышая веру больного в выздоровление. Психотропные средства, оказывая нормализующее влияние на эмоциональную сферу больных, создают условия для быстрого включения и более конструктивного участия индивида в разрешении психотравмирующих ситуаций, вызвавших невротическую декомпенсацию и поддерживающих ее. Таким образом, система психотерапевтических и фармакотерапевтических воздействии может служить той основой, которая обеспечит наилучшие условия для устранения невроза, соотношение же этих компонентов должно определяться с учетом конкретных обстоятельств. Чем более выражены в сложном патогенезе невроза биологические механизмы, тем большее значение приобретает фармакотерапия. Вместе с тем, при всей важности и перспективности биологических видов лечения, последние, особенно при неврозах развития, уступают психотерапии, решающей стратегические задачи достижения более длительного и устойчивого терапевтического результата. Это не исключает того положения, что при достаточном знании

патогенеза невротического состояния и целенаправленном применении психотропных средств для воздействия на те или иные его звенья действие фармакологических веществ, по крайней мере в отношении отдельных симптомов и синдромов, может приближаться к патогенетическому.

Необходимо указать на ряд общих особенностей действия психотропных средств при неврозах (Тупицын Ю.Я., 1973; Карвасарский Б. Д., 1990; Александровский Ю. А., 1993). В связи с задачами лечебной практики представляется важным рассмотрение высокой чувствительности больных неврозами к психотропным средствам в двух планах — биологическом и психологическом. Повышенная чувствительность лиц, страдающих истерией, неврастенией и другими формами неврозов, к химическим, а также физическим раздражителям вследствие нарушения при неврозах кортико-гипоталамо-гипофизарных связей хорошо известна. С одной стороны, это обстоятельство диктует необходимость установления оптимальной дозировки психотропных средств, начиная с самых минимальных доз, что особенно существенно при назначении производных фенотиазина: левомепромазина (тизерцина), тералена, френолона и др. С другой стороны, врач должен детально знать психические и соматовегетативные сдвиги, вызываемые применяющимися психотропными средствами, с тем чтобы заранее предупредить о них больного и избежать его негативных психологических реакций. Упущение из виду этого обстоятельства нередко “компрометирует” психотропные препараты, что создает серьезные психотерапевтические трудности для их применения, в том числе и в тех случаях, когда назначение их безусловно показано.

Проведение сочетанной психотерапии и фармакотерапии у больных неврозами требует учета как положительных, так и возможных отрицательных аспектов их взаимодействия (Полторак С. В.,

1996). Фармакотерапия может оказывать неспецифическое воздействие, косвенно потенциирующее психо-социотерапевтические мероприятия. Психотропные препараты, уменьшая аффективные и сенсорные расстройства, способствуют успокоению больного, повышению его веры в правильность диагноза и терапии, установлению оптимального контакта с врачом. Кроме того, ослабление интенсивности симптоматики позволяет врачу в процессе психотерапии сосредоточить внимание пациента на обсуждении его невротических проблем, а не симптомов болезни. Реакция больного на фармакотерапию часто становится тонким индикатором эмоциональных взаимоотношений его с психотерапевтом. Пациент может подавлять в себе неудовлетворенность врачом, но она проявится в характере не свойственного данному препарату побочного действия или даже в восприятии пациентом седативного средства как стимулирующего и наоборот.

В клинике неврозов необходимо учитывать исходную установку больного на фармакотерапию. Некоторые считают лекарственные средства, особенно новейшие, обязательным условием своего выздоровления. Отрицательное отношение других обусловлено рядом причин: отсутствием результата от применявшихся ранее препаратов, боязнью побочных действий, даже минимальных изменений самочувствия, вызванных лекарствами. Нередко источником негативного отношения больных неврозами к лекарственным препаратам является неправильная информация, полученная от других пациентов, среднего медицинского персонала или при чтении аннотаций, на основании чего делается вывод, что психотропные средства применяются только при психозах — шизофрении, маниакально-депрессивном психозе и других психических заболеваниях. Адекватная психотерапевтическая коррекция, нередко с компонентами прямой или косвенной суггестии, является непременным условием последующего эффективного использования психотропных средств в общем комплексе лечения больных неврозами. Характер установки больных относительно психотерапии и фармакотерапии зависит также от типа внутренней картины болезни (Ташлыков В. А., 1986). При сомато-центрирован

ном типе (представления больного сосредоточены на предполагаемых им соматических или церебральных причинах его болезни) пациент выше оценивает фармакотерапию, чем психотерапию. У пациентов с психоцентрированньм типом внутренней картины болезни (происхождение невроза связывается больным с психической травматизацией) психотерапия рассматривается ими как ведущий метод лечения. Установка на фармакотерапию, как правило, сочетается со склонностью больных избегать ответственности и самостоятельности в разрешении своих трудностей, она может быть обусловлена такими личностньми позициями больных неврозами, как автономность и нежелание выносить на обсуждение свои внутренние проблемы, а также их стремление к проведению эффективной краткосрочной терапии. Задача психотерапевта — не следуя предпочтениям больных в отношении того или иного метода лечения, вместе с тем учитывать особенности этих установок в своей терапевтической тактике. Седативньш и миорелаксирующий эффекты психотропных препаратов могут быть использованы при гипнотерапии и аутогенной тренировке.

При проведении комплексной терапии неврозов, особенно их затяжных форм, врач нередко оказывается в затруднительном положении. В его поведении в противоречие могут вступить роли “психотерапевта” и “фармакотерапевта”. Необходимость снятия остроты эмоционального реагирования пациентов в условиях проведения групповой психотерапии при раскрытии эмоциональной проблематики членов группы приводит к установке врача на отказ от активного применения психотропных средств. В то же время выраженность тревоги, фобических переживаний вегетативных кризов диктует необходимость использования современных психотропных средств и вегетативных гармонизаторов с учетом их высокой избирательной эффективности. В этих условиях выбор транквилизаторов с ограниченным седативным действием становится актуальным и позволяет избежать указанных затруднений.

Широкий диапазон современных психотропных средств и методов психотерапии дает возможность оптимально сочетать их в зависимости от клинической формы невроза, целей терапии и организационных форм лечебной помощи. Так, в психотерапевтическом кабинете общесоматической поликлиники и психоневрологического диспансера определяющее значение имеют кратковременность и интенсивность психотерапии и практически всегда — сочетание психотерапии с биологической терапией, прежде всего с психотропными средствами. В стационарной комплексной терапии тяжелых, затяжных форм неврозов с частой декомпенсацией больных (при наличии не только субъективно, но и объективно трудной жизненной ситуации) современные психотропные средства часто приобретают важное значение.

Хотя вопрос о совместимости психотерапии и современных психотропных средств все еще дискутируется, в целом отмечается тенденция к более активному дифференцированному применению их в клинике неврозов. Устранение с помощью фармакологических средств ведущих симптомов невроза, даже при сложных личностно обусловленных расстройствах, может, с одной стороны, привести к таким изменениям отношений с окружающей средой, которые повлекут за собой конструктивные сдвиги в первоначальной конфликтной ситуации, а с другой — обусловить изменение самовосприятия, самооценки больного, что в конечном счете будет способствовать восстановлению нарушенной психодинамики при неврозах.

Выбор психотропного препарата в клинике неврозов производится с учетом характера ведущего синдрома, типа и этапа невротического состояния. В целом при остро возникающих, эмоционально насыщенных и мало связанных с личностью больного невротических проявлениях можно достичь больших терапевтических результатов, чем при вялотекущих, менее аффективно заряженных, длительных невротических состояниях, при которых отмечается “сплав” невротического с личностью больного, его отношениями, установками, тенденциями. Из

всех основных психофармакологических средств — нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов, психостимуляторов — при неврозах наиболее широкое применение получили транквилизаторы, в основном производные бензодиазепина:

диазепам (седуксен, валиум, апаурин, реланиум, сибазон), хлордиазепоксид (либриум, элениум, напотон), нитразепам (эуноктин, радедорм, могадон), оксазепам (тазепам, адумбран, нозепам), медазепам (рудотель, нобриум), лоразепам (ативан), феназепам, тофизопам (грандаксин). В лечебной практике используются также транквилизаторы, не являющиеся производными бензодиазепина, такие как мепротан (мепробамат, андаксин), триметоксазин (триоксазин), клобазам (фризиум), амизил (бенактизин), мебикар, фенибут и др. Под влиянием транквилизаторов в первую очередь уменьшается эмоциональная возбудимость и аффективная насыщенность невротических переживаний, нормализуется процесс засыпания и вегетативные функции, затем ликвидируются депрессивные расстройства, раздражительность и т. д. Помимо транквилизаторов, при неврозах используются средства психостимулирующего (сиднокарб), нейролептического (так называемые малые нейролептики: френолон, тиоридазин (меллерил, сонапакс, терален) и антидепрессивного действия (антидеп-рессанты-седатики: амитриптилин и др.). Традиционно при неврозах применяются лекарственные препараты общеукрепляющего действия (фитин, кальция глицерофосфат, липоцеребрин, глюкоза, инсулин, витамины), седативного (бромиды, валериана), стимулирующего (женьшень, пантокрин, китайский лимонник, элеутерококк, алоэ, ФИБС), вегетативные “гармонизаторы” (беллоид, беллатаминал). Арсенал этих федств постоянно пополняется: так, в последние годы при неврозах стали широко применяться церебролизин, ноотропы — аминалон, пирацетам (ноотропил), пиридитол (энцефабол), фенибут и др. Применяя транквилизаторы, необходимо

помнить о побочных явлениях и

осложнениях (Александровский Ю.А.,

1993). К их числу относятся, во-первых, миорелаксация, атаксия и связанные с ними жалобы на вялость, слабость, сонливость, неточность моторных реакций и др., затрудняющие выработку необходимой ответственности и активное участие в системе психо- и социотерапевтических мероприятий, во-вторых, вероятность психологического привыкания к “защитному” анксиолитическому действию, опасение его лишиться и страх перед “жизнью без таблеток”; в-третьих, появление в редких случаях физической зависимости от транквилизаторов; в-четвертых, “парадоксальный” психотропный эффект — усиление тревоги, страха и психоаналептического действия.

Соотношение психо- и фармакотерапии при психосоматических заболеваниях (гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальной астме и др.) определяется ролью биологических и психосоциальных факторов в их этиопатогенезе (Губачев Ю.М., Стабровский Е. М., 1981;

Карвасарский Б. Д., Губачев Ю. М., 1981). Представляет интерес соотношение психотерапевтических и лекарственных воздействий при трех вариантах участия психического фактора в развитии данных заболеваний: “ситуационном” (первично-психогенном), “личностном” и “психопатологическом”, описанных Ю. М. Губачевым.

При “ситуационном” варианте в центре психотерапии — особенности механизмов психологической защиты, выработка оптимальных форм реагирования в конфликтных ситуациях, характеризующихся абсолютной или относительной неразрешимостью. В связи со сложностью овладения оптимальной стратегией реагирования, требующей длительного психотерапевтического воздействия, целесообразно на первых этапах лечения смягчить патогенное действие эмоционального стресса с помощью психофармакологических средств, увеличивающих адаптационные ресурсы нервной системы. Однако недостаточность фармакологической коррекции эмоцио-

нальных расстройств, нежелательность и даже вред длительной редукции эмоциональной сферы требуют проведения дополнительных мероприятий, обеспечивающих защиту вегетативных систем вегетотропными средствами, блокирующими передачу избыточной импульсации на рецепторные аппараты внутренних органов. При втором, “личностном”, варианте длительный гипертрофированный или извращенный тип психологического реагирования дисгармоничной личности является причиной развития хронического эмоционального стресса, роль которого в патогенезе психосоматических расстройств является общепризнанной. Наряду с личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапией Карвасарского, Исуриной, Ташльжова, а также психотерапией когнитивно-поведенческого плана таким больным показана психотропная и вегетолитическая медикаментозная терапия, смягчающая психоэмоциональное перенапряжение. При “психопатологическом” варианте важным элементом терапии является дифференцированная с учетом регистра психических расстройств психофармакотерапия; цели, задачи и приемы психотерапевтических воздействий в этом случае определяются с учетом таковых при психических заболеваниях.

Нейролептические средства при психосоматических заболеваниях (препараты фенотиазинового ряда: аминазин, трифтазин, тизерцин, эглонил и др.) следует назначать в условиях психомоторного беспокойства, наблюдающегося при остром инфаркте миокарда, церебральных сосудистых расстройствах и заболеваниях, приводящих к развитию острой гипоксии, а также при выраженном страхе и аффективной напряженности. Препараты этой группы потенцируют действие наркотиков, снотворных и анальгетиков, адренолитические, холинолитические и антигис-таминные свойства, а также способность блокировать центральные механизмы лихорадочной реакции. Транквилизаторы, не оказывая антипсихотического действия, отличаются высокой степенью активности по отношению к симптомам психической

дезадаптации (чувство страха, тревоги, психической напряженности). Представляют интерес данные об антигипоксическом действии препаратов бензодиазепинового ряда (Закусов В. В., 1976). Антидепрессанты и психостимуляторы показаны больным с депрессивными и астено-депрессивными расстройствами, они устраняют или снижают степень выраженности депрессивного аффекта, оживляют интеллектуальную деятельность, повышают работоспособность, снимают чувство усталости и пр.

Следует трезво оценивать возможности различных средств лечения на разных этапах становления психосоматической патологии. В функциональной, начальной стадии заболевания психотерапия и психофармакотерапия выполняют функцию основных, а нередко — и единственных методов лечения. Формирование органического соматического дефекта создает условия для аутокинеза патологического процесса и ограничивает эффективность психотропной терапии, сводя ее к сдерживанию дальнейшего развития болезни. Психотерапевтические воздействия в этом случае играют симптоматическую роль. Это значит, что они в большей степени направлены непосредственно на функциональные “наслоения”, на динамические симптомы и в меньшей степени на патогенетические механизмы развития болезни. При решении вопроса о применении психофармакологических средств при психосоматических заболеваниях для коррекции личностных реакций, уменьшения тяжести эмоциональных расстройств и npофилактики дезадаптационных нарушении психической деятельности в условиях, требующих напряжения, необходим тщательный выбор психотропных препаратов, а также четкое определение их оптимальных доз (Александровский Ю.А., 1976,

Райский В. А., 1988, и др.).

Проблема соотношения фармакотерапии, выступающей в качестве ведущего метода лечения при эндогенных психозах, и психотерапии приобретает все большее значение по мере развития реабилитационного направления в психиатрии (КабановМ.М., 1985, и др.).

Благодаря фармакологическому ослаблению психотических симптомов, дезактуализации бредовых и других психопатологических образований удается быстрее установить терапевтическую связь с пациентом. Укрепление подобной связи, перерастание ее в психотерапевтический контакт с больным способствует созданию у пациента правильного отношения к лекарственным средствам. Известно, что настороженное, а подчас и негативное восприятие больными используемой терапии, возникшее на фоне каких-либо побочных эффектов фармакологических воздействий, в дальнейшем может зафиксироваться и явиться причиной негативной установки на фармакотерапию вообще, что затрудняет проведение лечения в целом и поддерживающей терапии в особенности.

В настоящее время многими специалистами разделяется положение о том, что методами психотерапии можно стабилизировать антипсихотическое действие психофармакологических средств, упрочить их противорецидивный эффект, а также в случае уменьшения эмоционально-аффективного напряжения психотических пациентов методами психотерапии снизить дозировки психотропных препаратов.

Р. Я. Вовин и И. О. Аксенова (1982) обращают внимание, что при терапевтически резистентных затяжных депрессивных состояниях, помимо истинной резистентности, связанной с индивидуальными особенностями фармакокинетики (всасывание, распределение, метаболизм, выделение), а также особенностями психопатологического процесса, существенное значение в некоторых случаях могут приобретать тормозящие влияния личностнопсихогенных образований. Эти больные нуждаются в одновременно проводимой квалифицированной психотерапии.

Следует указать также на дополнительный диагностический аспект соотносительной эффективности фармако- и психотерапии при нервно-психических заболеваниях. В клинике нервных болезней на этот Факт обратил внимание известный психотерапевт

К. И. Платонов. Выраженная эФфективность нейролептиков и антидепрессантов у больных с такими распространенными психопатологическими синдромами, как тревожно-депрессивные и обсессивно-фобические, при их резистентности к другим видам лечения, включая психотерапию, должна настораживать в отношении эндогенной природы заболевания.

См. Психотерапия при психозах, Психотерапия при соматических заболеваниях.

ПСИХОТЕРАПИЯ КРИЗИСНЫХ СОСТОЯНИЙ. Основная методика кризисной интервенции. Чаще применяется индивидуальная форма, но могут использоваться и семейная и групповая формы. Первичная “скорая” медико-психологическая помощь и социотерапия (см. Кабинет социально-психологической помощи, Телефон доверия), купирующие депрессивные и суицидальные реакции, реакции “бегства в алкоголизацию”, позволяют собственно кризисной психотерапии ориентироваться на перестройку мировоззрения пациента в сторону его большей реалистичности и пластичности, готовить пациента к конструктивному преодолению последующих жизненных кризисов. Примерами П. к. с. являются аксиопсихотерапия (Ларичев В. П., 1983) и профилактически-ориентированная патогенетическая психотерапия (Бараш Б. А., 1985).

Аксиопсихотерапия ставит перед собой следующие задачи: 1) предотвращение фиксации когнитивной установки безвыходности и отсутствия смысла жизни;

2) личностный рост пациента, повышающий кризисную и фрустрационную толерантность; 3) коррекция аксиопсихологической парадигмы путем использования приемов переориентации — знака значения, переакцентировки, актуализации и дезактуализации ранга индивидуального значения в ценностной иерархии пациента.

Профилактически-ориентированная патогенетическая психотерапия также может быть отнесена к эмоционально-когнитивным методам. Базируется она на принципах краткосрочности (интенсивности, фокусировки), реалистичнос-

ти, интегративности (пластичности, личностной включенности) психотерапевта и симптомо-центрированного контроля; использует парадоксально-шоковые приемы (“все гораздо хуже”, “уход в другую жизнь”, “предсмертный договор с психотерапевтом” и др.), анализ причин кризиса, поиск “забытых в прошлом” потребностей и интересов пациента и путей их актуализации в ситуации блокирования “единственной цели жизни”. Цель ее — преодоление сверхценного эгоцентризма и однонаправленного программирования жизни, косвенное научение конструктивному рационально-эмоциональному сопротивлению последующим жизненным кризисам.

П. к.с. ориентирована на людей без выраженной психопатологии, имеющих достаточную, но блокированную жизненную энергетику (силу Я), находящихся обычно в состоянии декомпенсации акцентуаций характера и психосоматических страданий, и предотвращает психопатизацию и наркотизацию пациента, хронизацию его психосоматических расстройств, возможную манифестацию психотической патологии и суицидального поведения.

ПСИХОТЕРАПИЯ ЛИЧНОСТНО-СРЕ-ДОВОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПО СОЛОЖЕНКИНУ. Система личностносредового взаимодействия состоит из четырех элементов: “реальные” личность и среда (“реальное” личностно-средовое взаимодействие), “идеальные” личность и среда (“идеальное” личностно-средовое взаимодействие). Последнее является системообразующим фактором, обусловливающим саморазвитие системы и запускающим механизмы психической адаптации, благодаря которым функционируют все элементы системы (СоложенкинВ.В., 1989).

Личностно-средовое взаимодействие является адаптационным процессом, протекающим на трех уровнях: социальном, интрапсихическом и биологическом. Критерием эффективности системы является самоактуализация как трансформация “реального” личностно-средового взаимодействия на пути к “идеальному”. Поскольку дистанция между ними всегда сохраняется, механизмы психической адаптации “сглаживают” чрезмерную выраженность тех маркеров, которые свидетельствуют о нарушении гомеостаза. Такими маркерами являются: на социальном уровне — дефицит социального одобрения или угроза порицания, на интрапсихическом — снижение самоуважения, на психофизиологическом — тревога. Поэтому первый принцип психотерапии в рамках концепции личностно-средового взаимодействия — ориентация психотерапевтических воздействий на повышение уровня социального одобрения, самоуважения, что в свою очередь, снижает интенсивность функционирования негомеостатических механизмов психической адаптации, и прежде всего — психологической защиты. Основными регуляторами личностно-средового взаимодействия являются: контроль, открытость — закрытость, проекция — интро-екция и механизмы психической адаптации, которые в условиях патологии направлены на удержание ригидных, дезадаптивных форм функционирования этих регуляторных механизмов.

Динамика психотерапевтического процесса включает: 1) диагностику различных форм обращения за помощью и заключение психотерапевтического контракта на базе принятия данных форм обращения за помощью как основного вида взаимодействия психотерапевта и пациента; это дает возможность больному и врачу оставаться на позиции субъекта контроля, не разрушая взаимодействия; 2) принятие модели личностно-средового взаимодействия пациента с сохранением права психотерапевта на предъявление других моделей, ведущих, на его взгляд, к оптимизации личностно-средового взаимодействия данного пациента; 3) восстановление нарушенных элементов личностно-средового взаимодействия (таких как аутокоммуникация — психическая и телесная, коммуникация со средой), включающих экспрессивные и импрессивные комоненты; 4) принятие больным альтернативных видов личностно-средового взаодействия; перестройка аутокоммуникации, личностно-средовой коммуникации делает возможным изменение контракта, и основиыми мишенями психотерапии становятся регуляторные механизмы личностно-средового взаимодействия и механизмы психической адаптации.

В условиях соматического заболевания предметом психотерапевтического взаимодействия становится содержание психических механизмов типов взаимодействия с болезнью и основных механизмов психической адаптации.

“Мишени”	Техники
	1 этап
Дисгармоничный контроль над средой Освоение адекватной коммуникации
Средовая коммуникация	(“Эхо”, “Нарисованный диалог”, Кон
	структивный спор); тренинг сенситивности;
	техники группового общения (“Пор
	трет инопланетянина”, “Тренинг социаль
	ной чувствительности”) и др.
Дисгармония самоконтроля	Техники на самораскрытие (“Тур инфор
	мации о себе”, “Кто ты”, “Кто кого зна
	ет”, “Вопросник самораскрытия”); пси
	ходрама, ролевые игры, групповые дис
	куссии, психогимнастические упражнения.
	2 этап
Представления о значимости психологических факторов	Групповая дискуссия, проективный рисунок.
	3 этап
Психологический образ Я,	Психодрама; самораскрытие (“Имя при
рефлексия, алекситимия	лагательное”, “Семейные фотографии”,
	“Инвента”); эмоциональное самовыра
	жение (“Молекулы”, “Этюды сопри
	косновения и экспрессии”), психопантомима
	(“Язык тела”), ЭРВО (эмоцио
	нальные реакции и вовлеченность).
	4 этап
Открытость — закрытость	Корригируется в процессе групповой
	динамики, если она протекает успешно.
	5 этап
Нормативность	Групповая дискуссия, психодрама (“Место
	под солнцем”, “Путевка в санаторий или дом
	отдыха”, “Запретный плод” и т. п.).

Выше приводится ориентировочная схема этапов психотерапевтического воздействия и применяемых техник при дисгармоничных типах личностно-средового взаимодействия в соответствии с выделенными автором “мишенями”.

При успешной коррекции дисгармоничных типов личностно-средового взаимодействия у больных с кардиоваскулярной патологией (прежде всего гипертонической болезнью) в случае необходимости групповая психотерапия может быть дополнена различными методами психической саморегуляции (аутотренинг, нервно-мышечная релаксация и др.).

П. л.-с. в. п. С. психосоматических больных является трудоемким и длительным процессом, поскольку попытки проведения упрощенных экспресс-методов вмешательства приводят к усилению негомеостатичных механизмов психической адаптации и способствуют фиксации дисгармоничных типов личностно-средового взаимодействия из-за нарастания аффективного напряжения.

Психотерапевтический процесс представляет собой систему работы с индивидуальной мифологией пациента, тесно связанной с макросоциальными мифами, что во многом определяет не только стратегию, но и тактику, в частности выбор “языка” взаимодействия и разнообразие психотерапевтических техник, эклектичность которых нейтрализуется за счет функционирования в рамках единой концепции.

ПСИХОТЕРАПИЯ МИРОСОЗЕРЦАНИЕМ ПО МАРЦИНОВСКОМУ. Метод психотерапии, разработанный немецким врачом Марциновским (Marcinowski J., 1913). Сам автор определил свой метод как “просветительно-воспитательное лечение”,суть которого состоит в формировании у пациентов целительного идеалистического миросозерцания с целью “создания личности сильной, внутренне свободной и независимой от своей участи... преисполненной высоких и чистых идеалов и нравственных требований”. В основе описательной концепции П. м. п. М. лежит представление о целебном влиянии личностной одухотворенности и схваченности идеалами в истинно идеалистически-философском понимании. В процессе психотерапевтического воспитания пациент поднимается в душе над своей страдающей, обремененной проблемами личностью, начинает видеть себя частицей более важного чем отдельная личность, целого, частицей человечества, всего живого и вообще всей Природы. В результате духовного миросозерцания открывается и индивидуальный смысл жизни отдельной личности -части процесса природного движения. Он заключается в признании идеи мирового (вселенского) развития (в котором законы природы лишь средство) и покорном принятии своего предназначения быть достойным и посильным вкладом в этот процесс. И когда одухотворенный и чувствующий себя “живым выражением общей божественной мысли не для того, чтобы потеряться в ее беспредельности, но для того, чтобы найти себя в ней в более чистом и освобожденном виде”, пациент возвращается к решению своих реальных проблем, он перестает мерить свое страдание “меркой собственных близоруких решений”. В состоянии такой одухотворенности исчезают раздражительность, нервность, тревожность и “все телесное улаживается само собой”. Таким образом, смысл теоретической концепции П. м. п. М. состоит в возвращении личности страдающего пациента в лоно общечеловеческих и духовных ценностей через осознание своей индивидуальности и приобщенности к процессу мирового движения, а также самоценности своего существования. Марциновский признавал необходимость духовного целительства личности, однако различие религиозного деятеля и психотерапевта видел в том, что для последнего религиозная идеология является лишь средством для приобщения к духовным идеалам и не служит какой-либо определенной религии. Признавая существование Бога, автор считал, что тот не так “мелочен, чтобы требовать веры в себя в виде какой-то определенной религии”. Он предлагал психотерапевту при работе с верующими пациентами “уметь с одинаковой горячностью говорить... на языке христианства и свободомыслия, на языке учений древней Индии” Последствием такого эмоционального взаимодействия пациента и психотерапевта становится теплая и открытая атмосфера, располагающая пациента к доверительному общению и готовности получить от врача критику некоторых своих представлений, от которых он сам и страдает, и дойти вместе с ним до “того единого целого, что все ищут и благодаря чему могут быть устранены все раздоры и ссоры”.

Какой-либо последовательности в решении указанных задач и реализации целей не предполагается. Психотерапия строится на эмоционально насыщенных беседах, в ходе которых психотерапевт постепенно продвигает пациента в сторону принятия духовных идеалов и развития способности к миросозерцанию. Содержанием бесед могут быть сравнение личных переживаний и желаний с более глобальными процессами (в семье пациента, обществе, человечестве и природе) и интроспекции, способствующие раскрытию реальных затруднений и критике представлений пациента, лежащих в их основе. Психотерапевт в П. м. п. М. является активной действующей фигурой, использующей для аргументации широкий запас знаний и личного опыта; он, по сути, выступает как представитель более общего и глобального, по сравнению с отдельной личностью, сообщества, и конфронтация с пациентом осуществляется им с этих позиций.

Сравнивая П. м. п. М. с некоторыми современными психотерапевтическими подходами, можно увидеть нечто общее и с гуманистической школой, и с экзистенциальным подходом в психотерапии. Важным элементом П. м. п. М. является описание особенностей работы с верующими пациентами.

ПСИХОТЕРАПИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ зависимости. Лекарственная зависимость развивается при повторном периодическом или длительном применении препаратов, наносящих вред принимающему его лицу, а нередко и обществу. У такого индивида появляются непреодолимое желание или потребность принять препарат, а в случае воздержания от него наступает болезненное состояние (синдром отмены, или абстиненция).

Лекарственная зависимость включает три основные составляющие: 1) эмоциональная (психическая) зависимость, которая появляется вначале и характеризуется общей эмоциональной лабильностью при воздержании от приема препарата; 2) физическая зависимость, которая следует за эмоциональной и проявляется в нарушениях физиологического состояния при воздержании от приема препарата; 3) толерантность, развивающаяся по отношению ко многим препаратам, в том числе и не вызывающим зависимости.

Попытки дифференцировать длительное регулярное применение препаратов без медицинских показаний на две категории (наркоманию и привыкание) оказались безуспешными. Наркоманию определяли как состояние, при котором желание принять препарат непреодолимо и сопровождается психической и физической зависимостью, оно губительно как для личности, так и для общества. Привыкание к препарату описывали как желание, при котором зависимость носит психический характер, что вредно только для конкретного лица. Но различия оказались несущественными, так как разграничить просто желание и непреодолимое желание часто невозможно, а отсутствие выраженной физической зависимости характерно для пристрастия к таким стимуляторам центральной нервной системы, как кокаин и амфетамин (фенамин), т. е. средствам, вызывающим наркоманию; к тому же вред, наносимый отдельной личности, трудно отделить от угрозы для всего общества.

Экспертный комитет ВОЗ по проблемам лекарственной зависимости предложил объединить определением “лекарственная зависимость” как наркоманию, так и привыкание. Различные формы лекарственной зависимости имеют общие проявления. Важными детерми

нантами развития зависимости являются особенности личности и социально-экономические условия, а также сам препарат и его доступность. Зависимость не представляет собой проблемы преимущественно фармакологической, так как нередко больные наркоманией заменяют предпочитаемое средство другим. Согласно рекомендации ВОЗ, лекарственную зависимость дифференцируют по принадлежности ее к ряду типов: морфиновому, барбитуратному, кокаиновому, алкогольному, никотиновому, смеси препаратов (например, барбитуратно-фенаминовая смесь, героино-кокаиновая смесь и др.).

Психотерапию проводят дифференцирование с учетом типа лекарственной зависимости, отражающим динамику развития ее основных компонентов (скорость формирования психической и физической зависимости от препарата), и личностных особенностей больных. При “больших наркоманиях” целесообразно применение гипносуггестивной методики в сочетании с глубокой психотерапией (Рожнов В. Е., 1979). Однако, по мнению автора, здесь недостаточно одного лишь внушения, основным средством становится “перевоспитывающая корректировка личности”. В случаях привыкания к снотворным средствам (барбитуромании) В. Е. Рожнов рекомендует гипнотерапию по предложенной им методике удлиненных сеансов (1—1,5 часа);

полезна гипнотерапия и для устранения расстройств сна, которые развиваются на фоне лишения пациентов снотворного. Аутогенная тренировка при “больших наркоманиях” малоэффективна, хотя у больных с барбитуратными наркоманиями этот вид терапии дает в отдельных случаях положительные результаты. Транквилизирующие приемы аутогенной тренировки, нормализуя сон, оказывают “замещающее” снотворное действие. Однако у некоторых наркоманов аутогенная тренировка провоцирует состояния, сходные с наркотическим опьянением, и обусловливает тягу к наркотику (“псевдоабстинентные кризы”, по И. Н. Пятницкой, 1966).

Всевозрастающее внимание к личности наркомана, роли наркотика в его жизни

и понимание того, что лекарственная зависимость является часто выражением личностных проблем пациента, обусловливают более активное использование групповой психотерапии в системе лечения наркомании. Такой метод лечения показан лицам, страдающим от лекарственной зависимости разных типов, особенно из-за постоянного чувства психического дискомфорта и наличия аффективных нарушений, которые не связаны непосредственно с состоянием абстиненции. Но контакт с этими больными, как правило, затруднен с самого начала, так как, опасаясь лишиться препарата (наркотика), они скрывают сам факт привязанности к нему. Положительный эффект групповой психотерапии больных с лекарственной зависимостью отмечен многими авторами. Но из-за указанных выше особенностей поведения наркоманов, при наличии выраженной недоверчивости пациента и затруднениях при налаживании контактов, групповой психотерапии нередко предшествует индивидуальная психотерапия в качестве подготовительного этапа к работе в группе.

При лечении хронического никотинизма (табакокурения) как одного из типов лекарственной зависимости широко применяют различные методы аверсивной терапии, способствующие выработке условного рефлекса отвращения с помощью различных веществ (апоморфина, эметина, нитрата серебра, медного купороса и др.). В методике А. К. Поплавского (1959) заметная роль отводится гипносугтестивному воздействию. После погружения пациента в гипнотический сон ему внушается связь тошнотно-рвотной реакции и сильного кашля с табачным дымом; после этого пациенту предлагают курить в гипнотическом состоянии. В результате лечения у части пациентов вырабатывается непреодолимое отвращение к курению. Для более дифференцированной психотерапии (в связи с большим медико-социальным значением проблемы хронического никотинизма) целесообразно различать два основных типа курения; 1) нефармакологический, его описывают в двух формах (психосоциальнои, которая отражает стремление пациента

самоутверждению, достижению социального доверия, признания; и сенсорно-моторной, когда процесс курения приносит удовлетворение курильщику), и 2) фармакологический, он выделяется в трех формах (потворствующей, с целью получить удовольствие; седативной, для облегчения состояния при стрессе; стимулирующей, для сохранения концентрации внимания в напряженной ситуации). Учет специфических особенностей основных типов курения позволяет более эффективно, чем в случае аморфных представлений о никотинизме, осуществлять психотерапевтическое воздействие. Достаточно адекватна система стрессорно-аверсивной терапии (Андрух Г. П., 1979). В ее основе лежит трансформация условного рефлекса патологического влечения к никотину в естественный защитно-оборонительный условный рефлекс отвращения к нему. Эта переделка осуществляется путем аверсионного воздействия на первую сигнальную систему и психотерапевтического стрессорно-аффективного воздействия на вторую сигнальную систему пациента. Основное значение имеет стрессорно-аверсивная терапия, но играет роль и предшествующая психотерапевтическая подготовка (индивидуальная психотерапия, рациональная психотерапия в группе, гипнотерапия, аутосуггестия и др.).

В последние десятилетия, с внедрением в психотерапию современной видеотехники, лечение больных с лекарственной зависимостью можно проводить путем моделирования у них на основе видеозаписи новых форм поведения, которые исключают применение препаратов без медицинских показаний.

ПСИХОТЕРАПИЯ ОБРАЗАМИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ. Метод разработан Бансоном (Bahnson С. В.) как вспомогательный в общем комплексе психологической помощи больньм в конечной стадии раковых заболеваний и делает возможным интенсивное воздействие на психофизиологические реакции

больных при наличии панических состояний и болевых синдромов, которые не удается снять медикаментозными средствами.

Метод основан на изученной автором специфике психодинамического статуса терминальных больных, вынужденных существовать в условиях постельного режима, т. е. ограниченном пространстве, испытывающих интенсивные боли, в предвидении надвигающейся смерти. При этом меняются состояния сознания, мир предстает с совершенно другими приоритетами. То, что прежде было несущественно, становится вдруг важнейшим, на поверхность сознания всплывают давно забытые события и кажутся гораздо более современными, чем актуальное жизненное пространство. Как и при деменциях позднего возраста, переживание центрируется на воспоминаниях о детстве и давнем прошлом. Полностью изменяется восприятие времени, обычно исчезает его линейность. Обостряется метафоричность восприятия и мышления, больные в большей степени сосредоточены на своих сновидениях и фантазиях, приобретающих характер реальности. Усиленный интерес к будущей жизни чаще выражается различными метафорами и символами. Масштабы времени и пространства в существенной мере теряют реальный и практический характер.

Такие изменения в сознании больных, как правило, совершенно непонятны для обслуживающего персонала, который трактует их как проявления спутанности. В то же время понимание их позволяет психотерапевту проникнуть во внутренний мир больного, в котором важнейшие сообщения часто “переодеты” в метафоры и символические образы. Заранее подготовленные картинки с такими возможными образами не лучший инструмент для эксплорации больных (такая модификация предлагается некоторыми американскими авторами). Оптимальным решением является мысленный зрительный образ, вырастающий из бессознательных переживаний больного, который расшифровывается психотерапевтом. Если при проработке сновидений, фантазий и “бессмысленных” сообщений пациента значимый образ находится психотерапевтом, то дальше он может с ним активно работать. С помощью неглубокого гипноза или даже в состоянии

бодрствования на фоне уже существующего жизненного сознания, с использованием своих собственных направленных ассоциаций, психотерапевт погружает больного в положительно эмоционально окрашенные и избавляющие от мучений состояния. Действенность этого погружения определяется не случайным характером и индивидуальной значимостью для больного найденного образа.

Многие часто используемые образы находятся в тесной связи с архетипическими картинами Юнга (Jung С. G.). На начальных этапах психотерапии часто используются надындивидуальные образы (пляж на берегу красивого озера, горный луг летом). К индивидуальным особенностям приближает детская комната в родительском доме. Из мира животных пациенты часто предпочитают дельфинов, с которыми путешествуют в подводном царстве. Продуцируемые больными образы могут принимать неприятный, агрессивный характер (змеи, драконы, хищные растения), что позволяет добиться катарсического эффекта.

Наиболее действенным психотерапевтическим фактором метода является, как подчеркивает автор, не столько суггестивно успокаивающий больного образ, сколько психологическая поддержка, которую оказывает психотерапевт благодаря той интимности общения и взаимопонимания, которая достигается при нахождении эмоционально значимых для больного образов.

ПСИХОТЕРАПИЯ, ОСНОВАННАЯ НА ТЕОРИИ КОНФЛИКТОВ ХАЛЛА, МИЛЛЕРА, ДОЛЛАРДА. Конфликт с позиций бихевиоризма можно определить как одновременное возбуждение двух конкурирующих тенденций реагирования (например, приближение и избегание или два различных способа приближения). Халл (Hull С. L., 1943) и его последователи Миллер (Miller N. Е., 1944) и Доллард (DollardJ. A. — Доллард, Миллер, 1950) различают 3 основные формы конкурирующих поведенческих реакций: 1) конфликт типа “приближение—приближение”;

2) конфликт типа “избегание—избегание”; 3) конфликт типа “избегание—приближение”. Последняя форма особенно часто была предметом экспериментального изучения; одни работы были основаны на идеях Фрейда (Freud S.), в основе других лежали павловские методы выработки условных рефлексов и необихевиористские теории Халла. Некоторые исследования второй группы касаются так называемого экспериментального невроза.

Поведение избегания и приближения изучалось школой Халла в плане определения градиента этих процессов. Наиболее известными являются работы Миллера (1944,1959), в основу которых были положены исследования конфликтной ситуации в экспериментах на крысах.

Крысы получали пищу, а затем во время еды подвергались удару тока. Сила тока и степень голода были различными у разных групп животных. Исследовались формы движений крыс при приближении к пище. В целом было установлено, что место остановки животного определяется относительной силой двух потребностей. Чем сильнее голод и слабее ток, тем ближе подходит животное. Конкуренция двух реакций возрастает вместе с силой потребностей. С помощью этого метода Миллеру удалось экспериментально показать приемлемость тезиса Фрейда о том, что отчетливо выраженные проявления страха и избегания могут служить признаком сильных тенденций к приближению.

Доллард и Миллер (1950) стали применять свои концепции и данные в психотерапевтической практике, пытаясь разработать синтетический метод психотерапии, соединяющий бихевиоризм и психоанализ. Ориентируясь на их идеи, Мартин (Martin D. G., 1975) и Перрец (Регrez M., 1975) стремились дать объяснение невротическим расстройствам, обусловленным конфликтами, и соответственно способу их психотерапии. Рассматривались двуполярные модели, в основе которых лежит конфликт “приближение —избегание”, в этом случае невротическое поведение сохраняется, поскольку существует механизм подавления негативных эмоций,

такрх как страх, тревога и др. Угрожающий психике раздражители устраняются так быстро, что переобучение не успевает произойти. Мартин (1975) в контексте психотерапии занимался конфликтами, которые поддерживаются внутренними раздражителями, возникающими в процессе мышления, представлений и переживаний. Целью психотерапии являлось преодоление (разрешение) конфликтов, что в ходе психотерапии обеспечивалось 2 параллельными процессами: 1) “стремление к приближению” повышалось при помощи положительных вербальных, а также адекватных эмоциональных стимулов, таких как душевное тепло, понимание, принятие больного таким, каков он есть;

2) наряду с этим возникающие у больного страхи подавлялись, что приводило к ослаблению “стремления к избеганию”.

Предполагалось, что успешно проводимый процесс психотерапии позволит ослабить конфликт как раз в точке пересечения соответствующего градиента “приближения—избегания” и создаст импульс в направлении преодоления конфликта. Описанные модели являлись, однако, в известной мере умозрительными. Перрец был одним из тех, кто предложил план возможной экспериментальной проверки данной модели.

ПСИХОТЕРАПИЯ ПОСРЕДСТВОМ УБЕЖДЕНИЯ ДЕЖЕРИНА. По своим целям, задачам и технике проведения сближается с личностно-ориентированной психотерапией. Дежерин (Dejerine J., 1912) подчеркивал необходимость каузального терапевтического вмешательства при лечении функциональных нарушении. Психотерапия, по его словам, должна быть направлена на устранение не только симптомов и проявлений болезни, но и причин, т. е. на весь “психический фон”, “психическую конституцию больного”, “нравственный фон”, который позволил им установиться. Такую функцию психотерапии не могут осуществлять суггестивные (особенно — гипносуггестивные) методы, которые отвергаются Дежерином по соображениям морального и социального характера. В то же время он

не разделял и точку зрения Дюбуа (Dubois P.), противопоставляя рациональной психотерапии, как чисто интеллектуальной, психотерапию убеждением, в которой центральное место отводится эмоциональному компоненту, так как, по его мнению, “нет рассуждения, оказывающего действительное влияние, без доверия, основанного на чувстве”. Рассуждение само по себе индифферентно и становится фактором энергии, источником усилий лишь в том случае, если сопровождается эмоциональным воздействием.

Цель психотерапии убеждением Дежерин видит в том, чтобы объяснить больному причины его симптомов и расстройств и вызвать у него доверие к себе, “пробудить различные элементы личности”, которые способны стать отправным пунктом для ее реконструкции. Не исключая, а, напротив, активно используя в психотерапии логические доказательства, рассуждения, Дежерин в то же время делает акцент на том, что врач не навязывает их больному, а лишь предлагает “обдумать и понять”. Роль врача (личность которого, согласно Дежерину, имеет необычайно важное значение в психотерапии убеждением) заключается в призыве, побуждении, направлении и вместе с тем в понимании, принятии и уважении пациента. Таким образом, убеждение не ограничивает личность, а дает ей возможность развиться в условиях освобождения от всех стесняющих влияний.

Психотерапия убеждением направлена на выполнение двух главных задач: 1) осуществление освобождающего действия;

2) восстановление, реконструирование личности больного. П. п. у. Д., проводимая в виде бесед врача и больного, может быть дополнена такими вспомогательными методами, как изоляция, покой, усиленное питание.

ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ АЛКОГОЛИЗМЕ. Психотерапия в настоящее время считается основным методом лечения больных алкоголизмом (Рожнов В. Е., 1975; Филатов А. Т., 1979, и др.). Значителен вклад в лечение алкоголизма с помощью психотерапии отечественных ученых прошлого — А. А. Токарского (1896), И. В. Вяземского

(1904) и особенно В. М. Бехтерева, развившего предложенный И. В. Вяземским метод коллективной гипнотерапии алкоголиков. В лечебную триаду В. М. Бехтерева, принципиально сохранившую свое значение до настоящего времени, входило убеждение в состоянии наяву, мотивированное внушение в состоянии гипноза, продолжающее темы психотерапевтических бесед с больными, самовнушение и самоутверждение пациента (см. Психотерапевтическая триада Бехтерева).

Из различных вариантов коллективной психотерапии алкоголиков, широко использовавшейся В. М. Бехтеревым, наибольшее признание в настоящее время получил метод В. Е. Рожнова (1982), разработанный автором па основе концепции эмоциональпо-стрессовой психотерапии (см. Коллективная эмоционально-стрессовая гипнотерапия Рожнова). Гипнотическому воздействию здесь также предшествуют психотерапевтические беседы, лечебное влияние которых закрепляется в гипнозе (последний проводится по предложенной автором методике удлиненных — не менее 1—1,5 часа — сеансов гипнотерапии). В состоянии гипноза вырабатывается условно-рефлекторная тошнотно-рвотная реакция на вкус и запах алкоголя. В. Е. Рожновым также предложена и реализована в практических условиях методика лечения больных алкоголизмом в системе психотерапевтических заводских профилакториев.

В основе многих методик лежит выработка аверсии к запаху, виду, вкусу алкоголя и даже 'его словесному обозначению. Обычная цель аверсивной терапии алкоголизма — добиться полного отказа от алкоголя посредством выработки тошнотно-рвотной реакции на него путем приема его в сочетании с фармакологическими препаратами, вызывающими рвотную реакцию (апоморфин, эметин, отвар баранцаидр.), с препаратами, приводящими к задержке дыхания или в сочетании с болезненной электростимуляцией. Еще в 1915 г. В. М. Бехтерев предлагал примешивать к алкогольным напиткам вещества, вызывающие отвращение, подчеркивая условно-рефлекторную сущность методики. В 1933г. на

основе этой идеи И. Ф. Случевским и А. А. Фрикеном была предложена методика, в которой прием алкоголя сочетался подкожными инъекциями апоморфина. Предлагались и другие методы, основанные на выработке условной тошнотно-рвотной реакции в ответ на запах и вкус алкоголя. В методике Н. В. Канторовича (1929) прием алкоголя сочетался с болевым воздействием электрокожных раздражителей. А. М. Иванов и соавторы (1975) описывают вариант этой методики, когда аверсия к алкоголю вырабатывается путем сочетания действия синусоидального модулированного тока с видом, запахом, вкусом и словесным обозначением алкогольных напитков. Электроды при этом накладывают на переднебоковые поверхности шеи. Выработке отрицательного условного рефлекса способствует применяемая врачом императивная суггестия или же потенцирующая и опосредующая психотерапия.

Существуют и другие методы аверсивной терапии, используемые при лечении алкоголизма, — вербальная аверсивная терапия, которая заключается в том, что воображаемое потребление алкоголя с помощью словесного внушения сопровождается рвотной реакцией.

До настоящего времени продолжаются попытки использования в терапии алкоголизма аутогенной тренировки. Целью ее является нормализация вегетативных нарушений и снятие эмоционального напряжения. Аутогенная тренировка может способствовать закреплению аверсивной реакции, поэтому используется как важный компонент терапии алкоголиков в качестве активного метода саморегуляции, самокоррекции и самовоспитания (Филатов А. Т., 1979).

Для устранения чувства страха, напряженности и неуверенности в себе, которые обычно испытывают лица, страдающие алкоголизмом, в состоянии абстиненции (в том числе и достаточно длительной), используются методы поведенческой терапии - систематическая десенсибилизация и др.

При лечении алкоголизма применяются также и другие методы поведенческой

психотерапии. К ним относится, в частности, тренировка самоконтроля. В качестве такой методики можно рассматривать применявшуюся в 50-х гг. попытку обучения пациентов контролируемому употреблению алкоголя. Пациент обучался определять уровень алкоголя в крови по появляющимся у него на лице пятнам или чувству оцепенения. У него была возможность сравнивать свое самочувствие с записанной на видеомагнитофоне реакцией. Применялся также электрошок, когда пациент пил чересчур большими глотками, большими порциями или когда содержание алкоголя в крови превышало определенный уровень. Другие поведенческие методы, состоящие в обучении альтернативному поведению (работа над снижением позитивной ценности пития и тренировка супружеской пары), находят применение в большинстве терапевтических программ. В последние годы в психотерапии больных алкоголизмом используются также технические подходы нейролингвистического программирования.

Большая часть методов терапии больных алкоголизмом (гипнотерапия, апоморфинотерапия, аутотренинг и др.) применяется в группах, что способствует повышению эффективности лечебного воздействия.

Основной тенденцией развития психотерапии алкоголизма на современном этапе, как отмечают Б. М. Гузиков (1982), Б. М. Гузиков, Риббшлегер (Ribbschla-gerM.), О. Ф. Ерышевидр. (1989), является ее эволюция от гетеро- и аутосуггестивных воздействий, направленных на выработку отвращения к алкоголю, от разъясняющей терапии в группах к глубокому анализу личности больного, системы его ценностных отношений, имеющему своей целью повышение социально-психологической адаптации пациента и в результате этого — отказ его от употребления алкоголя. Учитывая роль психосоциальных факторов в возникновении, течении, компенсации и декомпенсации алкоголизма, важнейшее место в его комплексном лечении следует отвести групповой психотерапии. Нежелание человека, страдающего алкоголизмом, признать себя больным, некритичность, невозможность правильно оценить отрицательное влияние пьянства на личную и семейную жизнь, социальные отношения, производственную деятельность, отсутствие установки на полное воздержание от употребления алкоголя, неспособность пациента самостоятельно выработать правильный путь трезвеннической жизни, неадекватное представление о себе рассматриваются в качестве основных объектов воздействия групповой психотерапии при алкоголизме.

В исследованиях отечественных авторов, как и во многих зарубежных работах, подчеркивается, что групповая психотерапия при алкоголизме обычно включена в более широкую программу лечебно-восстановительных воздействий: купирование похмельного синдрома и последствий интоксикации путем использования медикаментозных и общеукрепляющих средств, индивидуальная психотерапия (рациональная, гипноз и др.), поддерживающая психотерапия, трудотерапия, культурно-развлекательные мероприятия и т. п. (ЗобневВ. М., 1981, Мейроян А. А., 1981, Бокий И. В., Цыцарев С. В., 1982; Мелик-Парсаданов М. В., 1983, и др.). Что касается форм групповой психотерапии, то при алкоголизме основу ее составляют дискуссионные (недирективные) варианты с частым использованием дополнительных технических приемов (пантомима, разыгрывание ролевых ситуаций, проективный рисунок и др.).

Дифференцируя цели групповой психотерапии при алкоголизме на задачи первого (изменение отношения к болезни, преодоление алкогольной анозогнозии) и второго этапов (коррекция интрапсихических и межличностных проблем), И. В. Бокий и С. В. Цыцарев для их решения привлекают различные методики. Вначале это дискуссионные формы психотерапии (в том числе биографически-ориентированные занятия), лекции и др., затем наряду с дискуссией используются проективный рисунок, разыгрывание ролевых ситуаций, пантомима, поведенческие приемы. Сочетание последних, по мнению авторов, является более адекватным для воз-

действия на механизмы психологической защиты, анализа истинных мотивов поведения, идентификации больными своих эмоциональных состояний, выделения способов межличностного поведения, повышения адекватности представления о себе.

Особенностью групповой психотерапии при алкоголизме является наличие в ней выраженного компонента рациональной психотерапии.

Направляемое психотерапевтом взаимодействие пациентов в группе, способствуя улучшению взаимоотношений между ними, создает наиболее благоприятные условия для обсуждения истории жизни пациентов, нахождения путей разрешения конфликтных ситуаций как связанных, так и не связанных с алкоголизмом. Важным элементом психотерапевтической тематики является формирование соответствующего реагирования пациента на возможные рецидивы болезни, т.е. готовности быстрого установления контакта с лечебными учреждениями. При необходимости на последних занятиях обсуждаются перспективы дальнейшего общения больных друг с другом, их встречи в клубе пациентов, лечившихся от алкоголизма, в летнем лагере и т. д. Сеансы групповой психотерапии проводятся 2—4 раза в неделю по 1,5 — 2 часа в группах по 7—9 человек. Некоторые авторы считают предпочтительными закрытые группы, включающие пациентов с разными клиническими проявлениями алкоголизма, отличающихся по возрасту, профессии, образовательному уровню, с различными сроками алкогольной зависимости. Работа в гомогенных группах — рабочих, лиц с техническим или гуманитарным образованием, людей, близких по возрасту, — менее эффективна. Занятия проводятся одним или двумя психотерапевтами (в качестве котерапевта может выступать врач-нарколог или психолог). Важным показателем к групповой психотерапии является наличие у пациентов мотивации к выздоровлению и особенно к участию в работе группы. Основными противопоказаниями могут быть явно негативное отношение больного к групповой психотерапии, выраженные симптомы деградации личности.

Необходимо подчеркнуть, что эффективность групповой психотерапии при алкоголизме тесно связана с семейной психотерапией, выступающей в качестве важного дополнения к ней и проводимой обычно с самого начала лечения больного (психотерапия супружеских пар, в группах жен, мужья которых страдают алкоголизмом, и др.). При этом задача семейной психотерапии — выявление основных конфликтов супругов, реконструкция семейных отношений, адаптация семьи к режиму трезвости, укрепление установок больного на трезвость. Фридман и др. (Friedman V. et. al., 1976) исследовали 100 жен алкоголиков с целью выяснения их роли в выработке положительной мотивации к лечению у их мужей. Обнаружена статистически значимая зависимость между степенью активности отношения жен к лечению и терапевтическим эффектом при алкоголизме. Одновременно установлено, что в тех семьях, где жены привлекались к психотерапии, в особенности групповой, отношения значительно улучшились.

Опыт двухлетней работы с тремя группами супружеских пар (44 человека), проводимой врачом и психологом, обобщен в публикации В. М. Зобнева и Т. Г. Рыбаковой (1979). Супружеская психотерапия начиналась после завершения стационарной групповой психотерапии пациентов и выписки их из клиники. В качестве основы для создания групп поддерживающей психотерапии рассматривалось желание супружеской пары сохранить семью и участвовать в лечении. Занятия проводились 1 раз в неделю в первые 3 месяца, далее 2 раза в месяц в 1-й год работы и 1 раз в месяц на 2-м году психотерапии. Каждое занятие продолжалось 3—4 часа; психотерапия с группами дополнялась клубными

формами работы.

Преемственность между групповой и семейной психотерапией, добровольность участия в рамках различных организационных форм (в амбулаторных, полустационарных и стационарных условиях), адекватность целей, задач и видов психотерапии этапам лечения - важные предпосылки эффективности всей системы лечебно-восстановительных воздействий при алкоголизме.

Опубликованные работы по психотерапии При алкоголизме отражают ее особенности для различных категорий пациентов. Вслучае групповой психотерапии пожилых алкоголиков отмечается менее интенсивная групповая динамика, пациенты более зависимы от активности психотерапевта, положительные терапевтические результаты наблюдаются на более поздних стадиях лечения, для включения группы в активную деятельность требуется гораздо больше времени. Установлено, что терапевтически эффективнее группы, составленные из пациентов, начавших злоупотреблять алкоголем под влиянием психотравмирующих обстоятельств в зрелом возрасте. При групповой психотерапии женщин, страдающих алкоголизмом, прежде всего приходится учитывать заинтересованность пациенток в разрешении таких проблем, как социально-психологическая изолированность, нарушения женской роли, трудности в общении с противоположным полом, в воспитании детей и др. При этом вопросы, связанные с преодолением алкогольной анозогнозии, сохраняя свое значение, отступают на второй план. Подчеркивается специфика отношений между психотерапевтом и группой пациенток: особое значение здесь приобретает наличие у психотерапевта достаточно выраженной эмпатии, отказ от осуждающих моральных оценок и пр.

Большое влияние на формирование ремиссии оказывает участие в движении самопомощи, религиозное мировоззрение. Часть исследователей подчеркивает тесную связь между прекращением потребления алкоголя и участием в собраниях групп Анонимных Алкоголиков.

Сравнение видов и методов лечения демонстрирует лишь несущественные различия в их результативности. По мнению большинства ученых, наибольший эффект достигается, когда терапия учитывает индивидуальные качества и потребности пациента, а также сопровождается поддержкой

после лечения. Немалое значение имеет интенсивность и качество терапевтических сеансов.

Осмысление разнообразных концепций о причинах возникновения зависимости от алкоголя приводит к осознанию того, что для лечения, а прежде всего “упорядочения” отдельных плоскостей, на которых формируется болезнь, необходим многопрофильный коллектив профессионалов. В нем наряду с врачом должны быть представлены психологи или соответственно подготовленные специалисты в области педагогики, ресоциализации, социологии, семейных отношений, отдыха и здорового образа жизни, социальные работники, духовные лица. Особая роль отводится инструкторам, которыми становятся чаще всего люди, не пьющие несколько лет, в прошлом страдавшие алкоголизмом. Эти инструкторы, пройдя соответствующую подготовку, благодаря личному опыту являются наиболее полезными особенно на первом этапе лечения, когда преодолевается алкогольная анозогнозия (комплекс отрицания). Благодаря им процесс выработки реалистического взгляда на болезнь происходит быстрее и эффективнее. Будучи живым примером выздоровевшего пациента, они вселяют в больных и коллег по коллективу надежду на успех.

Программа выздоровления рассчитана на несколько месяцев и даже лет. Ее началом являются интенсивные, структурированные, проводимые в стационарных условиях в течение нескольких недель занятия. Стационарное лечение зависимых от алкоголя лиц, в отличие от госпитального лечения других заболеваний, не рассчитано только на тяжелых, так называемых безнадежных больных. Стационарные условия позволяют повысить интенсивность занятий и в короткое время добиться того, на что в амбулаторных условиях требуются многие месяцы. Второй этап — это поддерживающая терапия, осуществляемая в амбулаторных условиях. В диспансерах, располагающих только амбулаторными программами терапии, процесс выздоровления проходит гораздо медленнее из-за низкой интенсивности занятий. Очень ценным дополнением ко всем формам терапии является участие в собраниях групп Анонимных Алкоголиков, чле-

нов их семей в собраниях Аль-Анон (для лиц, связанных эмоционально с алкоголиками) и Аль-Атин (для детей алкоголиков). Для части пациентов полезны контакты с Клубом абстинентов, располагающим квалифицированной терапевтической помощью.

Кроме названных методов лечения зависимых от алкоголя лиц, существуют программы лечения, направленные на воспитание, образование, просвещение окружающей пациента среды, на выработку более рационального поведения в случаях нарушения ремиссии и быстрое обращение за помощью.

См. также Массовая эмоционально-эстетическая психотерапия алкоголизма Григорьева, Сообщество Анонимных Алкоголиков (АА) и его программа "12 шагов", Стрессопсихотерапия алкоголизма (“кодирование”) Довженко.

ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ НЕВРОЗАХ И ДРУГИХ ПОГРАНИЧНЫХ СОСТОЯНИЯХ. Наиболее распространенное представление о неврозах как психогенных расстройствах, в механизмах развития, компенсации и декомпенсации которых определяющая роль принадлежит психическому фактору, объясняет адекватность и широкое распространение различных форм психотерапии прежде всего при этой группе заболеваний. Само же содержание психотерапии при неврозах, ее цели и задачи различны и определяются той концепцией, которой придерживается психотерапевт.

В отечественной литературе последнего периода наибольшее число работ посвящено психотерапии неврозов, опирающейся на принципы патогенетической концепции, основанной на психологии отношений (Мясищев В. Н., 1960; Карвасарский Б. Д., 1990). Согласно этой концепции, невроз представляет собой психогенное (как правило, конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, возникающее в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека. Психологический конфликт при этом рассматривается с позиций диалектического единства объективных и субъективных факторов его возникновения и развития, его социальной, нейрофизиологической и психической природы. Основная цель психотерапии — изменение нарушенной системы отношений больного, коррекция неадекватных эмоциональных реакций и форм поведения, необходимой предпосылкой которой является осознание больным причинно-следственных зависимостей между особенностями его системы отношений и заболеванием. Это, в свою очередь, требует от психотерапевта глубокого и всестороннего изучения личности больного, эмоционального реагирования, знания индивидуального своеобразия его мотиваций, структуры и функционирования системы отношений и, следовательно, важнейшего звена этиопатогенетических механизмов возникновения и сохранения патологического состояния.

В последние десятилетия отмечается смещение акцента с индивидуальной психотерапии неврозов к разработке системы групповой психотерапии, которая позволила бы более эффективно восстанавливать нарушенные отношения личности, играющие роль в патогенезе неврозов, и перестраивать их путем воздействия на все основные компоненты отношения — познавательный, эмоциональный и поведенческий.

Вопросам личностно-ориентировамной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова, возникшей на основе патогенетической психотерапии Мясищева, посвящены многочисленные работы его учеников и последователей (Либих С. С., 1974;

Мягер В. К., 1976; Исурина Г. Л., 1983;

Ташлыков В. А., 1984; Карвасарский Б. Д., 1985; Александров А. А., 1992; Абабков В. А., 1993; Тупицын Ю. Я., 1993, и др.). В этих работах освещены основные аспекты психотерапии неврозов с позиции указанной концепции; место ее в системе лечебных воздействий при неврозах, проблема соотношения осознаваемых и неосознаваемых форм психической деятель ности в психотерапии; взаимоотношения

врача и больного, соотношение личностноориентированной и симптоматической психотерапии при неврозах; критерии и методы оценки эффективности психотерапии.

Опыт групповой психотерапии неврозов обобщен В. А. Мурзенко (1975), Е В.Кайдановской (1982), Г. Л. Исуриной (1983), А. П. Федоровым, Э. Г. Эйдемиллером (1984) и др. Применению психотерапии при неврозах посвящены многочисленные работы представителей психодинамической, экзистенциальной и других школ (Карпова Э. Б., 1979; Липгарт Н. К., Подкорытов В. С, Сухоруков В. И., 1979; Петровский А. В., Туревский М.А., 1979; Бакирова Г.Х., 1983;

Слуцкий А. С., Цапкин В. Н., 1985; Голынкина Е. А., 1991; Простомолотов В. Ф„ 1989;

Менделевич В. Д., 1991; Ялов А. М., 1992;

Чехлатый Е. И., 1994; Никольская Е. Б., 1995; Морено - MorenoJ. L., 1965; Хек -Hоck К., 1976;Ледер - Leder S., 1976; Кратохвил — Kratochvil S., 1978; Александрович - Aleksandrowicz J. W., 1983; Томэ, Кёхеле - Thoma Н., Kachele Н., 1988).

При неврозах используется широкий спектр форм групповой психотерапии:

групповая дискуссия, психодрама, пантомима, психогимнастика, проективный рисунок, музыкотерапия, двигательная терапия и др. Психотерапия проводится как в открытых, так и в закрытых группах численностью 25—30 (большие группы) или 8—12 человек (малые группы). Чаще всего организуются группы, гомогенные в этиопатогенетическом отношении (определяющая роль психогенного фактора в развитии заболевания) и гетерогенные в прочих (форма невроза, пол, возраст, синдром). Реже объединяются в группы больные с аналогичными симптомами (чаще с фобиями), в которых тренирующие, применяемые в реальных проблемных ситуациях терапевтические методы центрированы на симптом. Практически вряд ли можно говорить о противопоказаниях к групповой психотерапии для больных неврозами, хотя и существует ряд определенных требований по подбору и комплектованию группы (например, не рекомендуется включение в одну группу более 2—3 больных с истерической или ананкастической акцентуацией характера, тяжелой обсессивной симптоматикой и т. д.; из больных моложе 18 и старше 50 лет более целесообразно создавать гомогенные по возрасту группы). Частота групповых занятий может быть различной — от одного раза в неделю до ежедневных — и определяется возможностями и направленностью учреждений. Оптимальная длительность занятия 1—1,5 часа. Рассматривая механизмы лечебного действия групповой психотерапии при неврозах, большинство авторов в качестве основного указывают на обратную связь или конфронтацию участников группы со своими проблемами и своим поведением.

В то время как личностно-ориентированная психотерапия наиболее полно реализует этиопатогенетический подход к пониманию и устранению причин и механизмов развития неврозов, другие методы, используемые при неврозах, основаны на симптоматических психотерапевтических воздействиях, т. е. направленных в большей мере на смягчение или ликвидацию невротической симптоматики.

С помощью гипнотерапии можно воздействовать практически на все симптомы при неврозах, касающиеся как основных психопатологических их проявлений (страх, тревога, астения, депрессия), так и других невротических синдромов (нейровегетативные и нейросоматические, двигательные и чувствительные расстройства и т. д.). При неврозах могут быть использованы различные виды гипнотерапии: мотивированное внушение по Иванову, имеющее не только симптоматическую, но и в известной мере патогенетическую направленность; удлиненная гипнотерапия В. Е. Рожнова (1979); длительный гипноз-отдых К. И. Платонова(1962). Могут быть использованы также фракционный гипноз, ступенчатый активный гипноз по Кречмеру и др. Терапевтический эффект от суггестивных воздействий в гипнозе может быть получен во всех 3-х его стадиях — сомнолентности, гипотаксии и сомнамбулизме. Гипнотерапия при неврозах может проводиться в форме индивидуального и кол-

лективного гипноза (точнее, гипноза в группе). Авторы, применяющие гипнотерапию, практически едины в том, что она наиболее показана при истерическом неврозе и в меньшей степени при неврастении и неврозе навязчивых состояний. Подчеркивая хорошо известную высокую лечебную эффективность гипнотерапии даже при длительных истерических конверсионных моносимптомах, следует указать, что при целевом, особенно рентном характере симптома она чаще оказывается безрезультатной, ее эффективность целиком определяется уста-. новкой на излечение.

Метод аутогенной тренировки наиболее показан при неврастении (общеневротическая симптоматика; нейровегетативные и нейросоматические синдромы при более высокой эффективности в случае преобладания симпатического тонуса; нарушения сна, особенно засыпания, состояния тревоги и страха, нередко выраженные фобии в особенности при сочетании аутогенной тренировки с условно-рефлекторными методами;

сексуальные нарушения и т. д.). В меньшей степени этот метод показан больным с выраженными астеническими, ипохондрическими, обсессивно-фобическими расстройствами и с истерическим неврозом. Г. С. Беляев (1971) отметил хорошие терапевтические результаты применения аутогенной тренировки в амбулаторной практике (стабилизация ремиссий и предупреждение рецидивов неврозов).

В последние годы при лечении больных неврозами получает распространение методика биологической оратной связи. Применение установки биологической обратной связи для достижения глубокой телесной и психической релаксации позволяет во много раз сократить время овладения аутогенной тренировкой и существенно повысить ее эффективность. Вместе с тем результаты лечения этим методом больных неврозами достаточно противоречивы. При его использовании необходимо учитывать такие психологические факторы, как повышение самооценки пациента, самовнушение, плацебо-эффект и др.

Можно согласиться с А. М. Свядощем (1982) в том, что внушение в бодрствующем состоянии показано при всех формах неврозов. Реализуется оно преимущественно у людей с хорошей внушаемостью и конечно, в значительной мере зависит от степени авторитетности врача. Если прямое внушение эффективно в большей степени при лечении истерических неврозов то косвенное внушение может быть с успехом использовано и при других формах неврозов.

Метод наркопсихотерапии используется с целью снятия истерических зафиксированных моносимптомов, для осуществления суггестивных воздействий при фобических расстройствах с последующими функциональными тренировками (ходьба, поездки и т. д.), а также при других невротических нарушениях. Курс лечения может состоять из 10—20 процедур, проводимых ежедневно или через день. Из близких к наркопсихотерапевтическим методам при неврозах может использоваться метод применения газовой смеси кислород + закись азота. Методика эффективна при неврозах с фобической, ипохондрической и депрессивной симптоматикой. При фобиях на фоне действия и последействия закиси азота проводят функциональные тренировки, осуществление которых облегчается в этих условиях и особенно результативно в связи с эйфоризирующим и седативным эффектом газовой смеси. Наркопсихотерапия может выступать в качестве одного из вариантов так называемой абреактивной психотерапии. Следует присоединиться к точке зрения Кратохвила (1976), что при неврозах конфликтогенной природы методы отреагирования являются лишь симптоматическими, так как, уменьшая эмоциональное напряжение, они никогда не устраняют причин, которые вызвали невроз, и могут поддерживать его существование в дальнейшем.

Поведенческие методы, включенные в систему личностно-ориентированнои психотерапии, весьма результативны при лечении прежде всего обсессивно-фобических

расстройств (Якубзон А. М., 1989), в особенности изолированных невротических монофобий. Методы у гашения страха в патогенной ситуации с помощью специально разработанной системы функциональных тренировок (Танцюра М. Д., 1956; Асатиани Н. М., 1979) оказываются эффективными в комплексе лечебно-восстановительных воздействий у больных неврозом навязчивых состояний даже при затяжном неблагоприятном его течении.

Рациональная психотерапия широко используется при лечении неврозов самостоятельно либо в сочетании с другими методами, а также с целью подготовки, например, к групповой психотерапии. Метод адресуется к логическому мышлению пациента, в качестве лечебных факторов выступают авторитет врача, убеждение, переубеждение, разъяснение, одобрение, отвлечение и др. Таким образом изменяют неадекватное отношение больного к заболеванию, разъясняют ему сущность невроза (Панков Д. В., 1979).

Выше были перечислены основные методы психотерапии, применяемые при неврозах. Для лечения этой группы заболеваний могут с успехом использоваться и другие известные методы психотерапии:

катарсическая психотерапия, библиотерапия, арттерапия и т. д. Наряду с общими целями и задачами, решаемыми при психотерапии неврозов (как психогенных заболеваний, имеющих общую природу), своеобразие клинического их проявления требует известной индивидуализации лечения, предпочтительного использования при различных невротических формах и синдромах тех или иных методов психотерапии.

С учетом роли семейных конфликтов в этиопатогенезе и течении неврозов в качестве одной из специфических форм психотерапии в их комплексном лечении применяется семейная психотерапия (Мишина Т. М., 1983; Эйдемиллер Э. Г., ЮстицкийВ. В. - Justickis V. V., 1990;

Рихтер - Richter Н. Е., 1970; и др.). Она представляет собой процесс группового воздействия, направленного на изменение межличностных отношений и имеющего

своей целью устранение эмоциональных нарушений в семье или их компенсацию. В процессе психотерапии каждый конфликт анализируется с учетом истории семьи, ее прошлого опыта, психологических особенностей ее членов и пр.

Роль психотерапии при акцентуациях характера и психопатиях определяется значением психогенных факторов в динамике состояния больного. Чем больше их удельный вес в декомпенсации пациента по сравнению с биологической недостаточностью, тем большего успеха можно ожидать от психотерапии (Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1980;ЛичкоА.Е., 1985; Семке В. Я., 1992, 1996). До последнего времени существует точка зрения об ограниченной эффективности психотерапии при психопатиях. Однако, как отмечает А. Е. Личко (1979), она может быть несомненно полезной при психопатиях как сама по себе, так и в качестве метода, подготавливающего почву для педагогических воздействий. Психотерапевтический подход, начиная с установления первых же контактов с пациентом, должен ориентироваться на тип психопатии. Так, при преобладании гипертимных проявлений пациент идет на контакт, если чувствует доброжелательное отношение к себе, интерес к своим проблемам; при аффективной неустойчивости предпочтительнее директивный стиль психотерапии и т. д. В последнее время при психопатиях все чаще применяется групповая психотерапия, и многие авторы подчеркивают, что она позволяет пациентам лучше оценить свои реакции на жизненные трудности, выявить индивидуально-непереносимые ситуации, способствующие декомпенсации, продемонстрировать реакции группы на их поведение;

конфронтация этих больных с лицами, имеющими аналогичные проблемы, позволит сделать первых более восприимчивыми к лечению и добиться большей их социализации, нивелировки характерологических девиаций. По мнению Лион и др. (Lion J. et al., 1977), главное, чего позволяет добиться групповая психотерапия, это научить предвидеть последствия своего поведения и корректировать его в конкретных условиях. Рекомендуется проводить лечение пациентов с психопати-

ями в малых группах (лучше всего объединяя их с больными неврозами и другими пограничными состояниями). Применяются дискуссионные формы и иные техники.

Психотерапия в настоящее время используется также в работе с делинквентными подростками. В формировании делинквентного поведения подростков существенную роль играют психопатии и акцентуации характера (Личко А.Е., 1985). Э. Г. Эйдемиллером и В. В. Юстицким (1982) представлен опыт работы с делинквентными подростками с гипертимными, эпилептоидными, истероиднымии неустойчивыми типами акцентуаций характера и психопатий. В качестве основных психотерапевтических принципов авторы отмечают: 1) необходимость реализации и активизации позитивных свойств личности делинквентного подростка и 2) противодействие негативным качествам с переключением активности подростка на иные социально приемлемые цели. На основе своего опыта авторы дают рекомендации по использованию форм и техник, адекватных для различных акцентуаций (“психотерапия увлечениями” — при гипертимном типе отклонения характера, недирективная психотерапия — у эпилептоидов, рациональная психотерапия, библиотерапия, методика разыгрывания ролевых ситуаций — у неустойчивых и т. п.). Работа С. А. Кулакова (1989) также посвящена перспективам использования групповой психотерапии у подростков с пограничными психическими расстройствами, прежде всего с ситуационно-обусловленными нарушениями поведения на фоне акцентуации характера. На основании собственных исследований и данных зарубежных авторов рассматриваются цели, задачи, показания к групповой психотерапии, подбор пациентов в группы и их типы, групповой процесс и динамика, формы проведения занятий, механизмы лечебного действия групповой психотерапии у данного контингента пациентов. Групповая психотерапия направлена на повышение самооценки, тренировку механизмов купирования патогенных воздействий, приходящихся на область наименьшего сопротивления каждого типа акцентуации характера, на усиление чувства ответственности за свое поведение, поиск путей для семейной реадаптации, расширение временной перспективы, разрушение неадекватных механизмов психологической защиты.

Большой интерес представляет опыт использования при психопатиях “клинической психотерапии творчеством” (бурно М. Е., 1989). Терапия творческим самовыражением, глубоко индивидуализированная, основанная на тонком знании особенностей психопатической личности, ее структуры, клинического состояния, включает в себя создание творческих произведений (на занятиях живописью, скульптурой, художественной фотографией), общение с природой и др. М. Е. Бурно указывает на три лечебных фактора при психотерапии данным методом: 1) возвращение собственной индивидуальности, 2) катарсис, 3) возникновение контактов, общение с другими людьми благодаря своему творчеству. Психотерапия осуществляется в индивидуальной, чаще в групповой форме. По данным автора, особенно показана она пациентам с психастенической, истерической и некоторыми другими видами психопатий и акцентуаций характера.

Важное значение при психопатиях приобретает семейная психотерапия (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий, 1990, и др.). Э. Г. Эйдемиллер выделяет две фазы психотерапевтического процесса: регистрирующую (получение сведений о больном и его семье, для чего используются как клинический метод, так и специальные психологические исследования) и реконструктивную. Психотерапевтическая работа осуществляется в форме индивидуальных и групповых занятий. Автором описывается тактика семейной психотерапии при акцентуациях характера, патохарактерологических развитиях и психопатиях. Методы индивидуальной и групповой психотерапии достаточно перспективны при акцентуациях характера и психопатиях. Вопросы их дифференцированного применения в зависимости от характера нарушений, выбор оптимальных сочетаний психотерапевтических приемов и другие вопросы нуждаются в дальнейших исследованиях.

Психотерапия при ситуационных реакциях получает широкое распространение при работе с лицами, оказавшимися

в кризисных ситуациях. Целью терапевтической кризисной интервенции (по Хефнеру — Hafner H., 1974) является активное преодоление измененной жизненной ситуации; для проведения терапевтической интервенции необходимы немедленная клиническая и психологическая диагностика, освобождение от эмоциональной нагрузки, переработка лишь актуальной проблематики, доверие к пациенту и понимание его. Наряду с краткосрочной интенсивной индивидуальной психотерапией, адекватной задачам, вытекающим из кризисной ситуации, в частности сопровождающейся суицидальной попыткой, описаны различные методы групповой психотерапии (Мягер В. К., Самохина Т. В., 1979; Мягер В. К. и др., 1981; Конончук H. В. и др., 1982; Фарбероу — Farberow N. L., 1976). Показаниями к групповой психотерапии суицидентов служат реально возникшая изоляция или субъективное чувство одиночества, проблемы с установлением межличностных контактов или неудовлетворенность ими, трудность аффективного самоконтроля, чувство собственной неполноценности, заниженная или неадекватная самооценка. Указанные проявления сопровождаются несоответствующими, отвергаемыми обществом формами поведения. Суициденты обычно включаются в состав уже работающей группы больных неврозами, преневротическими состояниями и лиц с трудностями общения, составляя до 30% от общего количества (10—12 человек). Занятия проводятся один раз в неделю, используются вербальные и невербальные методики. Суициденты принимают также участие в работе клуба бывших пациентов. Фарбероу описывает различные методы групповой психотерапии в работе с суицидентами: drop in group (“забежать в группу”), краткосрочная послекризисная группа (2 занятия в неделю в течение 2 месяцев), долгосрочная групповая психотерапия, из которых лишь последняя имеет своей задачей достижение инсайта и позитивные

личностные изменения. Работа Е. Ю. Собчик (1988) посвящена пациенткам в возрасте от 40 до 50 лет, пережившим ситуацию распада семьи по инициативе супруга. Все они в момент обращения находились в состоянии дезадаптации, которая по степени выраженности приближалась к уровню психопатических реакций. При психологическом исследовании установлены заострение тех или иных черт характера и избирательная уязвимость в отношении патогенных воздействий, вследствие чего формировались однотипные поведенческие реакции. Описаны особенности групповой психотерапии применительно к пациенткам двух групп: с преобладанием стенических и гипостенических черт. Повторное исследование показало позитивные сдвиги в случае применения методик “жизненный путь”, “интерперсональная диагностика” и др.

Исходя из приведенных данных об основных направлениях действия разных методов психотерапии, можно считать, что в схематическом плане значимость и соотношение биологических, психологических и социальных воздействий при пограничных психических расстройствах (в свою очередь, определяемых соотношением биологических, психологических и социальных звеньев их патогенеза) могут быть представлены следующим образом: устранение или смягчение их клинических проявлений на начальном этапе лечения с помощью оптимального сочетания биологических и психосоциальных воздействий — осознание пациентом психосоциальных механизмов болезни и реконструкция нарушенных отношений личности в процессе индивидуальной и особенно групповой психотерапии — восстановление полноценного социального функционирования на заключительном этапе лечения при доминирующей роли собственно социально-педагогических воздействий.

ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ ПСИХОЗАХ.

Психотерапия, особенно адекватная в случае психогенных расстройств, прежде всего в групповых ее формах, применяется также

при психических заболеваниях эндогенного характера. На значение психотерапии в лечении психозов указывали такие известные отечественные психиатры, как С.С.Корсаков (1911), Ю. В. Каннабих (1934), в более позднее время С. И. Консторум (1962), М. М. Кабанов (1985), В. Д. Вид (1991), Т. Б. Дмитриева, Б. С. Положий (1994), А. А. Чуркин (1995), Б. А. Казаковцев (1996) и др. Основная литература по данной проблеме посвящена психотерапии при шизофрении и эндогенных депрессиях (Горелик Б. М., 1982; Холмогорова А. Б., 1993; Мазо Р. Е. и др., 1995). При этих заболеваниях психотерапию обычно включают в систему биологического лечения и социально-реабилитационных воздействий. Отечественные и другие авторы, рассматривающие шизофрению как органический мозговой процесс или признающие ее генетическую обусловленность, вместе с тем отмечают, что ее клиническая картина не только складывается из симптоматики, определяемой самим патологическим процессом, но и включает в себя в большей (например, при малопрогредиентных формах шизофрении) или меньшей степени различные феномены личностнопсихологической природы. Психотерапия показана при малопрогредиентной шизофрении; при более злокачественных формах она используется главным образом в период ремиссии и становления ремиссии, а также при постпроцессуальных состояниях с относительно неглубоким дефектом (резидуальная шизофрения). Методы, содержание психотерапии определяются своеобразием фаз, форм и типов течения заболевания. Большое значение приобретает правильный учет соотношения психотерапевтической тактики и биологической терапии в системе восстановительного лечения пациентов с эндогенными психозами.

Основными задачами психотерапии при шизофрении являются: предотвращение изоляции больных в обществе и аутизации; социальная активация и смягчение реакций больных в ответ на ситуации, связанные с болезнью и лечением; формирование критического отношения к болезни и дезактуализация психотических переживаний; потенцирование антипсихотического действия биологических методов лечения; подготовка больных к выписке и профилактика явлений внутрибольничного госпитализма, который нередко наблюдается в современных реабилитационных отделениях для психически больных. Большинство психиатров, признающих психогенетическую природу шизофрении, неправомерно придают психотерапии ведущее значение в лечении этого заболевания. Широкому распространению индивидуальной аналитической психотерапии препятствовали ее трудоемкость, длительность и высокая стоимость, поэтому гораздо чаще используются групповые формы психотерапии -групповой психоанализ, психодрама, недирективная, поведенческая, рациональноэмоциональная психотерапия и др. (Славсон — SlavsonS. R., 1947; Фромм-Райхманн — Fromm-Reichmann F., 1958;

Энке - Enke H., 1966; Фулке - Foulkes S. H., 1966; Шиндлер - SchindlerR., 1967). В отечественной литературе также представлен разнообразный опыт применения психотерапии при шизофрении. В. М. Воловик (1980) и его сотрудники в известной мере условно и схематически выделяют несколько уровней задач и соответствующих им форм групповой психотерапии при малопрогредиентных формах шизофрении. Решение задач первого уровня (стимулирование эмоциональности, социальная активация и налаживание коммуникаций) осуществляется с помощью групп творческой активности (арттерапия, музыкотерапия, проективный рисунок и др.), с помощью психомоторики, пантомимы, простых форм коммуникативно-активирующей терапии (литературный пересказ, свободная импровизация диалогов и их обсуждение). Для решения задач второго уровня (выработка адекватных форм поведения, тренировка общения и повышение уверенности в себе) используются, наряду с указанными выше, методы функциональной

тренировки поведения. Третий уровень задач (достижение правильного представления о болезни и нарушениях поведения, коррекция установок и отношений и оптимизация общения) требует привлечения

более сложных вариантов коммуникативной психотерапии и проблемно-ориентированных дискуссий. Наконец, четвертому уровню задач (раскрытие содержательной стороны конфликтных переживаний, перестройка системы отношений и нахождение адекватных форм психологической компенсации) в большей мере соответствует методика свободных вербальных дискуссий. Согласно авторам, различные формы могут применяться последовательно, одновременно или избирательно, что определяется всей совокупностью клинических, психологических и социальных представлений о больном и болезни.

Дальнейшим развитием указанных выше положений явилась разработанная В. Д. Видом (1991) раскрывающая реконструктивная психотерапия больных малопрогредиентной шизофренией с определением ее мишеней и типов вмешательства. К числу мишеней психотерапевтической коррекции при данном заболевании автор относит искажения восприятия важнейших мотивационных структур, основные дезадаптивные психологические установки, феномены нарушения внутренней картины болезни. В качестве основных типов вмешательства в раскрывающей реконструктивной психотерапии указываются эмоциональная поддержка, стимуляция, совет, разъяснение, уточнение, конфронтация, объективация, интерпретация. Дана содержательная характеристика каждого из указанных феноменов. Разработанный метод может использоваться в индивидуальном и групповом вариантах.

Лечение больных шизофренией может осуществляться в терапевтических группах, в которых участвуют пациенты, страдающие другими психозами и пограничными состояниями (включая больных неврозами), что позволяет использовать стимулирующую роль непсихотических пациентов в группах, неоднородных по нозологическому составу, а также по возрасту, полу, образованию, продолжительности болезни и психотерапевтическому опыту. Численность группы 6-14 человек (Вайзе-Weise К, 1980).

Поскольку важной клинико-экономической задачей является максимальное сокращение времени пребывания больного в отделении, во многих случаях целесообразной оказывается краткосрочная психотерапия, ставящая перед собой реалистические и скромные цели, в частности разъяснение пациенту причин и механизмов ухудшения его состояния и оказание помощи в приобретении нового опыта, который позволит ему лучше справиться с трудной ситуацией в будущем. Поведение психотерапевта в подобных группах больных психозами должно быть более активным и директивным, чем в группах больных неврозами, открытым, с четким модулированием своих эмоций и рефлексии (Дамбровский и др. — Dabrowski S. et. al., 1979). И другие авторы также указывают на то, что в группах больных шизофренией и иными психозами психотерапевт должен взять на себя большую ответственность за события, происходящие в группе, и подчеркивают предпочтительность его активной позиции.

Представляет интерес опыт лечения больных хроническими психозами, длительно пребывавших в закрытых психиатрических стационарах, методом групповой психотерапии вне стен больницы, например в парках (подвижная психотерапия). Больных просят вести себя таким образом, чтобы их поведение не давало оснований окружающим видеть в них пациентов психиатрической больницы. Подобная форма групповой психотерапии весьма эффективна, так как выявляет у больных дополнительные возможности изменения своего поведения.

Что касается групповой психотерапии пациентов с острыми психотическими состояниями, то эффективность ее сомнительна, а у вновь поступивших в стационар больных результаты негативны.

Литература, посвященная применению индивидуальной и групповой психотерапии при эндогенных депрессиях, противоречива и во многом определяется теоретическими позициями, касающимися механизмов развития заболевания. В то время

как исследователи, признающие соматогенную природу эндогенных депрессий, весьма скептически рассматривают возможную эффективность психотерапии при этих заболеваниях, психиатры психодинамической, экзистенциальной и других ориентации, напротив, считают ее необходимой, а некоторые авторы — и ведущим методом лечения (Бенедетти — Benedetti G., 1946, Беллак и др. - Bellack A. S., et. al., 1981). Возрастающий интерес к групповой психотерапии депрессивных состояний в настоящее время объясняется, во-первых, увеличением числа таких больных и, во-вторых, патоморфозом заболевания, увеличением числа стертых, атипично протекающих депрессивных расстройств, характеризующихся затяжным, часто неблагоприятным течением. При определении целей групповой психотерапии депрессивных больных обычно подчеркивается, что, хотя психотерапия не приводит к снятию эндогенной симптоматики, группа способствует возникновению у пациентов чувства принадлежности и безопасности, изменению представлений о неповторимости и исключительности их заболевания, уменьшению в связи с этим напряженности, перестройке отношения к своей болезни, укреплению веры в успех лечения, повышению самооценки, выработке более адекватных жизненных планов (Днепровская С. В., 1975). Групповая психотерапия (различные вербальные и невербальные приемы) при эндогенных депрессиях обычно сочетается с биологической терапией и проводится после снятия острой депрессивной симптоматики. Различно отношение к обсуждению в группе вопросов, связанных с суицидальными тенденциями у больных. Одни авторы полагают, что таких пациентов не следует включать в группу из-за того, что эти тенденции могут усилиться. Другие считают это и возможным, и необходимым, поскольку суицидальные тенденции часто бывают скрыты и работа в группе их выявляет.

Вопрос о показаниях и противопоказаниях к групповой психотерапии для больных психозами разными авторами решается по-разному. Существует мнение, что не должно быть никаких ограничений

для участия пациентов в группе, и в то же время указывается, что предварительный отбор необходим, не рекомендуется включать в группу острых психотических больных с выраженной степенью слабоумия рессивности, тревожности и т. п. В некоторых работах говорится о том, что окончательное решение о включении больного в психотерапевтическую группу можно принять, лишь проведя его через первичную, “вестибюльную” группу. Этой же цели служат так называемые “оценочные” группы, с помощью которых определяют характер и степень выраженности психопатологических расстройств, собственные цели и программу лечения больного, этап и тип лечения, показанный данному пациенту. В течение 8—10 занятий психотерапевт получает информацию, позволяющую ему выбрать наиболее адекватную тактику дальнейшего лечения. Основной задачей предварительного этапа групповой психотерапии является определение способности пациента к межличностному функционированию.

Говоря о прогнозе психотерапии в психиатрической клинике, Вайзе (Weise Н., 1979) отмечает, что если успех ее в решающей степени зависит от того, насколько дифференцирование удалось при диагностике определить исходную ситуацию пациента, индивидуальные условия жизни, возможности, социальное положение, особенности его личности, то перевод психотерапевтической работы в повседневную жизнь (а таково важнейшее условие ее эффективности) зависит от структурно-организационных рамок, в которых психотерапия осуществляется. Психотерапию, начатую в стационаре, необходимо продолжать, и достаточно длительное время, в амбулаторных условиях (дневные и ночные лечебные учреждения, клубные формы, “защищенные” учреждения для работы и жилья и т. д.).

См. Раскрывающая реконструктивная психотерапия больных малопрогредиентной шизофренией Вида.

ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ. В настоящее время отмечается все большая интеграция психотерапии в соматической медицине. Объектом психотерапевтических воздействий становятся различные заболевания и прежде всего так называемые психосоматические расстройства. Вместе с тем, как отмечает один из видных представителей психосоматической медицины Стоквис (Stokvis В.), “успехи психотерапии в психосоматике производят не столь уж радужное впечатление. Нет смысла их приукрашивать: во многих случаях результаты удручающе мизерны, а нередко и вовсе равны нулю”. Зарубежные ученые подчеркивают, что соматические, в том числе психосоматические, пациенты являются малоперспективными для психотерапевтического воздействия, особенно для психоанализа (Сифнеос — Sifneos P. E., 1973). Пытаясь объяснить трудности в использовании психотерапии при лечении соматических больных и считая, что основной из них является сложная природа психосоматических заболеваний, Карасу (Karasu Т. В., 1979) конкретизирует некоторые из этих трудностей. К их числу он относит: роль собственно соматических (биологических) механизмов и их проявления; личностные характеристики, представления и защитные механизмы пациента, имеющие прямое отношение к лечебной мотивации и поведению во время лечения (например, выраженное сопротивление пациента, отрицание им роли психологических механизмов болезни и Др.); негативное значение контрпереносных реакций у самих интернистов и психотерапевтов. Все это приводит к тому, что эффективная психотерапия таких пациентов становится трудноосуществимой, если не сказать — неосуществимой, задачей.

Приходится учитывать также общее отношение к психосоматической проблематике в медицине. Психосоматика, достаточно разработанная и разрабатываемая на теоретическом уровне, пока не приобрела популярности в здравоохранении и медленно внедряется в жизнь, практику обслуживания больных. Для рядового интерниста встреча с психосоматикой лишь краткии эпизод, не оказывающий влияния

на его текущую работу: он не разбирается в ней и не понимает связанных с ней выгод; психосоматику не удается завоевать авторитет и в силу того, что ему кажется, что этот авторитет уже приобретен (Фланнери — FlanneryJ., 1976).

Однако психотерапия, если ставить перед ней реалистические цели, оказывается несомненно полезной при различных соматических расстройствах. Направленная на восстановление тех элементов системы отношений пациента, которые определяют возникновение участвующего в этиопатогенезе заболевания психического стресса либо развитие в связи с последним невротических “наслоений”, психотерапия способствует уменьшению клинических проявлений заболевания, повышению социальной активации больных, их адаптации в семье и обществе, а также повышает эффективность лечебных воздействий биологического характера. В связи с этим следует заметить, что, поскольку наиболее распространенной в настоящее время является медицинская модель заболевания, согласно которой лечение осуществляется прежде всего с помощью лекарств и процедур, широкие возможности предоставляет использование психотерапевтического опосредования и потенцирования воздействий биологической природы лекарственных, диетических, физических и др. (Карвасарский Б. Д., Губачев Ю. М., 1981).

При лечении соматических заболеваний широко применяются различные методы психотерапии: гипнотерапия, аутогенная тренировка, внушение и самовнушение и др. Есть данные о положительных результатах использования поведенческой терапии у больных с психосоматическими заболеваниями. Основным в этом случае является преодоление зафиксированных реакций тревоги. С помощью указанных методов можно воздействовать на психопатологические нарушения — страх, астению, депрессию, ипохондрию, а также на нейровегетативные и нейросоматические функционально-динамические расстройства (со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечной и других систем).

Существенным стимулом к продолжающимся попыткам эффективного использования психотерапии в соматической клинике явилось развитие различных форм личностно-ориентированной, в том числе и групповой, психотерапии. Это находит отражение не только в зарубежной литературе, психодинамически- и экзистенциально-ориентированной, но и в работах авторов хотя и отрицающих психогенез этих заболеваний, но в то же время признающих важную роль в их происхождении психосоциальных факторов. Объектом групповой психотерапии при этом, как и психотерапевтических воздействий в целом, являются психологические факторы патогенеза заболевания (интрапсихический конфликт; механизмы психологической защиты; “внутренняя картина болезни”, в том числе патологическая реакция личности на заболевание; система значимых отношений больного, включая нарушенные в результате заболевания социальные связи пациента). Наибольший интерес в настоящее время представляют попытки применения групповой психотерапии при собственно психосоматических заболеваниях, а также вопросы соотношения ее с различными видами симптоматической психотерапии.

Обширная литература посвящена психотерапии при гипертонической болезни (Варшавский К. И., 1973; Буль П. И., 1974; Куликов П. Г., 1992). При лечении таких больных с помощью гипнотерапии, наряду с уменьшением невротических и неврозоподобных нарушений, отмечалось снижение или даже нормализация артериального давления. Подчеркивается целесообразность длительного лечения. Так, П. И. Буль (1974) рекомендует после массированного курса гипнотерапии (25—30 сеансов, проводимых через день) постепенно удлинять интервалы между сеансами, проводя их сначала через 2—3 дня, затем через 5, через 7, а потом и через 10 дней. Если зависимость эффективности гипнотерапии больных гипертонической болезнью от ее длительности, по данным автора, выступала достаточно явно, то глубина гипнотического сна и продолжительность его имели относительно меньшее значение. Кроме того, при лечении гипертонической болезни используется аутогенная тренировка, частота применения которой в санаторно-курортном лечении больных объясняется тем, что с помощью этого метода удается достичь быстрого парасимпатического эффекта. Широко применяется при лечении гипертонической болезни метод биологической обратной связи, а также другие методы релаксации и психологического воздействия. Рассматривая цели и задачи психотерапии при гипертонической болезни, один из видных специалистов в этой области Катценштейн (Katzenstein A., 1979) отмечает, что психотерапия при этом не должна ограничиваться освоением лишь методов релаксации, что ее следует направлять также на изменение неправильных позиций в отношениях больного к разным сферам жизни, используя различные формы групповой психотерапии, что содержанием психотерапевтической работы с больными должны быть психотерапевтические воздействия, имеющие симптомо-, личностно- и социо-центрированную направленность.

Психотерапия становится существенным компонентом лечения на всех этапах восстановительной терапии пациентов с ишемической болезнью сердца, в том числе постинфарктных больных. Внезапность возникновения болезни и психологическая неподготовленность к ней вызывают панический страх у пациента. Каждый диагностический или терапевтический акт в кардиологическом отделении должен иметь психотерапевтическое опосредование. Информация о тяжести состояния должна учитывать личностные особенности больного и по возможности быть исчерпывающей, чтобы предупредить неправильную или некомпетентную интерпретацию со стороны окружающих больного лиц (возможность эгротогений и других ятрогенных воздействий). При ишемической болезни сердца, протекающей с приступами стенокардии, показана гипнотерапия. Курс лечения состоит из 10 - 20 сеансов, которые проводятся через день по 40 минут. Внушение строится не только в императивном тоне, но и в виде разъяснения и убеждения.

Большое количество работ посвящено применению при ишемической болезни сердца, включая постинфарктный период, аутогенной тренировки. В. С. Юрданов (1977), В. П.Зайцев (1979) создали ее вариант, наиболее адекватный для больных, перенесших инфаркт миокарда. Из традиционной методики аутогенной тренировки были, в частности, исключены такие приемы, как “тяжесть”, “сердце”, “дыхание”, и такие условия ее проведения, как поза “кучера”, положение лежа, сопровождавшиеся нежелательными явлениями. В то же время были введены новые упражнения (“легкость в теле”, “тепло и свобода в груди” и др.) и элементы (например, “открытые глаза”), изменена последовательность освоения приемов аутогенной тренировки. Аутогенная тренировка оказывается полезной также на санаторном этапе восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца. Для устранения нарушений сердечного ритма (нередко в виде пароксизмальной тахикардии — наиболее частого осложнения в постинфарктном периоде) используется саморегуляция сердечного ритма с помощью методики биологической обратной связи. На поздних стадиях восстановительного лечения пациентов с ишемической болезнью сердца, в том числе больных, перенесших инфаркт миокарда, показана групповая психотерапия. Занятия проводятся в группах (по 12—14 пациентов), при формировании которых учитывается возраст и образование (группы по возможности однородные). Используются дискуссионные и другие формы психотерапии. В настоящее время самостоятельное значение приобретает разработка системы профилактики ишемической болезни сердца и вторичной профилактики инфаркта миокарда путем преодоления стереотипов поведения и вредных привычек, на значение которых в происхождении этого заболевания указывается в многочисленных исследованиях. Это так называемые факторы риска — поведенческий тип А, курение, избыточная масса тела, гиподинамия и др., для устранения и предупреждения которых используются методы психотерапии: индивидуальные и групповые занятия, направленные на обучение мышечному расслаблению; упражнения на ритмичное дыхание;

физические упражнения, способствующие мышечной релаксации, специальные занятия, на которых обсуждаются психологические причины избыточной массы тела, в частности роль эмоциональной напряженности и тревожности, и создается или подкрепляется мотивация для снижения избыточной массы тела.

Одним из заболеваний, относящимся к основной группе психосоматической патологии, является бронхиальная астма. При всей сложности ее патогенеза в значительной части случаев важное место в нем занимает нервно-психический фактор (зависимость приступов от психоэмоциональных воздействий, времени суток, определенной обстановки и др., т. е. наличие условно-рефлекторного механизма возникновения приступов). Поэтому при бронхиальной астме, особенно с учетом терапевтической резистентности ее у ряда больных, показана психотерапия либо самостоятельно, либо в системе комплексного лечения. Применение гипнотерапии у больных бронхиальной астмой позволило не только подтвердить эффективность этого метода при данном заболевании, но и выработать определенные показания к направлению больных на гипнотерапию: 1) отсутствие острых инфекционных процессов в органах дыхания (лечению гипнозом должны подвергаться только те больные, у которых инфекционные очаги ликвидированы, а астматические приступы тем не менее продолжают возникать); 2) достаточная внушаемость и гипнабельность больного, а также желание лечиться гипнозом; 3) отчетливый психический компонент в патогенезе и течении заболевания; 4) наличие у больного условно-рефлекторного механизма возникновения повторных приступов (Буль П. И., 1974). Введение психотерапии в систему лечебно-восстановительных мероприятий при бронхиальной астме способствует не только улучшению состояния больных, но и профилактике рецидивов, так как восстановление нарушенных отношений пациентов и полноценности их социального функциони-

рования выступает в качестве важного звена предупреждения дистрессов, нередко играющих существенную роль в возникновении и течении бронхиальной астмы. С этой целью применяются различные методы психотерапии: гипнотерапия, аутогенная тренировка, рациональная психотерапия (индивидуальная и в группе пациентов), групповая психотерапия (Филиппов В. Л., 1979). В психотерапии больных бронхиальной астмой важное значение приобретает воздействие на алекситимический радикал в структуре преморбидной личности, а также на вторичную психопатологическую симптоматику, обусловленную заболеванием.

Для больных бронхиальной астмой со стереотипным протеканием приступов удушья или с затрудненным дыханием, нередко обусловленными отрицательным воздействием на больного поведения членов семьи, существенное значение наряду с суггестивным и поведенческим методами имеет семейная психотерапия. Не сводя сложный многофакторно обусловленный этиопатогенез бронхиальной астмы к нарушению одних лишь внутрисемейных отношений, как это нередко представляется в психосоматической литературе, отечественные авторы (Куприянов С. Ю., 1983, и др.) справедливо отмечают, что семейная психотерапия создает условия для замены патологических психологических защитных механизмов на более зрелые и конструктивные и в этом плане выступает как важный элемент личностно-ориентированной психотерапии при бронхиальной астме.

Обширная литература посвящена применению гипнотерапии, аутогенной тренировки, групповой психотерапии и других методов при желудочно-кишечных заболеваниях, прежде всего при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

В последнее время внимание исследователей все больше привлекают психологические аспекты ревматоидного артрита и возможность использования и эффективность психотерапии при этом заболевании. Известно, что тяжелые стрессовые воздействия сопровождаются подавлением иммунокомпонентной системы, в то

время как стабилизация психического состояния приводит к позитивным сдвигам в ней. В психотерапии ревматоидного артрита применяются методы саморегуляции (биообратная связь по температуре или электрической активности мышц в сочетании с релаксационными упражнениями) и различные поведенческие подходы, конечная цель которых сводится к обучению пациентов лучше справляться с болью.

Не касаясь многих других соматических заболеваний, при которых психотерапия уже сегодня становится важным компонентом комплексного лечения следует указать на использование ее при восстановительной терапии кардиохирургических больных (Лауринайтис -Laurinaitis E., 1983, и др.), больных с почечным гемодиализом и при трансплантациях почек (Коркина М. В., Цивилько М.А.,1980).

Решающее значение при включении в систему лечения приобретает правильное соотношение личностно-ориентированной и симптоматической психотерапии, определение целей, задач и выбор конкретных психотерапевтических техник с учетом соотношения клинических, психофизиологических и психологических механизмов психосоматического расстройства и его специфики на различных этапах лечения.

См. также Психотерапия в онкологии, Психотерапия при хронических заболеваниях , Телесно-ориентированная психотерапия, Терминальная психотерапия.

ПСИХОТЕРАПИЯ СЕКСУАЛЬНОЙ ДИСГАРМОНИИ СУПРУЖЕСКОЙ ПАРЫ. Одно из направлений супружеского психологического консультирования и психологической коррекции с целью устранения нарушений во взаимоотношениях между супругами в сексуальной

сфере. В современной литературе встречается 2 близких понимания сексуальной дисгармонии: 1) под сексуальной (супружескосексуальной) дисгармонией (дисгамией) понимается первичное рассогласование во взаимодействии по одному или нескольким основным брачным факторам — физиологическому, материальному, культурному. сексуальному, психологическому, “когда силы, разрушающие союз, преобладают над силами сплачивающими” (Васильченко Г. С., Дейнега Г. Ф., 1990); при определении сути сексуальных дисгармоний отмечается, что полное отсутствие сексуальной патологии у одного или обоих супругов, так же как отягощенность нескольких составляющих сексуальной функции у каждого из них, для диагностики дисгармонии не имеет принципиального значения;

2) более “психологизированное” определение сексуальной дисгармонии — комплекс последствий в виде различных сексуальных нарушений, возникающих в результате ошибок в подборе партнера (Имелинский -Imielinski K., 1982).

При несомненных различиях между этими понятиями супружеских дисгармоний общим является представление о функциональном характере нарушений в сфере взаимодействия супругов, сочетающихся с сексуальными расстройствами либо протекающих без них. В этом смысле термин “сексуальная дисгармония” отражает сложности самого характера семейно-супружеских отношений, которые, за редким исключением, являются особенностью конкретной сексуальной пары, и в определенной мере дополняет понятие “сексуальные нарушения” (см. Психотерапия сексуальных нарушений), отражающее клиническую и вместе с тем индивидуальную сторону сексуальной проблематики людей.

Единой и общепринятой классификации сексуальных дисгармоний нет. В. В. Кришталь (1984) выделяет следующие виды дисгармоний: 1) социальнопсихологическая дезадаптация супружескои пары; 2) социально-поведенческая дезадаптация; 3) дезинформационно-оценочный вариант дезадаптации;

4) дисгармония в результате расстройства мужской потенции; 5) дисгармония в результате фригидности.

Наиболее общие принципы динамики супружеских дисгармоний характеризуются двумя основными тенденциями (Васильченко Г. С., Дейнега Г. Ф., 1990): 1) при любом их варианте без эффективной помощи с течением времени нарушаются как межличностные отношения, так и сексуальное взаимодействие; 2) если дисгармония начинается с нарушения межличностных отношений, то вовлечение сексуальной сферы и распад брачного союза происходят намного быстрее, чем при чисто сексуальном рассогласовании. В связи с тем что дисгармонии являются нарушениями, касающимися сложнейших аспектов взаимоотношений между супругами, и в конечном счете приводят к нарушениям в сексуальном функционировании супружеской пары, правомерен предложенный Мастерсом и Джонсон (Masters W. H., Johnson V. Е., 1970) парный подход к диагностике и лечению сексуальных нарушений, получивший развитие в нашей стране (Кришталь В. В., Агишева H. К., 1986; Винокуров Б. Л., Эскузян Ф. Ф., 1993). В основе его лежит системно-структурный анализ и формирование терапевтической и реабилитационной программы при сексуальных дисгармониях, включающей различные индивидуальные, семейные и групповые терапевтические методы.

Психотерапия при сексуальных дисгармониях супружеской пары, по сути дела, является главным методом лечения, особенно на первых этапах, когда собственно сексуальные нарушения у партнеров часто выражены нерезко. Особенности выбора стратегии и тактики проведения психотерапии определяются, с одной стороны, коммуникативными нарушениями, а с другой — наличием или отсутствием сексуальных нарушений у партнеров, этапом дисгамии. В литературе указывается на возможность использования различных психотерапевтических подходов, в том числе динамических, поведенческих, гуманистических, когнитивных и др., а также разных вариантов семейно-супружеского консультирования при сексуальных дисгармониях супружеской пары. Существенное место занимает так называемая супружеская психотерапия, в осно-

ве которой лежит уже указанный выше структурный подход, предполагающий психотерапевтическую направленность на супружескую пару как единое целое.

Психотерапия, как правило, начинается с тщательного выяснения взаимоотношений супругов, особенностей их личности, представлений о сексуальной жизни, истории формирования семьи. При психотерапии сексуальной дисгармонии целесообразно использовать рекомендации В. Д. Мягер и Т. М. Мишиной (1976), касающиеся направленности психотерапевтических мероприятий: от обсуждения внешних проявлений конфликта к пониманию истинных его причин и формированию новых установок и стереотипов реагирования. Большинство авторов отмечают сравнительно высокий удельный вес рациональной психотерапии при сексуальной дисгармонии супружеской пары, особенно на ранних этапах ее развития при условии отсутствия сексуальных и невротических нарушений. Во многих случаях повышение сексуальной компетенции супружеской пары, осознание уникального характера супружеских отношений, повышение исследовательского и творческого интереса к партнеру и возможностям сексуального взаимодействия способствуют преодолению сексуальной дисгармонии.

Психотерапия супружеской дисгармонии проводится в несколько этапов: первый этап — информирование и разъяснение с целью повышения уровня культуры отношений супружеской пары, второй — активное взаимодействие с парой с применением разных видов психотерапии с целью изменения установок супругов; третий — оптимизация отношений супругов в соответствии с их изменившимися представлениями, при этом применяется поведенческая психотерапия и сексуальный тренинг; на четвертом, последнем этапе проводится поддерживающая психотерапия.

В последние годы с развитием во многих регионах служб семьи возможности оказания квалифицированной помощи значительно возросли. В специализированных центрах активно внедряются новые методы работы: современные варианты семейно-супружеского консультирования, группы сексуального развития, сексологические семинары, тренинги с целью повышения сексуальной компетенции и др.

В более сложных случаях, особенно при выраженных личностных конфликтах супругов, показана семейно-супружеская психотерапия в различных ее вариантах. При дисгамии, обусловленной неврозом, сексуальными и другими расстройствами, проводится также психотерапия основного заболевания.

Си. Психотерапия сексуальных нарушений, Семейная психотерапия, Супружеская психотерапия.

ПСИХОТЕРАПИЯ СЕКСУАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ. Очень важна в лечебной практике, поскольку почти при всех видах сексуальных нарушений психологические факторы этиопатогенеза играют ведущую роль (Васильченко Г. С., 1980, и др.). В настоящее время П. с. н. основывается на научно обоснованных подходах, позволяющих осуществлять воздействие на различные стороны психологической составляющей сексуальных расстройств и сексуальных дисгармоний. При этом доля психотерапии в комплексном лечении сексуальных нарушений различна в зависимости от их генеза. Она становится ведущим методом при нарушениях психогенной этиологии, а при расстройствах соматогенной природы выступает в качестве одного из компонентов комплексного лечения. Например, при сексуальных нарушениях, обусловленных невротическим состоянием с синдромом ожидания неудачи, используется широкий арсенал психотерапевтических методик, а применение транквилизаторов патогенетически малооправданно, в то время как при нарушениях, вызванных инволюционными процессами, ведущим фактором лечения становится применение адаптогенов и других фармакологических препаратов в сочетании с психотерапией.

Особенности П. с. н., к которым относятся комплексный характер психотерапевтического воздействия, деонтологическая направленность лечения и его щадящий характер, облигатно-индивидуальный характер планирования и осуществления терапевтических программ, учет структурносиндромологического подхода, включение в индивидуальную психотерапию специфического варианта парной сексуальной терапии, определяются современным пониманием сексуальных расстройств как нарушения единственной в человеческой природе парной функции. Возникновению сексуальных нарушений способствуют сочетания различных этиологических моментов - наличие основного заболевания, неблагополучие в интимном взаимодействии, что, в свою очередь, определяется психологическими и социально-психологическими причинами, культуральными особенностями, уровнем личной культуры и осведомленности и др. По мнению Г. С. Васильченко (1983), задачи сексолога не сводятся к решению чисто медицинских проблем, поскольку любое сексуальное проявление реализуется лишь в рамках межличностного взаимодействия сексуальных партнеров, традиционной формой которого является брачный союз. Эта особенность сексуальных нарушений обусловливает их понимание в контексте ведущих аспектов брака. На основе исходного положения о полифункциональности брачного союза выделяется 5 ведущих брачных факторов: физические, материальные, культурные, сексуальные и психологические (Васильченко Г. С., Решетник Ю. А., 1978). Другие авторы выделяют несколько уровней сексуального взаимодействия партнеров (физиологический, эротический, интуитивный, чувственный, вербальный, ценностный) и факторы сексуального приспособления (чувство любви, взаимная сексуальная привлекательность, соответствие сексуальных шифров, сексуальная культура) (Имелинский - Imielinski K., 1986). Рассматривая современную семью, Э. Г. Эйдемиллер (1990) отмечает важность таких элементов, как функции семьи, ее структура и динамика. Многомерное взаимодействие брачных партнеров, определяющее их интимное благополучие, в полной мере учитывается парным подходом к диагностике и лечению сексуальных расстройств, предложенным Мастерсом и Джонсон (Masters W. Н.,

Johnson V. E., 1970). Этот подход в последнее десятилетие получил развитие и в нашей стране. В. В. Кришталь (1985), Б. Л. Винокуров (1993) разработали системный анализ сексуальных дисгармоний, который принципиально соответствовал структурному анализу (Васильченко Г. С., 1977).

Несмотря на значительные положительные сдвиги в теоретико-методологическом понимании сексуальных нарушений, разработка эффективных психотерапевтических подходов и развитие организационных форм в сексологии до настоящего времени во многом основываются на достижениях в области психотерапии неврозов (Иванов Н. В., 1966; Либих С. С., 1982; Варшаловская E. Б., 1985; СвядощА. М., 1991; Винокуров Б. Л., Эскузян Ф.Ф., 1993; Либих С. С., Михайлова Н. А., 1995; Кратохвил — Kratochvil S., 1987, и др.). В большинстве руководств по сексологии, по существу, приводится лишь перечень психотерапевтических подходов и методов, эффективных, с точки зрения авторов, при сексуальных нарушениях, но данные об эффективности психотерапии чаще всего не содержат сексологической специфики. Признается важным использование в сексологии практически всех существующих методов психотерапии, ее основных направлений и форм (индивидуальной, семейно-супружеской, групповой) при доминировании индивидуальных подходов. Среди конкретных методов выделяются рациональная психотерапия, гипнотерапия, аутогенная тренировка, поведенческая психотерапия. Обращает на себя внимание более частое использование в отечественной психотерапии сексуальных нарушений поведенческих и гипносуггестивных подходов. Они видоизменяются в соответствии с задачами психотерапии и имеют свою специфическую направленность. Так, например, при проведении рационально-разъяснительной психотерапии в случае мастурбации рекомендуется: 1) сообщить пациенту церковно-догматическую основу представлений о вреде онанизма; 2) рассказать о частоте мастурбации у мужчин и женщин; 3) привести данные об отсутствии вреда от онанизма;

4) зафиксировать внимание пациента на

том, что гораздо больший вред имеет представление о последствиях мастурбации, чем сама мастурбация; 5) указать, что мастурбация в некоторых случаях используется с лечебной целью (Кочарян Г. С., Кочарян А. С., 1994). В рамках рациональной психотерапии широко применяется так называемый информационно-разъяснительный метод, задача которого — повышение уровня культуры межличностных отношений супругов, в целом сексологических знаний. Существенное значение этот метод имеет у пациентов с тревожно-мнительными, инертно-импульсивными личностными радикалами. Рациональный подход в психотерапии ориентирован на логическое мышление, психотерапевт помогает пациенту выявить иррациональные формы мышления (мифы, которые приводят к нарушению супружеских отношений), что способствует практическому решению актуальных проблем, возникающих в семье. Среди технических приемов этого направления известны “соматизация” (Дворкин Э. М., 1979), снижение ранга значимости сексуальных расстройств, “сопоставление по контрасту”, “психотерапия с учетом механизма проекции”, “сопоставление по аналогии” (Кочарян Г. С., 1990).

Косвенное внушение применяется в целях потенцирования действия различных лечебных факторов (фармакологических препаратов, физиотерапевтических процедур и др.). Потенцировать можно не только физические, химические, биологические лечебные воздействия, но и сами методы психотерапии, а также лечебный процесс в целом, что имеет значение в практике лечения сексуальных расстройств. Косвенный психотерапевтический эффект достигается внешней атрибутикой (внешний облик врача, лечебного учреждения и т. д.), поведением персонала (положительным отношением к компетентности лечащего врача, доброжелательностью к пациентам), отношением лечащего врача к больному (выписывание “дефицитного лекарства”, назначение физиотерапевтических процедур,рекомендация санаторно-курортного лечения). При назначении адаптогенов (женьшень, пантокрин, китайский лимонник и др.) подчеркивается, что они обладают как стимулирующим, так и тонизирующим действием, что позволяет укрепить сексуальную потенцию, усилить желание и яркость оргастических ощущений и т. д. Воздействие горячих влагалищных душей и тазовых ванн, грязелечения, вагинальной диатермии при фригидности может быть потенцировано указанием на то, что эти процедуры приводят к массивному притоку крови к половым органам способствующим повышению их чувствительности и увеличению уровня сексуальной возбудимости. Л Д-терапия (локальная декомпрессия) при различных формах сексуальных расстройств оказывается более эффективной при наличии психотерапевтического опосредования и потенцирования (Мушер Г. Я., 1988). При сексуальных расстройствах, а также при вторичных невротических проявлениях, обусловленных реакцией личности на сексуальное расстройство, широко применяется гипносугтестивная психотерапия в различных ее вариантах: гипносуггестивное программирование, гипносуггестивное моделирование, гипнокатарсис, гипнотическое состояние используется и в диагностических целях. Имеются данные о применении в сексологии психоаналитической психотерапии, когнитивной психотерапии, супружеской психотерапии, нейролингвистического программирования.

Наибольшая сексологическая специфика отмечается в интегративных моделях психотерапии, разработанных специально для лечения сексуальных нарушений. Это сексуальная терапия по Мастерсу и Джонсон, эмоциональный тренинг (Рамсей — Ramsay P. W.), психотерапия с включением специальных вспомогательных приемов, например “запретный плод” по Леонгарду (Leonhard К.), “медовый месяц” по Имелинскому и др. В системе лечения сексуальных расстройств существенно положение о том, что симптомы психосексуальных нарушений являются результатом непосредственно действующих ментальных и эмоциональных процессов, а также проявлений психологической защиты (Каплан - Kaplan H. S., 1979). В соответствия с этой многофакторной моделью неосознанные сексуальные конфликты, негативные сообщения о сексуальной сфере, неврозы, корни которых находятся в раннем психосексуальном развитии пациента, образуют глубинную этиологическую структуру в сексологической симптоматике пары. Смещение ценностных ориентации женщин в сторону маскулинности, а мужчин в сторону фемининности, подкрепляемое системой мифов (женских, мужских, супружеских), может быть причиной сексуальных расстройств. Поскольку сексуальная дисгармония пары в своей основе полиэтиологична, а круг проявлений включает различные вторичные невротические реакции супругов на свою неполноценность и неполноценность другого супруга, современная П. с. н. представляет собой систему мероприятий с соблюдением этапности, последовательности в ее реализации, комплексности, сочетания индивидуальной и групповой психотерапии преемственности в лечении больных.

См. Психотерапия сексуальной дисгармонии супружеской пары.

ПСИХОТЕРАПИЯ УВЛЕЧЕНИЯМИ ПО СКРОЦКОМУ. Метод, разработанный Ю. А. Скроцким (1978) для работы с подростками, страдающими психопатией. Другое название метода — хобби-терапия. При разработке метода автор опирался на нейропсихологический анализ поведения с учетом побуждающего влияния на него мысленных моделей (образов) и на управление уже мотивированным поведением путем создания программ действия (планов) (Миллер, Галантер, Прибрам —Miller G. A., Galanter E., Pribram К. Н., 1965). В представлении автора, адаптивное влияние на поведение подростка с психопатией часто оказывают его увлечения. В связи с этим главной целью метода является подготовка подростка к формированию его интересов и будущих увлечений. Смысл ее состоит в формировании в сознании подростка действующего образа, основанного на прошлых, настоящих и будущих увлечениях.

П. у. п. С. проводится в виде нескольких бесед (чаще 8-10, по 1 -3 раза в неделю), содержанием которых становятся увлечения подростка. В ходе бесед, протекающих в атмосфере “спокойной заинтересованности”, все более углубленно обсуждаются прошлые, настоящие и будущие увлечения подростка, при этом психотерапевт предлагает темы обсуждения и варианты “полезных” увлечений, способствует все большей активности подростка в беседах. На заключительных этапах психотерапии составляется план реализации намеченных увлечений.

По мнению автора, эффективность метода обусловлена тем, что при последовательном обсуждении возможных увлечений у подростков формируется неудовлетворенность своей жизнью и увлечениями и возникает желание совершенствоваться.

П. у. п. С. может быть отнесена к когнитивно-поведенческой психотерапии и способствует адаптации подростков-психопатов.

ПСИХОТЕРАПИЯ У ПОДРОСТКОВ.

Комплекс психотерапевтических и педагогических мероприятий, направленных прежде всего на предотвращение десоциализации подростка, под которой понимают различные нарушения поведения (токсикоманическое, избегание контактов, суицидальное), на повышение самооценки, изменение неадекватного уровня притязаний, устранение искаженного образа Я, создание широкой временной перспективы (Кондрашенко В. Т., 1988; Эйдемиллер Э. Г., Кулаков С. А., 1990; Попов Ю. В., 1994).

В подростковом возрасте на ослабленную часто с детства центральную нервную систему неблагоприятно влияют неправильное семейное воспитание и стрессовые факторы внешней среды, в результате чего обостряется тенденция личности к примитивной психологической защите, выражающейся нередко в реакциях активного и пассивного протеста.

Наиболее трудными для общения подростков являются следующие области:

1) интимность: знакомство с людьми, особенно противоположного пола, общение с людьми; 2) уверенность: умение постоять за свои права; 3) пребывание в центре внимания: выступление перед публикой, разговор,

интервью; 4) адекватное поведение в незнакомой или неформальной обстановке;

5) страх провала или отвержения, связанный с понижением или нарушением самооценки; 6) столкновение со стрессом, агрессией и др.

В беседе с пациентом необходимо выяснить наличие наиболее часто встречающихся в подростковом возрасте противоречий и конфликтов между:

— стилем воспитания и реальными потребностями подростка;

— выполнением всех работ за ребенка с детства и требованием от него самостоятельности в подростковом возрасте;

— требованием взрослыми уважения к себе и отказом в этом подростку;

— постоянными упреками, подозрениями в неблаговидных поступках как проявлением проекции родителями собственных нежелательных качеств на подростка и отсутствием реальной помощи ему;

— использованием любого проступка как предлога для конфликта вместо обсуждения;

— несоответствием уровня притязаний подростка его реальным возможностям.

Выделяется ряд факторов, способствующих деформации мотивационной сферы и вследствие этого десоциализации подростка:

— сфера жизни, в которой сложились конфликтные отношения (семья, школа, среда неформального общения);

— условия микросреды, способствующие десоциализации подростка (неправильное семейное воспитание в виде эмоционального отвержения, потворствующей или доминирующей гиперпротекции, личностные психологические проблемы родителей, проблемы отношений в учебном коллективе, социометрическое положение “звезды” или “козла отпущения” и т. д.);

— индивидуальные особенности личности подростка, предрасполагающие к появлению девиаций поведения (отставание в интеллектуальном развитии, психический инфантилизм, акцентуация характера);

— мотивационные конфликты (содержание их см. выше);

— мотивы отклоняющегося поведения (реакции протеста на требования микросоциального окружения, эгоцентрическая тенденция привлекать к себе внимание через симптом или поведение);

— целевые установки отклоняющегося поведения, проявляющиеся в виде определенных социальных ролей (роль организатора, лица, использующего ситуацию в своих интересах);

— специфика эмоционального реагирования на конфликтную ситуацию (невротизация, депрессия, тревога, подавление эмоций, агрессия). Постоянные отрицательные эмоции со стороны значимого для подростка окружения являются сильным раздражителем, подавляющим способность адекватно реагировать в реальной ситуации, формирующим низкую самооценку и ведущим к инфантилизации личности.

О низкой самооценке могут свидетельствовать: частые самокритичные высказывания типа “Я никогда не выучу этот предмет...”, негативные ожидания в отношении соперничества: “Зачем волноваться? У меня все равно нет шансов”;

критическое отношение к успехам других: “Он тупой, просто ему повезло”;

нежелание признавать свою оплошность или вину: “Я не виноват, что...”; склонность подчеркивать недостатки других:

“Его не любят за то, что он выскочка”;

неспособность принять похвалу: “Вы на самом деле думаете по-другому”; отрицательное отношение к школе и учителям:

низкая мотивация, отказ от попыток добиться чего-либо самому; плохая социальная адаптация, застенчивость и повышенная чувствительность к критике, особенно со стороны взрослого; неспособность некоторых молодых людей заводить друзей и поддерживать дружеские связи.

Успех психотерапевтической работы зависит от осознания подростком того, какие из его отношений вступили в противоречие, от возвращения ему эмоционального благополучия, оказания эмоциональной поддержки, качественного изменения уровня притязаний в соответствии с его реальными возможностями, повышения

его самооценки, устранения искаженного восприятия образа Я.

Многие из названных проблем лучше решаются в процессе групповой психотерапии. Однако некоторые пациенты категорически отказываются от работы в психотерапевтической группе, и тогда следует обратиться к методам индивидуальной психотерапии, помогающей пациенту приобрести навыки поведения в проблемных ситуациях. Одним из таких методов является когнитивно-поведенческая психотерапия. При работе с подростками этот метод включает в себя: 1) ориентацию: попросить подростка понаблюдать, в каких обстоятельствах возникает та или иная проблема, а также принять проблему как часть “повзросления” и составную часть жизни; 2) определение и формулирование проблемы, постановку конкретных целей; 3) генерализацию альтернатив: что можно сделать в этой ситуации? 4) принятие решений, выбор наиболее понравившегося решения (подросток, страдающий фобией, может избавиться от нее этим методом, если составит собственный сценарий); 5) разучивание самоутверждений. Для подростка, страдающего фобией, это можно представить следующим образом:

— подготовка к ситуации, в которой возникает страх. Что ты должен делать? Ты можешь придумать план для борьбы с ним? Просто посиди и подумай, что надо делать в этом случае. Это лучше, чем если тебе станет страшно. Не волнуйся — волнение никому не помогает;

— конфронтация со стрессором. Не бойся — ты можешь с ним встретиться. Ты можешь себя заставить сделать это. Ты можешь устранить свой страх. Один шаг каждый день — и ты с ним справишься. Это тревога, как сказал доктор, и ты ее можешь чувствовать. Это напоминание для занятий дыхательными упражнениями. Расслабься — ты контролируешь себя. Дыши глубже - ты абсолютно спокоен;

- взаимодействие с чувствами, переполняющими подростка. Когда появляется страх, просто подожди. Сосредоточься на настоящем. Что тебе нужно сделать? Обозначь свой страх цифрами от 0 до 10 и

подожди, пока он изменится. Тебе следует подождать, пока твой страх уменьшится. Не пытайся устранить страх совсем — просто сделай его управляемым;

— подкрепляющие самоутверждения. Это помогает, делай это. Подожди, пока не скажешь психотерапевту об этом. Это не так плохо, как ты ожидал. Это проклятые мысли — вот в чем проблема. Когда ты контролируешь их, страх уменьшается. Становится лучше раз от раза. Ты должен быть доволен своими успехами. Ты добился их.

Нередко первой встрече с психотерапевтом предшествует длительное внутрисемейное напряжение по поводу возникших отклонений в поведении. У родителей формируется своя концепция болезни, возникают вопросы, требующие немедленного ответа. Первая встреча с врачом — это и первый этап лечения, что следует осознавать, поскольку от этого зависит успех всех дальнейших психокоррекционных мероприятий.

Первый контакт с родителями может дать информацию о том, как подросток ведет себя в семье, кто из членов семьи больше всего обеспокоен его поведением и какие изменения могут произойти у членов семьи, если поведение подростка вдруг станет упорядоченным. Важно определить границы между семейными подсистемами. Если родители включаются в конфликты между братьями и сестрами, или подросток поддерживает одного из враждующих супругов, или бабушка объединяется с подростком против родителей, — все это является фактором риска, поддерживает эмоциональное напряжение в семье.

После проведения семейной диагностики можно решать, кого пригласить на следующую беседу и каким способом попытаться гармонизировать имеющиеся нарушения.

Ведение беседы врачом преимущественно в диагностическом аспекте, схематизация, отсутствие интереса к личности родителей или к ребенку вызывают недоверие со стороны пациентов. Если же психотерапевт излишне настойчив в требовании ответов на свои вопросы, может возникнуть сопротивление со стороны родителей. Основное правило при ведении беседы — предоставить возможность высказываться спонтанно,

учитывая потребности родителей в данный момент. Родители, которые сами обращаются за советом, делают со своей стороны все, что могут, в воспитании ребенка. Исходя из собственного опыта, у них складываются определенные представления о стиле воспитания. Попытка открыто критиковать родителей, говорить о том, что именно их позиция поддерживает и закрепляет девиантное поведение подростка, приводит к сопротивлению и потере контакта с ними. Члены семьи на когнитивном уровне иногда могут согласиться с тем, что их супружеский конфликт формирует симптом у ребенка, но на эмоциональном уровне эта информация не принимается. Более эффективным может стать конфронтация с фактом. Например, мать без особых оснований запрещает 15-летнему подростку заниматься каратэ. Задача психотерапевта — показать, что неуважение к интересам подростка приведет к реакции протеста, которая может выразиться в появлении навязчивых движений и привести к потере эмоционального контакта с сыном.

Индивидуальная психотерапия с подростком состоит из взаимообусловливающих и взаимодополняющих упражнений из различных психотерапевтических систем, использование которых зависит от опыта и предпочтений подросткового психотерапевта. Но необходимо подчеркнуть ряд принципов построения любой психотерапевтической программы, независимо от имеющейся у подростка патологии:

1) обучение отдельным психологическим понятиям, необходимым для успешной социализации (общение, характер, темперамент, личность, воля); психодиагностика (осуществляемая самим психотерапевтом) и анализ основных психологических характеристик личности подростка;

2) блок “разминок” и психогимнастических упражнений, направленный на снятие эмоциональных зажимов, свободное проявление эмоций, спонтанное поведение;

3) установление различного по степени сложности вида коммуникаций на эмоциональном, поведенческом и когнитивном уровне с использованием игровых методов;

4) распознавание, анализ, моделирование эмоциональных состояний в разных ролевых ситуациях с использованием технических и дидактических средств;

5) обучение обратной связи через вербальные и невербальные упражнения-

6) проигрывание разнообразных ролевых ситуаций для обучения адекватному поведению в конфликтных обстоятельствах во многих сферах социальной жизни;

7) анализ различных ситуаций и обучение адекватному поведению в семейных подсистемах;

8) упражнения на развитие когнитивных структур, логики мышления;

9) домашние задания на закрепление полученных навыков для переноса в микросреду, освоение ряда психотехнических приемов (оперантная программа).

Исходя из этого могут быть сформулированы основные принципы работы подросткового психотерапевта:

1) принятие подростка таким, какой он есть;

2) использование на протяжении всего курса положительного подкрепления и выявление позитивных сторон личности подростка;

3) работа с подростком в ролевой позиции “Взрослый—Взрослый”;

4) вступление в контакт с подростками через свойственные им способы общения — речь, мимику, жесты;

5) эталонное поведение (умение воспроизводить любые упражнения и игры, быть образцом мужского и женского поведения в группе в зависимости от своего пола);

6) обобщение происходящего на занятии;

7) поиск и предоставление информации для работы с проблемной ситуацией;

8) использование подсказки, различных приемов и игровых средств для стимуляции спонтанной активности.

См. Групповая психотерапия подростков.

Р

РАЗГОВОРНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. (Gesprachspsyhotherapie от нем. Das Gesprach — разговор, беседа). 1. Термин, которым в Германии обозначается клиент-центрированная психотерапия. Боммерт (Bommert H.) указывает, что конкретно описать и проанализировать Р. п. невозможно, так как она не является единой, целостной, сформированной концепцией, но ее можно представить в рамках основных положений Роджерса (Rogers С. R.). Боммерт определяет Р. п. как планомерную, систематическую и селективную форму вербальных и невербальных коммуникаций и социальных интеракций между двумя (психотерапевтом и пациентом) или более людьми. Цель их — уменьшение переживаемых пациентом психических нарушений, которое наступает вследствие новой ориентации пациента в своих переживаниях и своем поведении за счет дифференциации образов Я и расширения пространства взаимодействия на базе основных знаний научной психологии, особенно педагогической и социальной. Подчеркивается, что дальнейшее развитие Р. п. связано со значимостью для ее теории и практики как естественно-научных, так и гуманистически-феноменологических представлений.

2. Недирективная психотерапия, принадлежащая к гуманистическому направлению и имеющая в своей основе идеи и представления, во многом совпадающие с важнейшими подходами клиент-центрированной психотерапии Роджерса. Основные принципы Р. п. разработаны в Германии Таушем (Tausch R.) и Хельмом (Helm J.).

Согласно представлениям Тауша, пациент обладает способностью понять и самостоятельно изменить те стороны своей личности и своего поведения, которые препятствуют самоактуализации. Реализация этих способностей пациента становится возможной в том случае, если психотерапевт не навязывает пациенту своего видения, понимания, интерпретаций и гипотез, а старается понять его на основе вербализации его эмоциональных состояний и переживаний. С помощью психотерапевта пациент сам может справиться с существующими проблемами, конфликтами и трудными ситуациями, и те способы перестройки, изменений, которые он находит самостоятельно, с точки зрения Тауша, являются более адекватными и конструктивными, приносят больше удовлетворения, повышают уверенность в себе, степень самоуважения и самооценку, что в конечном счете и способствует становлению зрелой, самоактуализирующейся личности.

Основными понятиями в системе Р. п. являются: самоэксплорация (степень ее определяет, в какой мере пациент включает в беседу свое собственное поведение и личные эмоциональные переживания, раздумывает над ними или делает из них выводы для себя); вербализация (описание эмоциональных переживаний пациента психотерапевтом, вскрытие экстернального и интернального содержания его высказываний); положительная оценка и эмоциональная теплота (признание пациента как личности, забота о нем как о самостоятельном человеке, готовность принять участие в его переживаниях); самоконгруэнтность (совпадение словесной аргументации с внутренним состоянием психотерапевта), самовыражение (высказывания психотерапевта, в которых он передает свои собственные, относящиеся к актуальной ситуации психотерапии переживания).

Хельм в качестве основных терапевтических переменных Р. п. выделяет:принятие или безусловную положительную оценку, эмпатию или вербализацию содержания эмоциональных состояний и переживаний, собственную конгруэнтность или истинность поведения психотерапевта. Реализация этих основных терапевтических переменных означает для Хельма: 1) настоящее эмоциональное увлечение и вовлеченность психотерапевта в психотерапевтическую ситуацию, его понятность как человека для пациента; 2) создание безопасной атмосферы как предпосылки к восприятию, принятию и изменению несовместимых ранее чувств, желаний и потребностей пациента; 3) ориентацию всех действий психотерапевта на внутренний мир пациента, на сообщаемое им содержание.

Представители Р. п. считают, что основная цель психотерапевта заключается в вербализации, отражении чувств и переживаний пациента, которые не должны выходить за рамки их содержания, что различные интерпретации со стороны психотерапевта, построение гипотез недопустимы. В соответствии с этим подготовка психотерапевтов в Р. п. предусматривает в качестве одного из важнейших элементов последовательное обучение различным уровням вербализации.

Р. п. реализуется преимущественно в индивидуальном варианте. Групповая психотерапия также может осуществляться на основе этой концепции, однако имеет при этом свою специфику. Так, Хельм считает, что фаза конфронтации членов группы с психотерапевтом (вторая фаза групповой психотерапии) вызывает чрезмерную фрустрацию пациентов, а потому поведение психотерапевта должно быть направлено не на усиление ее, а на устранение. Основным содержанием этой фазы должно быть стремление членов группы к внутренней согласованности, к исследованию Мы-группы, преодолению негативных чувств и развитию близости между ее участниками.

РАППОРТ (от франц. rapport - связь, сообщение). Словесный контакт гипнотизирующего с гипнотизируемым, находящимся в гипнотическом состоянии.

Р. с гипнотизируемым может быть изолированным (реагирование только на слова гипнотизера) или обобщенным (генерализованным) (когда любой из присутствующих при гипнозе может установить с гипнотизируемым речевой контакт). При изолированном Р. у гипнотизируемого имеется тонко дифференцированная условная реакция не только на слова, но и на тембр голоса, интонацию гипнотизирующего. Словесным внушением состояние изолированного Р. может быть распространено на другое лицо (явление передачи Р.).

Р. может быть и несловесным (например, в случае гипнотерапии глухонемых). Об этом свидетельствуют эксперименты по гипнотической индукции иноязычных студентов (Эриксон — Erickson М. Н.). В технике гипнотической индукции Эриксон в качестве важного элемента Р. рассматривает “физиологическое присоединение” (в частности, синхронизацию дыхания).

См. Эриксоновский гипноз.

РАСКРЫВАЮЩАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ МАЛОПРОГРЕДИЕНТНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ ВИДА. Метод, разработанный В. Д. Видом (1991, 1993), явился результатом обобщения опыта многолетнего лечения и исследования данного контингента больных психиатрической клиники.

Типы вмешательства в Р. р. п. б. м. ш. В. разрабатывались и основывались на

представлениях о мишенях психотерапии у больных малопрогредиентной шизофренией. В качестве таковых В. Д. Видом

рассматриваются: 1) искажения восприятия важнейших мотивационных структур;

2) основные дезадаптивные психологические установки; 3) феномены нарушения внутренней картины болезни; 4) наиболее типичные проявления дезадаптивных психологических установок в поведении больных; 5) непосредственные проявления дезадаптивных психологических установок больных в ходе психотерапии.

Ниже приводятся основные типы вмешательства в Р. р. п. б. м. ш. В.

1. Эмоциональная поддержка. Это высказывания, отражающие ободрение, сочувствие, сопереживание, готовность эмоционального принятия больного, помощи ему. Основная функция — поддержание удовлетворительного терапевтического контакта. Эмоциональная поддержка может использоваться не только как инструмент для установления контакта, но и как средство регулирования содержательной стороны поведения больного. Избирательное подкрепление определенных высказываний может способствовать самораскрытию больного. Коррекция дезадаптивных психологических установок ставит перед эмоциональной поддержкой дополнительную задачу снижения возникающего при этом сопротивления больного психотерапевтическому вмешательству. Этому могут способствовать следующие характеристики эмоциональной поддержки: оправдание трудностей, встречаемых больным в терапии, необходимостью избавления от страданий, потребностью решить жизненные проблемы, реализовать положительные перспективы, сообщение больному уверенности в том, что врач не возлагает на него вину за появление проблем и конфликтов; подчеркивание неуникального, общечеловеческого характера обнаруживаемых у больного дезадаптивных психологических структур; готовность принять проявления сопротивления

больного психотерапевтической коррекции и убедить его в том, что оно не снижает общего положительного отношения к

нему, оценки его личности в целом и готовности помочь, так как носит закономерный, непредосудительный и общечеловеческий характер; смягчение несогласия с позицией больного и возникающего при этом напряжения юмором, менее конфронтативной формой частичного согласия типа “да, но...”.

2. Стимуляция. Это побуждение к размышлениям в каком-то определенном направлении, поиску решения определенных задач и высказываниям различного функционального значения. Основная цель — максимальная мобилизация самостоятельной когнитивной деятельности больного, его самораскрытия, активного участия в решении проблем. В работе с больными шизофренией, в отличие от больных с неврозами, стимуляция более интенсивна в силу большей пассивности и заторможенности таких пациентов. В то же время оптимальная стимуляция больных (в особенности в направлении раскрытия значимых переживаний, сопровождаемых страхом негативной оценки окружающих) не должна восприниматься ими как нечто угрожающее, ее следует соразмерять с их сниженными энергетическими и психическими возможностями. Стимуляция чаще (но не обязательно) строится в форме вопроса. В структуре стимулирующего высказывания может программироваться не только функциональное значение ответа, но и его конкретное содержание. Если психотерапия проводится в группе, то существенную роль играет так называемая непрямая стимуляция, когда врач использует высказывания других членов группы для коррекции направления обсуждения.

3. Совет. Прямое руководство, предложение конкретного варианта поведения, конкретное указание в директивной форме — самый простой и распространенный, хотя и далеко не самый действенный, вариант вмешательства. На этапе коррекции дезадаптивных психологических установок используется редко из-за возможного усиления регрессивных тенденций больных. Однако этот прием совершенно необходим после преодоления дезадаптивных психологических установок, на этапе

совершенствования проблемно-решающего поведения, когда вмешательства носят преимущественно тренировочный, психопедагогический характер. Среди решаемых здесь задач рекомендации по оптимальному быто- и трудоустройству, помощь в нахождении “социальной ниши”, обеспечивающей защиту от социальных стрессоров, в поиске внепрофессиональной занятости, облегчающей установление социальных связей и получение внутренней удовлетворенности;

сюда относится также нахождение остаточных резервов в сохранившихся социальных навыках, обучение и тренировка коммуникативных приемов, которыми больной не владеет. Чрезвычайно важным является научение пациента своевременному распознаванию надвигающегося рецидива, с одной стороны, и в то же время игнорированию отдельных, затрудняющих адаптацию психопатологических проявлений или даже симулятивному поведению во внетерапевтических ситуациях — с другой. По внутренней структуре дидактические призмы имеют разную степень сложности и предусматривают разные уровни сотрудничества больного с врачом в процессе научения. Гибкое использование отдельных вариантов с учетом возможностей пациента позволяет добиться большего терапевтического успеха: простой совет — указание о том, что надо сделать, без разъяснений, как именно это надо делать; подробная инструкция по выполнению сложных образцов поведения с указанием последовательности выполнения отдельных этапов, конкретных ролевых приемов, привязанных к возможным вариантам ситуаций; предложение больному нескольких альтернативных вариантов поведения, один из которых он может выбрать самостоятельно; обучение больного типовым проблемно-решающим алгоритмам, выводящим на многофункциональные формы поведения, пригодные для решения и других сложных задач.

4. Разъяснение, уточнение. Основная цель — повышение точности понимания

сути получаемого от больного материал, исключение возможных параллельных истолкований смысла, устранение недостаточной смысловой связанности сообщаемой информации. Здесь возможны также насыщение суждений, сделанных ранее в более общей форме, конкретными деталями, примерами, иллюстрациями и резюмирование — сжатое воспроизведение смысла изложенного ранее более пространно или менее последовательно. Границы применения уточнений — осознаваемые содержания переживаний, не подвергшиеся искажению защитными психологическими процессами, но в то же время и не представляющиеся еще больному достаточно определенными, ясными и увязанными в общий жизненный контекст. В этом смысле наиболее употребительным вариантом уточнения является так называемое фокусирование — фиксация внимания больного на еще не вербализованных компонентах содержания проблемных переживаний с целью их последующей вербализации. По существу фокусирование представляет собой осторожное нащупывание границ, за которыми воспринимаемая информация начинает подвергаться искажениям, а попытки коррекции наталкиваются на сопротивление больного и требуют использования уже других инструментов.

5. Конфронтация. Главная цель — возвращение в сознание больного информации, подвергшейся избирательной фильтрации дезадаптивными психологическими установками, демонстрация признаков наличия интрапсихических конфликтов и связанных с ними психологических процессов, искажающих восприятие реальности. Конфронтация — это сообщение не столько сути информации, сколько связанного с ней значимого переживания, в противном случае она плохо фиксируется в сознании. При использовании конфронтации не следует жалеть усилий, чтобы убедить больного в том, что сообщение ему информации, с которой он, как правило, не согласен, ни в коей мере не означает враждебности по отношению к нему врача, преподносящего эту информацию.

Применяя конфронтацию, необходимо следить за степенью внутреннего неприятия больным суждений врача, болезненных для него, и за его готовностью с ними согласиться. Наиболее часто используются такие приемы конфронтации: выявление внутренней противоречивости высказываний больных, их несоответствия реальности, несовпадения его действительной линии поведения с той, которую он декларирует; выявление психосоциальной обусловленности дезадаптивного поведения, внутреннего дискомфорта, симптомов по временной связи их проявления (исчезновение, изменение интенсивности) с определенными стрессовыми ситуациями; выявление неосознаваемых конфликтных отношений по чрезмерности или заниженности адекватной по содержанию эмоциональной реакции на ситуацию сравнительно с нормативной: обнаружение при дезадаптивных психологических установках (типа односторонней биологической модели болезни и экстернализации причин дезадаптации) игнорируемых больным дефектов проблемно-решающего поведения, в том числе и в преморбиде, вне симптомов или мнимых стрессоров, на которые ссылается больной; обнаружение безосновательного недовольства, внутреннего дискомфорта вне действия социальных стрессоров, выпадения из репертуара больного поведения, направленного на получение удовлетворения без видимых к тому препятствий, т. е. признаков неосознаваемых интрапсихических конфликтов.

Материалом для конфронтации является и поведение больного непосредственно в ходе психотерапии. Он содержится в проявлениях сопротивления, все варианты которого обычно не осознаются или искаженно воспринимаются больными.

6. Объективация. Успех коррекции дезадаптивных психологических установок зависит от полноты выявления ведущих неосознаваемых компонентов переживаний и поведения, их конкретизации, вербализации и показа больному их несоответствия объективной действительности. Это — основная цель объективации представлений больного, достигаемая с помощью трансперсональной проекции. Общим для этой группы приемов является перенесение субъективных представлений больного на аналогичные представления врача или других членов психотерапевтической группы с целью их последующего сравнения между собой и вскрытие расхождений: сопоставление представления больного о себе, его самооценки с тем, каким его видит врач или другие члены психотерапевтической группы; сопоставление оценки больным степени реалистичности представлений о себе и об окружающих с их оценкой врачом или другими членами психотерапевтической группы; сопоставление видения больным его реальной жизненной ситуации с ее оценкой врачом или другими членами психотерапевтической группы; сопоставление взаимооценки, субъективных представлений больного о том, каким его видят значимые лица социального окружения, с тем, как видят эту взаимооценку врач или другие члены психотерапевтической группы; сопоставление видения больным значимых лиц своего социального окружения с объективной оценкой этих лиц врачом или другими членами психотерапевтической группы.

1) Приемы объективации представлений больного с помощью моделирования. Общим для этой группы приемов является манипулирование содержательными компонентами переживаний и поведения больного (сопоставление их друг с другом и аналогичным материалом у других, гипотезы относительно того, как бы они выглядели при определенных изменениях внешней ситуации) с целью обнаружить скрытые психологические дефекты:

пересмотр актуальных ситуаций обыденной жизни больного, сравнение их друг с другом, выделение группы ситуаций, в которой можно предположить влияние на поведение больного феноменов дезадаптивных психологических установок; сравнение ситуаций обыденной жизни больного, в которых обнаружены проявления дезадаптивных психологических установок, наложение их друг на друга с целью выявления общего стержневого механизма психологической дисфункции; моделирование в психотерапевтической ситуации (“здесь и те-

перь”) реального поведения больного в ходе его конфликтного или потенциально конфликтного общения со значимыми для него лицами социального окружения (“там и тогда”) (часто для этого используется призма психодраматического импровизированного взаимодействия в заданных условиях, например с так называемой сменой ролей, когда больному предлагается самому показать, как ведут себя окружающие); сопоставление феноменов дезадаптивных психологических установок, выявляемых у других членов психотерапевтической группы и легче распознаваемых больным со стороны, с этими же проявлениями в аналогичных ситуациях у него самого, что им чаще не осознается; перемещение внутреннего взгляда больного на ситуацию дезадаптации, его искаженной оценки происходящего в ней, в иную ситуацию, условия которой усиливают ошибки в переработке информации, не осознаваемые больным в актуальной ситуации, доводя их до видимого ему абсурда (прием часто используется для демонстрации больному дефектов “внутренней картины болезни”, нереалистичности идеальных представлений); при субъективной невозможности для больного самому сформулировать неясные для него компоненты значимых установок и переживаний — предъявление ему серии предположительных вербализованных вариантов (“опознанные” больным варианты составят более точную общую картину его субъективных представлений — принцип фоторобота); символическая реализация идеальных представлений (“перемещение внутреннего взгляда больного в гипотетические социальные ситуации, в которых его идеальные представления оказались бы реализованными; появление соответствующего эмоционального отклика и его интенсивность могут определить истинность идеалов, их соответствие собственным зрелым потребностям больного); при экстернализации причин дезадаптации — визуализация поведения больного при гипотетическом удалении мнимого стрессора, препятствия (прием позволяет выявить истинные причины дезадаптации,

срабатывающие и в отсутствие стрессора, на который ссылается больной); визуализация поведения больного при гипотетическом перемещении его в ситуацию, которой он ранее избегал (прием позволяет больному видеть отрицаемые им дефекты функционирования и защитный характер избегания потенциально опасных ситуаций); при отрицании больным чрезмерности его эмоционального реагирования на действие социального стрессора — видоизменение ситуации, нейтрализующее действие психологической защиты и чрезмерность реакции (прием позволяет больному увидеть существование дезадаптивной психологической установки и оказывается более действенным, когда в аналогичных ситуациях с нормативным реагированием больного специфическое видоизменение обстановки включает влияние дезадаптивных психологических факторов и вызывает видимую больному эксцессивность реагирования); при недостаточности жизненного материала для выявления действия дезадаптивных психологических установок импровизированное поведение больного в специально смоделированных, гипотетических ситуациях с действием в них предположительных стрессоров или представления больного о поведении других лиц в таких ситуациях (позволяет увидеть скрытые дефекты его проблемно-решающего поведения);

при экстернализации больным причин дезадаптации со ссылкой на неудовлетворение осознаваемых им и на самом деле непричастных к социальной дезадаптации потребностей — гипотетическое перемещение его в ситуации, в которых эти потребности оказывались бы удовлетворенными (сохраняющийся дискомфорт помогает больному увидеть неосозиававшуюся ранее потребность, являющуюся истинной причиной дезадаптации); при наличии несовместимых друг с другом потребностей и неосознании одной из них гипотетическое перемещение больного в ситуацию, в которой неосознаваемая потребность оказалась бы удовлетворенной (появление отсутствовавшей ранее эмоциональной удовлетворенности позволяет больному

увидеть неосознававшийся ранее мотив);

гипотетические перемещения больного в ситуации, аналогичные жизненным обстоятельствам, вызывавшим состояние социальной дезадаптации перед поступлением (поведение в них больного позволяет оценить прогресс, достигнутый им в ходе лечения, и его готовность к выписке).

2) Приемы объективации при сопоставлении с социокультуральными нормами: коррекция субъективных представлений больного сообщением данных о нормативном функционировании психики человека, адаптивных процессах психологической зашиты, возможностях проблемно-решающего поведения; коррекция представлений больного с помощью информации о нормах межличностных отношений; нормативное разграничение инфантильного и зрелого поведения человека в конкретных обстоятельствах;

нормативное разграничение инфантильных и зрелых компонентов в актуальном поведении взрослого человека; определение чуждости или соответствия потребностей, элементов поведения зрелым структурам личности, нормативные определения чувства вины и ответственности;

сопоставление актуального поведения больного с гипотетическим поведением нормативного, социально адаптированного человека с целью выявления ресурсов проблемно-решающего поведения.

7. Интерпретация. В широком смысле слова интерпретация — это разъяснение значения поведения или переживания больного, однако такое определение не дает полного представления о значении этого приема. Интерпретация — это важнейшее заключительное и связующее звено в работе с неосознаваемыми компонентами переживаний больного, делающее возможной реализацию достигнутой психологической коррекции в новом, адаптивном рисунке поведения больного. Конфронтация, восстанавливая объективное видение реальности, отвечает на вопрос: что произошло? Объективация убеждает больного в достоверности полученной им реальной картины. Интерпретация же призвана ответить на вопрос:

почему это произошло? Без ответа на него в

дальнейшем невозможен успешный контроль продуктивного поведения и предотвращение имевшихся искажений переработки информации. Конфронтация совмещает осознаваемую больным информацию о реальности с ранее отфильтрованной неосознаваемой, а интерпретация приводит этот совмещенный комплекс во взаимосвязь с бессознательными установками и мотивами, возникающими в актуальной жизненной ситуации, переводя мнимую логику субъективного видения мира при действующих дезадаптивных психологических установках через фазу конфронтации в объективную логику полного видения реальности. Интерпретация придает самооценке больного временное измерение, представляя собой поиск общего знаменателя между его поведением в прошлом, настоящем и в отношениях с врачом; она исследует происхождение искажений реальности и цели, достигаемые при этом дезадаптивными психологическими установками.

Временной аспект интерпретации безусловно важен для обеспечения целостности объяснения всей картины больным, но в то же время его практическое значение не следует абсолютизировать. При работе с больными шизофренией, в отличие от больных с неврозами, в интерпретации нуждаются не столько события, происходившие в прошлом в ходе общения больного со значимым окружением, сколько эмоциональные реакции, сопровождавшие эти события и оказавшиеся условно-рефлекторно зафиксированными в современном его поведении. В этом смысле решающей для успеха данного приема является его эмоциональная опосредованность. Чисто интеллекту ализированное, свободное от эмоций понимание больным происходящего никогда не ведет его к продуктивному поведению. Интерпретация будет успешна лишь в том случае, если гипотезы врача о причинах дезадаптации окажутся полиостью подтвержденными процессом объективации. Интерпретация должна иметь оптимальную глубину (т. е. степень расхождения между гипотезами объяснения самого больного и врача не должна быть чрезмерной) и

быть своевременной (т. е. обеспеченной готовностью больного принять и интегрировать ее, что, в свою очередь, связано с успешностью преодоления сопротивления больного психотерапевтической коррекции). Кроме того, чтобы больной воспринял интерпретацию, она должна быть созвучной его жизненному опыту, культурным особенностям его среды происхождения и не превышать его когнитивных возможностей усвоения.

Интерпретативная работа повторяется многократно на серии аналогичных ситуаций как из прошлого больного, так и из его текущей повседневной жизни. Основная цель этого этапа — научить больного самостоятельно распознавать дезадаптивные психологические установки в типовых ситуациях их проявления, так как по мере углубления осознания снижается вероятность их срабатывания в дальнейшем.

В. Д. Вид акцентирует внимание на том, что арсенал инструментальных приемов психотерапевта есть лишь средство успешной реализации его общего клинического опыта, овладение различными приемами — лишь часть подготовки и не должно становиться самоцелью. Больного нельзя лечить с помощью “рецептурного справочника” отдельных психотерапевтических приемов. Индивидуализация задач на основе диагностики на психопатологическом, психологическом и социальном уровнях, точная оценка ресурсов и возможностей больного, гибкий подбор наиболее адекватных методов в их правильном сочетании с медикаментозными и другими вмешательствами — такова основа эффективного проведения психотерапии.

РАЦИОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.

Термин Р. п. используется большинством авторов для обозначения метода психотерапии, связанного с именем Дюбуа (Dubois P.,1912).

Р. п. - метод, в котором используется логическая способность пациента проводить сопоставление, делать выводы, доказывать их обоснованность. В этом смысле Р.п. противоположна суггестии, которая внедряет информацию, новые установки,

предписания, минуя критичность человека “Рациональной психотерапией я называю ту, которая имеет своей целью действовать на мир представлений пациента непосредственно и именно путем убедительной диалектики” - так определяет Р. п. ее основоположник Дюбуа. Основная мишень воздействия Р. п. - искаженная “внутренняя картина болезни”, создающая дополнительный источник эмоциональных переживаний для больного. Снятие неопределенности, коррекция противоречивости, непоследовательности в представлениях пациента, прежде всего касающихся его болезни, — таковы основные звенья воздействия Р. п.

Изменение неправильных представлений больного достигается определенными методическими приемами, однако существенное качество Р.п.— построение их на логической аргументации — прослеживается во всех ее модификациях и отличает ее от других методов психотерапии.

В зависимости от степени директивности психотерапевта выделяются различные варианты Р. п. При одних пациент подводится к определенному запрограммированному результату, при этом психотерапевт проявляет высокую активность в аргументации, опровергая неправильные доводы больного, побуждая его сформулировать нужные выводы. Значительную роль в такой ситуации может сыграть методика сократовского диалога, при которой вопросы задаются таким образом, что предполагают только положительные ответы, на основе которых больной уже сам делает выводы. Ярким представителем директивной Р. п. был сам Дюбуа. Другие представители Р. п., обращаясь к логическому мышлению пациента, значительную роль отводят также отреагированию, поведенческому научению. В этом случае Р. п. может приближаться к дидактике, что нашло отражение в термине психагогика, предложенном Кронфельдом (Kronfeld А., 1927) для своего варианта Р. п. Основными формами и в некотором смысле

этапами Р. п. являются:

1) объяснение и разъяснение, включающие истолкование сущности заболевания, причин его возникновения с учетом возможных психосоматических связей, до этого, как правило, игнорируемых больным и

не включаемых во “внутреннюю картину болезни”; в результате реализации этого

этапа достигается более ясная, определенная картина болезни, снимающая дополнительные источники тревоги и открывающая пациенту возможность более активно самому контролировать болезнь;

2) убеждение — коррекция не только когнитивного, но и эмоционального компонента отношения к болезни, способствующая переходу к модификации личностных установок больного;

3) переориентация — достижение более стабильных перемен в установках больного, прежде всего в его отношении к болезни, связанное с изменениями в системе его ценностей и выводящее его за пределы болезни;

4) психагогика — переориентация более широкого плана, создающая позитивные перспективы для пациента вне болезни.

Р. п. может проводиться в форме как индивидуальной, так и групповой психотерапии. В последнем случае могут быть использованы особые приемы, повышающие активность больных и их мотивацию к лечению (см. Анонимное обсуждение и психотерапевтическое зеркало по Либиху).

Р. п. не утратила своего значения и в настоящее время. В качестве одного из элементов она входит практически во все виды психотерапии, без нее затруднительно начало любого ее вида. Успех Р. п. зависит от учета индивидуальных установок больного и его возможностей, от последовательной, систематической работы с ним.

РАЦИОНАЛЬНО-ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ Психотерапия. Одно из двух основных направлений когнитивной психотерапии, разработанное Эллисом (Ellis A.) в 50-е гг.

В Р.-э. п. выделяется 3 ведущих психологических аспекта функционирования человека: мысли (когниции), чувства и поведение. Эллис подчеркивает необходимость дифференцировать 2 типа когниций. Дескриптивные когниции содержат информацию о реальности, о том, что человек воспринял в мире; их можно было бы назвать чистой информацией о реальности. Оценочные когниции отражают отношение к этой реальности; для их обозначения Эллис использовал термин belief — убеждение, вера (В). В Р.-э. п. предполагается, что дескриптивные когниции обязательно соединены с оценочными когнициями связями разной степени жесткости. С точки зрения Р.-э. п., не объективные события сами по себе вызывают у нас позитивные или негативные эмоции, а наше внутреннее восприятие их, их оценка. Мы чувствуем то, что думаем по поводу воспринятого. Расстройства в эмоциональной сфере, ряд психопатологических симптомов являются результатом нарушений в когнитивной сфере (таких как сверхгенерализации, ложные выводы и жесткие установки). Эти нарушения в когнитивной сфере Эллис назвал иррациональными установками (IB). С точки зрения Эллиса, это жесткие связи между дескриптивными и оценочными когнициями типа предписания, требования, обязательного приказа, не имеющего исключений; они носят абсолютистский характер. Поэтому обычно иррациональные установки не соответствуют реальности как по силе, так и по качеству этого предписания. Если иррациональные установки не реализуются, они приводят к длительным, неадекватным ситуации эмоциям, затрудняют деятельность индивида, мешают достижению целей. У нормально функционирующего человека имеется рациональная система оценочных когниции (RB), которую можно определить как систему гибких связей между дескриптивными и оценочными когнициями. Эта система носит вероятностный характер, выражает скорее пожелание, предпочтение определенного развития событий, поэтому приводит к умеренным эмоциям. Хотя иногда они и могут носить интенсивный характер, однако не захватывают индивида надолго и поэтому не блокируют его деятельность, не препятствуют достижению целей. Возникновение психологических проблем у пациента связано с функ-

ционированием иррациональных установок. Однако Р.-э. п. сфокусирована не на генезе иррациональных установок, а на том, что поддерживает и укрепляет их в настоящем. Работа психотерапевта, придерживающегося Р.-э. п., сводится сначала к опознанию иррациональных установок, затем к конфронтации с ними и пересмотру их, закреплению функционирования рациональных (гибких) установок. Человек, пересмотревший иррациональные установки, характеризуется адекватностью эмоционального реагирования в плане частоты, интенсивности и длительности негативных его проявлений.

Р.-э. п. показана прежде всего пациентам, способным к интроспекции, анализу своих мыслей. Она предполагает активное участие пациента на всех этапах психотерапии, установление с ним отношений, близких к партнерским. Этому помогает совместное обсуждение возможных целей психотерапии, проблем, которые хотел бы разрешить пациент (обычно это симптомы соматического плана или хронического эмоционального дискомфорта). Начало работы включает информирование пациента о “философии” Р.-э. п. (эмоциональные проблемы вызывают не сами события, а их оценка), о последовательных этапах восприятия события человеком: А_о-> А_с->В (включающая как RB, так и IB) -> С, где А_о — объективное событие (описанное группой наблюдателей), А_с — субъективно воспринятое событие (описанное пациентом), В — система оценки пациента, предопределяющая, какие параметры объективного события будут восприняты и будут значимы, С — эмоциональные и поведенческие последствия воспринятого события, в том числе и симптоматика.

Дескриптивные когниции, как уже отмечалось, соединены с оценочными когнициями связями разной степени жесткости от исключающих какие-либо варианты, протекающих по типу рефлекса, при которых отношение к событию уже предопределено и можно говорить о наличии у пациента иррациональной установки, до многовариантных, когда при принятии решения о действии осуществляется анализ альтернативных вариантов, хотя он может протекать неосознанно, и тогда можно говорить о наличии рациональной установки. Цель Р. -

э. п. - перевод пациента в проблемной ситуации с иррациональных установок на

рациональные. Работа строится с учетом схемы А, В, С. Первый этап - кларификация, прояснение параметров события (А) в том числе параметров наиболее эмоционально затронувших пациента, вызвавших у него неадекватные реакции. Фактически на этом этапе происходит личностная оценка события. Кларификация позволяет пациенту дифференцировать события, которые могут и не могут быть изменены. При этом цель психотерапии — не поощрение больного к уходу от столкновения с событием, не изменение его (например, переход на новую работу при наличии неразрешимого конфликта с начальником), а осознание системы оценочных когниций, затрудняющих разрешение этого конфликта, перестройка ее и только после этого — принятие решения об изменении ситуации. В противном случае пациент сохраняет потенциальную уязвимость в сходных ситуациях. Следующий этап — идентификация следствий (С), прежде всего аффективных воздействий события. Цель этого этапа — выявление всего диапазона эмоциональных реакций на событие. Это необходимо, поскольку не все эмоции легко дифференцируются человеком, некоторые подавляются и поэтому не осознаются из-за включения рационализации, проекции, отрицания и некоторых других механизмов защиты. У одних пациентов осознание и вербализация испытываемых эмоций затруднены из-за словарного дефицита, у других — из-за поведенческого дефицита (отсутствие в его арсенале поведенческих стереотипов, обычно связанных с умеренным проявлением эмоций; такие пациенты реагируют полярными эмоциями, например или сильной любовью, или полным отвержением). Вторичный выигрыш от болезни также может исказить осознание испытываемых эмоций. Для достижения цели этого этапа используется ряд приемов: наблюдение за экспрессивно-моторными

проявлениями при рассказе пациента о событии и предоставление обратной связи

психотерапевтом, говорящим о своем восприятии характера эмоциональной реакции у пациента; высказывание предположений о чувствах и мыслях у типичного индивида в подобной ситуации (обычно такое высказывание помогает пациенту осознать неосознаваемые эмоции). В некоторых случаях можно использовать приемы усиления из арсенала гештальт-терапии (усиление отдельных экспрессивно-моторных проявлений с осознанием языка тела и др.). Выявление системы оценочных когниций (как иррациональных, так и рациональных установок) облегчается, если два предшествующих этапа реализованы полноценно; вербализации же их помогает ряд технических приемов: фокусировка на тех мыслях, которые приходили пациенту на ум в момент столкновения с событием; высказывание психотерапевтом гипотетических предположений типа “У меня в такой ситуации возникли бы следующие мысли”;

вопросы с проекцией в будущее время, например: “Предположим, что произойдет самое худшее, что же это будет?” и др. Выявлению иррациональных установок помогает анализ используемых пациентом слов. Обычно с иррациональными установками связаны слова, отражающие крайнюю степень эмоциональной вовлеченности пациента (ужасно, потрясающе, невыносимо и Др.), имеющие характер обязательного предписания (необходимо, надо, должен, обязан и др.), а также глобальных оценок лица, объекта или события. Эллис выделил 4 наиболее распространенные группы иррациональных установок, создающих проблемы: 1) катастрофические установки, 2) установки обязательного долженствования, 3) установки обязательной реализации своих потребностей, 4) глобальные оценочные установки. Цель этапа реализована, когда в проблемной области выявлены иррациональные (а их может быть несколько) установки, показан характер связи Между ними (параллельные, артикуляционные, иерархической зависимости), делающей понятной многокомпонентную реакцию индивида в проблемной ситуации. Выявление рациональных установок также необходимо, поскольку они составляют ту позитивную часть отношения, которая в последующем может быть расширена.

Следующий этап — реконструкция иррациональных установок. К нему следует приступать, если пациент легко идентифицирует иррациональные установки в проблемной ситуации. Реконструкция установок может протекать на когнитивном уровне, на уровне воображения, а также на уровне поведения — прямого действия. Реконструкция на когнитивном уровне включает доказательство пациентом истинности установки, необходимости сохранения ее в данной ситуации. Обычно в процессе такого рода доказательств пациент еще более отчетливо видит негативные последствия сохранения данной установки. Использование приемов вспомогательного моделирования (как бы другие решали эту проблему, какие установки они имели бы при этом) позволяет сформировать на когнитивном уровне новые рациональные установки. При работе на уровне воображения пациент вновь мысленно погружается в психотравмирующую ситуацию. При негативном воображении он должен максимально полно испытать прежнюю эмоцию, а затем попытаться уменьшить ее уровень, осознать, за счет каких новых установок ему удалось достигнуть этого. Погружение в психотравмирующую ситуацию повторяется неоднократно. Тренировка может считаться эффективно проведенной, если пациент уменьшил интенсивность испытываемых эмоций с помощью нескольких вариантов установок. При позитивном воображении пациент сразу представляет проблемную ситуацию с позитивно окрашенной эмоцией. Реконструкция с помощью прямого действия является подтверждением успешности модификаций установок, проведенных на когнитивном уровне и в воображении. Иногда можно начинать реконструкцию сразу на уровне поведения, при этом работа с пациентом напоминает систематическую десенсибилизацию (постепенное приближение к реальной ситуации опасности с осознанием включения иррациональной установки, торможение ее реализации в поведении, пе

ревод своего поведения на другую рациональную установку). Техника моделирования, демонстрация другим участникам группы различных вариантов поведения в проблемной ситуации существенно ускоряет модификацию установок. Реже прямые действия реализуются по типу методик наводнения или парадоксальной интенции (см. Методика наводнения, Парадоксальная интенция Франкла).

Важным этапом Р.-э. п. являются самостоятельные задания, способствующие закреплению адаптивного поведения. Они также могут проводиться на когнитивном уровне, в воображении или на уровне прямых действий. Эффективность психотерапии оценивается с учетом всей информации о продвижении пациента в терапевтическом направлении.

Сравнение Р.-э. п. и когнитивной психотерапии Бека (Beck А. Т.) показывает близость их теоретических позиций и используемых приемов, однако Р.-э. п. в целом отличается большей структурированностью теоретических понятий и этапов последовательной работы с пациентом.

РЕЛАКСАЦИЯ (от лат. relaxatio - расслабление). Термином Р. обозначается состояние бодрствования, характеризующееся пониженной психофизиологической активностью, которое ощущается либо во всем организме, либо в любой его системе (Эверли, Розенфельд — Everly G. S., Rosenfeld R., 1985). Чаще всего используются такие методы аутогенной (самостоятельно вызываемой) Р., как нервно-мышечная Р., аутогенная тренировка, медитация, контроль дыхания и различные формы биологической обратной связи.

Поведенческие аутогенные методы Р. широко практиковались в восточных культурах. На Западе эти методики стали изучаться и использоваться относительно недавно.

Применение поведенческих релаксационных методик оказалось эффективным при устранении стресса и его клинических проявлений. Последовательное овладение пациентом общими навыками

Р. имеет терапевтическое значение при стрессовых состояниях по нескольким причинам.

1. Р. может вызвать на определенное время трофотропное состояние. Пocлeднее характеризуется общим понижением психофизиологической активности, его можно назвать гипометаболическим состоянием бодрствования. Это состояние общей Р. опосредовано парасимпатической нервной системой. Глубокая Р. обладает терапевтическим эффектом вследствие того что она: а) является с физиологической точки зрения полной противоположностью симпатической стрессовой реакции; б) способствует, по-видимому, нормализации психофизиологического функционирования организма.

2. Постоянное практическое применение (1—2 раза в день в течение нескольких месяцев) этих методов может привести к понижению активности лимбической и гипоталамической областей. Этим можно объяснить то, что пациенты, занимающиеся Р. в течение нескольких месяцев, сообщают об уменьшении у них общей тревожности, что является своего рода профилактической антистрессовой тенденцией. На клиническом уровне это означает снижение предрасположенности испытывать чрезмерное психологическое и физиологическое возбуждение в стрессовой ситуации.

3. Часто отмечаются сдвиги в структуре личности пациентов, использующих релаксационные методы в течение продолжительного времени. Согласно научным данным, эти сдвиги способствуют укреплению психического здоровья. Самым заметным является повышение степени интернальности в поведении, развитие более адекватной самооценки. Хотя результаты этих исследований имеют предварительный характер, они представляют интерес для психотерапии, а также для охраны психического здоровья.

Большое влияние на исход лечения оказывают индивидуальные особенности пациентов. Наиболее перспективной областью исследований в плане поиска специфических переменных, которые могли бы

рассматриваться в качестве предикторов эффективности Р., является изучение структуры личности, однако общепризнанных результатов пока не было получено. Отдельные релаксационные методы пригодны не для всех пациентов. Отбор методик может проводиться на основе теоретических и практических знаний психотерапевта, а также информации, полученной от пациента. Еще до начала психотерапии можно обеспечить пациенту возможность выбора предпочтительной для него методики путем простого метода проб и ошибок.

До последнего времени считалось, что Р. представляет собой совершенно безопасную форму терапевтического вмешательства. Однако по мере роста популярности этих методов был установлен ряд негативных побочных эффектов. Обобщив научные исследования и клинические наблюдения, Эверли и Розенфельд (1985) описывают пять основных типов побочных эффектов, которые могут возникнуть при обучении поведенческой Р.

1. Утрата контакта с реальностью. Этот тип нарушения характеризуется развитием острых галлюцинаторных состояний (как слуховых, так и зрительных) и бреда (обычно параноидного типа). Могут возникать также деперсонализация и необычные соматические ощущения. Поэтому больным с аффективными психозами или психозами с нарушениями мышления не рекомендуется использовать методики, вызывающие глубокую Р. Необходимо также уделять особое внимание пациентам, склонным к чрезмерному фантазированию, так как глубокая Р. может обострить их состояние.

2. Реакции на лекарственные препараты. Индуцирование у пациента трофотропного состояния может усилить действие любого лекарственного препарата или Другого химического вещества. Особое внимание надо обращать на больных, принимающих инсулин, седативно-снотворные или сердечно-сосудистые препараты.

В таких случаях систематическое применение Р. может в конечном счете привести

к устойчивому снижению доз принимаемых препаратов.

3. Панические состояния. Панические реакции характеризуются высоким уровнем тревоги, связанной с ослаблением поведенческого контроля при Р., проявляются в частичной утрате чувства безопасности, а в некоторых случаях и в появлении сексуально окрашенных эмоций. При работе с такими пациентами желательно использовать конкретный релаксационный метод (например, нервно-мышечную релаксацию или биообратную связь), а не более абстрактный подход (такой как медитация).

4. Преждевременное высвобождение вытесненных представлений. Нередко в состоянии выраженной Р. в сознание пациента проникают глубоко вытесненные мысли и эмоции. Хотя в некоторых психотерапевтических школах такие реакции рассматриваются как желательные, они могут быть восприняты пациентом как носящие деструктивный характер, будучи неожиданными или слишком интенсивными для того, чтобы конструктивно работать с ними на данном этапе терапевтического процесса. Прежде чем применять релаксационные методики, психотерапевт может проинформировать пациента о возможности появления таких представлений. Он также должен быть готов оказать помощь пациенту, если подобные явления возникнут.

5. Чрезмерное трофотропное состояние. В некоторых случаях применение релаксационных методов в терапевтических целях может вызывать чрезмерное снижение уровня психофизиологического функционирования пациента. В результате этого могут наблюдаться следующие феномены. 1) Состояние временной гипотензии. Прежде чем применять релаксационные методики, психотерапевту следует знать, каково артериальное давление пациента в состоянии покоя; если оно ниже 90/50 мм рт. ст., должны быть приняты меры предосторожности. Головокружение и обморок можно предотвратить, если предложить пациенту открыть глаза, потянуться и оглядеть комнату при первых признаках головокружения. Необходимо также попросить его подождать 1—3 минуты, прежде

чем вставать после сеанса Р. 2) Состояние временной гипогликемии. Глубокая Р. оказывает на некоторых людей инсулиноподобное действие и может вызвать у них гипогликемическое состояние, если пациент предрасположен к реакции такого рода или если он не поел в этот день как следует. Это состояние может продолжаться до тех пор, пока пациент не примет пищу.

Методы Р. широко используются ввиду их эффективности и кажущейся простоты применения. Хотя нежелательные побочные эффекты наблюдаются редко, эти методы не являются абсолютно безопасными. Поэтому психотерапевту следует со всей ответственностью подходить к их применению. Это означает, что он должен быть осведомлен о мерах предосторожности и возможных нежелательных побочных эффектах. Работа Луте (Luthe W., 1969) представляет собой исчерпывающую трактовку этого вопроса.

РЕФЛЕКСИВНОЕ СЛУШАНИЕ (reflective listening). По своему содержанию Р. с. включает способность реагирования на другого человека возникновением эмпатии. Роджерсом (Rogers С. R.) и другими авторами эмпатия рассматривается как важный элемент психотерапевтического взаимодействия, как сложнейший способ восприятия того, что один человек находится рядом с другим, как человеческая способность, базирующаяся на наиболее поздно вовлекаемой части мозга и действующая как сила, уравновешивающая выраженные эгоцентрические стремления. Подход к изучению эмпатии основывается на анализе или учете вербальной экспрессии, и нет прямого способа измерения того, насколько глубоко человек чувствует переживания другого. При всей важности возникающих при этом телесных ощущений они, однако, трудноизмеримы. Отмечено некоторое сходство между эмпатическими взаимоотношениями и теми состояниями, которые возникают во время медитации. Роджерс приводит свидетельства того, что способность к эмпатии не связана с профессиональной академической или практической подготовкой.

Р. с. изучалось и преподавалось не только в контексте психотерапии. Родители обучались этому как средству поддержания открытых и доверительных отношений с собственными детьми. Отмечено, что у более эмпатичного учителя студенты в большей степени вовлечены в учебный процесс. Слушание всегда включает в себя переживание особого отношения к говорящему, принятие того содержания, которое пытается постичь, осознать говорящий. Слушающий поддерживает говорящего в его стремлении со всех сторон рассмотреть, проанализировать ситуацию и принять решение, но сам при этом не торопится с советами и предложениями, как и что сделать в определенных положениях и ситуациях. Как неоднократно высказывался Роджерс, слушающий не диагностирует и не оценивает. Цель Р. с. - находиться в мире чувств другого, а не вовлекать его в свой собственный мир. Иными словами, это такой способ пребывания с другим человеком, который приносит пользу последнему. В чем она заключается? Предполагается, что чувства и мысли говорящего в процессе слушания могут изменяться таким образом, что он сможет решить свои проблемы, пережить инсайт, снять внутреннее напряжение, найти ответы на свои вопросы и преодолеть собственную противоречивость.

Концепция изменения личности Гендлина (Gendlin Е. Т.) дает определенную основу для таких ожиданий и предположений и разъясняет характер процесса слушания подобного рода. Его работы проливают свет на “объект” слушания, но не на то, что именно прослушал индивид, а на природу тех личностных процессов, которые стимулируются подобным способом. Согласно Гендлину, “bodily felt sense” (телесное чувствование) является основным материалом личности. Это телесное чувствование является более полным, чем то, что человек воспринимает сознательно. Оно включает в себя все то, что ощущает человек в данный момент, даже если это неясно и сублимировано. “Bodily felt sense” говорящего является постоянно изменяющимся, а не статичным объектом, которому внимает слушающий. Р. с. включает перспективу взаимодействия, позволяющего другому собеседнику испытать и почувствовать свою способность решать проблемы, идентифицируя собственную часть вклада, вносимую им в создание межличностных трудностей, укрепляя при этом самоуважение и не преуменьшая значения собственных переживаний и потребностей. Взаимоотношения, которые включают компоненты оценки, диагностики и совета, продуцируют, как правило, противоположный эффект, т. e. останавливают описанные выше процессы. Работы Гендлина содержат гипотезу, согласно которой слушающий помогает другому в личностном плане, позволяет эмоционально раскрыться в сторону приобретения дальнейшего внутреннего опыта и таким образом стимулирует процессы изменения, а не фиксации опыта.

Термин Р. с. является не самой удачной метафорой, поскольку в полной мере не описывает процесса понимания и вхождения в контакт с другим человеком. Если в процессе взаимодействия возникает эмпатия, то это следует рассматривать в качестве события, в центре которого находится зарождение интимных взаимоотношений.

РЕФРЕЙМИНГ. Название группы методик нейролингвистического программирования, предложенных основоположниками этой психотехнологии Гриндером (Grinder J.) и Бендлером (Bandler R.), образовано от английского слова frame (переформирование) и отражает психологические цели методики — изменение отношения.

Предположение о психотерапевтическом эффекте Р. строится на гипотезе субъективности отношения человека к событиям окружающего мира, симптоматике, поведению людей. Любое происходящее событие многоаспектно и предполагает множественность описания с разных точек зрения (понятие точки зрения

в нейролингвистическом программировании понимается дословно, как и большинство терминов, предложенных для описания психологического состояния человека;

разница в отношении к событию может быть обусловлена видением его с точки зрения пациента, его партнера по конфликту, сторонних наблюдателей происходящего). Многоаспектность действительности предполагает рассмотрение любого факта под таким углом зрения, что ранее неблагоприятное воздействие приобретает благоприятное значение (становится ресурсным для личности, на языке нейролингвистического программирования. Страх, например, как симптом является неблагоприятным проявлением, но его положительное влияние заключается в том, что он препятствует нежелательному поведению и тем самым способствует физической или социальной безопасности. В определенной мере Р. обеспечивает нахождение позитивного смысла любых событий и согласуется с концепцией позитивной психотерапии по Н. Пезешкиану и X. Пезешкиану (Peseschkian N., Peseschkian H.)

Выделяется несколько вариантов Р., число их все время увеличивается, что объясняется авторами концепции нейролингвистического программирования необходимостью постоянного пополнения методического арсенала вследствие “гибели методик” — снижения эффективности при частом использовании на определенной территории, а также непрерывным совершенствованием нейролингвистического программирования за счет изучения алгоритмов успешных действий психотерапевтов-профессионалов и стратегий по решению задач. К вариантам Р. относятся: Р. содержания (описанный в двух основных видах — Р. смысла и Р. контекста), шестишаговый Р., Р. переговоров, семишаговый Р. (вариант шестишагового Р., проводящийся в трансовом состоянии) и др. Большинство перечисленных видов Р. предполагают два основных способа поведения. При первом из них, процедурном, психотерапевтические занятия проводятся как процедура Р. с четкой поэтапной (пошаговой, на языке нейролингвистического программирования) структурой и фиксацией каждого шага. Второй вариант предполагает маскировку техники под обычную психотерапевтиче скую беседу, которая для пациента выглядит как последовательная постановка вопросов психотерапевтом.

Р. содержания — единственный вариант этого класса методик, для эффективного проведения которого требуется понимание содержания заявленной проблемы. Примером Р. содержания (Р. смысла) может служить занятие, описанное Сатир (Satir V.). Проблема пациентки-домохозяйки заключалась в переживаниях по поводу следов на ковре в гостиной. Увидев их, пациентка сердилась на близких. Предположение психотерапевта о возможности проведения процедуры Р. содержания строилось на том, что больная видела только негативную сторону события: следы на ковре означали (имели смысл), что она плохо справляется с домашними обязанностями;

пациентка не замечала, однако, более важного для нее позитивного значения следов на ковре. Техника проведения была построена следующим образом. После повторной жалобы на неприятные переживания по поводу следов на ковре пациентке было предложено представить, что ковер гладкий и чистый, а после радостного сообщения женщины об улучшении состояния последовала такая фраза: “И подумайте, что это значит, - это значит, что ВЫ СОВЕРШЕННО ОДНА”. Эффект в данном примере был обусловлен нахождением и сообщением пациентке другого, более значимого, позитивного смысла ее прошлых переживаний. Раньше реальное событие (в данном примере следы на ковре) имело смысл — “Я плохая хозяйка”, после процедуры Р. стало означать — “Я имею близких, которые меня любят”. Авторы методики подчеркивают, что нахождение позитивного смысла не является логическим процессом и имеет только индивидуальное значение для конкретного человека, в связи с чем Р. в определенном смысле может быть описан как своеобразные техники директивного внушения нового индивидуального смысла событий. Подтверждением этой точки зрения является и требование авторов об обязательном условии эффективного проведения подобных процедур при особом состоянии сознания пациентов — транс с наличием раппорта. Показателем эффективности Р. содержания является фрейм-реакция описываемая как резкое изменение эмоционального состояния в сторону улучщения (при позитивном Р. содержания) или ухудшения настроения (при негативном Р. содержания, проводимом с целью осознания пациентом возможных негативных последствий его поведения, подтвержденное изменением невербального поведения.

Р. переформирования поведения (шестишаговый рефрейминг) является основной моделью решения невротических проблем. Процедура переформирования строится на гипотезе возможного разведения в сознании пациента негативного и позитивного смысла невротического поведения. После осознания позитивного смысла невротического симптома “части личности”, ответственной за позитивное поведение, предлагается другой способ действий из числа новых вариантов поведения, “более эффективных”, чем симптом, и не имеющих неприятного эмоционального компонента. Условием эффективного проведения процедуры шестишагового Р. является создание специфического контекста терапевтической беседы. На этапе формирования контекста (пресубпозиции, на языке нейролингвистического программирования) пациенту, по существу, навязывается точка зрения о позитивном значении всех функций организма. В некоторых случаях этот этап психотерапии занимает в несколько раз больше времени, чем сама пошаговая техника. Речь идет об искреннем признании пациентом того факта, что невротический симптом может иметь определенное позитивное значение и является основой терапевтического эффекта этого варианта Р. С целью облегчения осознания и преодоления эффекта психологической защиты вводится допущение, что позитивное намерение невротического поведения формируется не самим пациентом, а “частью его личности”, ответственной за какую-либо функцию в организме. Такое понимание причин невротического поведения позволяет получить два дополнительных терапевтических эффекта. С одной стороны, происходит дистанцирование от выгоды невротического поведения, так или

иначе частично осознаваемое пациентом, а с другой — снижается интенсивность мотивационной конфронтации с симптоматикой, что предполагает вариант преодоления локального невротического конфликта. Пресубпозиция начинается с поиска позитивного намерения различных функций организма, в некоторых случаях делается упор на выявление позитивного намерения социально отвергаемого поведения. Фокусом выявления этого намерения может быть боль в различных ситуациях, страх и пр.

На втором этапе, после создания необходимого интенсивного контекста психотерапевтической встречи, проводится процедура Р.

К числу терапевтических эффектов при использовании этой методики относятся активизация личности самого пациента для поиска альтернатив невротическому поведению, создание их когнитивных моделей, актуализация творческой составляющей личности по преодолению болезненных проявлений, переход от безуспешной борьбы с симптоматикой к осознанному построению индивидуального плана преодоления симптомов. По сути дела, в приведенной модели задействуются все основные стороны личности: когнитивная — понимание вторичной выгоды симптоматики; эмоциональная — снижение эмоционального напряжения и формирование уверенности в выздоровлении за счет ощущения управляемости своим состоянием; поведенческая — формирование модели будущего альтернативного поведения. При этом методика является достаточно компактной и, как правило, проводится в одну сессию.

К недостаткам Р. можно отнести схематичность и сложность исполнения. Сравнение процедур Р. и некоторых технических приемов позитивной психотерапии позволяет говорить об их генетической близости, а ориентация на формирование поведенческих альтернатив — о сходстве Р. споведенческой психотерапией. Следует также отметить, что психотерапевтический подход, аналогичный Р., был известен до нейролингвистического программирования (Эриксон - Erickson М. Н.) и др.

РОДЖЕРС Карл Рэнсом (Rogers С. R., 1902—1987). Получил образование в университете Висконсина (1924), Теологической семинарии и Колумбийском университете; степень магистра присвоена в 1928 г., доктора — в 1931 г. Создал психотерапевтическую систему, уступающую по популярности только психоанализу Фрейда (Freud S.). Его метод психотерапии, называемый по-разному: недирективное консультирование, недирективная психотерапия, клиент-центрированная психотерапия, личностно-центрированная психотерапия, широко используется психотерапевтами в Америке и Европе.

Для метода Р. характерен неавторитарный подход к пациенту, которого он называет клиентом, подчеркивая его равенство с психотерапевтом.

Психотерапевтический метод Р. концентрируется на субъективном или феноменологическом опыте пациента. Р. считал, что люди обладают тенденцией ксамоактуализации, которая способствует здоровью и росту. Психотерапевт действует как помощник в устранении эмоциональных блоков или препятствий к росту и способствует большей зрелости и усвоению нового опыта. С устранением препятствий высвобождаются силы роста и открывается путь для самолечения.

Р. начал свою карьеру в Институте детского воспитания в Нью-Йорке в 1927 г. Через год поступил на кафедру изучения детей Общества по предотвращению жестокого обращения с детьми в Рочестере, штат Нью-Йорк. С 1940 г. — профессор психологии в университете штата Огайо. Работая там, привлек внимание к своей системе, особенно после издания в 1942 г. книги “Консультирование и психотерапия: новые концепции в практике”. С 1945 г. в Чикагском университете был исполнительным секретарем в консультационном центре. После Чикаго Р. возвратился в свою alma mater — университет Висконсина. В 50-х гг. известность Р. растет. В 1951 г. он издает книгу “Клиент-центрированная терапия: современная практика, смысл и теория”, а через 10 лет — следующую: “Становясь личностью: взгляд терапевта на психотерапию”.

P. занимал пост президента Национального исследовательского совета Американской психиатрической ассоциации и президента Американской психотерапевтической академии. С 1966 г. Р, работал в Центре по исследованию человека, в создании которого принимал участие.

РОЛЬ КАТАМНЕЗА В ПСИХОТЕРАПИИ (catamnesis, от греч. katamnemo-nеnо — запоминать). Совокупность сведений о состоянии больного и дальнейшем течении болезни после установления диагноза и выписки из стационара или завершения лечения. Термин “катамнез” предложил немецкий психиатр Хаген (На-gen W.). Различают ближайший катамнез (сбор сведений через несколько недель или месяцев) и отдаленный (получение сведений через год). В психиатрии при сборе катамнеза пользуются данными, полученными в беседе с больным во время катамнестического осмотра (в стационаре, амбулаторно, на дому), а также сведениями, полученными от родных, знакомых, сослуживцев, из различных медицинских документов, в случае надобности — при проведении повторных лабораторных (в том числе психологических) исследований.

Катамнез используется для подтверждения установленного диагноза, изучения динамики заболевания, сравнения непосредственных и отдаленных результатов лечения. Большое значение катамнестический метод имеет при оценке эффективно различных видов психотерапии, прежде всего личностно-ориентированных. Это относится и к личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Кар васарского, Исуриной, Ташлыкова при неврозах, где степень клинического улучшения и его устойчивость во многом определяются дополнительными (помимо собственно клинического) психологическими критериями степенью осознания пациентом психологических механизмов своей болезни, степенью изменения нарушенных отношений личности, степенью улучшения социального функционирования пациента (Федоров А. П. 1977; Кайдановская Е. В., 1982, Карвасаркий Б. Д., 1990). Достигаемые в ходеличностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии личностные изменения, связанные с перестройкой нарушенной системы отношений больного неврозом, ведут в катамнезе к устойчивому и часто возрастающему клиническому улучшению через реализацию этих изменений в реальной жизни пациента, что находит свое отражение в повышении социально-психологической адаптированности больных неврозами.

Метод катамнеза не только позволяет более объективно оценивать эффективность непосредственных и отдаленных результатов различных видов психотерапии, но и адекватно решать вопросы о целесообразности проведения поддерживающей психотерапии.

С

САЛЛИВАН Гарри Стэк (Sullivan Н. S., 1892—1949). Родился в Нью-Йорке. В начале своей профессиональной деятельности в качестве психиатра работал с больными шизофренией, позднее — с пациентами, страдающими неврозами. Основатель так называемой Вашингтонской психиатрической школы. Автор нескольких книг. В монографии “Концепция современной психиатрии” (1947) обобщил некоторые свои идеи о взаимосвязи межперсонального поведения и патологии. После смерти С. его ученики и коллеги опубликовали рукописи и заметки С., которые при жизни не были изданы, в книге “Межличностная теория психиатрии” (1953). Эти работы представляют собой отдельные доклады, в которых взгляды С. не систематизированы, Сложный язык значительно отличает их от рассчитанных на более широкий круг читателей публикаций Фромма (Fromm Е.) и Хорни (Homey К.).

Основное значение трудов С. состоит в акцентировании внимания на межличнос-тных отношениях. Болезнь и здоровье, норма и патология в работах С. понимаются в контексте отношений между людьми. Возникновение патологии во многом обусловлено нарушением межличностных отношений, и, следовательно, целью терапии является их восстановление, приводящее к излечению. В последних своих докладах С. практически отказался от диагностических категорий и постановки клинического диагноза. Взгляды С. во многом определили формирование динамического направления в американской психиатрии. Акцентируя важность межличностного взаимодействия, стремясь понять роль искаженных контактов пациента, С. обосновывал терапевтическую необходимость коррекции межличностного взаимодействия в диаде “врач—больной”. Эта коррекция практически осуществляется в рамках взаимообучения на модели реальной ситуации общения.

См. Интерперсональная психотерапия Салливана.

САМОАКТУАЛИЗАЦИЯ. Стремление человека к наиболее полному выявлению и развитию своих возможностей, к актуализации собственного личностного потенциала. Термин С. является центральным для гуманистической психологии, рассматривающей личность как уникальную целостную систему, представляющую собой не нечто заранее данное, а открытую возможность С., присущую только человеку. Потребность в С. выступает как высшая человеческая потребность, главный мотивационный фактор. Одним из основателей гуманистической психологии Маслоу (Maslow А. Н.) была предложена иерархическая модель мотивации, включающая следующие фундаментальные потребности: 1-й уровень — физиологические потребности (пища, вода, сон и пр.); 2-й уровень — потребность в безопасности (обеспеченность, стабильность, порядок); 3-й уровень — потребность в

любви и принадлежности (семья, дружба); 4-й уровень — потребность в уважении (самоуважение, признание); 5-й уровень — потребности С. (развитие способностей). Согласно этой концепции, высшие потребности могут направлять поведение человека лишь в той степени, в какой удовлетворены более низшие: движение к высшей цели — к С., психологический рост не могут осуществляться, пока индивид не удовлетворит более низшие потребности, не избавится от их доминирования, которое может быть обусловлено ранней фрустрацией той или иной потребности и фиксацией индивида на определенном, соответствующем этой потребности, уровне функционирования. В общем виде в рамках гуманистического направления невроз и психологическая неприспособленность рассматриваются как следствие невозможности С., результат блокирования этой потребности, которая может быть обусловлена, в частности, неудовлетворенностью предшествующих в иерархии фундаментальных потребностей и неадекватностью образа Я. В соответствии с этим основной задачей психотерапии гуманистического плана является помощь человеку в становлении самого себя в качестве самоактуализирующейся личности.

САМОАНАЛИЗ. Анализ индивидом собственных поступков и переживаний, или рефлексия (от позднелат. reflexio — обращение назад, отражение), является неотъемлемой частью психотерапевтического процесса. Психотерапия, как система лечебного воздействия на психику и через психику, направлена на изменение всех основных компонентов отношений личности: когнитивного, эмоционального и поведенческого. Особую роль когнитивного компонента отмечают многие авторы. Только осознанные изменения в психике больного гарантируют, по их мнению, эффективность психотерапевтических воздействий и стабильность их результатов. Очевидно, что осмыслению предшествует процесс С. Первая беседа врача с пациентом, которой в литературе по психотерапии придается особое значение, направлена на установление контакт больным, составление представления о нем об особенностях его личности. По сути, во время первых встреч психотерапевт знакомится с С. пациента, так как его обращению к врачу, как правило, предшествуют попытки анализа собственного психического состояния. В большинстве случаев в рассуждениях и оценках больного таятся заблуждения и ошибки, ведущие его в тупик, самостоятельно выбраться из которого он н в состоянии. Перед психотерапевтом стоит задача направить С. пациента по психотерапевтически продуктивному пути. На первых занятиях врач не только знакомится с больным, но и составляет представление о причинах его заболевания. Иногда, по словам В.Н. Мясищева (1958), это весьма затруднительно, и в таких случаях пациент должен играть активную роль, а врач при выявлении причин болезни в значительной мере опирается на его С.

Удельный вес С, в процессе психотерапии неодинаков в различных ее методах. В суггестивной психотерапии С. играет второстепенную роль. Но и здесь он является необходимым звеном при знакомстве с пациентом, при подготовке больного к применяемым методикам, в беседах между сеансами внушения, в оценке результатов внушения (Лебединский М. С., 1959). Существенно более важное место С. занимает в поведенческой и личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова, где активность пациента приобретает особое значение. Разная степень активности больного в психотерапевтическом процессе зависит не только от индивидуального содержания переживаний, мотивов, поступков пациента, но и от применяемого психотерапевтического метода.

В рациональной психотерапии Дюбуа (Dubois P.), сущностью которой является логическое переубеждение пациента, обучение его правильному мышлению (поскольку, согласно Дюбуа, психогения — это следствие ошибочных суждений, обусловленных недостатком верной информации), предметом анализа становятся логические построения, конструкции, поиск логических ошибок.

в психоанализе Фрейда (Freud S.), способствующем переходу бессознательных вытесненных из сознания, представлений в сознание, психотерапевт направляет внимание больного не на реальность, не на актуальную ситуацию, а на переживания раннего детства, на сексуальные влечения. Вытесненные из сознания и проявляющиеся в свободных ассоциациях пациента, в сновидениях, описках, оговорках, они становятся предметом работы психоаналитика. Подразумевается, что пациент по-новому оценит события своей жизни, осознает роль давно пережитого и вытесненного, что и приведет к выздоровлению.

Целью клиент-центрированной психотерапии Роджерса (Rogers С. R.), недирективной по своему характеру, является увеличение конгруэнтности пациента, открытости опыту, повышение уровня реалистичности и объективности восприятия себя и окружающих. Психотерапевт лишь создает доброжелательную обстановку, пациент же сам формулирует свои проблемы и ищет выход из неблагоприятных ситуаций. С. здесь направлен на чувства, выражение которых в процессе психотерапии становится все более свободным, на распознавание и дифференцирование своих чувств и восприятий, включающих собственное Я, окружающих лиц и взаимоотношения между ними.

В патогенетической психотерапии Мясищева и личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова, целью которых является осознание пациентом противоречивых потребностей и мотивов, нарушенных отношений, приведших к невротическому срыву, и в итоге — регуляция потребностей, формирование сознательного отношения и разрешение психотравмирующей ситуации, задача психотерапевта состоит в том, чтобы направить С. пациента не только на его субъективные переживания и оценки, но также и на внешние условия его социальной среды, ее особенности, взаимоотношения с окружающими его людьми.

Первостепенную роль С. играет в разговорной психотерапии Тауша (Tausch R.), направленной на понимание и самостоятельное изменение пациентом тех сторон своей личности, которые препятствуют са-моактуализации. Характерное понятие в системе разговорной психотерапии — са-моэксплорация (Хельм — Helm J., 1978), т. е. мера, в какой больной включает в беседу свое собственное поведение и свои личностные эмоциональные переживания, анализирует их и делает на этой основе выводы для себя. Основная задача психотерапевта здесь заключается в вербализации, отражении переживаний и чувств пациента, которая не должна выходить за рамки их осознания, что способствует активной роли больного в психотерапевтическом процессе. В гештальт-терапии Перлса (Peris F. S.), целью которой является увеличение личностного потенциала, мобилизация собственных ресурсов пациента, на первый план выступает переживание контакта с самим собой, повышение степени осознания различных установок и способов поведения и мышления, которые закрепились в прошлом и сохраняют устойчивость, а также осмысление их значения и функции в настоящем. Задача психотерапевта состоит в создании ситуаций для проведения пациентом поиска и эксперимента, в котором он сам проверяет, что может быть для него ценным и подходящим, а что вредит. Анализ переживаний основан на принципе “здесь и теперь” — больного просят анализировать, что он в настоящее время делает, чувствует, что с ним и вокруг него происходит в данную минуту, делая акцент на осмыслении того, “что и как” происходит.

В трансактном анализе Берна (Berne Е.), направленном на помощь больному в удовлетворении потребности в оптимальном контакте, психотерапевт знакомит пациента с основными понятиями трансакт-ного анализа (3 состояния Я: Родитель, Ребенок, Взрослый), объясняет механизмы поведения и его расстройств. В процессе психотерапии больной обучается самостоятельно анализировать ситуации с позиций Взрослого, т. е. проверять и оспаривать иррациональные и чрезмерные требования Ребенка и Родителя, предвидеть по

следствия ошибочных шагов, а также рационально решать проблемы, с которыми сталкивается в жизни.

В поведенческой психотерапии, основное внимание которой сосредоточивается на обучении пациента новым, более адекватным нормам поведения, предметом С. больного являются его связи с социальной средой преимущественно на уровне поведения.

В групповой психотерапии С. пациентов имеет сложный характер. Содержанием его становятся не только собственные переживания и поступки каждого участника группы, но также и его взаимоотношения с другими членами коллектива и главным образом то, каким, как ему кажется, его видят эти другие. Таким образом, С. в групповом процессе — своеобразное двойное зеркальное отражение индивидами друг друга, взаимоотражение, содержанием которого является субъективный внутренний мир партнера по общению, который, в свою очередь, отражает внутренний мир самого рефлексирующего.

По ходу С. пациент сталкивается со значительными трудностями, но они имеют и свое позитивное значение. Прибегнуть к С. как к одному из видов самопомощи в нашем собственном развитии — это путь далеко не легкий. От индивида он требует большой решимости и самодисциплины. В этом отношении С. не отличается от других житейских ситуаций, которые способствуют личностному росту. Ибо мы становимся сильнее, только преодолевая трудности, стоящие на нашем пути.

САМОВНУШЕНИЕ. С., или аутосуггес-тия, — это процесс внушения, адресованный самому себе. С. позволяет субъекту вызывать у себя те или иные ощущения, восприятия, управлять процессами внимания, памяти, эмоциональными и соматическими реакциями.

Сущность С., по И. П. Павлову, заключается в концентрированном раздражении определенной области коры головного мозга, которое сопровождается сильнейшим затормаживанием остальных отделов коры, представляющих коренные интересы всего организма, его целости и существования. В исключительных случаях при С даже уничтожение организма может происходить без малейшей физической борьбы с его стороны. Действие С., согласно теории А. А. Ухтомского, объясняется концентрированным раздражением определенного участка коры, т. е. возникновением доминанты на фоне сниженного коркового тонуса. При таком состоянии коры над реальным воздействием среды превалируют второсигнальные следовые процессы.

В. Н. Куликов (1974) отмечает, что С формируется в филогенетическом и онтогенетическом планах на базе внушения. Сначала в процессе интерпсихических отношений между людьми складывается ге-теросуггестия, а затем способность индивида внушать другим людям интериоризует-ся, становится интрапсихической способностью личности. Это положение основывается на учении о происхождении психических функций Л. С. Выготского и его учеников — А. Н. Леонтьева и др.

Высказывается предположение, что аутосуггестия базируется на механизмах обратной афферентации и опережающего отражения (Бернштейн Н. А., 1961; Анохин П. К., 1975, и др.).

В разработку метода лечебного С. внесли вклад отечественные исследователи. В 1881 г. И. Р. Тарханов опубликовал результаты одного из первых научно достоверных наблюдений о влиянии С. на непроизвольные функции организма. Я, А. Боткин в 1897 г. предложил обучать больных сознательному использованию С. для предупреждения и преодоления невротической фиксации симптомов соматических заболеваний. В. М. Бехтерев (1911), рекомендуя лечить С. в состоянии бодрствования, считал, что “наиболее подходящим временем для С. является период перед засыпанием и период, следующий за пробуждением”. Он полагал, что “для каждого отдельного случая должна быть выработана определенная формула С., которая должна произноситься от своего имени, в утвердительной форме и в настоящем, а не будущем времени”. Произносить формулы С. следует вполголоса “по нескольку раз... и притом с полным сосредоточением”. В.М. Бехтерев ценил эффективность С. при неврозах, а также включил его в систему лечения алкоголизма в качестве третьей части триады (см. Психотерапевтическая триада Бехтерева).

Одним из наиболее популярных приемов аутосуггестии считается методика С. по Куэ. С. является основой (или одним из существенных механизмов лечебного действия) различных методов психотерапии: аутогенной тренировки, биологической обратной связи, медитации, йоги, релаксации.

С. успешно применяли многие отечественные и зарубежные психотерапевты. Н. В. Ивановым (1959) разработана методика мотивированного С., предназначенная для лечения больных алкоголизмом. После беседы об алкоголизме психотерапевт погружает группу в 10—15 человек в гипноз и проводит мотивированное лечебное внушение. Первые сеансы, которые проводятся 2 раза в неделю, успокаивают, вселяют уверенность. С 5 — 6-го сеанса больным предлагается систематически 2 раза в день на 2—3 минуты волевым усилием концентрированно сосредоточить внимание на круге мыслей о том, что теперь решение длительно сохранять воздержание станет постоянным качеством: “Я сумею сказать себе активно и повелительно „нет" в любой соблазняющей обстановке”.

И. К. Шхвацабая и др. (1983) для коррекции невротических расстройств у больных гипертонической болезнью предложили методику, основанную главным образом на лечебном действии С. Вначале пациенты обучаются запоминанию комплекса ощущений (“образа релаксации”), испытываемых во время занятий аутогенной тренировкой. Далее упражнения строятся таким образом (самостоятельно или в группе), чтобы связать “образ релаксации” с визуальным символом, в качестве которого используется правильная геометрическая фигура с центром симметрии (“фигура релаксации”). В ситуациях эмоционального психического напряжения больиой воспроизводит в течение 1 —2 минут “образ релаксации”, вспоминая или представляя себе “фигуру релаксации”.

Лечение С. почти не имеет противопоказаний. Даже в тяжелых случаях истерии, когда разъяснение не помогает, а гипноз и аутогенная тренировка не дают достаточного эффекта и могут сопровождаться осложнениями, больной в предчувствии надвигающегося припадка с помощью С. (“Не должно случиться припадка!”) может “отодвинуть” или не допустить его.

САМОВНУШЕНИЕ ПО БЕХТЕРЕВУ. Описанная В. М. Бехтеревым в 1890— 1892 гг., эта методика относится к суггестивной психотерапии и представляет собой оригинальный прием самовнушения, производимого в состоянии легкого гипнотического сна (в начальных стадиях гипноза).

Лечение проводится амбулаторно. Больной, погруженный в состояние легкого гипнотического сна, трижды произносит слова самовнушения, направленного на устранение основного симптома болезни. При последующих сеансах добавляются самовнушения, направленные на устранение других болезненных нарушений. В дни между сеансами больной должен систематически повторять формулу внушения, по возможности “воспроизведя в памяти ту обстановку, в которой производилось внушение”.

Позднее, в 1911 г., В. М. Бехтеревым была описана методика самовнушения, осуществляемого перед естественным сном или сразу после пробуждения. Для этой методики формула самовнушения вырабатывается соответственно конкретному случаю, произносится от первого лица, в утвердительной форме и в настоящем, а не в будущем времени. Этот прием автор рассматривал скорее как вспомогательный при лечений методом внушения, но в ряде случаев считал его эффективным и при самостоятельном применении.

Метод самовнушения в начальных стадиях гипноза оказался эффективным при неврастении, истерии, затяжных постинфекционных астенических состояниях.

САМОВНУШЕНИЕ ПО КУЭ. Широкое распространение среди приемов самовнушения получила методика французского аптекаря Куэ (Coue Е., 1857-1926), названная им “школой самообладания путем сознательного самовнушения”. Нередко целебное действие разных лекарств, которые он продавал в своей аптеке, он не мог обосновать физиологически и объяснял “силой воображения” больных. Он стал учиться технике внушения и гипноза у Льебо (Liebault А. А.) и Бернгейма (Веrnheim Н.), а в 1910 г. открыл в Нанси собственную клинику, где лечил по своей методике. 06 этой методике он читал лекции на родине и в Англии, которые позднее издал небольшой книгой. Куэ заметил, что даже довольно внушаемый человек невосприимчив к внушению, если противится ему и не претворяет его в самовнушение. Главный тезис неонансийской школы, во главе которой стояли Куэ и Бодуэн (Ваи-douin Ch.): нет внушения, есть только самовнушение. Куэ стал учить своих пациентов, называя их “учениками”, поскольку не был врачом, сознательно пользоваться самовнушением, этой “врожденной силой природы”. Прежде всего (что представляется чрезвычайно важным для терапевтического успеха) он убеждал “ученика” в силе самовнушения несколькими приемами: выпрямившись, вообразив себя доской, сохранив подвижность лишь в голеностопных суставах, “ученик” внушал себе падение назад, вперед (“Я падаю назад”, “Я падаю вперед”); скрестив пальцы рук, внушал себе, что не может “разжать” руки (“Я не могу, я не могу”); внушал себе, что не может разжать кулак. Всюду в данном случае, как полагал Куэ, “внушение руководителя только возбуждает самовнушение”. Когда “ученик” убеждался, какая самовнушающая сила содержится в нем, он, по словам Куэ, “уподоблялся обработанному полю, на котором семя может взойти и произрастать; до того он был похож на необработанную почву, на которой семя не взошло бы”. Затем “ученику” предлагалось закрыть глаза, чтобы не отвлекали окружающие предметы, и в случае, например, “болезни живота” внушать себе, шевеля губами, внятно, чтобы слышались слова, что у него будет спокойный, глубокий сон без тяжелых сновидений и каждое утро будет стул, хороший аппетит. При всякой болезни, утром, сразу как проснулся, и вечером, в постели, с закрытыми глазами сосредоточившись на том, что говорить, Куа рекомендовал внушать себе: “С каждым днем во всех отношениях мне становится все лучше, лучше”. Внушать без усилия, без раздумья, по-детски, машинально, “как молитву”. При этом хорошо перебирать узлы бечевки (сколько слов, столько узлов). Куэ лечил пациентов с самыми различными заболеваниями. “Применение самовнушения не заменяет медицинского пользования, — замечал он, — но является ценным вспомогательным средством как для больного, так и для врача”.

Методику Куэ развил и аргументировал Бодуэн, исходивший из предположения, что поведением человека управляют воображение и подсознательные влечения. При мысленном повторении одних и тех же фраз автоматически возникает внутреннее сосредоточение, действующее на бессознательное. Практически Бодуэн рекомендовал, как считает М. Е. Бурно (1974), учить больных погружаться в самогипноз для того, чтобы проводить самовнушение именно в момент пробуждения или перед самым засыпанием. Погружению в самогипноз способствует сосредоточение внимания на каком-то объекте (пламя свечи в темноте), на какой-то мысли, достаточно яркой, чтобы не удерживать на ней внимание насильно, на монотонных звуках (тиканье часов), на коротких фразах, обобщающих цель самовнушения. Теоретически эффект внушения (самовнушения) Бодуэн объяснял, пользуясь специальной идеомоторной моделью — “внедрением” терапевтического приказа в подсознательное, которому гораздо легче управлять телесными движениями, чем сознанию. Когда внимание утомляется долгим сосредоточением на чем-то (не видим больше то, на что смотрим, не слышим то, что слушаем), наступает релаксация (освобождение от умственного напряжения), могущая перейти в сон. Релаксация способствует “обнажению” подсознательного, и теперь легко “втолкнуть” в подсознательное терапевтический приказ. Куэ и Бодуэн расширяли роль самовнушения далеко за рамки медицинской практики, старались создать систему совершенствования общества, полагая, что самовнушение может изменить мировоззрение людей. Самовнушение по Куэ—Бодуэнy приобрело в 20-е гг. широкую популярность. В нашей стране “куэизм” подвергался критике в связи с тем, что он игнорировал нозологические особенности заболевания и личность больного.

Положительной стороной работ Куэ и его последователей была пропаганда активных методов психотерапии и корригирующего самовнушения. Куэ способствовал утверждению активной роли пациента в лечебном процессе и развитию идей тренировки и обучения в психотерапии. Он показал также целесообразность положительного самовнушения взамен отрицательного (“Я здоров” вместо “Я не болен”). Благодаря этим положительным сторонам метод С. п. К. был одобрительно встречен В. М. Бехтеревым.

САМОКОНТРОЛЬ. Это процессы, посредством которых человек оказывается в состоянии управлять своим поведением в условиях противоречивого влияния социального окружения или собственных биологических механизмов, в частности при склонности к навязчивым влечениям, подверженности импульсивным порывам и сильной зависимости от внешних влияний.

Исследователи последних лет понятие С. применяют к ситуациям, в которых человек пытается изменить первоначальные мотивы своего поведения (контролируемое поведение), приводящего к конфликтным или нежелательным последствиям, при этом стремятся трансформировать те переменные, от которых функционально зависит это поведение. На действия такого индивида могут оказывать влияние изменения окружающей среды, биологические сдвиги, самопоощрение и самонаказание и др., причем таким образом, что изменяется вероятность появления контролируемого поведения. С. определяется как специфическое поведение индивида в конфликтной ситуации, влияющее на те события или действия, которые приводят к конфликту. Но понятие С. не может быть наполнено одним поведенческим содержанием. Необходимо также знание из предыдущей жизни индивида об имеющихся у него возможностях выбора в данной ситуации. Пациентов надо обучать ряду приемов, которые помогают изменить окружение или собственное поведение в различных конфликтных ситуациях.

Поведенческий аспект предполагает, что С. является переходным процессом, пригодным для ограниченного набора ситуаций, имеет неоднозначную эффективность и зависит от биологических и психических свойств субъекта, а также от влияния социальной среды. Выделяют 2 вида С. К первому относится поведение индивида, направленное на преодоление влечения к непосредственно действующему успокоительному средству или привлекательному внутреннему или внешнему раздражению для избежания долговременных отрицательных последствий, например в случае курения, воровства, нарушения социальных запретов, сексуального и агрессивного влечения. Второй вид С. — это стремление терпеливо пережить, преодолеть неприятную, тягостную ситуацию для достижения долговременного положительного эффекта, например при необходимости переносить боль во время медицинского вмешательства, выполнении скучной работы, оказании помощи другим и т. п.

Выделяют следующие компоненты С.: 1 ) индивид должен взять ответственность по изменению ситуации, поскольку перемена может привести к явно положительным для него последствиям, при этом ее достижение через контролируемое поведение рассматривается как желаемая и оправданная цель; 2) он должен следить за своим поведением и владеть им в конфликтных ситуациях; 3) он должен соотносить свое поведение на данный момент с определенным критерием, который выступает как цель изменения поведения; 4) индивид должен оценивать успех или неудачу в достижении этого критерия с помощью самопоощрения или самокритики.

Процесс С. заканчивается при стабилизации альтернативного поведения, важной в конфликтных ситуациях, например когда бывший курильщик спокойно реагирует на влечение к табаку или на запах и вид сигареты. При изменении поведения с помощью самоуправления для ослабления напряженности важна поддержка извне, усиливающая положительную мотивацию в достижении цели посредством С. Поскольку С. представляет только одну детерминанту конфликтного поведения, его эффективность определяется как биологическими изменениями, так и изменениями окружающей обстановки. Например, утомление, воздействие лекарственных и наркотических средств, а также влияние друзей или другого социального окружения иногда меняют вероятность контролируемости поведения.

Самоконтролируемое поведение различается длительностью, т. е. периодом времени, когда приходится действовать под строгим С. Если решение принято, за ним следуют события, которые могут уже не контролироваться принявшим решение лицом. Так, например, обстоит дело с решением подвергнуться операции, отправиться в центр противонаркотической и противоалкогольной реабилитации, взвалить на себя общественные обязанности. Такое решение, пусть даже на время, выводит индивида из конфликтной ситуации. Контролируемое поведение действует при этом только до принятия данного решения.

При устойчивом С. индивид непрерывно находится в конфликтной ситуации и ему приходится выдерживать контролируемое поведение достаточно долгое время, чтобы уменьшить вероятность срыва контролируемых действий. Так, к примеру, необходимо вести себя человеку при прохождении курса похудания, подавлении агрессивных эмоций и действий в обстановке враждебности или при напряженной психотерапевтической программе.

Варианты базовой поведенческой модели С. различаются в основном ролью, которая отводится познавательным факторам, действующим опосредованно по отношению к факторам внешним. Некоторые авторы подчеркивают важное значение процессов познавательного плана (логических), таких как внимание, предвидение различных последствий поведения, решение проблем или разработка планов и стратегий. Другие же решающим считают последовательность вновь усвоенных оперативных образов поведения. При сугубо поведенческом подходе обе концепции отвергаются с аргументацией, что всякое поведение можно свести к контролю переменных окружающей среды. Последние исследования подчеркивают сложность концепции С. и предлагают изучать влияние на его эффективность следующих факторов: готовность человека к столкновению с различными контролируемыми образами поведения; масштабы поддержки социального окружения для обеспечения самоконтролируемого поведения; мотивация достижения поставленной цели; значение контролируемого поведения и достижение способности к самоуправлению для повышения самооценки; взаимоотношения и взаимовлияние факторов окружающей среды и биологических факторов.

Исследования показали, что в процессе контроля за поведением важную роль играют обязательства индивида, постановка целей, самонаблюдение и самоподкрепление. Помимо управляемой извне программы модификации поведения, решающее значение имеет то обстоятельство, что пациент должен почувствовать себя способным к С. и ответственным за процесс перемен. В клинической практике успешно зарекомендовали себя следующие приемы С.: самонаблюдение, договор с самим собой, самоподкрепление, самопоощрение и самокритика, самостоятельный контроль стимулов, самостоятельная мобилизация и релаксация, методика скрытой настройки. Методы С. используются для терапевтических целей при психозах и неврозах взрослых, а также детей и подростков. Некоторые компоненты С. были успешно интегрированы в программу лечения детей с эмоциональными нарушениями и взрослых с психическими расстройствами. Кроме того, методы С. нашли клиническ применение при лечении психосоматических расстройств, депрессий, панических и фобических состояний, нарушений работоспособности, никотинизма, алкоголизма и булимии. Методы С. используются также для снижения утомляемости пациентов при лечении, формировании мотивации и для закрепления терапевтических успехов после окончания лечения.

САМОМОДЕЛИРОВАНИЕ НА основе ВИДЕОЗАПИСИ. Применяется в 2 вариантах: программы занятий для самомоделирования (аутоэкземплификации) составляются преимущественно самими пациентами, непосредственно участвующими в отборе видеосюжетов, в сотрудничестве с психотерапевтом или психотерапевтом самостоятельно. Достоинство первого варианта состоит в том, что самомоделирование выполняет одновременно 2 функции: пациенты незаметно для себя вовлекаются в то, что фактически и является целью и содержанием лечебной процедуры. Этот прием помогает преодолеть психологическую защиту пациентов, снижающую эффективность самомоделирования. Первый вариант можно назвать активным, второй — пассивным. В числе недостатков пассивного варианта следует отметить исключительно монопольный характер отбора психотерапевтом адаптивных образцов поведения пациента. Психотерапевт в таком случае вынужден руководствоваться лишь собственными представлениями о наиболее целесообразных (адаптивных) способах поведения своих больных. Этим могут быть обусловлены возможные искажения в структуре самовосприятия пациента.

Основные различия между самомоделированием и видеообратной связью (см. Видеообратная связь в психотерапии) сводятся к следующему: 1) при самомоделировании отбираются только положительные примеры (лучшие образцы собственного поведения) для побуждения пациента к повторению аналогичных успешных действий и акцептации соответствующих поведенческих стереотипов при видеообратной связи нет отмеченных ограничений; 2) при самомоделировании уровень стресса от первичного знакомства больных с собственным изображением (отражением на мониторе своего поведения) минимизирован за счет демонстрации каждому пациенту лишь вариантов его успешной деятельности; при видеообратной связи эмоционально-аффективные реакции больных в аналогичных ситуациях значительно интенсивнее. Они проявляются в различных вегетативных реакциях (покраснение или побледнение кожных покровов, усиленное потоотделение, слезливость, парэстезии), в ощупывающих жестах (потирание ладонью лица, шеи или волосистой части головы), а также в демонстративном поведении (закрывание глаз, опускание головы, отворачивание головы и корпуса в сторону или внезапные резкие выходы из кабинета во время сеанса). Совокупность перечисленных реакций принято называть видеошоком.

В структуре моделирования и самомоделирования основополагающая категория — пример. К основным характеристикам примера, отличающим его от других средств воздействия, относят: явность, очевидность, большое количество связей с другими, возможность сравнения, убедительность воздействия, множественность критериев.

САМОРАСКРЫТИЕ ПСИХОТЕРАПЕВТА ПЕРЕД ПАЦИЕНТОМ (self-disclosure). Прием,описанный в 1958г. Джурар-дом (Jourard S. М.), заключается в раскрытии психотерапевтом своей личности перед пациентом. Степень раскрытия может быть различной: от сообщения о себе отдельных демографических данных до полного самораскрытия, включая даже не связанные с процессом психотерапии переживания и проблемы.

Каждый поступок психотерапевта содержит в той или иной мере элемент самораскрытия. Важно эффективно использовать психотерапевтическое воздействие для реализации различных способов как преднамеренного, так и непроизвольного раскрытия. Вейнер (WeinerM. F., 1972)

приводит классификацию типов самораскрытия в зависимости от определяющего аспекта: 1) чувства — в данном контексте они означают эмоциональную реакцию “здесь и теперь” на конкретного пациента или событие (например: “Вы мне нравитесь”); 2) аттитюды (к определенным явлениям) — повторяющиеся чувства в аналогичных ситуациях (“Мне нравятся блондинки”); 3) мнения — суждение о пациенте или явлении (“Вы можете нравиться”); 4) формулировки — обоснование суждения о пациенте в связи с его биографией (“Вы нравитесь потому, что...”); 5) ассоциации — мысли, возникшие в связи с обсуждаемым моментом (“Ваш поступок (или внешность) вызвал у меня воспоминание о...”);6) фантазии — более сложные формы ассоциаций (“Мысленно я представляю вас и его (ее) и то, как вы встречаетесь после этой беседы и обсуждаете... ” ); 7 ) пережитый опыт — реально обоснованная ассоциация, связанная с затронутой темой (“Это напоминает мне то, что я пережил...”); 8) тело — мимика, жесты, телодвижения как невербальные типы самораскрытия, сопутствующие словам или заменяющие их; 9) история (“Я родом из Нью-Джерси”); 10) отношение к окружающим ( “Я реагирую так же, когда моя жена... ” ); II) окружающие (“Моя жена...”).

Управляемое самораскрытие имеет место, когда психотерапевт выступает в качестве модели поведения для пациента. Самораскрытие может быть полезным и в случае признания психотерапевтом своих ошибок в применении тех или иных приемов, если это было замечено пациентом. Однако чрезмерное увлечение самораскрытием может причинить ущерб процессу психотерапии. Самораскрытие психотерапевта противопоказано, если оно несвоевременно, в частности если Я больного является недостаточно зрелым или если у больного негативное эмоциональное отношение к психотерапевту. В этих случаях пациент может использовать раскрытие врача для его дискредитации как сопротивление психотерапии.

Самораскрытие психотерапевта может быть применено с учетом соответствующей потребности пациента в определенный момент и в условиях контролируемой спонтанности. С помощью самораскрытия психотерапевт может успокоить и эмоционально поддержать, внушить и интерпретировать, создать чувство взаимопонимания, предоставить пациенту модель собственного поведения для идентификации.

С. п. п. п. используется для углубления психологического контакта с пациентом на относительно поздних этапах психотерапевтического процесса. Для оценки степени самораскрытия психотерапевта в психотерапевтическом отношении с определенным пациентом разработаны специальные психодиагностические инструменты. Наиболее известен опросник Джурар-да (1958).

САМОУПРАВЛЯЕМАЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГРУППА (self-help group, consciousness-raising group). Группа, проводящая занятия без руководителя-профессионала.

Можно выделить 3 типа С. п. г.: 1. Группы, возглавляемые лидером-непрофессионалом, претендующим на роль психотерапевта и учителя-гуру. Нередко занятия в таких группах сопровождаются негативными эффектами для участников, в том числе и для лидера. В нашей стране игнорирование групповой динамики в таких группах зачастую сочетается с некритичным использованием восточно-ориентированных приемов.

2. Группы с лидером-непрофессионалом или без лидера (liderless group), не ставящие перед собой психотерапевтических целей и объединенные общей проблемой. Типичным примером являются организации “Анонимных алкоголиков”. Подобные группы могут объединять женщин с трудностями в семейных отношениях или эмигрантов с проблемами адаптации. Они эффективно выполняют функцию социотерапевтических клубов и групп поддержки, могут способствовать психопрофилактической подготовке или развитию общегуманистических ценностей участников (типичный пример — групповые встречи).

Интересным примером реализации дрихопрофилактических целей являются группы ко-консультирования (co-consul-ting). Зародившиеся в США по инициативе менеджера Джекинса (Jackins Н.), в настоящее время сообщества ко-консультантов-непрофессионалов существуют в 65 странах. Обучение ко-консультированию проводится в группе в течение 10 недель, в дальнейшем формируются пары, встречающиеся регулярно каждую неделю несколько лет. Во время встреч партнеры попеременно в течение часа выступают в качестве ко-консультанта. Применяемые катарсические и парадоксальные гештальт-приемы способствуют эмоциональной разрядке и переоценке жизненных стереотипов и событий прошлого. Интерпретации и советы не используются. Центральная гуманистическая идея ко-консультирования может быть иллюстрирована цитатой из Джекинса: “Каждый человек в любой момент прошлого всегда делал все, что от него зависело, и поэтому не заслуживает ни упреков, ни обвинений ни от кого, включая самого себя”.

3. Перемежающиеся встречи (alternate meeting, coordinated meeting) — планируемые или регулярно включаемые в расписание работы психотерапевтические группы встречи без психотерапевта, перемежающиеся с встречами, проводимыми им. Такой порядок встреч, как существенный элемент групповой психотерапии, был впервые предложен Волфом (Wolf А.). Надо отметить, что большинство отечественных групповых психотерапевтов настороженно относятся к встречам группы без их участия и скептически — к опыту работы групп без профессионального ведущего.

СВОБОДНЫЕ АССОЦИАЦИИ. Свободное ассоциирование — одна из основных процедур психоанализа. С. а, — это представления, мысли, воспоминания, которые возникают спонтанно, без напряжения и сосредоточения.

В общем виде ассоциации — это связь между психическими явлениями, при которой актуализация (восприятие, представление) одного из них влечет за собой появление другого. Традиционная ассоциативная школа исходила из того, что связи между отдельными элементами сознания, психическими “атомами” возникают в силу частоты повторения, смежности во времени и пространстве, т. е. зависят не от внутренних тенденций психической деятельности, а от внешних обстоятельств. Для Фрейда (Freud S.) ассоциации выступают не как проекция объективной связи вещей, а как симптомы мотивационных установок личности; он искал в ассоциациях смысловое содержание. Для смыслового содержания определяющим служит отнесенность к реальным объектам, к внешним ситуациям; порядок и связь идей, как писал Спиноза, соответствуют порядку и связи вещей. Однако задача, которую стремился решить Фрейд, обратившись к методу С. а., состояла в том, чтобы выяснить, чему соответствуют эти ассоциации не в мире внешних объектов, а во внутреннем мире субъекта, т. е. Фрейд пытался найти в ассоциациях смысловое содержание, но не предметное, а личностное, стремился найти ключ к бессознательному. Первоначально в качестве способа вскрытия бессознательного пациента Фрейд использовал гипноз, однако в дальнейшем по ряду причин (непродолжительность эффекта, особенности ситуации гипноза с четкими командами врача, блокирующими спонтанность, невозможность анализа сопротивления и пр.) отказался от него и заменил методом С. а. Техника свободного ассоциирования основывается на 3 предположениях: 1) все направления мысли имеют тенденцию приводить к тому, что имеет значение; 2) потребности пациента в психотерапии и понимание того, что его лечат, поведут его ассоциации в направлении значимого, за исключением того случая, когда действует сопротивление (которое проявляет себя во время сеанса в невозможности свободно ассоциировать и указывает на вытесненные влечения и травматические переживания); 3) сопротивление сводится к минимуму за счет релаксации и значительно усиливается за счет сосредоточения. Свободное ассоциирование является основой психоаналитического процесса, по сути дела представляющего собой С. а. и анализ психоаналитиком реакций сопротивления и переноса. Основное правило, которое должен выполнять пациент, поощряемый инструкцией психоаналитика, заключается в том, что он должен стремиться к открытости, сообщать, свободно высказывать свои мысли, представления, чувства, ожидания, воспоминания и факты, не пытаясь в это время сосредоточиться, не контролируя и не оценивая их, вне зависимости от того, что они могут казаться ему незначимыми, бессмысленными, нелепыми, постыдными и пр. Обстановка психоаналитического сеанса создается таким образом, чтобы способствовать свободному ассоциированию, максимально вызывать к жизни подавленные когда-то переживания и воспоминания. Пациент находится в пассивном положении, как правило, лежит на кушетке и не видит врача, а воздействия окружающей среды сводятся к минимуму. Однако С. а. не являются свободными и непосредственными в полном смысле слова, так как, с одной стороны, они могут быть обусловлены терапевтической ситуацией, личностью психоаналитика и взаимоотношениями с ним, а с другой — сам процесс предполагает не только свободное ассоциирование пациента, но и интерпретацию полученного материала психоаналитиком (и последующие ассоциации пациента могут быть ответом на это вмешательство) и собственное исследование своих ассоциаций пациентом. Таким образом, в процессе свободного ассоциирования пациент выполняет 2 функции: свободное ассоциирование и рефлексию, иными словами, он является одновременно и субъектом и объектом собственного опыта, т. е. позволяет своим мыслям и воспоминаниям свободно приходить в один момент и анализирует, исследует их в другой.

СЕКТОРНАЯ ТЕРАПИЯ ДОЙЧА. Основным принципом предложенной Дой-чем (Deutsch F., 1949) модели психотерапии с ограниченными целями является работа над неосознаваемыми факторами, влияющими на реальные аспекты, а не саму ситуацию. Психотерапия фокусируется на ограниченных аспектах всей проблемы с целью достижения адаптации пациента в тех сферах жизни, с которыми он до этого не мог совладать. Используются искусственно вызванный положительный перенос и ассоциативный анамнез вместо свободных ассоциаций. Психотерапевт, разговаривая с больным, сосредоточивается преимущественно на симптомах и конфликтах, выделяет ключевые слова и фразы сказанные пациентом и отражающие его базисные проблемы, подхватывает некоторые из них, использует их в беседе и наблюдает за реакцией больного. Эти ключевые слова и фразы, примененные врачом в качестве стимулирующего материала обычно вызывают ответную реакцию в форме свободных ассоциаций. Задача психотерапевта — направлять эти ассоциации и поддерживать их постоянство. С помощью подобных приемов симптомы и актуальные конфликты приводятся в связь с более глубоко лежащими проблемами. Постоянные конфронтации психотерапевта в какой-то мере служат целям, на которые обычно направлены интерпретации: оживляются воспоминания, при этом привычные ассоциативные цепочки разъединяются и заменяются новыми. С помощью такой беседы психотерапевт направленно учит больного проводить различия между прошлым и настоящим его Я, стимулируя его к коррекции своих защитных установок.

СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Особый вид психотерапии, направленный на коррекцию межличностных отношений и имеющий целью устранение эмоциональных расстройств в семье, наиболее выраженных у больного члена семьи (Мягер В. К., Мишина Т. М„ 1976).

В последней четверти XIX в. возникло учение о “семейной диагностике” и “семейном лечении” (Маляревский И. В., 1886; Смит - Smith Z., 1890) различных психических расстройств. Подлинным основоположником С. п. в России и одним из первых в мире был И. В. Маляревский в 1882 г. в Санкт-Петербурге он основал врачебно-воспитательное заведение для психически больных детей и подростков персонал которого уделял большое внимание диагностике взаимоотношений в семьях психически больных, роли дисгармоничного воспитания в формировании тех или иных проявлений душевных болезней. С родственниками больных детей проводилось “семейное воспитание” — прообраз современной С. п.

Потребность населения в С.п. возрастала во всех странах мира, особенно начиная с середины 40-х гг. XX в., после завершения второй мировой войны (Шпигель, Белл - Spiegel J. P., Bell N. W„ 1959), a в СССР - в 70-е гг. и после 1990 г. (Мягер В. К., 1976; Эйдемиллер Э. Г., 1994). В настоящее время выделяют несколько основных направлений в С.п.: психодинамическое (Мягер В. К., Мишина Т. М., 1976; Костерева В. Я., 1979; Трегубов И. Б., 1987; Бабин С. М., 1996; Акерманн, Франклин — Ackermann N. W., Franklin P. F., 1985), системное и стратегическое (Эйдемиллер Э. Г., 1990, 1994; Чаева С. И., 1992; Хэйли — HaleyJ,, 1976; Минухин, Фишман - Minuchin S., Fishman Н. С., 1981; Палаццоли и др. — Palazzoli М. S. et а1., 1981; Бурнгам - Bumham G.,1991), a также эклектическое (Эйдемиллер Э. Г., 1980; Захаров А. И., 1982).

Исторически первым в С. п. было психодинамическое направление, выросшее, как считают на Западе, из анализа Фрейдом (Freud S.) случая “маленького Ганса” (Сакамото - Sakamoto J., 1967). Известно, что отец Ганса вел дневник и писал Фрейду письма, в которых сообщал о процессе интерпретаций переживании сына, страдающего навязчивым страхом перед лошадьми, а в ответ получал советы по проведению этой работы. Были сформулированы основные признаки психодинамического подхода: анализ исторического прошлого членов семьи, их неосознаваемых желаний, психологических проблем и взаимных проекций, пережитых на ранних этапах онтогенеза и воспроизводимых в актуальном опыте. Задачей психотерапии являлось достижение инсайта — осознание того, как нерешенные в прошлом проблемы влияют на взаимоотношения в семье в данный момент и как из этого нарушенного контекста отношений возникают невротические симптомы и неконструктивные способы адаптации к жизни у некоторых ее членов. В настоящее время такой подход, требующий больших усилий как со стороны психотерапевта, так и со стороны членов семьи, огромных затрат времени, считается экономически менее целесообразным, но высокоэффективным.

Как показал состав участников 2-й международной конференции (Краков, 1990), 3-го (Юваскюля, 1991) и 6-го (Иерусалим, 1992) международных конгрессов по С. п., представителей психодинамического направления было 25%, а сторонников системной семейной психотерапии — около 60% от общего числа участников, Представители эклектического направления соединяют в психотерапевтической работе с семьями различные по лечебным механизмам методы: гипноз, аутогенную тренировку, медитацию, домашние задания по модификации поведения, анализ и интерпретацию взаимоотношений, групповые дискуссии и др.

В ходе С. п., продолжительность которой может колебаться от нескольких недель до нескольких лет, выделяют ряд этапов. Длительность С. п. обусловливается тяжестью психических расстройств у “носителя симптома”, выраженностью межличностных конфликтов в семье, мотивацией членов семьи к достижению терапевтических изменений. Когда участники психотерапии спрашивали у Сатир (Satir V.): “Сколько будет длиться семейная психотерапия?”, она отвечала: “Для того чтобы определить, в чем заключается ваша проблема, потребуется от 3 до 6 сессий продолжительностью в 1 час, а дальше вы сами решите, достаточно этого для вас или захотите продолжать работать со мной”. Вначале С. п. проводится с частотой 1—2 сеанса в неделю, а затем встречи происходят 1 раз в 2 недели, а далее — 1 раз в 3 недели.

Часто в С.п. выделяются 4 этапа (Эйдемиллер Э. Г., 1976; Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий-JustickisV.V. ,1989): 1) диагностический (семейный диагноз), 2) ликвидация семейного конфликта, 3) реконструктивный, 4) поддерживающий. Под семейным диагнозом понимается типизация нарушенных семейных отношений с учетом индивидуально-личностных свойств членов семьи и характеристик болезни одного из них (Мишина Т. М., 1983). Диагностика семейных отношений осуществляется в процессе присоединения к семейной группе психотерапевта, выдвигающего и проверяющего проблемные диагностические гипотезы. Особенность процедуры семейной диагностики заключается в том, что она носит сквозной характер, т. е. сопровождает С. п. на всех этапах и предопределяет выбор психотерапевтических техник. Другая особенность диагностики семейных отношений заключается в стереоскопическом ее характере. Это означает, что в случае, если информация о происходящем получена от одного из членов семьи, на односторонних встречах, то она должна быть сопоставлена с информацией от других членов семьи и тем впечатлением, которое сложилось у психотерапевта на основании расспроса и наблюдения за поведением участников процесса психотерапии (“семья глазами ребенка”, “семья глазами родителей”, “семья глазами психотерапевта”, “какие мы на самом деле”). На втором этапе в ходе односторонних встреч психотерапевта с пациентом и членами его семьи осуществляется выявление и кларификация истоков семейного конфликта и ликвидация его посредством эмоционального отреагирования каждого члена семьи, вовлеченного в конфликт, в результате установления адекватного контакта с психотерапевтом. Психотерапевт помогает участникам конфликта научиться говорить на языке, понятном всем. Кроме того, он берет на себя роль посредника и передает в согласованном объеме информацию о конфликте от одного члена семьи к другому. Невербальный компонент этой информации может быть транслирован психотерапевтом на сеансе совместной встречи, для чего используется прием “робот-манипулятор”. Выслушав противоречивое сообщение участника сеанса, психотерапевт переводит его на язык жеста, а экспрессивность жеста соотносит с сенситивностью и толерантностью участников. Таким образом, на этой стадии ведущими оказываются следующие психотерапевтические методы: недирективная психотерапия, нацеленная в основном на вербализацию неосознаваемых отношений личности, а также специально разработанные методы воздействия членов семьи друг на друга (попытка установить контакт и добиться эффекта влияя в иерархизированном порядке на различные стороны личности участников (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1990) На этапе реконструкции семейных отношений осуществляется групповое обсуждение актуальных семейных проблем либо в отдельно взятой семье, либо в параллельных группах пациентов со сходными проблемами и их родственников. В этих же группах проводится ролевой поведенческий тренинг и обучение правилам конструктивного спора. На поддерживающем этапе, или этапе фиксации, в естественных семейных условиях закрепляются навыки эмпатического общения и возросший диапазон ролевого поведения, приобретенные на предыдущих этапах, заслушиваются ответы о динамике внутрисемейных отношений, проводятся консультирование и коррекция приобретенных навыков общения применительно к реальной жизни.

Выделение этапов позволяет структурировать процесс С. п., обосновывает последовательность применения тех или иных психотерапевтических методов в зависимости от целей и объема диагностических сведений. По Э. Г. Эйдемиллеру, В. В. Юстицкому, понятие “этап С. п.” и выбор адекватной ему психотерапевтической методики — взаимосвязанные между собой явления. К психотерапевтическим приемам, наиболее часто применяемым в С. п., относятся следующие (Мишина Т. М., 1983): 1) эффективное использование молчания, 2) умение слушать, 3) обучение с помощью вопросов, 4) повторение (резюмирование), 5) суммарное повторение, 6) уточнение (прояснение) и отражение аффекта, 7) конфронтация, 8) проигрывание ролей, 9) создание “живых скульптур”, 10) анализ видеомагнитофонных записей (Перец — Perrez М., 1979). Сторонники расширенного понимания содержания С. п. считают, что любое индивидуальное психотерапевтическое воздействие на членов семьи, преследующее цель позитивного рдияяия на семью в целом, можно расценивать в качестве одного из вариантов с, п. (Бах, Шольц — Bach О., Scholz М., 1980; Кратохвил — Kratochvil S., 1985). Это допущение оказывается справедливым, если выслушивая пациента и выдвигая гипотезу о семейном диагнозе, психотерапевт мыслит категориями целостной семейной структуры и, “следовательно, предварительно оценивает, как то или иное воздействие отражается на семейных взаимоотношениях в целом” (Столин В. В., 1981). Кроме того, смысл принципа системности проявляется в свете идеи о “круговой причинности” в семье, т. е. о взаимодетерминированности личности и межличностных отношений, согласно которой стиль общения, характер взаимодействия, тип воспитания, с одной стороны, и личностные особенности членов семьи, с другой, образуют замкнутый, постоянно воспроизводящийся гомеостатический цикл (Андольфи — Andofi М., 1980). С. п. является попыткой разрушения этого цикла и создания конструктивных альтернатив семейного функционирования.

СЕМЕЙНОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ. С. к, является разновидностью семейной психотерапии, имеющей свои отличительные признаки, границы и объем интервенции. С, к. развивалось параллельно с семейной психотерапией, и они взаимно обогащали друг друга.

С. к, ставит своей целью совместное с консультантом изучение запроса (проблемы члена (членов) семьи для изменения ролевого взаимодействия в ней и обеспечения возможностей личностного роста. Принципиальное отличие С. к. от психотерации заключается в отказе от концепции болезни, в акценте на анализе ситуации, аспектов ролевого взаимодействия в семье, в поиске личностного ресурса субъектов консультирования и обсуждении способов разрешения ситуации — “веера решений”. Многообразие приемов и методов С. к. обусловлено различными теоретическими концепциями, среди которых ведущими в настоящее время являются •когнитивно-поведенческая психотерапия, в том числе рационально-эмоциональная психотерапия, системное и эмпирическое направления (Минухин — Minuchin S., Сатир —Satir V. и др.). Э. Г. Эйдемиллер (1994) приводит основные принципы и правила С. к.

1. Установление контакта и присоединение консультанта к клиентам. Достигается с помощью соблюдения конструктивной дистанции, помогающей оптимальному общению, приемов мимезиса, синхронизации дыхания консультанта и “заявителя” проблемы, использования предикатов речи, отражающих доминирующую репрезентативную систему того, кто сообщает о семейной проблеме.

2. Сбор информации о проблеме клиента с использованием приемов метамоде-лирования и терапевтических метафор. Субъективизации психотерапевтической цели способствуют такие вопросы: “Чего вы хотите?”, “Какого результата вы хотите достигнуть?”, “Пожалуйста, попробуйте сказать об этом без отрицательной частицы „не", терминами положительного результата”.

3. Обсуждение психотерапевтическо-го контракта. Эта часть С. к. признается многими специалистами как одна из самых важных. Обсуждается распределение ответственности: консультант обычно отвечает за условия безопасности С. к. и технологии доступа к разрешению проблемы клиента, а последний — за собственную активность, искренность, желание изменить свое ролевое поведение и др. Затем участники С. к. договариваются о продолжительности работы (в среднем общее его время 3—6 часов) и длительности одного сеанса. Обсуждается периодичность встреч: обычно вначале 1 раз в неделю, далее 1 раз в 2—3 недели. Важной стороной в С. к. является обсуждение условий оплаты либо предоставление клиенту информации о том, сколько С. к. может стоить, если осуществляется в бюджетном муниципальном

учреждении, так как это способствует усилению мотивации клиентов к терапевтическим изменениям. Необходимо также оговорить возможные санкции за нарушения сторонами условий контракта.

4. Следующий шаг в процедуре С. к. — уточнение проблемы клиента с целью максимальной ее субъективизации и определение ресурсов семьи в целом и каждого ее члена в отдельности. Этому помогают вопросы типа: “Как раньше вы справлялись с трудностями, что вам помогало?”, “В каких ситуациях вы были сильными, как вы использовали свою силу?”

5. Проведение собственно консультации. Необходимо укрепить веру клиентов в успешность и безопасность процедуры консультирования: “Ваше желание осуществить изменения, ваш прежний опыт, активность и искренность в сочетании с желанием консультанта сотрудничать с вами, его профессиональные качества и опыт будут надежной гарантией успешности работы”. С участниками консультирования обсуждают положительные и отрицательные стороны сложившихся стереотипов поведения, например, с помощью таких вопросов: “Что, по вашему мнению, самое плохое в сложившихся обстоятельствах?”, “Что самое хорошее в обсуждаемой ситуации?” Осуществляется совместный поиск новых шаблонов поведения — “веера решений”. Консультант предлагает следующие вопросы: “Чего вы еще не делали, чтобы решить проблему?”, “Как вели себя значимые для вас люди, оказавшись в сходной ситуации? А вы так смогли бы поступить?”, “Что вам поможет совершить такой же поступок?” Можно использовать приемы визуализации: клиенты, находясь в трансе (а этому способствует “точное следование по маршруту проблемы заявителя”), создают образ новой ситуации и фиксируют возникающие при этом кинестетические ощущения.

6. Этот шаг С. к. называется “экологической проверкой” (Бендлер, Гриндер — Bandler R., Grinder J., 1995). Консультант предлагает членам семьи представить себя в сходной ситуации через 5—10 лет и исследовать свое состояние.

7. Приближаясь к завершению С к консультант предпринимает усилия по “страхованию результата”. Это связано с тем, что иногда клиенты нуждаются в действиях, помогающих им обрести уверенность при освоении новых шаблонов поведения. Они могут получить от консультанта какое-нибудь домашнее задание и приглашение прийти на повторную консультацию спустя какое-то время для обсуждения полученных результатов.

8. В ряде случаев необходимо провести процедуру “отсоединения”. Она может произойти автоматически при сравнении клиентами заявленной цели и обретенного результата, но иногда консультант вынужден стимулировать отсоединение (Эйдемиллер Э. Г., 1994; Хэйли - Haley J., 1976). Хэйли с этой целью часто использует “парадоксальные задания”, точное выполнение которых приводит к прямо противоположному результату. К примеру, молодым супругам, которые консультировались по поводу того, как выражать свои чувства — открыто или сдерживать их, было предложено такое задание: “На протяжении недели ссорьтесь по одному часу в сутки с целью проверки своего эмоционального реагирования”. При этом Хэйли учитывал человеческую природу: никто сознательно не будет делать себе и другому что-то во вред. У супругов, которые попробовали выполнять это задание и бросили его, наоборот, укрепилось желание ценить друг друга, и они приняли решение отказаться от услуг “странного” консультанта.

В настоящее время С. к. является наиболее востребованным населением России видом психотерапевтической помощи. Помимо здравоохранения, семейные консультанты появились в системе образования в психологических центрах, непосредственно в школах, в консультациях, деиствующих в системе министерства социальной защиты и комитетов по охране семьи детства, а также в других учреждениях.

СЕМЕЙНЫЕ МИФЫ. Термин, предложенный Феррейрой (Ferreira A. J., 1966), означает определенные защитные механизмы, используемые для поддержания единствa в дисфункциональных семьях. Синонимами С.м. являются понятия “верования”, “убеждения”, “семейное кредо”, “родевые экспектации”, “согласованная защита”, “образ семьи, или образ мы”, “наивная семейная психология” и др. (Эйдемил-дер Э. Г., Юстицкий В. В. — Justickis V. V., 1990).

С. м. исследуются клиническим и экспериментально-психологическим методами в рамках психоаналитического понимания защитных механизмов, теории ролевого взаимодействия, когнитивной психологии и когнитивно-поведенческой психотерапии. Т. М. Мишина (1983) первой ввела понятие “образ семьи, или образ "мы"”, под которым имела в виду целостное, интегрированное образование — семейное самосознание. Одной из наиболее важных функций семейного самосознания является целостная регуляция поведения семьи, согласование позиций отдельных ее членов. Адекватный образ “мы” определяет стиль жизни семьи, в частности супружеские отношения, характер и правила индивидуального и группового поведения. Неадекватный образ “мы” — это согласованные селективные представления о характере взаимоотношений в дисфункциональных семьях, создающие для каждого члена семьи и семьи в целом наблюдаемый публичный образ — С. м. Цель такого мифа — закамуфлировать те неудовлетворенные потребности, конфликты, которые имеются у членов семьи, и согласовать некие идеализированные представления друг о друге. Для гармоничных семей характерен согласованный образ “мы”, для Дисфункциональных — С. м.

Под С. м. многие авторы понимают определенное неосознаваемое взаимное соглашение между членами семьи, функция которого состоит в том, чтобы препятствовать осознанию отвергаемых образов (представлений) о семье в целом и о каж-дом ее члене. Выделяются такие мифы, как “проекция”, “отказ”, “расщепление”, некоторые когнитивные селективные сценарии, описанные в “наивной семейной псиихологии”, определенного содержания С. м., которые особенно часто встречаются в дисфункциональных семьях современной России (Мишина Т. М., 1983; Эйде-миллер Э. Г., 1994). Механизм психологической защиты — “расщепление” выступает в 2 формах. Первая встречается, когда супруги имеют сходные личностные проблемы. При этом “отвергаемые стороны” представлений о себе каждого из супругов проецируются ими за пределы семьи и солидарно не принимаются обоими супругами. Например, супруги с вытесняемыми сексуальными импульсами, испытывающие неосознаваемое беспокойство в связи со своими сексуальными потребностями, склонны создавать миф “мы чистые, идеальные люди”, а других людей считать грязными, распущенными и распространять эту оценку на моральные устои всего общества. При второй форме расщепления речь идет о ситуации, когда один из супругов ищет в другом те качества индивида, которые бессознательно воспринимаются им как символ подавленных аспектов собственной личности. Суть взаимного запретного соглашения состоит в том, что каждый из партнеров неосознанно поддерживает в своем супруге проявление тех качеств, которые он как бы не признает в себе. Из-за этого вместо гармоничного согласия, в частности по вопросам сексуальной приемлемости, у одного из партнеров возникает стремление поощрять другого партнера на те формы поведения, которые он сам боится реализовать. В этой ситуации поиск путей к удовлетворению своих сексуальных потребностей сопровождается переживанием неуверенности, тревоги и вины.

Когнитивные аспекты восприятия членами семьи, создание согласованных представлений о семейном функционировании, базирующихся на когнитивных семейных сценариях, с помощью которых поддерживается семейное единство, рассматриваются в рамках когнитивной психологии и когнитивно-поведенческой психотерапии (Эллис - Ellis A. 1977, 1981, и др.). Когнитивные семейные ситуации — довольно долго существующий, динамичный и рези-стентный к интерференции образец дея-

тельности или реагирования у лиц в определенном семейном контексте. Он развивается сам благодаря дифференциации и интеграции уже имеющихся элементов (установок, предписаний и убеждений, эмоционально-поведенческих реакций и др.) и может быть актуализирован по потребности при меняющемся характере взаимодействий двух индивидов, личности и требований, семьи и среды.

По Э. Г. Эйдемиллеру (1995), наиболее частыми в дисфункциональных семьях являются следующие С. м.: “Мы такая отличная семья, но другим не дано этого понять”, “Он такой поганец (о своем ребенке), что не стоит нашей заботы”, “Он очень чувствительный (ребенок, больной член семьи) и требует особого отношения; мы живем для него”. Подобные С. м., предъявляемые окружающим (учителям, знакомым, психотерапевту), предполагают и определенную структуру семейных ролей: “семья с кумиром”, “семья с больным членом”, “козел отпущения” и др. В основе этих мифов лежат неосознаваемые эмоции, определенным образом соединяющие членов семьи: вина, эмоциональное отвержение, страх перед ответственностью выступать в определенной семейной роли. Адекватный образ “мы” способствует целостной регуляции поведения членов (элементов) в динамичной системе семейного контекста, а неадекватный принимает форму С. м., способствующую поддержанию дисфункциональных отношений в семье, в результате чего потребности ее членов в росте и изменении, в самоактуализации и кооперации оказываются неудовлетворенными, а семья в целом ригидно воспроизводит свой прошлый опыт, мало учитывая изменения в большой системе — обществе.

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Наряду с каузальной (причинной, патогенетической) психотерапией С. п. является неотъемлемой частью индивидуальных психотерапевтических программ. К С. п. относятся направления, методы и формы, ориентированные на устранение и ослабление симптоматики заболевания. Этим С. п. отличается очличностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыков позволяющей наиболее полно реализовать каузальный подход к пониманию и ликвидации причин и механизмов болезни.

По целям проведения С. п. может быть ориентирована на ключевой симптом заболевания, на улучшение общего состояния пациента, на установление контроля над физиологическими функциями и управление ими, на оптимизацию поведения. Другие виды С. п. предполагают большую центрированность ее методов на различные сферы личностного функционирования например С. п., направленная на когнитивный компонент отношений, в большей степени затрагивающая эмоциональные процессы, влияющие на поведение.

К С. п., предполагающей активизацию когнитивного компонента личности, можно отнести рациональную психотерапию, целью которой является логическое переубеждение пациента, а также различные варианты разъяснительной психотерапии (Давиденков С. Н., 1956).

К группе методов С. п., центрированных на эмоциональной стороне личности, можно отнести различные варианты катарсичес-кой психотерапии, методики внушения наяву и в гипнотическом состоянии, гипносуггестивную эмоционально-стрессовую психотерапию Рожнова (Рожнов В. Е., 1985) и др.

К методам, направленным на изменение поведения, относятся различные варианты поведенческой психотерапии, некоторые методики аутогенной тренировки, тренинг биологической обратной связи, поведенческое моделирование с использованием видеообратной связи, техники нейролинг-вистического программирования и др.

Выбор методики С. п. определяется особенностями личности пациента, его мировоззрением и предпочтениями, внутренней картиной болезни, характером течения заболевания, а также этапом его развития, возможностями психотерапевтической службы, содержанием индивидуальной психотерапевтической программы.

При неврозах С. п. проводится в сочетании с личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапией Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова, что отражает, янтегративный характер современной психотерапии, когда оба подхода взаимно дополняют друг друга.При других пограничных состояниях, также алкогольной зависимости С. п., из-за неясности патогенеза этих заболеваний, зачастую является значимым направлением психотерапии и может сочетаться с биологической терапией и другими мероприятиями.

Все более важную роль С. п. играет при лечении психических заболеваний, задачей ее в этих случаях является стабилизация ремиссии, содействие в реабилитации пациентов.

СИНТЕТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Понятие, которое встречается в психотерапевтической литературе, в частности в книге “Психотерапия” известного чешского психотерапевта Кратохвила (Kratochvfl S., 1987). Он сближает это понятие с комплексной, интегративной психотерапией, подчеркивает его значение в эмпирическом и научно-познавательном планах. Эмпирический подход вытекает из практики психотерапевтической деятельности, использующей в лечении пациента все доступные знания разных школ. Научный подход стремится к синтезу уже существующих и научно разрабатываемых методов психотерапии. Здесь мы встречаемся с рядом гипотез: 1 ) при всех подходах есть общий изначальный фактор, который следует выявить и синтетически квалифицировать; 2) при различных подходах могут быть и разные изначальные факторы, которые могут привести к одной цели разными путями; 3) существуют различные изначальные факторы, которые необходимо учитывать в исследовании определенных признаков и проблем у конкретного пациента, но которые малопригодны в других случаях, когда требуется выявление и учет иных факторов. Эти 3 гипотезы друг друга не исключают. Разработка понятия С. п. требует опоры на знание основных неспецифических признаков, имеющихся в различных психотерапевтических направлениях. В описании их Кратохвил ссылается на работу Франка ( Frank J. D., 1973). Последний указывает 4 таких признака:

1. Взаимоотношения пациента и психотерапевта в контексте диадных отношений. Важной чертой их является вера пациента в знания психотерапевта и в его возможность помочь ему. Пациент должен верить, что психотерапевт заботится о нем и о выполнении стоящих перед ним задач. Это не обязательно “согласие” врача с пациентом, а скорее намерение психотерапевта оказывать помощь пациенту независимо от состояния последнего. Психотерапевт должен внушить больному уверенность в том, что он справится со своими проблемами и что он (психотерапевт) принимает пациента таким, каким он может стать.

2. Раздел терапии, направленный на усиление ожиданий пациента. Лечебные процедуры проводятся в специальных помещениях, в местах, имеющих “подлинную ауру”, “провоцирующую” пациента на активизацию терапевтического сотрудничества с психотерапевтом. Пациент волен выражать свои чувства, эмоционально участвовать в лечебной процедуре, он должен постоянно быть уверен в том, что его никто не принуждает к тому, что он будет делать во время лечения.

3. Разъяснение понятий “здоровье” и “болезнь”, “нормальное” и “болезненное состояние”. Эти разъяснения помогают пациенту разобраться в своих симптомах. Такой вид помощи с позиций “философии жизни” квалифицируется как частично оптимистический, а не как ведущий к деморализации больного.

4. Подход к теории. Некоторые подходы детально направляют деятельность пациента, другие поощряют его инициативу. Хорошо, если пациент признает свои ошибки и постарается их исправить, что потребует от него определенных усилий и обязательств. Активное участие психотерапевта и пациента в этом процессе служит основой их отношений и влияния врача на лечебный процесс. Их деятельность при каждом подходе может быть специфически разной, однако функции их неизменны.

Указанные 4 признака психотерапии, по Франку, влияют на пациента несколькими путями: 1) усиливают стремление к научению на когнитивном и бытовом уровнях, способствуют детальному объяснению затруднений; психотерапевт (а в группе — и ее члены) служит образцом альтернативных способов преодоления проблемы, а пациент познает различия собственных результатов и реальности, своей деятельности и деятельности других, своей оценки других людей и их оценки себя; 2) увеличивают надежды на улучшение, в том числе и у психотерапевта в отношении своего метода; 3) закладывают основы успеха, который возрастает в зависимости от способности каждого справиться со своей проблемой; 4) помогают преодолеть деморализующее влияние посторонних. То обстоятельство, что общие факторы психотерапии обусловливают эффективность разных ее форм, не означает, по Франку, что все формы психотерапии взаимозаменяемы. Одни подходы эффективнее применительно к одним пациентам, другие — к другим. Он считает, что представители различных школ должны продолжать разрабатывать собственные взгляды и гипотезы, сколь эклектичными они бы ни казались. Способности и работа психотерапевта помогут пациенту обрести уверенность в себе, что зависит и от возможностей последнего к овладению нужной схемой и приемами.

Отмечаемое многими авторами отсутствие существенных преимуществ в эффективности психотерапии, осуществляемой представителями разных направлений с помощью различных методов, позволило Люборски идр. (Luborsky L. et. а1., 1975) оценить этот факт словами “Алисы в Стране Чудес” Л. Кэрролла: “Все выигрывают, и каждый заслуживает награды”. Но сказанное выше не означает, что нет путей усиления психотерапевтического воздействия на пациента с учетом особенностей его личности и клинических проявлений заболевания. Так, исследования Ледера (Leder S., 1992) показали, что у больных экспериментальных групп, где дополнительно к стандартной терапевтической программе (индивидуальная и групповая психотерапия, социотерапия) применялись также гипноз или медитация (у пациентов с доминирующими соматическими симптомами), педагогическая ролевая терапия и тренировка социальных навыков (у пациентов с доминирующими поведенческими нарушениями) и поведенческая психотерапия (у пациентов с доминирующими психическими симптомами), отмечалась большая степень симптоматического улучшения, чем у пациентов которых лечили только по стандартной терапевтической программе.

Примерами реализации С, п. являются мультимодальная психотерапия Лозаруса (Lazarus А. А., 1976), теория Гарфилда (Garfield S. L., 1980), изложенная в его книге “Эклектический подход”, и др.

Рассматривая понятия “синтетическая психотерапия”, “интегративная психотерапия”, “эклектическая психотерапия”, “комплексная психотерапия”, следовало бы вспомнить высказывание В. Н. Мяси-щева (1973), касающееся его отношения к психотерапевтической полипрагмазии: “Мы присоединяемся к тем психотерапевтам, которые говорят о комплексном методе лечения неврозов, но решительно отмежевываемся от неразборчивого пользования этим термином. Так, признавая значение психофармакологии и других средств лечебной химии, а также сил природы, считаем их вспомогательными и категорически возражаем против подмены ими психотерапии, что, к сожалению, нередко делается. Основа психотерапии — знание личности и ее отношений как внутренних условий невротической декомпенсации, ее слабых, уязвимых мест, определяющих и непреодолимую для нее к моменту декомпенсации сторону внешних условий; правильное решение вопроса о направлении, способах и наиболее эффективных методиках психотерапии мы ищем в познании личности и ее онтогенеза”.

СИНТЕТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПО КРЕЧМЕРУ. Разработана в 60-х гг. В. Кречмером (Kretschmer W.), сыном выдающегося немецкого психиатра и медицинского психолога Э. Кречмера (Kretschmer Е.). Данный подход (Бурно М. Е., 1995), продолжая традиции учения Э. Кречмера о характере, синтезирует в себе идеи некоторых религиозных и мистических учений (йога, санхья, дзэн), эмпирические психотерапевтические подходы (внушение в состоянии бодрствования, гипноз и др.), идеи немецких просветителей и культурологов (эстетическое воспитание Гёте—Шиллера, мифология в понимании Шеллинга), глубинную психологию Новалиса и Каруса.

В основе теоретической концепции С. п. п. К. — единство биологических, психологических и духовных процессов, определяющих “индивидуальную структуру динамического развития характера”. Согласно этому помощь врача-психотерапевта должна соответствовать данной триединой структуре и простираться от устранения болезненных симптомов до подготовки к пониманию смысла жизни. В то же время указанные процессы имеют свою динамику, организацию и развиваются по собственным законам. Так, природное в человеке (биологическое) тесно связано с телесными и психофизиологическими особенностями, определяется научно обоснованными закономерностями и оказывает значительное влияние на психологические процессы, которые, в частности, выражаются в характерологической динамике. Духовное (личностное, метафизическое) — это то, что “преступает” биологические и психологические законы и не зависит ни от строения тела, ни от душевных свойств человека. В С. п. п. К. духовное имеет религиозный или философско-нравственный смысл. Естественно, что такое рассмотрение духовных процессов требует привлечения религиозных и философских систем, определяющих внепсихологические процессы божественной природы.

Важнейшими предпосылками С. п. п. К. являются, во-первых, вера психотерапевта в стихийную божественную силу, заключению в духовном движении человека; во-вторыx, обращение к творческой и свободной личности пациента, который может либо осознать свое духовное предназначение, либо препятствовать его проявлениям; в-третъих, признание культурно-исторического контекста, “общественно-культурного пространства”, которое, с одной стороны, представляет собой продукт деятельности человека, а с другой — может влиять на процессы обретения и осознания предназначения человека. Автор подчеркивает значение привлечения культуры, без серьезного воздействия которой на пациента достижение терапевтического эффекта невозможно. Кречмер полагает, что человек начинает жизнь и действует как индивидуальная телесно-душевная организация, на уникальное развитие которой влияют (хотя и не определяют его) социальные процессы (законы, социальные и нравственные нормы) и наследственно-биологические факторы. В концепции патологии Кречмера взаимосвязаны биологические и социально-психологические (эквивалентом последнего в С. п. п. К. является духовное в социокультуральном понимании) начала человека. Невротические и некоторые психотические расстройства, в том числе расстройства при шизофрении, объясняются существованием “основной биологической проблемы” — нарушением в соотнесенности процессов биологического и духовного (социального) созревания. В С. п. п. К. разработана типология задержек биологического и духовного созревания. Так, причиной невротического конфликта и невротического поведения, обусловленного им, может явиться противоречие между непомерно задержанной на инфантильном уровне личностью и биологически зрелыми инстинктивными проявлениями, например нарушение отношений в семье у человека, который в биологическом плане стремится к полноценной сексуальной жизни, но в семье играет роль ребенка по отношению к своей жене. В этом понимании невротического конфликта С. п. п. К. значительно расходится с психоанализом, который в приведенном примере будет искать динамические причины такой дисгармонии. Психотерапевт, проводящий С. п. п. К., попытается найти “индивидуальную структуру” проблемы и дисгармонии в созревании, поскольку лишь исходя из характера может быть понятно проблемное поведение человека, а не наоборот. Характер как психологическое образование в

такой трактовке становится главным объектом анализа и терапии. Характер развивается в борьбе воли человека с обстоятельствами жизни, но в определенной мере обусловлен биологическими причинами и наследственностью. Задача психотерапевта — определить удельный вес этих факторов и их соотношение для обоснования и выбора соответствующих методов лечения (психофармакологические препараты, физические упражнения, упражнения, развивающие психику, гипноз, глубинный анализ характера и др.).

Психологическая терапия (терапия, направленная на изменение патологического характера) преследует 3 основные цели: 1) освобождение характера, 2) компенсацию характера, 3) динамическое развитие характера. В первом случае (например, при значительной личностной незрелости) необходимы мероприятия, позволяющие освободить человека от трудной проблемной ситуации либо от чуждых ему целей и установок. Во втором случае психотерапия ориентирована на компенсацию имеющихся неисправимых характерологических особенностей у зрелой личности и часто направлена на осознание этих особенностей. Самое сложное — динамическое развитие характера. В зрелом возрасте, у полностью сложившейся личности, естественное развитие характера уже завершилось, остается только выравнивать уже сформированную структуру, способствовать ее более полной адаптации в различных ситуациях (брак, работа). Это возможно через осознание своей специфики и развитие возможностей к трансцендентальному преодолению психофизиологических особенностей и биологических закономерностей. Осознание в С. п. п. К. включает и эмоционально-волевой компонент, который в результате развития может привести к “душевной интеграции” — к процессу творческого развития, внеопытного продвижения в духовном росте с учетом своих биологических и психо-физиологических особенностей, с использованием всего “общественно-культурного пространства” личности. В конечном итоге успех или неуспех психотерапии определяется возможностью с помощью творческих усилий преодолеть психофизиологические особенности и способствовать обретению человеком его естественно-исторической сущности. “Общественно-культурное пространство” обусловливает направление движения личности и цели психотерапии Например, в беседе с психотерапевтом у пациента может обнаружиться тяга к художественному творчеству или литературе религии или науке, изобретательству либо альтруистические тенденции. Благодаря этому проснувшемуся интересу к неизвестным областям жизни и непроявленным возможностям, пациент именно там может увидеть перед собой будущие горизонты и направления личностного роста — инстинктивные, метафизические и личностно-продуктивные, и задача психотерапии в такой ситуации, с одной стороны, способствовать пробуждению этих тенденций, а с другой -помочь в постановке и достижении индивидуально-личностных целей, продвижение к которым и приведет к гармонизации личности, более полному и равновесному созреванию и в конечном итоге — к “развитию характера” и преодолению болезненных проявлений.

Описанные цели не могут быть достигнуты простым применением каких-либо технических приемов, поэтому в С. п. п. К. психотерапевтическое воздействие основывается на интуиции. Предполагается, что психотерапевт владеет различными психотерапевтическими приемами и опирается на некоторые психолого-динамические правила и категории. Пациент должен осознать и пережить, как его природно-биологические способности сначала раскрываются, дают импульс психологическим процессам, а затем вливаются в нравственное

и эстетическое творчество.

Сопровождают этот процесс движения 3 основных взаимодополняющих подхода.

1) упражнения — физические и психологические тренировки, духовная и социальная практика, гипноз и внушение; 2) самопознание - анализ характерологических проявлений и особенностей; 3) положительные переживания и творчеств . Последнему придается большое значение, и этот аспект психотерапии подробнее разработан в С. п. п. К. Он включает в себя: 1 ) свободное фантазирование в бодрствующем состоянии, при этом разбуженные побуждения сообщают о себе в фантазиях и фантастических картинах, которые затем обсуждаются; 2) вспоминание радодщых событий из прошлой жизни, особенно из детства; 3) изобразительное творчество, обеспечивающее личностный рост в процессе занятий; 4) созерцание произведений искусства; 5) музыку и пение, особенно народных песен, что является постоянной частью жизни пациентов; 6) поэзию (особенно большое значение, наряду с чтением стихов про себя, отводится декламации, во время которой пациент духовно растет, постигая человеческие идеалы и проникаясь ими); 7) танец, как культуральная форма самовыражения, имеющий несколько терапевтических функций: экстатические переживания, отреагирование, суггестивный компонент, символическое проявление коллективных и индивидуальных тенденций и др.; 8) проигрывание драматических произведений, способствующее развитию ряда человеческих способностей — от тренировки межличностного общения до переживания важнейших метафизических категорий и духовных состояний (предлагается ставить с участием пациентов написанные ими пьесы, отдельные акты сценических драматургических произведений, сказки и баллады); 9) ориентацию пациента на постоянное совершенствование в осознании положительных переживаний и в творчестве, “чтобы выразить себя и сделать полезное людям”.

Кречмер рассматривает в качестве основы разработанного им метода воздействия, сочетающие в себе медикаментозные средства и различные виды психотерапевтических подходов, свободных от каких-либо “искусственно изолированных” методик. С. п. п, К. обращена к реальному пациенту, к различным его сторонам — биологическим, психологическим и духовным.

СИСТЕМА ПСИХОКОРРИГИРУЮЩИХ ВОЗДЕЙСТВИЙ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ СООБЩЕСТВЕ ЛЕДЕРА. Ледер (Leder S.), известный польский психотерапевт, внес существенный вклад в развитие теории и практики психотерапии, в особенности групповой психотерапии и терапевтического сообщества при неврозах.

В центре терапевтической системы Ле-дера — целесообразность дифференцированной оценки причин и механизмов возникновения невротических расстройств у каждого отдельного пациента и вытекающая из этого необходимость применения индивидуализированных лечебных воздействий в комплексной системе терапии, Различные сочетания биологических, психологических и социокультуральных факторов в этиопатогенезе неврозов создают множество вариантов, которые невозможно объединить в одну обязывающую схему прежде всего потому, что они возникают на основе различных личностных структур с разными конституциональными характеристиками. Следствием такой установки явился принцип применения в рамках терапевтического сообщества таких форм лечения, каксоциотерапия, трудовая, спортивная, двигательная, музыкальная, хореографическая, художественная, тренинговая и фармакологическая терапия, сочетаемых с психотерапией в узком смысле, в которой разные методы групповой психотерапии (дискуссионные группы, психодрама-пантомима и др.) играют важную роль. Воздействие на сознание пациента, модификация его интеллектуального и эмоционального отношения к самому себе, к своему окружению, своим потребностям и изменение его мышления, переживаний и поведения — все это, по мнению Ледера, не может осуществляться только или даже преимущественно путем словесного влияния. Необходимо одновременное воздействие общественной практикой, испытание и освоение новых познавательных и поведенческих схем первоначально внутри группы, потом в привычных для пациента условиях. Это является одним из обоснований наличия и использования разных психотерапевтических структур — стационарных, дневных и ночных отделений, амбулаторной, групповой и семейной психотерапии, лечебно-трудовых мастерских, клубов бывших пациентов и т. д. Рациональная форма психотерапевтического воздействия связана с наличием системы, предусматривающей определенную целевую установку при использовании различных структур и разных, логически взаимосвязанных методов и мероприятий.

В устранении невротических расстройств в разработанной Ледером и его коллегами системе ведущую роль играют процессы пассивного и активного научения. Для большинства пациентов более эффективным, по сравнению с пассивным (передача больным неврозами готового знания), является проблемное научение: создание проблемных ситуаций, постановка их перед пациентами, побуждение к самостоятельному анализу, поиск идей (стратегий) для решения проблем, их верификации в деятельности, особенно в сфере социально-эмоциональной интеграции в отношениях с другими людьми.

Эти теоретические установки способствовали развитию прежде всего различных форм групповой активности в малых и больших группах, что облегчалось организацией жизни в клинике, созданной Ледером в Варшаве, на принципах терапевтического сообщества. Система последнего основывалась на равной, общей ответственности и активности больных, побуждала пациентов принимать участие в достижении общих целей, в установлении норм, принятии решений в условиях свободного обмена информацией, при отсутствии жесткой иерархии и автократического контроля. Навыки, приобретенные пациентами в процессе активного научения, с главными механизмами в виде познавательного научения, социального обусловливания и моделирования в значительной степени переносятся на внетерапевти-ческие ситуации, т. е. используются для решения проблем, возникающих в условиях повседневной нормальной жизни.

При приеме пациентов в клинику, кроме диагностических критериев, учитываются также возраст (17—55 лет), интеллект, мотивация, продолжительность болезни и др. Интеллектуальный уровень не является решающим фактором при отборе на лечение, хотя значительное снижени интеллекта рассматривается как противо показание. Наличие мотивации к лечению психотерапевтическими методами очев важно для его успеха, однако этот критерий требует гибкой оценки: мотивация может радикально изменяться в ходе лечения, известны также трудности оценки этой переменной. В стационарном отделении 32 койки (16 женщин и 16 мужчин), дневной стационар рассчитан на 15 мест. Персонал клиники состоит из врачей-психиатров, психологов, специалистов по трудовой музыкальной, двигательной терапии ц медсестер. Больные и персонал подразделены на терапевтические коллективы, которые состоят из 2 врачей, 1 психолога 1 медсестры и II пациентов. Члены терапевтического коллектива выполняют различные роли и функции, взаимно дополняющие друг друга. Лечащий врач ответствен за терапию в целом и проводит ее в индивидуальном порядке; психолог является групповым психотерапевтом, медсестра и врач принимают попеременно участие в занятиях группы; все специалисты совместно анализируют происходящее в группе. В дискуссиях о проблематике пациента, которого представляет коллективу и руководителю клиники лечащий врач, участвуют психолог и медсестра. Психолог формулирует гипотезы о механизмах развития нарушений, характеризует личность больного и выражает свое мнение относительно предложенного плана лечения; если нужно, проводит экспериментально-психологические исследования, которые предоставляют дополнительный материал для постановки медико-психологического диагноза, и руководит тренинговой терапией; при необходимости вместе с социальным работником устанавливает контакт с семьей, местом работы или другими элементами общественной среды пациента. Трудотерапевты (педагог и художник) большую часть дня проводят с пациентами, организуют разного рода занятия живописи, скульптуре, ручным работам, игры, руководят арттерапией, участвует в еженедельных танцевальных вечерах, скурсиях за город, посещениях кино, ов музеев. Характер терапии занятостью устанавливается для отдельных пациентов индивядуально. Роль медсестры включает наряду с уходом (который иногда необходим, например при наличии функциональных параличей у некоторых пациентов) постоянный контакт с больными, передачу членам терапевтического сообщества сделанных при этом наблюдений и, что не менее важно, оказание психотерапевтического воздействия на больных. Музыко-терапевт 1 раз в неделю руководит музыкальным сеансом в каждой группе. Специалист по двигательной терапии также 1 раз в неделю проводит 2-часовые занятия по танцам и ритмике в каждой психотерапевтической группе. Отдельные терапевтические воздействия дополняют друг друга, что осуществляется путем систематического обмена наблюдениями и информацией между сотрудниками клиники.

После поступления в клинику пациент определяется в одну из трех психотерапевтических групп, которые состоят из 6 женщин и 5 мужчин. Все группы участвуют в еженедельном заседании терапевтического сообщества и ряде других мероприятий. В рамках социотерапии пациенты тренируются в выполнении функций, которые соответствуют их общественным ролям. Это функции дежурного, члена совета больных и др. В каждой группе проводится 1 раз в неделю художественная терапия — рисование на заданную тему с последующим обсуждением, 1 раз — рецептивная музыкотерапия, попеременно 1 раз в неделю — психодраматические и психопантомимические занятия. Психодраматические методики применяются и в групповых дискуссиях, которые проходят 3 раза в неделю по 1—1,5 часа. Так как наряду с групповыми занятиями осуществляется индивидуальная психотерапия, перед ними ставятся специфические цели: используя механизмы функционирования малых групп, выявить неадекватные отношения пациентов, обусловленные их патологическими межличностными установками, и корригировать их. Хотя каждый пациент включается в упомянутый комплекс лечебных методов (за исключением фармакотерапии, гипноза, аутогенной тренировки, которые применяются в тех случаях, когда имеются соответствующие показания), существуют различия в способе индивидуальной психотерапии, в объеме воздействия групповой психотерапии, трудовой, тренинговой и двигательной терапии. Решение о виде психотерапии принимается с учетом диагноза, возраста, мотивации и др.

Интегрирующая психотерапия используется у пациентов с невротическими и личностными нарушениями, хорошими “резервами” и соответствующей мотивацией. Она опирается главным образом на такие приемы, как стимулирование интерпрета-ции, формулировка альтернативных гипотез, предоставление информации, реже — отдельные внушения и убеждения, и ориентируется не на непосредственное устранение симптоматики, а на достижение инсай-та и следующую за этим перестройку личности,

Что касается поддерживающей психотерапии, применяемой по отношению к пациентам со значительными органическими изменениями, с чрезмерно выраженной симптоматикой или лицам пожилого возраста, то ее задачей является в первую очередь обеспечение эмоциональной поддержки и чувства опоры.

Проводимая в клинике психотерапия преследует 3 типа целей: максимальная цель заключается в реконструкции личности при одновременном достижении инсайта, более скромная — в значительной ре-ориентации при неполном инсайте и широком элиминировании симптомов, третья — в частичной реориентации без достижения инсайта и при сохранении ряда симптомов.

В комплексной системе лечения роль фармакотерапии ограниченна. Основная ее цель — убедить пациента, что медикаменты имеют вспомогательное значение и нередко могут затормозить лечебный процесс, поэтому в ходе первых двух недель больные не получают никаких лекарств, лишь небольшому числу пациентов с явными показаниями в течение некоторого времени их пребывания в клинике дают фармакологические средства.

Определенным обобщением всех тера­певтических воздействий является прово­димое раз в неделю собрание всего тера­певтического сообщества. В них участву­ют все пациенты и весь персонал; задача их — обмен информацией, стимулирова­ние коммуникации и взаимодействия с целью решения проблем, которые возник­ли в течение недели или могут иметь зна­чение в будущем и касаются форм обще­ния коллектива, его структуры и целей, ко­торых необходимо достичь. Для развития теоретических знаний, практического опы­та, эмоционального самоконтроля персо­нала, оптимального выполнения им ролей и способности к самоанализу и самопоз­нанию применяются следующие методы коллективной работы: 1) общие дискус­сии о ходе индивидуальной и групповой психотерапии, в частности с использова­нием аудиовизуальных средств, чтения протоколов и т. д.; 2) общий анализ от­дельных пациентов и процесса их лечения; 3) дискуссия об исследовательских рабо­тах коллектива, анализ литературы, обсуж­дение проблем, возникающих у персонала; 4) сопоставление собственного опыта и впечатлений с опытом и впечатлениями пе­риодически пребывающих в клинике практикантов. Эти формы обучения дела­ют излишним личный тренинг психоте­рапевтов, требуемый психоаналитиками, в частности и потому, что все сотрудники клиники участвуют в группах лаборатор­ного тренинга, организуемого секцией пси­хотерапии.

Анализ многолетнего опыта функцио­нирования описанной системы позволил Ледеру сформулировать некоторые вопро­сы, требующие решения: 1) не является ли описанная система более утонченной, скрытой формой манипулирования паци­ентами и воздействия на них, а если так — выгодно и желательно ли это? 2) приме­няемые методы не отвечают чаще всего ожиданиям и установкам пациентов, поэто­му часть из них покидает клинику преж­девременно; другим же в первое время их пребывания в клинике необходимо гово­рить главным образом о целесообразности и эффективности применяемых методов, что увеличивает продолжительность лечения; 3) у некоторых пациентов при при­менении иных терапевтических методов в случае пребывания в системе, органи­зованной по-другому и с другой структу­рой, вероятно, последовало бы более быст­рое симптоматическое улучшение, особен­но уменьшение степени беспокойства и на­пряжения; 4) среди персонала отмечается тенденция к продлению пребывания паци­ентов в клинике, что, по всей вероятности вызвано нереальными ожиданиями достиг жения дальнейших личностных измене­ний у некоторых пациентов путем более длительного воздействия психотерапевти­ческого сообщества; 5) работа в организо­ванной таким образом клинике предъяв­ляет персоналу значительные эмоциональ­ные требования, что не всегда оправдыва­ется достигаемыми результатами; 6) в на­стоящее время отсутствуют объективные методы и измерительные инструменты, с помощью которых можно было бы дока­зать более высокую эффективность приме­ненной организации и методик. Ледер по­лагает, однако, что возникшие вопросы яв­ляются стимулом к поиску новых экспе­риментальных и объективных методов для определения более точных показателей развития эффективных терапевтических приемов, дифференциации терапии и оцен­ки ее эффективности при неврозах.

СИСТЕМАТИЧЕСКАЯ ДЕСЕНСИБИ­ЛИЗАЦИЯ. Предложенная Вольпе (Wolpe J., 1952), является исторически одним из первых методов, положившим начало широкому распространению поведенческой психотерапии. Разрабатывая свой метод, автор исходил из следующих положении.

Неадаптивное поведение человека, в том числе невротическое, включающее интерперсональное поведение, в значительной своей части определяется тревогой и под­держивается снижением ее уровня. Действия, совершаемые в воображении, можно приравнять к действиям, совершаемым человеком в реальности. Воображение в с стоянии релаксации не является исклюнием из этого положения. Страх, треввога могут быть подавлены, если объединить во времени стимулы, вызывающие страх, и стимулы, антагонистичные страху. Произойдет противообусловливание — не вы­зывающий страх стимул погасит прежний рефлекс. В экспериментах на животных таким противообусловливающим стиму­лом является кормление. У человека од­ним из действенных стимулов, противопо­ложных страху, является релаксация. По­этому, если обучить пациента глубокой ре­лаксации и в этом состоянии побудить его вызвать в воображении стимулы, обуслов­ливающие все большую степень тревоги, произойдет десенсибилизация пациента и к реальным стимулам или ситуациям, вы­зывающим страх. Такова была логика обоснования этого метода. Однако экспе­рименты, основанные на двухфакторной модели избегания, показали, что механизм действия С. д. включает и столкновение с ситуацией, прежде вызвавшей страх, реаль­ное тестирование ее, помимо противообус-ловливания.

Сама методика относительно проста: у человека, находящегося в состоянии глу­бокой релаксации, вызываются представ­ления о ситуациях, приводящих к возник­новению страха. Затем посредством углуб­ления релаксации пациент снимает возни­кающую тревогу. В воображении пред­ставляются различные ситуации от самых легких к трудным, вызывающим наиболь­ший страх. Процедура заканчивается, ког­да самый сильный стимул перестает вы­зывать у пациента страх.

В самой процедуре С. д. можно выде­лить три этапа: овладение методикой мы­шечной релаксации, составление иерархии ситуаций, вызывающих страх; собственно Десенсибилизация (соединение представ­лений о ситуациях, вызывающих страх, с релаксацией).

Тренировка мышечной релаксации по методике прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона (Jacobson E.) про­водится в ускоренном темпе и занимает около 8-9 сеансов.

Составление иерархии ситуаций, вызы­вающих страх. В связи с тем что у больного могут быть различные фобии, все ситуации, вызывающие страх, делятся по тема­тическим группам. Для каждой группы пациент должен составить список от са­мых легких ситуаций до более тяжелых, вызывающих выраженный страх. Ранжи­рование ситуаций по степени испытывае­мого страха желательно проводить вместе с психотерапевтом. Обязательным усло­вием составления этого списка является реальное переживание пациентом страха в такой ситуации, т. е. она не должна быть воображаемой.

Собственно десенсибилизация. Обсуж­дается методика обратной связи — инфор­мировании пациентом психотерапевта о на­личии или отсутствии у него страха в мо­мент представления ситуации. Например, об отсутствии тревоги он сообщает подняти­ем указательного пальца правой руки, о на­личии ее — поднятием пальца левой руки. Представления ситуаций осуществляются согласно составленному списку. Пациент воображает ситуацию 5—7 секунд, затем устраняет возникшую тревогу путем усиле­ния релаксации; этот период длится до 20 секунд. Представление ситуации повторя­ется несколько раз, и, если у пациента трево­га не возникает, переходят к следующей, бо­лее трудной ситуации. В течение одного за­нятия отрабатываются 3—4 ситуации из списка. В случае появления выраженной тревоги, не угасающей при повторных предъявлениях ситуации, возвращаются к предшествующей ситуации. При простых фобиях проводится 4—5 сеансов, в сложных случаях — до 12 и более.

В настоящее время показаниями для использования методики С. д. при невро­зах являются, как правило, монофобии, ко­торые не могут быть десенсибилизирова­ны в реальной жизни из-за сложности или невозможности найти реальный стимул, например страх полета в самолете, поезд­ки в поезде, боязнь змей и др. В случае множественных фобий десенсибилизация осуществляется по очереди применитель­но к каждой фобии.

С. д. менее эффективна, когда тревога подкрепляется вторичным выигрышем от болезни. Например, у женщины с агорафобическим синдромом, со сложной домашней ситуацией, угрозой ухода из дома мужа страх подкрепляется не только уменьше­нием его, когда она остается дома, избегает ситуаций, в которых он появляется, но и тем, что она удерживает мужа дома с помо­щью своей симптоматики, получает воз­можность видеть его чаще, легче контроли­рует его поведение. В этом случае метод С. д. эффективен только при сочетании его с личностно-ориентированными вида­ми психотерапии, направленными, в част­ности, на осознание больной мотивов свое­го поведения.

Десенсибилизация in vivo (в реальной жизни) включает только два этапа: со­ставление иерархии ситуаций, вызываю­щих страх, и собственно десенсибилиза­цию (тренировка в реальных ситуациях). В список ситуаций, вызывающих страх, включаются только те из них, которые мо­гут быть многократно повторены в действи­тельности. На втором этапе врач или ме­дицинская сестра сопровождает больного, побуждает его усиливать страх согласно списку. Следует при этом отметить, что вера в психотерапевта, чувство безопаснос­ти, испытываемое в его присутствии, явля­ются противообусловливающими фактора­ми, факторами, повышающими мотивацию к столкновению со стимулами, вызываю­щими страх. Поэтому эта методика ока­зывается эффективной только при нали­чии хорошего контакта психотерапевта с больным.

Вариантом методики является контак­тная десенсибилизация, которая чаще ис­пользуется при работе с детьми, реже — со взрослыми. Здесь также составляется спи­сок ранжированных по степени испыты­ваемого страха ситуаций. Однако на вто­ром этапе, кроме побуждения психотера­певтом пациента к телесному контакту с объектом, вызывающим страх, присоединя­ется еще и моделирование (выполнение другим пациентом, не испытывающим дан­ного страха, действий согласно составлен­ному списку).

Еще одним вариантом десенсибилиза­ции для лечения детей является эмотивное воображение. При этом методе использу­ется воображение ребенка, позволяющее ему легко отождествлять себя с любимы­ми героями и разыгрывать ситуации в ко­торых они участвуют. Психотерапевт при этом направляет игру ребенка таким обра­зом, чтобы он в роли этого героя постепен­но сталкивался с ситуациями, вызывавши­ми ранее страх. Методика эмотивного во­ображения включает 4 стадии.

1. Составление иерархии вызываю­щих страх объектов или ситуаций.

2. Выявление любимого героя (или ге­роев), с которыми ребенок легко бы себя идентифицировал. Выяснение фабулы воз­можного действия, которое он в образе это­го героя хотел бы совершить.

3. Начало ролевой игры. Ребенка про­сят с закрытыми глазами вообразить си­туацию, близкую к повседневной жизни, и постепенно вводят в нее его любимого героя.

4. Собственно десенсибилизация. Пос­ле того как ребенок достаточно эмоцио­нально вовлекается в игру, в действие вво­дится первая ситуация из списка. Если при этом у ребенка не возникает страха, переходят к следующим ситуациям и т. д.

Методика, подобная эмотивному вооб­ражению, может быть использована и in vivo.

СИСТЕМНАЯ СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕ­РАПИЯ. Под семейной психотерапией традиционно принято понимать комплекс психотерапевтических приемов и методов, направленных на лечение пациента (в оте­чественной литературе устойчиво использу­ется термин “пациента, в западной — “пер­вичный”, или “идентифицированный паци­ент”, т. е. носитель симптома) в семье и при помощи семьи, а также на оптимизацию се­мейных взаимоотношений.

В настоящее время одним из наиболее широко представленных, перспективных, экономически целесообразных, терапевти­чески эффективных направлений в семейной психотерапии принято считать С. с. п. (Ватцлавик, Бивин, Джексон - Watzlawick Р., Beavin J. Н., Jackson D. D., 1967 Сельвини-Палаццоли - Selvini-Palazzoli M. S., 1978; Хэйли - Haley J., 1980; Баркер - Barker Ph., 1981; Николc - Nichols M. P., 1984; Бурнгам - Burnham G., 1991). В рамках интегративного метода, каким является С. с. п., семья рассматрива­ется как целостная система. Подобно всем живым системам семья стремится как к со­хранению сложившихся связей между эле­ментами, так и к их эволюции. В живой си­стеме, которая формируется и сохраняется благодаря эффекту обмена энергией и веще­ством в неравновесных условиях, колеба­ния, как внутренние, так и внешние, помога­ют достичь нового уровня сложности, диф­ференцированное. Таким образом, пере­фразируя положения классической термо­динамики и системного подхода, можно сказать, что семья как живая система обме­нивается информацией и энергией с внеш­ней средой (Пригожин — Prigoginel., 1991; Минухин — Minuchin S., 1974; Фишман — Fishman Н. С., 1981). Колебания, внутрен­ние и внешние, обычно сопровождаются ре­акцией, возвращающей систему в ее устойчи­вое состояние. Но когда колебания усили­ваются, в семье может наступить кризис, трансформация которого выведет систему на новый уровень функционирования. Вот почему перед психотерапевтом встает зада­ча подключиться к системе, уловить ее коле­бания, затем совместно усилить их, для того чтобы дать импульс к изменениям и выз­вать фрустрацию с терапевтической целью. На всем протяжении своего существования семья проходит через естественные “кризи­сы развития” (Каплан — Caplan G., 1964): вступление в брак, отделение от родитель­ской семьи, беременность матери, рождение ребенка, поступление ребенка в дошколь­ные и школьные учреждения, подростко­вый период в жизни ребенка, окончание им школы и выбор своего пути, разрыв с роди­телями, уход на пенсию и т. д. Именно на этих этапах семья оказывается неспособ­ной решать новые проблемы старыми способами, и это вызывает необходимость усложнять приспособительные реакции. Семья выполняет свои функции с помощью определенных механизмов — структуры семейных ролей, подсистем и границ между ними. Структура семейных ролей предписывает членам семьи, что, как, когда и в какой последовательности они должны делать, вступая в отношения друг с другом. Пов­торяющиеся взаимодействия приводят к установлению определенных стандар­тов — “стандарты взаимодействий”, па Минухину (1974), а стандарты, в свою очередь, определяют, с кем и как вступать во взаимо­действие. В нормальных семьях структура семейных ролей целостная, динамичная и носит альтернативный характер. В случае невозможности удовлетворить потребности в рамках сложившейся структуры члены се­мьи предпринимают поиск альтернатив­ных вариантов семейных ролей. В 66% се­мей, в которых проживали подростки с по­граничными нервно-психическими расст­ройствами, либо отмечалась структура жест­ко фиксированных, патологизирующих се­мейных ролей, либо ее отсутствие как тако­вой. Патологизирующими семейными роля­ми (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В. — Justickis V. V., 1990) считаются такие, кото­рые в силу своей структуры и содержания оказывают психотравмирующее воздей­ствие на членов семьи.

Семейные подсистемы — это более дифференцированная совокупность семей­ных ролей, которая позволяет избирательно выполнять определенные семейные функ­ции, обеспечивать жизнедеятельность се­мьи. Член семьи может быть участником нескольких подсистем — родительской, супружеской, детской, мужской, женской и др. Одновременное функционирование в нескольких подсистемах обычно малоэф­фективно. Когда мать ругает сына за пло­хую оценку, полученную в школе, и при этом замечает: “Это потому, что твой отец — рох­ля и не хочет показать, что такое настоящий мужчина”, то она неосознанно начинает функционировать сразу в двух подсисте­мах — родительской и супружеской. Та­кое поведение приводит к тому, что ни сын, ни муж не воспринимают критику в свой адрес, но предпринимают меры, иногда со­обща, чтобы защититься от нее. Границы между подсистемами — это правила, опре­деляющие, кто и каким образом выполняет семейные функции. В нормальных семьях они четко очерчены и проницаемы. При же­стких границах коммуникация между под­системами затруднена, не происходит обмена информацией; при размытых — стрес­сы, переживаемые в одних подсистемах, легко иррадиируют и на другие.

Основными принципами работы Ми­ланского института семейных исследова­ний, основанного в 1967 г. Сельвини-Палаццоли, являются: 1) выдвижение тера­певтических гипотез; 2) циркулярность; 3) нейтральность; 4) позитивное истолко­вание симптомов или проблем пациента и его семьи. До первой семейной сессии пси­хотерапевты, входящие в терапевтическую группу, выслушав членов семьи, выдвига­ют ряд гипотез о парадоксальности взаи­моотношений в семье, приводящей к фор­мированию у одного из ее членов симпто­мов болезни. Циркулярность понимается как в этиопатогенетическом (“принципы круговой причинности”), так и в практи­ческом плане. Участников психотерапии опрашивают по кругу, если пациент, к при­меру, говорит: “Когда моя мать хмурится, у меня падает настроение”, то врач спра­шивает у других членов семьи: “А что вы чувствуете, когда мать хмурится? А вы сами, мама?” Психотерапевт сохраняет принимающую нейтральную позицию по отношению ко всем членам семьи. Симп­томатика пациента рассматривается как способ приспособления, поэтому задачей психотерапии становится поиск других путей адаптации для пациента. Исходя из этого, в С. с. п. выделяют следующие этапы:

1. Объединение психотерапевта с се­мьей, присоединение его к предъявляемой ею структуре ролей: 1) установление кон­структивной дистанции — свободное рас­положение членов семьи; 2) присоедине­ние через синхронизацию дыхания к тому члену семьи, который заявляет проблему; 3) приемы “мимезиса” (Минухин, 1974), прямое и непрямое отражение позы, мими­ки и жестов участников психотерапии; 4) подключение по просодическим харак­теристикам речи к заявителю проблемы, идентифицированному пациенту (скорость, громкость, интонации речи); 5) использо­вание психотерапевтом в своей речи пре­дикатов, отражающих доминирующую реп­резентативную систему заявителя пробле­мы и других членов семьи; 6) отслежива­ние глазодвигательных реакций участни­ков психотерапии с целью верификации соответствия словесно предъявляемой про­блемы глубинным переживаниям; 7) со­хранение семейного статус-кво, т. е. той структуры семейных ролей, которую демон­стрируют психотерапевту. При этом воз­можно наличие явного лидера, являющего­ся инициатором обращения и заявителем проблемы; он может прикрываться молча­нием и невербально давать знать кому-то из членов семьи, чтобы он играл роль “транслятора”, который и говорит от име­ни семьи. В каждом из этих случаев пси­хотерапевт, осуществляя присоединение сохраняет предъявляемую структуру ролей вплоть до его завершения.

2. Формулирование терапевтического запроса: 1) инициатор обращения предъ­являет психотерапевту, как правило, манипулятивный запрос, который сводится к следующему: “У моего ребенка имеется симптом. Мой ребенок плохо учится. Мой ребенок непослушный. Сделайте так, что­бы он был другим”. Такие формулировки позволяют инициатору обращения дистанцироваться от осознаваемого или неосоз­наваемого чувства вины, снять с себя от­ветственность за происходящее в семье и перенести ее на ребенка и психотерапевта; 2) приемы метамоделирования и психоте­рапевтические метафоры помогают переве­сти запрос с поверхностного, манипулятивного уровня на уровень осознания родите­лями себя как неэффективных в родитель­ской роли; 3) исследование членами семьи себя как неэффективных родителей способствует осознанию своей неэффек­тивности как супругов; 4) параллельно с формулированием запроса психотерапевт исследует ресурсные состояния отдельно взятых членов семьи и их как системы:

“Был ли в вашей жизни момент, когда вы вместе добились успеха? Как вы это дела­ли?” Э. Г. Эйдемиллером разработана технология формулирования терапевтичес­кого запроса: XR ® UR ® ZR, где X -уровень манипулятивного запроса, U - уровень осознавания себя как неэффективных родителей, Z - уровень осознаваняя своей некомпетентности как супругов, R — ре­сурсные состояния отдельных ее членов и семьи как системы. На этапе формулиро­вания терапевтического запроса важным является исследование целей, которые по­ставлены каждым членом семьи и которых они хотят достичь в ходе психотерапии. В этот момент необходимо перевести психо­терапевтическую работу из плоскости изу­чения прошлого в плоскость “здесь и те­перь”. Экскурс в прошлое осуществляет­ся лишь для обнаружения ресурсных со­стояний членов семьи. Формулирование целей каждого члена семьи приводит к формированию цели семьи как единого, целостного организма.

3. Реконструкция семейных отноше­ний: 1) работа психотерапевта способству­ет установлению границ между подсистема­ми, усилению функционирования одних и реципрокно связанному с этим ослаблению функционирования других подсистем. Ра­нее супруги в основном неосознанно сме­шивали родительский и супружеский кон­тексты, что приводило их, с одной стороны, к неудовлетворенности супружеством, а с другой — к появлению проблем или симп­томов у ребенка. Разделение супружеского и родительского контекстов в процессе психотерапии способствует повышению их эффективности и компетентности и как супругов, и как родителей. Прародители учатся распознавать границы своей подсис­темы, качество ее функционирования и мо­тивы, по которым они несогласованно пере­секали внутренние границы; 2) в С. с. п. на всем протяжении присутствуют сбалан­сированность в исследовании негативного и позитивного опыта, двухуровневая обрат-ная связь, психоскульптурирование, семей­ная психодрама.

4. Завершение психотерапии и отсое­динение: 1) сигналом к завершению пси­хотерапии является достижение сформулированных целей; 2) соблюдение огово­ренного временного контекста. После этапа присоединения (как правило, 1—2 сеанса иродолжительностью по 2 часа) уча-стники психотерапии обговаривают время, необходимое для достижения терапевтических изменений. Минимальное время для реконструкции семейных отношений — 6 часов (4 сессии), максимальное время С. с. п. — 16 часов (8 сессий); 3) экологи­ческая проверка — создание членами се­мьи образа своего будущего. На последнем занятии членам семьи предлагается пред­ставить себя в ряде ситуаций в будущем: их взаимодействие, что при этом получает­ся и что не получается. Последующее об­суждение позволяет определить наиболее эффективные способы использования ре­сурсных состояний.

СКИННЕР Беррес Фредерик (Skinner В. F., 1904—1990). Известный психолог, лидер современного бихевиоризма. С. родился в 1904 г. в Саксуэханне, штат Пенсильва­ния, США. Окончил Гамильтон-колледж в 1926 г. Степень доктора философии полу­чил в 1931 г. в Гарвардском университете. С 1948 г. — профессор Гарвардского уни­верситета, член Национальной академии наук.

С. выдвинул концепцию оперантного научения, согласно которой организм при­обретает новые реакции, благодаря тому что сам подкрепляет их, и только после этого внешний стимул вызывает реакции. У И. П. Павлова, идеи которого оказали влияние на С., реакция возникает в ответ на стимул, т. е. условный или безусловный раздражитель; в “скиннеровском ящике” животное сначала производит реакцию, а лишь затем она подкрепляется.

Начиная с 1930 г. С. изучал оперантное поведение животных и предложил ряд ори­гинальных приборов и методик. Называя вербальное поведение сугубо человеческим, т. е. имеющим специфические свойства, С. считал возможным распространить на че­ловека методы, примененные в эксперимен­тальном исследовании на животных, не под­вергая их существенной модификации (“Наука и поведение человека”, 1953). Взгляды на природу процесса научения были перенесены затем с лабораторных ус­ловий и воплотились в концепции програм­мированного обучения (“Технология обуче­ния”, 1968), охватывающего усвоение речи, обучение в школе. Начиная с 50-х гг. мето­ды оперантного бихевиоризма раслространились на психотерапевтическую практи­ку (поведенческая психотерапия).

В дальнейшем С. разработал идеи управления поведением и создал техноло­гию поведения, целью которой являлось разрешение социальных проблем и пере­устройство общества путем модификации поведения человека средствами внешнего контроля. Этому посвящена его книга “По ту сторону свободы и достоинства” (1971), которая была подвергнута критике в раз­ных странах, в том числе и в нашей. Дан­ная концепция получила название соци­ального бихевиоризма.

В 70-е гг. вышли труды С., обобщаю­щие прежние его идеи: “О бихевиоризме” (1974), “Автобиография: в 2-х т.” (1976). Ряд методов поведенческой психотера­пии — позитивное подкрепление, у гашение, некоторые аверсивные приемы — основа­ны на модели оперантного обусловлива­ния.

СКРЫТОЕ ОБУСЛОВЛИВАНИЕ. Мыс­ленное представление целевого поведения, помогающее пациенту изучить реакцию сре­ды на него и натренировать эмоциональный ответ, чтобы в реальной обстановке не воз­никло психотравмирующей ситуации. Ме­тод применяется для лечения фобий, повы­шенной тревожности, неуверенности в себе. В процедурах С. о. пациенту предлагается представить то поведение, которое он счита­ет нежелательным, затем его последствия или уменьшение негативных последствий такого поведения. Существует несколько разновидностей процедур С. о.: скрытая сенситизация (Каутела — Cautela J. R., 1967), скрытое подкрепление (Каутела, 1970), скрытая изоляция (Каутела, 1970), скрытое отрицательное подкрепление (Ка­утела, 1976), скрытое моделирование (Бан­дура — Bandura A., 1970). Они являются аналогами оперантного обусловливания таких приемов, как наказание, положитель­ное подкрепление,игнорирование,отрица­тельное подкрепление и др., лишь воспроиз­водимых мысленно.

СНОВИДЕНИЯ И РАБОТА С НИМИ В ПСИХОТЕРАПИИ. Еще в глубокой древности сновидениям придавали особо значение, что отразилось в многочислен­ных историях, мифах и сказках. Изучение сновидений с научной точки зрения нача­лось лишь в XX в. До Фрейда (Freud S t крупные исследования проблемы сновиде­ний проводили (на это, в частности, указы­вает В. М. Лейбин, 1990) Шуберт (Schubert G., 1814 — “Символизм снови­дений”) и Шернер (Schemer R., 1861 -“Работа сновидений”). В физиологиче­ских концепциях отмечалось, что все осо­бенности сновидений вытекают из хаоти­ческой деятельности мозга, погруженного в сон и реагирующего в этом нейродинамическом состоянии на различные внешние и внутренние раздражители. Психологи­ческие теории объясняли сновидения как продолжение дневной психической дея­тельности во время сна вплоть до трактов­ки сновидений как освобождения души от оков чувственного мира, из-под гнета внеш­ней природы.

Проблемой сновидений серьезно интере­совался Крепелин (Kraepelin E.). Под его руководством была подготовлена диссер­тация “Исследование глубины сна” (1890), а в 1910 г. Крепелин представил работу о структурных изменениях речи во сне. В отечественной психиатрии систематическое научное изучение сновидений длительное время не предпринималось. Важный вклад в эту проблему внес В. Н. Касаткин (1967, 1983), представивший описание феномено­логии сновидений, в частности при различ­ных нервно-психических нарушениях. В работах М. И. Рыбальского (1983, 1989) приводится психопатологический анализ сновидений у психически больных.

Особое значение в изучении сновиде­ний приобрела известная книга Фрейда “Толкование сновидений” (1900), в кото­рой он впервые изложил целостную науч­ную теорию возникновения сновидении, и биологическую, психологическую и социальную сущность. Фрейд раскрыл адаптивный смысл биологической функции сна для человека как способа восстановления психического равновесия через катарсическое действие сновидений, способствующих разрядке нереализованных дефективно заряженных желаний, заменя­ющих действие. Психоанализ, в отличие от искусства толкования сновидений в древ­ности, не сосредоточен на предвидении бу­дущего, а стремится раскрыть прошлое с целью более глубокого понимания проб­лем человека в настоящем. На основе он­тогенетического подхода Фрейд вначале сосредоточил внимание на анализе снови­дений ребенка как более доступных и про­стых. В результате их изучения он при­шел к выводу о том, что “сновидение — это как бы неизжитое желание”.

При попытке понять смысл сновиде­ния, объяснить его Фрейд применил раз­работанный им метод свободных ассоциа­ций. При анализе необходимо разложить сновидение на элементы, с тем чтобы паци­ент мог отдаться свободным ассоциациям по каждому элементу сновидения. Во вре­мя анализа собираются воедино мысли, которые возникают при свободном ассо-циировании в отношении каждого из эле­ментов сновидения при соблюдении опре­деленных правил: а) не обращать внима­ния на явное содержание — оно не являет­ся препятствием для анализа; б) анализи­ровать каждый элемент сновидения, не связывая его сразу с другими или со всем сновидением; ждать, пока скрытое не воз­никнет в сознании. Фрейд относит само сновидение к явному содержанию, а мате­риал в результате анализа — к содер­жанию скрытому. Процесс переработки скрытого содержания в явное он назвал работой сновидения.

Работа сновидения по превращению мыслей в образные ситуации проводится посредством драматизации, а по преобразо­ванию связных, явных мыслей и образов в бессвязные осуществляется с помощью ме­ханизма сгущения (наложение друг на дру­га различных составных частей приводит к выдвижению на первый план общих эле­ментов и взаимному уничтожению контрастирующих деталей). Сновидения посред­ством сгущения создают смешанные лица, образы и композиции, и лишь с помощью анализа можно отыскать эти составные черты, слитые в одном объекте. Как от каждого элемента сновидения идут нити ко многим скрытым мыслям, так и каждая скрытая мысль сновидения выражается обыкновен­но не одним, а несколькими элементами сновидения. Наряду с драматизацией и сгущением третьим существенным меха­низмом работы сновидения Фрейд называл смещение, или переоценки, психических ценностей. В результате работы смещения волнующий материал превращается в нейт­ральный, интересный — в безразличный. При смещении акцента с главного на второ­степенное важнейший скрытый элемент представляется в явном содержании снови­дения весьма отдаленными и незначитель­ными намеками. Следующим механизмом работы сновидения является вторичная об­работка, проявляющаяся в перегруппиров­ке и связывании элементов явного сновиде­ния в более или менее гармоничное целое. Значительно реже отмечается так называе­мая истолковывающая переработка, делаю­щая сновидение понятным, как бы хорошо сочиненным. Логические отношения между скрытыми мыслями в сновидении выра­жаются различными средствами. Сновиде­ние соединяет все части скрытых мыслей в общую ситуацию, оно выражает логическую связь сближением во времени и простран­стве. Прямое превращение во сне одного предмета в другой указывает, по мнению Фрейда, на отношение причины к след­ствию. Противоречащие друг другу пред­ставления выражаются во сне преимуще­ственно одним и тем же элементом. Проти­воположность двух мыслей и инверсия про­являются в сновидении через последова­тельное превращение одной части сновиде­ния в свою противоположность. Пережива­ние в сновидении затрудненного движения выражает противоречие между импульса­ми. В работе сновидения используются от­ношения подобия и общности как опорные пункты для сгущения сна и связи в новое единство всего, что обнаруживает такое со­гласование. Нелепость в сновидении озна­чает противоречие, насмешку, издевку в скрытых мыслях. Повторяющиеся снови­дения часто отражают какое-то фрустрирующее событие. Связь содержания сновиде­ния с реальными событиями вытесняется из сознания.

По существу, все сновидения представ­ляют собой, как полагает автор психоана­лиза, детские сны, работают над инфан­тильным материалом, над детскими душев­ными движениями и при помощи детских психических механизмов. С точки зрения исполнения желании сновидения бывают трех родов. Во-первых, сновидения, пред­ставляющие вытесненные желания в неза­маскированном виде; это преимуществен­но детские сновидения, они редко встреча­ются у взрослых. Во-вторых, большинство сновидений, которые выражают вытеснен­ные желания в замаскированном виде. В-третьих, сновидения, представляющие вы­тесненные желания, но без или с недоста­точной маскировкой их. Так называемые страшные (кошмарные) сновидения изоб­ражают откровенное исполнение вытес­ненного желания. Так как сновидению при этом не удается “исполнить” желания спящего, то часть мучительного аффекта сновидения сохраняется в его явном содер­жании. Иногда до полного осуществления дело не доходит, так как человек просто пробуждается, т.е. цензура сновидения ис­пользует вместо искажения последнее ос­тавшееся в ее распоряжении средство — прервать сон под влиянием нарастающего страха перед напором бессознательных желаний. Бывают и ясные сновидения со страшным содержанием, но без чувства страха. Однако они представляют хоро­шо замаскированное исполнение вытес­ненных желаний.

Толкование сновидения, т. е. обнаруже­ние скрытых мыслей в явном содержании сна, осуществляется с помощью ассоциа­тивной техники и знаний о символике сно­видений. Постоянное (повторяющееся) от­ношение между элементом сновидения и его значением Фрейд называл символичес­ким, а самый элемент сновидения — сим­волом, соответствующим бессознательной мысли сновидения. Однако он подчерки­вал, что символическое толкование может быть только дополнением ассоциативной техники. В сновидении образно выража­ются только определенные элементы скры­тых мыслей. Психоаналитику важно не вложить в чужое сновидение свой собст­венный смысл. Фрейд выделил четыре вида взаимоотношений между элементами сновидения и их действительным значени­ем: часть вместо целого, намек, олицетворе­ние и символика. Фантазия взрослых сновидениях располагает необъятным сим­волическим материалом ассоциаций и вос­поминаний. Количество объектов, изобра­жаемых символически в сновидениях, не­велико: человеческое тело в целом, родите­ли, дети, братья и сестры, рождение, смерть нагота и др. Элементы сексуальной жизни — гениталии, половые процессы и сно­шения — изображаются при помощи раз­нообразной и богатой символики.

В соответствии со взглядами Фрейда сновидение является искаженным представлением (репрезентацией) скрытого не­совместимого желания, не согласующегося с сознательной установкой, в силу чего оно цензурируется, т. е. искажается так, чтобы сознание его “не узнало”. Работа сновиде­ния — это процесс отбора, сгущения, иска­жения, трансформации, инверсии, переме­щения, наглядного изображения мыслей и высказываний, символизации, вторичной обработки и других модификаций первона­чального желания. Сновидение представ­ляется “царской дорогой” (via regia), боль­шой дорогой, связывающей подсознатель­ную жизнь с сознательной.

Методика анализа сновидений совпа­дает с психоаналитической. Во время ана­лиза связываются воедино “случайные” мысли, которые возникают в процессе сво­бодного ассоциирования по каждому эле­менту сновидения при соблюдении основ­ного правила психоанализа. В контексте психоанализа психотерапевт помогает па­циенту интерпретировать сон, чтобы облег­чить ему обнаружение бессознательного материала. Прежде всего важно развить способность больного использовать компо­ненты сновидения как отправную точку длят относительно свободного ассоцииро­вания. В начальной фазе интерпретации сновидений психотерапевт обычно ко центрирует внимание на поверхности пережитого пациентом, на так называемы “остатках дня”, недавних событиях, послуживших материалом для явного содержания сновидений. Это позволяет больному узнать, что сновидения можно исследовать и пытаться понять. По мере осознавания пациентом действия механизмов сопро­тивления, защиты и переноса он обретает способность раскрывать все более бессоз­нательные значения сновидения, отражаю­щие вытесненные желания и страхи. Не­которые сновидения вообще не поддаются полной интерпретации во время лечения. Так как они проистекают из совокупнос­ти еще не знакомого до этого момента пси­хического материала, то понять их можно только по окончании лечения.

Значительный вклад в изучение снови­дений и в дело их использования в психо­терапии внес Юнг (Jung С. G.). Он от­верг теорию сновидений Фрейда как ис­полнения желаний, выделяя вместо этого функцию компенсации в бессознательных процессах и теологический характер пос­ледних. Каузальная точка зрения Фрейда на сновидение, по мнению Юнга, ведет к единообразию смысла и интерпретации, фиксированному значению символа, в то время как теологическая точка зрения “по­стигает в образе сновидения выражение измененной психологической ситуации и не признает фиксированного значения символа”. В широком смысле Юнг опре­деляет сновидение как “спонтанное само­изображение действительной ситуации в бессознательном, представленное в симво­лической форме”.

Юнг считал комплексы (отколовшие­ся образования личности) “архитектором сновидений и царской дорогой к бессо­знательному” . Он уделял особое внимание сновидениям в случаях возникновения за­труднений в ходе аналитической психоте­рапии. По мнению Юнга, если достаточно долго и основательно размышлять над со­держанием сновидения, то всегда что-то обнаружится для понимания проблем па­циента. Нередко сновидения обращены к прошлому и напоминают о забытом и утраченном. В этом случае они могут помочь преодолеть застой, продемонстриро­вать возможности развития личности, сно-видения могут также указывать на про-блемные, конфликтные текущие жизнен­ные ситуации, которые в таком аспекте никогда не воспринимались сознанием данного пациента. Юнг считал, что снови­дение ничего не скрывает — мы просто не понимаем его языка непосредственно. При анализе сновидений он использовал фило­логический метод и логический принцип, называемый амплификацией (расширени­ем), т. е. поиск параллелей. С помощью амплификации происходит увязывание личностного контекста сновидений с уни­версальными образами. Амплификация предполагает использование историче­ских, мифических и культурных паралле­лей, для того чтобы прояснить метафори­ческое содержание символов сновидения. Этот подход к интерпретации сновидений позволяет сновидцу понять как уникаль­ность проявлений бессознательного, так и его универсальный смысл, увидеть свою личность как синтез индивидуального и коллективного начал. Поэтому Юнг счи­тал осведомленность в вопросах психоло­гии первобытных народов, мифологии, ар­хеологии и сравнительной истории рели­гий важной для психотерапевта, так как в этих областях находятся аналогии, кото­рыми можно обогатить идеи пациентов. Психоаналитик старается помочь больно­му разобраться в действенных моментах его сновидений и сделать для него ясным общий смысл содержащихся в них симво­лов. Если сновидение основано на лично­стном материале, то и ассоциации носят индивидуальный характер, но если сон мифологичен по структуре, то его язык уни­версален и любой интерпретатор может использовать параллели для конструиро­вания текста. Когда в сновидениях прояв­лялись архетипические фигуры, Юнг объяснял пациенту, что его случай не уни­кален и его психика функционирует на уровне, близком к общечеловеческому. Психическое страдание нередко изолиру­ет человека от общества, и здесь немалую роль играет понимание или, как считал Юнг, вера в то, что конфликт не индивиду­альная трагедия, а одновременно страда­ние всех, общая ноша времени. Эта точка зрения поднимает человека над собой и объединяет со всем человечеством. Возведение болезни на общий, более высокий и безличный уровень имеет значительный лечебный эффект.

Юнг подчеркивал, что сновидения яв­ляются своеобразным творением бессозна­тельного и их нельзя истолковывать толь­ко в качестве симптома вытеснения. Он полагал, что сны являются каналами связи с бессознательной стороной психики, они передаются символическим языком, но со­всем не обязательно обусловлены желани­ями или представляют тот или иной спо­соб скрыть неприемлемое. Чаще всего сно­видения дополняют сознательную дневную жизнь, компенсируя ущербные проявле­ния индивида. В ситуации невротическо­го расстройства сновидения могут предуп­реждать о “сходе” с правильного пути. Юнг предпочитал анализировать не еди­ничные сновидения, а серии их, так как это позволяет выделить устойчивые информа­тивные признаки. Обычно он спрашивал пациента о каждом элементе сновидения: “Каким образом эта вещь могла возник­нуть в поле вашего сознания?” или “А каковы ваши ассоциации с... (например, с этим домом)?” Юнг часто предлагал больным нарисовать то, что явилось им во сне или в фантазии, считая, что материаль­ное оформление образа вынуждает к дли­тельному рассмотрению его во всех дета­лях, благодаря чему он может полностью проявить свое воздействие.

Таким образом, интерпретация сно­видений по Юнгу (Сэмуэлс, Шортер, Плаут - Samuels A., Shorter В., Plaut F., 1994) включает следующие положения: 1) ин­терпретация должна привнести нечто но­вое в сознание, но не повторяться и не мо­рализировать; она может уловить компенсаторно-психологическое намерение про­цесса сновидения; 2) интерпретатор дол­жен принимать во внимание личный кон­текст жизни индивида и его психобио­графического опыта; эти факторы наряду с влиянием его социального окружения (которое иногда называют коллективным сознанием) выявляются путем ассоциа­ции; 3) символическое содержание сна — вне зависимости от его сюжета — стано­вится более ценным, если сравнивается с типичными культурными, историческими мифологическими мотивами; они обогащают личный контекст сновидения и связывают его с “коллективным бессознатель­ным”; подобные сравнения подразумева­ют трудоемкую работу по амплификации-4) интерпретаторам следует “оставаться верными образу сна”, держаться как мож­но ближе к содержанию сновидения; ас­социация и амплификация рассматрива­ются как способы придания изначально­му образу большей живости, значения и доступности; тем не менее образ сна при­надлежит самому сновидцу и его следует соотносить с его собственной психической жизнью; 5) основной критерий “плодо­творности” интерпретации — делает ли она возможным сдвиг в позициях созна­ния сновидца. Кроме того, Юнг считал, что большинство снов может интерпрети­роваться на субъективном уровне (подра­зумевается “глубина”, или уровень, интрапсихического изменения личности) или на объективном уровне (предполагается выход на поверхностный уровень, в мир реальных жизненных событий).

В связи с появлением новых возмож­ностей представляет интерес работа со сно­видениями в психодраме. Если психоана­лиз различает две категории сна, т. е. яв­ное и скрытое содержание сновидения по Фрейду или значение сновидения на объ­ективном и субъективном уровнях по Юн­гу, то в психодраме принимается во вни­мание третья категория — экзистенциаль­ное содержание сновидения, или содержание действия по Морено (Moreno J. L.). В нем скрытое и явное содержания сновиде­ния совпадают. При психодраматической переработке сновидения оно не истолко­вывается на уровне рационального, а про­ясняется в процессе игры благодаря мореновскому синтезу действия и речи, пред-сознательного и сознательного в близком ко сну, но все же сознательном психическом состоянии пациента. Все толкования исходят от самого протагониста, но к ним он подводится не через размышление, а непосредственно путем спонтанного действия и эмоционального переживания образов сновидения. Лейтц (Leutz G. А., 1994) пишет, что, опираясь на свой огромный опыт психодраматической работы со сно­видениями, Морено утверждал следующие постулаты: 1) человек глубже всего спосо­бен почувствовать нечто на уровне психо­драматического действия, потом на уровне реальности и только затем — на вербаль­ном уровне непсиходраматической психо­терапии; 2) “вызывание” и осознавание в процессе психодрамотерапии важных со­бытий из прошлого и настоящего, сновиде­ний и фантазий находится в прямо про­порциональном отношении с глубиной пе­реживания, которой пациент достигает в психотерапии; 3) психотерапевтического изменения личности и стойкого исцеления можно достичь только на уровне действия. При психодраматической работе со снови­дениями ведущий просит протагониста представить на сцене, например, в соответ­ствии с содержанием сновидения, реаль­ную спальню. Там, где стоит его кровать, протагонист ложится на пол. Сцена слег­ка затемнена. Протагонист закрывает гла­за. Он сосредоточивается на приснившем­ся образе и описывает увиденное. “Сно­видца” просят изобразить сон на сцене. Пациент выбирает из группы тех участни­ков, которые будут действующими лицами его сновидения, затем расставляет на сцене воображаемые декорации и приступает к воспроизведению сна в психодраме. Сно­видение или его продолжение в виде сна наяву может выйти на уровень реального или оставаться в символической форме. После воспроизведения сна осуществляет­ся ролевая обратная связь протагониста и партнеров. Они описывают чувства, пе­режитые ими в процессе изображения пер­сонажей из сновидения. Психодраматичес­кая работа со сновидением состоит из трех частей: воспроизведения самого сна, его продолжения и спонтанной актуализации латентного желания, или обращения нео­братимого события.

Преимущество психодраматической работы со сновидениями по сравнению с психоанализом заключается в возможности символической драматизации продолжения сновидения, которое обычно прерыва­ется в кульминационной точке конфликта или затруднительного положений. Для протагониста это психодраматическое про­должение представляет собой полемику со скрытым образом сновидения, которая по­чти всегда приводит к разрешению конф­ликта, пережитому в эмоциональном дейст­вии.

В отличие от психоанализа, в гештальт-терапии сновидения не интерпре­тируются — они “проигрываются” и ис­пользуются для интеграции личности. Перле (Perls F. S.) считал, что различные части сна являются фрагментами личнос­ти. Для того чтобы достичь интеграции, не­обходимо их совместить, снова признать своими эти спроецированные, отчужденные части личности и скрытые тенденции, ко­торые проявляются в сновидении. С помо­щью проигрывания объектов сна, отдель­ных его фрагментов может быть обнаруже­но содержание сновидения через его пере­живание, а не посредством анализа. Каж­дый элемент сновидения рассматривается как потенциальный источник содержания, связанного с определенным аспектом ре­ального существования пациента. Сущ­ность работы над сновидением состоит в оценке его как актуального, а не прошед­шего явления и как формы действия, а не основы для интерпретации. Поскольку идентификация представляет собой проти­воположность отчуждению, отождествление с отдельными элементами сновидения бла­гоприятствует наиболее полному контакту с отделившимися фрагментами собствен­ной личности, способствует их ассимиля­ции и, таким образом, приводит к росту ин­теграции личности.

В ситуации, когда сновидения больно­го бедны, его можно научить видеть сны в гипнотическом трансе или — с помощью постгипнотического внушения — во время нормального сна. Посредством внушения содержание сна можно связать с теми или иными общими или частными про­блемами. Если желаемого удается добить­ся хотя бы однажды, обычно оказывается, что пациент обретает способность видеть сны и вне гипноза. Гипноз можно исполь­зовать также для воспроизведения забы­тых элементов сна, выяснения деформаций, цель которых состоит в сокрытии значения сна (“вторичная обработка”), и для того, чтобы облегчить пациенту пости­жение (через значение снов) его отноше­ния к другим людям и компонентам его повседневного бытия. Гипноз может спон­танно актуализировать те сны, которые оказались забытыми, поэтому он показан больным, которые не могут запомнить свои сны. Сновидения в гипнотическом состоя­нии бывают спонтанными и отражают нео­сознаваемые установки, воспоминания, чув­ства и конфликты. Они также могут рас­крыть пациенту значение пережитого в гипнотическом состоянии, а также дефор­мацию его отношения к психотерапевту, обусловленную тем, что он путает последне­го с авторитетными лицами из собствен­ного прошлого.

Таким образом, различия в понимании сновидений представителями разных на­правлений доказывают сложность и мно­госторонность этого удивительного фено­мена человеческой психики, необходи­мость дальнейшего его изучения и раскры­тия возможностей использования в психо­терапии.

СОКРАТОВСКИЙ ДИАЛОГ. В преди­словии к своей книге “Психоневрозы и их психическое лечение” Дюбуа (Dubios P., 1912) писал: “...рациональная психотера­пия представляет собой "перевоспитание", с помощью которого "нужно" развить и укрепить ум больного, научить его правиль­но смотреть на вещи, умиротворить его чув­ства, меняя вызвавшие их представления. Для этого нет другого средства, кроме убеждения посредством диалектики, кото­рое можно было бы назвать сократовским методом”.

С. д. можно даже представить в виде своеобразной интеллектуальной борьбы, в ходе которой корригируются непоследова­тельные, противоречивые и бездоказатель­ные суждения больного. Психотерапевт постепенно, шаг за шагом подводит паци­ента к необходимому и запланированному выводу. В основе этого процесса лежит логическая аргументация, составляющая суть методики С. д. Во время беседы пси­хотерапевт задает вопросы пациенту таким образом, чтобы тот давал лишь положи­тельные ответы, на основе чего пациент подводится к принятию суждения, которое в начале беседы не принималось, было не­понятным или неизвестным.

Обосновывая эффективность психоло­гических воздействий, в основе которых лежит убеждение, Кречмер (Kretschmer E. 1928) вслед за Дюбуа характеризовал методы переубеждения посредством диалек­тики, настойчивого уговаривания и дока­зательства с выдвижением убедительных логических доводов как “метод древнего Сократа”. При ноогенных неврозах Франкла (Frankl V. E.), связанных с утратой смысла жизни, в процессе логотерапии также используется методика С. д., позво­ляющая подтолкнуть пациента к откры­тию им для себя адекватного смысла жиз­ни. Большую роль при этом играет лич­ность самого психотерапевта, однако навязывание им своего понимания смысла жиз­ни недопустимо.

Среди методик эмоционально-стрес­совой психотерапии В. E. Рожнов (1989) называет рациональную психотерапию в виде С. д. Во время эмоционально насы­щенной беседы врач умело поставленными вопросами подводит больного к осознанию необоснованности своих опасений. Стой­кий психотерапевтический эффект в нема­лой степени связан с тем, что пациент пола­гает, будто он сам пришел к новым для себя суждениям и выводам, и они соответствуют его системе личностных установок.

Г. Б. Геренштейн в своей книге “Вве­дение в практическую психотерапию” (1927) приводит пример психоаналити­ческого лечения, где в беседах с пациент­кой описывал фрагмент разговора, кото­рый вполне может отразить прием С. д. В нем врач пытается убедить больную, что невротический симптом исчезнет после того, как она осознает его смысл. “Ска­жите, — говорю я ей, - к какому разря­ду жизненных явлений вы относите на­ши, например, сновидения — сознательных или бессознательных?” — “Ну конечно бессознательных”. — “Так. А вам снят кошмарные сновидения?” — “Как же, я иногда так мучаюсь во сне”. - “То есть как это вы мучаетесь?” — “А очень про­сто: мне бывает иногда так тяжело и я так кричу от боли, что просто задыхаюсь и просыпаюсь вся в поту”. - “И все это от сновидения, обусловленного игрой бессоз­нательного?” - “Ну да”. - “Ну, вообра­зите теперь, что я, врач, наблюдаю, как вы страдаете от такого кошмарного сновиде­ния, когда вы мечетесь, кричите от боли, за­дыхаетесь и т. п., что я, по-вашему, должен был бы сделать: впрыснуть вам морфий или положить компресс на сердце?” — “Да просто меня разбудить”. — “А для чего же вас будить?” — “А для того, что­бы мне стадо понятно, что это был сон”. — “Так вот что! Значит, для того чтобы освободить вас от страданий, обус­ловленных бессознательным, вы предлага­ете вас разбудить, то есть подвергнуть их контролю сознания, и тогда, поняв, что это только кошмарный сон, вы от этих стра­даний избавитесь. Точно так же и здесь, поскольку вы не понимаете, откуда у вас это... вы и страдаете, как от кошмарного сна; лишь только вы поймете, какими мо­тивами оно обусловлено, — вы от него из­бавитесь. Допускаете это?” — “Да, теперь для меня ясно”.

Описанный выше пример показывает, что С. д. может быть элементом различ­ных личностно-ориентированных психо­терапевтических методов, задачей которых является вовлечение пациента в сотрудни­чество и расширение сферы его сознания.

СОМАТО-ОРИЕНТИРОВАННАЯ ПСИ­ХОТЕРАПИЯ ПО МАУРЕР. Разработа­на Маурер (Maurer I.,1986) -директором Института сомато-ориентированной психо­терапии в Цюрихе. Под этим методом автор понимала интегративный психотерапевти­ческий подход, в котором учитываются не только психосоциальные и личностные факторы, но и телесная форма функциони­рования человека.

Целью метода является развитие адекватного осознания пациентом реальности, самосознания и самопонимания, а также осознания взаимосвязей между его духовной и соматической сферами. При проведении С.-о. п. п. М. боль­шое значение придается способности пси­хотерапевта к многомерному мышлению, целостному восприятию поведения боль­ного на его психологическом, социальном, экологическом, соматическом и трансцен­дентном уровнях, умению устанавливать эмпатическую коммуникацию и находить общий язык в речевом взаимодействии с пациентом. В процессе С.-о. п. п. М. вы­деляется ряд этапов: установление эмоцио­нального контакта; интеграция в сознании психотерапевта разрозненных впечатлений; осознание им того состояния пациента, ко­торое должно быть достигнуто в результа­те психотерапевтических воздействий; не­посредственная переработка больным пси­хотерапевтических вмешательств; инте­грация переработанного материала в соб­ственное содержание психики пациен­та; осуществление пациентом спонтанных действий, связанных с уже приобретенной в результате психотерапии новой ориента­цией в собственной личности и жизни.

В системе психотерапевтических при­емов С.-о. п. п. М. используются внутрен­ние диалоги, психогимнастика, релаксация и медитация, тренировка в общении, дви­гательная терапия и др. Специфическим приемом С.-о. п. п. М. является примене­ние визуальных изображений рисунков (соматографии — изображения собствен­ного тела и тимографии — проекции глу­бинного психического содержания — как метода актуализации и осознания пациен­том внутренних психических состояний, отражающих взаимосвязь личностной и со­матической сфер). Тем самым достигается осознание и контроль пациентом сомати­чески и сенсорно обусловленных чувств, связанных с его заболеванием. Рекомен­дуется использовать этот метод в рамках индивидуальной, групповой и семейной форм психотерапии.

Основу теоретических предпосылок С.-о. п. п. М. составляет эклектический подход, сочетающий главным образом мо­дели психоаналитической и экзистенци­альной психотерапии. Механизмы разви­тия психических расстройств трактуются в рамках психодинамической и гуманистической теорий личности, дополнением к которым является представление о целост­ности психофизиологической организации человека и о целостном понимании симп­томатики. Опыт применения С.-о. п. п. М. позволяет считать ее вполне релевантной в системе лечения больных с пограничны­ми психическими расстройствами и сома­тическими жалобами.

Этот подход к целостному пониманию больных и их психотерапии в некоторых аспектах сходен с принципами и техни­ческими приемами разрабатываемой в на­шей стране интегративной личностно-ори-ентированной (реконструктивной) пси­хотерапии Карвасарского, Исуриной, Таш-лыкова, особенно в отношении больных с так называемыми “органными” невроза­ми и психосоматическими расстройства­ми. По отношению к пациентам с сомати­ческой концепцией во “внутренней карти­не болезни” наиболее эффективен специ­фический психотерапевтический подход, учитывающий при выборе методов психо­терапии и ее проведении единство психи­ческой и соматической сфер функциони­рования больных, приобретение ими уме­ния противодействовать замыканию пере­живаний на соматической сфере. С учетом доминирующего у этих пациентов кинес­тетического способа восприятия и перера­ботки информации при психотерапевти­ческих воздействиях важен акцент на те­лесном Я, а также активное использование невербальных методов психотерапии.

СОМНАМБУЛИЗМ (от лат. somnus-сон, ambulo — ходить). Снохождение (лу­натизм), совершение последовательных действий в состоянии глубокого сна или гипноза.

С. может быть патологической формой сна, сопровождающейся двигательными проявлениями, а также наиболее глубокой степенью гипнотического состояния. Со­мнамбулическая стадия гипноза характе­ризуется, как правило, амнезией и выпол­нением не только гипнотических, но и по­стгипнотических внушений (см. Постгип­нотическая суггестия). Она вызывается примерно у 10% всех гипнотизируемых. С помощью гипнотических внушений в этой стадии можно вызвать у гипнотизируемо­го галлюцинации, заставить выполнять его различные действия в соответствии с вну­шенной ситуацией, отвечать на вопросы добиться потери чувствительности к болевым раздражителям, выключения функ­ции любого анализатора (внушить глухо­ту, слепоту, утрату обоняния, вкуса).

Как редкое осложнение гипнотерапии встречается спонтанный С. Он развивает­ся преимущественно у истерических лиц и проявляется потерей раппорта гипнотизи­рующего с гипнотизируемым, у которого наблюдается сомнамбулическое состояние с галлюцинациями и сложными формами поведения.

СОМНОПСИХОТЕРАПИЯ ПО ПЕРЕЛЬМУТЕРУ. Суггестивный метод, за­ключающийся в том, что внушение или бе­седа проводятся с больным, находящимся в состоянии глубокого медикаментозного сна. Глубиной сна этот метод отличается от наркогипноза, наркосуггестии и наркоанализа. Факт внушения больной забыва­ет. М. М. Перельмутер (1949) исходит из положения, сделанного им на основании клинических наблюдений, что возможен контакт с лицами, находящимися в состо­янии, имеющем все признаки бессозна­тельного. Даже факт амнезии, по мнению автора, не может свидетельствовать опре­деленно, категорично, находился ли чело­век в бессознательном состоянии или в со­стоянии измененного сознания.

Наркотический сон вызывается гексеналом (10 мл 10% раствора внутривенно), выбор которого обосновывается его безо­пасностью при медленном внутривенном введении, исключительно быстрым на­ступлением сна, чрезвычайно сходного со сном физиологическим. Больному, нахо­дящемуся в состоянии глубокого наркоти­ческого сна, делаются внушения различно­го содержания (например, бездеятель­ным — читать, работать; беспокойным -вести себя спокойно; отказывающимся о еды — есть самостоятельно и т. д.). Внушение относится лишь к одному действию или к подавлению, торможению одного

действия, стремления, влечения. Суггестия проводится в императивной форме и в форме рационального, мотивированного внушения. Курс включает 3—5 сеансов сомнопсихотерапии.

Метод применялся при лечении ши­зофрении, реактивных состояний, психопа­тий, циркулярного психоза.

СООБЩЕСТВО АНОНИМНЫХ АЛКО­ГОЛИКОВ (АА) И ЕГО ПРОГРАММА "12 ШАГОВ". Сообщество АА возникло после встречи в г. Акроне, штат Огайо (США), двух “безнадежных” — биржево­го маклера Билла (Уильям Гриффит Виль­сон, 1895—1971) и хирурга Боба (Роберт Хальбрук Смит, 1879—1950). Билл прошел курс лечения уже в десятках наркологичес­ких заведений, а Боб не мог больше опериро­вать. Благодаря Сообществу АА оба они отказались от алкоголя до конца жизни.

Датой рождения Сообщества АА при­нято считать 10 июня 1935 г. В 1953 г. Со­общество АА насчитывало 111 000 членов, объединенных в 5000 групп (в основном в США и Канаде), однако в 1988 г. оно ох­ватывало уже 1,7 млн человек (свыше 83 000 групп) практически во всех стра­нах мира. Гербом Сообщества АА являет­ся круг и вписанный в него треугольник. Круг означает всемирное значение Сооб­щества АА, стороны треугольника симво­лизируют выздоровление, единство и по­мощь.

Предлагаемая Сообществом АА про­грамма выздоровления изложена в “12 ша­гах”. Для поддержания единства Сообще­ства АА служат 12 традиций. Основная существенная информация о Сообществе АА содержится в так называемой “Преам­буле АА”: “Анонимные Алкоголики явля­ются сообществом мужчин и женщин, которые делятся друг с другом своим опытом, силой и надеждой с целью решить свою общую проблему и помогать другим выздоро­веть. Единственным условием членства является желание бросить пить. В Сообществе АА нет членских взносов и билетов. Оно само обеспечивает себя путем добровольных взносов. Сообщество АА не связано ни с какой сектой, с вероисповеданием,

партией или организацией; оно не вступает ни в какие полемики, не занимает никакой точки зрения в каких бы то ни было спорах. Нашей первейшей целью является сохране­ние трезвости и помощь другим алкоголи­кам в ее достижении”.

Первое знакомство с содержанием “12 шагов” может вызвать подозрение, что тебя пытаются заманить в какую-то орга­низацию или секту. Так могут рассуждать только те, кто знаком с программой повер­хностно и потому не знает, что от членов Сообщества АА никто не требует призна­ния одной-единственной концепции Бога (“силы большей, чем мы сами”). При бо­лее внимательном изучении содержания “12 шагов” легко можно заметить, что лю­бой член Сообщества АД сам определяет свою “Высшую силу”, т. е. Бога, “как он Его понимает”, и никто из остальных чле­нов не вправе что-либо диктовать. Один из основателей сообщества АА, Билл, в книге под названием “АА достигают зре­лости” по этому вопросу писал: “Атеис­там и агностикам скажи четко, что они вов­се не обязаны принимать Бога в нашем по­нимании. Пусть вместо Бога признают ка­кую-либо свою разумную правду. Самое важное, чтобы все они поверили, что суще­ствует какая-то сила более великая, неже­ли они сами”. Программа практически доступна для любого алкоголика, невзирая на его возраст, образование, общественное положение, религию. Она позволяет взгля­нуть на суть болезни (зависимости) и на самого себя, проанализировать свои меж­личностные контакты, помогает познать и обогатить потенциальные возможности собственного Я, а также дает ориентиры для достижения трезвости. Трезвость в Со­обществе АА понимается значительно шире, чем сама абстиненция, поскольку она подразумевает другой, измененный способ мышления, восприятия себя и других, а также способность зрело и “трезво” жить и функционировать. Сформулированные в “12 шагах” цели реализуются отдельны­ми членами групп по-разному, а “шаги” лишь предлагают очередность анализа собственных переживаний и опыта и дос­тижения перемен. То, что происходит с человеком, добросовестно выполняющим про­грамму “12 шагов”, весьма тождественно происходящему с ним во время психоте­рапевтического процесса (Воронович — Wоronowicz B. Т., 1990, 1992). Обязатель­ные нормы, формы работы и языковые обо­роты заметно разнятся между собой, но тем не менее процесс самопознания и знаком­ства со своими проблемами, проявление готовности к личностным изменениям и самих изменений поведения очень сходны. Рассмотрим под этим углом зрения отдель­ные шаги.

1-й шаг — “Мы признали свое бесси­лие перед алкоголем, признались в том, что потеряли контроль над своей жизнью” — является началом всех действий, способ­ствующих прекращению алкоголизации. Подчеркивается необходимость признания собственного бессилия по отношению к алкоголю и неизбежность своей капитуля­ции, без чего не может начаться процесс выздоровления. Это очень важный шаг, ибо только осознание своего бессилия и поте­ри контроля над собственной жизнью, а также убеждение в окончательном пора­жении могут вызвать у алкоголика потреб­ность обратиться за помощью.

2-й шаг — “Мы пришли к убеждению, что только Сила, более могучая, чем наша собственная, может вернуть нам здоро­вье” — призывает к умалению своего Я, ибо вера в “Силу более могучую” несовме­стима с чувством собственной исключи­тельности, своего всемогущества. Опора на “Силу более могучую” осуществляется по­средством как признания существования Бога (“как мы Его понимаем”), так и об­ращения за помощью к другому человеку (к терапевту, супругу, спонсору Сообще­ства АА) или коллективу, 2-й шаг позво­ляет алкоголику избавиться от чувства “центра мироздания” и связанных с ним гнетущих обязанностей.

3-й шаг — “Приняли решение перепо­ручить нашу волю и нашу жизнь Богу, как мы Его понимаем” — это начальный шаг, поскольку он опирается на действия, огра­ничивающие собственную волю и чувство силы. В трудные моменты жизни поддер­жкой для лиц, прорабатывающих этот шаг, может служить молитва о душевном покое “позаимствованная” членами Сообщества АА у римского императора Марка Авре­лия: “Боже, дай мне разум и душевный покой принять то, что я не в силах изме­нить, мужество — изменить то, что могу и мудрость — отличить одно от другого”

4-й шаг — “Глубоко и бесстрашно оце­нили себя и свою жизнь с нравственной точки зрения” — это призыв взглянуть на себя честно, без обмана, отмечая как свои недостатки, так и достоинства, осознавая причины происшедшего. Добросовестный и искренний анализ (“с нравственной точ­ки зрения”) дает верный диагноз ситуа­ции, что, в свою очередь, позволяет предпри­нять меры, направленные на достижение желаемых изменений.

5-й шаг — “Признали перед Богом, со­бой и каким-либо другим человеком истин­ную природу своих заблуждений” — мож­но сравнить с исповедью, освобождающей человека от чувства одиночества, позволяю­щей надеяться на прощение со стороны дру­гого человека и тем самым примирение с самим собой. Избавление от чувства изоля­ции и вины и вместе с тем обретение реали­стичного образа самого себя — вот очеред­ные действия по пути к достижению состо­яния внутреннего покоя, дающего возмож­ность выздоровления (трезвости).

6-й шаг — “Полностью подготовили себя к тому, чтобы Бог избавил нас от всех наших недостатков” — предлагает приго­товиться к дальнейшим изменениям. Готов­ность к избавлению от всех своих слабостей является условием совершенствования. Однако совершенство для большинства людей недостижимо. Тем не менее можно стремиться к заданной цели, постоянно са­мосовершенствуясь .

7-й шаг — “Смиренно просили Его ис­править все наши недостатки” — создает фундамент полной капитуляции, подготов­ка к которой проводилась ранее. Особо подчеркивается необходимость смирения (не смешивать с унижением) и изменения жизненных условий. Многолетний опыт показывает, что ни один алкоголик не способен сохранить трезвость, забывая о чувстве смирения.

8-й шаг — “Составили список всех тех, кому мы причинили зло, и преисполнились желанием загладить свою вину перед ними”.

9-й шаг — “Лично возместили причи­ненный этим людям ущерб, где только воз­можно, кроме тех случаев, когда это могло повредить им или кому-либо другому” — это шаг конкретных действий, которые позволяют упорядочить свои отношения с окружающими. Предлагается произвести огромную работу в эмоциональной сфере, без чего невозможно собственное перерож­дение и изменение отношений с другими людьми. Составление списка тех, кому мы причинили зло, и возмещение причиненно­го ущерба позволяет в конечном счете из­бавиться от чувства вины и согласиться с последствиями имевшей место ранее не­справедливости. Совершение этого акта, как и при психотерапии, позволяет про­должать процесс выздоровления.

10-й шаг — “ Продолжали самоанализ, и когда допускали ошибки, сразу их призна­вали” — учит подводить итоги, ежедневно отмечать свои как хорошие, так и слабые стороны характера, признаваться в них, ис­правлять их “на ходу”. Шаг предохраняет от возврата к старым представлениям и поведению, которые могли бы затормозить процесс выздоровления и спровоцировать возврат к употреблению алкоголя.

11-й шаг — “Стремление путем молит­вы и размышления углубить соприкосно­вение с Богом, как мы Его понимаем, моле­ние лишь о знании Его воли, которую нам следует исполнить, и о даровании силы для этого” — в очередной раз укрепляет сми­рение и довершает капитуляцию, а также подчеркивает “духовный” аспект прог­раммы.

12-й шаг — “После духовного пробуж­дения мы старались донести смысл наших идей до других алкоголиков и применять эти принципы во всех наших делах” — является допингом для тех, кто, будучи трезвым, живет “новой жизнью”. Они понимают, что для закрепления временного успеха необходимо делиться своим опытом с другими. “Нести послание” путем оказания помощи другим дает удовлетво­рение и одновременно воспитывает чувство уважения к самому себе, без чего алкого­лик не в состоянии достичь полной трез­вости.

Нетрудно заметить, что 1-й шаг способ­ствует замене образа человека, контролиру­ющего количество выпитого алкоголя, на образ личности, которая это делать не в со­стоянии. Поскольку опыт многочисленных проб самостоятельного решения алкоголь­ной проблемы учит, что возврат к здоровому образу жизни без внешнего воздействия не­возможен, необходимым является поиск Высшей Силы, которая могла бы в этом по­мочь (2-й шаг). Очередным действием дол­жно быть согласие воспользоваться этой помощью (3-й шаг). Следующие дей­ствия — это анализ ситуации, вызывающей страх и чувство вины (4-й шаг). Затем сле­дует поделиться своими проблемами с Выс­шей Силой и с другими людьми, т.е. изба­виться от чувства одиночества и получить надежду на прощение (5-й шаг). После со­ответствующей подготовки (6-й шаг) следу­ет обращение к Высшей Силе с просьбой о помощи в совершении перемен (7-й шаг). Составление списка обиженных (8-й шаг) позволяет исправить и забыть содеянное зло (9-й шаг), 10-й шаг — это совет система­тического повторения 4-го и 5-го шагов для сохранения эмоционального равновесия, что обеспечивает непрерывность процесса выздоровления. Во время прорабатывания 11-го шага укрепляется фундамент, зало­женный в 3-м, т. е. вера в помощь Высшей Силы. 12-й шаг — это венец всех пройден­ных шагов, он воспевает жизнь и бескорыс­тное даяние.

Программа Сообщества АА “12 ша­гов” определяет направление и этапы про­цесса психотерапии и, подобно ей, позво­ляет устранить признаки болезни, а также добиться положительных изменений в со­стоянии здоровья и поведения при помо­щи психологических средств.

Наиболее компетентными людьми в этой области являются специально подго­товленные терапевты-консультанты, быв­шие алкоголики, не употребляющие алко­голь в течение нескольких лет и являющи­еся членами Сообщества АА.

Программа “12 шагов” после неболь­шой адаптации нашла применение в сот­нях других групп самопомощи. В мире существуют, например, группы Анонимных наркоманов (с 1953 г.), Анонимных азарт­ных игроков (с 1957 г.), Анонимных об­жор (с 1960 г.), Анонимных лиц с эмоци­ональными проблемами (с 1971 г.), Ано­нимных должников (с 1976 г.), Аноним­ных кокаинистов (с 1982 г.), Анонимных никотинистов (с 1985 г.), а также группы Взрослых детей алкоголиков (с 1984 г.). Кроме того, существуют группы Аноним­ных астматиков, Страдающих мигренью, Суицидентов, людей, имеющих семейные проблемы, и т. п. Эти факты однозначно говорят об универсальности и популярно­сти программы “12 шагов”.

СОПРОТИВЛЕНИЕ. В психотерапии процесс осознания причинно-следствен­ных связей, конструктивное изменение личностных позиций и установок, а также отказ от старых и выработка новых форм поведения сопровождаются определенны­ми трудностями, противодействием, сопро­тивлением пациента. С. — общепризнан­ный клинический феномен, сопутствующий в той или иной степени проведению любо­го вида психотерапии. В психоанализе и психоаналитической психотерапии наи­более важным комплексом динамических процессов признаются разнообразные про­явления С.

Фрейд (Freud S.) рассматривал С. как противодействие, которое неосознанно оказывает пациент попыткам восстановле­ния в его сознании “вытесненного комп­лекса”. С. имеет основу в личности паци­ента в виде самоподавляющих и защит­ных сил, которые поддерживают и сохра­няют невротическое функционирование. В традиционном понимании С. выявляется в психотерапии по мере того, как психоте­рапевтическое влияние начинает противо­действовать защитной организации лично­сти или разрушать ее и высвобождать по­давляемые импульсы. По мнению Фрей­да, механизмы защиты, направленные про­тив испытанной когда-то опасности, вновь повторяются в виде С. выздоровлению во

время лечения, т. е. Я пациента относится к самому выздоровлению как к новой опасности. Анализ С. в значительной мере рассматривался А. Фрейд (Freud A., 1936) как анализ тех аспектов защиты, которые способствуют патологическому исходу кон­фликтов пациента. Анализ защиты через анализ С. начинает играть все большую роль в технике проведения психоанализа

В 1939 г. Дойч (Deutsch Н.) предложила 3 вида С.: 1) интеллектуальные, или интеллектуализирующие, С.; 2) С.- пере­носы, 3) С., которые возникают как след­ствие потребности пациента защитить себя от воспоминаний о событиях, пережитых в детстве. Однако С. не является синони­мом защиты. Если защитные механизмы рассматриваются как неотъемлемая часть психологической структуры пациента, то С. представляет собой попытку защитить себя от угрозы своему психологическому равновесию, возникшей в результате пси­хоаналитического лечения.

Гринсон (Greenson R. R., 1967) счита­ет, что С. поддерживает статус-кво в отно­шении невроза и противостоит аналитику, самому процессу психоанализа и разум­ному Я пациента. Обзор психоаналити­ческой литературы по проблеме С. (Сандлер, Даре, Холдер - Sandler J., Dare Ch., Holder A., 1993) показывает возрастающее значение умения аналитика в разнообраз­ных формах С. обнаружить малейшие его признаки.

По мере развития психоанализа С. ста­ло рассматриваться как направленное не только против возврата угнетающих вос­поминаний, но и против осознания безот­четных неприемлемых импульсов. Фрейд уже оценивал С. не как полное подавле­ние неприемлемого психического содержа­ния, а как причину искажения бессозна­тельных импульсов и воспоминаний, в ре­зультате чего они появляются в свободных ассоциациях пациента в “маске”. По ана­логии с “цензором” в сновидениях С. име­ет своей целью помешать неприемлемым мыслям, чувствам или желаниям стать сознательными.

С. присутствует в процессе всего лече­ния. Фрейд придавал значение связи между переносом и С. Так называемое трансферентное С. рассматривалось им как наиболее сильное препятствие на пути психоанализа. В психоанализе выделены следующие источники С.: 1) С.-подавле­ние, отражающее потребность пациента за­щитить себя от болезненных импульсов, воспоминаний и ощущений. Чем больше вытесненный материал приближается к со­знанию, тем больше возрастает С., и задача психоаналитика состоит в том, чтобы с по­мощью интерпретаций способствовать переходу этого материала в сознание в форме, переносимой для пациента; 2) С.-перенос, выражающее борьбу против ин­фантильных импульсов, которые возник­ли как реакция больного на личность пси­хоаналитика. Это сознательное утаивание пациентом мыслей о психоаналитике, бес­сознательные трансферентные пережива­ния, от которых больной пытается защи­титься. В этом случае задача психоанали­тика также состоит в том, чтобы своим вме­шательством способствовать переводу со­держания переноса в сознание в приемле­мой для пациента форме; 3) С.- выгода — результат вторичных преимуществ, предо­ставляемых болезнью. Нежелание пациен­та расстаться с ними (использование по­ложения больного для удовлетворения сво­их потребностей) во время лечения и со­ставляет сущность этой формы С.: 4) С.-Оно — представляет собой С. инстинктив­ных импульсов любым изменениям в их способе и форме выражения. Этот вид С. требует для своего устранения “проработ­ки”, в процессе которой необходимо обуче­ние новым паттернам функционирования; 5) С.-Сверх-Я , или С., обусловленное чув­ством вины больного или его потребнос­тью в наказании. Например, пациент, ис­пытывающий острое чувство вины из-за желания быть самым любимым сыном и оттеснить своих братьев и сестер, может со­противляться любой перемене, грозящей повлечь за собой ситуацию, в которой он может преуспеть больше, чем его соперники; 6) С., возникающее в результате непра­вильных действий психоаналитика и оши­бочно выбранной тактики; 7) С., связанное ^с тем, что изменения, происходящие в пси­хике пациента в результате лечения, вызы­вают сложности в отношениях с людьми, значимыми в его жизни, например в семье, в основе которой был невротический вы­бор супруга; 8) С., возникающее из-за бо­язни закончить лечение и потерять в ре­зультате этого возможность общаться со своим психоаналитиком. Такая ситуация может возникнуть, когда пациент попадает в зависимость от психоаналитика и начи­нает считать его лицом, занимающим в его жизни большое место; 9) С., связанное с угрозой, которую психоанализ создает са­мооценке пациента, например в случае по­явления у него чувства стыда, вызванного воспоминаниями переживаний раннего детства; 10) С. из-за необходимости отка­заться от осуществляемых в прошлом спо­собов адаптации, в том числе от невроти­ческих симптомов; и наконец, С., связан­ное с попытками изменить проявления на­зываемого Райхом (Reich W.) “защитно­го панциря характера”, т. е. “фиксирован­ных черт характера”, которые остались даже после исчезновения породивших их первоначальных конфликтов.

В условиях психоаналитической тера­пии врач постоянно прилагает усилия для вскрытия и разрешения самых разнообраз­ных видов С. Первые признаки С. могут проявиться в том, что пациент начинает опаздывать или забывать назначенное вре­мя встреч либо заявляет, что ему ничего не приходит в голову при предложении за­няться свободным ассоциированием; С. может выразиться в банальности ассоциа­ций и воспоминаний, в рациональности рас­суждений при отсутствии аффекта, в атмос­фере скуки, в отсутствии мыслей или в мол­чании. Важно сразу показать пациенту, что у него имеются малоосознаваемые внутри-личностные силы, противодействующие анализу. Естественно, психотерапевт не го­ворит пациенту прямо, что тот сопротивляет­ся или же не хочет выздоравливать, а пока­зывает лишь отдельные его действия, на­правленные против анализа. Такой подход позволяет пациенту начать противодей­ствие собственному С.

Наряду с вышеописанными очевидны­ми С. в лечебной практике встречаются и другие его формы. Слабо проявляющиеся С. могут выражаться, например, в форме согласия со всем тем, что говорит психо­аналитик, в предоставлении описания сно­видений или фантазий, которыми, как ка­жется пациенту, врач особо интересуется и др. С. может проявиться даже через “бег­ство к здоровью”, и пациент прерывает курс лечения под предлогом того, что сим­птомы заболевания, по крайней мере на данный момент, исчезли.

На ранних стадиях психотерапии С. пациента может быть связано с установле­нием власти, контроля психотерапевта в лечебной ситуации. В ходе аналитической терапии развитие “трансферентного невро­за” сопровождается проявлениями “транс­ферентного С.”, которое отражает позитив­ное или негативное эмоциональное трансферентное отношение пациента к аналити­ку. Пациент с эротическим переносом стремится к удовлетворению своих жела­ний вместо того, чтобы работать в направ­лении инсайта, или проявляет С. для того, чтобы избежать в таком переносе сильного сексуального влечения. Ощутив фрустрацию в своих переносных влечениях, паци­ент может испытывать ненависть к врачу и желание унизить его, вместо того чтобы сотрудничать с ним и понять источники своей агрессии.

В психоанализе и психоаналитической терапии С. преодолевается с помощью ин­терпретации и проработки. В случае психо­аналитической терапии, основанной на эгопсихологической теории, ставятся задачи частично разрешать некоторые и подкреп­лять другие С. с последующей частичной интеграцией ранее подавлявшихся им­пульсов в систему взрослого Я. В результа­те этого может произойти некоторое увели­чение силы и гибкости Я, что создаст воз­можность более эффективного подавления резидуальных, динамически бессознатель­ных импульсов и изменения импульсивно-защитной конфигурации. Это увеличивает адаптивные — в противоположность дезадаптивным — аспекты личности. Дальней­шее развитие психоаналитической техники способствовало тому, что анализ С. расши­рился до детального анализа функции С. патологических черт характера. Многие виды С. исходят из характерологической структуры пациента.

Райх связывал феномен С. с так называемой “телесной броней” и поэтому полагал, что его можно ослабить с помо­щью методик прямого телесного воздей­ствия. В трансперсональной психотера­пии Грофа (Grof S.) специальной техни­кой для мобилизации энергии и преобразо­вания симптомов переживания в условиях сильного С. является использование психоделических препаратов или немедикамен­тозные подходы (биоэнергетические упраж­нения, рольфинг и другие методы подобно­го рода). В традиционной гипнотерапии С. преодолевается погружением в глубокое гипнотическое состояние, а в эриксоновской модели гипнотерапии С. применяется для индукции гипнотического транса и те­рапевтической его утилизации.

Перле (Peris F. S.) отмечал проявле­ние С. в невербальном поведении и с це­лью его преодоления использовал прием “преувеличения”, при котором происходит ослабление С. и осознание подавленных переживаний (например, по указанию вра­ча пациент крепче сжимает руки и осознает подавленный прежде гнев в связи с изла­гаемой им ситуацией).

В личностно-ориентированной (ре­конструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Татлыкова С. оценива­ется как реальный клинический факт. Представляя собой своеобразный психоло­гический защитный механизм, С. обычно отражает реакцию пациента на болезненное для него прикосновение к зачастую глубоко скрытым или скрываемым им тягостным переживаниям, а также на перестройку, ре­конструкцию нарушенных отношений. С. выражается в общении с врачом в различ­ных формах — в уклонении от обсуждения наиболее важных проблем и переживаний, в молчании, в переводе разговора на другую тему, в неясности формулировок проявле­ний своего заболевания, в отрицательных реакциях на те или иные методы лечения, в юморе, а иногда даже в излишней податли­вости и согласии с высказываниями врача без должной их переработки и т. д.

Выраженность С., противодействие пси­хотерапевтическому влиянию в процессе лечения может изменяться. Оно повыша­ется при несовместимости установок боль­ного и психотерапевтического стиля врача, при явном игнорировании устойчивых ожиданий пациента, преждевременной ин­терпретации, чрезмерных требованиях от него откровенности или активности. Суть всей работы над С. состоит в том, чтобы помочь пациенту осмыслить и преодолеть свои неосознаваемые усилия вовлечь пси­хотерапевта в “невротические маневры” и в конечном итоге победить и избежать его влияния. Наряду с интерпретацией полез­ным может быть эмпатическое вмешатель­ство, позволяющее пациенту не только ог­раничивать С., но и в более оптимальных условиях осознавать его.

СОЦИАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. За­дача С. п. — с помощью психотерапевти­ческих воздействий не только лечить бо­лезни, осуществлять психогигиенические и психопрофилактические мероприятия, но и улучшить социальное поведение инди­вида. При этом не делаются различия между психически больными, преступни­ками, лицами с отклонениями в поведении и т. д. Методы психотерапии рассматри­ваются как адекватные способы коррек­ции всех форм отклонений и делинквентного поведения.

Интерес к С. п. возрастает по мере все большей интеграции психотерапии в раз­личные области медицины и социальной практики человека. Если иметь в виду та­кое понятие, как уровни системы интегра­ции, то можно говорить об интеграции пси­хотерапии в общество, в медицину, в лече­ние болезни с учетом ее биопсихосоциальной сущности и др.

Не вызывает сомнений наличие тесной связи между “социальным” и “медицинс­ким” (в том числе психическим) здоровьем общества. Пример тому — нынешняя ситуация в нашей стране. Значительная общественно-политическая трансформация общества у многих людей вызывает чувство неуверенности, неопределенности, незащи-щенности, растерянности, ощущение поте­ри опоры, что выражается в напряженнос­ти, а часто и агрессивности. На этом фоне возрастает значение психотерапевтической службы, ее интеграции в общественную жизнь, что вызвано ростом нервно-психи­ческой напряженности здорового населе­ния, увеличением частоты пограничных не­рвно-психических расстройств. Одновре­менно наблюдается усиление “магическо­го настроя”, всплеск интереса к мистике, оккультизму, возникновение альтернатив­ной психотерапии в невиданных ранее масштабах. Одна из наиболее популяр­ных ее разновидностей — телевизионная психотерапия (с учетом возможностей пе­редачи информации одновременно десят­кам миллионов людей). В странах запад­ного типа эту функцию выполняет церковь, стремящаяся к гармонизации общества, преодолению в нем кризиса веры и укреп­лению взаимопонимания.

Говоря об интеграции психотерапии в общество, можно вспомнить уже имеющие свою историю попытки решить его соци­альные проблемы с помощью поведенче­ской и несколько позже — гуманистиче­ской психотерапии.

Наиболее ярким примером С. п. явля­ется проблема “модификации поведения” путем использования прежде всего поведен­ческих методов психотерапии, наиболее полно разработанная в трудах Скиннера (Skinner В. F.), особенно в его известной книге “По ту сторону свободы и достоин­ства” (1971). Однако и до работ Скиннера отрицание Уотсоном (Watson J. В.) и дру­гими бихевиористами таких понятий, как психические процессы, сознание, мышле­ние, и понимание ими поведения как опре­деляемого исключительно внешними усло­виями означало перечеркивание и отрица­ние творческого, самостоятельного начала в человеке и в результате приводило к заклю­чению, что поведением можно руководить и манипулировать. Для этого более всего подходил специально подготовленный пси­хотерапевт, исполняющий функции “соци­ального инженера” и являющийся источни­ком наказаний и поощрений.

Перенаселение и угроза голода, не уст­раненная опасность ядерной войны, загрязнение окружающей среды, агрессив­ность, преступность и другие проблемы че­ловечества — это реальность. Несмотря на значительные достижения в этой области, положение, по Скиннеру, становится все хуже, и мы с разочарованием обнаружива­ем, что сама технология оказывается все более несостоятельной. Социальное зло порождено самим поведением людей и на­шей неспособностью эффективно на него воздействовать. Ответственность за катас­трофические последствия стихийного раз­вития общества Скиннер возлагает на ин­дивидуализм. Отстаивая свою свободу и достоинство, индивидуалист отказывается действовать ради других. Он не обеспоко­ен тем, выживет или нет его цивилизация, и ему безразлично, как долго она будет су­ществовать после него. Он непоколебим в своих эгоистических убеждениях и пове­дении и не поддается каким-либо рацио­нальным доводам о благе грядущих поко­лений. Индивидуализм, эгоизм личности, считал ученый, в конечном счете подрыва­ет сами основы цивилизации. Автор раз­рабатывал идею управления поведением и создал технологию поведения, целью кото­рой является разрешение социальных про­блем путем модификации поведения чело­века средствами внешнего контроля.

Если иллюзорный, механистический характер взглядов Скиннера вызвал рез­кую критику и у нас, и в западных стра­нах, то возложение экзистенциально-гума­нистическими психотерапевтами на чело­века всей ответственности за свое благопо­лучие, их утверждение, что человек “дер­жит судьбу в собственных руках”, вполне отвечают социальным нормам современно­го западного общества. Упор в экзистен­циально-гуманистических концепциях пси­хотерапии на выработку у индивида аутен­тичных установок и контактов с окру­жающими его людьми в условиях повсед­невной жизни, при наличии фрустрирующих ситуаций, ситуаций неискренней и условной коммуникации чаще всего при­водит лишь к видимости зрелости, к разо­чарованию и “псевдоинтеграции”. Возни­кает иллюзия возможности решить все проблемы современного человека с помо­щью психотерапии (Ледер — Leder S., 1990).

Однако сохранения нервно-психического здоровья не удается достичь только путем все большего охвата населения теми или иными формами психотерапии. Решение проблем по линии “человек—общество” лежит в иных плоскостях, чем это предла­гается в экзистенциально-гуманистичес­кой психотерапии, прежде всего в реализа­ции морально-этических ценностей обще­ства, воспитательно-педагогических систем социальных мер государства, направленных на улучшение жизненных условий и др.

Вместе с тем, как отмечает Ледер, во многих развитых странах в определенных кругах значительно возрастают ожидания относительно роли и возможностей психо­терапии. Не находя ответов на вопросы, вызванные развитием цивилизации и обо­стрением социально-политических, эконо­мических и национальных противоречий в религии и идеологии, люди ищут их в сфере иррационализма или психологии. Учитывая эти ожидания и потребности, многие психотерапевты выдвигают цели, которые не совпадают с целями оказания помощи больным, а касаются совершен­ствования личности, межчеловеческих от­ношений, семейных, микро- и макросоциальных структур. Психотерапию действи­тельно можно использовать для достиже­ния ложных целей, применяя методы, не от­вечающие общественным нормам и требо­ваниям, она становится, таким образом, еще одним инструментом управления людьми даже вопреки их воле. Однако психотера­пия может играть также и важную поло­жительную роль — с ее помощью можно не только уменьшить страдания, но и спо­собствовать совершенствованию социаль­ного окружения человека, разрешению им проблемы смысла жизни.

СОЦИАЛЬНОЕ НАУЧЕНИЕ. Термин, введенный представителями бихевиориз­ма и обозначающий приобретение организмом новых форм реакций путем подражания поведению других живых сушеств или наблюдений за ним. С. н. объясняется при этом исходя из основных понятий

бихевиоризма (стимул, реакция, подкреп­ление) и экспериментально изучается на животных.

С. н. у человека — это путь приобрете­ния им общественно-исторического опыта через усвоение содержательных компонен­тов человеческого поведения (побудительно-мотивационных и операциональных). Реализуется оно в двух основных направ­лениях — приобретение организмом но­вых форм реакций: 1) путем подражания (так же как и у животных) поведению других людей; 2) путем представления внешних влияний и ответных реакций на них символически, в виде “внутренней мо­дели внешнего мира” (Бандура — Ваndura А.). Последнее сопряжено непосред­ственно со значением знаков, усвоенных в прошлом опыте индивида, т. е. обусловли­вается ранее использованной им структу­рой знакового обучения. С. н. в первом ва­рианте практически полностью сводится к процессу подражания, но следует учиты­вать, что на разных этапах индивидуаль­ного развития человека за внешне сходны­ми явлениями подражания скрыты раз­личные психологические механизмы. В младенческом возрасте подражание дви­жениям и звукам голоса взрослого пред­ставляет собой попытки установить первый “содержательный” контакт. Подражание в дошкольном возрасте — путь проникно­вения в смысловые структуры человечес­кой деятельности. Оно проходит ряд сту­пеней и преобразуется вместе с изменени­ем основного занятия этого возраста — сюжетно-ролевой игры: первоначально ребе­нок подражает наиболее открытым для него сторонам взрослой деятельности, мо­делируемой в игре, и лишь постепенно — тем сторонам, которые реально отражают смысл ситуации. Подражание в подрост­ковом возрасте направлено на внешнюю (а иногда и внутреннюю) идентификацию себя с некоторой конкретной значимой для подростка личностью либо с обобщенным стереотипом поведенческих и личностных характеристик. Подражание у взрослых выступает элементом научения в некото­рых видах профессиональной деятельности (спорт, искусство и др.).

С. н., основанное на “внутренней моде­ли внешнего мира”, по сути, представляет собой сенсорное научение на когнитивном уровне, которое перерастает в познание су­щественных объективных свойств реаль­ности, их классификацию в категориях опыта человечества и обобщение обнару­женных связей с помощью языка. По­скольку познанные связи закрепляются в языке, то такое научение превращается в знаковое обучение.

Сущность знакового научения — в формировании у обучающегося информа­ционных отношений типа “предмет-знак—значение”. Содержание знакового научения включает отражение и закрепле­ние информационных отношений, характе­ризующих реальный мир и целесообраз­ную деятельность людей, в знаках и их зна­чениях.

Предпосылкой знакового научения че­ловека является способность абстрагиро­вания действий от условий, в которых эти действия совершаются, а также возмож­ность абстрагирования самих информаци­онных отношений, существенных для тех или иных сторон общественной практики.

Условиями знакового научения явля­ются создание и использование соответ­ствующего языка, понятного обучающимся, а также построение таких структур учеб­ных материалов, которые решают пробле­мы посильности и доступности обучения, т. е. обеспечивают оптимальные соотноше­ния составляющих новой и релевантной учебной информации.

Основой знакового научения являются не ассоциации, не отбор и выделение зна­чений, а деятельность по формированию информационных отношений, кодирова­нию, переработке и хранению учебных ма­териалов.

Механизмы формирования информа­ционных отношений при знаковом обуче­нии могут быть описаны с помощью тео­рии поэтапного формирования умствен­ных действий. На первом этапе знакового обучения важные признаки предмета предъявляются ученику в знаковой, мате­риализованной форме, а операции по вы­делению этих ориентиров осуществляются в форме предметных действий по пра­вилам ведения и исключения знаковых выражений педагогической семиотики, т. е. идет процесс кодирования учебной инфор­мации. На втором этапе материализован­ные ориентиры предметных операций уби­раются и заменяются речевыми обозначе­ниями и действиями, т. е. преобразуется материал знаков учебной информации. На третьем этапе словесные действия заменя­ются мыслительными операциями, опять преобразуется материальный носитель зна­ков, происходит перекодирование и свер­ка учебной информации. Знаковое науче­ние принципиально отличается от сенсор­ного и моторного тем, что обучающее воз­действие на организованную систему ока­зывает не изучаемый предмет и его свой­ства, а искусственно созданный знак изу­чаемого предмета. При этом организован­ная система реагирует не на свойства предмета — знака, не на его материал, а на то, что он означает, т. е. на информацион­ные отношения, передаваемые с помощью знака. Информационные отношения — это уже совершенно иные отношения по сравнению с ассоциативными связями ти­па “вещь—вещь”, “свойство—свойство", “вещь — действие”, “свойство — действие” и т. д. Информационным отношением яв­ляется отношение “предмет—знак—значе­ние” , возникшее в результате познаватель­ной деятельности и вне ее объективно не существующее. Информационные отноше­ния нельзя ни обнаружить, ни усвоить с помощью ассоциаций, поскольку они не основаны на физической смежности их со­ставляющих. Значение, являясь психичес­кой категорией, не находится в физичес­ком времени и пространстве. Здесь нет ни логической смежности, так как знаки (на­пример, слова) не являются ни видом, ни родом того, что они обозначают, ни психи­ческой смежности, т. е. нет сходства и раз­личия ее отдельных элементов. Нет, нако­нец, здесь и функциональной смежности, поскольку данный знак, в том числе слово, не является ни причиной, ни следствием, ни целью, ни свойством обозначаемого предмета. Поэтому информационное отно­шение “предмет—знак—значение” отра­жает не ассоциативную связь, а смысло­вую. Смысловая связь может быть полно­стью описана структурой поля функцио­нирования знаков (знаковой ситуацией) так как является одной из составляющих семантического механизма, присущего толь­ко информационным процессам.

Знаковое научение, как процесс пони­мания информационных отношений, не находит удовлетворительного объяснения ни с позиций ассоциативных теорий обу­чения, ни с позиций бихевиоризма, гештальт-психологии и психоанализа. Ответ на вопрос о том, как в процессе обучения формируются информационные отноше­ния, как обучающийся усваивает учебный материал, дает теория познания: человек обнаруживает и закрепляет информацион­ные отношения только через практику, че­рез свою активную деятельность. Первые попытки описания механизма принадле­жат Н. И. Жинкину, который для психо­логического анализа феномена понимания значения знаков использует идею логичес­кой семантики, в частности различение смысла (содержания) и значения (денота­та). Рассматривая эту проблему, Б. В. Би­рюков показывает, что в объяснении акта понимания чисто логические теории се­мантики знаковых выражений выполняют лишь вспомогательную функцию. “Фено­мен речевого общения людей — процессы их языковой коммуникации, особенно ком­муникации интеллектуальной, — опреде­ляется пониманием человеком сообщений. Но феномен понимания не может быть описан средствами одной лишь логики или логической семантики (хотя логико-семантические исследования тут весьма полезны). Здесь необходима более широкая точка зрения семиотики, действующей совместно с психологией”.

Установление информационных отно­шений не имеет ничего общего и с “инсайтом” (“озарением”) немецкого психоло­га Кёлера (KohlerW.), утверждающего, что после множества неудачных попыток установить информационные отношения обучающегося внезапно “озаряет”, наступает “инсайт”, в результате которого вдруг целиком реализуется правильное действие.

Это действие закрепляется с первого раза и затем всегда верно используется в под­ходящих ситуациях.

Установление информационных отно­шений не объясняется и теорией некоторых американских психологов, утверждающих, что одновременно с научением всегда идет отучение. Каждое сочетание какого-либо стимула с новой ответной реакцией разру­шает связь этого стимула с реакциями, об­разовавшимися в предыдущих попытках, поэтому мы заучиваем то последнее, что делаем в данной ситуации, а от всего ос­тального отучаемся. Следовательно, попыт­ки и упражнения нужны не для научения, а для отучения.

Утверждения гештальт-психологии о том, что информационные отношения пря­мо “усматриваются” человеком благодаря работе врожденных механизмов мозга, ко­торые по своим законам организуют поток ощущений, поступающий от органов чувств, и преобразуют его в соответствующие структуры, никак не могут пояснить пони­мание значения знаков. Ведь “усмотре­ние” может обнаружить лишь такие отно­шения, которые отражаются в структуре ощущения, а информационные отношения ни физической, ни психической смежнос­тью не обладают и поэтому в структуре ощущений непосредственно не отражают­ся. “Усмотрение” невидимого, обнаруже­ние информационных связей, которые не даны непосредственно в ощущениях, явля­ется результатом познавательных действий обучающегося.

Рассмотренные варианты С. н., т. е. ос­нованные преимущественно на подража­нии и на реализации в первую очередь когнитивных процессов, условно можно разделить на низший и высший уровни научения. Принципиальным отличием выс­шего уровня С. н. является его знаковый характер, что делает этот вид научения ис­ключительно человеческим.

СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ТРЕНИНГ. Один из методов активного обучения и психологического воздействия, осуществляемого в процессе интенсивного группового взаимодействия и направлен­ного на повышение компетентности в сфе­ре общения.

В отечественной литературе авторы, ос­вещающие теоретические и практические проблемы С.-п. т., используют этот термин очень широко и обозначают им, по сути, це­лую отрасль прикладной социальной пси­хологии. Рассматривая С.-п. т. как “пси­хологическое воздействие на уровне группы в рамках оказания помощи психически здоровым людям” (Петровская Л. А., 1982), они относят к нему тренинг сенситивности, группы личностного роста и др., т. е. личностные тренинговые группы. Такое расширение понятия С.-п. т. если и оправ­дано методологически (всякий групповой процесс является социально-психологичес­ким феноменом, методические и техничес­кие приемы заимствуют друг у друга раз­личные виды тренинговых групп), то вряд ли целесообразно, поскольку вносит терми­нологическую путаницу. Устоявшийся у нас в стране термин С.-п. т. введен немецки­ми психологами для обозначения про­грамм, направленных на приобретение со­циально-психологического опыта и повы­шение социально-психологической компе­тентности в процессе группового взаимо­действия. Групповые методы такой ориента­ции имеют и другие названия: активная со­циально-психологическая подготовка, ак­тивное социальное обучение, лаборатор­ный тренинг и др. Общая цель С.-п. т. — повышение компетентности в сфере обще­ния — конкретизируется различными ре­шаемыми в его процессе задачами. В зави­симости от приоритета задач, на которые направлен С.-п. т., он может приобретать раз­личные формы. Все многообразие этих форм условно можно разделить на 2 боль­ших класса: 1) ориентированные на приоб­ретение и развитие специальных навыков, например умение вести деловую беседу, разрешать межличностные конфликты и др.; 2) нацеленные на углубление опыта анализа ситуаций общения, например кор­рекция, формирование и развитие устано­вок, необходимых для успешного общения, развитие способности адекватно восприни­мать себя и других людей, анализировать ситуации группового взаимодействия.

Процесс приобретения новых навыков и опыта осуществляется при активном уча­стии членов группы. Принцип активности, реализующийся в С.-п. т., предполагает не усвоение готовых знаний и приемов, а са­мостоятельную выработку более эффек­тивных навыков общения. Другой важный принцип С.-п. т. — принцип обратной свя­зи, на котором строится приобретение но­вого перцептивного, эмоционального и ког­нитивного опыта. В практике С.-п. т. эм­пирически выделены условия, являющие­ся необходимой предпосылкой конструк­тивной обратной связи, например описа­тельный, а не оценочный характер обрат­ной связи, ее неотсроченность, специфич­ность, релевантность потребностям и полу­чающего и отправляющего, реализация ее в контексте группы. С.-п. т. проводится в группах по 8—12 человек под руковод­ством психолога, прошедшего специаль­ную подготовку. Обычно цикл занятий рассчитан на 30—50 часов, однако продол­жительность его можно варьировать в за­висимости от характера решаемых задач. В то же время опыт показывает, что непро­должительные занятия (менее 20—24 ча­сов) не позволяют в полной мере реализо­вать оптимальную программу С.-п. т. и снижают его эффективность. Занятия мо­гут проводиться с интервалами в 1 — 3 дня (со средней продолжительностью каждо­го занятия 3 часа). Но более эффективной формой организации работы является "ма­рафон" (несколько занятий подряд по 8—10 часов). В процессе С.-п. т. приме­няются различные методические приемы: групповая дискуссия (базовый методичес­кий прием), ролевые игры, невербальные методики и др. Использование в ходе за­нятий видеозаписи существенно повышает эффективность С.-п. т., предоставляя уча­стникам наряду с обратной связью, полу­ченной от других членов группы, объектив­ную обратную связь.

С.-п. т. получил широкое распростра­нение в первую очередь как составная часть подготовки специалистов различного про­филя — руководителей, педагогов, врачей, психологов, работников торговли и др. Подготовка специалистов в области психотерапии, предполагающая использование активных методов обучения в групповых формах, также включает С.-п. т. Компетен­тность в общении является одним из сущест­венных компонентов успешной профессио­нальной деятельности психотерапевта Умение установить эмоциональный контакт организовать пространство общения идентифицировать эмоциональное состояние по экспрессивным характеристикам поведе­ния, создать благоприятный “климат обще­ния” , выслушать и понять пациента, контро­лировать собственное экспрессивное пове­дение (позу, мимику, жестикуляцию), аргу­ментирование высказать свою точку зрения, разрешать конфликтные, проблемные ситуации — таков неполный перечень необходи­мых психотерапевту навыков. Овладение ими и приобретение опыта более эффектив­ного их применения на практике и является задачами С.-п. т. для психотерапевтов. На групповых занятиях с помощью ролевых игр могут выявляться и анализироваться ошибки, допускаемые в общении с пациен­том, приобретается опыт ведения клиничес­кой беседы, осуществляется коррекция эмо­ционального состояния. Не менее важная задача С.-п. т., проводимого в системе под­готовки психотерапевтов, — выявление по­веденческих стереотипов, свойственных участникам группы. Очевидно, что стерео­типы, затрудняющие успешное общение, ме­шают профессиональной деятельности пси­хотерапевта, однако и стереотипы, в обычном общении способствующие успеху, должны быть отрефлексированы, так как в профес­сиональной деятельности могут оказаться нежелательными. Наряду с осуществлени­ем специфических для С.-п. т. задач в та­ких группах, как и при ведении тренинговых занятий других типов, в процессе непосредственного группового взаимодейст­вия приобретаются знания в области психо­логии личности, группы, общения, взаимоот­ношений, складывающихся между людьми, развиваются способности адекватно и пол­но воспринимать себя и других людей, по­вышается чувствительность к групповым процессам и вырабатываются навыки использования этого опыта в своей профессиональной деятельности.

СОЦИОДРАМА. Специальный вид пси­ходрамы, предложенный также Морено (Могепо J. L.). С. направлена на раскры­тие, анализ и переработку индивидуаль­ных представлений и межличностных от­ношений. Предмет же С. — отношения меж­ду различными группами людей и коллек­тивные представления.

При создании методов психодрамы и С. автор исходил из того, что каждый че­ловек имеет свой “частный мир” с прису­щими ему личными ролями. Однако эти “частные миры” содержат общие, совпада­ющие элементы, которые могут рассматри­ваться в качестве коллективных. Каждая роль представляет собой сочетание, комби­нацию личных и коллективных элемен­тов. Хотя психодрама направлена на рас­крытие и проработку личных элементов, личных ролевых конфликтов, индивиду­альных представлений и особенностей, внутриличностной проблематики пациен­та, она может быть центрирована не только на протагонисте (индивиде), но и на кол­лективе. В таком случае она обращена к проблематике, затрагивающей всех членов группы, созвучной их личному опыту (на­пример, какие-либо конкретные аспекты семейных взаимоотношений участников группы), либо к межличностным эмоцио­нальным отношениям между членами группы и возникающим в связи с этим об­щим проблемам, т. е. к проблемам группы (например, неблагоприятной групповой динамике). С. же не ограничивается про­блемами отдельного человека или конкрет­ной группы (психотерапевтической, психо­драматической). Она обращена к пробле­мам, порожденным тем или иным социу­мом, той или иной культурой и характер­ным для значительного числа людей, боль­ших групп (социальных, этнических и пр.), и направлена на раскрытие коллек­тивных элементов роли, ролевых конф­ликтов, представлений, опыта, отношений между различными группами людей. В Центре ее внимания находятся коллективные ролевые паттерны, репрезентирующие коллективные представления и опыт, переживания, обусловленные различными социокультуральными особенностями и проблемами (социальными, этническими, расовыми, профессиональными, половыми, этическими и пр.). Морено писал, что “С. обращается к глубинным социальным ре­альностям, еще не приукрашенным искус­ством и не выхолощенным интеллектуали­зацией” .

В техническом плане С. принципиаль­но не отличается от психодрамы. Можно указать на такие ее особенности, как зна­чительно большее количество участников, четкую направленность и ориентацию на группу, а также возникновение в ходе С. таких специфических феноменов, как кол­лективная идентификация (в отличие от идентификации между зрителями — учас­тниками группы и актером-протагонистом в психодраме) и коллективный катарсис (в психодраме индивидуальный и группо­вой). В процессе проведения С. предос­тавляется возможность исследования рас­пространенных ролевых конфликтов, обус­ловленных социокультуральными факто­рами, а также различных причин одного и того же коллективного феномена, который рассматривается с разных точек зрения, в разных ситуациях, что способствует осознанию и проработке коллективных пред­ставлений, опыта и ролевых конфликтов и в конечном счете возникновению взаимо­понимания между различными группами людей. Морено полагал, что С. “открыва­ет двери к новым когнитивным и экспе­риментальным возможностям преобразо­вания, к социодраматическому тренингу спонтанности и креативности и проклады­вает пути к переустройству общества”.

СОЦИОТЕРАПИЯ. Понятие С. в литера­туре многозначно. Одни авторы использу­ют его как синоним терапии средой, дру­гие понимают под этим терапевтическую активность социальных работников и со­циальных терапевтов, третьи — совокуп­ность терапевтических приемов из облас­ти терапии занятостью, трудотерапии и ре­абилитации. Основой всех концепций С. является представление о том, что социаль­ное окружение в больнице и дома имеет важнейшее значение для течения психиче­ских заболеваний и что социальные мероприятия могут влиять позитивно и нега­тивно на симптоматику болезни (Каба­нов М. М., 1985). Социотерапевтические концепции при этом весьма разнообразны: от простого требования человечности и дру­жественности терапевтической среды до комплексной системы терапевтического со­общества (Джонс — Jones М., 1959; Хейм — Heim Е., 1984). Взлет С. в 70-е гг. нашего столетия связан с многочисленными кли­ническими наблюдениями, психологичес­кими исследованиями и эксперименталь­ными данными, выявившими отрицатель­ную сторону длительной госпитализации, включающей в себя в той или иной степе­ни элементы депривации и приводящей к явлениям “госпитализма”.

Проведение С. включает в себя реали­зацию следующих условий: образование по возможности “нормальной”, дружеской и открытой больничной среды; организа­цию более гибкого неизбежного ограниче­ния свободы; структурирование и органи­зацию дня, проведенного в психиатричес­ком учреждении (время занятости и досу­га отличаются друг от друга); предостав­ление возможности встреч в неформаль­ных и терапевтических группах; ориента­цию пациентов на внешний мир; обеспече­ние контактов с родственниками; предос­тавление регулярных отпусков и прогу­лок. Пациент должен быть мотивирован по возможности на самообслуживание, при этом приходится считаться с тем, что его помощь требует больше времени и не так эффективна, как он того желает. Кроме того, выделяют специфические мероприя­тия, основанные на концепции С.: трудо­терапия, терапия занятостью, реабилитация, домашние тренировки и др.

С. способствует усилению интереса па­циента к нормальному, здоровому, ко все­му, что не связано с болезнью. В той мере, в какой пациент узнает и проверит свои ре­акции на неопределенные, неформальные, общие ситуации, предполагающие обыден­ные, определенные, банальные реакции, в той мере состоится С. С., психотерапия и соматотерапия не исключают, а дополняют друг друга. При этом С., как правило, об­щая, трудновыделяемая основа лечения, в то время как психотерапия и соматотерапия специфичны в своих методах и определяются характером болезни и теорети­ческими концепциями.

СТРЕСС И ЕГО ПРЕОДОЛЕНИЕ (КОПИНГ) ПО ЛАЗАРУСУ, МЕЙХЕНБАУМУ, ПЕРРЕЦУ. Переживание стресса и управление им относятся к центральным, ключевым явлениям многих человеческих проблем внутри и вне области психопатоло­гии. Под психическим стрессом понимает­ся несоответствие между нагрузкой и имею­щимися в наличии ресурсами, сопровожда­емое такими эмоциями, как страх, гнев, удру­ченность и т. д. Вызванные или подавлен­ные в связи с этим реакции, помогающие восстановить равновесие — копинг (co­ping — совладание), могут быть в той или иной мере соответствующими, т.е. адаптив­ными. Они считаются адаптивными, если содействуют достижению равновесия и в дальнейшем способствуют уменьшению или устранению вредных побочных воз­действий (Перрец — Perrez М., 1988). Ку­рение как реакция на стресс, так же как и неконтролируемый выплеск гнева, служит примером несоответствующего средства для преодоления нагрузок (даже если это непосредственно эффективно), прежде все­го из-за продолжительных социальных по­следствий. К центральной характеристике психологического профилактического или терапевтического копинг-вмешательства относится то, что предотвращаемые или пре­одолеваемые психические проблемы в пол­ном смысле могут рассматриваться как проблемы переживания и переработки стресса. Коттон (Cotton G., 1990) считал, что для такого вмешательства прежде всего подходят: 1) пациенты, которые хотят улучшить свое здоровье с профилактической целью, не имеющие при этом серьезных проблем; 2) пациенты, которые страдают от перегрузок и у которых в зависимости от обстоятельств наблюдаются хроническая подавленность, депрессивное настроение, страх; 3) пациенты, у которых развились вегетативные соматические нарушения, связанные с переживаниями и переработкой стресса.

О профилактических вмешательствах для соответствующего влияния на нагруз­ку говорят, например, когда рассматрива­ется вопрос, можно ли смягчить самоинду­цированные стрессоры путем снижения производственной перегрузки (Перрец, 1990). Психологическая профилактика с целью укрепления здоровья при наличии стресса была разработана главным обра­зом применительно к больным с коронар­ными сердечными заболеваниями, в боль­шинстве случаев в рамках концепции так называемого поведения типа А.

Важнейшие цели профилактического вмешательства для улучшения поведения в стрессовых условиях могут быть системати­зированы по местонахождению источника стресса (вызванного самой личностью, вне личности), по известным важным для адап­тации признакам стрессоров или по структу­рам задач, внутренне присущих ситуации пе­регрузки (копинг-задачи — coping-tasks). Прежде всего это: 1) влияние на внутрен­ние контролируемые эмоциональные стрес­соры; 2) влияние на внутренние контроли­руемые когнитивные стрессоры; 3) влия­ние на внешние контролируемые когнитив­ные стрессоры; 4) влияние на неконтроли­руемые стрессоры; 5) влияние на много­значность. Перрец и Райхертс (Perrez М., Reicherts М., 1992) попытались сформули­ровать правила (условно-нормативные ре­комендации) преодоления стресса и обо­сновать их эмпирически, а также рекомен­довали поведение с учетом стрессорных признаков (например, контролируемость) и цели (например, решение проблемы).

При воздействии на угнетающие эмо­ции важную роль играет способность к релаксации. Возможность расслабляться, субъективно и психологически влиять на мышечный тонус является важнейшим ус­ловием снятия возбуждения, вызванного страхом и гневом. Для этого лучше всего подходит метод прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона, широкое применение нашли также аутогенная тренировка и методы медитации. Для изменения неконтролируемого выражения гнева были разработаны поведенческие и когнитивные терапевтические приемы. При способности самостоятельно подавить гнев могут быть показаны тренинги самоут­верждения и методы достижения социаль­ной готовности.

Обременяющие когниции также связа­ны с эмоциями, точнее, порождают их и могут привести к неблагоприятным последстви­ям. Поэтому изменение дисфункциональных когниций или построение функцио­нальных когнитивных реакций там, где та­ковые отсутствуют, является обязательным компонентом каждого профилактического тренинга, направленного на улучшение поведения в условиях стресса. Там, где дисфункциональное преодоление стресса выз­вано некомпетентностью обращения с под­дающимися влиянию и решаемыми про­блемами, что часто наблюдается у депрес­сивных пациентов, необходимо усилить способность адекватного воздействия на контролируемые ситуации, например с по­мощью тренинга социальной компетентно­сти, тренинга самоутверждения или комму­никативного тренинга. Недостаток профес­сиональной компетентности обычно не яв­ляется предметом профилактического пси­хологического вмешательства.

Если причина нагрузки неконтролиру­ема и носит хронический характер, то в оп­ределенных случаях целесообразно избе­гать стрессоров, обходить их. Поэтому па­циент должен научиться уклоняться от не поддающихся воздействию стрессоров, ухо­дить от них, например, если это возможно, поменять место работы или не думать о со­бытиях, на которые повлиять невозможно. Лазарус (Lazarus R. S., 1983) в этой связи говорит о “benefits denial” (“пользе от отка­за”). Для ситуаций, в которых нерегулиру­емые стрессоры невозможно обойти, адек­ватным способом преодоления является их переоценка, придание им нового смысла. У людей с ограниченной возможностью пере­оценки нужно заново сформировать спо­собность к преодолению, например с помо­щью методов когнитивного переструктури­рования или рационально-эмоциональной психотерапии Эллиса (Ellis A., 1984). По­ведение типа А характеризуется обычно не­достаточным умением влиять на нерегули­руемые стрессоры.

Многозначность, частый отягчающий признак стрессоров, требует при определен­ных условиях адаптивной реакции в виде ее сокращения с помощью поиска инфор­мации. Это имеет смысл только тогда, когда информация может быть полезна для реше­ния проблемы, например когда перед неиз­бежной операцией пациент обдумывает все возможные побочные действия и факторы риска. Адекватный подход к многозначно­сти основывается на способности перед по­иском информации оценивать потенциаль­ную пользу ее или вред, а также на толеран­тности к многозначности.

В условиях жизни при наличии стрес­са терапевтические (в том числе и профи­лактические) вмешательства для подавле­ния его требуют рациональных действий, которые предусматривают следующие про­цессы: 1) анализ проблемы (диагностичес­кая фаза); 2) обдумывание средств и пу­тей решения проблемы; 3) осуществление вмешательства; 4) непрерывные усилия по оптимизации вмешательства.

Цель диагностики состоит в описании и объяснении проблемы. Сначала рас­сматриваются ведущие стрессоры и реак­ции на них на уровне: 1) поведения (ак­тивное влияние на стрессор, или пассив­ность, или побег и т. д.); 2) когниций (вид самокоммуникации в стрессовых ситуаци­ях); 3) эмоций (какие типичные стрессо­вые эмоции проявляются); 4) возможных психологических реакций, если это кажет­ся целесообразным и технически осуще­ствимым (имеется яркий психологический образец). В качестве других параметров представляют интерес частота, интенсив­ность и продолжительность стрессоров, а также копинг-реакций. Следующая зада­ча состоит в функциональном анализе стрессового поведения, его условий и пси­хических и соматических воздействий. Пациент при этом должен быть в состоя­нии устанавливать связи. В качестве ди­агностических методов используются ин­тервью, анкеты, систематическое самонаб­людение и возможные психологические измерения.

После диагностической фазы определя­ются далекие и близкие цели вмешатель­ства и методы их достижения. Разделение целей и методов продумывается так, чтобы терапевтическая работа была мотивирован­ной для пациента, а это значит, что опреде­ленный успех должен быть в какой-то ме­ре терапевтически запрограммирован. Вме­шательство предусматривает в качестве первого шага в терапевтических сеансах умственную тренировку или ролевую игру, сопровождающиеся домашними задания^ ми. На более поздних фазах терапевтичес­кая работа концентрируется на использо­вании опыта, приобретенного в повседнев­ных ситуациях. Ее необходимо контроли­ровать разными методами и по возможно­сти непрерывно, чтобы можно было быстро обнаружить ухудшение или отсутствие по­ложительного результата и изменить ха­рактер действий в адаптивном направле­нии. Эта адаптация при определенных об­стоятельствах требует проведения новой диагностической фазы для лучшего анали­за проблемы.

В качестве методов стрессового вмеша­тельства, по Коттону (1990), могут быть на­званы те, которые позволяют без ущерба здо­ровью и гибко перерабатывать нагрузки, а также сокращать ненужные нагрузки или избегать их. Различаются следующие формы терапии: 1) индивидуальная, 2) груп­повая, 3) библиотерапия. С помощью по­следней стремятся улучшить поведение в условиях стресса через информацию и про­граммы упражнений посредством комму­никативного воздействия книги. Наряду с социальной формой вмешательства могут быть использованы и когнитивно-поведен­ческие или физиологические. К физиоло­гическим вмешательствам Дороги и Коттон (Dorothy H. G., Cotton G., 1990) относят, например, биологическую обратную связь, к когнитивным — самовербализационный тренинг, к поведенческим — тренинг ком­петентности (skill-training). Почти все ме­тоды вмешательства при стрессах не были разработаны специально для этого, а я пользовались и в других терапевтических целях. Неудивительно поэтому, что речь все время идет о поведенчески-когнитивнйо технологии, имеющей значение для регулирования поведения.

Дисфункциональная обработка на­грузки обычно автоматизирована и под­держивается комплексными внутренними я/или внешними факторами, их усили­вающими, например типичные реакции раздражительности, курение, депрессив­ное поведение как реакции на стресс. Адаптивные поведенческие привычки, ко­торые следует заново выработать и довес­ти до автоматизма, обычно представляют собой очень важную поведенческую цель, для реализации которой в большинстве случаев недостаточно знаний и мотивации, необходимо включение большого количе­ства мотивирующих факторов, способ­ствующих поддержанию целесообразного поведения.

Для формирования нового желаемого поведения нужно выполнить ряд условий. Блёшль (BloschlL. О., 1981) называет сле­дующие: 1) формируемое поведение долж­но быть четко определено: каково исходное положение? Каковы конечные цели? (на­пример, точное установление частоты куре­ния, определенных физических нагрузок и причин для этого поведения или выяснение частоты, качества и интенсивности стрессо­ров и реакций на них); 2) разделение це­лей поведения на частичные или этапные; 3) выбор и использование эффективных усилителей, которые последовательно при­меняются для целевого поведения (в каче­стве усилителей годится все, что достаточно мотивировано для создания и укрепления новых привычек, т. е. социальные и матери­альные усилители, первичные и вторичные усилители. Незначительная эффективность усилительной программы, как правило, ука­зывает на использование неподходящего усилителя и/или на установление слиш­ком высоких этапных целей); 4) планиро­вание поддерживающей помощи, предус­матриваемой терапевтами, куда входят по­веденческие контракты и подключение посредников (членов семьи или других близ­ких, поддерживающих вмешательство или оказывающих практическую помощь, об­легчающую образование новых привычек); 5) планирование постепенного “высвечи­вания” методических приемов, к чему относится пошаговое введение искусственного усиления в естественное, предусмотренное развитие.

При образовании привычек через уси­лительные программы поддержкой могут оказаться так называемые поведенческие контракты или контингентные догово­ры—соглашение, в которое вступают па­циент с психотерапевтом для достижения поведенческой цели. Описан ряд правил и принципов, оказавшихся полезными при таких договорах: конечная цель этих поведенчески-психологических стратегий мотивирования должна постоянно нахо­диться под самоконтролем; цели поведе­ния необходимо разделить на небольшие “шаги”, а условия для награды должны быть ясными и привлекательными; пере­ход от терапевтически контролируемых к контролируемым пациентами вмешатель­ствам происходит посредством пошаговой передачи ответственности за выполнение договора под самоконтроль. О достиже­нии цели самоконтроля говорит способ­ность заключать поведенческие договоры с самим собой, когда поведенческие аль­тернативы содержат в себе конфликты для личности, что нормально при замене поддерживаемого самим пациентом или усиленного извне поведения, ведущего к риску.

Как методический элемент самонаблю­дение (self-monitoring) играет важную роль в различных, обусловленных стрес­сом профилактических и терапевтических вмешательствах. Изменение поведения, ве­дущего к риску, или дисфункционального копинга предполагает тщательное самонаб­людение. Оно помогает самоосознанию проблематичного поведения с количествен­ных и качественных точек зрения (описа­тельные функции), с тем чтобы пациент вы­учил условия дискриминации, предопреде­ляющие поведение, ведущее к риску, напри­мер типичную чувствительность, которая связана с потребностью к курению. Подоб­ная информация вносит вклад и в анализ условий, которые контролируют поведение, ведущее к риску (условно-аналитическая функция). Следующая функция самонаб­людения состоит в развитии эффектов вме­шательства.

На начальной стадии очень поучитель­ным может быть самонаблюдение незначи­тельной степени структурирования — за­писи в дневнике о событиях и проблемах поведения, связанных с ними. Несколько более высокая степень структурирова­ния — умение запротоколировать разгово­ры с самим собой, самоинструкции и мыс­ли в течение определенного промежутка времени, которые или предшествуют про­блематичному поведению, или следуют за ним (как это, например, требуется для ког­нитивного и поведенческого анализа при изменении дисфункциональных самоин­струкций или когниций). Протоколирова­ние наблюдений, в том числе и непрерыв­ный графический (для наглядности) пе­ренос частот и всяческих изменений, само по себе имеет терапевтическую ценность, хотя только самонаблюдение обычно не создает длительных новых привычек. Ку­рильщику можно, например, каждый раз, выкуривая с удовольствием сигарету, про­токолировать время, обстоятельства, соци­альную ситуацию и эмоциональную чув­ствительность перед курением, во время и после него. Для точного охвата всех при­знаков рекомендуется систематический процесс самонаблюдения высокой степени структурирования. Он регулирует условия записи и подлежащие наблюдению при­знаки с помощью категорий, системы зна­ков или шкалы рейтинга. Высокоструктурированное самонаблюдение может быть облегчено вспомогательными электронны­ми средствами. Перрец и Райхертс (1989) разработали процесс самонаблюдения за переживанием нагрузок и их переработкой с помощью компьютера, позволяющего точ­но запротоколировать важные для здоро­вья психические признаки переживания стресса. Самонаблюдение является цент­ральным элементом и для терапии само­управления. Эта терапия исходит из того, что личность должна быть способна само­стоятельно стремиться к цели и влиять на свое поведение. Саморегулирование пове­дения осуществляется через процессы, ко­торые “вводятся в действие самой личнос­тью и поддерживаются ею” (Кэнфер и др. — Kanfer F. H. et al., 1991), т. е. через когнитивные способы поведения — плани­рование, мышление, самокоммуникацию т. д. Таким образом, это внутриличностные, подверженные осознанному регулированию (саморегулированию) процессы, в от­личие от факторов окружающего мира или биохимических процессов внутри организ­ма. При саморегулировании иначе, чем при автоматизированном поведении, происхо­дит контролируемая переработка инфор­мации. Терапия самоуправления отталки­вается от того, чтобы проявить этот конт­роль, как минимум, на переходную фазу для создания новых, доведенных до авто­матизма способов поведения. Самоконт­роль понимается как особый случай само­регулирования, когда поведенческие аль­тернативы находятся в конфликте. Кэнфер и др. (1991) называют следующие основ­ные цели самоконтроля: 1) научиться уп­равлять собственным поведением в опре­деленных ситуациях (например, в конф­ликтных) для достижения личных целей; 2) научиться распознавать специальные физиологические виды возбуждения и эмо­ции (например, страх, боль), воздейство­вать на них или по возможности избегать их; 3) научиться влиять на когнитивные (представляемые) процессы (например, недооцененные мысли) и приводить их в соответствие с собственными представле­ниями о цели. Вмешательство включает в себя 7 фаз, во время которых пациент мак­симально активен: 1) создание благопри­ятных рабочих условий; 2) стремление к значительному изменению мотивации и выбору начальных областей изменения; 3) анализ поведения и разработка функ­циональной условной модели; 4) объеди­нение целей вмешательства; 5) планирова­ние и проведение специальных методов, 6) определение прогресса; 7) оптимизация успеха, мероприятия, предотвращающие возвращение назад, и завершение вмеша­тельства. К специальным методам саморе­гулирования относятся: изменение разговоров с самим собой (Мейхенбаум -Meichenbau M D., 1973), коррекция и поддержание поведения посредством самовыработанных стимулов и усилителей (в частности, путем самоштрафования, например прием тетурама при алкоголизме) и договоров с самим собой.

Понятие “самоинструкция” (или “са­мовербализация”) означает, что речь может быть осознанно использована как средство планирования и регулирования профилак­тического поведения, связанного со здоро­вьем. Самоинструкции могут быть исследо­ваны на предмет их влияния на ошибочное поведение. Дисфункциональное поведение может возникнуть в результате: а) недостат­ка самоинструкций и б) несоразмерных, неправильных самоинструкций. Самовер­бализации, примененные при тренинге им­пульсивных детей, имели своей целью опи­сать способы поведения, понять требования к задачам и пошагово управлять поведени­ем и контролировать его. Самоинструкция­ми возводится мост между готовностью к определенному поведению и его осуществ­лением. В тренинговой программе участни­ки разрабатывали примеры для самоинст­рукций в различных повседневных ситуа­циях, вызывающих трудности. Модифици­рованные самоинструкции помогают на­учить участников различать проблемное и эмоционально-ориентированное разреше­ние задач, что является, согласно Новако (Novako R.W., 1976), эффективнейшим компонентом программы вмешательства. Посредством внутренних монологов, инст­рукций, направленных на себя, создается ощущение личного контроля. Если пози­тивные самоинструкции должны обусло­вить конструктивные поведенческие реше­ния, предшествующим становится анализ поведения, ведущего к риску. Если лич­ность распознает, что предварительные ин­струкции усиливали поведение, ведущее к риску, то можно применить альтернативные самоинструкции, обусловливающие здоро­вое поведение. Способом поведенческого и когнитивного анализа дисфункциональ­ных самоинструкций служит прежде всего самонаблюдение с незначительной, а по­зднее и с высокой степенью структурирова­ния. Модификация несоразмерных само­инструкций требует ментального тренинга с помощью когнитивного переструктурирования (Бек - Beck А. Т., 1976). Психоте­рапевт помогает обдумать желаемое поведе­ние и потренироваться в ролевой игре. По­шаговая трансформация в реальность осу­ществляется в большинстве случаев в виде ступенчатых домашних заданий. Самоин­струкции представляют сегодня централь­ную составную часть когнитивно-ориенти­рованной модификации поведения, в осо­бенности при скрытых поведенческих по­буждениях, когнитивном переструктуриро­вании и различных методах разрядки. Ис­пользование самоинструкций было позднее интегрировано в концепцию иммунитета к стрессу и методику прививки против стрес­са (Мейхенбаум, 1985,1991).

Для изменения относящегося к стрессу копингового поведения применяются и другие методы, эффективность которых частично проверена. Прежде всего это спо­собы разрядки, контроль стимулов, различ­ные формы скрытого обусловливания или биологическая обратная связь и др. Обыч­но в терапии применяются несколько ме­тодов по отдельности или комплексно.

СТРЕССОПСИХОТЕРАПИЯ АЛКОГО­ЛИЗМА (“КОДИРОВАНИЕ”) ДОВ­ЖЕНКО. Суггестивный метод лечения больных алкоголизмом, сущность которого состоит в создании стойкой психологичес­кой установки на длительное воздержание от алкоголя, которая создается путем приме­нения комплекса психотерапевтических приемов и подходов, “материализованных посредством физиогенных (стрессовых) воздействий, направленных на активиза­цию эмоциогенных механизмов мозга” и инстинкта самосохранения (Довженко А. Р., 1982).

Применение метода предусматривает определенную этапность. На первом, ввод­ном этапе формируется и укрепляется установка на лечение; доверие к методу; убежденность больного в безусловно поло­жительном результате лечебного эффекта. Для решения этой задачи применяется кос­венное (опосредованное) внушение, ис­пользуются механизмы психической ин­дукции и сенсибилизации. Задачи второ­го этапа — актуализация инстинкта само­сохранения, снятие “анозогнозической инертности”, формирование “культа личности” врача-психотерапевта, иллюстра­ция его “исключительных волевых спо­собностей”, объяснение механизма поло­жительного эффекта проводимой терапии, подготовка больных к следующему этапу лечения. На этой стадии проводятся груп­повые занятия в течение 1,5—2 часов с по­следовательным применением ряда психо­терапевтических приемов, осуществляемых на фоне гипноидных (фазовых) состоя­ний. На передний план выступает рацио­нальная психотерапия (мотивированное внушение). Семантическим ядром методи­ки является формула внушения, заключа­ющаяся в том, что “не твоя (больного), а моя (психотерапевта) воля избавляет тебя от недуга”. По мнению А. Р. Довженко, устранение фиксации личности на борьбе с желанием выпить приводит к дезактуализации этого желания, полному исчезно­вению влечения к алкоголю. Кульминаци­онные смысловые моменты завершаются эмоционально-волевыми императивными внушениями с элементами драматизации, ритуальными действиями. Больным вну­шается также, что направленными усилия­ми врача с помощью “гипнотических и физиогенных” воздействий у них в мозгу формируется устойчивый очаг возбужде­ния нервных клеток, который с момента “кодирования” блокирует влечение к ал­коголю на длительные сроки — 1 год, 5, 10, 25 лет и более. На многочисленных при­мерах из практики врача-психотерапевта, в наглядно-конкретной, эмоциональной форме с элементами драматизации рас­крываются возможные негативные послед­ствия нарушения больным режима трезво­сти. Третий этап — процедура “кодирова­ния” — длится 2—3 минуты. “Кодирова­ние” представляет собой императивное внушение, осуществляемое на фоне физио-генных воздействий, называемых автором “материализацией внушения”. К физио-генным воздействиям относятся: зритель­ная депривация (одномоментное принуди­тельное закрывание глаз ладонью врача) и воздействие на вестибулярный аппарат (резкое насильственное забрасывание го­ловы назад); затем кратковременное раз­дражение тройничного нерва в точках вы­хода (энергичное пальцевое давление точках Балле в течение 2—5 секунд до по­явления болевых ощущений); несколько секунд спустя — орошение зева и глоточ­ного пространства больного, находящего­ся в положении с широко открытым ртом струёй препарата плацебо, что сопровождается различными вегетативными нару­шениями. Эти физиогенные воздейст­вия значительно усиливают, по мнению А. Р. Довженко, психотерапевтический эф­фект предшествующих этапов.

Автор метода объясняет формирование отрицательного эмоционального отноше­ния к алкоголю следующим нейрофизиологическим механизмом. В эмоциогенных системах мозга формируются сильные и стойкие очаги возбуждения. Возбуждение возрастает, когда к нему присоединяется возбуждение, возникающее в тех же отри­цательных эмоциогенных системах мозга вследствие воздействия ряда “возмущаю­щих” факторов: зрительной депривации (“стресс ожидания”), болевого воздей­ствия на точки Балле (эмоции боли), оро­шение зева препаратом плацебо (эмоции дискомфорта), резкого забрасывания голо­вы (вестибулярный стресс) и др. В ре­зультате появляется сильный и постоянно подкрепляющийся очаг возбуждения в от­рицательных эмоциогенных системах моз­га, который вступает в конкурентные взаи­моотношения с патологической интеграци­ей влечения к алкоголю и по механизмам доминанты блокирует его.

СТРУКТУРАЛИЗМ ЛАКАНА. Структу­рализм как общеметодологическое течение исходит из представления о преобладании, преимуществе структурного измерения в любых явлениях окружающего мира и, сле­довательно, из примата структурного ана­лиза как метода познания природы и обще­ства. В социальных феноменах структура­лизм в противовес своему непосредственно­му предшественнику и антиподу — экзис­тенциализму — и другим субъективист­ским течениям пытается отыскать нечто объективное, не подверженное субъектив­ным влияниям и изменениям. Такую объек­тивность структурализм усматривает в структурах: они не зависят от сознания, воплощают устойчивый момент действи­тельности и дают тем самым возможность научного исследования. В социологии струк­турализм снимает важнейшую проблему взаимодействия между субъективным и объективным, ограничиваясь анализом структур, применительно к которым субъ­ективное выступает только как эпифено­мен. Объективность в социальной среде, по мнению адептов структурализма, представ­лена языком, в котором структуры существу­ют и функционируют изначально и форми­руются независимо от воли и желания лю­дей. Таким образом, на практике структур­ный анализ в социологии — это поиск ана­логий со строением языка во всех сферах культуры и социальной среды. Метод струк­турного анализа в социологии и генетиче­ски, и содержательно связан с методами структурной лингвистики, семиотики и описывающими их разделами математики. Старшее поколение представителей струк­турализма (Леви-Стросс — Levi-Strauss C., Лакан — Lacan J.) использует структурный метод в этнографии и психоанализе. Для Леви-Стросса исследование систем родства, мифов, ритуалов, масок как особого рода языка становится средством постижения в многообразии, казалось бы, несходных яв­лений общих структур человеческого духа.

В истоках работ Лакана выявляется ряд связанных друг с другом факторов, сделавших возможным коренной пере­смотр теории Фрейда (Freud S.). Отправ­ным моментом явилась радикальная кри­тика “американизированного” адаптивно­го психоанализа. Лакан был одним из тех, кто отчетливо и очень рано увидел глубо­кую связь Эго-психологии с “американс­ким образом жизни”, с идеологией челове­ческих отношений, с “человеческой инже­нерией”. Отсюда его постоянный лозунг “Назад, к Фрейду”, отражающий самую суть его позиции. Чтобы вернуться к Фрейду,. Лакан использовал средства анализа, представленные в его распоряжение как Уже сформировавшимися, так и находив­шимися еще в стадии становления областями знания. К первым относятся словарь гегелевской диалектики и данные антро­пологии XIX в., ко вторым — антропологи­ческий структурализм (отталкивавшийся от изучения структур родства и соссю-ровской лингвистики и использованный Лаканом задолго до фазы особенно интен­сивного развития этого направления в 60-х гг.), формализованные системы, логи­ка, теория игр, топология.

С. Л. можно охарактеризовать двумя высказываниями, каждое из которых свя­зано с понятием бессознательного и его от­ношением к языку и к понятию субъекта:

— бессознательное структурировано как язык;

— бессознательное субъекта — это речь Другого.

“Бессознательное структурировано как язык”. Анализ истерии показал, что функ­ции языка подтверждают существование бессознательного, вызывающего психосо­матические расстройства. Заслуга Лакана состоит в том, что он установил взаимосвязь между обнаруженными Фрейдом специфи­ческими формами языка и категориями лингвистики, с одной стороны, и такой древ­нейшей языковедческой дисциплиной, как риторика, — с другой. В лингвистике воз­никло понятие означающего, в риторике — понятие буквы. Оба эти понятия оказыва­ются включенными в сложную сеть взаи­мосвязей, образуя специфические структу­ры, позволяющие предположить существо­вание определенной организации и в бес­сознательном.

Лакан заимствовал у Соссюры (Saussure F.) и впоследствии значительно изме­нил формулу знака, используемого в язы­ке: отношение между означающим и озна­чаемым, между компонентом знака, явствен­но зримым, ощутимым, материальным, и компонентом, который только обозначен, выступает лишь как намек и может даже отсутствовать вовсе. У Соссюры эта фор­мула имела следующий вид: — , где S — означающее, as— означаемое. Для Лака­на эта формула соответствует формуле вы­теснения: черта, разделяющая две части знака, является выражением барьера вы­теснения. Означаемое уподобляется, следо­вательно, вытесненному, всегда отсутствующему, ускользающему от припоминания и выражаемому при помощи означающего, которое отражает структурированность языка. Означающее, будучи графически изображенным, — это материальная реаль­ность, о характере и силе воздействия ко­торой можно судить по фактам, описан­ным Кляйн (Klein M.). Лакан называет буквой эту “локализованную структуру означающего”. В таком названии нет ни­чего удивительного, ибо бессознательное действительно познается лишь через бук­ву. Так, прибегая к различного рода инос­казательным смыслам, Лакан показывает сцепления, взаимосвязи слов, образующие структуру языка. Он отмечает два харак­терных свойства этой структуры, которая: 1) “сводится к дифференцированным, не поддающимся дальнейшему разложению элементам”; 2) “образуется на основе за­конов, придающих ей скрыто упорядочен­ный характер”. Лакан устанавливает, что две основные формы риторики — мета­фора и метонимия — подобны описанным Фрейдом основным законам сновиде­ния — конденсации и смещению.

“Бессознательное структурировано как язык”, т. е. характеризуется строгой свя­занностью своих элементов, отделенных друг от друга “проблемами”, играющими столь же важную роль, как и “полные” сло­ва. Психоаналитик слушает все, учитывая основное правило, которое освобождает рассказ от ограничений, налагаемых на него социальными условностями.

Любой перерыв в рассказе, независимо от того, происходит он по вине пациента или психоаналитика, интерпретирующего этот рассказ или прерывающего сеанс ана­лиза, — все это пример “пунктуации” (еще один грамматический термин, вошед­ший в словарь психоанализа). Эффекты языка оттеняются “пунктуацией”, которая, отражая временные связи и умение психо­аналитика, становится, как говорит Лакан, важным средством регуляции переноса. Лечение состоит в выявлении временных зависимостей, образующих структуру язы­ка: от одного означающего к другому, че­рез интервалы, выполняющие функцию “пунктуации” всего рассказа или отдель­ных ассоциаций слов, постепенно все бо­лее отчетливо вырисовывается структура языка - это речь Другого, дополнитель­ный плацдарм бессознательного.

Каковы возможности психоанализа если бессознательное — это речь Другого? Задачей психоанализа является установле­ние правильных отношений субъекта к этому Другому, т. е. установление этих от­ношений на основе культурных (символи­ческих) и субъективных (воображаемых) детерминирующих факторов. Если вспом­нить формулу Фрейда: “Где было Id, там будет Эго”, звучащую в переводе Лакана как: “Где было Id, должно быть Эго” то нетрудно понять, что Лакан устанавливает разграничение, которое не было проведено Фрейдом, — разграничение между Я субъ­екта и Я его рассказа: первое остается ил­люзорной защитой, второе знает, что такое реальность и каковы налагаемые ею огра­ничения. Различие между ними — это фун­даментальное различие между незнанием и осознанием этого незнания, причем пос­леднее никогда не устраняет первого: “Чтобы исцелить от душевного недуга, нуж­но понять смысл рассказа пациента, кото­рый всегда следует искать в связи Я субъекта с Я его рассказа”.

И еще одна формула, кажущаяся туман­ность которой является следствием дву­смысленности и неясности самого психо­анализа: “Субъекта побуждают заново ро­диться (в сеансе психоанализа), чтобы уз­нать, хочет ли он того, чего желает”. Пси­хоанализ ведет от незнания к распознава­нию — к распознаванию субъективной структуры, остающейся неизменной до тех пор, пока неизменна реальность историчес­кая, социальная и культурная. Вот как оп­ределяет Лакан цели психоанализа: “вос­становление символического ряда, основны­ми составляющими которого являются:

— история жизни, переживаемая как процесс;

— подчинение законам языка, един­ственно способным обеспечить сверхдетер­минированность;

— игра интерсубъективного, посред­ством которой истина входит в реаль­ное”.

Все это в совокупности позволяет Лакану наметить основные направления под­готовки аналитика.

История жизни индивида, рассматри­ваемая в ее связях с культурными факто­рами; история, которая раскрывается в ус­ловиях психоанализа только на основе языка и через него; история, в которой ус­танавливается трудная связь между самы­ми волнующими переживаниями субъекта, с одной стороны, и наиболее, казалось бы, безразличным индивидуальным и коллек­тивным прошлым — с другой, — все это делает для Лакана неустранимой функци­ей психоанализа исследование культур­ных и социальных факторов.

Структурализм как общеметодологи­ческое течение исходит из примата струк­туры над функцией в любых явлениях ок­ружающего мира, в том числе и в соци­альных процессах. В то же время в соци­ологии структурализм снимает важней­шую проблему взаимодействия между субъективным и объективным, ограничива­ясь анализом структур, применительно к которым субъективное выступает только как эпифеномен. Метод структурного ана­лиза в социологии и генетически, и содер­жательно связан с методами структурной лингвистики, а С. Л. имеет глубокие кор­ни еще и в психолингвистике. В нашей стране лингвистика, и особенно психолин­гвистика, подобно генетике и кибернетике, многие годы считалась буржуазной лже­наукой, и потому С. Л. не получил у нас до настоящего времени соответствующего развития.

СТРУКТУРНАЯ ИНТЕГРАЦИЯ РОЛЬФ. Метод структурной интеграции, называемый “рольфинг” по имени его ав­тора Рольф (Rolf I., 1975), является в основном физическим вмешательством, ис­пользуемым для психологической моди­фикации личности. Исторически роль­финг, как и другие приемы телесной терапии, связан с терапевтическими методами Райха (Reich W.).

Цели телесной терапии отличаются от лежащих в основе физических занятий че­ловека, посвятившего свою жизнь спорту.

Хотя совершенные физические качества заслуживают одобрения и вносят свой вклад в психическое здоровье, энтузиасты физической подготовки в большинстве слу­чаев рассматривают свое тело как объект восхищения. Телесные терапевты ставят акцент на знакомстве с телом, подразумева­ющем расширение сферы осознания инди­видом глубоких организмических ощуще­ний, исследование того, как потребности, желания и чувства кодируются в разных телесных состояниях, чем подчеркивают важность физических привычек как ключа к психологической диагностике.

По мнению Рольф, хорошо функциони­рующее тело остается прямым и вертикаль­ным с минимумом затрат энергии, несмотря на силу тяготения, но под влиянием стресса оно может приспосабливаться к последне­му и искажаться. Наиболее сильные изме­нения происходят в фасции — соедини­тельной оболочке, покрывающей мышцы. Обычно она довольно эластична, но под воздействием напряжения укорачивается, кроме того, в ней могут происходить и био­химические изменения.

Целью С. и. Р. является манипулирова­ние мышечном фасцией и ее расслабление, с тем чтобы окружающая ткань могла занять правильное положение. Процесс терапии основан на глубоком массаже с помощью пальцев, суставов пальцев и локтей. Этот массаж может быть очень болезненным. Чем сильнее напряжение, тем сильнее боль и тем больше необходимость в подобном манипулировании. Вследствие взаимосвя­зи фасций всего тела напряжение в одной области оказывает выраженное функцио­нальное компенсаторное влияние на другие области.

Процедура рольфинга состоит из 10 основных занятий, во время которых про­исходит реорганизация движения в суста­вах. Как и в терапии Райха, основное зна­чение для общего здоровья имеет таз.

Определенные виды эмоциональных проблем часто связаны с конкретными об­ластями тела. Например, у человека, кото­рый, если говорить образно, “идет на цы­почках по жизни” или, наоборот, “впеча­тывает пятки”, как бы сопротивляясь давлению со стороны других, могут быть про­блемы с пальцами ног или плохо распре­деленный вес тела. Массаж соответствую­щей области тела ослабляет напряжение и ведет к эмоциональной разрядке.

Поскольку процедура рольфинга свя­зана с болью и возможностью структур­ных повреждений тела, ее должны прово­дить только опытные специалисты. Метод особенно эффективен в тех случаях, когда “мышечная броня” и напряжение дости­гают значительной степени; но может на­ходить применение и в тех видах психоте­рапии, которые преимущественно ориенти­рованы на сознание, а не на тело.

СТРУКТУРНАЯ СЕМЕЙНАЯ ПСИХО­ТЕРАПИЯ МИНУХИНА. Структурная модель Минухина (Minuchin S.) основана на том, что гомеостаз семейной структуры ав­томатически поддерживается за счет много­кратно повторяющихся стереотипов взаимо­действия. Взаимоотношения в семье подчи­няются законам циркулярной каузальнос­ти. Поэтому психотерапевтическая коррек­ция внешнего рисунка отношений между членами семьи и закрепление нового, не ве­дущего к болезненным расстройствам, сте­реотипа являются условиями достаточны­ми для нормализации поведения и состоя­ния отдельного члена семьи, делая излиш­ним индивидуальную коррекцию его пси­хических механизмов. Симптомы считаются лишь признаками дисфункциональности.

Психотерапия сосредоточена не на био­графически раннем жизненном опыте в его отражении на позднейшем поведении боль­ного, а на его актуальном коммуникативном поведении. Целью становится не столько достижение инсайта, сколько выявление взглядов членов семьи на реальную ситуа­цию в ней, изменение коммуникативных стереотипов, за которым должна последо­вать перестройка всей системы внутрисемейных отношений. Психотерапевты осу­ществляют активный контроль над семьей и руководят ее иерархической структурой. Постоянно составляется “план положе­ния”, “карта”, в рамках которой определя­ются роль и властные полномочия каждого члена семьи, границы подсистем (с учетом поколения, пола, интересов, функций), пути избегания конфликтов, формирования коа­лиций. Согласно концепции Минухина границы между семьей и ее социальным окружением определяются семьей через со­общаемую своим членам “матрицу иден­тичности” за счет переживания равновесия принадлежности и обособленности. Чет­кость границ между подсистемами форми­рует индикатор интактного функциониро­вания семьи. Особое значение принадле­жит супружеским или родительским сис­темам.

В качестве примеров психотерапевти­ческих приемов, используемых Минухиным, можно привести “подражание” (“при­соединение”) и “предписание”. В первом случае психотерапевт “присоединяется” например, к отцу и имитирует его поведение, манеры и стиль общения. Во втором конф­ликт выносится на занятия и члены семьи демонстрируют, как у них все происходит, после чего психотерапевт определяет пути модификации их взаимодействий и созда­ния структурных изменений (часто исполь­зуются прием “зеркала” и видеозапись).

С. с. п. М. создавалась, по мнению Леви (Levy D., 1993), в контексте особой лечебной практики Минухина. Он работал обычно с семьями национальных меньшинств и семья­ми с низкими доходами, когда проведение инсайт-ориентированной психотерапии бы­ло затруднено.

СТУПЕНЧАТЫЙ АКТИВНЫЙ ГИПНОЗ ПО КРЕЧМЕРУ. Методика психотерапии, объединяющая аутогенную тренировку с гипнотерапией. Предложена Кречмером (Kretschmer E.) в 1949 г. Тренировочные упражнения на релаксацию и фиксацию при этом методе ограничивают роль собст­венно суггестивных факторов. Сеанс пси­хотерапии начинается аутогенной трени­ровкой, после чего осуществляется гипноти­зация пациента. Методика С. а. г. п. К. может быть рекомендована для малогипнабельных лиц.

СУГГЕСТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ (от лат. suggestio — внушение). Этот терм объединяет группу методов, в основе которых в качестве ведущего лечебного фактора выступает внушение или самовнушение. Внушение реализуется в состоянии бодр­ствования, гипнотического сна (гипнотера­пия), наркотического сна (наркопсихотерапия). Из методов самовнушения наибо­лее известны самовнушение по Куэ, ауто­генная тренировка, биологическая обрат­ная связь.

СУГГЕСТОПЕДИЯ. Метод обучения, предложенный еще в 50-х гг. болгарским исследователем Лозановым (Лозанов Г.) и вызвавший довольно широкие отклики — от безоговорочно одобряющих до заострен­но критических. В настоящее время дис­куссии по поводу суггестопедического под­хода стали редкими и потеряли прежнюю напряженность, хотя дальнейшая разработ­ка методических основ педагогической суггестологии и применение последней в учеб­ных заведениях и исследовательских лабо­раториях Болгарии, нашей и других стран продолжается. Это говорит, по-видимому, о том, что удалось выявить в С. некоторые наиболее характерные и не вызывающие возражений концептуальные элементы. Вероятно, сказался и практический эффект, оправдывающий в определенных случаях суггестопедический подход.

С помощью С. даже в ее узком пони­мании (как педагогики, опирающейся только на неосознаваемые каналы связи “личность—среда”) учебный процесс мо­жет быть описан далеко не полностью и средствами, которые и сами являются про­дуктом учения как сознательного присвое­ния (“социального наследования”) чело­веческой культуры. И тем более неадекват­ным было бы понимание С. в широком смысле — как педагогики, которая исполь­зует суггестивные приемы в обучении, по­скольку тогда самим этим термином пере­черкивается то единство осознаваемого и неосознаваемого, за которое так ратует суггестология, и неоправданно выпячивается его “суггестивный компонент”. Но несмотря на теоретический тезис о единстве осоз­наваемого и неосознаваемого в психике и практическую его реализацию при обучении, в С. сознание характеризуется чисто негативно — “как мнимая крепость осоз­наваемой активности”, как “антисуггестив­ные барьеры”, препятствующие “директив­ному” (прямому) проникновению в пси­хику суггестивных воздействий и т. п. Причем в качестве “антисуггестивных ба­рьеров” рассматриваются “сознательное критическое мышление” и “этические прин­ципы личности”. Основных принципов С. 3: 1) принцип радости и ненапряжен­ности; 2) принцип единства “осознавае­мое—неосознаваемое”; 3) принцип суггес­тивной взаимосвязи “учитель—учащий­ся”. Вопреки фактическому положению вещей, продолжает утверждаться следую­щее: “Суггестопедия избегает поведенчес­кой псевдоактивности, которая, с одной сто­роны, утомляет, а с другой — не ускоряет усвоения нового материала. Она рассчи­тана на внутреннюю активность — на ак­тивность, которая проистекает от хорошо мотивированного положительного отноше­ния к конкретному учебному процессу”. Проблема построения “конкретного учеб­ного процесса” и “суггестивная мотивация положительного к нему отношения” — это хотя и связанные, но все-таки разные зада­чи, и возможности суггестологии не отме­няют проблемы построения адекватной психологической теории учения и, что особенно важно, не заменяют ее. Достиже­ния суггестологии, вскрывающие резервы личности, далеко не исчерпывают всех ее возможностей, следовательно, сама С. мо­жет пониматься двояко: либо как педаго­гика, основанная только на суггестологии, либо как педагогика, которая использует достижения суггестологии для оптимиза­ции процесса обучения и воспитания. В последнем случае называть такую педаго­гику С. было бы ошибочно. Поскольку суггестология занимается неосознаваемой активностью, то первое дан­ное выше понимание С. означало бы отказ от изучения сознания как высшей формы отражения действительности. В концепции С. по этому поводу нет однозначного разъяснения: с одной стороны, признается, что для мобилизации резервной активности человека важны не суггестивные факторы (“псевдопассивность”, релаксация, гипноз) сами по себе, что “решающее значение” имеет авторитет мотивации, которую они несут, с другой же — утверждается, что иде­альным направлением суггестивного пото­ка на неосознаваемую психическую актив­ность был бы путь субсенсорной стимуля­ции, что, конечно, сразу снимает вопрос о какой бы то ни было сознательной деятель­ности.

Существует ряд других трудностей, ста­вящих под сомнение возможности чисто суггестивной педагогики.

Первая трудность чисто суггестивного подхода к обучению связана с проблемой соотношения осознаваемого и неосознавае­мого в гипнозе. Хотя ведущая роль неосоз­наваемых моментов в поведении кажется бесспорной, появляются данные, ставящие такую точку зрения под сомнение. Уже дав­но было доказано, что сомнамбулы не выпол­няют инструкций гипнотизера, противоре­чащих их нравственным убеждениям. В работе О. К. Тихомирова, В. Л. Райкова, Н. А. Березанской (1975) по исследованию “творческого мышления” и “обучению творческой деятельности (рисование) в гипнозе” констатировалось: “Воспроизве­дение конкретных знаний лимитируется как характером внушенного образа, так и прошлым опытом самого испытуемого... Условием изменения личности (системы ценностей, мотивов) является наличие изве­стной системы знаний испытуемого о внуша­емом образе... Если этих знаний недоста­точно, его поведение становится пассивным, настороженным, растерянным... Если же знаний достаточно, то испытуемый находит­ся в состоянии подъема, действует активно, эмоционально”.

Гипнотическое внушение усиливает возможность реализации не просто “резер­вов психической активности”, а уже имею­щегося у человека запаса знаний и умений, присущих внушаемому образу. Гипноз вы­ступает как вторичный стимулятор “актив­ного творческого процесса и обучения”, ока­зывающий как положительное, так и отри­цательное влияние на личность в силу того, что он не только раскрывает ее возможнос­ти, но и подавляет их, компенсируя, правда, достаточно богатыми возможностями вну­шенной (другой) личности. Последнее таит в себе опасность “конформистского” пони­мания обучения, против чего выступает и С и теория поэтапного формирования новых действий и понятий, придающая решающее значение сознательности учения.

Вторая трудность чисто суггестивного подхода связана с ролью “темных, инстин­ктивных тенденций” в обучении. Даже со­гласившись с наличием у индивида таких тенденций, невозможно отводить им сколь­ко-нибудь значительного места в психи­ческой жизни культурного человека, по­скольку появление сознания и изготовле­ние орудий на определенном этапе биоло­гической эволюции привели к тому, что ин­стинкты “потеряли свои приспособительные функции”; появилась “социальная форма наследования”, и именно она “ста­ла формировать биологию человека” (Ду­бинин Н. П., 1975).

Третья трудность обусловлена ролью суггестивного начала во вторично автомати­зированных действиях. Во-первых, такие действия до автоматизации проходят ста­дию сознательных. Во-вторых, даже будучи автоматизированными, они сознательно уп­равляются вышележащим уровнем (“этот уровень определяется как ведущий для дан­ного движения ... и независимо от высоты осознается только ... ведущий уровень”, — писал в отношении “уровневого построения движений” Н. А. Бернштейн). Эти поло­жения тем более справедливы для собствен­но психических действий.

Четвертая трудность такого понимания С. сопряжена с проблемой интуиции как “неосознаваемого канала связи между лич­ностью и окружающим миром”. Интуиция определяется как “вторично автоматизиро­ванное действие”, как “случайный перенос решения”, как “инсайт”, “озарение”, т. е. высшее проявление человеческого духа, его творческого начала. Но во всех этих пред­ставлениях существенно одно общее: чело­веческая интуиция — это некоторое вто­ричное образование по отношению к той со­знательной деятельности, которая ее форми­рует, воспитывает, подготавливает.

И наконец, пятая трудность чисто суггестивного подхода к обучению связана с эмоционально-мотивационными воздей­ствиями на личность. Во-первых, само по себе повышение мотивации не должно быть самоцелью, речь может идти только об оптимуме мотивации для той или иной деятельности. Во-вторых, возможно раз­личное понимание мотива: 1) как некото­рого состояния (само по себе оно осозна­ется) или 2) как человеческого чувства, “опредмеченной потребности”, т. е. не про­сто “приятное (или неприятное) пережи­вание”, а “переживание по поводу чего-то”. Именно в этом заключается решение про­блемы единства интеллектуальной и аф­фективной сфер личности — в нахожде­нии “личностного смысла”, который обес­печивает истинную сознательность выпол­няемой деятельности.

С учетом отмеченных выше неосознава­емых каналов связи “личность—среда” следует признать, что они являются не та­кими уж неосознаваемыми. Неосознавае­мые явления надо исследовать в единстве с осознаваемыми, но не до конца ясны гене­зис неосознаваемых явлений в поведении человека, структура и взаимосвязи этого “сознательно неосознаваемого” единства. Только осмыслив становление и соотноше­ние того и другого в деятельности, можно говорить об их роли в процессе обучения.

Хотя притязания С. на “новое направ­ление в педагогике” могут показаться не­сколько преждевременными, эксперимен­тальные приемы, найденные в ее творчес­ком поиске, заслуживают внимания, а по­лученные результаты должны быть интер­претированы в теории поэтапного форми­рования новых умственных действий и понятий, для того чтобы приблизиться к общей психологической теории обучения.

СУПЕРВИЗИЯ. Один из методов подго­товки и повышения квалификации в обла­сти психотерапии; форма консультирова­ния психотерапевта в ходе его работы более опытным, специально подготовленным кол­легой, позволяющая психотерапевту (супервизируемому) систематически видеть, осознавать, понимать и анализировать свои профессиональные действия и свое про­фессиональное поведение. С. направлена на психотерапевтический процесс и имеет своей целью развитие знаний, навыков и умений, способствующих совершенствова­нию профессиональной деятельности пси­хотерапевта. В процессе С. психотерапевт получает возможность рефлексировать и интегрировать свои личные способы реаги­рования, объективные знания, субъектив­ный опыт и конкретные психотерапевти­ческие ситуации для совершенствования своей психотерапевтической работы. В ходе С. психотерапевт может осознать, как он работает, находясь в данной психотера­певтической ситуации и являясь при этом конкретным человеком со своими собствен­ными способами поведения и непосред­ственным субъективным опытом, а также с определенными профессиональными зна­ниями, навыками, умениями и опытом.

С. осуществляется супервизором — специально подготовленным психотера­певтом, который наблюдает за ходом психо­терапевтического занятия, а затем обсужда­ет с супервизируемым определенные аспек­ты психотерапевтического процесса. Су­первизор может присутствовать на занятии, но обычно он располагается за специаль­ным экраном либо использует для анализа и последующего обсуждения подробную за­пись психотерапевтического занятия, сде­ланную сразу по его окончании супервизи­руемым, а также аудио- и видеозаписи.

С. не является учебным процессом в собственном смысле слова или формой организации обучения и тренинга, где опытный психотерапевт выступает в роли посредника при научении методам и при­емам. Такая направленность С. не соот­ветствует ее принципиальным целям и мо­жет возникнуть лишь тогда, когда супервизируемый явно недостаточно подготов­лен и теоретически, и практически. В этом случае С. может превратиться по сути дела в семинарское занятие. В процессе С. взаимоотношения между супервизором и супервизируемым носят иной характер, чем в процессе обучения между обучаю­щимся и его более опытным коллегой: в последнем случае прямые директивные указания и вмешательства играют более существенную роль, чем в С.

С. также не решает задачи психотера­пии самого обучающегося психотерапевта. Многие авторы полагают, что личностные проблемы супервизируемого, касающиеся его частной жизни, не являются сферой С. или являются только в той степени, в какой влияют непосредственно на его профессио­нальную деятельность. Переработка этих проблем в ходе С. допустима только в том случае, если они тесно переплетены с про­фессиональной деятельностью супервизи­руемого. С. отличается по своим подходам от балинтовских групп, где основное вни­мание сосредоточено на взаимоотношениях “врач—пациент”. С. не является способом контроля за профессиональной деятельно­стью психотерапевта, а представляет собой обучение посредством консультирования. Материалом для консультирования в про­цессе С. являются главным образом: 1) про­блемы самопонимания и самовосприятия (собственные личностные особенности и способы поведения и реагирования и их влияние на профессиональную деятель­ность, отношение к себе в профессиональ­ной деятельности); 2) теоретические знания и профессиональные действия (осознание того, какие теоретические, практические и личностные установки и особенности опре­деляют позицию психотерапевта в его про­фессиональной деятельности, почему ис­пользуются или не используются те или иные теоретические и методические подхо­ды), процесс самостоятельного развития те­оретических знаний и практических при­емов; 3) взаимоотношения с другими людьми (прежде всего с участниками С.); 4) фор­мальные и организационные вопросы пси­хотерапевтической практики (место психо­терапии в системе лечения, взаимоотноше­ния с коллегами и вышестоящими лица­ми); 5) отношения с пациентом (проблемы обособления, изоляции, зависимости, пере­коса и ряд других, характерных для супер­визируемого аспектов его профессиональ­ной деятельности).

С. может осуществляться в индивиду­альной и групповой формах. Индивиду­альная С. предполагает работу с одним супервизируемым. Важным условием в инди­видуальной С, является высокая степень идентификации и непосредственная вклю­ченность супервизора в работу супервизи­руемого. При этом, однако, существует опас­ность возникновения зависимости супервизируемого от супервизора, что предъявляет к последнему определенные требования в плане следования конкретным задачам С. как формы консультирования в целях o6учения и, что особенно нужно иметь в виду при обсуждении более личных, глубинных проблем супервизируемого. Групповая С предполагает работу одного супервизора одновременно с несколькими супервизируемыми (обычно 4—7 человек). Преимуще­ство этой формы в том, что в группе пред­ставлен более широкий опыт психотерапев­тической практики, имеется обратная связь, а это способствует развитию действен­ной профессиональной идентичности. По­ложительно влияет на групповую форму С. совместимость личных и профессиональ­ных проблем ее участников с актуальной групповой ситуацией и групповой динами­кой. Вариантом групповой С. является ра­бота в так называемых неструктурирован­ных группах, в которых супервизируемые попеременно выступают в роли супервизо­ра. Такие взаимные консультации в кругу коллег предполагают достаточный опыт практической работы и высокую степень самоконтроля ее участников.

С. используется в процессе подготов­ки и повышения квалификации индиви­дуальных, групповых и семейных психо­терапевтов в различных психотерапевти­ческих направлениях и школах.

СУПЕРВИЗОР. Специально подготовленный психотерапевт, осуществляющий супервизию. Основная функция С. зак­лючается в консультировании обучающе­гося психотерапевта, предоставлении ему возможности рефлексировать свои про­фессиональные действия и свое профес­сиональное поведение. Содержание работы С. определяется пониманием супервизии как формы консультирования и соответственно позиции С. как позиции консультанта, отличающейся от позиции учителя, контролера. Важной проблемой для С. является проблема соблюдения дистанции с супервизируемым, которая должна определяться исходя из задач супервизии. В ряде стран существует система подго­товки С. в специальных школах, а также система подготовки С. второго порядка (С. для С.)

СУППОРТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Часто описывается как особый вид под­держивающей психоаналитической пси­хотерапии, хотя это понятие имеет и более широкое значение — психотерапия раз­личных направлений поддерживающего характера.

В отличие от других видов психоанали­тической терапии, которые ориентированы на изменения, С. п. стремится помочь паци­енту восстановить его оптимальный уровень функционирования в прошлом, принимая во внимание все ограничения, связанные с заболеванием, способностями, биологичес­кими данными и жизненными обстоятель­ствами (Урсано и др. — Ursano R. J. et al., 1991). С. п. предоставляет поддержку и помощь личности такой, какая она есть. В этом случае отсутствует глубокий анализ личностных проблем. С. п. часто носит вспомогательный характер, содействуя дру­гому, основному лечению.

Пациенты, с которыми проводится С. п., разделяются на 2 категории: 1) хорошо адаптированные к жизни, но состояние здо­ровья которых пошатнулось из-за каких-то чрезвычайных жизненных ситуаций; 2) стра­дающие серьезными психическими заболе­ваниями или имеющие хронические про­блемы в связи со значительным дефицитом в функционировании Я. Совершенно здо­ровый пациент может в какой-то момент пострадать от избытка нахлынувших чувств, но не утрачивает своих психических функций и способен со всем этим справить­ся после восстановления душевного равно­весия и восполнения резервов психической энергии. Большинство пациентов, которым пришлось испытать тяжелую психическую травму (война, землетрясение, катастрофы, несчастные случаи на дорогах), подпадают под эту категорию и возобновляют свое нор­мальное функционирование после курса С. п. Наиболее подходящими для С. п. па­циентами являются индивиды с хроничес­кими психическими расстройствами, ли­шенные способностей, необходимых для улучшения в рамках психотерапии, ориен­тированной на изменения. Такой пациент страдает от неадекватного восприятия ре­альности, слабого контроля за своими им­пульсами, ограниченных межличностных отношений, недостаточной либо избыточной эмоциональности и от тенденции выражать конфликты вовне. Кандидаты для такой психотерапии не получают значительного облегчения только от одного понимания своих проблем либо потому, что не способны мыслить психологическими категориями, либо потому, что не умеют применять и обоб­щать полученные знания. Обычно они ис­пользуют примитивные защитные механиз­мы, такие как расщепление, проективную идентификацию и отрицание, что приводит их к восприятию окружающего мира как враждебного, не позволяющего чувствовать себя в безопасности. Иногда конфликты пациента носят хронический характер и вынуждают окружающих к реципрокным ответным действиям. Таким образом, возни­кают трудности при поддержании терапев­тического альянса; психотерапевту может понадобиться активное вмешательство, для того чтобы продемонстрировать пациенту свою заинтересованность и его безопас­ность. В связи с этим диагностика и регу­лирование переноса и контрпереноса яв­ляются основными задачами для эффек­тивной С. п.

Психотерапевт не должен забывать, что существуют вмешательства, альтернатив­ные С. п., когда дело касается пациента с ярко выраженными Я-дефицитами. Сове­ты, реабилитационные программы, мани­пуляции с окружением — таковы способы эффективного вмешательства, если С. п. не показана. Кроме того, в этом случае может оказаться эффективным медикаментозное лечение. Однако при хронических заболе­ваниях без психотерапии ни медикамен­тозное лечение, ни межличностные или со­циальные вмешательства не приведут к желаемому успеху. Напротив, все это мож­но эффективно осуществлять через психо­терапевтическую работу.

Для С. п., как и для всех прочих видов психоаналитически-ориентированной психотерапии, важное значение имеет глубинное понимание пациентом истории своего развития и стиля защиты. Только воору­жившись необходимыми знаниями, психо­терапевт может точно оценить создавший­ся терапевтический альянс, понять, где и каким образом усилить защитные меха­низмы больного, осознать, когда и каким образом работать с переносом. Укрепле­ние хороших рабочих взаимоотношений с пациентом — это первоочередная задача в С. п. Постоянная, предсказуемая доступ­ность психотерапевта составляет суть те­рапии и является новым опытом в жизни больного. В силу того, что контакт в С. п. создается не благодаря наблюдению пере­дачи пациентом своих чувств в каждый момент терапии или своего отношения к психотерапевту, как это происходит в дол­говременной (раскрывающей) психодина­мической психотерапии, взаимоотношения с психотерапевтом здесь совершенно иные. Поведение последнего имеет более директивный характер. Рабочие отноше­ния, доверие и чувство безопасности воз­никают из понимания психотерапевтом сложных чувств пациента в каждый мо­мент терапии. Когда больной прибегает к проекции и начинает описывать подстере­гающие его опасности опытный врач чув­ствует растущую внутри пациента агрес­сию и стремится найти то, что может ока­заться каким-то неисполненным агрессив­ным желанием или активацией какого-то деструктивного порыва, возникшего в ходе идентификации с ненавистным родителем. Способность специалиста оказать поддер­жку основывается на понимании им ны­нешнего конфликта больного, состояния его защит и переноса. Вооружившись та­кими знаниями, психотерапевт может пред­принять вмешательство через выражение чувств, охвативших пациента, но в изменен­ной, приглушенной форме, через признание успехов последнего и обеспечение “поддер­живающей обстановки”, благодаря которой пациент может отложить или подавить свою реакцию, что замедляет снижение его социальной активности.

Технические приемы С. п. незначитель­но отличаются от приемов, используемых в психоаналитической психотерапии. Одна­ко в последней эта часть работы обычно выполняется пациентом в одиночку после идентификации невротического элемента который является причиной его слабости. В С. п. психотерапевт помогает пациенту не упустить какую-то важную деталь (“Я ду­маю, мы не упомянули о том, что вы не хотите ехать домой к матери из-за нежелания ее ра­зочаровать. Мы знаем, как вы себя плохо из-за этого чувствуете”) и приступает к рас­смотрению вариантов, после того как они были соответствующим образом определе­ны: “Да, конечно, отказ от поездки к ней до­мой плохо на вас скажется, если вы полага­ете, что это ее расстроит; но, с другой стороны, вы почувствуете, что лучше контролируете ситуацию с работой, принимаете решения, которые необходимы для вашей семьи”. Хотя интерпретация не является основой С. п., она все же присутствует в этом виде ле­чения. Интерпретации в С. п. отличаются тем, как и сколь часто они даются, и предвари­тельной работой с пациентом, необходимой для того, чтобы он был способен их услы­шать, использовать и получить поддержку.

Медикаментозное лечение может быть важным аспектом С. п. Изучение чувств пациента и его отношения к медикаментоз­ному лечению может помочь в выполнении предписаний врача. Когда пациент осозна­ет, что ему удалось разделить с кем-то свои проблемы, он чувствует себя в значительно большей безопасности. Невротические или психотические конфликты могут приводить к прекращению приема лекарств, что дол­жно вовремя подвергаться тщательному исследованию в контексте поддержки.

С. п. является самой распространенной из всех используемых моделей психоана­литически-ориентированной психотерапии при шизофрении. Ее рассматривают, в час­тности, как стратегию выбора во всех слу­чаях острой фазы процесса. В остром пери­оде заболевания основной проблемой больного является совладание с продуктивной психотической симптоматикой, поэтому прежде всего раскрываются и поощряются спонтанно находимые самим больным наиболее адаптивные его варианты. Однако главная стратегия совладания в остром пе­риоде — активное и грамотное участие па­циента в процессе медикации (Вид В. Д., 1993). С целью решения коммуникативных проблем используется следующая типовая последовательность приемов психотерапии: 1) соотнесение видения больным ситуации с реальной действительностью, коррекция искажений; 2) улучшение социальной перцепции, расширение видения и точности опознания важнейших параметров У социального контекста; 3) формулирование проблем межличностных отношений, ранжирование их приоритетности; 4) идентификация дефекта общения, его психодраматическая демонстрация; 5) формулиро­вание альтернативных вариантов поведе­ния, способов решения проблем и выбор оп­тимального варианта на основе имеющихся коммуникативных ресурсов и предвос­хищения возможных последствий; 6) пла­нирование выполнения проблемно-решаю­щего поведения, демонстрация моделей по­ведения, отработка их с больным; 7) итоги выполнения, эмоциональное подкрепление достигнутого успеха, анализ новой страте­гии поведения и переход к воспроизведе­нию его в реальной жизненной обстановке.

В более широком контексте целью С. п. является смягчение неблагоприятного эмо­ционального реагирования больных, повы­шение доверия к врачу, совершенствование социальной адаптации больных за счет улучшения когнитивной дифференцированности, социальной перцепции, коммуни­кативного и проблемно-решающего поведе­ния (Карасу - Karasu Т. В., 1980; Шульц -Schulz G., 1980; Уинн - Wynne L. С., 1980). Важными элементами С. п. в этом плане являются совет, эмоциональная стимуляция, разъяснение, убеждения, действия в соци­альном окружении, ролевой тренинг и др.

См. Копинг-механизмы (механизмы совладания), Поддерживающая психо­терапия.

супружеская ПСИХОТЕРАПИЯ. Особая форма психотерапии, которая ори­ентирована на супружескую пару, призвана помочь ей преодолеть семейные конфликты и кризисные ситуации, достигнуть гармонии во взаимоотношениях, обеспечить взаимное удовлетворение потребностей (Кратохвил — Kratochvil S., 1985), называется С. п.

Работа проводится либо с супружеской парой, либо с одним из партнеров, который пришел на прием к психотерапевту. При этом варианте С. п. с врачом обсуждаются не проблемы “другого” супруга, а лишь те мысли, чувства, переживания, которые есть у заявителя проблемы по поводу его (ее) суп­ружества.

С. п. выступает в двух формах: как са­мостоятельный метод и как этап семейной психотерапии. В последнем случае супру­ги в процессе семейной психотерапии начи­нают осознавать, что неадаптивное поведе­ние ребенка является следствием наруше­ний семейного контекста из-за некомпетен­тности их как родителей, которая обуслов­лена чувством неудовлетворенности супру­жескими отношениями. В такой ситуации семейный психотерапевт задает участни­кам психотерапии вопрос: “Как вы предпо­читаете решать эту проблему — вместе или родители будут посещать одни занятия вдвоем, а на других вы будете присутство­вать все?” В настоящее время в С. п. наибо­лее распространены динамический, пове­денческий и гуманистический подходы.

При динамическом подходе супружес­кая дисгармония рассматривается с точки зрения внутренней мотивации поведения обоих партнеров. Прослеживается дина­мика межличностных отношений и ее связь с динамикой психических процессов. Ос­новной предпосылкой психотерапевтичес­ких перемен является осознание участника­ми психотерапии связи между детерминан­тами поведения индивидов — их мотивами, с одной стороны, и особенностями контекста отношений, который они выстраивают, реа­лизуя свои мотивы, — с другой.

Целью поведенческого подхода в С. п. является прежде всего изменение поведения партнеров, при этом используются методы обусловливания и обучения, что обеспечива­ет: 1) управление взаимным положительным поведением супругов; 2) приобретение не­обходимых социальных знаний и навыков, особенно в области общения и совместного решения возникающих проблем; 3) выра­ботку и реализацию супружеского соглаше­ния о взаимном изменении своего поведения. Поведенческое направление в С. п. в насто­ящее время наиболее распространено во всех странах мира. Самые популярные его формы — заключение супружеских кон­трактов, коммуникативные тренинги, в частности в форме конструктивного спо­ра, приемы решения проблем и др.

В основе контракта лежит письменное соглашение, в котором супруги четко опре­деляют свои требования в терминах поведе­ния и взятые на себя обязательства. При формулировании требований рекомендует­ся использовать следующий подход: пере­ход от общих жалоб к их конкретизации, далее от спецификации жалоб — к поло­жительным предложениям, затем от поло­жительных предложений — к договору с перечислением обязанностей каждого из супругов.

Методики, составляющие “Технику ре­шения проблем” (Шиндлер и др. — Schindler L. et al., 1980) и “Руководство по решению проблем” (Кратохвил, 1991), являются простыми в использовании и до­статочно эффективными при разрешении супружеских конфликтов. Авторы пред­лагают вести работу в несколько этапов.

1) Супруги заявляют проблему в конкрет­ных терминах поведения (вместо “мне не­достает внимания” следует сказать, какое внимание вам необходимо, что должен де­лать супруг, чтобы у вас было ощущение, что он проявляет внимание, “сколько раз в день, в неделю он будет делать...”.

2) Партнеры рассказывают о том, какие чувства испытывает каждый, говоря о сво­ей проблеме.

3) Психотерапевт предлагает супругам найти друг в друге что-то хоро­шее, за что их можно похвалить. Первое условие решения проблемы — оба партне­ра предлагают свои варианты, не крити­куя их. Второе условие — из всех вариан­тов отбираются наиболее разумные, и они последовательно обсуждаются. Супруги определяют, “чего бы хотелось достигнуть в идеале” и “что могло бы удовлетворить в реальности”. Третье условие — соглаше­ние партнеров должно быть четким, конк­ретным и контролируемым. Психотера­певтам, руководствующимся “Техникой ре­шения проблем”, рекомендуется посвящать каждую сессию решению отдельной про­блемы и стремиться, чтобы обсуждение ог­раничивалось 10—20 минутами.

В настоящее время многие специалис­ты используют в своей работе интегративный подход, сочетая чаще всего методы ког­нитивно-поведенческой и системной пси­хотерапии.

В гуманистическом подходе к психоло­гической коррекции супружеских отноше­ний ведущими являются представления о том, что в основе гармоничного брака лежат открытость, аутентичность, толерантность потребность в самовыражении, принадлеж­ности другому и независимое развитие лич­ности каждого. Сатир (Satir V., 1988) срав­нивала гармоничный брак с вальсом — танцем, в котором каждый партнер, совер­шая движение, принадлежит другому, в то же время оставаясь самим собой. Гуманис­тический подход (Роджерс — Rogers С. R., 1972; Н. 0'Нейл и Г. 0'Нейл - O'Neil N.. O'Neil G., 1973) развился в противовес как динамическому, который излишне ориенти­рован на влияние исторического прошлого супруга и его родительской семьи, так и по­веденческому подходу, слишком манипулятивному. Были сформулированы принци­пы открытого брака, создающего наиболее благоприятные условия для личностного роста партнеров: 1) принцип реальности, “здесь и теперь”; 2) уважение к личной жизни партнера; 3) открытое общение -не “читать” мысли другого, а открыто гово­рить о своих чувствах и желаниях; 4) под­вижность в исполнении семейных ролей — пробовать менять роли, независимо от того, какими традиционно они считаются — мужскими или женскими; 5) равноправие, 6) доверие; 7) аутентичность — знать себя, знать себе цену и ценить право другого жить согласно своим представлениям; 8) откры­тое партнерство — каждый имеет право на собственные интересы и увлечения. В С. п. гуманистического направления психотера­певт создает условия, в которых супруги стремятся к вербализации своих чувств тем самым к улучшению взаимопонимания.

Т

ТЕЛЕВИЗИОННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Традиционное применение суггестивных методов психотерапии с использованием телевизионной техники для распростране­ния влияния психотерапевта на макси­мально большое число людей одновремен­но (на население города, области, целых ре­гионов, всей страны).

Одной из причин возникновения Т. п. является стремление современных экстра­сенсов (конца XX в.) применять телеви­зионную технику в качестве основного ин­струмента для непосредственного влияния на пациентов своей особой энергией прямо с телеэкрана или распространения экст­расенсорного воздействия и на” неодушев­ленные предметы, например, в форме “за­ряжения” (снабжения “лечебной энерги­ей”) воды, мазей, фотографий и многих других предметов, выставленных во время сеансов перед экраном телевизора. В пос­ледующем “заряженную” воду и другие предметы рекомендуется использовать в качестве аналогов лекарственных препа­ратов от разнообразных недугов, а много­численные предметы после передачи в них космической энергии целесообразно зачис­лить, как утверждают экстрасенсы, в разряд излечивающих амулетов.

В былые времена позиции ортодок­сальных психиатров не позволяли им рас­сматривать применение телевидения для Реализации своих трюков экстрасенсами иначе как проявление в лучшем случае чудачества отдельных лиц. А состояние психического здоровья последних неизменно вызывало обеспокоенность у врачей-спе­циалистов.

Но в последнее десятилетие намети­лась тенденция к намеренному и целенап­равленному использованию телевидения для формирования у огромной массы лю­дей убеждения в том, что посредством те­левизионной техники во время трансляции лечебно-оздоровительных сеансов народ­ных целителей (экстрасенсов, магов раз­личного толка, чудотворцев и приравнен­ных к ним) запускаются в действие внут­ренние резервные механизмы организма (внутренняя “аптечка”) у всех желающих освободиться от своих недугов. Именно эти механизмы избавляют пациентов даже от тяжелых, а порой и от неизлечимых за­болеваний.

Необычайно широкую популярность в стране с 1988 г. приобрела Т. п., проводи­мая А. М. Кашпировским и А. В. Чума­ком. Ее успех был подготовлен всеми сен­сационными феноменами предшествую­щих лет, названными парапсихологическими и противопоставляемыми достиже­ниям официальной науки и культуры. Ме­дицинское применение их обещало быст­рый, легкодостигаемый успех в диагности­ке и лечении многих болезней. Т. п. по поддержке органами массовой информа­ции, наглядности и доступности для насе­ления могла считаться апофеозом некри­тичного поклонения целителям.

Идея использования средств связи для психотерапии, в том числе в анестезиоло­гии, не нова. Они применялись по мере развития техники. Еще Г. Распутин по телефону внушением снимал царевичу Алексею боли от вызываемых гемофилией гематом. Радио-, магнитофонные и грамзаписи психотерапевтических сеансов использовались в медицине и ранее. Телевидение в этих целях одним из первых применил П. И. Буль в 60-е гг. Предшествовало этому способу заочной визуальной психотерапии гипнотизирование с помощью фотографии и письма, к чему обращался еще В. М. Бехтерев и др. Обезболивание в гипнозе имеет полуторавековую историю и неоднократно обсуждалось на международных конгрессах.

Рассматривая суггестивные телесеансы и случаи их отрицательного влияния на психику реципиентов, следует прежде все­го учесть морально-этическую сторону происходящего. Возражение вызывает следующее: 1) проводимое телецелителя­ми безудержное саморекламирование при прямом или косвенном опорочивании дру­гих методов лечения признается безуслов­но недопустимым международным кодек­сом медицинской этики; 2) обращение к массовому сознанию, к недифференциро­ванным механизмам регулирования пове­дения (прямое внушение истерических расстройств ради зрелищности и усиле­ния психологического прессинга), прини­жение рационального отношения к проис­ходящему; 3) отрицание основополагаю­щего принципа медицины — необходимо­сти индивидуального подхода к больному и лечению; 4) закамуфлированное внуше­ние выгодных целителю идеалистических представлений (“промывание мозгов”), что подтверждается положением о том, что “видеозапись не имеет лечебного эффек­та” и, следовательно, сама телепередача несет в себе нечто, непередаваемое матери­альным копированием, а также заявления­ми о возможности исцеления отсутствую­щих во время сеанса больных родствен­ников. Все это породило парапсихологические спекуляции, объясняющие эффект особыми телепатическими способностями и “подкачкой” больных энергией мирово-то пространства; 5) “панацейный” харак­тер проводимой Т.п., легкомысленная “торговля надеждой”; 6) сознательное за­малчивание неудач, отрицание своей вины в них с перекладыванием ответственности за это на других; 7) пренебрежение инте­ресами пациентов при осложнениях, труд­ности их устранения.

Эти и некоторые другие особенности методики массового психологического воз­действия на людей в медицине считаются нарушением основных этико-деонтологических норм. Именно несоблюдение меди­цинской морали делает телесеансы пагубны­ми для психики отдельных пациентов. Привлеченные умело нагнетаемым ажиота­жем, попав в ситуацию грубого эмоциональ­но-стрессового воздействия истерической эпидемии, люди с наклонностью к психи­ческим аномалиям в ряде случаев вместо облегчения испытывали ухудшения само­чувствия.

Т. п. не следует рассматривать только в рамках индивидуально-психологическо­го воздействия, ее надо изучать как фено­мен социальной психологии. Это ответ на наши собственные подсознательные по­требности в утешении, в той психотерапии, к которой обращается масса людей, не со­стоящих на учете в психоневрологических учреждениях, но в то же время испытыва­ющих психологический дискомфорт и по­тому подсознательно ищущих, кто у нас эту функцию выполняет.

В классическом обществе западного типа эту функцию осуществляла церковь. Чрезмерная технизация медицины требует, чтобы каждый врач в какой-то степени вла­дел методами психотерапии, мог понять со­стояние больного и умел помочь ему пре­одолеть недостаток взаимопонимания и кризис веры.

Период социального кризиса, когда старые рациональные кумиры и ценности уже подверглись эрозии, но еще не ясно, что их заменит, обусловливает резкое усиление у абсолютного большинства людей чисто эмоциональной тяги к преодолению психо­логического дискомфорта.

Когда-то мы говорили, что у нас не мо­жет быть “психического заражения”, не может быть “феномена толпы”, внушения. Сейчас мы сталкиваемся с явлениями мас­сового психического заражения и внуше­ния. Это актуализирует проблемы изуче­ния реального состояния сознания, как ин­дивидуального, так и общественного. И здесь, вероятно, скажется существование неизжитых стереотипов массового автори­тарного сознания. Когда существует стрем­ление к патернализму, неизбежно рождает­ся желание перенести свои ожидания на того, кто мог бы нас утешить, избавить от одиночества, беспомощности перед непо­нятными сторонами жизни. Тогда и появ­ляется “феномен ожидания чуда”: откуда-то должна быть помощь. А поскольку эта потребность не удовлетворена, возникают явления мифологического авторитарного плана.

Т. п. можно рассматривать в качестве одного из возможных вариантов так назы­ваемой альтернативной психотерапии.

ТЕЛЕСНО-ОРИЕНТИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Группа методов пси­хотерапии, ориентированных на изучение тела, осознание пациентом телесных ощу­щений, на исследование того, как потреб­ности, желания и чувства проявляются в различных телесных состояниях, и на обу­чение реалистическим способам разреше­ния дисфункций в этой области. Большин­ство известных подходов Т.-о. п. зароди­лись и развивались вне группового дви­жения в психотерапии, однако в последнее время Т.-о. п. применяется преимущест­венно в групповых формах. Т.-о. п. имеет определенное сходство с гештальт-терапией поскольку также фокусируется на взаимоотношениях между руководителем группы и отдельным участником, а затем обращается к поощрению и поддержке дру­гими участниками. Наиболее известными видами Т.-о. п. являются биоэнергетичес­кий анализ Лоуэна (Lowen A., 1972), ме­тод Фельденкрейса (Feldenkrais М., 1972) метод Александера (Alexander F. М., 1932), структурная интеграция Рольф (Rolf I., 1976) и первичная терапия Янова (Janov A., 1972), которые генетически связаны с работами Райха (Reich W., 1949) (см. Характерологический анализ Райха). Райх полагал, что механизмы психо­логической защиты и связанное с ними за­щитное поведение способствуют формиро­ванию “мышечной брони” (или “брони характера”), выражающейся в напряже­нии различных групп мышц, стесненном дыхании и пр. Противостоять психологи­ческим защитным механизмом можно пу­тем модификации телесного состояния и бездействия на напряженную область. Им были созданы методики для уменьшения хронического напряжения в каждой груп­пе мышц; с помощью физических воздей­ствий высвобождаются завуалированные эмоции и чувства.

В последний период методики Т.-о. п. становятся составными частями интегративных подходов, использующихся в психо­терапии психосоматических расстройств и направленных на преодоление определен­ных преморбидных качеств личности па­циента с психосоматическими нарушения­ми, к которым относится, в частности, высо­кий уровень алекситимии (Крылова Г. С., 1992). Основой для разработки этих мето­дик и подходов является биопсихосоциальная концепция пограничных нервно-психи­ческих и психосоматических расстройств (Кремлева О. В., Лозовой В. В., 1995).

В традиционных подходах Т.-о. п. раз­работан ряд понятий, к числу которых отно­сятся “энергия”, “мышечная броня”, “почва под ногами”.

Понятие “энергия” имеет важнейшее значение для Т.-о. п. Ученик Райха — Лоуэн изучает тело с учетом его энергетичес­ких процессов и описывает его как “био­электрический океан” химического и энер­гетического обмена (Келеман — Keleman S., 1975). В понимании Лоуэна биоэнергети­ческие нарушения способствуют невроти­ческим расстройствам, а их устранение приводит к выздоровлению (см. Биоэнер­гетика).

Разрабатывая концепцию “мышечной брони”, телесно-ориентированные психоте­рапевты отмечают, что мышечное напряже­ние связано с различными ситуациями и психологическими травмами, переживае­мыми людьми. Формирование характера и “мышечной брони” диалектически взаимо­связано, тело и психика в этом процессе непрерывно взаимодействуют. Примером та­кого единства является стремление малень­кого мальчика удержаться от плача: он стискивает зубы, сдерживает дыхание и на­прягает мышцы живота и шеи. Это первая стадия при формировании “брони харак­тера”. Позднее психотравмирующие мо­менты могут вызывать автоматическое тор­можение естественных двигательных и го­лосовых компонентов ответных реакций и становятся бессознательными. На основа­нии изучения подобных мышечных прояв­лений Райх описывает 7 кругов формиро­вания “мышечной брони”. Лоуэн в книге “Физическая динамика структуры харак­тера” (1996) описывает 9 типов характера: оральный, мазохистический (1-й и 2-й), ис­терический (1-й и 2-й), фаллически-нарциссический, пассивно-женственный, ши­зофренический, шизоидный. Истерический и фаллически-нарциссический характер у женщин Лоуэн относит к ригидному типу.

В понятии “почва под ногами” имеет­ся в виду не только реальная физическая опора, но и метафорическое выражение фрейдовского принципа реальности: “Чем прочнее человек ощущает свей контакт с почвой (реальностью), тем крепче он дер­жится за нее, тем большую нагрузку он может вынести и тем лучше управляет чув­ствами” (Лоуэн, 1975). Иметь “почву под ногами” — значит быть в энергетическом контакте с почвой, обеспечивать ощущение стабильности и уверенности. Биоэнергети­ческий терапевт Келеман в понятие “поч­ва под ногами” включает связь с эмоцио­нальными потребностями, течением организмической энергии, физическими и фи­зиологическими процессами (Келеман, 1975). В Т.-о. п., наряду с приемами, ис­пользующимися в индивидуальной и груп­повой психотерапии других направлений, имеется несколько часто применяемых психотерапевтических процедур, влияю­щих на дыхание и способствующих пони­манию своего телесного состояния и напря­женных поз, а также двигательные упраж­нения, физический контакт между участни­ками группы.

Дыхательные упражнения являются классическими элементами Т.-о. п. Они включают задержку дыхания, расслаблен­ное или полное дыхание, способствующие разрядке сдерживаемых чувств.

Участники групп Т.-о. п. обычно наде­вают легкую спортивную одежду, напри­мер шорты. В некоторых группах поощ­ряется и полное раздевание. Типичным упражнением является демонстрация соб­ственного тела перед зеркалом. Затем уча­стники группы описывают тело человека стоящего перед ними. На основании полученных описательных характеристик ру­ководитель и члены группы могут сделать выводы о “броне характера” каждого уча­стника, блокировках спонтанного течения энергии, а также соотнести эти выводы с теми проблемами, которые возникают у участников группы. Таким образом, на протяжении всех занятий не прекращают­ся попытки соотнесения телесного состоя­ния с обсуждаемыми психологическими темами. Мышечное напряжение определя­ется с помощью фиксации напряженных поз тела и упражнений, способствующих появлению напряжения. Основной напря­женной позой в Т.-о. п. является арка — прогиб назад. При этом упражнении вы­являются участки тела, склонные к чрез­мерному мышечному напряжению и про­явлению физической ригидности.

Двигательные упражнения, по мнению телесно-ориентированных психотерапев­тов, способствуют возврату пациентов к примитивному эмоциональному состоя­нию, первичной природе человека. Одним из базовых физических упражнений при проведении Т.-о. п. является брыкание. Участники имитируют протестующие дей­ствия маленького ребенка, который ложит­ся на спину, сучит ногами, колотит руками по полу н вертит головой из стороны в сто­рону. Физические движения сопровожда­ются выкриками “Нет!” или “Я не буду!”, и таким образом пациент получает доступ к заблокированным эмоциям гнева и яро­сти. Другие участники помогают каждому пациенту высвобождать указанные эмо­ции. Они могут активно стимулировать этот процесс, например утверждением “Да!”, если участник говорит “Нет!”, или “Ты будешь!”, когда пациент выкрикивает “Я не буду!”. Таким образом группа взаи­модействует с главным участником, поощ­ряя более полное высвобождение эмоций. Кроме брыкания, используются другие фи­зические движения, такие как удары по матрасу или стулу. Применяются также упражнения, способствующие выражению негативных эмоций по отношению к дру­гим участникам групповых занятий. Про­явление негативных чувств, таких как гнев, страх, грусть, ненависть, почти всегда пред­шествует выражению положительных эмо­ций. По мнению телесно-ориентированных психотерапевтов, негативные чувства скры­вают глубокую потребность в положитель­ном контакте и успокоении. Утверждается также, что сильное высвобождение негатив­ных аффектов может приводить к пози­тивным личностным изменениям (Олсен — Olsen P., 1976). В телесно-ориенти­рованных группах чаще всего идут даль­ше эмоциональной разрядки и использу­ют вновь возникающие чувства для взаи­модействия с другими, для поиска обрат­ной связи и вербальной работы над свои­ми реакциями.

Большинство групп Т.-о. п. включают физический контакт в групповое взаимо­действие. В ортодоксальной телесной те­рапии Райха для поощрения эмоциональ­ной разрядки используют мышечный мас­саж. К пациенту прикасаются, осуществ­ляя щипковые и давящие действия, чтобы помочь ему сломать “мышечную броню”, двигаются вниз по телу, достигая последне­го круга, расположенного на уровне таза. Похожие на массаж действия применяют­ся и в других телесных подходах для ус­покоения и поддержки пациента.

К Т.-о. п. относится метод Фельденкрейса. Суть его состоит в формировании лучших телесных привычек, в восстанов­лении естественной грации и свободы дви­жений, в утверждении образа Я, в расши­рении самосознания и развития способно­стей человека (Фельденкрейс, 1972). Ав­тор утверждает, что деформированные пат­терны мышечных движений приобретают застойный характер, становятся привычками, действующими вне сознания. Упраж­нения применяются для снижения избы­точного напряжения при простых действи­ях, например при стоянии, и для высво­бождения мышц с целью использования их по назначению. Для облегчения осознания мышечных усилий и плавности дви­жений внимание пациента акцентируется на поиске лучшего положения, соответству­ющего его врожденной физической струк­туре. В этой методике определенное место занимают упражнения по дзюдо, которы­ми Фельденкрейс владел в совершенстве.

Другим подходом, подчеркивающим функциональное единство тела и психики и ставящим акцент на исследовании при­вычных поз и осанки, а также на возмож­ности их улучшения, является метод Александера. Австрийский актер, он после ряда лет профессиональной деятельности потерял голос, что явилось для него насто­ящей трагедией из-за потери трудоспособ­ности. Наблюдая за своими действиями в процессе речи, Александер обратил вни­мание на привычку запрокидывать голо­ву назад, всасывая воздух и фактически сжимая голосовые связки, и попытался избавиться от неправильных движений и заменить их более подходящими. В ре­зультате он создал метод обучения интег­рированным движениям, основанный на уравновешивании взаимодействия головы и позвоночника; начал обучать других сво­ему методу и благодаря своей настойчиво­сти смог вернуться в оперу. Метод Александера направлен на использование при­вычных телесных поз и их совершенство­вание, что помогает пациенту создать пра­вильные соотношения между различными частями тела и способствует улучшению состояния и устранению различных симп­томов. Как правило, терапия начинается с легкого надавливания на голову, при этом мышцы задней части шеи удлиняются. Пациент делает головой легкое движение вверх, голова как бы приподнимается, и таким образом создаются новые соотноше­ния между весом головы и тонусом мышц. Далее продолжаются легкие манипуляции в движении, в положении сидя, при встава­нии. В результате возникает сенсорное пе­реживание “кинестетической легкости”, при котором пациент внезапно чувствует себя невесомым и расслабленным. Кроме упражнений подобного типа, метод Александера включает также коррекцию пси­хологических установок и устранение не­желательных физических привычек. Веду­щий дает команды типа “Уроните голову”, “Освободите руки”, а участники группы сознательно репетируют новые телесные состояния.

Физическому контакту большое внима­ние уделяется и в другом методе Т.-о. п. — в структурной интеграции Рольф, называе­мой также “рольфинг”. В основе этого ме­тода лежат представления о том, что хорошо функционирующее тело с минимумом зат­рат энергии остается прямым и вертикаль­ным, несмотря на влияние силы тяготения. Под влиянием стресса это положение иска­жается, а наиболее сильные изменения про­исходят в фасциях и соединительных обо­лочках, покрывающих мышцы (Рольф, 1976). Терапия состоит из глубокого масса­жа с помощью пальцев, суставов пальцев и локтей. Этот массаж может быть очень сильным и болезненным. Чем больше на­пряжение мышц, тем сильнее боль и тем бо­лее необходимы упражнения. Процедура рольфинга включает 10 основных занятий, в ходе которых тело массируется в опреде­ленной последовательности, начиная с грудной клетки. Как и в терапии Райха, в общем состоянии организма большое значе­ние придается тазовому отделу.

Первичная терапия Янова сходна с методиками, направленными на высвобож­дение негативных эмоций. Янов считал, что главной причиной невротического по­ведения являются заблокированные, болез­ненные эмоции и единственным методом лечения может служить повторное пережи­вание этих негативных чувств. Первичная терапия объединяет ассоциативные цепи воспоминаний из далекого прошлого с мобилизацией энергетического потока в настоящем, использует словесную конф­ронтацию и дыхательные методики (Бра­ун - Brown M., 1973).

ТЕЛЕФОН ДОВЕРИЯ. Форма психо­профилактической работы, социально-те­рапевтической помощи, адресованной ли­цам, находящимся в кризисных состояниях. Появление современных Т. д. (“пси­хотерапевтических телефонных линий”, “линий помощи”, “горящих линий”) связано с именем Вараха (Varach Ch., 1977). В 1953 г. в Лондоне возникла первая такая линия — “линия доверия”. Впоследствии похожие станции были созданы во многих западных странах, а затем в США, Польше, Чехословакии, России. На сегодняшний день Международная Федерация станций телефонной помощи насчитывает в мире сотни таких пунктов. Эти службы обеспе­чивают лицам, находящимся в кризисной ситуации, немедленную связь по телефону с сочувствующим анонимным слушателем, владеющим особой техникой работы с па­циентом по телефону. Обычно это специа­листы-психиатры, психотерапевты, психо­логи. В некоторых зарубежных кризис­ных центрах к такой работе привлекаются добровольцы-непрофессионалы. Однако ряд специалистов считает принципиально недопустимым создание “любительских” разновидностей службы Т. д. (Лежепекова Л. Н. и др., 1983). Фарбероу и др. (Farberow N. L. et al., 1966) называют сле­дующие качества, необходимые персоналу, работающему с Т. д.: активность в под­держании веры в смысл жизни со ссыл­кой на собственный пример абонента; уме­ние авторитетным действием снять состоя­ние разлада у абонента; конструктив­ность — способность привлечь к лечению других работников. Общение по Т. д. тре­бует от персонала жизненной определен­ности, точности, знаний, опыта, а также осо­бых голосовых интонаций, понимающего подхода, сочувствия, но ни в коем случае не проявления жалости к абоненту. Боль­шинство авторов отмечают, что, кто бы ни работал у Т.д., перед ним стоит одна цель — помочь абоненту в соответствии с характером его затруднений и в случае не­обходимости обеспечить дальнейшую по­мощь.

Первоначально службы телефонной по­мощи организовывались как центры по предупреждению суицидов. В настоящее время Т. д. выполняет всё растущее коли­чество “кризисных услуг” и используется лицами, переживающими любой вид эмо­ционального кризиса: проблемы, связан­ные с семейной жизнью, адаптацией к но­вым условиям, беременностью, абортами, школьными конфликтами и т. д.

Психотерапевтический подход, неотъ­емлемый от любой формы практической де­ятельности в области психопрофилакти­ки, приобретает исключительно важное значение применительно к особенностям деятельности Т. д. Потенциальную цен­ность для психопрофилактической рабо­ты имеет большая часть психотерапевти­ческих методов, однако психотерапевти­ческий процесс в условиях “кризисной помощи” очень своеобразен. Обычно на­зывают 3 особенности, отличающие его от традиционных видов психотерапии: 1) наличие временны х ограничений; 2) по­стоянная направленность на одну пробле­му; 3) активная позиция психотерапевта. Если очной консультации по поводу той или иной психологической кризисной си­туации обычно предшествует определен­ный промежуток времени, прошедший с момента ее возникновения, то большинство обращений к Т. д. происходит непосред­ственно в состоянии психологического кризиса. В этом смысле Т. д. условно можно определить как неотложную психо­профилактическую помощь, предназначен­ную для экстренного использования в слу­чаях, не терпящих отлагательств. Если або­нент находится в состоянии депрессии и существует опасность суицида, консуль­тант обычно занимает более активную, ди­рективную позицию, зачастую применяет авторитетные высказывания. Некоторые авторы отмечают, что успех в предупрежде­нии самоубийства и потенциальная победа проявляются в распознавании смены ба­ланса настроения абонента между желани­ем жить и желанием умереть. Иную такти­ку выбирает, как правило, консультант при кризисных взаимоотношениях в семье, на работе. В этом случае беседа ведется неди­рективно, консультант и абонент сообща обсуждают проблему, ведут ее анализ, ищут поиск решений, однако психотерапевт ни в коем случае не дает прямых советов, что Должен делать абонент. А. Г. Амбрумова и А. M. Полеев (1988) выделяют в первом терапевтическом контакте по Т. д. несколь­ко последовательных этапов. Начальный этап — установление контакта, когда на первый план выступает эмоциональное принятие пациента. Второй этап — интел­лектуальное овладение ситуацией — скла­дывается из структурирования ситуации, раскрытия связи ее со всем контекстом жизненного пути, “снятия остроты”, “тера­пии успехами и достижениями” и т. д. Третий этап — планирование действий, не­обходимых для преодоления критической ситуации. Четвертый этап — активная пси­хологическая поддержка. Л. Н. Лежепекова с соавт. (1983) отмечают, что постоян­ным компонентом, а иногда и единст­венным содержанием психотерапевтичес­ких бесед является их седативная направ­ленность, создающая необходимый конст­руктивный фон для становления и разви­тия позитивного интерперсонального кон­такта.

Важными преимуществами телефонной помощи являются ее быстрая досягае­мость в ночное и дневное время (служба Т. д. работает круглосуточно), несмотря на географическое положение, и ее макси­мальная анонимность. Кроме того, ей свой­ственны: 1) элиминированность, “неяв­ность” психотерапевтического характера телефонной помощи, что у большинства лиц в суицидоопасном состоянии повыша­ет чувство безопасности и самооценку; 2) возможность прервать контакт в любой мо­мент, что очень привлекательно для неко­торых категорий обратившихся, в особен­ности для тех, кто чувствителен к психоло­гической безопасности; 3) “эффект огра­ниченной коммуникации”, связанный с тем, что общение осуществляется по единствен­ному, акустическому каналу, что усиливает вербализацию переживаемой ситуации, эмоционального состояния, планов, намере­ний, а это, в свою очередь, способствует аф­фективному отреагированию, уменьшает чувство тревоги. Этот эффект обладает еще одним важным следствием: отсутствие зрительного восприятия дает возможность в определенной степени идеализировать психотерапевта, что повышает эффективность психотерапии; 4) “эффект довери­тельности” : свойство телефонной связи — звучащие в непосредственной близости го­лоса абонента и консультанта — способ­ствует быстрому формированию довери­тельной беседы.

Однако существуют и известные не­удобства и “подводные камни” телефон­ной службы: помехи и шум, возникающие от неисправности аппарата, могут нару­шить или затруднить действие слов кон­сультанта; психотерапевт лишен такой важной стороны информации, идущей от пациента, как невербальная, что значитель­но затрудняет его работу; возможность в любую минуту прервать разговор (являю­щаяся, как указывалось выше, преимуще­ством для абонента) усложняет работу консультанта (так, молчание, которое име­ет свое значение при беседе с глазу на глаз, может быть воспринято как незаинтересо­ванность в беседе при телефонном разго­воре и тем самым может стать причиной его окончания). Это предъявляет повы­шенные требования и к технической осна­щенности станций Т.д., и к квалифика­ции ее работников.

По мнению ряда авторов (Амбрумова А.Г., 1963; Лежепекова Л. Н., Маслов А. С., 1985), целесообразно включение станций Т. д. в общую сеть психопрофи­лактической помощи, обеспечивающую контакты со всеми входящими в нее служ­бами.

ТЕЛЕФОННЫЙ ГИПНОЗ. Является од­ной из разновидностей гипнотерапии с по­мощью средств связи (телефона, радио, теле­видения и т. п.). О возможности гипнотиза­ции на расстоянии писали В. М. Бех­терев, К. И. Платонов, А. Н. Слободяник. Т. г. может использоваться, когда пациент достаточно гипнабелен и предыдущее при­менение гипнотерапии было эффективным, а непосредственный контакт с больным затруднен. Известно, что еще Г. Распутин по телефону внушением снимал царевичу Алексею боли от вызываемых гемофилией гематом. Т. г. использовался при лечении в барокамере больных бронхиальной астмой (Буль П. И. и др., 1964). Радиотелефоны, установленные в кабинете гипнотерапии позволяли во время коллективных сеансов передавать каждому больному индивиду­альные формулы внушения. Т. г. приме­нялся также для устранения осложнений гипнотизации. Так, П. И. Буль после де­монстрации возможностей гипноза по теле­видению (см. Телевизионная психотера­пия) вынужден был у ряда лиц уже по теле­фону снимать последствия, возникшие при выполнении теста сцепленных пальцев рук.

ТЕОРИЯ ПОЛЯ ЛЕВИНА. Левин (Lewin К., 1890—1947), германо-американс­кий психолог, известен своими исследова­ниями в области потребностей, воли, аффек­тов, демократического управления в груп­пах.

Левин исходил из положения, что ос­новой человеческой активности в любых ее формах являются потребности (квази­потребности). Образующиеся в актуаль­ной ситуации в связи с принятыми наме­рениями, целями, они и направляют актив­ность человека. Потребность создает в личности систему напряжения, стремящу­юся к разрядке, в которой и заключается, по Левину, удовлетворение потребности. Разрядка потребности осуществляется в определенной ситуации, называемой Левином психологическим полем. Каждая вещь в психологическом поле характери­зуется не по своим физическим свой­ствам, а по отношению к потребности субъекта, которая и обусловливает то, что один предмет обладает побудительной силой, притягивает к себе, имеет положи­тельную валентность, а другой не облада­ет такой побудительной силой и имеет от­рицательную валентность. Таким образом, предметы поля представляют собой поло­жительно и отрицательно заряженные ва­лентности по отношению к потребности. Избыток положительных валентностей “поля признаков” может привести к опи­санному Левином “феномену пресыще­ния”. В ситуации, когда невозможно пре­кратить действие, вызвавшее пресыщение, легко возникает негативная эмоция, агрессия.

В связи с проблемой потребностей Ле­вин изучал целеобразоваиие и целенаправ­ленное поведение, ввел в психологию ком­плекс важнейших понятий, характеризую­щих поведение и связанных с достижени­ем целей: целевая структура и целевые уровни индивида, в том числе реальные и идеальные цели, уровень притязаний, по­иск успеха и стремление избежать неуда­чи, — послуживших фундаментом для изучения невротических конфликтов.

Работы Левина оказали большое влия­ние и на развитие психотерапии. Его ис­следования в области групповой динами­ки способствовали развитию групповой психотерапии, а также положили начало движению Т-групп (групп тренинга).

ТЕРАПИЯ МОДЕЛИРОВАНИЯ ПО БАНДУРЕ. В основе данного подхода лежат принципы модификации поведения, разработанные Бандурой (Bandura A., 1969) и Кендаллом (Kendall P. С., 1981).

Бандура разрабатывал проблемы социального научения, модификации поведения, агрессии и самоэффективности. Наиболее известные его работы “Социальное науче­ние и развитие личности” (издана совмест­но с Уолтером — Walter R.), “Принципы модификации поведения”, “Агрессия: ана­лиз с позиций социального научения” и “Теория социального научения” (опубли­кована в 1977г.).

Основное положение концепции соци­ального научения Бандуры заключается в обучении и усвоении различных форм по­ведения через наблюдение. Разработке концепции способствовали работы Мида (Mead G. Н.) по имитации голоса и жес­тов; анализ процесса имитации и подра­жания Миллера (Miller N. Е.) и Долларда (Dollard J. А.), а также исследования Моурера (Mowrer О. Н.) по знаковому обучению и обучению через вознаграждевие. Традиционные взгляды на социальиое поведение сводились в основном к тому, что личностные изменения и изменения в окружающей среде происходят неэависимо от результатов поведения. В ра­ботах же Бандуры было показано, что существуют реципрокные отношения междуповедением, личностными изменениями и изменениями в социальном окружении. Бандура утверждал, что человек не просто движим внутренними силами, но и сам закладывает, определяет условия для из­менений в своей среде; он не только под­вержен влияниям, но и сам способен ока­зывать влияние. Он считал, что обучение человека различным формам поведения в огромной степени включает моделирова­ние, наблюдение и имитацию. Бандура обосновал положение о том, что любая дея­тельность, в том числе и поведение челове­ка, опосредуется символической репрезен­тацией событий окружающей среды. Без символизации трудно объяснить высокую степень гибкости человеческого поведения. Поведенческие изменения активно опосре­дованы через когнитивные компоненты, осознание. Человек способен регулировать свое поведение благодаря наблюдению и осознанию собственного поведения. Регу­лятором поведения является также кри­тика.

Разработанный Бандурой подход имел в высшей степени важное значение для развития новых форм психотерапевтичес­кого вмешательства. Новым для психоте­рапевтов явился поиск интегративных приемов работы путем сочетания механиз­мов оперантного и классического обуслов­ливания с подчеркиванием важности ког­нитивных механизмов в регуляции пове­дения.

Бандура и его последователи суще­ственную роль в обучении или открытии нового адаптивного поведения придавали моделированию. Через моделирование и подкрепляемое участие пациенты овладе­вают новыми навыками и умением справ­ляться со своими страхами, на которых они сосредоточены. В классических сери­ях обучения Бандура демонстрирует, на­пример, как через наблюдение за моделя­ми поведения в реальной жизни или отра­женными в фильме можно вовлечь паци­ента в процесс взаимодействия или обще­ния с объектами и ситуациями, которые прежде вызывали страх. Если послед­ствия моделируемого поведения награжда­ются, то “ученик” может заменить неадаптивное поведение. Так, психотерапевт, с помощью психодрамы побуждая пациента вести себя более уверенно или сам пока­зывая приемы уверенного поведения, помо­гает ему перенести этот опыт в реальную среду. Если с первого раза пациент не приобретает такой опыт, то психотерапевт предлагает ему несколько раз “проиг­рать” трудную для него ситуацию, пока не будет достигнут уверенный результат. Опытный партнер уже является для паци­ента хорошей моделью, объектом для под­ражания или идентификации. Даже при­ем “двойника” классической психодрамы может рассматриваться как моделирова­ние “изнутри”. В Т. м. п. Б. могут быть использованы такие технические приемы, как рассказ пациента о психотравматичном опыте с одновременным включением тренинга самоинструкций, запись альтер­нативного решения проблемы на психоте­рапевтическом занятии, обмен ролями с психотерапевтом и др. Важна обратная связь после перенесения опыта, полученно­го на психотерапевтическом занятии, в ре­альную микросреду.

В последующем Бандура разрабаты­вал положение о том, что как психотера­певтическая реакция, так и реакция избе­гания в процессе наблюдения за моделя­ми поведения осуществляется через усиле­ние чувства самоэффективности. Индивид развивает повышенную перцепцию спо­собности справляться со специфическими ситуациями. Это, в свою очередь, уменьша­ет болезненные ожидания, способствующие развитию тревоги и страха, ведущих к за­щитному невротическому поведению.

ТЕРАПИЯ, ПОСТРОЕННАЯ НА МЕ­ТАФОРАХ. Эмпирический подход в пси­хотерапии и прикладной психологии (психокоррекции), использующий мета­фору как основное лечебное (психокоррекционное) средство. Терапия с исполь­зованием метафор не представляет в на­стоящее время научно обоснованной кон­цепции, а развивается как система эм­пирических техник, применяемых при разных психотерапевтических подходах. Психотерапевты, обосновывающие необхо­димость эмплицитного использования ме­тафор в психотерапии, в частности Гордон (Gordon D.), автор книги “Терапевтичес­кие метафоры: оказание помощи другим с использованием зеркала”, отмечают, что в истории развития культуры метафоры ис­пользовались как приемы, при помощи ко­торых развивались и передавались идеи Шаманы, древние философы, проповедни­ки — все они в сходной манере интуитив­но сознавали и применяли силу метафо­ры. Начиная с известной аллегории о пе­щере Платона, с проповедей Будды и Хри­ста и заканчивая Зигфридом Вольтера и учением Дона Хуана, метафора всегда вы­ступала как средство изменения идей и воздействия на поведение.

Истории в той или иной форме исполь­зовались людьми как средство передачи важной культуральной, социальной или этической информации от предыдущих поколений к последующим. Поэмы Гоме­ра были связаны с важными уроками для современников относительно того, “как следует себя вести” в сложных обстоятель­ствах. Гомер учил читателей и напоминал им, как нужно обращаться с близкими и чужими людьми, как встречать опасности и преодолевать трудности и пр. В русских народных сказках представлен ценней­ший опыт общения и взаимодействия стар­ших и младших, богатых и бедных, умных и глупых, опыт разрешения труднейших загадок, которые порой ставит перед чело­веком жизнь. Хотя содержание этих про­изведений различно, существенной смысло­вой разницы между историями об Одиссее или Алисе в Зазеркалье, между опытом об­щения Карлоса Кастанеды с Доном Хуа­ном и Ивана-дурака с Коньком-Горбун­ком нет; во всех описываются реальные или выдуманные персонажи, сталкивав­шиеся с проблемами, для решения которых им необходимо умение использовать свои индивидуальные возможности. Паралле­ли между этими приключениями и мириа­дами проблем, с которыми люди сталки­ваются в жизни, очевидны. Решения, наи­денные Одиссеем, могут быть неприемле­мыми для некоторых людей, однако оста­ется фактом то, что он часто находил выход из ситуаций, хорошо знакомых мно­гим из нас. Приходилось ли нам чувство­вать себя между Сциллой и Харибдой, ког­да нужно было принимать конкретное ча­стное решение, или же привлекательными прекрасными сиренами, о которых нам каким-то образом известно, что рано или поздно они нас погубят? Нет ли в нашем прошлом опыта о нашей личной ахилле­совой пяте? Подобные параллели между мифами и баснями, с одной стороны, и че­ловеческим опытом — с другой, настолько очевидны и настолько распространены, что в конце концов они проникли в язык как идиомы. В той или иной форме каждый из нас ежедневно имеет дело с ящиком Пандоры, со змеем-искусителем, спящими красавицами, с прекрасными принцами, царевнами-лягушками.

В различных психотерапевтических подходах современной психотерапии с той или иной мерой осознанности метафоры используются как психотерапевтические приемы. В широком смысле под терапией посредством метафор можно понимать применение в контексте терапевтического взаимодействия (изложение психотерапев­том или совместное составление с пациен­том или группой пациентов) истории, об­ладающей важным качеством: в ней содер­жатся советы или поучительные сообщения о способах решения какой-то специфичес­кой проблемы. Некто сталкивается с оп­ределенной проблемой и преодолевает сложности либо препятствия. Способ, при помощи которого герой истории решает свою проблему, в аналогичной ситуации может подсказать решение и другим лю­дям. Если какой-либо конфликт, описы­ваемый в данной истории, напоминает нам аналогичный из нашей собственной жизни, рассказ становится для нас более значи­мым. Слушая анекдот или сказку, вы мо­жете испытывать определенные ощущения, связанные с идентификацией различных персонажей с людьми или событиями, ко­торые непосредственно вам знакомы. При подобных ассоциациях вполне вероятно, чтo вы почувствуете особый интерес к тому, как завершается данная история. Источ­ником таких ощущений могут быть эпи­ческие поэмы, новеллы, стихи, сказки, бас­ни, притчи, песни, фильмы, анекдоты, шут­ки, сплетни и пр. Когда какая-либо исто­рия предъявляется слушателю (в психоте­рапии—пациенту) с намерением оказать помощь в разрешении психологически трудной ситуации (и когда пациент под­разумевает такое намерение), эта история становится метафорой. Психотерапевти­ческую метафору в литературе определя­ют как способ решения психологической проблемы через термины, принадлежащие к другой области. Таким образом, психо­терапевтическая метафора представляет собой новеллистический способ презента­ции психологических затруднений и спо­собов их разрешения. При исследовании “сборников метафор”, таких как мифоло­гия, религия, литература, научная фантас­тика, газетные публикации, попкультура и пр., создавалась концепция метафоры как многоуровневого источника рассмотрения “старых проблем под новым углом зре­ния” . Аналогичные взгляды по этому вопро­су многократно высказывали и другие фи­лософы и психологи: Фромм (Fromm E.) в книге “Забытый язык”, Кемпбелл (Саmpbell J.) — в “Герое с тысячью лиц”, Беттелхайм (Bettelheim В.) — в “Законах магического”, Бендлер, Гриндер (Bandler R., Grinder J.) — в “Структуре магии”.

Рассматривая с этих позиций процесс динамической психотерапии, можно уви­деть в приемах интерпретации элементы метафорического содержания. Рациональ­ная психотерапия предполагает разъясне­ние пациенту причины заболевания на язы­ке концепции, которой владеет психотера­певт. В современных подходах когнитив­ной психотерапии признается, что какая-либо проблема может рассматриваться как обобщенное выражение некоего принципа функционирования когнитивных структур, и работа с конкретной ситуацией (часто не самой травматичной) предполагает, что пос­ле ее проработки через механизм научения пациент преодолевает целый ряд проблем, имеющих сходные формальные характе­ристики (Бек - Beck А. Т., 1970). Следо­вательно, и здесь видны элементы метафори­ческого содержания.

Из современных психотерапевтических подходов более осознанное применение ме­тафор предполагает позитивная психоте­рапия по Н.Пезешкиану и Х.Пезешкиану (Peseschkian N., Peseschkian H.). Выде­ляется специальный этап психотерапии, во время которого для демонстрации пациен­ту относительности страдания и для сниже­ния значимости привычных долженствую­щих паттернов поведения психотерапевт обращается к метафоре, по отдельным фор­мальным признакам сходной с предъявля­емой проблемой.

Однако во всех указанных подходах применение метафор является интуитив­ным процессом и либо используются уже готовые метафорические элементы, либо они выступают в качестве таковых случай­но. В Т. п. н. м. разрабатываются подхо­ды к применению в психотерапевтической практике более сложных метафор, которые конструируются осознанно, под конкрет­ный случай и конкретную терапевтическую ситуацию.

Существует понятие формальной мета­форы — специально созданные для паци­ента истории, в которых не имеют значения форма, действующие лица и пр., а важно, чтобы метафора сохраняла в себе отноше­ния, имеющие место в проблемной ситуации пациента; этим создаются предпосылки для решения данной проблемы. Эффектив­ная метафора, в отличие от формальной (структурно-эквивалентной проблемы), имеет также и специфические характерис­тики. К ним относится достаточность мета­форы, т. е. добавляются необходимые “мо­дальные тонкости”, увеличивающие ее зна­чимость, использование различных систем репрезентации — визуальной, аудиальной и тактильной. Другим отличием эффектив­ной метафоры от формальной является рас­ширение и гиперболизация и персонажей, и действий. Третьим преимуществом эффек­тивной метафоры является требование к ее законченности, т. е. презентация проблемы на различных уровнях — вовлеченные лица, динамика ситуации, лингвистические особенности, модели коммуникации, систе­мы репрезентации, применение субмодаль­ных элементов. Выделяют также естественные метафо­ры (применяемые психотерапевтом) и сконструированные (созданные психоте­рапевтом). Признанным мастером приме­нения естественных метафор в психотера­пии считается Эриксон (Erickson М. Н.). Его ученики К. Лэнктон и С. Лэнктон (Lankton С., Lankton S.) свою книгу “Волшебные истории: ориентированные на цель метафоры при лечении взрослых и детей” посвятили использованию скон­струированных для разных лечебных це­лей метафор.

При конструировании метафор учиты­вается заказ пациента. На следующем эта­пе выбираются персонажи, имеющие про­блемную ситуацию, аналогичную реальной, и вступающие во взаимодействие, сходное с взаимодействием реальных участников проблемной ситуации. На этапе кульми­нации в метафоре проигрывается конф­ликтная составляющая реальной ситуации и обозначается безвыходность последней. На заключительном этапе формулируется выход из проблемной ситуации, который и должен нацелить пациента на решение ре­альной проблемы. Необходимым требова­нием к формулированию выхода из имею­щихся трудностей является сходство вы­хода с поведением, демонстрировавшимся пациентом в других ситуациях, обобщен­ность рекомендаций, что дает пациенту воз­можность воспользоваться своими уни­кальными средствами и опытом. Выход в метафоре в большей степени представляет собой побуждение к решению проблемы, чем способ решения проблемы, и одновре­менно формирует оптимистический взгляд на наличие самой возможности преодоле­ния ситуации. Этим терапевтическая ме­тафора значительно отличается от совета, который содержит рекомендации к разре­шению ситуации с позиции опыта самого психотерапевта.

Ниже приводится пример из книги “Терапевтические метафоры: оказание по­мощи другим с использованием зеркала”. В ходе семейной психотерапии обсужда­лась проблема благополучной семьи, в ко­торой отец много времени тратил на рабо­ту и часто приходил домой поздно. Сын попал в неприятную историю, а мать, пыта­ясь сгладить ситуацию, покрывала сына и не сообщала о его неприглядном поступке отцу. Отец все же узнал о случившемся, пришел в ярость и ушел из дома. Семья переживает кризис. Психотерапевт рас­сказал следующую историю. На корабле была некогда дружная команда — капи­тан, 1-й помощник и юнга (в обсуждаемой ситуации — отец, мать и сын). Капитан часто закрывался в рубке и занимался планированием маршрута корабля (отец часто приходил поздно). Юнга по нео­пытности поставил не те паруса, и корабль сбился с курса (сын попал в неприятную историю, и в семье возник конфликт), 1-й помощник поправляет юнгу и скрывает этот эпизод от капитана (мать покрывает сына). Капитан узнает, что были поставле­ны не те паруса, и приходит в ярость, по­скольку его не известили об этом, и уходит в рубку (отец узнает о случившемся и ухо­дит из дома). Далее в метафоре в обоб­щенной форме сообщается, что вся коман­да вместе с капитаном все-таки находит выход из трудной ситуации (фактически создается мотивация к совместному реше­нию проблемы с участием всей семьи). Такая концовка была предложена психо­терапевтом, так как предполагалось, что не так важен конкретный способ решения проблемы, сколько совместное участие в ее решении. В результате отцом и другими членами семьи была предпринята совмес­тная успешная попытка разрешения кон­фликта.

ТЕРАПИЯ ПРЯМОГО АНАЛИЗА ГРИНВАЛЬДА. Психотерапевтическая система здравого смысла, разработанная Гринвальдом (Greenwald Н., 1967), пред­седателем программы гуманистической клинической психологии Интернациональ­ного университета США, бывшим прези­дентом Национальной психологической ассоциации. В сфере его интересов глав­ным образом активные формы психотерапии, изучение и применение юмора в тера­певтических ситуациях, создание и синтез различных форм психотерапии. Наиболее известен как автор Т. п. а. Эта психотера­певтическая система включает в себя эле­менты психоанализа, различные модифи­кации бихевиоральной терапии и других научных направлений, являясь, таким об­разом, эклектичной. Согласно Гринвальду, нормальный, хорошо приспособленный индивид без труда может принять опти­мальные, правильные решения личност­ных вопросов, которые определяют пове­дение, но могут привести в будущем и к проблемам. Задачу психотерапевта автор видит в помощи пациенту стать более ра­зумным, для того чтобы принимать пра­вильные решения.

Терапевтический процесс очень прост и логичен. Сначала достигается ясная формулировка проблемы, существующей в настоящий момент, анализируются особен­ности прошлых решений, исследуются ис­точники и причины неудачных решений, принятых ранее, проверяются альтернатив­ные решения относительно результатов, имеющихся в настоящий момент, обсужда­ются поведенческие ситуации. В дальней­шем исследуются будущие проблемы, и, на­конец, через некоторое время после начала • психотерапии, осуществляется оценка ка­чества жизни.

ТЕРАПИЯ РЕАЛЬНОСТЬЮ ПО ГЛАССЕРУ (reality therapy). Психотерапевти­ческий подход, развитый Глассером (Glasser W., 1961), основной целью которого яв­ляется активизация у пациента “чувства реальности” и помощь ему в преодолении разрыва между его планами и их осуще­ствлением в реальной жизни.

При использовании данного подхода отказываются от многих понятий, так или иначе “объясняющих” расхождение меж­ду планами индивида, касающимися его будущих поступков, и их реализацией (“неосознаваемые мотивы”, “защитные ме­ханизмы” и т. п.). Не данные механизмы ослабляют чувство реальности, а, напротив, ослабление последнего и приводит к воз­никновению указанных психических яв­лений. Результатом ослабления у индиви­да чувства реальности оказывается преж­де всего понижение у него чувства ответ­ственности перед самим собой за результаты своих действий. Индивид ощущает себя не причиной того, что с ним происхо­дит, а лишь “игрушкой в руках судьбы”, в результате чего нарушается отношение к будущему, планированию своих действий. Психотерапевт помогает пациенту осоз­нать свои желания, сформулировать цели и наметить планы. Они совместно обсуж­дают ход их реализации, однако никогда не касаются причин невыполнения тех или иных планов (полагают, что эти при­чины хорошо известны пациенту), отказы­ваются также от психотерапевтического диагноза, так как это привело бы к перене­сению ответственности за невыполнение планов на диагностированные наруше­ния. Не анализируется и прошлое пациен­та (оно уже не может быть изменено и, сле­довательно, вне власти пациента). Опыт практического применения метода пока­зал, что он наиболее эффективен при рабо­те с пациентами, имеющими осознаваемые психологические и иные проблемы, а так­же при работе с делинквентными подрос­тками. Менее эффективен он при наличии у пациентов неосознаваемых конфликтов.

ТЕРАПИЯ СРЕДОЙ (от франко-англ. milieu therapy — лечебное воздействие сре­ды, лечение средой). Использование тера­певтического потенциала взаимодействия больного с окружением, средой. Под средой имеют в виду все, что окружает пациента в стационаре (вещи, люди, процессы, собы­тия) и является неотъемлемым фактором больничного содержания, лечения в реаби­литации.

Создатель системы социальных воз­действий, метода работы с больными, кото­рый теперь называется социотерапией, Си­мон (Simon H., 1927), обосновывая свою позицию, исходил из положения, что при­способление к среде является основным принципом жизни. Оно требует от каждо­го индивида постоянной мобилизации всех сил и способностей. При излишне щадящем режиме ослабленные, но все же имеющиеся у больного силы бездействуют, что приводит к их дальнейшему ослабле­нию и патологической адаптации. Для того чтобы избежать дополнительного вре­да от неблагоприятной среды психиатри­ческого учреждения, необходимо все окру­жение больного организовать таким обра­зом, чтобы оно как можно больше прибли­жалось к “нормальному”. Общая цель Т. с. — максимализация адаптивных воз­можностей психически больного — подчи­нена общей цели реабилитации — восста­новлению личного и социального статуса пациента (Кабанов М. М., 1985; Бурковский Г. В., 1984). Понятие Т. с. трактуется в литературе двояко. В широком смысле — это сочета­ние самых различных мероприятий и воз­действий на больного: географическое рас­положение больницы, ее архитектура, внут­ренняя структура, комфорт в отделениях и палатах, режим “открытых дверей”, орга­низация (желательно самими пациентами) кафе, пунктов продажи, парикмахерских, совместные развлечения, различные виды занятости и пр. В ином смысле — это ско­рее характер складывающихся и опреде­ленным образом направляемых взаимоот­ношений больного с окружающими его людьми — персоналом, другими пациента­ми, семьей. В этом смысле понятие Т. с. приближается к концепции терапевтичес­кого сообщества (therapeutic community).

В зависимости от базисных концепций формируются соответствующие модели Т. с.

1. (Социо)-терапевтическое сообще­ство, основателем которого следует считать Джонса (Jones М., 1959). В основе концеп­ции терапевтического сообщества лежит утверждение, что противодействие болезнен­ному процессу, а также восстановление и развитие способностей пациента к адаптив­ному поведению в здоровом обществе воз­можно путем такой организации отношении между врачами, медицинским персоналом и больными в совместной деятельности, ко­торая обеспечивает оптимальное использование их терапевтических способностей (Джонс, 1966; Плёгер - Ploeger A., 1972). Исходная модель Т. с., по Джонсу, предпо­лагает, таким образом, изменение, реформи­рование социальной структуры психиатри­ческого стационара. Джонс, а позднее и другие авторы описали основные принципы формирования процессов среды: демокра­тизация — отказ от традиционных, статус­ных различий, облегчающий открытую ком­муникацию; участие пациентов в терапев­тическом процессе — пациенты выступают в качестве терапевтов друг другу; разделе­ние ответственности за социальное функци­онирование отделения; формирование но­вых социальных ролей у медперсонала и пациентов и др. В данной модели функци­онирования среды предусматривались еже­дневные собрания всех участников терапев­тического процесса для обсуждения вопро­сов лечения, еженедельные конференции персонала для разбора затруднений в его работе и регулярные встречи пациентов в малых группах для анализа их личност­ных проблем.

2. Психоаналитическое психотерапев­тическое сообщество. Согласно этой кон­цепции, психоаналитическое учреждение представляет собой “терапевтическое по­ле” (по Левину — Lewin К.), которое дол­жно реализовать социальную жизнь паци­ентов с помощью деятельности малых и больших групп. При этом общество рас­сматривается здесь в меньшей степени как место тренинга социальных взаимодей­ствий, а главным образом как сцена, на ко­торой осознаются и прорабатываются не­вротические проявления. Модификация невротического реагирования в соответ­ствии с требованиями реального жизнен­ного пространства, приобретение опыта искренних и легких социальных отноше­ний и воздержанности от чрезмерных пре­тензий дают возможность для стабильной жизни в реальном мире и усилению Я-функций. Важный вклад в формирование этой концепции сделал Кернберг (Kernberg О. F., 1981), который перенес психо­аналитическую теорию “связи с объектом” на психиатрический стационар. Динами­ческие интеракции между индивидами, группой и стационаром рассматриваются и интерпретируются как открытая систе­ма. Вследствие этого психоаналитически-ориентированная Т. с. устанавливает вза­имосвязь закрытой системы интрапсихического болезненного процесса с поведе­нием в группе и обществе. Одновременнокак психодинамический процесс понима­ются терапевтические трансферные (пере­носные) отношения с руководителем (пре­имущественно с врачом), а также другие взаимовлияющие интеракции тесного вза­имодействия.

3. Теория научения. В соответствии с этой теорией модель Т. с. строится на раз­личных приемах вмешательства и коррек­ции нарушенного поведения. Одной из та­ких методик, впервые примененных к гос­питализированным хроническим больным, является методика подкрепления (поощ­рения) “экономической” стимуляцией. От­дельные, социально одобряемые поступки этих больных вознаграждались пластико­выми деньгами, которые впоследствии за­меняются на необходимые или желаемые акции (еда, прогулка, разговор и др.). Айллон (AyllonT., 1965), Ферветер (Fair-weather G.W., 1969) описывали целые группы пациентов, которых удалось таким образом соориентировать на внешние тре­бования и вернуть к жизни вне психиат­рического стационара. Позднее были оп­ределены принципы построения модели Т. с., исходя из теории научения (Пол и др. — Paul G. L. et al). Эти принципы формулировались как “законы”: закон участия (новым способам поведения тем лучше можно обучиться, чем больше и чаще они используются самостоятельно), закон эффективности (новые способы поведения тем чаще применяются, чем они эффектив­нее) и др. Программа социального науче­ния, разработанная этими авторами, содер­жит также различные приемы модифика­ции поведения.

4. Интегративная модель. Критическая реакция на концепцию терапевтического сообщества как на идеалистически-утопи­ческую впоследствии распространилась и на практически-технические аспекты тера­пии, построенной в соответствии с этой тео­рией. Сформировались взгляды хотя и поддерживающие принципиальные пози­ции Т. с., но предъявляющие требования к их дальнейшей разработке и развитию. Так, Гандерсон (GundersonJ. G., 1978) от­мечал, что тот или иной тип среды (“конт­роль”, “поддержка”, “структурирование”, “активное участие”) может иметь свои преимущества и недостатки для различ­ных популяций пациентов. Другие авторы указывали, что потребности в среде у от­дельных пациентов различны на разных этапах болезни и в соответствии с этим должны определяться типы среды: струк­турирующая — в кризисной фазе болезни, уравновешивающая — в острой фазе, воо­душевляющая (одобряющая) — на стадии реабилитации, рефлексирующая — в ин­тенсивной стационарной психотерапии, за­ботящаяся — в лечении хронических боль­ных. Эти типы Т. с. позволяют осуществ­лять оперативное вмешательство, руковод­ствуясь групповыми принципами (учас­тие, коммуникация, социальное научение и др.).

Таким образом, в подходе к организа­ции Т. с. в настоящее время существуют 2 основные тенденции. Первая направлена на отказ от универсальной модели среды и создание системы специализированных терапевтических сред, обеспечивающих пе­реход больного из одной среды в другую по мере изменения его психопатологичес­кого и личностного статуса. Вторая, про­тивоположная тенденция состоит в разра­ботке гибких, пластичных, полифункцио­нальных сред, объединяющих в себе дос­тоинства самых разнообразных видов ле­чения. Эффективность Т. с. обеспечивает­ся различными факторами: 1) демократи­ческой выработкой решений и распределе­нием ответственности; 2) ясностью терапев­тических программ, ролей и лидерства; 3) высоким уровнем взаимодействия меж­ду персоналом и пациентами; 4) малым размером отделений; 5) позитивными ожи­даниями персонала; 8) высоким мораль­ным уровнем персонала; 7) практической проблемной ориентацией лечебного кол­лектива.

ТЕРАПИЯ ТВОРЧЕСКИМ САМО­ВЫРАЖЕНИЕМ БУРНО. Разработана М. Е. Бурно (1989, 1990) и предназначена главным образом для пациентов с дефензивными расстройствами без острых психотических нарушений (т. е. с тягостным переживанием своей неполноценности).Это довольно сложный, долгосрочный (2—5 лет и более) метод. М. Е. Бурно (1993) предложил также методику крат­косрочной терапии творческим рисунком

Название Т. т. с. Б. указывает на связь этого метода с терапией творчеством (crea­tive therapy, arts therapy), но одновременно автор отмечает и его своеобразие: 1) про­никнут тонким клиницизмом, т. е. сообра­зуется с клинической картиной и проявля­ющимися в ней защитными силами паци­ента; 2) направлен на обучение больного приемам целебного творческого самовыра­жения с осознанием общественной полез­ности своего труда и своей жизни в целом. Цель метода — помочь больному раскрыть свои творческие возможности вообще, и прежде всего в своей профессии. Метод — практическое выражение концепции эмо­ционально-стрессовой психотерапии Рож-нова, возвышающей, одухотворяющей лич­ность, обращенной к духовным ее компо­нентам.

Т. т. с. Б. возникла на базе многолет­ней работы автора с пациентами, страдаю­щими психопатией и малопрогредиентной шизофренией с дефензивными проявлени­ями (пассивно-оборонительным реагиро­ванием, тревожным переживанием своей неполноценности). Имеется также опыт ее использования при алкоголизме, семейных конфликтах, как в лечебных, так и в пси­хогигиенических и психопрофилактичес­ких целях.

Основные приемы Т. т. с. Б.: 1) созда­ние творческих произведений (сочинение рассказов, рисование, фотографирование, вышивание и др.) на уровне возможнос­тей больного с целью выражения особен­ностей его личности; 2) творческое обще­ние с природой, в процессе которого паци­ент должен стараться почувствовать, осоз­нать, что именно из окружающего (ланд­шафт, растения, птицы и др.) ему особен­но близко и к чему он равнодушен; 3) творческое общение с литературой, ис­кусством, наукой (речь идет об осознанных поисках среди различных произведении культуры близкого, созвучного больному); 4) коллекционирование предметов, соответ­ствующих или, напротив, несоответствующих индивидуальности пациента, с целью познания им особенностей собственной личности; 5) погружение в прошлое путем общения с предметами своего детства, рас­сматривания фотографий родителей, пред­ков, изучения истории своего народа или человечества в целом для более глубокого осознания собственной индивидуальности, своих “корней” и своей “неслучайности” в мире; 6) ведение дневника или иного рода записей с включением в них элемен­тов творческого анализа тех или иных со­бытий, произведений искусства и науки; 7) переписка с врачом, письма которого носят психотерапевтический характер; 8) обучение “творческим путешествиям” (в том числе прогулкам по улицам или за город) с целью выявления отношения больного к окружающему и формирования его способности к анализу этого отноше­ния на основе познания собственной лич­ности; 9) обучение творческому поиску одухотворенного в повседневном, необыч­ного в обычном.

Перечисленные методики в процессе лечения часто переплетаются между собой в соответствующей индивидуальной и груп­повой разъяснительно-воспитательной ра­боте психотерапевта. Реализуются они в условиях психотерапевтической обстанов­ки—в специальной гостиной, которая ос­вещена неярким светом, где тихо играет му­зыка, подается чай и имеется возможность показывать слайды, демонстрировать рабо­ты больных.

Т. т. с. Б. проводится в 2 этапа, 1-й этап — самопознание, в процессе которого больной изучает особенности собственной личности и болезненных расстройств (на основе посильного исследования других человеческих характеров и пр.). Продол­жительность этого этапа —1—3 месяца. 2-й этап — познание себя и других с помо­щью указанных выше методик: продолжи­тельность его - 2—5 лет.

Бурно рекомендует следующие формы работы: 1) индивидуальные беседы (первые ^l~•2 года от 2 раз в неделю до 1 раза в 2 месяца, а потом еще реже ); переписка врача ^с больным (от нескольких писем в месяц до нескольких в год, в которых обсуждаютсявопросы, имеющие отношение к творчеству пациента и его болезненным переживани­ям); 2) домашние занятия больных (изуче­ние художественной и научной литерату­ры), создание творческих произведений и др.); 3) вечера, собрания психотерапевтической группы (по 8—12 человек) в психо­терапевтической гостиной с чтением вслух написанных больными произведений, де­монстрацией слайдов, обсуждением работ пациентов (2 раза в месяц по 2 часа). На одном и том же этапе лечения могут соче­таться различные психотерапевтические приемы Т. т. с. Б. с другими видами пси­хотерапии и лекарственными средствами.

Подчеркивая клиническую ориента­цию своего метода, автор дает рекоменда­ции относительно ее ведущей направлен­ности при различных видах психопатий и малопрогредиентной шизофрении с де­фензивными проявлениями. Так, психас­тенические психопаты в соответствии со своими особенностями обычно нуждаются в достаточно подробной научно-лечебной информации, астенические психопаты — в проявлении искренней врачебной заботы, циклоидные личности — в ободряющих, юмористически-оживляющих воздействи­ях, в вере в своего врача. Шизоидным лич­ностям следует помочь применить свой­ственную им аутистичность в разного рода полезных занятиях (математике, философ­ски-символическом художественном твор­честве и пр.). При лечении больных с эпилептоидной психопатией особое внима­ние должно быть обращено на нравствен­ную реализацию дисфорической напря­женности; одобряя честность и бескомпро­миссность таких пациентов, необходимо дружески подсказывать им, что в жизни они добьются гораздо большего, если по­стараются быть более снисходительными к человеческим слабостям других. Боль­ным с истерическим складом личности следует помочь найти признание со сторо­ны других людей в условиях, когда им пре­доставляется возможность для чтения вслух, участия в самодеятельных спектак­лях, создании художественных произведе­ний, но одновременно важно подводить их к пониманию необходимости дифференцировать эту деятельность с поведением в обыденной жизни (учить хотя бы “играть” скромность). В психотерапевтической ра­боте с больными малопрогредиентной ши­зофренией с дефензивными проявлениями необходимы мягкая активация их возмож­ностей, побуждение к творчеству как при индивидуальной работе, так и в группах (на базе сложившегося эмоционального контакта больного с врачом).

Особого внимания заслуживают указа­ния автора о том, что недостаточно, а порой и вредно просто призывать пациентов ри­совать, фотографировать или писать. Важ­но постепенно подводить их к этим заня­тиям, побуждая собственным примером, примером других пациентов, используя взаимный интерес членов психотерапевти­ческой группы к творчеству друг друга, а также обсуждая вопрос о созвучии их пе­реживаний содержанию создаваемых ими произведений или произведений извест­ных живописцев и писателей.

Несколько практических советов:

1. Попросить пациента почитать вслух в группе рассказ-воспоминание, например о детстве в деревне; пусть при этом он по­кажет сделанные им теперь слайды тех трав и цветов, что росли в его деревне в детстве; пусть покажет свои, хотя и неуме­лые, но трогающие искренностью, рисун­ки-воспоминания деревенских пейзажей, дома, в котором жил; пусть включит маг­нитофонную запись пения птиц, которых слышал там, и т. д. Пациенты вместе с пси­хотерапевтом стараются проникнуться всем этим, но не для того, чтобы оценить литера­турное или художественно-фотографичес­кое умение (здесь не литературный кру­жок, не изостудия!), а для того, чтобы по­чувствовать в творческом самовыражении пациента его духовное, характерологичес­кое своеобразие, сравнить со своими осо­бенностями, рассказать и показать в ответ что-то свое на эту же тему, подсказать друг другу возможные, свойственные каждому способы творческого (а значит, и целебно­го) самовыражения.

2. На экране в сравнении — слайды: древнегреческая Кора и древнеегипетская Нефертити. Пациенты стараются “приме­рить” свое видение мира к синтонному видению мира древнегреческого художни­ка и аутистическому — древнеегипетского. Где больше созвучия с художником? Не просто — что больше нравится, а где боль­ше меня, моего характера, моего мироощу­щения. Посмотреть, поговорить о том, как два этих мироощущения продолжаются в картинах известных художников всех вре­мен, в поэзии, прозе, музыке, кинематогра­фии, творчестве участников группы; в чем сила и слабость каждого из этих мироо­щущений; в чем, в каких делах обычно сча­стливо находят себя в жизни различные синтонные и артистические люди; чем от­личаются от них во всем этом психастени­ческие пациенты и т. д.

3. Если впервые появившемуся паци­енту поначалу трудно творчески выразить себя, можно попросить его принести в груп­пу несколько открыток с изображением созвучных ему картин художников или любимых животных, растений; можно пред­ложить прочитать в группе вслух стихотво­рение любимого поэта, включить музыкаль­ное произведение, которое по душе (т. е. как бы про него, как бы он сам написал, если б мог).

4. Психотерапевт участвует в группе собственным творчеством, открывая паци­ентам свою личность (характер). Напри­мер, он показывает на слайде, как сам не­вольно “цепляется” фотоаппаратом за зло­вещие облака, символически-аутистически выражая свои переживания; или, если он синтонен, демонстрирует слайды с изобра­жением природы, то, как естественно раство­ряется он в окружающей действительности, не противопоставляя себя полнокровию жизни; или, рассказывая о творческом об­щении с природой, показывает, как он сам чувствует, понимает свою особенность, ду­шевно общаясь с созвучным ему цветком (“мой цветок”), как именно это общение с цветком (в том числе фотографирование его, рисование, списывание в записной книжке) подчеркивает его своеобразие.

5. Не следует загружать неуверенных в себе пациентов отпугивающим энцикло­педическим обилием информации — ми­нимум информации, максимум творчества.

6. В процессе творческого самовыра­жения надо помочь пациентам научиться уважать свою дефензивность. Она являет­ся не только слабостью (излишняя тревож­ность, непрактичность, неуклюжесть и т. д.), но и силой, выражающейся прежде всего в так необходимых в наше время тревожно-нравственных размышлениях и переживаниях. Эту свою “силу слабости”, которой наполнена и удрученная сомнени­ями дюреровская меланхолия, важно и полезно применить в жизни. Следует по­могать пациенту становиться более полез­ным обществу, не ломая себя, не пытаясь искусственно превращать себя в свою “смелую”, “нахальную” противополож­ность (к чему поначалу так стремятся мно­гие дефензивные больные).

Так, например, в группе творческого самовыражения общими усилиями пока­зываем “современному Гамлету”, что за его житейской непрактичностью, нерешитель­ностью стоит бесценная нравственная ще­петильность, способность философски, ос­троумно осмыслять действительность и рассказывать многим людям о них самих и дивной диалектике жизни так, как сами они не смогли бы. Осознав, что храбро-аг­рессивные, практические дела не есть его удел, что, возможно, дефензивными пережи­ваниями в соответствующей обстановке мучились бы и Дарвин, и Толстой, и Чехов, дефензивный пациент станет уважать это свое “дарвинское, толстовское, чеховское”. Утверждаясь в истинной своей ценности, он скорее научится решительнее занимать­ся необходимым практическим делом.

Можно привести пример, как пациент, одаренный математик, но робкий, рассеян­ный, физически хрупкий, неловкий, бук­вально истязал себя на уроках физкульту­ры сложными упражнениями, до слез пре­зирая свою слабость, непрактичность. Бу­дучи студентом, он продолжал “ломать” себя, занимаясь альпинизмом, и вскоре по­гиб, сорвавшись в пропасть. По-видимому, с помощью Т. т. с. Б. он смог бы прочув­ствовать и осознать, что его телесную хруп­кость, неловкость можно даже уважать как неотъемлемую часть душевно-телесной конституции, без которой не было бы егоматематического дара. Автор метода М. Е. Бурно подчеркивает, что в этом он видит отличие подлинно клинической пси­хотерапии, индивидуализирующей каж­дый случай, от психологическо-ориентированной, при которой могла бы возникнуть ситуация превращения Гамлета в нерас­суждающего храбреца (хотя бы по мнению группы).

Т. т. с. Б. может применяться как в стационаре, так и амбулаторно, в условиях поликлиники, а также диспансера, в клу­бах трезвости, в кабинетах эстетотерапии (в санаториях), при работе с группами риска (страдающие алкоголизмом). Кро­ме того, этот метод может занять существен­ное место в системе реабилитации психи­чески больных. Т. т. с. Б. противопоказа­на лицам с тяжелой депрессией с суици­дальными мыслями. В этом случае в об­становке одухотворенного творчества мо­жет даже углубиться чувство тоскливой бе­зысходности, отдаленности от людей.

ТЕРАПИЯ ФИКСИРОВАННЫХ РО­ЛЕЙ КЕЛЛИ. Келли (Kelly G. А.) - ав­тор оригинальной концепции личности и нового метода ее исследования. Моногра­фия Келли “Психология личных конст­руктов” вышла в свет в США в 1955 г. В этой книге он предложил и развил психо­терапевтический подход, названный им те­рапия фиксированных ролей, в рамках ко­торого возможны как изучение личност­ных проблем пациентов, так и достижение терапевтически важных изменений.

Теоретической основой Т. ф. р. К. яв­ляется представление о том, что каждый человек обладает уникальной, свойствен­ной только ему, иерархически организо­ванной системой личных конструктов, ко­торая определяет его поведение и позволя­ет ему прогнозировать будущие события. С точки зрения Келли, психологические процессы, возникающие при психотерапии, сходны с теми, которые свойственны фор­мальному научному исследованию. Пси­хотерапевт помогает пациенту сформули­ровать “теории”, вывести и проверить спе­цифические гипотезы, связанные с ними, оценить результаты своих экспериментов и пересмотреть свои теории в свете новых результатов (Келли считал, что пациент способен к самостоятельной интерпрета­ции этих результатов).

Пациент рассматривается как основ­ной исследователь в этом процессе, хотя и психотерапевт участвует в нем как актив­ный сотрудник. По известному определе­нию, в психотерапии личных конструктов модель отношений между так называемым психотерапевтом и так называемым паци­ентом напоминает отношения студента, за­нятого исследовательской деятельностью, и его научного руководителя. Предметом изучения является система личных конст­руктов пациента, и психотерапевт помога­ет пациенту в обучении, фокусировке на исследовании и экспериментировании со своим Я (системой личных конструктов). В целом роль психотерапевта с точки зре­ния теории личных конструктов заключа­ется в том, чтобы помогать пациенту экспе­риментировать с собственным конструи­рованием событий, не навязывая (объясняя, предъявляя) ему реальность.

Одно из сформулированных Келли положений — следствие социальности че­ловека — гласит, что “в той степени, в ко­торой человек способен воссоздавать спо­собы конструирования, используемые дру­гим человеком, он способен участвовать в социальном процессе, включающем друго­го”. Это, а также определение роли как образа действий, осуществляемого с учетом понимания точки зрения другого человека, послужило основой экспериментальной процедуры, которую Келли развил для активирования личностных изменений. Но­вую форму психотерапии он рассматривал не как лечение, а как исследовательский проект, в котором главным исследователем является сам пациент, полностью осознаю­щий его цели и задачи.

Келли считал, что человек играет роль лишь в том смысле, что в своем поведе­нии он руководствуется предвидением того, каким образом другой человек кон­струирует события. Для осуществления Т. ф. р. К. необходимо именно такое по­нимание роли как психотерапевтом, так и пациентом. Т. ф. р. К. заключается в том, что паци­енты с помощью психотерапевта активно экспериментируют с принимаемыми роля­ми гипотетических персонажей. Сущест­венной особенностью психотерапии являет­ся осуществление ролевой игры не в кабине­те, а в реальной жизни.

Психотерапия начинается с написания пациентом небольшого сочинения — ха­рактеристики самого себя с точки зрения человека, который хорошо знает пациента Изучив ее, психотерапевт готовит другое со­чинение — характеристику гипотетическо­го персонажа, чью роль пациент будет ра­зыгрывать. Затем пациента просят попы­таться вообразить, например, что он сам на время уехал в отпуск, и перевоплотиться в нового персонажа; представить себе во всех подробностях, что бы тот мог говорить, ду­мать, чувствовать и даже какие бы он мог видеть сны. Пациент и психотерапевт встречаются регулярно во время ролевой игры для планирования эксперименталь­ных ситуаций и оценки результатов. В кон­це психотерапии пациент встречается с вра­чом, “вернувшись” в свое прежнее Я, для того чтобы обсудить приобретенный опыт. Для получения первоначальной характери­стики больного психотерапевт просит на­писать ее в форме пьесы, где пациент был бы главным действующим лицом. Такая форма выбрана, чтобы образ, создаваемый паци­ентом, был цельным, а не просто представ­лял бы собой перечень хороших и плохих личностных характеристик. Цель этого за­дания — выяснить, как пациент структури­рует свой образ Я в рамках своей системы личных конструктов, или “имплицитной те­ории личности”. Прежде чем приготовить сценарий разыгрываемой роли, психотера­певт анализирует характеристику пациента в плане основных факторов, которые тот использовал для самоописания. Важно определить, как пациент учитывает свои жизненный опыт в попытках поддержать Я-концепцию и как он видит развитие сво­его Я в будущем. Кроме того, необходимо понять, какой смысл вкладывает пациент в используемые им слова.

Предлагаемая роль должна включать минимум одну характеристику, противоположную самоописанию пациента. Она мо­жет быть выбрана на основе подразумева­емой самим пациентом полярности, напри­мер: в самоописании пациент использует конструкт “осторожный”, а на противопо­ложном полюсе — “агрессивный”. Либо, как рекомендует Келли, можно предло­жить характеристику, которая никогда даже не приходила в голову пациенту и которую ему будет нелегко интегрировать в существующую у него систему конструк­тов. По мнению автора метода, пациенту может быть полезно исследовать послед­ствия неизвестного ему до того поведения, сыграв роль, созданную на основе этого нового конструкта.

Келли настаивал, что предлагаемая роль должна разыгрываться именно при условии понимания роли в свете теории личных конструктов. Пациент действует в рамках роли с учетом взглядов других людей. Он концентрирует внимание не только на поведении окружающих, но и на различии точек зрения.

Психотерапевт исходит из того, что цель ролевой игры не в “искоренении” личности пациента и замене ее новой лич­ностью. Он не должен допускать прямой критики или сомнений в целостности лич­ности пациента — он должен относиться к ней с уважением. Ключевым моментом в понимании смысла эксперимента являет­ся то, что разыгрываемая роль относится к гипотетической личности, созданной как противоположность личности пациента. Исполняя ее, пациент проверяет гипотезу, сформулированную им совместно с пси­хотерапевтом. Личность самого пациента, по мнению Келли, есть также не более чем гипотеза. Однако, поскольку пациент ни­когда не предполагал, что ей существуют альтернативы, ему трудно согласиться с тем, что его личность — это гипотетический конструкт. Все, что он, как правило, испы­тывал, это различные последствия свой­ственного ему поведения. Принимая новую, придуманную роль, пациенту легче рас­сматривать ее в качестве гипотезы.

Во время “репетиций” психотерапевт может играть роли значимых людей в окружении пациента или обмениваться ро­лями с самим пациентом. Келли находил этот обмен ролями особенно важным, счи­тая, что это позволяет пациенту пытаться реконструировать взгляды других людей, что является необходимой предпосылкой успешного ролевого взаимодействия. Пси­хотерапевт старается показать пациенту, как частные гипотезы могут быть исполь­зованы в качестве основы для структури­рования взаимодействий между ним и дру­гими людьми и для интерпретации ре­зультатов этого взаимодействия. Разыгры­вая возможные ситуации со значимыми людьми, пациент начинает постепенно осоз­навать, что он может успешнее эксперимен­тировать с межличностными отношениями, используя свое собственное поведение как “независимую переменную”, т. е. что его поведение может выступать как перемен­ная в любой ситуации, которая потенциаль­но находится под его контролем и может систематически управляться. Постепенно, с приобретением новых навыков, пациент может обнаружить, что он способен вызвать у своего социального окружения именно те реакции, которые он и намеревался. Если учитывать, что единственной независимой переменной у “ученого” во всех экспери­ментальных ситуациях является его соб­ственное поведение, то можно определить пациента в Т. ф. р. К. как главного иссле­дователя в бесконечной программе, в кото­рой он продолжает ставить при помощи собственного поведения все новые и новые вопросы.

В конце психотерапии, которая про­должается 1 —2 недели, пациенту разреша­ется вернуться к свойственному ему преж­де ролевому поведению. Психотерапевт передает ему ответственность за оценку приобретенного им опыта и за то, что он впоследствии предпримет с учетом этого нового опыта. Келли утверждал, что паци­ент не должен пытаться играть предло­женную ему роль и в дальнейшем, даже если эксперимент был очень удачным. Заданием для него становится постепен­ное конструирование своей собственной личности в новых и новых сериях экспе­риментов, которые могут продолжаться всю жизнь.

ТЕРМИНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Психотерапия пациентов, умирающих от неизлечимой болезни или по причине ста­рости. В качестве таковых заболеваний сегодня выступают прежде всего рак и СПИД, которые воспринимаются многими людьми как процессы, неминуемо ведущие через увядание и боль к смерти. Эмоцио­нальные нагрузки, которые испытывают умирающие больные, определяются в пер­вую очередь их личностными особеннос­тями, а также мыслями о боли и возмож­ной медленной и мучительной смерти.

Основная мишень Т.п.— страх паци­ента перед стремительным и неотврати­мым завершением жизни. Особенно выра­женный страх может обусловливаться не­избежностью рискованного оперативного вмешательства, что нередко усиливается тревогой психотерапевта, вызванной беспо­мощностью перед лицом фатального про­гноза заболевания. В больнице пациентом одновременно занимаются лечащий врач, медсестры, консультанты, социальные ра­ботники и др., и тем не менее он чувствует себя одиноким. Чтобы достойно или отно­сительно спокойно, рассудительно встре­тить приближающуюся смерть, больному необходимы родственники и врачи, кото­рым он может доверять. У постели умира­ющего не следует вести беседы (даже ше­потом), содержание которых не всегда в достаточной мере понятно, что может уси­ливать его тревогу и неуверенность в бла­гополучном исходе заболевания. Типич­ная ошибка в общении с умирающими или неизлечимо больными — сознательное или неосознанное стремление окружающих из­бегать с ними лишних контактов. В этих случаях внутреннее состояние родственни­ков и медперсонала характеризуется не­уверенностью, а врач, чтобы поддержать свой имидж (внешнюю собранность), ис­пользует маску трезвой деловитости. Кро­ме того, у психотерапевта есть небезоснова­тельные опасения чрезмерной идентифика­ции себя с неизлечимо больным и его род­ственниками, а постоянно поднимаемый пациентом вопрос о прогнозе воспринима­ется специалистом как конфронтация с ним или вызов собственному бессилию исмерти. Поэтому больные с тяжелыми или неизлечимыми заболеваниями в процессе лечения и ухода нередко “теряются” пер­соналом, что в подавляющем большинстве случаев не дает медицинским работникам “ощущения успеха”. Отличительная осо­бенность работы специалистов с умираю­щими — страх перед неизлечимыми бо­лезнями (например, раком), основанный на представлениях об их контагиозности. Если это избегание начинает распростра­няться на окружение больного, оно может привести к его социальной изоляции и стигматизации, что, естественно, снижает эф­фективность специализированной меди­цинской помощи. Другой помехой в про­ведении адекватной психотерапии умира­ющим выступает высокий уровень притя­заний некоторых специалистов, ориентиро­ванных в своей деятельности на обязатель­ное излечение пациентов. Следует помнить, что во многих случаях достаточно лишь присутствовать у постели тяжелобольного или умирающего, чтобы помочь ему успо­коиться.

Важным элементом Т. п. является со­общение диагноза. Искренность в беседах с больным — основной закон Т.п. Это ка­сается не только различных врачей, зани­мающихся умирающими, но и родственни­ков, обслуживающего персонала и священ­нослужителей. В наше время существует тенденция к разъяснению больному сути его заболевания, но оно должно проводить­ся осторожно, индивидуально, с учетом того, что пациент действительно хочет знать. Сообщить диагноз по возможности должен лечащий врач. Однако возражения против осторожного, адекватного ситуации разъ­яснения тяжелобольному или умирающе­му причин и особенностей его состояния (проводимого не однократно, а в ходе ряда бесед) еще высказываются отдельными специалистами. Они утверждают, что боль­ные либо не заинтересованы в подобной информации, либо в результате это может привести к суициду. Но исследования многих авторов опровергают представле­ние о том, что осведомленность может спро­воцировать суицид: хотя суициды у неиз­лечимо больных регистрируются чаще, чем в нормальной популяции, они не являются следствием знания диагноза и прогноза. Сообщение диагноза пациенту является важным и для врача. С одной стороны, сокрытие правды означает признание то­тальной безнадежности и терапевтическо­го бессилия. С другой — при раннем об­наружении тяжелого, возможно даже неиз­лечимого, заболевания иначе не добиться сотрудничества с пациентом при необхо­димости оперативного вмешательства или лечения специфическими методами (на­пример, радиотерапией и цитостатиками). Одновременно с сообщением диагноза сле­дует сформировать в сознании пациента лечебную перспективу, сделать по возмож­ности терапевтическое предложение или подчеркнуть в разговоре с ним обнадежи­вающие данные обследования. Тем самым врач обещает больному не оставлять его наедине с болезнью и поддерживает его ощущение собственной ценности. Это по­могает при необходимости мобилизовать еще сохранившиеся соматические и пси­хические резервы пациента.

Врач, как сопровождающий партнер, облегчает больному путь через отвергание, надежду и безнадежность. Эти чувства ча­сто внезапно сменяются у пациента, но мо­гут и сосуществовать, вызывая неуверен­ность и вынуждая к поиску ориентира. Опыт открытого партнерства может быть здесь большим, возможно, до того недоста­вавшим жизненным опытом, который при все большем уходе в себя может наконец привести к примирению с мыслью о смер­ти. И тогда смерть может стать личной за­дачей, а не “конечным результатом бо­лезни”.

Эффективность Т. п. во многом зави­сит от умелого использования специалис­том (по ходу ее проведения) помощи се­мьи. Врачу необходимо также разобрать­ся, какое значение имеет страдание для больного и для его родственников, какие силы здесь действуют как до, так и, в осо­бенности, во время заболевания и после возможной смерти пациента. Если эти силы распознаются специалистом, их мож­но успешнее использовать в процессе психотерапии. Часто родственники сами про­сят врача не сообщать больному диагноз неизлечимого заболевания, и это приводит к различным уровням информации для членов семьи и больного. В итоге пациент оказывается в изоляции. Чтобы семья бы­ла вместе с больным, родственники долж­ны владеть информацией в том же объеме, что и он. В контакте с такой семьей можно стремиться к мобилизации резервов семей­ной группы, содействия психологической переработке скорби у больного и его близ­ких.

В контексте Т. п. одновременно приме­нимы следующие меры: 1) выработка по­ложительного переноса в рамках стабиль­ных отношений с врачом; 2) обеспечение постоянной доступности психотерапевта в случае необходимости; 3) использование возможностей для вербализации ипохонд­рических представлений, чувств и фрустрационной агрессии больного; 4) психо­логическая поддержка в качестве допол­нительного фактора программы сомати­ческой терапии; 5) усилия в направлении “третьей реальности”, т. е. иррационально­сти, религии и т. д.

Современные организационные формы для проведения Т. п. представлены хосписом, специализированными отделениями или центрами для лечения больных СПИДом, геронтологическими отделениями в много­профильных и психиатрических больни­цах. Т. п. проводят в стационаре и на дому, в последнем случае эту форму психотера­пии в основном могут осуществлять специ­ально подготовленные медсестры или соци­альные работники.

ТРАНСАКТНЫЙ АНАЛИЗ. Создателем Т. а. является американский психиатр Берн (Berne Е.). Согласно его концепции, человек запрограммирован “ранними ре­шениями” в отношении жизненной пози­ции. Он проживает свою жизнь по “сце­нарию” , написанному при самом активном участии его близких, прежде всего родите­лей, принимает решения в настоящем, ос­нованные на стереотипах, которые когда-то были необходимы для его психологи­ческого выживания, но теперь чаще всего бесполезны. Основная цель психотерапевтического процесса — реконструкция лич­ности на основе пересмотра жизненных позиций, осознания непродуктивных сте­реотипов поведения, мешающих принятию адекватных настоящему моменту решений, формирование новой системы ценностей, исходя из собственных потребностей и воз­можностей.

Т. а. включает в себя: 1) структурный анализ — анализ структуры личности; 2) анализ трансакций — вербальных и не­вербальных взаимодействий между людь­ми; 3) анализ психологических игр — скрытых трансакций, приводящих к жела­емому исходу (выигрышу); 4) анализ сце­нария (скрипт-анализ) — индивидуаль­ного жизненного сценария, которому чело­век невольно следует.

Структура личности характеризуется наличием трех состояний Я: Родитель (Экстеропсихе), Ребенок (Археопсихе), Взрос­лый (Неопсихе). Подчеркивается, что Я-состояния — это не роли, исполняемые людьми, а феноменологические реальности, поведенческие стереотипы, провоцируемые актуальной ситуацией. Родитель — это ин­формация, полученная в детстве от родите­лей и других авторитетных лиц, это настав­ления, поучения, правила поведения, соци­альные нормы, запреты — информация из категории, как нужно и как нельзя вести себя в той или иной ситуации. С одной сто­роны, это набор полезных, проверенных временем правил, с другой — вместилище предрассудков и предубеждений. Роди­тель может выступать в виде Контролирую­щего Родителя (запреты, санкции) и Забо­тящегося Родителя (советы, поддержка, опе­ка) . Диагностировать состояние Родителя можно по таким высказываниям, как “я должен”, “мне нельзя”. К другим вербаль­ным характеристикам относятся поучаю­щие, оценивающие, поддерживающие или критические замечания типа “всегда”, “ни­когда” , “прекрати это”, “ни за что на свете”, “итак, запомни”, “сколько раз я тебе гово­рил” , “я бы на твоем месте”, “милый мой”, “бедняжка”, “какой вздор”. Физическим признаком Родителя является нахмурен­ный лоб, поджатые губы, качание головой, “грозный вид”, “указующий перст” руки, постукивание ногой, руки на бедрах, руки, скрещенные на груди, вздохи, поглаживания другого по голове и т. п.

Ребенок — это эмотивное начало в че­ловеке, которое может проявляться в двух видах. Естественный Ребенок включает в себя все импульсы, присущие ребенку: до­верчивость, нежность, непосредственность любопытство, творческую увлеченность, изобретательность. Благодаря этим чертам Естественный Ребенок приобретает боль­шую ценность, независимо от возраста че­ловека: он придает человеку обаяние и теп­лоту. Однако Естественный Ребенок не только обаятелен, но и капризен, обидчив легкомыслен, снисходителен к себе, эгоцен­тричен, упрям и агрессивен. Адаптирован­ный Ребенок — это та часть личности, ко­торая, желая быть принятой родителями и боясь отвержения, не позволяет себе пове­дения, не соответствующего их ожиданиям и требованиям. Для Адаптированного Ре­бенка характерна повышенная конформ­ность, неуверенность, особенно при обще­нии со значимыми лицами, робость, стыд­ливость. Разновидностью Адаптированно­го Ребенка является Бунтующий (против Родителя) Ребенок, иррационально отри­цающий авторитеты, нормы, нарушающий дисциплину.

Ребенок диагностируется в Т. а. на ос­новании высказываний, выражающих чув­ства, желания, опасения: “я хочу”, “я не хочу”, “я боюсь”, “меня злит”, “я ненави­жу”, “мне все равно”, “какое мне дело”. К невербальным характеристикам относятся дрожащие губы, слезы, “надутый вид”, по­тупленный взор, хныкающий голос, пожи­мание плечами, размахивание руками, вы­ражение восторга.

Взрослое Я-состояние — это способ­ность индивида объективно оценивать дей­ствительность по информации, полученной в результате собственного опыта, и на ос­нове этого принимать независимые, адек­ватные ситуации решения. Если Роди­тель — это преподанная концепция жизни, а Ребенок — концепция жизни через чув­ства, то Взрослый — это концепция жизни через мышление, основанная на сборе и обработке информации. В теории Фрейда

(Freud S.) Взрослому соответствует Я. Подобно тому как Я у Фрейда является ареной, на которой происходят баталии между вытесненными чувствами Оно и социальными запретами Сверх-Я, Взрос­лый у Берна играет роль арбитра между Родителем и Ребенком. Роль Взрослого сводится не к подавлению того и другого и возвышению над ними, а к изучению ин­формации, записанной в Родителе и Ребен­ке. Анализируя эту информацию. Взрос­лый решает, какое поведение наиболее со­ответствует данным обстоятельствам, от каких стереотипов необходимо отказаться, а какие желательно включить. Так, на ве­черинке уместно поведение, диктуемое Дет­ским Я-состоянием, а неуместно морали­зирование Родителя на тему аскетическо­го образа жизни. Именно в этом ключе не­обходимо понимать девиз Т. а.: “Будь все­гда Взрослым”. К Взрослому пациенту об­ращается психотерапевт в процессе рабо­ты с ним.

При взаимодействиях (трансакциях) людей могут включаться различные Я-состояния. Различают дополнительные, пере­крестные и скрытые трансакции. Допол­нительными называются трансакции, соот­ветствующие ожиданиям контактирующих людей и отвечающие здоровым человечес­ким отношениям. Такие взаимодействия не конфликтогенны и могут продолжаться неограниченное время. Стимул и ответная реакция при таком взаимодействии изобра­жаются параллельными линиями. Приме­ром трансакции “Взрослый—Взрослый” может служить беспристрастный разговор с целью получить информацию: “Вы не слышали, какая погода ожидается завт­ра?” — “Обещают дождь”. Типичный раз­говор между двумя Родителями, обременен­ными предрассудками, звучит примерно так: “Нынешняя молодежь думает только о развлечениях”. — “Еще бы! Ведь они жи­вут на всем готовом!” Взаимодействие “Ро­дитель — Ребенок” может быть проиллюст­рировано следующим диалогом между суп­ругами: “Что-то мне нездоровится сегодня. Кажется, у меня температура”. — “Тогда ложись в постель, я приготовлю тебе чай с лимоном и дам аспирин”.

Конфликтогенной способностью обла­дают перекрестные трансакции. В этих случаях на стимул дается неожиданная реакция, активизируется неподходящее со­стояние Я. Классическим является пример Берна “Запонки”. Муж не может найти запонки и спрашивает у жены: “Ты не зна­ешь, где мои запонки?” Это вопрос Взрос­лого, ждущего информации, и параллель­ный дополнительный ответ был бы таким: “Посмотри в верхнем ящике гардероба”. Однако если у жены тяжелый день, то она может сказать: “Куда положил, там и возьми”. Стимул исходит от Взрослого, но жена вернула ответ от Родителя. Стимул и реакция пересеклись. Коммуникация пре­кращается: муж и жена больше не могут говорить о запонках, сначала они должны выяснить, почему он никогда не кладет вещи на свои места. Если бы ответ жены исходил от Ребенка (“Вечно я у тебя во всем виновата!”), образовался бы тот же тупик. Такие перекрестные трансакции начинаются взаимными упреками, колки­ми репликами и заканчиваются хлопань­ем дверью и громким выкриком: “Это все из-за тебя!” (название одной из психоло­гических игр, описанных Берном).

Скрытые трансакции отличаются от предыдущих тем, что включают более двух состояний Я, так как сообщение в них мас­кируется под социально приемлемым сти­мулом, но ответная реакция ожидается со стороны эффекта скрытого сообщения, что и составляет суть психологических игр. Когда продавец машин, улыбаясь, говорит своему клиенту: “Это наша самая велико­лепная спортивная модель, но она, навер­ное, слишком дорога для вас”, то его слова могут быть восприняты как Взрослым, так и Ребенком клиента. Когда их слышит Взрослый, ответ может быть таким: “Да, вы правы, учитывая то, сколько я получаю”. В то же время Ребенок может ответить: “Я беру ее — это как раз то, что я хочу”. Наи­более тонкие обманные ходы строятся с учетом человеческой потребности в при­знании.

Психологическая игра представляет собой серию следующих друг за другом дополнительных скрытых трансакций с четко определенным и предсказуемым ис­ходом. Это набор трансакций со скрытой мотивацией, серия ходов, содержащих ло­вушку, подвох. В качестве выигрыша выс­тупает какое-либо определенное эмоцио­нальное состояние, к которому игрок бес­сознательно стремится. Это далеко не все­гда позитивное чувство, удовольствие или радость, чаще это неприятные ощущения, которые для игрока являются “любимы­ми” и которые он “коллекционирует”. Например, в игре “Ударь меня” один из участников пытается вызвать у своего партнера неуважительную к себе реакцию. В книге Берна “Игры, в которые играют люди” (1964) описываются десятки игр. Их исполняют из Родительского состоя­ния Я, когда повторяют игру родителей; из Взрослого Я-состояния, когда они созна­тельно рассчитаны; из Детского Я-состоя­ния, когда они основаны на ранних пере­живаниях, решениях и психологических позициях, которые ребенок занял в отно­шении себя и других в детстве.

Понятие психологической позиции яв­ляется одним из основных в Т. а. Извест­ным пропагандистом Т. а. стал психиатр Харрис (Harris Т. А.) благодаря своей книге “Я о'кей — ты о'кей” Название кни­ги выражает позицию, которой человек должен добиться в процессе Т. а. Харрис различает 4, а Инглиш (English F.) — 5 ос­новных позиций.

Первая позиция: “я о'кей — ты о'кей”. Эта позиция полного довольства и приня­тия других может быть определена как гармоничная, или симбиотическая, и соот­ветствует положению эмбриона в чреве ма­тери, который находит себя и свое окру­жение благополучным (о'кей). Позиция может поддерживаться между младенцем и матерью, однако если ребенок застревает на ней, полагая, что он всю жизнь будет ос­таваться самой важной персоной, то со вре­менем возникнут разочарования и отрица­тельные переживания.

Вторая позиция: “я не о'кей — ты не о'кей”. Если ребенок в начале своей жиз­ни окружен вниманием, теплом и заботой, а затем, в силу каких-то жизненных обстоя­тельств, отношение к нему радикально ме­няется, то он начинает ощущать себя небла­гополучным (не о'кей). Жизнь утрачива­ет позитивные аспекты. Сохранение тако­го положения может подействовать дест­руктивно и привести к убеждению: “Жизнь ничего не стоит”.

Третья позиция: “я не о'кей — ты о'кей”. Очень скоро ребенок начинает пе­реживать, что он маленький, беспомощный зависит от взрослых; он ощущает себя ме­нее ценным, чем окружающие его взрос­лые. Это может измениться только в том случае, если самооценка ребенка будет по­вышаться. Если же этого не происходит то такое состояние фиксируется, что в кон­це концов приводит к осуществлению сце­нария, в котором главную роль играют депрессия, резигнация и чувство неполно­ценности: “Моя жизнь ничего не стоит”.

Четвертая позиция: “я о'кей — ты не о'кей”. Если ребенка “не поглаживают”, плохо с ним обращаются, то он приходит к заключению: “Только я один могу за­щитить себя, только я один хороший, а дру­гие — плохие”. Осуществление жизненно­го сценария на основе этой позиции может привести к криминальной ситуации: “Ва­ша жизнь немногого стоит”.

Пятая позиция: “я о'кей — ты о'кей”. Это реалистическая позиция. Она не ос­новывается на ранних детских решениях, а выбирается осознанно. К ней человек приходит через жизненный опыт, посред­ством переоценки ценностей, через мораль и философию. В этой позиции никто не проигрывает, а каждый по-своему прихо­дит к своей победе: “Жизнь стоит того, что­бы жить”.

Психологические позиции возникают не только в отношении себя и других, но и в отношении другого пола. Приняв пси­хологическую позицию, личность старает­ся укрепить ее, чтобы стабилизировать са­мооценку и сохранить свое восприятие ок­ружающего мира. Психологическая пози­ция становится жизненной позицией, исхо­дя из которой играют в игры и осуществ­ляют жизненный сценарий. Например, женщина, которую в детстве третировал отец-алкоголик, принимает 2 позиции: “Я ничего не стою” (я не о'кей) и “Мужчи­ны — это животные, которые будут оби­жать меня” (мужчины не о'кей). Исходя из этого, она выбирает людей, которые иг­рают определенные роли, соответствующие ее жизненному сценарию. Так, она выхо­дит замуж за “животное”, к тому же алко­голика. В дополнение к этому на людях она играет в игру “Насильник”: привлекая мужчину беседой, пытается его соблаз­нить; если же он не поддается на это, она с возмущением отвергает его, еще раз убеж­даясь, что “мужчины — это животные, ко­торые хотят обидеть” ее (коллекциониро­вание “любимых чувств”).

Сценарий — это жизненный план, напоминающий спектакль, который лич­ность вынуждена играть. Он зависит от позиций, принятых в детстве, и записыва­ется в детское Я-состояние через трансак­ции, происходящие между родителями и ребенком. Игры, в которые играют люди, являются частью сценария. Осознав свои позиции и игры, личность может понять свой жизненный сценарий. Анализ его яв­ляется основной целью Т. а. По Берну, по­чти вся человеческая деятельность запрог­раммирована жизненным сценарием, начи­нающимся в раннем детстве. Первона­чально сценарий пишется невербально (позиции, принимаемые в детстве — “я о'кей”, “я не о'кей”, — записываются не­вербально), затем дети получают от роди­телей вербальные сценарные сообщения, которые могут относиться к общему жиз­ненному плану (“ты станешь знаменитым”, “ты неудачник, ты никогда ничего не дос­тигнешь”), а могут касаться различных сторон жизни человека: ребенку предпи­сывается профессиональный сценарий (“ты настоящий артист”), сценарий отно­сительно своего пола и женитьбы-замуже­ства (“ты такой хилый, ты никогда не ста­нешь настоящим мужчиной”, “не рассчи­тывай со своими данными выйти замуж”), относительно образования, религии, спорта, увлечений и т. п. При этом родительские сценарные сообщения могут быть конст­руктивными, деструктивными (в крайних случаях — ведущими к самоубийству) и непродуктивными. По Берну, в каждом Ребенке скрывается “принц” или “прин­цесса”, но уже в самом начале жизни неко­торые дети получают от значимых для них людей сообщения, содержащие в той или иной форме пренебрежение, что и вынуж­дает детей действовать ниже своих реаль­ных способностей. Они становятся “ля­гушками”, вместо того чтобы быть “прин­цами”, которыми рождены (“принц” и “лягушка” — аналогии, взятые Берном из сказки о “Царевне-лягушке”).

Т. а. — это интеракционная психоте­рапия, которая проводится в групповой форме. Пациентов обучают основным по­нятиям Т. а., пониманию механизмов по­ведения и их расстройств. Психотерапевт и пациенты пользуются при этом доской и мелом. Целью работы является осознание членами группы того, в пределах какого Я-состояния они обычно функционируют (структурный анализ). Развивая это осоз­нание, пациенты исследуют раннее про­граммирование, послания (сообщения), которые они получали от родителей, и свои ранние решения в отношении собственно­го достоинства (“я о'кей”, “я не о'кей”) и жизненной позиции. Главная цель Т. а., по R и М. Маклюр Голдинг (McClure Goulding R., McClure Goulding М.), со­стоит в пересмотре ранних решений. Ав­торы отвергают представление Берна о том, что мы пассивно следуем сценарию и яв­ляемся жертвами раннего обусловливания, и полагают, что решения принимаются нами в ответ на реальные и воображаемые родительские послания и таким образом мы сами изначально создаем свой сцена­рий. Если было принято раннее решение, то с помощью различных психотерапевти­ческих приемов члены группы могут зано­во пережить сцены раннего детства, ожи­вить ситуации, в которых они приняли оп­ределенное пораженческое решение отно­сительно себя и своей жизни, и в конце концов могут принять новое решение на интеллектуальном и эмоциональном уров­не. Авторами развит модифицированный вариант Т. а., сочетающий свои принципы и приемы с гештальт-терапией, психо­драмой и модификацией поведения. Не­смотря на то что трансактная группа явля­ется интеракционной и работа в ней должна приводить к интеллектуальному и эмо­циональному инсайту, большой акцент де­лается на рациональном подходе. Руково­дитель группы выступает в большей степе­ни как учитель, часто использует дидакти­ческие подходы, чтобы помочь пациентам испытать инсайт и установить контроль над своей жизнью. Конечной целью Т. а. является достижение автономии личности, что помогает определить свою собственную судьбу, принять ответственность за свои поступки и чувства.

В основе практики Т. а. лежит контракт, в котором оговариваются условия лечения. Психотерапевтический контракт вклю­чает цели, поставленные пациентом перед собой, и пути, по которым эти цели будут достигаться; сюда вносятся предложения психотерапевта по лечению и список требо­ваний к пациенту, которые он обязуется вы­полнять. Пациент решает, какие убеждения, эмоции и стереотипы поведения он должен изменить в себе, чтобы достигнуть намечен­ных целей. После пересмотра ранних реше­ний пациенты начинают думать, вести себя и чувствовать по-другому, стремясь приобре­сти автономию.

Т. а. может использоваться при лече­нии неврозов в широком возрастном диа­пазоне. Менее эффективно его применение для лечения психотических больных, а также больных с тяжелыми хронически­ми формами неврозов. Сильной стороной Т. а. является установление общего языка с пациентом, что облегчает формирование психотерапевтического контакта (Лычагина Л.И., 1983).

ТРАНСОВЫЕ МЕТОДЫ. Психотерапев­тические приемы, использующие изменен­ные (расщепленные) состояния сознания (транс) в лечебных и/или профилакти­ческих целях.

Утилизироваться могут спонтанные трансовые состояния (самовнушение по Куэ), искусственно вызванные самим ин­дивидом (аутогенная тренировка, меди­тация) или наведенные психотерапевтом (гипноз, эриксоновский гипноз, нейролингвистическое программирование, методи­ки визуализации), в том числе и с помо­щью психоделических психофармаколо­гических препаратов (наркопсихотерапия психоделическая психотерапия). Трансовые расщепленные состояния сознания могут целенаправленно создаваться как подготовительный шаг для последующего психокоррекционного вмешательства (гип­ноз) либо могут являться “сопутствующим продуктом” психотерапевтических прие­мов (приемы визуализации, некоторые уп­ражнения из гештальт-терапии).

Состояния транса повышают доступ к неосознаваемой информации, прерывают старые и формируют новые условные связи, интенсифицируют интуитивные (ранее нео­сознаваемые) формы познания мира и пере­работки информации. Возможности, откры­ваемые трансовыми состояниями сознания, могут использоваться для самопознания (медитация), самовнушения или лечебного внушения психотерапевта, перепрограмми­рования, активизации саногенных ресурсов пациента. Известны коллективные формы применения Т. м., но в последние десятиле­тия подчеркивается большая эффектив­ность их применения в индивидуальной психотерапии.

Т. м. показаны при невротических на­рушениях, используются при лечении нар­комании и алкоголизма и с очень большой осторожностью — при психотических рас­стройствах.

ТРАНСПЕРСОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕ­РАПИЯ. Психотерапевтический подход, возникший на основе эмпирического опы­та нетрадиционных и эзотерических уче­ний, акцентирующих внимание на так на­зываемых феноменах измененного состоя­ния сознания (таких как “мистический опыт”, “космическое сознание”, “экстаз”, медитативные состояния и др.), а также теоретических представлений, традицион­ных для западноевропейской психотера­пии психоаналитической ориентации. Тер­мины “трансперсональная психология” и “трансперсональная психотерапия” были предложены в 60-х гг. Грофом (Grof S.), считавшим, что структура бессознательно­го в психоаналитическом понимании не исчерпывается только биографическим уровнем (определяемым событиями жиз­ни человека), который использовал Фрейд (Freud S.), а включает в себя и перинатальный уровень (историю рождения че­ловека), а также собственно трансперсональный уровень, внеиндивидуальное со­держание которого определяется всей че­ловеческой культурой и историей и даже процессами и закономерностями неживой природы. Т. п. основывается на представ­лении о возможности использования глу­бинного потенциала трансперсопального уровня психики для личностного роста и оздоровления за счет реализации неудов­летворенных и нереализованных “запрет­ных” желаний человека, преодоления не­гативных последствий перинатального пе­риода жизни, психотравмирующих со­бытий, освобождения глубинных потен­циалов.

Практически все варианты Т. п. вклю­чают 3 основных этапа: 1) обсуждение с пациентом трансперсональных феноменов и их значимости в жизни конкретного че­ловека с целью обесценивания его проблем, снижения остроты актуальных пережива­ний, достижения другого способа понима­ния ситуации путем переключения фокуса внимания больного на высшие, духовные категории; 2) использование различных технических приемов, обеспечивающих воз­никновение измененных состояний созна­ния, с целью переживания специфических, по мнению Грофа, “трансперсональных феноменов”. Измененные состояния созна­ния в практике Т. п. могут быть достигну­ты с помощью галлюциногенов (мескалина, ЛСД и ее аналогов, кетамина, эфедри­на), специальных дыхательных техник, различных приемов медитации, визуали­зации абстрактных понятий. Этот этап яв­ляется основным, поскольку именно он создает условия для переживания транс-персонального опыта и реализации оздо­ровительного потенциала трансперсо­нальных феноменов; 3) осознание проблем иа основе трансперсонального опыта, полученного на первых 2 этапах Т. п., и вы­бор новых поведенческих паттернов. Этот ^ап Т. п. реализуется в процессе общения ^с психотерапевтом и психологом, реже —во взаимодействиях группы пациентов, од­новременно проходящих Т. п. Разрешение проблем через осознание на этом уровне существенно отличается от процесса осоз­нания в динамической психотерапии. По­нятию “осознание” в Т. п. эквивалентен термин “открытие” пациенту сути и смыс­ла его предназначения, обсуждение имею­щихся проблем на “более высоком” уров­не, чем обычная аналитическая интерпре­тация.

Трансперсональный психотерапевти­ческий подход до середины 80-х гг. XX в. сравнительно мало был знаком специали­стам в области психотерапии (Коло­сов В. П., 1995), культивировался узким кругом психотерапевтов при явном нео­добрении официальной медицины. Транс­персональные явления большинством пси­хиатров и психологов расценивались либо как психопатологические проявления, либо как специфические эффекты духов­ной практики в рамках эзотерических ре­лигиозных учений (например, в буддизме, даосизме и др.), не имеющих отношения к медицине.

В европейской психотерапии возник­новение трансперсонального подхода, и Т. п. в частности, в большей степени свя­зывается с работами Грофа по ЛСД-терапии (конец 70-х гг.), а после запрета на эксперименты с ЛСД и ее аналогами — с голотропной терапией (середина 80-х гг.). В российской психотерапии опыт исполь­зования Т. п. невелик и основывается пре­имущественно на применении голотропной психотерапии с конца 80-х гг. Из ориги­нальных методик Т. п., созданных в Рос­сии, можно указать так называемую аф­фективную контратрибуцию, применяющу­юся в комплексном лечении хронического алкоголизма и неврозов.

См. Метод аффективной контратри­буции Гриненко и Крупицкого при лече­нии алкоголизма.

ТРАНСЦЕНДЕНТАЛЬНАЯ МЕДИТА­ЦИЯ. Методика медитации, получившая название Т. м., была завезена в США ин­дийским йогом Махариши Махеш Йоги и стала широко распространяться в этой стране с 1961 г. Середина 60-х — середи­на 70-х гг. — период наибольшего интере­са к Т. м.

Т. м. — это модифицированная мантра-медитация, приспособленная к западной культуре. Теоретической основой ее являет­ся учение адвайта веданты Шанкарачарьи, в свое время возродившее индуизм в Индии в условиях господствовавшего тогда буддиз­ма. Целью исповедующего его и вступивше­го на этот путь является объединение ума ищущего с бесконечным сознанием; на на­чальном этапе — освобождение от двой­ственности сознания, которая считается главной причиной страданий человека.

Техника Т. м. — это приемы концентра­ции внимания — практика дхианы. Мето­дику Т. м. отличает простота и относитель­ная легкость выполнения. Для начинающе­го самое важное — не касаться интеллекту­альной области вообще, не думать (Роббинс, Фишер — Robbins L, Fisher D., 1972). Пер­вичный курс обучения Т. м. не требует ов­ладения специальными позами, особой ас­кетической подготовки и проводится сидя на стуле или лежа. После вступительных лекций желающие дальше заниматься Т. м. приходят для “посвящения”, принося с собой определенный набор предметов. Фактически “посвящение” является тради­ционной индуистской церемонией поклоне­ния богам, включая и обожествление гуру через приношения. Таким образом, ничего не подозревающий ученик входит в индуи­стскую религиозную обрядность. В после­дующем Т. м. проводится регулярно 2 раза в день по 20 минут. Ученик медитирует, не­прерывно повторяя мантру (санскритское слово или отдельные слоги слова), давая уму полную свободу. Обычно ощущения и переживания учеников на первых порах контролируются учителем. При проведе­нии Т. м. рекомендуется избегать больших усилий в концентрации внимания. При от­влечении от мантры ученику советуют мягко возвратить свой ум к мантре, т. е. пассив­ная концентрация считается предпочти­тельнее активной.

Концентрация на мантре (объекте вни­мания), выход за пределы объекта концен­трации, достижение более тонких состоя­ний мысли, пока она не достигнет своего источника, — вот основные этапы, которые проходит занимающийся Т. м. При пос­ледовательной тренировке ученик доволь­но быстро выходит на особый уровень со­знания — состояние Т. м., которое описы­вается как состояние полного удовлетво­рения, блаженства, абсолютного осознания сущего. В последующем ставится цель — использовать Т. м. как средство управле­ния чувствами, умом при сохранении ак­тивного образа жизни. Достигается это путем чередования периодов нормальной деятельности с периодами медитации. Эффекты медитации у неовладевшего выс­шими ступенями стираются в повседнев­ной жизни, поэтому заниматься Т. м. сле­дует регулярно. Достижение более высо­ких ступеней Т. м. (состояния космичес­кого сознания, божественного сознания, со­стояния “единства”) возможно лишь пос­ле нескольких лет упражнений в Т. м. и требует использования более сложных приемов, В обычных публикациях по Т. м. об этих приемах даются только от­рывочные сведения.

После почти 10-летнего бума интерес к Т. м. стал резко снижаться. В значитель­ной степени это было связано с тем, что ре­лигиозными конфессиями был осознан не­безразличный характер отношения к ним Т. м. В 1978 г. Федеральный суд США вы­нес решение, согласно которому Т. м. яв­ляется по своей сути религиозным течени­ем и поэтому не должна преподаваться в общественных учебных заведениях.

Т. м. используется в психотерапии как один из методов психической саморегуля­ции для снятия тревоги и напряжения, для достижения большей личностной гармо­нии. Исследования Т. м. выявили тенден­цию к нормализации обмена веществ, сни­жению частоты дыхания, сердечного ритма и артериального давления. В отличие от ряда других методов медитации, Т. м. со­провождается релаксацией с преобладани­ем когнитивных, а не соматических эффектов и тем самым показана при симптомах когнитивной тревоги, например в случае навязчивых беспокойных мыслей, затрудняющих засыпание.

ТРЕНИНГ (от англ. train — тренировать, тренироваться). В психотерапии Т. -- это совокупность психотерапевтических, психокоррекционных и обучающих методов, направленных на развитие навыков само­познания и саморегуляции, общения и меж­персонального взаимодействия, коммуни­кативных и профессиональных умений.

В настоящее время термин Т. исполь­зуется для обозначения широкого круга методик, базирующихся на различных те­оретических принципах. Единой класси­фикации Т. не существует. Выделяют Т., направленные на развитие навыков само­регуляции, коммуникативные Т., тренинговые подходы, стимулирующие личностный рост, обучающие Т.

К группе Т. саморегуляции относятся:аутогенная тренировка в различных ва­риантах, тренинг биологической обратной связи. Данные методы направлены на раз­витие способности контроля и управления физиологическими функциями, на оптими­зацию эмоционального состояния и сни­жение психологического напряжения.

К группе коммуникативных Т., или Т. коммуникативных умений, относятся пре­имущественно групповые варианты пове­денческого и социально-психологического Т. Они проводятся в целях формирования и совершенствования общей коммуника­тивной готовности личности (например, для людей, испытывающих жизненные трудности, связанные с общением). Разли­чия между поведенческим и социально-психологическим Т. условны. Известным критерием для разграничения этих близ­ких технологий совершенствования навы­ков коммуникации могут быть их разные целевые установки. Например, в клинике неврозов для коррекций личностных на­рушений типа ограничительного поведения с целью более полной реадаптации боль­ных с затяжными неврозами и невротичес­ким развитием оправданно применение термина “поведенческий Т.”, как отража­ющего терапевтическую направленность коммуникативной коррекции. Термин “социально-психологический Т.” более уместен при работе со здоровыми людьми с целью формирования или развития ком­муникативных навыков. Методика прове­дения указанных Т. может быть различ­ной, но обязательно включает в себя два компонента: ролевую игру и групповую дискуссию. Социально-психологический Т. составляют блоки различных коммуни­кативных умений, например, умения, необ­ходимые в начале общения (при вступле­нии в контакт), для прерывания контакта, умения и навыки психологического аргу­ментирования, активного слушания, выяв­ления скрытого намерения партнера по об­щению и др. Методика проведения пове­денческого Т. строится также на принци­пах воссоздания субъективно сложных для участников группы Т. ситуаций через разыгрывание ролевых игр и групповую дискуссию.

Приведем одну из наиболее распро­страненных методик поведенческого Т. Участники группы отбираются до нача­ла занятий по следующим критериям: 1) эффективное прохождение основного курса психотерапии; 2) наличие показа­ний для проведения поведенческого Т., что определяет лечащий врач; 3) необхо­димый уровень мотивации для участия в группе поведенческого Т. В группе одно­временно могут заниматься 8—12 человек, однако состав ее и количество пациентов не регламентируются так жестко, как при групповой психотерапии, число участни­ков колеблется от 3 до 18—20. Практичес­ки более оправданно создание открытой группы поведенческого Т., поскольку ос­новная ее ориентация на формирование моделей более адаптивного поведения не требует учета динамики малой группы, и даже наоборот, уход пациентов, преодолев­ших поведенческие трудности, и появле­ние новых предоставляет участникам воз­можности более точного формулирования собственных целей, создает образ лечебной перспективы. Занятие начинается с раз­минки, включающей упражнения комму­никативной, поведенческой и эмоциональ­ной направленности. Затем проводится групповая дискуссия для определения цели занятия. Из предложенных участни­ками ролевых ситуаций выбирается одна или две, наиболее значимые для всех участников группы. После групповой дис­куссии психотерапевт (тренер) предлага­ет ролевую ситуацию, которая разыгрыва­ется участниками по очереди. В конце за­нятия проводится групповая дискуссия с целью рефлексии эффективности участия членов группы в ролевой ситуации. Воз­можно повторение наиболее сложной си­туации и дискуссии. Вопрос о заверше­нии занятий в группе решается индивиду­ально каждым пациентом совместно с психотерапевтом. Проведение Т., как вид­но из описанной методики, при всей внеш­ней простоте требует большого опыта ра­боты с группами, хороших навыков орга­низации коммуникативного Т., психотера­певтических занятий, поскольку, несмотря на поведенческую ориентацию этого Т., возможны обострения невротического со­стояния, в связи с чем желательно прове­дение поведенческого Т. групповыми пси­хотерапевтами .

К группе Т., стимулирующих личност­ный рост, относятся тренинговые занятия, имеющие различные теоретические основы и направленные преимущественно на раз­витие отдельных сторон личности участ­ников Т. (самопонимание, навыки соци­альной перцепции, осознавание смыслов, развитие стратегии личностного развития и др.). Понятие личностного роста нельзя определить однозначно из-за значитель­ных различий в концепциях личности. Т. личностного роста — это собирательное понятие, обозначающее развитие личности с точки зрения разных концепций. Каж­дый современный тренинговый метод, име­ющий личностную ориентацию, характери­зуется собственной методологией развития личности. Поэтому можно выделить Т. личностного роста динамической, гумани­стической, когнитивной и другой ориента­ции. К Т. личностного роста динамичес­кой ориентации в этом смысле могут быть отнесены психодраматические группы. Т. личностного роста гуманистической на­правленности объединяет группы встреч Роджерса (Rogers С. R.), группы гештальт-ориентации Перлса (Peris F. S.), группы экзистенциального Т., а также социально-психологический Т., направленный на раз­витие социальной перцепции и базирую­щийся на теоретических подходах отече­ственной социальной психологии (Петров­ская Л. А., 1989). Т. когнитивной ориента­ции проводится в группах и направлен на развитие прежде всего когнитивного ком­понента самопознания, осознавание не­адаптивных стереотипов поведения. Боль­шое значение в этом случае имеет работа с языком участников, для чего используется видеообратная связь и другие технические приемы. Одним из подходов к реализа­ции личностного роста в процессе Т. яв­ляется проведение тематического Т., т. е. фокусирование внимания группы на ка­кой-либо теме, которая для всего цикла за­нятий является сквозной. Методика про­ведения такого варианта когнитивного Т. личностного роста напоминает тематичес­кие дискуссии. Темы могут касаться профориентации (для подростков или безра­ботных), национального самосознания, профессиональных особенностей и инте­ресов, смысла жизни и др.

Обучающие Т. также представляют со­бой сборную группу и направлены на со­вершенствование в первую очередь навы­ков, необходимых для профессий, где оп­ределяющим фактором является эффек­тивность общения. Программа таких Т. формируется в соответствии с заказом конкретной группы. Это может быть, на­пример, лабораторный Т. для психотера­певтов, направленный на отработку навы­ков работы с пациентами, методический Т. для профессионалов, работающих с груп­пами (методический Т. для тренеров, ра­ботающих с группами социально-психоло­гического Т., методический Т. для группо­вых психотерапевтов и др.). Направлен­ность такого варианта Т. может быть и те­матической: Т. переговорного процесса, Т. для управленческого персонала и пр.

При всем разнообразии Т. и различии их теоретической базы можно выделить не­которые основные приемы, или процедуры: основные методические приемы ролевой игры и групповой дискуссии могут быть дополнены различными вариантами упражнений невербальной коммуникации, упражнениями для работы с языком, тренировкой определенных навыков, видеообрат­ной связью и др.

Значение Т. как особого явления в мире психотерапии, психокоррекции и приклад­ной психологии постоянно возрастает, по­скольку эффективность Т. различных на­правлений по сравнению с другими подхо­дами обучения и совершенствования навы­ков уже доказана практикой.

ТРЕНИНГ ПОВЫШЕНИЯ ЧУВСТВА УВЕРЕННОСТИ В СЕБЕ. Один из пси­хотерапевтических методов, примыкаю­щих к поведенческой психотерапии. Фенстергейм (Fensterheim H.), автор кни­ги “Не говори "да", когда хочешь сказать "нет"”, поведенческий психотерапевт и психолог, считает, что тренинг, способ­ствующий повышению чувства увереннос­ти в себе, основывается на 2 предпосыл­ках: 1) то, что вы делаете, служит основа­нием для развития вашей Я-концепции, ваше самоутверждение определяет ваше самоуважение и 2) поведение состоит не из изолированных событий, а из взаимо­действующих между собой и образующих паттерны психологической организации. Лазарус (Lazarus А. А.) утверждает, что уверенное поведение воплощает “эмоцио­нальную свободу”, позволяющую человеку отстаивать свои права.

Цели тренинга: 1) повышение осведом­ленности о правах личности; 2) умение раз­личать неуверенность, уверенность и агрес­сивность; 3) обучение вербальным и невер­бальным навыкам.

Последний пункт включает умение ска­зать “нет”, попросить об одолжении или обратиться с просьбой, выразить позитив­ные или негативные чувства, вступить в раз­говор, поддержать и окончить его.

Тренинг начинается с определения тех специфических ситуаций, в которых паци­ент обычно ведет себя неадаптивно, т. е. не­уверенно либо агрессивно. Нет доказа­тельств существования обобщенной лично­стной черты — уверенности, но есть большое количество опросников, помогающих оценить реакции пациента в различных ситуациях. Среди них опросник уверенности Вольпе— Лазаруса (Wolpe J. — Lazarus А. А.) и др.

Если нужно оценить поведение паци­ента в трудной ситуации, то ему предъяв­ляют аудио- или видеозапись такой ситуа­ции и оценивают его реакцию на нее. Мож­но провести ролевую игру неконструктив­ного поведения (взаимодействия). Если пациент чувствует себя неуверенно или ве­дет себя агрессивно при любых обстоя­тельствах, то тренинг сочетают с другими, более общими видами терапии. Если же пациенту необходимо повысить чувство уверенности лишь в некоторых специфи­ческих ситуациях, то этот метод применя­ется изолированно. Часто пациенты сопро­тивляются тренингу из-за культурных, се­мейных или религиозных запретов на уве­ренное поведение. Это требует вниматель­ного отношения, и для большей эффектив­ности тренинга необходимы соответствую­щие его модификации.

Не существует единой программы дан­ной формы тренинга. Курс занятий опре­деляется, как правило, личными предпоч­тениями психотерапевтов. Тем не менее следующие 5 процедур обычно использу­ют для повышения уверенности: 1) при­обретение ответа (обучение реагирова­нию) — увеличивает уверенность при по­мощи моделирования (как открытого, так и скрытого) и инструктирования; внима­ние уделяется как вербальному, так и не­вербальному компоненту уверенного пове­дения; 2) воспроизведение ответа — вы­зывает новую ответную реакцию с помо­щью ролевой игры, репетиции поведения и тренировки; 3) совершенствование отве­та — оттачивает и закрепляет новые фор­мы поведения при помощи соответствую­щей обратной связи, критики и руковод­ства; 4) когнитивное переструктурирова­ние — бросает вызов иррациональным убеждениям, которые мешают проявлению большей уверенности в себе, предлагая новую информацию, повышающую уве­ренность; 5) генерализация опыта — по­пытка ввести новые формы поведения в реальную жизнь и применить их в разно­образных ситуациях.

Этот метод (чаще — групповой) ис­пользуется до тех пор, пока пациент не дос­тигнет необходимого уровня уверенности.

Ранние формулировки теоретической основы тренинга включали либо подавле­ние вызывающего тревогу ответа, либо от­сутствие навыка (Вольпе, Лазарус). Впо­следствии исследования показали также важность когнитивных факторов и факто­ров переработки информации в порожде­нии неуверенного поведения. Примером могут служить иррациональные убежде­ния, излишне строгие эталоны для само­оценки, ошибочные ожидания относитель­но последствий уверенного поведения.

Исследователи, работающие в данной области, в последнее время стали уделять внимание различиям в чувстве увереннос­ти у мужчин и женщин, генерализации уве­ренности после тренинга, различению уве­ренности и агрессивности. В работах, со­поставлявших индивидуальные различия с уверенностью, изучался уровень тревоги пациента и чувство вины по поводу уве­ренного поведения.

ТРЕНИНГ САМОУТВЕРЖДЕНИЯ. Один из методов поведенческой психоте­рапии, близкий к тренингу уверенности в себе. Возник на базе условно-рефлектор­ной терапии Сэлтера (Salter A.).

Автор предположил, что у индивидов, неуверенных в себе, заторможенность воз­никает в процессе научения, когда их на­казывают за нежелательное, неадаптивное поведение. Оценка сильных и слабых сто­рон навыков уверенности в себе обычно производится на ранних стадиях развития группы. Быть уверенным в себе — значит уметь определять и выражать свои жела­ния, потребности, любовь, раздражение, кри­тику. Пациенту предлагается: 1) составить подробный список социальных ситуаций, при которых он испытывает страх или проявляет недостаточную уверенность в себе; 2) разработать программу, в которой упражнения разделялись бы по степени трудности (хорошо бы составить картоте­ку, чтобы ситуации были записаны на от­дельных карточках); в дальнейшем наме­тить несколько вариантов возможного раз­решения ситуаций; 3) в каждой ситуации определить одну или несколько альтернативных поведенческих реакций, которыеотражают обдуманную уверенность в себе и с помощью которых можно преодолеть страх; обсудить предложения с психоте­рапевтом; 4) упражняться в новых спосо­бах поведения, которых ранее не было в поведенческом репертуаре и которые про­рабатываются мысленно; 5) повторять зап­ланированные начинания в изменении по­ведения по степени трудности, поделить роль с одним из партнеров или трениро­ваться перед зеркалом; реакции, которые не возникали до сих пор, необходимо зак­репить, прочувствовать, а затем перенести в критическую ситуацию; 6) не застревать на определенном поведении; существует возможность прореагировать агрессией в критической ситуации, несколько отлич­ной от смоделированной; 7) справляться с эпизодами страха или тревоги при со­циальных контактах (обучение релакса­ции, тренингу самоинструкций); попро­сить партнера рассказывать о производи­мом впечатлении, особое внимание обра­щать на невербальное поведение; 8) созна­тельно просматривать отдельные ситуации из плана, постоянно упражняться на прак­тике; не приступать к другой ситуации, пока не приобретен навык в разрешении предыдущей; 9) постоянно закреплять ус­пех через повторение.

Т. с. разделяется на 2 ступени: первая охватывает работу в среде (просьба-требо­вание, отказ при столкновении со слож­ными ситуациями на улице, в магазине и т.д.); вторая—умение защищать себя (уверенное “да”, “нет” авторитетному лицу, отстаивание собственной точки зре­ния, критика своего начальника). Заклю­чительный этап тренинга — обучение за­щите от агрессии других. Группы Т. с. связаны с иными психокоррекционными группами. Уверенное поведение ведет к повышению самооценки, уверенные ответы составляют один из вариантов коммуни­кации, который помогает участникам в достижении “взрослого” поведения и са­моактуализации .

Используется Т. с. для лечения боль­ных неврозами, тормозимыми психопати­ями и подростков с различными наруше­ниями поведения.

ТРЕНИНГ СЕНСИТИВНОСТИ. Одна из форм группового динамического тренин­га. Термин “сенситивность” в данном кон­тексте понимается как способность пред­сказывать мысли, чувства и поведение дру­гого человека, как способность восприни­мать, понимать, запоминать и структуриро­вать социально-психологические характе­ристики других людей или группы и на основании этого прогнозировать их пове­дение и деятельность.

Смит (Smith H., 1973) выделяет четы­ре вида сенситивности: наблюдательская сенситивность (способность наблюдать, т. е. видеть и слышать другого человека и запоминать при этом, как он выглядел и что говорил), теоретическая сенситивность (способность применять различные теории для интерпретации и прогнозирования поведения, чувств и мыслей других людей), номотетическая сенситивность (способ­ность понимать типичного представителя той или иной социальной группы и исполь­зовать это понимание для прогнозирова­ния поведения людей, принадлежащих к данной группе), идеографическая сенси­тивность (способность понимать своеобра­зие данного человека).

Термин Т. с. используется в литерату­ре достаточно широко и может обозначать разнообразные виды группового тренинга. Так, Рудестам (Rudestam К., 1982) рас­сматривает Т. с. как разновидность Т-групп, имеющую своей целью общее разви­тие индивида посредством выявления жиз­ненных ценностей человека и усиления чувства самоидентичности. С точки зрения Рудестама, Т-группы различаются между собой по целевому назначению: одни из них ориентированы на развитие умений, способствующих повышению эффективно­сти организационной деятельности, дру­гие — на формирование межличностных отношений и изучение процессов, происхо­дящих в малых группах. Для групп сен­ситивности улучшение группового функ­ционирования и развитие личностных умеиий являются вторичными по отношению к общему развитию личности. Однако и в таком коллективе сохраняется контекст понимания группового процесса, что явля­ется отличительной чертой всех типов Т-групп. Роджерс (Rogers С. R.) считал термин Т. с. более общим по отношению к термину “Т-группы”. Выделяя две основ­ные формы групповой работы (Т. с. и груп­пы организационного развития), он отно­сил к Т. с. Т-группы и группы встреч. Некоторые авторы относят к Т. с. также и так называемые группы организационного развития, отмечая при этом, что группы мо­гут различаться в зависимости от того, что является целью работы и находится в цен­тре внимания — организационные струк­туры или индивидуальное развитие. В рамках такого подхода Т. с. может быть ориентирован, например, на конфликты между служащими и руководителями, на поиск путей их разрешения для снижения напряжения и отчужденности и повыше­ния продуктивности совместного труда. В таких группах целью является тренинг эф­фективной групповой деятельности в про­тивоположность авторитарному управле­нию, а также замена фасадного ролевого поведения открытостью и искренностью.

В качестве основной задачи Т. с. боль­шинство авторов рассматривает и совер­шенствование способности человека пони­мать других людей. Л. А. Петровская (1982), анализируя зарубежную литературу, указывает, что обычно выделяют два уровня целей: непосредственные и метацели, или цели более высокого уровня. К последним относят: 1) формирование у индивида духа исследования, готовности экспериментиро­вать со своей ролью; 2) развитие аутен­тичности в межличностных отношениях; 3) расширение межличностного сознания (т. е. знания о других людях); 4) выработ­ка способности вести себя с окружающими в сотрудничающей, а не авторитарной мане­ре и пр. К непосредственным целям отно­сят: рост самосознания участников, связан­ный с получением сведений о том, как дру­гие воспринимают поведение каждого; обо­стрение чувствительности к групповому процессу, поведению других, связанное прежде всего с восприятием более полного ряда коммуникативных стимулов, получае­мых от других (обычно, формулируя эту цель, используют понятие эмпатии): понимание условий, которые затрудняют или облегчают функционирование группы; раз­витие диагностических учений в межлично­стной сфере; развитие умений успешно вме­шиваться во внутригрупповые и межгруп­повые ситуации; обучение тому, как учиться.

Ю. Н. Емельянов (1985) выделяет сле­дующие задачи Т. с.: 1) повышение уров­ня самопонимания и понимания других; 2) чувственное понимание групповых про­цессов, познание локальной структуры; 3) развитие ряда поведенческих навыков. Иногда в качестве основной цели выделя­ют обучение и тренинг возможностей, уси­ливающих социальную компетенцию. В самом общем виде цели Т. с. могут быть определены как обострение чувствительно­сти к групповым процессам, к собственной личности и другим людям. Повышение восприимчивости к групповым процессам, к собственной внутренней жизни и внут­ренней жизни других людей, к своим и чужим ролям, позициям и установкам, вос­питание открытости, искренности и спон­танности осуществляется при Т. с. за счет использования межличностного взаимо­действия и межличностных взаимоотноше­ний, анализа группового процесса, таких феноменов, как групповые цели и нормы, роли, групповая структура, проблемы руко­водства и лидерства, групповые конфлик­ты и групповое напряжение и т. д. В этом отношении Т. с. имеет много общего с групповой психотерапией, однако, в отли­чие от нее, практически полностью ориен­тирован на ситуацию “здесь и теперь”, ис­следование группового процесса, того, как человек действует в коллективе, в чем со­стоит его влияние на других и как можно улучшить то, что он делает.

Т. с. находит широкое применение в подготовке специалистов в области психо­терапии, в частности при обучении груп­повых психотерапевтов. Использование этой формы тренинга позволяет развивать у будущих врачей чувствительность к групповому процессу, способность к его более адекватному пониманию и исполь­зованию в ходе групповой психотерапии, умение оценивать отношения, установки, психологические проблемы и внутренниеконфликты людей на основании анализа межличностного взаимодействия, а также способствует углубленному пониманию собственной личности, собственных уста­новок, позиций, отношений, потребностей и мотивации. При подготовке психотерапев­тов Т. с. может быть направлен как на ре­шение отдельных задач (например, толь­ко на повышение чувствительности к груп­повым процессам или на становление бо­лее глубокого и адекватного самопонима­ния), так и на реализацию в процессе за­нятий более широких возможностей, пре­доставляемых данной формой тренинга.

ТРЕНИНГОВАЯ ГРУППА. Группа, в ко­торой проводится тренинг какой-либо определенной ориентации или групповая психотерапия. Состав Т. г., особенность происходящих в ней процессов, цели и методика работы зависят от исходной тео­ретической позиции, принципов и крите­риев выделения отдельных теоретических категорий.

В современной теории Т. г. сосуще­ствуют различные подходы, исторически развивавшиеся по нескольким направле­ниям. Можно указать три основных.

Первое и самое раннее связано с опы­том проведения психотерапии с группой пациентов. Это полумагические опыты Месмера (Mesmer F. А., 1734—1815), ко­торый проводил процедуру “передачи ле­чебных флюидов” группе пациентов, стра­дающих различными соматическими и психическими заболеваниями. Более осо­знанное использование групповых эффек­тов для усиления воздействия индивиду­альной психотерапии приписывается в современной литературе Пратту (Pratt J.), бостонскому врачу, работавшему в 30-е гг. XX в. Практика группового психоанали­за была использована учеником Фрейда (Freud S.) Адлером (Adler А.) и последо­вателями Уэндером (Wender L.), Шильдером (Schilder P.) и Барроу (Burrow Т.). Последний ввел термин “групповой ана­лиз”. Морено (Moreno J.L.) в 1932 г. тер­мином “групповая психотерапия” назвал групповую работу пациентов, проходящих психодраматическую терапию. Позднее подобный подход использовали и психо­терапевты других направлений, в част­ности Перле (Peris F. S.), работая с гештальт-группами.

К эмпирическим попыткам психотера­певтов применять групповые формы про­ведения психотерапии присоединились психологи, занимавшиеся проблемами со­циальной психологии, что можно рассмат­ривать в качестве второго направления в развитии Т. г. Приоритет в изучении спе­цифических процессов взаимодействия участников групп в современной литера­туре отдается Левину (Lewin К.), разрабо­тавшему “теорию поля”. Левин и его со­трудники сосредоточили внимание на изучении поведения малых групп. Под малой группой в социальной психологии понимается такая относительно неболь­шая группа, участники которой находятся в непосредственном личном общении и взаимодействии. С этого момента понятие Т. г. прямо связано с понятием “малая группа”. С некоторыми оговорками мож­но считать, что практически любой вари­ант групповой работы, предполагающий интеракционное взаимодействие участни­ков, будь то социально-психологический тренинг или групповая психотерапия, проводится именно в малых группах. С точки зрения социальной психологии ма­лая группа для таких целей — уникаль­ный объект. С одной стороны, она вклю­чает разных людей и тем самым расши­ряет возможности использования техноло­гий, развивающих способности межлично­стного взаимодействия (группа как мо­дель микросоциума), с другой — такая группа вполне управляема. В силу ее “промежуточного положения” в ней сосу­ществуют процессы диадного взаимодей­ствия и почти все значимые эффекты со­циального плана. Впоследствии веским аргументом в пользу большей эффектив­ности групповых занятий в психотерапии по сравнению с индивидуальными стало открытие того факта, что практически все социальные воздействия на конкретную личность опосредуются малыми группами, в которые данная личность включена. Это выявило новые возможности проведе­ния психотерапии, позволившие оказы­вать психотерапевтическую помощь без отрыва человека от его реальных микро­социальных связей. Дальнейшее развитие теории малых групп помогло определить эффекты влияния Т. г. на участника. В современной социальной психологии раз­рабатываются следующие аспекты груп­пового влияния: влияние (взаимовлия­ние) участников группы, т. е. специфичес­кие эффекты, обусловленные составом Т. г., целями, особенностями ролевого вза­имодействия и процессом формирования групповых норм, поведением лидера груп­пы (легитимного и неформального), груп­повой динамикой. Отдельно разрабатыва­ются вопросы групповой этики и психоло­гического риска для участников Т. г.

Подбор пациентов при любом вариан­те тренинга — важный аспект, зачастую определяющий эффективность и послед­ствия участия в работе Т. г. В зависимос­ти от целей проведения и концептуальной базы различают Т. г.: по возрастному при­знаку (Т. г. для детей, подростков, взрос­лых, людей пожилого возраста), по клини­ческим характеристикам (Т. г. для боль­ных неврозами, больных психическими за­болеваниями в состоянии ремиссии, кри­зисных пациентов и суицидентов и др.), по профессиональному признаку (при проведении обучающих и коммуникатив­но-ориентированных Т. г.), по социально­му статусу (в некоторых случаях оправ­данно проведение обучающего и коммуни­кативного тренинга для руководителей оп­ределенного уровня) и по другим призна­кам. Общими принципами отбора для любых Т. г. являются показания для уча­стия в Т. г. и личная мотивация участни­ков.

Цели Т. г. могут быть различными: обучение навыкам саморегуляции, разви­тие общих коммуникативных возможнос­тей и обучение специальным коммуника­тивным навыкам, личностный рост участ­ников. Цель проведения Т. г. — не просто декларация направленности, но и в суще­ственной мере процесс организации груп­пового контекста. Важность постановки цели Т. г. в первую очередь определяется сосуществованием различных моделей психотерапии, которые имеют разные цели и задачи, но зачастую используют сходные технические приемы. В качестве примера важности постановки цели для формиро­вания направленности группового процес­са в Т. г. может служить применение груп­повой дискуссии (приема, использующего­ся практически во всех без исключения Т. г. разной направленности) в социаль­но-психологическом тренинге для реф­лексии эффективности коммуникативной стратегии участников группы и в личностно-ориентированном тренинге с целью рефлексии эмоциональных причин не­адаптивного поведения.

Существует множество описательных подходов, классификаций групповых ро­лей, из которых можно выделить два ос­новных. Представители первого подхода считают, что групповые роли распределя­ются на ранних стадиях формирования группы, развиваются, но в различных груп­пах и стадиях групповой динамики обна­руживают сходство. Другие утверждают, что специфические групповые роли суще­ствуют скрыто внутри группы, составляют внутреннюю групповую суть и не прояв­ляются до тех пор, пока не возникнет необ­ходимая ситуация, требующая актуализа­ции определенной роли, и какой-либо уча­стник не примет ее на себя. Отражением последнего подхода является и точка зре­ния о том, что групповая роль возникает на этапе разрешения группового противоре­чия как некая тенденция группового со­знания. Чаше других в классификациях приводятся следующие групповые роли: лидер, звезда, помощник психотерапевта, “козел отпущения”, моралист и т. д. Ха­рактер проявления групповых ролей, их интенсивность, гибкость ролевого поведе­ния отдельных участников определяются нормами поведения, принятыми в группе. Наличие адекватных норм и их динамика на начальных этапах Т. г. способствуют формированию общего группового контек­ста и направленности группы (например, искреннему выражению чувств, взаимодей­ствию друг с другом на основе личных желаний, высокому уровню самораскры­тия и др.). Важное значение для Т. г. име­ет позиция и роль руководителя группы что также зависит от целей и задач Т. г. однако общим принципом является требо­вание высокого профессионального уров­ня психотерапевтов и психологов, ведущих группу, способностей к гибкому ролевому поведению и возможности к свободному от роли общению и поведению.

Групповая динамика анализируется различными исследователями группового процесса. Многие авторы описывают так называемые фазы групповой динамики, но в социальной психологии разделяется мне­ние о последовательной смене фаз (Беннис — Bennis W., Шеппард — Shepard Н., 1974). Как правило, выделяются: фаза ори­ентировки и зависимости, фаза напряжения и агрессии, фаза формирования рабочей группы, фаза рабочей группы. Такая тен­денция динамики свойственна в полной мере группам тогда, когда ведущие психоте­рапевты или психологи “не останавлива­ют” групповую динамику. По этой класси­фикации группа движется от состояния за­висимости от формального лидера, через конфронтацию и возможность отвечать за качество принимаемых решений к реше­нию индивидуальных и групповых целей, от жесткого (привычного) ролевого поведе­ния к гибкому ролевому поведению, к от­крытому аутентичному (безролевому) пове­дению. Групповая динамика свойственна всем свободно развивающимся группам, од­нако не во всех вариантах ориентации Т. г. считается полезной. Кроме указанного, можно отметить и другие варианты развития группы и поведения участников. Примером иной формы динамики является процесс развития саморефлексии и самоанализа, ас­социативного и образного осмысления соб­ственных целей и экзистенциального опыта в группах так называемого экзистенциаль­ного тренинга (Кочюнас — Kociunas R., 1991).

Третьим направлением в развитии Т. г. можно считать недирективный подход Роджерса (Rogers С. R.) и его последователей, считавших, что терапия или консультирова­ние, центрированное на клиенте, имеют дело главным образом с наблюдающимися в данный момент ситуативными конфликта­ми. Поведение руководителя является либе­ральным, не директивным, направленным на взаимодействие участников группы. Роджерс рассматривал руководителя груп­пы как равного партнера для других участ­ников, формирующего спонтанное взаимо­действие “я — ты”, не обремененное традици­онными правилами и ограничениями. Но­ваторство этого подхода заключалось в ис­пользовании группового опыта для разре­шения трудностей отдельных участников (так называемые -“группы встреч”).

В современных Т. г. в том или ином виде сосуществуют указанные подходы, в разной мере акцентируя основные тенден­ции, что позволяет условно разделять их по направленности терапии: терапия в группе, терапия группы и терапия группой.

Таким образом, Т. г. — это сложный и многообразный феномен, для адекватного использования возможностей которого не­обходим большой групповой опыт и спе­циальная подготовка руководителей Т.г.

См. также Лабораторный тренинг, Обучение в области психотерапии. Тре­нинг.

ТРИАДА РОДЖЕРСА. Роджерс (Ro­gers С. R.), автор клиент-центрированной психотерапии, указывает на необходи­мые условия успешного психотерапевти­ческого процесса, которые в целом достаточ­ны независимо от частных характеристик самого пациента. Среди них он называет 3 условия, относящиеся к личности психоте­рапевта.

1. Психотерапевт конгруэнтен в отно­шениях с пациентом.

Конгруэнтность, или подлинность, пси­хотерапевта означает необходимость пра­вильной символизации психотерапевтом его собственного опыта. Под опытом по­нимаются как неосознаваемые события, так и феномены, представленные в созна­нии (все, что потенциально доступно со­знанию) и относящиеся к определенному моменту, а не к некоторой совокупности прошлого опыта. Открытость опыту озна­чает, что каждый стимул, внутренний или из внешней среды, не искажается защит­ным механизмом (как относительно эмо­циональной окраски, так и относительно воспринимаемого значения). Форма, цвет или звук из окружающей среды, или сле­ды памяти из прошлого, или висцеральные ощущения, страх, наслаждение, отвращение и т. д. — все это вполне доступно для ин­дивидуального сознания. Осознание — это символическая репрезентация, не обяза­тельно в виде вербальных символов, неко­торой части опыта.

Когда Я-переживание (т. е. информа­ция о воздействии сенсорных или висце­ральных событий в данный момент) сим­волизируется правильно и включается в Я-концепцию (представление о себе са­мом) , тогда возникает состояние конгруэн­тности Я и опыта. У личности, открытой для опыта, Я-концепция символизируется в сознании вполне конгруэнтно с опытом. Если психотерапевт переживает угрозу или дискомфорт в отношениях, а осознает лишь принятие и понимание, то он не бу­дет конгруэнтен в данных отношениях и психотерапия не будет полноценной. Не следует ожидать от психотерапевта, чтобы он всегда был конгруэнтной личностью. Достаточно, чтобы каждый раз при непос­редственных отношениях с определенным индивидом он целиком и полностью был бы самим собой, со всеми присущими ему переживаниями данного момента, правиль­но символизированными и интегрирован­ными.

2. Психотерапевт переживает безус­ловную положительную оценку по отно­шению к пациенту.

Обычно в определение положительной оценки входят такие понятия, как сердеч­ность, расположение, уважение, симпатия, принятие и др. Безусловно положительно оценивать другого — значит оценивать его позитивно, независимо от того, какие чув­ства вызывают определенные его поступ­ки. Поступки могут оцениваться по-разно­му, но принятие, признание индивида не зависят от них. Психотерапевт ценит лич­ность пациента в целом, он в равной мере чувствует и проявляет безусловную поло­жительную оценку как тех переживаний, которых боится иди стыдится сам пациент, так и тех, которыми тот доволен или удовлетворен.

3. Психотерапевт эмпатически вос­принимает пациента.

Обладать эмпатией — означает вос­принимать субъективный мир, охватываю­щий весь комплекс ощущений, восприятии и воспоминаний другого, доступных созна­нию в данный момент, воспринимать пра­вильно, с присущими эмоциональными компонентами и значениями, как если бы воспринимающий сам был этим другим че­ловеком. Это значит — ощущать боль или удовольствие другого так, как чувствует это он сам, и относиться, как он, к причинам, их породившим, но при этом ни на минуту не забывать о том, что это “как если бы” (если это условие утрачивается, то данное состоя­ние становится состоянием идентифика­ции) . Знания субъективного мира пациен­та, полученные эмпатически, приводят к по­ниманию основы его поведения и процесса изменения личности.

При отсутствии этих трех условий пси­хотерапевтический процесс не может быть полноценным.

Каждый психотерапевт отвечает этим условиям до некоторой определенной степе­ни, и, как замечает Роджерс, “одни несовер­шенные люди способны оказывать психоте­рапевтическую помощь другим, также несо­вершенным людям”; однако чем более вы­ражены эти условия, тем более успешным будет психотерапевтический процесс и тем более значительной будет степень происхо­дящей при этом интеграции личности.

У

УБЕЖДЕНИЕ. Представляет собой при­меняемый в психотерапии метод психоло­гического воздействия на сознание пациен­та посредством изменения его прежних суждений. У. составляет основу рацио­нальной психотерапии. Коррекция не­адекватного восприятия болезни осуществ­ляется преимущественно с помощью У. Психотерапевт в соответствии с поставлен­ной задачей производит отбор фактов и их логическое упорядочивание, с тем чтобы подвести пациента к нужным выводам. В беседе с больным он рассматривает и тща­тельно анализирует все объективные и субъективные данные, раскрывая пациенту действие механизмов возникновения и раз­вития расстройств. Вслед за этим психоте­рапевт переходит к У., добиваясь изменения отношения пациента к болезни и лечению.

В рациональной психотерапии Дежерина (Dejerine J.), в отличие от Дюбуа (Dubois P.), У. основано в большей мере на эмоциональном, чем на интеллектуальном воздействии. В его психотерапии рассуж­дения приобретают действенную силу, если сопровождаются эмоциональным влияни­ем. Логические доказательства врач пред­лагает пациенту для обдумывания, пережи­вания и принятия.

Невозможно отделить от У. сугтестивный элемент, связанный с авторитетной лич­ностью врача и влияющий на эффектив­ность У. В. М. Бехтерев (1911), описывая метод “лечения перевоспитанием”, считал .полезным сочетание У. и внушения, особенно для больных со слабо развитой кри­тикой, в частности для детей, с целью укреп­ления воли и формирования новых ассоци­аций. Он подчеркивал важность привития больному с помощью У. более высоких нравственных взглядов для укрепления Я пациента или переориентации на другие цели и виды деятельности.

Моральное У. является в той или иной степени составной частью любой формы психотерапии, даже если психотерапевтом оно не декларируется и не осознается. Психотерапевт сознательно или невольно обучает пациента конструктивному образу жизни, т. е. убеждает его принять личную ответственность за собственные поступки и активную роль в управлении своей жиз­нью, и в целом передает ему свою филосо­фию зрелого, независимого и ответственно­го человека.

Переубеждение (персуазия) — процесс замены (изменения, переделки, трансфор­мации) ранее сформированного убеждения новым под влиянием дополнительной или разъясняющей информации, полученной из разных источников и в различных ситуаци­ях. Переубеждение в психотерапии имеет целью последовательное и направленное формирование убеждений, изменяющих в терапевтическом направлении представле­ния пациента о механизмах его заболевания, его лечении и прогнозе.

Следует отметить, что хотя У. как ме­тод преимущественно рациональной пси­хотерапии приводит к расширению ин­формационной стороны сознания, к укреп­лению некоторых личностных установок или коррекции ошибочных взглядов, но он недостаточно эффективен при реше­нии задач изменения личности, реконст­рукции нарушенных ее отношений, послу­живших источником патологических рас­стройств.

См. Рациональная психотерапия. Со­кратовский диалог.

УПРАВЛЕНИЕ ФАНТАЗИЯМИ В ГИП­НОТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ ПО МЮЛЛЕРУ-ХЕГЕМАННУ. Мюллер-Хе-геманн (Muller-Hegemann D.) известен как автор модификации аутогенной трени­ровки Шульца (Schultz J. Н.). В системе построения занятий он в большей мере, чем Шульц, использовал образные представле­ния, одновременно снижая удельный вес внутренней речи. Мюллер-Хегеманн (1978) рекомендует использовать прием “управ­ления фантазиями”, который состоит в тем, что пациенту, находящемуся в состоянии гипнотического погружения, предлагают образно воспроизвести в сознании травми­рующую ситуацию и мысленно ее преодо­леть. В ходе гипнотических сеансов путем направления фантазийных образов в нуж­ное русло достигается предварительное разрешение травмирующей ситуации в во­ображении пациента. Этот метод, по мнению автора, может оказаться эффективным даже при тяжелых обсессивных и фобических неврозах, резистентных к другим психоте­рапевтическим методам.

Методика близка многочисленным прие­мам использования в психотерапии вооб­ражения пациента. В. С. Лобзин (1986) предложил метод зрительной репродукции воспоминаний с их вербализацией при не­котором управлении пациентом восприяти­ем образов в состоянии аутогенного рас­слабления. Он также упоминает об исполь­зовании подобных методов в гипнотичес­ком или наркотическом сне А. М. Свядощем (1982). Близки к психотерапевти­ческому приему “управления фантазиями” кататимные образные переживания по Лейнеру. Можно также упомянуть проек­цию во времени по Лазарусу. Пациент вво­дится в гипнотическое состояние, и далее психотерапевт помогает ему создать в вооб­ражении будущую жизнь, наполненную приятными событиями.

УСЛОВНО-РЕФЛЕКТОРНАЯ ТЕРА­ПИЯ СЭЛТЕРА. Основателем раздела поведенческой психотерапии, который сейчас носит название “тренинг самоут­верждения”, считается Сэлтер (Salter A.). Опираясь на учение И. П. Павлова о клас­сических условных рефлексах, используя прежде всего представления о возбужде­нии и торможении применительно к пове­дению, в своей книге “Условно-рефлектор­ная терапия” (1949) Сэлтер предложил программу для работы с пациентами, обла­дающими довольно ограниченным репер­туаром стереотипов поведения и поэтому испытывающими чувство неполноценнос­ти, имеющими трудности в реализации сво­их обычных желаний, характеризующих­ся дефицитом спонтанности в выражении чувств.

Его программа “экспрессивного тре­нинга” включала несколько последова­тельно реализуемых задач: 1) обучение эк­сплицитному (внешнему) выражению чувств, особенно связанных с областями ин­терперсонального взаимодействия; 2) обу­чение согласованности внутреннего субъек­тивного восприятия эмоций и их внешнего, мимического и пантомимического, выраже­ния; 3) закрепление новых стереотипов по­ведения с получением дифференцирован­ной обратной связи (информации) от ок­ружающих; 4) обучение использованию ме­стоимения “я” при высказывании своих желаний с принятием большей ответствен­ности и осознанием ее; 5) тренинг усиления способности к спонтанности и гибкости в поведении как в условиях группы, так и в реальной жизни; 6) обучение использова­нию самоподкрепления в виде самоодобре­ния и самопохвалы.

Метод Сэлтера начал применяться по­чти через 10 лет после его опубликования. Толчком для этого явилась другая програм­ма работы с такого рода пациентами, пред­ложенная Вольпе (Wolpe J.), который опи­рался на свое понимание механизмов дей­ствия систематической десенсибилиза­ции. С его точки зрения, причиной неуверенности индивида является социальный страх, который должен стать основной ми­шенью воздействия. Страх преодолевается с помощью новых стереотипов поведе­ния — поведения самоутверждения. В дальнейшем осуществляется закрепление их в более сложных условиях. В этом тре­нинге использовались следующие приемы: 1) вербальное информирование и инструк­тирование, позитивное одобрение поведения самоутверждения; 2) поведенческие упраж­нения различной степени трудности; по­этапное выполнение пациентом упражне­ний для усвоения навыков прямого выраже-ния своих чувств, желаний; 3) принятие но­вой философии жизни — философии ак­тивного отношения к ней; 4) закрепление новых стереотипов поведения вне терапев­тического кабинета.

Другой известный представитель пове­денческой психотерапии, Лазарус (Laza­rus А. А.), рассматривал тренинг самоут­верждения как способ преобразования аг­рессии, направленной на себя, в агрессию, направленную на других, но в социально приемлемой форме, приобретение пациен­том “социальной компетентности”. Дости­жение последней, с его точки зрения, состоит в умении выражать свои желания, требова­ния, просьбы, в способности сказать “нет”, внешне проявлять в поведении позитивные и негативные чувства, начинать, поддержи­вать и заканчивать беседу, не поступаясь своими интересами.

Таким образом, тренинг самоутвержде­ния может использовать разные стратегии в зависимости от теоретических установок авторов. Однако эти различные подходы объединяет несколько общих аспектов, прорабатываемых всеми ими.

1. Концепция Я. Негативная концеп­ция Я, сложившаяся в онтогенезе, часто предопределяет неудачный результат дей­ствия (эффект ожиданий по Бандуре (Bandura A., 1977). Поэтому тренинг са­моутверждения обязательно должен вклю­чать когнитивную перестройку. Пациенту следует научиться распознавать автомати­ческие мысли (типа “Это у меня не полу­чится”, “Это мне не удастся” и др.), само­программирующие его, и заменить их на позитивные. В некоторых случаях возмо­жен этап усвоения когниций, девальвиру­ющих значимость неудачных действий. Изменение когнитивного компонента само­оценки требует и изменения оценки реак­ции окружающих на поведение пациента, приобретения способности дистанцироваться от ситуации действия.

2. Социальная компетентность вклю­чает повышение способности к социальной дискриминации, приобретение большей гибкости в понимании контекста действия, расширение репертуара поведенческих ре­акций. Достижение социальной компетен­тности осуществляется с помощью увели­чения числа вариантов восприятия ситуа­ции, при этом особое внимание обращает­ся на первые действия в ситуации (выбор первого шага).

3. Работа по торможению страха стро­ится на разрушении стереотипа избегания опасной ситуации и выработке активного поведения преодоления.

Поскольку тренинг самоутверждения связан со взаимодействием, то он осуще­ствляется, как правило, в группе. При про­ведении тренинга нужно исходить из принципа достижения максимально эф­фективного стереотипа.

Ф

ФАЗЫ РАЗВИТИЯ ПСИХОТЕРАПЕВ­ТИЧЕСКОЙ ГРУППЫ. Это этапы груп­пового процесса, характеризующиеся спе­цифическими видами активности и взаи­модействия участников группы и выпол­няющие различные функции.

Специфический фазный характер про­цесса групповой психотерапии, который обнаруживается на уровне как общегруп­повых переменных, так и индивидуально-психологических показателей, признается психотерапевтами-практиками и исследо­вателями групповой психотерапии. Суще­ствование различной периодизации груп­пового процесса определяется разными теоретическими ориентациями, схемами наблюдения и параметрами, исследование которых послужило основанием для вы­деления определенных Ф. р. п. г. Однако на описательном уровне у большинства ав­торов обнаруживается больше сходства, чем различий, что позволяет говорить об от­носительно едином понимании процесса групповой психотерапии.

Первая Ф. р. п. г. представляет собой период образования группы как таковой и совпадает с поступлением пациентов в клинику и их адаптацией к новым усло­виям. Пациенты имеют различные установ­ки и ожидания относительно лечения: бо­лее или менее реалистические, оптимисти­ческие или пессимистические, направлен­ные на выздоровление или амбивалентные, но практически для всех вначале харак­терны преувеличение роли фармакотерапии и симптоматических методов лечения,отсутствие адекватных представлений о психотерапии вообще и групповой психо­терапии в частности, стремление перенести ответственность за процесс и результаты лечения на психотерапевта, непонимание значения собственной активности в дости­жении положительных результатов лече­ния, ожидание от врача директивного по­ведения в роли руководителя. Эти уста­новки проявляются в надежде на различ­ного рода направляющие инструкции пси­хотерапевта, пациенты ждут от него указа­ний, руководства, активных действий. Ти­пичны также приписывание психотерапев­ту роди учителя, вера в “магию белого ха­лата”. Больные говорят о своих симпто­мах и самочувствии, пытаются обсуждать общие или малосущественные проблемы. Несоответствие поведения психотерапевта ожиданиям пациентов вызывает у после­дних беспокойство, которое накладывает­ся на индивидуальную тревогу и напря­жение, связанные с началом лечения, отры­вом от привычной обстановки, страхом пе­ред неизвестной формой лечения, наличи­ем симптоматики (а иногда и с ее усиле­нием в этот период), а также с внутриличностными и межличностными проблема­ми. Все это вместе создает в группе высо­кий уровень напряжения, что является ха­рактерной чертой первой Ф. р. п. г. Иног­да в этой фазе может наблюдаться период, обозначаемый как псевдосплоченность и представляющий собой псевдотерапевти­ческую, неконструктивную активность па­циентов. Псевдосплоченность чаще реализуется в 3 основных вариантах. Первый может быть обозначен как “мы очень хо­рошие”. Такая ситуация складывается, ес­ли группа состоит из достаточно активных пациентов, имеющих сходный довольно высокий социальный статус и считающих интеллектуальные компоненты психотера­пии очень важными. В группе, состоящей из таких пациентов, период знакомства, за­нимающий, как правило, первое занятие, иногда растягивается на несколько сеан­сов и превращается в длительный рассказ каждого, направленный на “драматиза­цию” объективной жизненной ситуации, ут­рированное подчеркивание “объектив­ных” причин своего заболевания, обвине­ния окружающих, перенесение на них от­ветственности за “все беды”. Тогда иллю­зия “уникальности собственных страда­ний” сменяется ощущением “уникальнос­ти страданий собравшихся в группе лю­дей”, которые, будучи “честными, искрен­ними, порядочными, справедливыми, ответ­ственными, чувствительными” гораздо сильнее, чем все другие — “толстокожие как слоны, безответственные”, мучаются от несправедливости и несовершенства чело­веческой жизни и отношений. На этом фоне и формируется псевдосплоченность, препятствующая выработке психотерапев­тических норм и дальнейшему развитию группы в терапевтическом направлении. В данном случае можно говорить, что осно­вой псевдосплоченности является “псевдо­эмоциональная поддержка”. Второй вари­ант псевдосплоченности может сформиро­ваться на основе “научности”. Это наблю­дается, если группа, безрезультатно требуя от психотерапевта теоретических обосно­ваний, сама (обычно при наличии пациен­тов, профессионально причастных к меди­цине, психологии, физиологии, педагогике) начинает выдвигать и обсуждать концеп­ции, касающиеся стресса, механизмов не­вротических расстройств, особенностей че­ловеческой психики и общения и т. д. И наконец, третьим вариантом псевдоспло­ченности может являться ситуация “козла отпущения”, на котором длительное время неконструктивным образом концентриру­ется внимание группы. Такая роль чащевсего отводится пациенту, резко отличаю­щемуся своим поведением от других чле­нов группы (например, пациент — пред­ставитель “молодежной культуры”). Этот феномен можно обозначить как псевдокон­фронтацию.

В группе, развитие которой характери­зуется наличием периода псевдосплочен­ности, обычно все заканчивается взаимны­ми советами, которые каждый из членов группы слышал в своей жизни много раз и не раз имел возможность убедиться в их абсолютной бесполезности. Такая группа неизбежно разочаровывается в избранной позиции и начинает понимать ее непродук­тивность. Задача психотерапевта в этот период заключается в том, чтобы помочь группе вскрыть подлинный смысл проис­ходящего, ее конфликтогенность и непро­дуктивность, защитный характер, сход­ность с позициями пациентов в реальной жизни. Выход из такой ситуации сопро­вождается новым повышением напряже­ния в группе, обусловленным осознанием неконструктивности сложившейся ситуа­ции и ощущением исчерпанности соб­ственных возможностей ее разрешения. Формально псевдосплоченность — нега­тивное явление, так как замедляет процесс выработки групповой культуры, однако ее наличие может сыграть важную положи­тельную роль, поскольку группа приобре­тает первичный опыт анализа и переработ­ки возникающих трудных ситуаций. Не­зависимо от наличия или отсутствия псев­досплоченности первая Ф. р. п. г. в целом характеризуется пассивным, зависимым поведением пациентов и высоким уровнем напряжения в группе. В литературе эта фаза чаще всего получает такие названия, как “фаза ориентации и зависимости”, “фаза псевдоинтеграции”, “фаза пассив­ной зависимости”, “фаза напряжения”, “фаза поиска смысла”, “фаза регрессив­ности”, “фаза неуверенности”.

Вторая Ф. р. п. г. также характеризу­ется высоким уровнем напряжения, но, в от­личие от первой фазы, где напряжение со­провождается пассивностью пациентов, здесь поведение их становится более ак­тивным, аффективно заряженным, со скрытой или явной агрессией по отношению к психотерапевту. Происходит борьба за ли­дерство, место в группе, обостряются внутригрупповые конфликты, четко распреде­ляются роли, растет сопротивление. Важ­ной составляющей этой фазы является на­личие у пациентов агрессивных чувств к психотерапевту, который воспринимается либо как непрофессионал, либо как холод­ный, безразличный человек, не желающий помочь группе и демонстрирующий свою оторванность, отстраненность от нее. Од­нако группа далеко не всегда и не сразу открыто проявляет свои чувства к психо­терапевту, поскольку рассматривает его как формального лидера, официальное лицо, стоящее вне критики, выражать аг­рессивные чувства к которому запрещено. В таком случае в качестве объекта прило­жения агрессивных чувств может изби­раться один из членов группы либо сам метод как бы безотносительно к психоте­рапевту. Главными темами в этот период являются открытое выражение чувств к психотерапевту, обсуждение актуальной ситуации в группе, сопоставление взглядов и позиций ее участников, в частности каса­ющихся ожиданий пациентов и дальней­шего функционирования группы. Помочь выйти из этой ситуации может только от­крытая конфронтация группы с психоте­рапевтом, а по сути — со своими собствен­ными чувствами, так как открытое выра­жение чувств в отношении психотерапевта, с одной стороны, является предпосылкой для развития истинной сплоченности, а с другой — уже в этот период создает бла­гоприятные условия для вскрытия и ана­лиза многих значимых для пациентов про­блем, таких как поиск поддержки, зависи­мость и самостоятельность, подчинение и доминирование, ответственность, соперни­чество, взаимоотношения с авторитетами (в том числе и с родителями), атрибутирование негативных эмоций и т. д. Многие из этих проблем переносятся больными на психотерапевта, и выход на них и частич­ная их переработка могут быть осуществ­лены уже на этой фазе за счет анализа вза­имоотношений с психотерапевтом. В груп­пе, прошедшей фазу псевдосплоченности, конфронтация с врачом, открытое выражение эмоций происходят более спонтанно и интенсивно. Возможно, это связано с уже имеющимся опытом анализа групповой си­туации, выражения негативных чувств без “катастрофических” последствий, а также с более высоким уровнем напряжения в группе, так как у пациентов возникает ощу­щение, что психотерапевт не только сам ничего не предлагает, но и не поддержива­ет, а, напротив, критикует их начинания.

По этой фазе развертывается широкая дискуссия, суть которой заключается в том, что, по мнению ряда авторов, конфронтация группы с психотерапевтом является чрез­вычайно травматичной для пациентов, вле­чет за собой непомерный рост напряжения, усиливает тревогу, поэтому прямой конф­ронтации следует всячески избегать. Спон­танная конфронтация группы с психотера­певтом далеко не всегда носит выраженный характер, при этом если психотерапевт за­нимает позицию внимательного, доброже­лательного, понимающего консультанта, не­директивно направляющего активность группы, то конфронтации можно вообще из­бежать. Однако указанная позиция психоте­рапевта, адекватно понимаемая и принимае­мая пациентами, формируется лишь в про­цессе групповой динамики, по мере разви­тия и структурирования группы. Как бы правильно ни вел себя психотерапевт, его поведение из-за специфики групповой пси­хотерапии (как метода, где основным ин­струментом воздействия выступает не столько психотерапевт, сколько группа) первоначально всегда будет расходиться с ожиданиями пациентов. В этой фазе речь идет не столько о конфронтации с психоте­рапевтом, сколько о конфронтации пациен­тов со своими собственными ожиданиями, чувствами, конфликтами и проблемами. Опыт показывает, что попытки избежать эту фазу, игнорируя указанные явления, приво­дят к снижению психотерапевтического по­тенциала группы, активности, спонтанности и самостоятельности пациентов, искажению группового процесса и превращению его в лучшем случае в индивидуальную психотерапию в группе, а также к директивной позиции психотерапевта. Кроме того, при этом часто провоцируется преждевремен­ная, психотерапевтически бесполезная (а иногда и вредная) концентрация внимания группы на одном из участников (поиски “козла отпущения”). Конфронтация с пси­хотерапевтом более эффективна для разви­тия группы (и менее травматична для пациентов), так как способствует выработке груп­повых норм в более сжатые сроки, позволя­ет группе приобрести за счет психотерапев­та опыт преодоления сложных ситуаций и страха перед негативными эмоциями. Имен­но выражение и вербализация негативных эмоций представляют для пациентов осо­бую трудность, блокируют их, так как боль­ные боятся превратиться из субъекта агрес­сии в ее объект. Поэтому гораздо менее травматичным для пациентов является при­обретение опыта на материале, где объектом негативных чувств является психотерапевт, который к тому же способен продемонстри­ровать конструктивный путь выхода из по­добной ситуации. Напряжение в этой фазе должно полностью контролироваться пси­хотерапевтом и определяться как обще­групповой ситуацией, так и индивидуаль­ными особенностями членов группы и само­го психотерапевта, а также его профессио­нальным опытом. От степени интенсивнос­ти фазы и конструктивности ее переработки во многом зависит дальнейший психотера­певтический потенциал группы. Недоста­точная проработанность этой фазы, а тем более ее игнорирование существенно влия­ют на ход группового процесса и периоди­чески могут блокировать групповую актив­ность, особенно при появлении в группе но­вых, более сложных и напряженных про­блем. Завершением этого периода считают открытое выражение чувства к психотера­певту и анализ их причин. В литературе эта фаза обозначается как “фаза растормаживания агрессивности”, “фаза борьбы”, “фа­за конфликта между членами группы и формальным лидером”, “фаза бунта в отно­шении психотерапевта”.

Третья Ф. р. п. г. характеризуется про­цессом структурирования группы, консолидацией ее норм, целей и ценностей. Про­являются активность, самостоятельность и ответственность каждого члена за себя са­мого, других участников и группы в целом. Формируется групповая сплоченность — важнейшее условие эффективности психотерапевтической группы. Совместная де­ятельность по разрешению кризисной ситу­ации, в которой большинство пациентов ис­пытывали похожие чувства и которую ре­шали сходным путем, совместная выработ­ка групповых норм делают для пациента более естественным процесс принятия “групповой культуры”. Таким образом, у больно­го развивается чувство принадлежности к группе, ответственность за ее работу. В ответ пациент получает признание группы, что оказывает влияние на степень самоуваже­ния и принятия пациентом самого себя. В свою очередь это повышает привлекатель­ность группы для каждого отдельного паци­ента и способствует дальнейшему развитию групповой сплоченности. В литературе эта фаза называется “фазой развития сплочен­ности”, “фазой развития сотрудничества”, “фазой выработки групповых норм”, “фа­зой взаимного распределения функций”.

Четвертая Ф. р. п. г. представляет со­бой фазу активно работающей группы. Воз­никшие в предыдущей фазе сплоченность, заинтересованность участников друг в дру­ге, эмоциональная поддержка, искренность, спонтанность создают возможности для развития процесса, направленного на реше­ние собственно психотерапевтических за­дач. Для этого периода характерно приня­тие решений и использование приобретен­ного опыта во внеклинических ситуациях. В литературе эту фазу обозначают как “ра­бочую фазу”, “фазу развития”, “фазу целе­направленной деятельности”, “фазу изме­нения отношений и установок”, “фазу выра­ботки новых ценностей”.

В зависимости от специфики конкрет­ной группы указанные фазы могут иметь различную продолжительность, однако в целом первые две занимают обычно от 20 до 30% времени работы психотерапевти­ческой группы.

ФАКТОРЫ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ ПСИХОТЕРАПИИ. Ответить на вопрос о том, какие факторы определяют лечебное действие того или иного метода психотерапии — значит приблизиться к управле­нию процессом психотерапии. Для выде­ления наиболее значимых Ф. л. д. п. ис­пользовались три подхода: исследование представлений пациентов о том, чем помог им данный метод психотерапии; исследо­вание оценок психотерапевтов, проводя­щих лечение; исследование заключений независимых экспертов, не вовлеченных в психотерапевтический процесс.

Выделение тех или иных факторов в значительной степени определяется теоре­тическими взглядами исследователей. По­этому в рамках каждого из основных на­правлений подчеркивается роль различ­ных Ф. л. д. п. Основные Ф. л. д. п. це­лесообразно рассмотреть в соответствии с тремя важнейшими планами функциони­рования человека: эмоциональным, позна­вательным (когнитивным) и поведенче­ским.

Преимущественно с эмоциональной сфе­рой связаны такие факторы, как безуслов­ное принятие, толерантность, интерес, симпа­тия, забота, групповая сплоченность, катарсис, переживание сильных эмоций, проявле­ние интенсивных личных чувств, альтруизм, коррективный эмоциональный опыт, пере­нос, идентификация.

В этой же плоскости, но с ориентирован­ностью в будущее, находятся такие факторы, как вера, надежда, которые выражают час­тично осознанную возможность достиже­ния цели. Внушение и поддержание надеж­ды, веры в выздоровление имеют место при всех видах психотерапии. В качестве ос­новного механизма лечебного действия они выступают при использовании прямых суг­гестивных внушений, плацебо-терапии и некоторых других. Появление и укрепле­ние веры у пациента в успешность психоте­рапии неразрывно связано с верой психоте­рапевта в себя и в эффективность применя­емого им метода. Способность врача с пер­вых встреч “заразить” больного уверенно­стью, привить ее часто предопределяет успех последующих действий специалиста. Вера в выздоровление и возникновение положи­тельной перспективы, появление надежды неотделимы друг от друга и обращены прежде всего к “здоровой” части личности.Наличие в группе больных с хорошими ре­зультатами от проведенного лечения, нахо­дящихся на разных этапах его, усиливает действие этих факторов (при групповой и коллективной психотерапии, групповых формах гипноза, аутогенной тренировки и др.). Появление перспективы становится новым мотивом, помогающим продолжать лечение и преодолевать трудности.

Преимущественно к когнитивной сфе­ре относятся такие Ф. л. д. п., как полу­чение новой информации, советы и реко­мендации, интеллектуализация, обратная связь, самоэксплорация, конфронтация, тестирование реальности, универсальность (осознание и ощущение общности). В эту группу входят механизмы лечебного дей­ствия, которые в значительной степени снижают уровень неопределенности пред­ставлений пациента о своей болезни, лич­ностных проблемах, ближайших целях и задачах, что приводит к дистанцированию от значимых переживаний, которые по­служили источником декомпенсации, обес­цениванию их. Происходит расширение образа Я за счет включения в него преж­де отвергаемых его аспектов: представле­ния о себе, своем поведении, целях, спосо­бах их реализации. В некоторых видах психотерапии изменения в этой плоско­сти являются определяющими — в раци­ональной, групповой и коллективной пси­хотерапии, когнитивной психотерапии, рационально-эмоциональной психотера­пии, личностно-ориентированной (ре­конструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова и др.

К поведенческой сфере могут быть от­несены такие Ф. л. д. п., как межличност­ное научение, имитационное научение (под­ражание), десенсибилизация, эксперимен­тирование с новыми формами поведения, приобретение навыков социализации. На­учение в широком смысле при разных формах психотерапии происходит как прямо — через инструкции, рекоменда­ции, команды, советы, так и косвенно — путем наблюдения, моделирования, явного 'и неявного использования поощрения и наказания (чаще в форме социального неодобрения, неприятия). Групповые формы психотерапии для реализации науче­ния предоставляют большие возможности. Группа позволяет пациенту исследовать особенности межличностных взаимодей­ствий, вычленить в них конструктивные и неконструктивные элементы, приносящие удовлетворение или вызывающие негатив­ные переживания, выбрать адекватные сте­реотипы поведения в соответствии с соб­ственными целями и с учетом ожиданий других.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ АБРЕАКЦИЯ. Предполагает использование меди­каментозных средств для достижения ка­тарсиса (эфир, амитал-натрий и пр.). В период, когда лекарство начинает действо­вать, пациент поощряется к погружению в психотравмирующую ситуацию как мож­но с более сильным эмоциональным реа­гированием (он может кричать, браниться, плакать и т. д.). Ф. а. более эффективна при неглубоком уровне вытеснения, обыч­но отмечаемом в случаях недлительных травматических неврозов.

ФИЛОСОФСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПО СААКЯНУ. Философская психотера­пия по Саакяну (Sahakian W. S., 1976) -это система, использующая представления, установки, убеждения, мировоззрение (фи­лософию жизни) человека как средство изменения, контроля или совладания с его психологическими или эмоциональными проблемами и, следовательно, влияния на его поведенческие стереотипы, психологи­ческое и эмоциональное состояние.

Автор исходит из теоретической пред­посылки, что на поведение и эмоциональ­ное состояние человека не влияет его жиз­ненный опыт и относительно мало влияет собственно психотравмирующий фактор. Состояние человека определяется исклю­чительно тем, что он думает об этом факто­ре. Коррекция этих представлений и яв­ляется основой практического применения методики.

Саакян считает причиной того, что индивид становится жертвой своего прошло­го опыта и своих комплексов, лишь его веру в то, что поведение неизбежно детер­минировано прошлым опытом. Если чело­век перестанет верить в это, он ощутит внутреннее раскрепощение, позволяющее ему свободно выбирать из тех возможнос­тей, которые доступны реализации. Эмоци­ональное напряжение в принципе вызыва­ет не трагедия, происшедшая с человеком, а установка на нее, философская интерпре­тация или представления, связанные с ней. Именно представления обладают силой обусловливать состояние индивида. Пред­лагаемая Саакяном психотерапия имеет целью корректировать представления че­ловека о своих проблемах. Автор исходит из того, что новые представления, получен­ные в ходе психотерапии, должны обуслов­ливать дальнейшее поведение больного.

В психологическом обосновании своего метода Саакян опирается на феноменоло­гические теории личности таких авторов, как Роджерс (Rogers С. R.) и Франкл (Frankl V.E.).

Вот наиболее существенное из предла­гаемых психотерапевтических вмеша­тельств: больному рекомендуют игнориро­вать угрожающий объект, поскольку не он представляет собой первичный или прямой источник дискомфорта; объясняют, что пер­вичным источником является собственно попытка преодоления или совладания с объектом, вызывающим напряжение. Что нужно сделать — это убрать не сами по себе симптомы, а то эмоциональное напряжение, которое возникает при борьбе с симптома­ми. В ситуации, когда человек не в состоя­нии освободиться от страдания, он может изменить свое отношение к нему. Эмоции пациента начинают контролироваться сами собой, как только его философский взгляд на жизнь меняется и он начинает принимать ситуацию, в которой находится.

Как видим, основным философским источником, на который опирается автор в формулировании своих психологических подходов, является философия стоиков.

ФЛЭШ-ТЕРАПИЯ ПО БАЛИНТУ. Методика Балинта (Balint M.) представля­ет собой оригинальный прием интенсифи­кации психоаналитической психотера­пии. Разрабатывая краткосрочные модели психотерапии, Балинт обнаружил, что опре­делить фокус вмешательства можно не только с помощью классической так назы­ваемой “детективной” техники психоана­лиза, при которой на фоне сформировавше­гося переноса и сопротивления больных фокус постепенно “выкристаллизовывает­ся” из общего материала эксплорации. Фокус может быть также определен при правильной “настройке” (tuning-in) пси­хотерапевта на проблематику пациента, ве­дущей к молниеносному появлению “ага”, названному Балинтом “flash” (англ. вспышка). Переживание “флэш” не толь­ко помогает врачу быстрее найти основное направление психотерапии. Испытанные психотерапевтом при “флэш” тип реакции и конфигурация эмоций должны затем в со­ответствующих ситуациях адекватным об­разом формулироваться для больного, что создает для него и психотерапевта новые установки и ожидания. Формируется новая реальность для переживаний пациента, по­могающая ему оставить прежние патоген­ные стереотипы поведения.

Методика Ф.-т. п Б., по замыслу авто­ра, должна охватывать всю проблематику больного и его защитные психодинамичес­кие механизмы. Остается, однако, откры­тым вопрос, насколько прием “флэш” мо­жет реально изменить характер поведения пациента в конфликтных ситуациях без интенсивной проработки проблемного ма­териала. Балинт не столько описывает оригинальную методику психотерапии, сколько вновь открывает и систематичес­ки исследует давно используемый специа­листами процесс интуитивного мышления. В отличие от традиционной, классической процедуры, сопровождающейся на значи­тельном протяжении психотерапии фор­мированием регрессивной, зависимой от психотерапевта позиции больного, прием “флэш” при правильном выполнении не инфантилизирует пациента, создает более благоприятные предпосылки для усиле­ния его Я и, повышая свободу выбора, луч­шие возможности для его переориентиров­ки. В силу этого, по мнению Балинта, ме­тодика в особенности показана в работе с алекситимичными больными, что имеет особое значение для психосоматической медицины.

Автор сомневается в возможности ра­ционального обучения врачей этому мето­ду. Он полагает, что длительные занятия в балинтовских группах способствуют об­щему усилению интуитивности мышления психотерапевта и, соответственно, увеличи­вают его возможности проводить флэш-те­рапию.

ФОКАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПО МАЛАНУ. Концепция, разработанная Маланом (Malan D. Н., 1963), отражает как давние, так и современные тенденции сто­ронников психоанализа создать различные варианты краткосрочной психодинамически-ориентированной психотерапии. Еще Френч (French Т. М.), стремясь к повы­шению эффективности и одновременно экономичности психоаналитической пси­хотерапии, предпринял попытку разрабо­тать проблему актуальных, или “фокаль­ных”, конфликтов, предполагая, что устране­ние подобного конфликта будет сопровож­даться положительными изменениями в состоянии пациента.

Этот подход, более тщательно разрабо­танный в дальнейшем Маланом, перенося акцент в процессе психотерапии на фо­кальную тему, являлся одновременно ухо­дом от анализа переживаний раннего дет­ства, лежащего в основе классического пси­хоанализа. Уже после Малана Сифнеос (Sifneos P. E., 1979) предложил близкую к Ф. п. п М. концепцию краткосрочной ди­намически-ориентированной психотера­пии, которая была противопоставлена суппортивной (поддерживающей) психотера­пии.

Общей целью Ф. п. п М. является ис­ключение из психотерапевтического про­цесса факторов, определяющих длитель­ность лечения, уход от “безвременности” классического психоанализа путем пере­носа внимания на все более отдаленные от младенческого возраста переживания па­циента.

В основе Ф. п. п М. лежит представле­ние, часто опирающееся на высказывания пациентов о том, что их расстройство вы­звано конфликтом. Терапевтическая зна­чимость “фокуса” определяется совмест­но психотерапевтом и пациентом и требует ответа на следующие вопросы: стоит ли остановиться на данном конфликте с це­лью последующей его переработки, нужно ли его модифицировать или сформулиро­вать заново. Избирательная настройка на фокальную тему, рассматриваемую с раз­ных сторон, сопровождается отвержением всех других возможных тем. Малан на основании своего опыта утверждал, что опора на еще доопытную обусловленность актуально протекающих межличностных процессов не только не чужда идее уско­рения и сокращения времени терапии, но даже содействует этому. “Переносные ука­зания” в особенности плодотворны, если они попадают на “линии связи” между по­рождающими отношениями прошлого и отношениями, актуальными для излече­ния. В системе Ф. п. п М. важным момен­том является преодоление негативных эмо­ций (агрессия, печаль и др.), связанных с предполагаемым окончанием лечения.

Поскольку оба партнера в ходе лечения должны войти в глубокий терапевтический контакт, чтобы по возможности легче перене­сти неизбежно возникающее напряжение, по мнению Беккера (Becker А. М., 1982), можно ожидать усиления процесса обуче­ния и обретения способностей преодоления социальных конфликтов и их расширения на другие объективные обстоятельства жиз­ни пациента. Сифнеос в такой терапии ви­дит большую самостоятельность пациента в определении своих проблем, в выборе на­правления их разрешения, что может смяг­чить более авторитарную позицию психоте­рапевта в классическом психоанализе.

Показания и прогноз эффективности Ф. п. п М. определяются рядом факторов: наличием гипотезы о существовании како­го-либо фокального конфликта у данного пациента; его желанием и способностями к сотрудничеству в условиях интерпрети­рующего конфронтационного процесса, ко­торый неизбежно сопровождается эмоцио­нальным напряжением. Ответ на эти воп­росы может быть получен лишь на основа­нии интерпретации материала первых(пробных) сеансов психотерапии. Моти­вация к излечению во многом определяет­ся также характером патологического рас­стройства, связанными с ним страдания­ми и отсутствием ярко выраженного вто­ричного выигрыша от болезни, для кото­рого типична связь между проявлениями болезни и социальным функционирова­нием пациента.

С учетом указанных прогностических факторов Малан считал фокальную терапию показанной даже больным с относительно длительными и тяжелыми расстройствами, при которых ведущая роль всегда (или чаще всего) отводилась классическому пси­хоанализу.

При описании основных механизмов лечебного действия фокальной психотера­пии обычно подчеркивается роль коррективного эмоционального опыта Александера (Alexander F. G.), интенсивных про­цессов прочувствования и понимания, или “настройки на одну волну”, которые Ба­линт (Balint М.) описывал как “вспыш­ку” между пациентом и психотерапевтом, а также процессов “самоисследования” и “опытного самопознания” Роджерса (Ro­gers С. R.).

Обосновывая эффективность фокаль­ной психотерапии, Малан большое значе­ние придавал “энтузиазму психотерапев­та” в качестве существенного неспецифи­ческого фактора.

По мнению Беккера, важнейшую роль в Ф. п. п М. играет вводимый в психоте­рапевтический процесс с самого его нача­ла фактор “временных рамок”, который интенсифицирует постановку терапевти­ческих целей, разработку плана терапии, даже если вначале речь идет лишь о пред­положениях и намерениях. Здесь видны существенные различия с бесконечным или имеющим открытое и неопределенное завершение психоанализом. На второй план в этих условиях отходит вопрос, сле­дует ли проводить от 10 до 40 психотера­певтических занятий, как предлагал сам Малан, или 20, как считал Сифнеос.

По данным многих авторов, из всех психоаналитических методик именно фо­кальная психотерапия часто дает наибо-

лее убедительные результаты. Краткость и четкая целевая ориентация делают ее к тому же более доступной для контролиру­емых эмпирических исследований, чем в случаях применения психоанализа.

ФРАКЦИОННЫЙ ГИПНОЗ. Методика гипнотизации, проводимой дробным (фракционным) способом. Предложена Фогтом (Vogt О.) в конце прошлого века. Ф. г. позволяет добиться более глу­боких стадий гипноза (до сомнамбулиз­ма) путем обсуждения с пациентом его ощущений, действия гипноза, устранения настороженного, боязливого отношения к методу. С этой целью гипнотизацию про­водят многократно в течение одного сеан­са. Через каждые 3—5 минут гипнотизи­руемого выводят из гипнотического состо­яния, проводится обсуждение, а при следу­ющей гипнотизации используется отчет пациента для достижения более глубокой степени гипноза. Ф. г. может быть реко­мендован для малогипнабельных лиц или пациентов, настороженно относящихся к гипнозу.

ФРАНКЛ Виктор Эмиль (Frankl V.E., 1905 г. р. ). Родился в Вене — родине двух школ психотерапии (Фрейда — Freud S. и Адлера — Adler А.). В тече­ние нескольких лет Ф. являлся активным членом Общества индивидуальной психо­логии, которое покинул в 1927 г. после критических выступлений в адрес некото­рых ее положений. Впоследствии практи­чески во всех его трудах встречались и Фрейд, и Адлер как явные или неявные оппоненты.

Получив в 1930 г. степень доктора ме­дицины, Ф. продолжал работать в клини­ческой психиатрии. Уже к концу 30-х гг. в статьях, опубликованных им в различ­ных медицинских журналах, можно найти формулировки всех основных идей, на ос­нове которых в дальнейшем выросло зда­ние его теории — логотерапии и экзис­тенциального анализа.

Рядом с датами 1942—1945 гг. в био­графии Ф. стоит короткая строчка: пре­бывание в нацистских концлагерях. Опыт этих страшных лет и смысл, извлеченный из него, он описал в книге “Психолог в концлагере” (1946), вышедшей затем на разных языках общим тиражом 2,5 млн. экземпляров. Именно там получил про­верку и подтверждение его взгляд на чело­века. В нацистском лагере можно было наблюдать, что те, кто знал, что есть некая задача, которая ждет своего решения и осу­ществления, были в большей степени спо­собны к выживанию. Когда Ф. забрали в Освенцим, его рукопись, уже готовая к пуб­ликации, была конфискована, и “только глубокое стремление написать эту руко­пись заново помогло выдержать зверства лагерной жизни”.

В 1946 г. Ф. стал директором женской неврологической больницы, с 1947 г. пре­подавал в Венском университете. В 1949 г. получил степень доктора философии, воз­главил Австрийское общество врачей-пси­хотерапевтов. С 1955 г. Ф. — профессор неврологии и психиатрии женского уни­верситета.

Конец 40-х гг. отмечен всплеском твор­ческой активности Ф.: одна за другой по­являются его философские, психологичес­кие, медицинские книги. Издание его тру­дов на английском языке принесло ему всемирную известность. Школу Ф. стали называть Третьей венской школой психо­терапии.

В это время он много ездил по миру и был одним из тех, кто констатировал в 50—60-е гг. все более широкое распрост­ранение в обществе утраты людьми смыс­ла жизни. Ему удалось понять психологи­ческие корни этого явления и дать ответ на многие вопросы, пришедшие с новой эпохой. “Каждому времени требуется своя психотерапия”, — писал Ф. Созданная им логотерапия помогает человеку в поисках смысла жизни; она отвечает на запросы времени, а потому может помочь как боль­ным, так и здоровым людям. Как одно из влиятельных направлений современной психотерапии, она противостоит, с одной стороны, ортодоксальному психоанализу, а с другой — поведенческой психотерапии.

Основанное на философии человечес­кой ответственности мировосприятие Ф. назвал трагическим оптимизмом: “Несмот­ря на нашу веру в потенциал человека, мы не должны закрывать глаза на то, что человеч­ные люди являются и, быть может, всегда будут оставаться меньшинством. Но имен­но поэтому каждый из нас чувствует вызов присоединиться к этому меньшинству. Дела плохи. Но они станут еще хуже, если мы не будем делать все, что в наших силах, чтобы улучшить их”.

ФРЕЙД Зигмунд (Freud S., 1856-1939). Выдающийся врач и психолог, основатель психоанализа. Родился Ф. в моравском городе Фрейбурге. В 1860 г. семья пере­ехала в Вену, где он с отличием окончил гимназию, затем поступил на медицинский факультет университета и в 1881 г. полу­чил степень доктора медицины.

Ф. мечтал посвятить себя теоретическим исследованиям в области неврологии, но был вынужден заняться частной практикой в качестве невропатолога. Его не удовлетво­ряли используемые в то время для лечения неврологических больных физиотерапев­тические процедуры, и он обратился к гип­нозу. Под влиянием врачебной практики у Ф. появился интерес к психическим рас­стройствам функционального характера. В 1885 —1886 гг. он посещал клинику Шарко (Charcot J. М.) в Париже, где гипноз применялся при исследовании и лечении истерических больных. В 1889 г. — поезд­ка в Нанси и знакомство с работами другой французской школы гипноза. Эта поездка способствовала тому, что у Ф. сложилось представление об основном механизме фун­кциональных психических заболеваний, о наличии психических процессов, которые, находясь вне сферы сознания, оказывают влияние на поведение, причем сам пациент об этом не знает.

Решающим моментом в становлении оригинальной теории Ф. был отход от гип­ноза как средства проникновения к забы­тым переживаниям, лежащим в основе не­врозов. Во многих и как раз наиболее тя­желых случаях гипноз оставался бессиль­ным, так как встречал сопротивление, ко­торое не мог преодолеть. Ф. был вынуж­ден искать другие пути к патогенным аф­фектам и в конце концов нашел их в тол­ковании сновидений, свободно всплываю­щих ассоциаций, малых и больших пси­хопатологических проявлений, чрезмерно повышенной или пониженной чувствитель­ности, двигательных расстройств, оговорок, забывании и т. п. Особое внимание он об­ратил на феномен переноса больным на врача чувств, имевших место в раннем дет­стве по отношению к значимым лицам.

Исследование и интерпретацию этого разнообразного материала Ф. назвал пси­хоанализом — оригинальной формой пси­хотерапии и методом исследования. Ядро психоанализа как нового психологическо­го направления составляет учение о бессоз­нательном.

Научная деятельность Ф. охватывает несколько десятилетий, в течение которых его концепция претерпевала существенные изменения, что дает основания для услов­ного выделения трех периодов.

В первый период психоанализ в основ­ном оставался методом лечения неврозов с отдельными попытками общих заключе­ний о характере душевной жизни. Не ут­ратили своего значения такие работы Ф. этого периода, как “Толкование сновиде­ний” (1900), “Психопатология обыденной жизни” (1901). Основной побудительной силой поведения человека Ф. считал по­давленное сексуальное влечение — “Три очерка по теории сексуальности” (1905). В это время психоанализ начал приобре­тать популярность, вокруг Ф. сложился кружок из представителей разных про­фессий (врачей, писателей, художников), желавших изучать психоанализ (1902). Распространение Ф. фактов, полученных при изучении психоневрозов, на понима­ние душевной жизни здоровых людей было встречено весьма критически.

Во втором периоде концепция Ф. пре­вратилась в общепсихологическое учение о личности и ее развитии. В 1909 г. он чи­тал лекции в США, вышедшие затем как полное, хотя и краткое, изложение психо­анализа — “О психоанализе: пять лек­ций” (1910). Наиболее же распространен­ной работой являются “Лекции по введе­нию в психоанализ”, первые два тома которых представляют собой запись лекций, прочитанных врачам в 1916—1917 гг.

В третьем периоде учение Ф. — фрей­дизм — претерпело существенные измене­ния и получило свое философское завер­шение. Психоаналитическая теория стала основой для понимания культуры, религии, цивилизации. Учение об инстинктах было дополнено идеями о влечении к смерти, разрушению — “По ту сторону принципа удовольствия” (1920). Эти представления, полученные Ф. при лечении неврозов во­енного времени, привели его к выводу о том, что войны являются следствием ин­стинкта смерти, т. е. обусловлены приро­дой человека. К этому же периоду отно­сится описание трехкомпонентной модели личности человека — “Я и Оно” (1923).

Таким образом, Ф. разработал ряд ги­потез, моделей, понятий, запечатлевших своеобразие психики и прочно вошедших в арсенал научного знания о ней. В круг научного анализа были вовлечены феноме­ны, которые традиционная академическая психология не привыкла принимать в рас­чет.

После оккупации Австрии нацистами Ф. был подвергнут преследованиям. Международный союз психоаналитичес­ких обществ, уплатив фашистским влас­тям в виде выкупа значительную сумму денег, добился разрешения на выезд Ф. в Англию. В Англии его встретили востор­женно, но дни Ф. были сочтены. Он умер 23 сентября 1939 г. в возрасте 83 лет в Лондоне.

ФРЕЙДИЗМ. Использование созданной Фрейдом (Freud S.) психоаналитической теории для понимания психосоматичес­ких, социально-психологических и исто­рических процессов, религиозных и философских представлений, художе­ственного творчества и т. д.

В стремлении к созданию универсаль­ных психоаналитических концепций Фрейд расширил клинический материал, полученный в ходе психоаналитической терапии пациентов с неврозами, изучением истории человечества и его культурного наследия, стремясь в мифах, обычаях, исто­рических событиях, памятниках литерату­ры и искусства найти подтверждение ос­новных положений психоанализа. Выво­ды, сделанные из клинической работы с больными неврозами, Фрейд распростра­нил на социальные, исторические и куль­турные процессы общества, проводя парал­лель между индивидуальным развитием невротической личности и социально-пси­хологическими закономерностями разви­тия общества.

Основополагающую роль в формиро­вании Ф. сыграла работа Фрейда “Тотем и табу: психология первобытной культуры и религии” (1913). В ней он дал психо­аналитическую интерпретацию проблемы возникновения запретов (табу) и тотемис­тической религии, рассмотрел вопрос о появлении морали и религии, переходе от доисторического стада к человеческому обществу, одновременно пытался истори­чески обосновать одно из центральных понятий психоанализа — эдипов комп­лекс. В дальнейшем в работах “Будущее одной иллюзии” (1927) и “Моисей и мо­нотеизм” (1939) он проводит аналогии между индивидуально-психологическим развитием больного неврозом и стадиями развития человеческого общества. С точки зрения Фрейда, в тотемистической религии находит отражение эдипов комплекс, то­тем является символом-заместителем уби­того и съеденного праотца, вина за убий­ство которого сохраняется в бессознатель­ном. Из тотемизма Фрейд выводил все ре­лигии, прежде всего иудаизм и христиан­ство. Он выдвинул 2 концепции понима­ния религии. Первая изложена в работе “Навязчивые действия и религиозные об­ряды” (1907), где он определил невроз как “индивидуальную религиозность, религию как всеобщий невроз навязчивых состоя­ний”. Фрейд понимал религию как пси­хологический защитный механизм, обеспе­чивающий трансформацию бессознатель­ных влечений в различные формы религи­озных верований и обрядов. Перевод бес­сознательных влечений в социально при­емлемую форму с отсроченностью удовлет­ворения желаний снижает силу внутриличностного конфликта. Вторую версию воз­никновения религии Фрейд представил в работе “Будущее одной иллюзии” (1927), в основе которой — взгляд о беспомощно­сти человека перед силами природы. В стремлении снизить тревогу перед непонят­ным человек пытается одушевить природу, “очеловечить” ее. Религиозные обряды по­клонения, жертвоприношения направлены на компенсацию его слабости. Понимая религиозные учения как невротическое на­следие, Фрейд считал, что психоаналити­ческая процедура дает возможность устра­нить религиозные представления из созна­ния человека.

Первая попытка создания “историчес­кого психоанализа” относится к совмест­ной работе Фрейда с Буллити (Bullitt W.), в которой он применил метод ана­лиза бессознательного на примере прези­дента США В. Вильсона. Стремясь опи­сать психоаналитическую картину исто­рии, он опирался на гипотезы Ч. Дарвина о примитивной человеческой орде, управляе­мой жестоким отцом, Р. Смита — о возник­новении тотемизма. Основываясь на опыте работы с детскими неврозами страха, Фрейд объяснял процесс становления пси­хической жизни примитивного человека, об­разование табу, возникновение анимизма и тотемизма. Вслед за Фрейдом его ученики широко использовали практику психоана­литических трактовок биографии выдаю­щихся личностей, мифов и сказок. Абрахам (Abracham К.) и Ранк (Rank О.) проанали­зировали мифы о Прометее, Одиссее, Изиде и Озирисе; Штекель (Stekel W.) с психо­аналитических позиций рассмотрел жизнь Христа, описал личность Дон Жуана, Казановы, Мессалины; Джонс (Jones Е.) иссле­довал личность Лун Бонапарта; Закс (Sacks H.) и Ранк провели психографичес­кий анализ ряда выдающихся философов, в том числе Платона, Спинозы, Декарта, Кан­та, Спенсера.

Возникновение культуры и готовность к творчеству понимались Фрейдом как проявление сублимации первоначально сексуальных стремлений, что он и изложил в работе “"Культурная" сексуальная мо­раль и современная нервозность” (1908). С помощью понятия “сублимация” (про­цесс, ведущий к разрядке энергии инстин­ктов в неинстинктивных формах поведе­ния) Фрейд пытался вывести высшие психические функции из низших, объяс­нить, не отказываясь от пансексуализма, такие явления, как художественное творче­ство, научная деятельность, философское познание истины. Психоаналитическая интерпретация литературы и искусства связана прежде всего с механизмом пре­образования внутрипсихических конф­ликтов, детских комплексов, невротичес­ких симптомов в художественное творче­ство. Сублимация рассмотрена Фрейдом как основной путь разрешения психичес­ких конфликтов, которые могут привести к неврозу. В процессе творческой деятель­ности происходит перевод бессознатель­ных желаний в символические формы. Искусство, по Фрейду, функция сублимирования бессознательных влечений, на­правленная на гармонизацию принципов “реальности” и “удовольствия” путем вы­теснения из сознания социально неприем­лемых импульсов. Фрейд отталкивался от идеи эдипова комплекса, в котором исто­рически “совпадает начало религии, нрав­ственности, общественности и искусства”. Исходя из этого, он пытался через пси­хоаналитическое прочтение раскрыть со­держание художественных произведе­ний: “Короля Лира”, “Гамлета”, “Ричар­да III”, “Макбета” В. Шекспира, “Росмерсхольма” Г. Ибсена, “Братьев Карама­зовых” Ф. М. Достоевского. Фрейд на­звал Гамлета “всемирно известным невро­тиком” и пытался раскрыть его внутрен­ний мир под углом зрения эдипова комп­лекса и болезненных нарушений психики; он проанализировал творчество и жизнь Леонардо да Винчи (1912). По мнению Фрейда, культура призвана способство­вать ослаблению агрессивных человечес­ких инстинктов. Когда ей это удается, аг­рессия может стать частью внутреннего мира человека и ведет к неврозу. Возни­кает проблема “коллективных неврозов”. Фрейд видел в психоанализе средство ле­чения социальных болезней общества, меч­тал иметь “в качестве пациента весь род людской”.

ФРОММ Эрих (Fromm E., 1900-1980). Философ и социолог, автор концепции гу­манистического психоанализа. Ф. получил философское образование в Гейдельбергском и Мюнхенском универ­ситетах Германии, специализируясь по со­циальной психологии. Закончил Берлин­ский психоаналитический институт и с 1925 г. работал психоаналитиком-практи­ком. В 1925—1932 гг. — сотрудник Ин­ститута социальных исследований им. В. Гёте во Франкфурте-на-Майне. Испы­тал сильное влияние франкфуртской шко­лы с ее леворадикальной социально-фило­софской направленностью. Ф. стремился к синтезу марксистских идей с психоана­лизом и экзистенциализмом, проявлял ин­терес к религиозной проблематике, в 1930 г. опубликовал статью “Христианская дог­ма”, в которой пытался объединить марк­систскую социологию с психоанализом. В 1933 г., после прихода к власти нацистов, эмигрировал в США, преподавал в Ко­лумбийском, Нью-йоркском и Мичиганс­ком университетах. С 1951 г. жил в Мек­сике; умер в Муральто (Швейцария).

Ф. рассматривал человека как соци­альное существо, анализировал влияние на человеческую психику социокультурных факторов, господствующих в обществе, вы­ступал как критик капиталистического об­щества. В 1941 г. вышла книга Ф. “Бег­ство от свободы”, в которой он излагал ос­новные положения своей социальной фило­софии, анализируя существование человека в рамках западной цивилизации. Дальней­шее развитие эти идеи получили в работах “Человек для самого себя” (1947), “Здоро­вое общество” (1955), “Современный чело­век и его будущее: социально-психологи­ческое исследование” (1960), “Искусство любви” (1962), “Картина человека у Марк­са: из важнейшей части ранних писем Кар­ла Маркса” (1963), “Сердце человека” (1964), “Революция надежды” (1968) и др. В последних работах — “Анатомия человеческой деструктивности” (1973) и “Иметь или быть?” (1976) — социальная философия, концепция гуманистического психоанализа Ф. приобрели окончатель­ный вид. Он предложил основанную напсихоанализе теорию реформации обще­ства и достижения социализма. Ф. оцени­вал человеческие поступки и массовые об­щественно-политические движения как “механизмы бегства от действительности которые являются движущими силами нор­мального поведения человека”. Бессозна­тельные “механизмы бегства”, находящие­ся в более глубоких слоях личности, вклю­чают мазохистические и садистические устремления, уход от мира, разрушение и ав­томатическое подчинение.

Ф. не делал различий между больным неврозом и здоровым человеком: “Фено­мены, которые мы наблюдаем у больных неврозами, в принципе не отличаются от таковых у здоровых людей”.

С 50-х гг. в творчестве Ф. возникла вторая тема — гуманистическая религия. Основные ее положения изложены в рабо­те “Психоанализ и религия” (1950), даль­нейшее развитие получили в книгах “Дзэн-буддизм и психоанализ” (1960) и “Вы будете как боги: радикальная интер­претация Ветхого Завета и его традиции” (1966).

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ РАЗРЯДКА ПО ФУКС. Психотерапевтический метод, разработанный Фукс (Fuchs M., 1984) для лечения сомато-функциональной и психосоматической патологии. В его ос­нове лежит восстановление нарушенного при некоторых расстройствах дыхатель­ного ритма.

С помощью психотерапевта, а затем и самостоятельно больной приспосабливает­ся к правильному дыханию. В индивиду­альной работе с пациентом психотерапевт навязывает ему (вначале надавливанием на грудную клетку по соответствующей инст­рукции) ритм углубленного выдоха. В про­цессе обучения приему Ф. р. п. Ф. в случае бронхиальной астмы пациент приобретает умение управлять своим дыханием и сни­мать психическое напряжение. Примене­ние Ф. р. п Ф. приводит к восстановлению равновесия между внутренним напряжени­ем и разрядкой, к нормализации вегетатив­ных нарушений. Психотерапевт использу­ет групповые психотерапевтические беседы с целью совместного поиска способов улучшения нарушенных функций. Ф. р. п Ф. представляет собой комплекс актив­ных гетеро- и аутосуггестивных упражне­ний и упражнений в разрядке (снятие на­пряжения, отдых) с последующим расслаб­лением и регулированием телесных функ­ций. Полезность методики во многом опре­деляется активизацией участия пациента в психотерапевтическом процессе. Фукс указала на его эффективность при рядепсихосоматических расстройств, при рече­вых нарушениях, нарушениях сердечного ритма.

Теоретически метод обосновывается психоаналитическим подходом к понима­нию механизмов психосоматических рас­стройств. Метод Ф. р. п Ф., основу кото­рого составляет обучение ритмизированному дыханию, близок к таким широкоизве­стным методам релаксации, как аутоген­ная тренировка

Х

ХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ РАЙХА. Райх (Rеiсh W., 1897-1957) -австрийский психиатр, представитель социологизированного психоанализа. Пы­тался соединить психоанализ Фрейда (Freud S.) с социально-экономическим учением К. Маркса, считал, что психоанализ в форме социальной психологии может оп­ределить связи между экономическим бази­сом и надстройкой. Объединение психо­аналитической теории Фрейда с экономи­ческой теорией К. Маркса отражается во втором названии его концепции — сексуаль­но-экономическая концепция психологии.

Райх предложил собственную структу­ру личности, состоящую из трех автономно функционирующих уровней. “Поверхнос­тный уровень” — это “притворно-соци­альный уровень”, который образуют под воздействием социальных ценностей обще­ства социально одобряемые формы меж­личностных коммуникаций. “Промежу­точный уровень” представляет собой разно­образные “вторичные импульсы”, включа­ющие агрессивно-садистические и либидонозные влечения; его называют “антисоци­альным уровнем”. Третий уровень — “био­логическое ядро”, или “глубинный уро­вень”, состоит из “природно-социальных импульсов”, имеющих подлинно человечес­кий характер. На этом уровне человек явля­ется эмоционально здоровым, гармонич­ным, способным на искреннюю любовь.

По мнению Райха, под влиянием соци­ального устройства буржуазного общества природно-социальные импульсы транс­формируются на втором уровне структур­ной организации личности в агрессивные тенденции. Их блокировка и маскировка на поверхностном уровне личности в виде социальной конформности ведут к форми­рованию невротического характера, кото­рый предохраняет от наказания, исходяще­го от внешнего социального мира, с одной стороны, и служит преградой для свобод­ного проявления природно-социальных импульсов индивида — с другой. Таким образом, Райх видит непосредственную причину возникновения невротического характера в социокультуральных услови­ях существования индивида в обществе. Невроз и невротический характер являют­ся патологией существования человека в конкретно-исторических социальных ус­ловиях. Это положение предопределено представлением Райха о социальной обус­ловленности невроза. В понимании про­блемы лечения неврозов он вышел за рам­ки индивидуальной психотерапии и пы­тался разрешить ее социальными мерами. Так, в конце 20-х гг. он создал в Вене не­сколько психотерапевтических клиник, рассчитанных на широкие слои общества.

Райх считал необходимой “сексуаль­ную революцию”, так как полагал, что сек­суальность обусловливает не только инди­видуально-личностную жизнь человека, но и общественный прогресс в целом. Авто­ритарное общество подавляет естественное проявление сексуальности у людей, искажая тем самым понимание человеческой любви. Возникающие агрессивные вари-

анты поведения, формирование невротичес­кого характера, социальная апатия ведут к усилению реакционных тенденций в обще­стве. Именно “сексуальная революция” способна разрушить буржуазные принци­пы морально-этического регулирования сексуальной жизни человека; она направ­лена на его внутренний мир, призвана по­мочь осознанию негативных сторон подав­ления природных влечений буржуазной культурой, раскрепостить жизненные силы человека. “Сексуальная революция” ведет к саморегулированию, ориентированному на естественные проявления человеческой любви. Под понятием “моральность” Райх понимал все то, что способствует гар­монии между человеком и культурой, лич­ностью и обществом. В 50-х гг. Райх стал рассматривать “оргонную энергию” как космическую субстанцию. “Сексуально-экономическая” терапия Райха направле­на на создание предпосылок для осуще­ствления естественно-природных отноше­ний между полами и развития подлинно человеческой способности к любви, что “за­висит как от социальных, так и от психи­ческих условий”.

Райх посвятил ряд работ изучению не­врозов и биологической энергии человеческого организма. Он расширил теорию, либидо Фрейда, включив в нее все основ­ные биологические и психологические процессы; рассматривал удовольствие как свободное движение энергии из сердцеви­ны организма к периферии и во внешний мир. Райх считал, что характер человека включает постоянный паттерн защит. Сна­чала он описывал этот паттерн в психоло­гических терминах, затем стал связывать различные формы характерных сопротив­лений со специфическими паттернами мускульного панциря. Хронические мы­шечные зажимы блокируют 3 основных эмоциональных состояния: тревожность, гнев и сексуальное возбуждение. Он при­шел к выводу, что мышечный и психоло­гический панцирь — одно и то же: “Панцирь характера оказывается функцио­нально тождественным с перенапряжени­ем мышц, мышечным панцирем. Эта фун­кциональная тождественность означает нечто иное, как тот факт, что мышечные пат­терны и черты характера служат одной и той же функции в психическом аппарате: они могут влиять друг на друга и заменять друг друга. По существу они не могут быть разделены; по функции они тождествен­ны”. Хронические напряжения блокиру­ют энергетические потоки, лежащие в ос­нове сильных эмоций. Защитный панцирь не дает человеку переживать сильные эмо­ции, ограничивая и искажая выражение чувств. Эмоции, блокированные таким об­разом, никогда не устраняются, потому что не могут полностью проявиться. Эти бло­ки (мышечные зажимы) искажают и раз­рушают естественные чувства, в частности подавляют сексуальные чувства, мешают полноценному оргазму: “Неврозы — это результат застоя сексуальной энергии”. По Райху, полное освобождение от забло­кированной эмоции происходит только после ее глубокого переживания: “Ликви­дация сексуального застоя посредством оргастической разрядки устраняет любые невротические проявления”.

Райх считал, что мышечный панцирь представляет собой 7 основных защитных сегментов, состоящих из мышц и органов соответствующих функций. Эти сегменты образуют ряд из 7 горизонтальных колец, находящихся под прямым углом к позво­ночнику. Основные сегменты панциря рас­полагаются в области глаз, рта, шеи, груди, диафрагмы, живота и таза. Терапия Райха состоит прежде всего в распускании пан­циря в каждом сегменте, начиная с глаз и кончая тазом. Каждый сегмент более или менее независим, с ним можно работать отдельно. В распускании панциря исполь­зуются 3 типа средств: 1) накопление в теле энергии посредством глубокого ды­хания; 2) прямое воздействие на хрони­ческие мышечные зажимы посредством давления, пощипывания и т. д.; 3) откры­тое рассмотрение совместно с пациентом сопротивлений и эмоциональных ограни­чений, которые при этом выявляются. Райх подчеркивал важность освобождения, расслабления мышечного панциря в до­полнение к аналитической работе с психо­логическим материалом. Он рассматривал ум и тело как нерасторжимое единство. Его научные интересы перемещались от аналитической работы, опирающейся ис­ключительно на словесный язык, к иссле­дованию как психологических, так и со­матических аспектов характера и харак­терного панциря и далее к акценту на ра­боте с мышечным защитным панцирем, на­правленной на обеспечение свободного протекания биологической энергии. Райх стремился к распусканию защитного пан­циря, блоков чувствования, которые иска­жают психологическое и физическое фун­кционирование человека; рассматривал терапию как средство восстановления сво­бодного протекания энергии через тело по­средством систематического освобождения блоков мускульного панциря, поэтому и назвал свой метод лечения неврозов “био­физической оргонной терапией”.

Разработанные Райхом методики ды­хания, эмоционального раскрепощения, усиления напряжения в заблокированных областях тела легли в основу созданных его учениками биоэнергетики (см. Био­энергетический анализ Лоуэна) и струк­турной интеграции Рольф — системы, стремящейся вернуть телу правильное по­ложение и правильные линии посредством глубоких и часто болезненных вытягива­нии мускульных фасций, сопровождаемых прямым воздействием. Можно сказать, что Райх явился пионером в области психоло­гии тела и ориентированной на тело пси­хотерапии.

См. также Телесно-ориентированная психотерапия.

ХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ХОРНИ. Будучи одной из наиболее ярких представителей неопсихоанализа, Хорни (Ногпеу К., 1895—1952) формировалась в традициях учения Фрейда (Freud S.). Как и Фрейд, она подчеркивала важную роль бессознательных конфликтов. Вместе с тем концепция Хорни отличалась от ортодок­сального психоанализа, который она неред­ко критиковала по нескольким направле­ниям, в частности в связи с обсуждением вопросов, касающихся женской сексуаль­ности. Одно из принципиальных отличийконцепции Хорни заключалось в уменьше­нии значения libido, другое — в отрицании представления о том, что люди мотивирова­ны преимущественно врожденными и зап­ретными инстинктами, которые в конечном итоге сводятся к инцесту и глобальной дес­трукции. От Фрейда Хорни отличает также акцент на социальные, а не биологические детерминанты формирования здоровой и невротической личности.

Каждый человек, с точки зрения Хорни, обладает собственным личностным потен­циалом развития, конструктивная реализа­ция которого позволяет индивиду дости­гать цели, добиваться успехов, преодолевать трудности и постепенно становиться тем, кем он может и хочет стать. Психопатоло­гические расстройства возникают только в том случае, если силы, способствующие по­зитивному росту и развитию, блокируются внешними социальными факторами. В ре­бенке, растущем в здоровой социальной сре­де, развивается чувство принадлежности к безопасному и обучающему окружению. Ребенок, родители или воспитатели которо­го не способны проявлять любовь, заботу и уважение к его индивидуальности, стано­вится человеком, постоянно испытываю­щим чувство тревоги, воспринимающим мир как недружественный и враждебный. В этом случае здоровое стремление к самоактуализации замещается всепоглощаю­щим стремлением к безопасности — основ­ной невротической потребности. Хорни осо­бо подчеркивала важность выделения кон­цепции базисной тревоги. Это чувство тре­воги, беззащитности ребенка, рождающееся из состояния изоляции и беспомощности в потенциально враждебном ему мире. Ба­зисную тревогу нельзя считать наслед­ственной, генетически обусловленной, она всегда представляет собой продукт культу­ры и воспитания. Тревога такого рода ста­новится основой для возникновения более поздних личностных нарушений. Невроти­ческое стремление к безопасности достига­ется гипертрофией одного из трех типов за­щитных реакций: беспомощности, агрес­сивности и отгороженности. Если человек предпочтительно использует один из типов защиты, почти полностью игнорируя остальные, то формируется один из трех типов характера: ищущий любви, доверия, расположения других людей (движение к людям); агрессивный, враждебный (направление потребности — движение против людей); обособленный, независимый (на­правление потребности — движение от лю­дей).

Невротический защитный механизм беспомощности выражается в слишком сильном стремлении к протекции, поддерж­ке, защите и в преувеличенном, можно ска­зать, притворном стремлении соглашаться с желаниями других (ориентация взаимо­действия в обществе — движение к людям). Невротический защитный механизм враж­дебности основан на убеждении, что в жиз­ни действует закон джунглей, где выживает сильнейший. Тот, кто подчеркивает в своем поведении такую жизненную ориентацию, считает других враждебными и лицемер­ными, отрицает теплые, спонтанные отноше­ния между людьми, предпочитая различно­го рода манипулирование ими. Он убежден, что настоящих привязанностей не существует (ориентация в обществе — движение против людей). Защитный механизм ухода, отгораживания выражается в отказе от интимных, дружеских и просто бытовых контактов с другими (ориентация в обществе — движение от людей).

В то время как здоровый человек предпочитает свободно общаться, сближаться с окружающими, лишь иногда идти против них или уходить от контактов с ними в зависимости от обстоятельств, невротик решает проблему общения всегда негибким способом. Он выбирает один из типов коммуникации, тогда как в действительности они не исключают друг друга. В ситуации, когда значение двух возможных, но не реализуемых ориентации на взаимодействие преуменьшается или полностью игнорируется, создаются условия для вытеснения их на бессознательный уровень, где и разворачивается конфликт между ними и доминирующей ориентацией.

Другой тип невротического внутриличностного конфликта, особо выделяемый Хорни, касается сферы идеализированного образа собственного Я. Люди, страдающие под гнетом собственной невротической структуры личности, не только подавляют свои проблемы, конфликты потребностей, но и не осознают свои недостатки и слабости, которые, возможно, смутно чувствуют (предчувствуют) и даже презирают. Обычно у них формируется сознательный образ самих себя, в котором все позитивные, социально одобряемые черты представлены в сильно преувеличенном виде. Это, в свою очередь, усиливает доминирующее невро тическое решение проблемы. Идеализиро ванный образ самого себя заставляет чело века ставить перед собой практически недостижимые цели и задачи, пред определяющие неизбежное поражение, которое, в свою очередь, усиливает недовольство собой, может вызвать даже презрение к себе, увеличивая конфликт между реальным Я и мощным и грозным идеализированным его образом. Создается замкнутый круг, в котором постоянно циркулирует стремление соответствовать, поддерживать этот “славный” образ путем достижения нереалистичных, а значит, и недостижимых целей.

Безжалостные внутренние требования, терзающие невротика, Хорни называет “ти­ранией долга”. Такой человек искренне считает, что он должен быть головокружи­тельно успешным, невероятно точным, все­гда и только любящим, абсолютно неэгоис­тичным, должен иметь особую работу, нео­быкновенного партнера, самых лучших де­тей и т. д. Системы таких императивов на­столько доминируют в сознании невротика, что заслоняют или даже стирают настоящие и здоровые желания до такой степени, что несчастный не различает, в чем он в действи­тельности нуждается и что он просто дол­жен делать в жизни.

По мнению Хорни, только психоанализ, возможно в форме самоанализа, может по­мочь человеку преодолеть сильное и болез­ненное стремление к недостижимым целям и заменить их деятельностью, приносящей удовлетворение и радость самореализации.

Цель психотерапии Хорни видит в необходимости помочь больному неврозом осознать свой “идеализированный образ” и его функции, тем самым показав, что по­добные попытки разрешения конфликта не приводят к желаемому результату. В процессе аналитической работы она стре­мится путем раскрытия Идеализированно­го Я помочь пациенту в его подлинно че­ловеческом развитии, в развертывании его тенденций к самореализации, к переориен­тации мыслей, чувств и жизненных планов. Осознание больным различных факторов своего существования должно быть дей­ствительным знанием, что достигается по­средством эмоционального переживания. Аналитическую работу Хорни дополняет психосинтезом, пробуждением у пациента конструктивных сил, стремления к само­развитию. Самореализация означает готов­ность к глубокому переживанию своих желаний и чувств, к выявлению своего предназначения в жизни и принятию от­ветственности как за себя, так и за других людей, к установлению дружеских, эмоци­онально окрашенных межличностных свя­зей. В целом психотерапия служит устра­нению разрыва между Реальным Я чело­века и его Идеализированным Я, образую­щимся в процессе невротического разви­тия личности. Цель психотерапии по Хор­ни можно выразить, перефразируя слова Фрейда: “Там, где было Идеализирован­ное Я, должно быть Реальное Я”.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ В ГИП­НОЗЕ. Использование состояния гипноти­ческого сна при хирургических вмешатель­ствах нашло широкое отражение в работах К. И. Платонова (1957) и П. И. Буля (1974). Сам термин “гипноз” был введен во вра­чебную практику английским хирургом Брэдом (Braid J.) в XIX в. Известно о при­менении гипноза при различных хирурги­ческих операциях в период отсутствия эф­фективного наркоза. Так, Клокэ использо­вал гипноз для анестезии при удалении рака грудной железы; Вард применил этот метод при ампутации бедра. Элиот произ­вел более 300 хирургических операций под гипнозом. В 50-х гг. XIX в. Фай с успехом пользовался гипнозом для обезболивания при операциях на матке. Гипнотическое обезболивание широко применялось в Ин­дии. Так, хирург Эсдейль в течение 6 лет произвел более 600 больших хирургичес­ких операций, используя для обезболива­ния гипноз. Эти данные были подтвержде­ны специальной комиссией, назначенной правительством.

В России первое применение гипноза для обезболивания осуществил П. П. Подъяпольский (1915); на Украине этот метод впервые был использован при хирургичес­ких вмешательствах в гинекологической практике и в хирургической клинике А. П. Николаевым, К. И. Платоновым и И. 3. Вельвовским (1923). Операции про­водились хирургами при содействии вра­чей-гипнологов. С. М. Берг (1926) первым из русских хирургов самостоятельно при­менил гипноз для обезболивания. Множе­ство операций было проведено под гипно­зом, который вызывал П. И. Буль.

В 1962 г. в Вене состоялся Междуна­родный конгресс анестезиологов, в рамках которого проводился симпозиум по приме­нению гипноза и внушения для обезболива­ния операций в хирургической, акушерскогинекологической, отоларингологической и стоматологической клиниках, что свиде­тельствует о широких возможностях данно­го метода. Гипноз использовался также в пред- и послеоперационном периодах (Свядощ А. М., 1937; Гуревич Г. М., Мастбаум А. И., 1952).

В 80-е гг. внимание к использованию гипноза в хирургической практике было привлечено вновь полостными операция­ми, проводившимися при участии врача-психотерапевта А. М. Кашпировского, ко­торый состояние гипнотического сна вы­зывал, находясь непосредственно у опера­ционного стола или на большом расстоя­нии — с помощью телевидения.

Несмотря на успешное использование гипноза для обезболивания в хирургии, широкого применения он не нашел прежде всего потому, что вызвать потерю чувстви­тельности, тем более полную, можно лишь у небольшой части больных. Но этот способ следует иметь в виду, когда противопоказан лекарственный наркоз. Более широко мо­жет быть использован так называемый гипнонаркоз, когда одновременно с внушением дается небольшая доза наркотических средств (как показывает опыт, при такой методике она может быть снижена на 70— 80%).

Известный хирург А. Н. Бакулев еще в 1951 г. высказал сожаление о том, что “кратковременный период увлечения гип-нонаркозом предан забвению и этот поис­тине физиологический метод воздействия на психику хирургического больного ос­тавлен в зачаточной фазе своего развития”.

ХОРЕОТЕРАПИЯ (choreotherapy, dance and movement therapy). Использование танца, пластики и ритмики в лечебных и профилактических целях. Развитие совре­менной X. с 30-х гг. связывается с именем Чейз (Chase М.), автора соответствующей главы в книге Морено ( Могепо J. L.), по­священной групповой терапии. X. может вы­деляться в качестве одного из направлений арттерапии, составного элемента активной музыкотерапии (Менегетти — Meneg-hetti Т. и др.) или как одна из форм тера­пии физической активностью (Славсон — Slavson S. R., Шиффер - Schiffer М.).

Основные задачи, изолированно или комплексно решаемые в процессе X.: 1) те­рапия занятостью и повышение двигатель­ной активности; 2) коммуникативный тре­нинг и организация социотерапевтического общения; 3) получение диагностического материала для анализа поведенческих сте­реотипов пациента и его самопознания; 4) раскрепощение и рост пациента, поиск аутентичных путей развития. В зависимос­ти от концептуальной ориентации конкрет­ного хореотерапевта акцентироваться могут отдельные задачи: 1 и 2 — при поведенчес­кой, 3 — при психодинамической и 4 — при гуманистической ориентации психоте­рапевта.

Разминочные упражнения, предваряю­щие занятия X., имеют физический (“ра­зогрев”), психический (идентификация с чувствами) и социальный (установление контактов) аспекты. Обычная продолжи­тельность занятия — 40—50 минут. Заня­тия могут быть ежедневными (в стацио­нарных условиях), еженедельными на протяжении нескольких месяцев или лет,в профилактических целях возможно про­ведение одноразовых танцевальных марафонов. Оптимальный количественный со­став группы X. — 5—12 человек на одного хореотерапевта.

Дискутируется вопрос о характере му­зыкального сопровождения занятий X. Одни хореотерапевты предпочитают стан­дартные магнитофонные записи народной и/или профессиональной танцевальной музыки, другие — собственное (или своих ассистентов) импровизированное музы­кальное сопровождение. Во всех случаях подчеркивается, что индивидуально-культуральная значимость предлагаемой музы­ки для пациента не должна перекрывать значимости и удовольствия собственной двигательной активности, поэтому лучше использовать незнакомые группе мелодии, умеренную громкость звучания и физиоло­гически ориентированные ритмы, способ­ствующие формированию трансовых со­стояний сознания.

В процессе психодинамической X. вы­деляются (Лумсден — Lumsden М.) ста­дии развития психотерапевтической группы, которые психотерапевтами других ориентации рассматриваются как различ­ные организационные формы упражнений: 1) индивидуальная — анализ простран­ственных, временных, энергетических, гар­монических характеристик движения па­циентов и такого аспекта, как “сдержива­ние—разрешение”; 2) дуэт — анализ пе­реноса и контрпереноса; 3) трио и квар­тет — анализ инцестуозных тенденций и ди­намического отвержения на модели “отец-мать—ребенок”; 4) групповая, соответст­вующая психодраматическому подходу; 5) межгрупповая, социодраматическая; 6) социальная, реализуемая в массовых танцевальных ритуалах и фестивалях.

X. может использоваться в качестве вспомогательного или основного метода психотерапии в группах детей и подрост­ков, в санаторно-курортных условиях, при коррекции дисгамий в супружеских парах, для социально-психологического и двига­тельного тренинга людей с нарушениями слуха и зрения или постпсихотическим де­фектом. В нашей стране X. применяется

редко в связи с разрушением культуры на­родного танца и профессионализацией хо­реографии.

ХОРНИ Карен (Horney К. 1885-1952). Видный представитель культурно- и соци­ологически-ориентированного психоана­лиза. Работала практикующим психоана­литиком в Берлине. Находилась под влия­нием марксистской теории. В 1932 г. пере­ехала в США, где организовала Американ­ский психоаналитический институт. Автор книг “Новые пути в психоанализе” (1939), “Невротическая личность нашего време­ни” (1937), “Самоанализ” (1942), “Наши внутренние конфликты” (1945), “Неврозы и развитие человека” (1950). В своей кон­цепции бессознательного X. заменила фрейдовское либидо двумя иными меха­низмами: анксиозностью (страхом) и перфекционизмом (стремлением к совершен­ству). Источник невроза X. видит в конф­ликте общественных устремлений человека с враждебными ему условиями социальной среды. Анксиозность приводит к неверию в свои силы, чувству собственной неполно­ценности. Перфекционизм побуждает к преодолению страха и обеспечивает свобо­ду и уверенность. Однако тенденция к со­вершенствованию увеличивает зависи­мость человека от других членов общества. X. делает вывод, что повышение требований общества к индивиду увеличивает стремле­ние последнего к совершенствованию, а это приводит к его порабощению социальными условиями, поэтому “различие между боль­ным неврозом и нормальным человеком чисто количественное”.

См. Характерологический анализ Хорни.

Ч

ЧИКАГСКАЯ ШКОЛА. Разрабатывает психоаналитический подход к психосома­тическим расстройствам, подчеркивая зна­чение эмоциональных факторов в возник­новении соматического заболевания и осо­бую роль в создании терапевтической про­граммы.

Термин “психосоматический” принад­лежит профессору психиатрии Лейпцигского университета Хайнроту (Heinroth J.), который ввел его в научный обиход в 1818 г. Интерес к проблеме психосоматических соотношений проявляли видные философы прошлого: Сократ, Платон, Декарт, Лейбниц, Бэкон и др. Платон писал: “Лечение мно­гих заболеваний неизвестно врачам, потому что они игнорируют целое, которое должны также изучать. Частям не может быть хоро­шо, если не хорошо целому”. Роль психики, особенностей характера больного человека подчеркивали также Сократ и Гиппократ.

Психосоматическая медицина истори­чески и географически имеет 2 источника. Первый — изучение роли психосоциаль­ных факторов в патогенезе заболеваний, проводимое в Германии после первой миро­вой войны, второй связан с психиатрически-психоаналитическим направлением в США, на возникновение которого решающим об­разом повлияли выехавшие из фашистской Германии психоаналитики.

Психосоматическое движение нача­лось в Германии и Австрии в 20—30-х гг. нашего столетия как реакция на техниза­цию медицины и опиралось на работы Ч. Дарвина, К. Бернара, В. Кэннона о специфичности эмоционального выражения, характере сомато-вегетативных изменений в организме при реакциях бегства и борь­бы и т. д. Второе направление — исследо­вания И. П. Павлова, третье — труды Фрейда (Freud S.), который в своих ра­ботах никогда не использовал термин “психосоматическая медицина”. Его лич­ный вклад ограничен концепцией конвер­сионных нарушений, т. е. символического значения телесных изменений при конвер­сионной истерии. Разработка психосома­тической теории,основанной на психоана­литическом подходе, принадлежит его кол­легам. Гроддек (Groddeck G.W.) в дис­куссиях с Фрейдом доказывал, что орга­нические заболевания в конечном счете имеют психологическую природу. Он по­лагал, что телесное заболевание связано с Оно, с “силами, которые руководят нашей жизнью, пока мы думаем, что мы руково­дим ими”. Ференци (Ferenczi S.) разра­ботал близкую этому концепцию “симво­лического языка органов” и использовал психоанализ как средство понимания бо­лезни и метод ее лечения. Соматическая болезнь в его интерпретации — это тран­сформация нереализованной сексуальной энергии в нарушение функций вегетатив­ных систем по механизму истерической конверсии в соответствии с фантастиче­ской эротической символикой. Дойч (Deutsch F.) разработал концепцию ор­ганных неврозов, в которой важное значе­ние придает слабости органа, обусловлен­ной предшествующим болезненным процессом. Эта концепция близка к идее Ад­лера (Adler А.) о миэлодисплазии (1905), или неполноценности органа как выраже­нии его конституциональной слабости. Один из пионеров психосоматического дви­жения в США Джеллиффе (Jelliffe S. Е.) не видел границ между неврологией, пси­хиатрией и психоанализом. В “Очерках психосоматической медицины” (1934) он определил свои взгляды как “психосома­тический монизм”. В 1931 г. Витковер (Wittkower Е. D.) опубликовал книгу “Воздействие эмоций на соматические функции”, а в 1935 г. вышла книга Данбар (Dunbar F.) с близким названием — “Эмоции и соматические изменения”, в ко­торой она стремилась показать связь меж­ду определенными личностными особен­ностями и характером телесного заболева­ния. С 1939 г. под ее редакцией стал изда­ваться журнал “Психосоматическая меди­цина”. Данбар обобщила 20-летний опыт работы психиатра в больнице общего про­филя в книге “Психосоматический диаг­ноз” (1948), в которой закончила разработ­ку концепции “профиля личности”, счи­тая, что эмоциональные реакции являются производными от личности больного и это позволяет предполагать развитие опреде­ленных соматических заболеваний в зави­симости от профиля личности. Ею выде­лены коронарный, гипертонический, аллер­гический и склонный к повреждениям ти­пы личности. Данбар так выразила свое отношение к психосоматическому подхо­ду: “Некоторые думают, что психосомати­ческая медицина как специальность име­ет дело лишь с известной группой болез­ней, как, например, дерматология или оф­тальмология. Но фактически прилагатель­ное „психосоматический" указывает на концептуальный подход к человеческому организму со всеми его болезнями. Быть может, эта точка зрения более существенна для оценки одних заболеваний, нежели дру­гих, но, вообще говоря, не должно быть пре­жней дихотомии „психики" и „соматики". Психосоматический подход — стереоско­пический, он содержит в себе и физиоло­гическую, и психологическую технику. Он может быть применим ко всем болезням”.

С начала 40-х гг. вышел ряд книг под одним названием — “Психосоматическая медицина”. Холлидей (Halliday J., 1943) сделал попытку очертить границу психосо­матических синдромов и их взаимосвязи. Он считал, что психосоматическими заболе­ваниями следует обозначать лишь такие, природа которых может быть понята толь­ко тогда, когда установлено несомненное влияние эмоционального фактора на физи­ческое состояние. Он относил к ним нейродермит, люмбаго, мигрень, хорею, пептическую язву, колиты, гипертонию, бронхиаль­ную астму, дисменоррею, экзему, псориаз, нейроциркуляторную астению. Холлидей писал: “Психосоматическая концепция за­ставляет думать, исследовать, направляет действие”.

Необходимость синтетического подхо­да к больному сформулировал Майер (Меуег А.), глава американской психиат­рии в 40—50-х гг.: “Настоящий период в развитии психиатрических знаний харак­теризуется выдвижением на первый план человеческой личности, на ней сосредоточе­на вся медицинская мысль современно­сти”.

Наиболее заметной фигурой в психоана­литической трактовке психосоматической проблемы является Александер (Alexan­der F. G.). Он приехал в США из Герма­нии сложившимся психоаналитиком, в 1939 г. основал Чикагский психоаналити­ческий институт, где положил начало пер­вым систематическим исследованиям пси­хосоматических взаимоотношений в психо­аналитическом аспекте. Он изучал роль психических факторов в этиопатогенезе желудочно-кишечных, дыхательных, а по­том и сердечно-сосудистых расстройств. В 1934 г. Александер сформулировал прин­ципы, которые легли в основу концепции специфичности:

1. Психические факторы, вызывающие соматические расстройства, имеют специ­фическую природу и включают определен­ное эмоциональное отношение пациента к окружению или к собственной личности. Правильное знание этих причинных факторов может быть приобретено в ходе пси­хоаналитического лечения.

2. Сознательные психологические про­цессы пациента играют подчиненную роль в причинах соматических симптомов, пока такие сознательные эмоции и тенденции могут быть свободно выражены. Подавле­ние эмоций и потребностей вызывает хрони­ческую дисфункцию внутренних органов.

3. Актуальные жизненные ситуации па­циента обычно оказывают только ускоряю­щее воздействие на расстройства. Понима­ние причинных психологических факто­ров может основываться лишь на знании развития личности пациента, так как только оно может объяснить реакцию на острую травмирующую ситуацию.

В отличие от Данбар, Александер подчеркивал значение психодинамическо­го конфликта как более важного в природе психосоматического расстройства, чем лич­ностный профиль. По Александеру, 3 фак­тора: унаследованная или рано приобре­тенная органная или системная недостаточ­ность, психологические паттерны конфлик­та и формируемая в раннем детстве защита, актуальные жизненные ситуации — важ­ны в этиологии психосоматических рас­стройств.

Чикагский психоаналитический инсти­тут под руководством Александера, исполь­зуя психоанализ как терапевтический под­ход, проводил разнообразные исследова­ния дыхательной системы (бронхиальная астма, сенная лихорадка), сердечно-сосу­дистой системы (гипертензия, мигрень), эндокринно-метаболических расстройств (диабет, гипогликемия), кожных болезней (экзема, нейродермит и др.), заболеваний суставов и скелетной мускулатуры (ревматоидный артрит). Было установлено, что при ряде заболеваний сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, эндокринной, мышеч­ной и кожной систем физиологические отве­ты на различные эмоциональные напряже­ния были индивидуально постоянны и раз­личны у каждой группы заболеваний. Кро­ме того, вегетативные дисфункции, возника­ющие при внутреннем эмоциональном кон­фликте, коррелировали со специфическими физиологическими ответами. В своей книге “Психосоматическая медицина” (1950) Александер определял специфичность как“физиологические ответы на эмоциональ­ные стимулы, нормальные или болезненные, которые разнятся природой эмоционально­го состояния. Эти вегетативные ответы на различные эмоциональные стимулы отли­чаются качеством эмоций”. К моменту вы­хода этой книги Александера было выделе­но 6 специфических психосоматических заболеваний: язва двенадцатиперстной кишки, ревматоидный артрит, язвенный ко­лит, бронхиальная астма, нейродермит и ги­пертензия. Исследование тиреотоксикоза в дальнейшем завершилось присоединением седьмого заболевания к “Проекту психосо­матической специфичности”. В работе Александера, Френча (French Т. М.) и Поллока (Pollock G. H.) утверждается: “В целом наш длительный статистический анализ указывает, что могут быть совершен­но достоверны различия между семью спе­цифическими заболеваниями на основе психологических образцов, связанных с каждым из них” (1968). За год до смерти Александер писал: “Я полагаю, что в неко­торых случаях психологические факторы могут быть этиологически более важны, в других — менее. Моя точка зрения состоя­ла только в том, что они заметно присутству­ют в специфических расстройствах при семи заболеваниях, сущность которых была исследована Ч. ш.”. Практическая цен­ность исследований Александера заключа­ется в том, что если специфические психоло­гические особенности характерны для оп­ределенных заболеваний, то это даст воз­можность ранней диагностики соматичес­кого поражения по психологическим ха­рактеристикам пациента. Дальнейшие ис­следования Поллока показали, что пациен­ты с характерными психодинамическими констелляциями и уязвимостью соматичес­кой системы или органа обладают высоким риском развития специфического сомати­ческого заболевания. Продолжаются поис­ки корреляций между специфическим эмо­циональным конфликтом и соматическим заболеванием. Сохраняется также тенден­ция рассматривать психосоматическую бо­лезнь как выражение заболевания структу­ры Я. Если в ходе жизни чувство Я и чув­ство реальности человека не получают полного развития, ему приходится переадапти­роваться к требованиям внешнего мира или к состоянию отгороженности от многих сфер жизни. Индивидуум с психосоматическим заболеванием реагирует на трудности в со­циальной, профессиональной, личной ситу­ации бегством в ложную идентичность. Та­ким образом он стремится уйти от реально­го, актуального вопроса “кто я?”, заменяя его симптомо-ориентированным вопросом “что со мной, чем я страдаю?”. Другими словами, вопрос о его собственной идентич­ности заменяется вопросом о симптоме, ко­торый представляет интернализованный образ матери раннего детства, поскольку она была способна реагировать по-материн­ски только тогда, когда ребенок был болен.

Наряду с исследованиями Чикагского психоаналитического института, завершив­шимися выделением группы специфичес­ких психосоматических заболеваний, суще­ствует и другая точка зрения, согласно кото­рой психосоматическая медицина рассмат­ривается как личностно-ориентированный подход ко всем заболеваниям. В книге “Психосоматическая медицина” (1943) Вейс, Инглиш (Weiss E., English О. S.) пи­сали: “Близок день, когда окончательно исчезнут в диагностике выражения "или— или" — функциональное или органичес­кое, — а на смену им придут "как много того или другого", эмоционального или со­матического. Такова истинная психосома­тическая концепция в медицине”.

Э

ЭГО-АНАЛИЗ КЛЯЙН. Вариант психо­аналитической психотерапии, отражаю­щий модификации ее теоретических кон­цепций и техники применения и стремя­щийся к “расширению Эго”.

Теоретические взгляды Кляйн (Klein М.) наиболее близки к психологии объектных отношений (см. Неопсихоанализ). Кляйн использовала идеи Фрейда (Freud S.) об объектах, вине, тревоге, фантазиях, инстинк­те смерти и переработала их в теорию ран­ней агрессивности. Она вновь подчеркнула важность изучения этапа раннего развития, а также открыла возможность психоанали­тической работы с больными психозами. Игровая техника, которую она разработала для лечения детей, выявила богатый внут­ренний мир ребенка, населенный фантасти­ческими объектами и людьми. Кляйн опи­сала базисные бессознательные фантазии, тревоги и защитные механизмы. Ее понима­ние ранних базисных механизмов открыло ученикам и сотрудникам (Сегал — Segal Н., 1986) путь для анализа пограничных слу­чаев и больных психозами. Кляйн устано­вила, что при лечении детей аналитику пере­дается отношение пациента не к реальным родителям, а к интернализованным фантазийным фигурам, внутренним родителям. Исходя из этого, она подчеркивала важ­ность ранних интернализованных объект­ных отношений при нормальном и патоло­гическом развитии детей и взрослых. Она верила, что образование Супер-Эго начина­ется намного раньше, чем обычно думают, и что агрессивные побуждения приводят кконстелляциям, описанным как параноидно-шизоидная и депрессивная позиции, а также к маниакальной защите против трево­ги. Эти две позиции представляют собой концептуальное развитие фиксированных онтогенетических моделей инстинктивных фаз Фрейда. Кляйн заменила концепцию стадий на концепцию, согласно которой объектные отношения и вышеуказанные по­зиции приводят к смешиванию влечений, защитных механизмов и отношений к объектам, выраженному в аффективно ок­рашенном поведении. Поскольку параноидно-шизоидная и депрессивная позиции могут рассматриваться как фазы развития, термин “позиция” подчеркивает, что опи­сываемые феномены являются не просто проявлением текущей стадии, а скорее спе­цифической формой объектных отношений, тревог и защитных механизмов, которые су­ществуют на протяжении всей жизни. Деп­рессивная позиция никогда полностью не замещает параноидно-шизоидную; достиг­нутая интеграция никогда не бывает полной, и защита против депрессивного конфликта приводит к регрессии до параноидно-шизоидной позиции; таким образом, индивид все время может колебаться между этими двумя позициями (Сегал, 1973). Формули­ровки Кляйн критиковались, так как, буду­чи выраженными в теоретических терми­нах, они в действительности смешивают клинические идеи с теоретическими. Осо­бые возражения встретило предположение Кляйн о том, что в отношении негативного переноса и агрессивно-деструктивных побуждений пациента, как ребенка, так и взрослого, можно и следует предпринимать действия немедленно после их проявлений, не подвергая риску развитие терапевтичес­кого союза. Полемика затрагивала также вопросы: о врожденном инстинкте смерти; об обширных врожденных знаниях, относя­щихся к неонатальному периоду; о преуве­личении значения интрапсихического раз­вития в течение первого года жизни при от­носительном пренебрежении к более по­зднему развитию Эго и Супер-Эго; о техни­ческих приемах, используемых при всех уровнях патологии и фокусирующихся по­чти исключительно на переносе, в то время как реальности придается минимальное значение; о поспешных и глубинных ин­терпретациях бессознательных фантазий при игнорировании анализа характера; о том, что игра ребенка может считаться экви­валентом свободных ассоциаций взрослого пациента.

Идеи Кляйн в значительной степени соответствовали тому, что развивал Джонс (Jones Е.), особенно идея о важности прегенитальной и врожденной детерминант в противоположность стрессогенному влия­нию среды, раннему развитию женской сексуальности, а также роли агрессии при тревоге. Согласно Кляйн, либидинозный объект является хорошим или плохим (в общем смысле), однако эта оценка окон­чательно за ним не закрепляется. Если хороший объект находится вовне и ребе­нок, чтобы овладеть им, стремится к внеш­нему миру, отодвигая на задний план все остальное, например собственное тело, вы­ступающее в таком случае в качестве пло­хого объекта, то возникает невротизирующая ситуация. Если же хороший объект локализуется внутри и именно здесь ребе­нок пытается его найти, наблюдается психотическое бегство от действительности, разрыв с реальностью. Всякое же страда­ние взрослого, с точки зрения Кляйн, явля­ется повторением тех “безмерных” стра­даний, через которые прошел ребенок, без­мерных потому, что ребенком вновь пере­живается вся история цивилизации.

Кляйн оказала влияние на практику детского психоанализа. Она ввела элемен­ты игры в широком смысле слова (рисо­вание, моделирование, конструирование изготовление различных поделок) и ис­пользовала. их для создания переноса. Она считала, что ребенок слишком рано начинает испытывать на себе сильное дав­ление со стороны Супер-Эго, которое нуж­но ослабить, чтобы помочь ребенку выдер­жать его. Агрессивность, фантазии, добро и зло создают особый мир детского вооб­ражения, решительно опровергающий ми­фические представления о невинном ре­бенке. По мнению Кляйн, психоанализ де­тей должен иметь адаптивную, педагогичес­кую направленность либо приносить ус­покоение и освобождение от страхов. В отношении взрослых пациентов Кляйн считала, что ее метод лечения гораздо бли­же к модели Фрейда, чем к модели Эго-психологов. Возможно, по этой причине она так и не оставила законченного описа­ния своих технических приемов, и ее ссыл­ки на них рассеяны в клинических мате­риалах и сосредоточены лишь в одной книге за 1961 г. Более подробно об этом сообщают ее последователи, в частности Сегал, которая в 1964 г. дала общее описа­ние концепций Кляйн и представила кли­нический материал, иллюстрирующий ее методические подходы, а в 1967 г. опубли­ковала заключение о методике Кляйн. Психоаналитики этого направления стро­го придерживаются классической психо­аналитической обстановки и работают с материалом пациентов исключительно по­средством интерпретаций, по большей час­ти — интерпретаций переноса. В отличие от Эго-психологического подхода, подчер­кивающего важность как поверхностной, так и глубинной интерпретации материа­ла, как анализа защитных форм, так и ана­лиза содержания, последователи Кляйн говорят о важности рассмотрения бессоз­нательных интрапсихических конфлик­тов на уровне самой глубокой активирую­щей тревоги пациента в данный момент. Интерпретация с учетом максимальной бессознательной тревоги пациента означа­ет очень раннюю интерпретацию глубин­ного бессознательного материала. На практике это интерпретация примитивных фантазий и защитных форм, относящихся к двум ранним позициям развития с само­го начала лечения. Из взглядов Кляйн следует, что все тревожные ситуации, через которые проходит ребенок, вызовут реактивацию тревоги преследующего и депрес­сивного содержания, поскольку в процес­се переноса появятся примитивные защи­ты, сюжеты и страхи.

Так как концепция Кляйн соединяет посредством психопатологии параноидно-шизоидную и депрессивную позиции, кли­нические синдромы неврозов, патологию характера и большие психозы, считается, что самый глубокий уровень бессознатель­ной тревоги во всех случаях представляет психотическая тревога; другими словами, бессознательные конфликты, защитные формы и тревога, характерная для шизоф­рении, паранойи и маниакально-депрес­сивного психоза, имеют место во всех слу­чаях. Предполагается универсальное су­ществование психотических и непсихотических аспектов в личности. Данная кон­цепция психопатологии способствовала тому, что психоаналитики этой школы при­меняли одну и ту же психоаналитическую методику в отношении пациентов всех уровней психопатологии (за исключением органически обусловленных расстройств) без учета (в практических целях) тяжести психопатологии. Использование немоди­фицированной психоаналитической мето­дики к пациентам с тяжелыми формами патологии характера, пограничными состояниями и психозами позволило психоана­литикам этого направления получить кли­нический материал, подтверждавший, по их мнению, основные теоретические кон­цепции о соотношении между упомянуты­ми двумя самыми ранними стадиями раз­вития и всеми видами психопатологии. Представители школы Кляйн, рассматри­вая параноидно-шизоидные и депрессив­ные черты, акцентируют важность интер­претации как негативных, так и позитив­ных аспектов переноса с учетом обеих этих позиций. Сама Кляйн подчеркивала значение тщательных исследований очень ранних защитных форм и конфликтов в начальной и завершающей стадиях психо­анализа и указывала на важность доста­точной проработки двух позиций развития как на предпосылку успешного заверше­ния психоанализа.

См. Психоаналитическая психотера­пия объектных отношений по Кернбергу.

ЭГО-АНАЛИЗ А. ФРЕЙД. Ранний пси­хоанализ преимущественно был сосредото­чен на психологии Ид (Оно), связанных с ним конфликтах и в меньшей мере касался Эго (Я) как части личности, ее самости (self). Разработка представления о защит­ных механизмах способствовала смеще­нию фокуса психоаналитических исследо­ваний. В 1939 г. Хартманн (Hartmann Н.) опубликовал статью под названием “Эго-психология и проблема адаптации”, в кото­рой проводилась мысль о том, что адаптив­ная психология может опираться лишь на решающую роль в функционировании лич­ности Я, которое должно занять место Оно. У Хартманна Я становится центральной инстанцией.

Дочь Фрейда (Freud S.) А. Фрейд (Freud А.) в своей работе “Эго и механиз­мы защиты” (1936) обратила внимание на то, что теория психоанализа длительное вре­мя неправомерно признавалась и понима­лась лишь как психология бессознательно­го, и это определение “немедленно утрачи­вало претензии на точность, как только его применяли к психоаналитической тера­пии”.

Психотерапевтический метод, по мне­нию А. Фрейд, с самого начала и до конца имеет дело с Я и его отклонениями, в то вре­мя как рассмотрение и исследование бес­сознательного является лишь средством для достижения конечной цели. Последняя при аналитической терапии также непо­средственно связана с Я и заключается в коррекции отклонений и восстановлении целостности Я. Эти разработки сделали психоаналитическую теорию более откры­той для психосоциальных исследований и имели своей целью повышение требований к психоанализу как обшей психологии че­ловека.

Центром исследований А. Фрейд стало Я субъекта как опосредующее звено, через которое можно уточнить и расширить значе­ние 2 других образований личности: Оно и Сверх-Я. Воссоздание сложной картины взаимосвязей всех уровней личности обес­печивается уникальной способностью Я к самонаблюдению. Если отношения между Я и Оно благоприятны, то инстинктивные импульсы беспрепятственно прокладывают себе дорогу наверх, а Я лишь выполняет функцию наблюдателя, не вмешиваясь в сам процесс и не искажая его. При конф­ликтных отношениях между этими образо­ваниями процесс взаимосвязей между ними отражается Я гораздо менее определенно. Эти соотношения наиболее ценны для пси­хоанализа, так как отражают взаимодей­ствия, обусловленные защитными мерами со стороны Я. На рассмотрение и ретрос­пективную реконструкцию защитных меха­низмов и направлен Э-а. А. Ф. Существен­ное место в исследованиях А. Фрейд отво­дится особенностям приспособления детей к требованиям внешнего мира. Ею были от­мечены определенные параллели между за­щитными мерами Я против внешней и внут­ренней опасности. Вытеснение, например, освобождает от инстинктивных производ­ных. Отрицание способствует “уничтоже­нию” угрожающих стимулов окружения. Защитный механизм формирования реак­ции предохраняет Я от воспроизведения вытесненных импульсов, а фантазии, в кото­рые включена реальность, обеспечивают за­щиту от воздействия извне. Торможение им­пульсов сходно с запретами, благодаря ко­торым личность избегает неприятностей, ис­ходящих из внешнего мира. Интеллектуа­лизация инстинктивных импульсов анало­гична, по мнению А. Фрейд, настороженно­сти Я по отношению к внешним опаснос­тям. Остальные защитные действия заклю­чаются в самих побудительных стремлени­ях и, с точки зрения автора, подобны действи­ям Я, направленным на реконструкцию внешних условий. А. Фрейд полагала, что аналитическая терапия детей ставит такие ситуационные проблемы, которые имеют очень мало общего с практикой лечения взрослых. Многие работы А. Фрейд посвя­щены пониманию и преодолению конфлик­тов у детей.

ЭГО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ПСИХО­ТЕРАПИИ ГИЛЛА, СТОУНА, БИБ-РИНГА и др. Психоаналитическое иссле­дование механизмов защиты и сопротив­ления, переносов и производных влечений у пациентов с выраженной характерологи­ческой патологией и пограничной личнос­тной организацией показало, что структур­ные характеристики личности больных с пограничными заболеваниями не позволя­ют применять психоаналитическую мо­дель психоаналитической психотерапии, если эту модель не модифицировать (Кернберг — Kernberg О. F., 1980). Позиция технического нейтралитета, занимаемая аналитиком, использование интерпрета­ций в качестве основного психотерапевти­ческого инструмента и систематический анализ переноса, будучи определяющими компонентами психоанализа, в случае психоаналитической психотерапии должны быть модифицированы с учетом одной или всех трех указанных технических состав­ляющих психоанализа.

Эго-психологическая теория психоана­литической психотерапии, предложенная Гиллом (Gill М., 1954), Стоуном (Stone L., 1954), Бибрингом (Bibring E., 1954) и др., заложила основы для развития психоана­литической психотерапии и ее методичес­ких подходов. Она фокусируется, в отличие от психоанализа, на некоторых ограничен­ных задачах с частичным разрешением бес­сознательных конфликтов и последующей частичной же интеграцией ранее подавлен­ных импульсов в систему взрослого Я. В результате увеличивается сила и гибкость Я. Это создает возможности для более эф­фективного подавления резидуальных, ди­намически бессознательных импульсов и изменения защитного функционирования, что приводит к усилению адаптивных ас­пектов поведения и структуры характера пациента.

В концепции переноса, изложенной в книге Стоуна “Психоаналитическая ситуа­ция” (цит. по Гринсону — Greenson R. R., 1994), уже не ставится акцент на регрессив­ном его аспекте, а подчеркивается важность развития “зрелого, обдуманного переноса”, т. е. “рабочего альянса”. Концепция необ­ходимости вознаграждений, ограниченные терапевтические цели аналитика, внимание к различным сосуществующим отношени­ям аналитика и пациента (невротические реакции и невротические отношения к ана­литику — все это представляется значи­тельным вкладом в теорию и технику пси­хоанализа. Важным новшеством в концеп­ции сопротивления и психологической за­щиты является рассмотрение Гиллом иерархии защит с учетом нижнего (неосоз­наваемые и автоматические, как правило патогенные) и более высокого уровней (осознанные и адаптивные).

По мнению Бибринга, такие неаналити­ческие психотерапевтические вмешатель­ства, как катарсис, суггестия и манипуля­ция, могут стать важной частью психоана­литической психотерапии. Следует доба­вить к этому так называемую частичную интерпретацию, означающую как предва­рительный ее характер, ограниченный со­знательными и предсознательными сфера­ми, так и полную интерпретацию отдельных интрапсихических “сегментов”, при том что остальные остаются нетронутыми. Эф­фект этих приемов в строгом смысле будет все-таки “аналитическим”, т. е. раскрыва­ющим, по крайней мере частично, бессозна­тельные мотивы и конфликты. Прямое со­действие абреакции позволяет выразить в терапевтической ситуации сдерживаемые или подавляемые эмоции, снижая тем са­мым интрапсихическое напряжение, когда врач выступает в роли терпимой и эмпатической “родительской фигуры”, а также посредством других переносов, принося­щих удовлетворение. Внушение (в том чис­ле гипноз), советы могут быть эффективны­ми благодаря переносным чувствам прямой поддержки и власти со стороны значимой “родительской фигуры”, подкреплению адаптивного разрешения интрапсихичес­ких конфликтов, снижению напряжения Сверх-Я (путем его экстернализации и в процессе модификации личности), а также приему ускорения процессов идентифика­ции с активными и поддерживающими ус­тановками психотерапевта по отношению к пациенту.

Лечебными механизмами всех этих психотерапевтических приемов, воздей­ствующими на пациента в психоаналити­ческой ситуации, являются коррективный эмоциональный опыт; конкретные, прино­сящие удовлетворение переносы, символи­чески осуществляемые в процессе вмеша­тельств психотерапевта и выражающиеся в суггестии, манипуляции (например, со­здание для пациента более благоприятно­го социального окружения, абреакции; разъяснения, интерпретации и самое важ­ное — активизация у больных процессов идентификации с помощью всех этих вме­шательств: адаптивные Я-идентификации с психотерапевтом непосредственно увели­чивают силы пациента.

Объединяя приемы, применяемые в пси­хоаналитической психотерапии, Эго-психо-логия определяет две главные модальности лечения (Гилл, 1954): 1) экспрессивная психоаналитическая психотерапия, исполь­зующая исследование, раскрытие, инсайт; 2) поддерживающая психотерапия. В ка­честве главных инструментов экспрессив­ной психоаналитической психотерапии ис­пользуются прояснения и интерпретации. Интерпретируются частичные аспекты пе­реноса, и психотерапевт активно отбирает такие переносы для интерпретации в свете конкретных целей лечения. Соблюдается технический нейтралитет, а систематичес­кий анализ всех случаев переноса или сис­тематическое разрешение невроза переноса с помощью лишь интерпретаций не пред­принимается. В поддерживающей психо­аналитической психотерапии частично ис­пользуются разъяснения и абреакции, но главные ее инструменты — суггестия и ма­нипуляция. Поскольку поддерживающая психотерапия все-таки означает, что психо­терапевт полностью осознает перенос и уп­равляет им, внимательно учитывает сопро­тивления переноса как часть своей методи­ки в подходе к проблемам характера и их связи с жизненными трудностями пациента, то речь идет о психоаналитической психоте­рапии в широком смысле. В данном случае можно говорить о типе сопротивления, вы­деленном Фрейдом (Freud S.), “сопротив­ление—перенос”. Под сопротивлением переноса понимают использование переноса в качестве сопротивления припоминанию прошлого и др. Однако в чисто поддержи­вающей психотерапии перенос не интер­претируется, а применение суггестии и ма­нипуляции полностью исключает техничес­кий нейтралитет психотерапевта.

Показаниями для психоаналитической психотерапии могут быть “слабые слу­чаи”, при которых “большая хирургия” психоанализа неоправданна, и выражен­ные нервно-психические заболевания (тя­желая характерологическая патология и др.), где психоанализ скорее противопо­казан. Для последней категории больных описанный подход Эго-психологической теории психоаналитической психотерапии далеко не всегда является эффективным.

Дальнейшим шагом по пути модифи­кации психоаналитических техник явля­ется третий психоаналитический подход (в дополнение к классическому и совре­менному, Эго-психологическому) — пси­хоаналитическая теория объектных отно­шений.

См. Психоаналитическая психотера­пия объектных отношений по Кернбергу.

ЭГО-ПСИХОЛОГИЯ (ПЕРСОНОЛО-ГИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ). На­правление психоанализа, представители которого (в отличие от ортодоксального психоанализа, рассматривающего инстинк­ты, влечения как доминирующую часть лич­ности) считают, что наиболее важную и не­зависимую роль в функционировании лич­ности играет Я, которое осуществляет борь­бу с влечениями, регулирует взаимоотноше­ния личности со средой и при этом являет­ся автономным образованием с определен­ными структурами и защитными механиз­мами. В персоналистской теории считается, что психологическая защита —это след­ствие противоречий в структуре Я. Целью защитного процесса является согласование между реальным содержанием сознания и Я-концепцией. В англоязычной литературе это направление определяется как Эго-психология. Понятие “конфликт”, характер­ное для классического психоанализа, в Эго-психологии может заменяться понятием “диалог индивида со средой”. Среда рас­сматривается при этом как ближайшее окружение индивида. Процесс развития Я сводится к адаптации. Главными пред­ставителями Эго-психологии являются А. Фрейд (Freud А.), Хартманн (Hartmann Н.), Эриксон (Erikson E.).

Для Эго-психологии характерно стрем­ление к самостоятельности и стабильности личности. Ее сторонники пытаются преодо­леть расщепленность человеческой индиви­дуальности, характерную для теории Фрейда (Freud S.). Они придают Я некоторые структурные характеристики, снабжают его механизмом ориентации в среде (перцеп­ции), построения понятий, а также управле­ния двигательными актами. Предполагает­ся, что функции Я не зависят от влечений, они автономны. Влечения запускают в ход аппарат Я, т. е. процессы восприятия, памя­ти, действия, однако не определяют харак­тер их функционирования. Источником энергии для этих аппаратов либо являются они сами, либо возможно переключение первичной энергии влечений на нужды Я (Ярошевский М. Г., 1974).

Новая ориентация психоанализа, полу­чившая наибольшее признание в США, по­могала пациенту адаптироваться, обеспе­чивала ему хорошее самочувствие, укреп­ляла его защитные механизмы, формиро­вала сильное Я, способное противостоять различным угрозам.

Развитие теоретических положений Эго-психологии принадлежит Хартманну, а также Крису (Kris Е.), Ловенштейну (Loewenstein R.). В 1939 г. Хартманн опубликовал статью “Эго-психология и проблема адаптации”. В ней говорилось, что адаптивная психология может основы­ваться лишь на признании решающей роли Я, которое должно занять место Оно. Я стало в теории Хартманна центральной инстанцией, состоящей из 2 компонентов. Одна часть Я независима, не является следствием конфликта между Оно и Сверх-Я и формируется постепенно, сле­дуя за этапами организаций психики. Это “автономное Я”, которое нужно укреплять, чтобы помочь пациенту противостоять трудностям, возникающим при контакте с внешним миром. Наряду с этим Я высту­пает носителем “нейтрализованной” энер­гии, являющейся результатом уничтожения агрессивности влечениями либидо. Харт­манн преобразовал Я в нейтральную ин­станцию. Он создал концепцию о врож­денных корнях развития Я, существующих независимо от инстинктивных влечений в форме “аппаратов первичной автономии” перцепции, мобильности и памяти. Со вре­менем эти физиологические задатки начи­нают регулироваться психическими про­цессами, они не развиваются на почве внут­реннего конфликта, а скорее служат целям адаптации и овладения, однако могут уча­ствовать в инстинктивных и конфликт­ных процессах, как, например, в случае, когда визуальное восприятие сексуализируется, что ведет к истерической слепоте. Эти первичные автономные функции яв­ляются филогенетическими гарантами ко­ординации в отношении “среднего ожида­емого окружения”. С течением времени другие функции Я, имеющие отношение к конфликту и защите, могут подвергнуться изменению путем десексуализации и авто­матизации, т. е. могут утратить инстинк­тивное качество и стать полезными в адап­тивном смысле. Они носят название вто­ричных автономных функций. Как пер­вичные, так и вторичные автономные фун­кции обеспечивают фундамент относитель­ной автономии Я от влечений и тем самым служат адаптивным целям. Вместе с Кри­сом и Ловенштейном Хартманн работал над использованием некоторых идей о расширенном взгляде на Я в психоанали­тическом лечении. Крис создал концеп­цию регрессии на службе Я, которая на­шла применение в изучении творчества в искусстве и литературе. Такие бессозна­тельные силы могут генерировать творчес­кие идеи и формироваться под интегративным контролем Я.

Работа А. Фрейд “Это и механизмы защиты” (1936) явилась значительным вкладом, который помог консолидировать прогрессивные идеи — предвестники по­нятия об адаптивных функциях Я. В этой книге она разработала концепцию специ­фических защит, дополняющих основноймеханизм подавления, подчеркнула значе­ние аффектов и показала отношение между ответными реакциями на внешнюю опас­ность и защитными формами против внут­ренней инстинктивной опасности. А. Фрейд указала на 9 защитных механизмов: регрес­сию, подавление, реактивное образование, изоляцию, уничтожение, проекцию, интроекцию, обращение против себя, реверсию; кро­ме того, выделила еще один, переходный, — сублимацию. Она полагала, что психоана­лиз детей ставит такие ситуационные про­блемы, которые не имеют ничего общего с практикой лечения взрослых. А. Фрейд обосновывала, по существу, “квазимораль­ное” лечение, заостряя существующие у ре­бенка трудности и вызывая у него чувство виновности, чтобы доступными для него пу­тями реализовать эквивалент желания, по­буждающий взрослого прибегать к психо­анализу. Она полагала, что Сверх-Я ма­ленького ребенка еще малоэффективно, а психоанализ слишком быстро привел бы к удовлетворению его желаний. Будущая же его, взрослая жизнь не сулит подобных бы­стрых удовлетворении, поэтому нужно ук­реплять Сверх-Я ребенка, готовить его к тому, чтобы в дальнейшем он мог успешно противостоять неудовлетворенным жела­ниям.

Третий из главных представителей это­го направления, Эриксон, много лет рабо­тал над сближением культуральных вли­яний и индивидуальной психологии. На­чав с положений теории либидо, он изучал сложное взаимодействие социальных и культуральных форм с силами становле­ния зрелости, раскрывающимися в инди­виде. Эта эпигенетическая концепция раз­вития подчеркивает значение специфичес­кой для каждой фазы эволюционной зада­чи и врожденной координации со “сред­ним ожидаемым окружением”. В проти­воположность тезису психоанализа об ан­тагонизме личности и общества Эриксон подчеркивал биосоциальную природу и адаптивный характер поведения личнос­ти, центральным, интегративньм качеством которой является психосоциальная иден­тичность. Субъективно переживаемая как “чувство непрерывной самотождественности”, психосоциальная идентичность бази­руется на принятии личностью целостного образа себя в единстве с ее многообразны­ми социальными связями. Изменение социокультуральных условий существова­ния личности ведет к утрате прежней и не­обходимости формирования новой иден­тичности. Возникающие на этом пути лич­ностные затруднения могут привести к тя­желому неврозу (“потеря себя”). На осно­вании этого Эриксон делал вывод об обус­ловленности массовых неврозов глубоки­ми потрясениями в жизни общества на поворотах истории (войны, революции и т. д.). Смысл психотерапевтической ра­боты усматривался в возвращении пациен­ту утраченного чувства идентичности. Им были выделены 8 стадий человеческой жиз­ни: 1) доверие—недоверие (1 год); 2) са­мостоятельность — нерешительность (2—3 года); 3) предприимчивость и чувство вины (4—5 лет); 4) умелость и неполно­ценность (6—11 лет); 5) идентификация личности и путаница ролей (12—18 лет); 6) близость и одиночество (начало зрело­сти); 7) общечеловечность и самопогло­щенность (зрелый возраст); 8) цельность и безнадежность (после окончания основ­ной работы жизни).

С точки зрения Эго-психологии инди­вид рассматривается с позиций способно­сти к адаптации, испытанию реальностью, к защите и их использованию в клиничес­кой ситуации и жизни вообще, для того что­бы обратить внимание на внутренний мир побуждений, чувств и фантазий и внешний мир реальных требований. Способности к адаптации, испытанию реальностью и за­щите в своем эволюционном развитии рас­сматриваются как медленно достигаемые и формируемые со временем. В то время как исторически большинство Эго-концепций развивались из психологии влече­ний — конфликтов и оставались тесно свя­занными с ней посредством концепций за­щиты от влечений, работа Хартманна (1939) перенесла акцент на адаптацию к “среднему ожидаемому окружению”. Кон­цепция развития функционирования Я ис­пользовалась также для выделения поня­тия “дефект Я”. Поскольку взрослые (и старшие дети) имеют способности к адап­тации, испытанию реальностью и защите, которых у детей младшего возраста нет можно допустить их возникновение на промежуточной стадии. То, что развивает­ся с трудом или путем, отклоняющимся от нормы, неудачи развития в сфере адаптив­ных способностей могут рассматриваться как “дефект Я”, например аффективная вспышка, неспособность к отдалению им­пульсов и контролю над ними, неудачи в достижении постоянства. Такие дефекты связаны с конфликтом; конфликт может влиять негативно, и они в любом случае будут включены в фантазии индивида и его опыт и, следовательно, станут элемента­ми конфликта, выполняя многочисленные функции (Валдер — Waelder R., 1930), но при этом они могут быть с успехом (с ра­бочей, клинической точки зрения) приня­ты во внимание как дефекты — неспособ­ность к адаптации.

Эти концепции, сгруппированные под общим названием Эго-психологии, оказали огромное влияние на направление развития теории и практики психоанализа. В после­дние годы они подверглись нападкам как слишком биологические и механистичес­кие, недостаточно уделяющие внимания смысловой стороне и внутреннему опыту. Кроме того, акцент на психической энергии и ее сложной изменчивости, по мнению мно­гих психоаналитиков, слишком отдаляет Эго-психологию от клинических феноме­нов. В настоящее время наблюдается тен­денция скорректировать этот акцент за счет контракцента на субъективном опыте, смысле и эмпатической интеракции. Вклад Эго-психологии в психоанализ был очень важным, так как она дала много по­лезных концепций, например таких как первичная и вторичная автономность Я, из­менение функции, обоснование теорий объектных отношений и адаптации, врож­денные социальные способности и взаимо­связь индивидуального развития с окруже­нием (Куртис - Curtis H. С., 1991).

ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНАЯ ПСИХОТЕ­РАПИЯ. Собирательное понятие для обо­значения психотерапевтических подходов, в которых делается упор на “свободную волю”, свободное развитие личности, осознавание ответственности человека за фор­мирование собственного внутреннего мира и выбор жизненного пути (Коэн, Смит — Cohen A. M., Smith R. D., 1976).

Термин происходит от позднелатинского existentia — существование. В изве­стной мере все психотерапевтические под­ходы Э. п. имеют генетическое родство с экзистенциальным направлением в фило­софии — философией существования, воз­никшей в XX столетии как следствие по­трясений и разочарований, вызванных дву­мя мировыми войнами.

Идейным истоком экзистенциализма явилось учение Кьеркегора (Kierkegaard S.) феноменология — философия жизни. Раз­личают религиозных экзистенциалистов: Ясперс (Jaspers К.), Марсель (Маrsel G. О.), H. А. Бердяев, Л. И. Шестов и атеистических экзистенциалистов: Хайдеггер (Heidegger M.), Сартр (Sartre J.-P.), Камю (Camus А.). Центральное понятие учения — экзистенция (человеческое суще­ствование) как нерасчлененная целост­ность объекта и субъекта; основные прояв­ления человеческой экзистенции — забота, страх, решимость, совесть, любовь. Все про­явления определяются через смерть — чело­век прозревает свою экзистенцию в по­граничных и экстремальных состояниях (борьба, страдание, смерть). Постигая свою экзистенцию, человек обретает свободу, ко­торая и есть выбор своей сущности.

Границы Э. п. точно не определены, и в литературе существует несколько вариан­тов ее понимания. В узком смысле термин Э. п. обычно упоминается, когда речь идет об экзистенциальном анализе Франкла (Frankl V. E., 1961). Иногда выделяют эк­зистенциально-гуманистическое направле­ние, крупнейшим представителем которого называют Мея (May R.).

В более широком смысле под Э. п. по­нимается гуманистическое направление в психотерапии в целом.

Часто в Э. п. включают дазайнанализ (анализ бытия, анализ существования) Бинсвангера (Binswanger L.). Несмотря на использование синонимических слов вназваниях обоих указанных направлений, образ мышления и состав понятий различ­ны. В последнее время разрабатываются и современные подходы в рамках Э.п., которые включают индивидуальные и групповые лечебные и коррекционные тех­нологии.

ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНЫЙ ПСИХО­АНАЛИЗ САРТРА. Жан-Поль Сартр (Sartre J.-P., 1905 -1980) родился в Пари­же. Философские взгляды сложились под влиянием феноменологии Гуссерля (Husserl E.) и экзистенциализма Хайдеггера (Heidegger M.). Сартр оставил обширное литературно-философское наследие, вклю­чающее работы “Трансцендентность Я” (1934), “Экзистенциализм — это гума­низм” (1946), “Ситуации” (в 6-ти т., 1947— 1964). Он — лауреат Нобелевской премии по литературе (1964), от которой отказался.

Ядром антропологии Сартра является понятие свободы, которую он определяет как выбор своего бытия: человек таков, ка­ким он себя свободно выбирает. Свобода выражается в возможности выбирать свое отношение к данной ситуации. Таким обра­зом, понятие свободы сводится к отношению субъекта к независимому от него окруже­нию. Объективная ситуация не сама по себе ограничивает или подавляет свободу, а лишь в той мере, в какой она переживается как ограничение. Поскольку препятствие определяется тем, чего мы хотим, достаточно отказаться от своего стремления, и данная ситуация перестает быть препятствием. За­дача заключается не в том, чтобы изменить мир, а в том, чтобы изменить свое отношение к нему. Человек, по формуле Сартра, “осуж­ден быть свободным”.

Свобода предполагает независимость по отношению к прошлому, отрицание его, разрыв с ним. Будущее, а не реальное на­стоящее служит критерием свободы. Сво­бода обеспечена только выбором цели и не нуждается в достижении последней.

Учение о человеческой свободе пред­определяет характер экзистенциальной этики. Человек — единственный источник, критерий и цель нравственности. Мораль­ные ценности, как все вообще ценности, лишены объективного критерия. “Моя личная свобода является единственной основой ценностей... Бытие ценностей держится на мне”. В качестве основополагающего кри­терия нравственности выдвигается аутен­тичность, т. е. соответствие сознания чело­века именно его собственному, “подлинно­му” сознанию. Это и выражено в “катего­рическом императиве” Сартра: пользуясь своей свободой, будь самим собой. Аутен­тичность означает свободное становление, отрицание любой наличной действительно­сти, спонтанный выход за собственные пре­делы, полноту ответственности за свои дей­ствия. По мнению Сартра, “неподлинно су­ществующий” человек пребывает в “дурной вере”, у него нечистая совесть, так как он пе­рекладывает ответственность за свои по­ступки на природные или социально-исто­рические закономерности. Таким образом, “подлинное существование” понимается как результат осознания индивидуумом своей жизненной ситуации и ответственного к ней отношения. Мораль Сартра “знает одну-единственную обязанность — готов­ность сознаться, готовность отвечать за все”.

Для Сартра “отношение” — это отноше­ния Я как субъекта к себе, другим Я и к ок­ружающей среде, это “отношения”, которые связывают его “через внутреннее с внутрен­ним других”. Сердцевина их индивидуа­листична: личность первична, система об­щественных отношений вторична — она сводится к межиндивидуальным отношени­ям. Для Сартра личность социологически первична, социальный ансамбль вторичен, их взаимосвязь основана на принципе: “Вся историческая диалектика покоится на ин­дивидуальной практике”. Поэтому любые формы социального существования, подчи­нение “диктатуре публичности”, коллектив­ные действия являются неаутентичными.

Таким образом, основные положения экзистенциалистской философии Сартра включают учение о свободе, подлинности и неподлинности человеческого существова­ния. Эти идеи легли в основу экзистенци­ально-гуманистической психотерапии.

ЭКЛЕКТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Наличие к настоящему времени в мире мно­гочисленных (более 400) форм и методов психотерапии ставит в затруднительное положение практика-психотерапевта. Все большее количество психотерапевтов ис­пользуют разнородные психотерапевтичес­кие методы, не обращая внимания на их те­оретическое обоснование. Более трети аме­риканских психотерапевтов относят себя к эклектикам, причем не менее половины из них ранее следовали психоаналитиче­ской ориентации (Бейтман и др. — Bertman В. D. et al., 1989). Свидетельством ут­раты прежде негативного ореола понятия “эклектик” является выход в последнее десятилетие международного “Журнала интегративной и эклектической психотера­пии” , а также организация Международной академии эклектических психотерапевтов.

Использование термина Э. п. преиму­щественно ограничивается техническим, внетеоретическим синтезом психотерапев­тических методов. Концептуальный синтез приемов различных теоретических ориен­тации относится к понятию интегратив­ной психотерапии. Независимо от теоре­тических взглядов психотерапевт тщатель­но изучает клиническую картину заболе­вания и связанные с ним психосоциаль­ные факторы. Задачи Э. п. определяются с учетом индивидуальных особенностей психопатологии, проблем и личности от­дельного больного, а также оптимальной пригодности к тем или иным терапевти­ческим воздействиям. В лечебной практи­ке теоретические вопросы психотерапии уступают место необходимости решать конкретные проблемы клинической реаль­ности. Соответствующее сочетание различ­ных методик психотерапии с позиций Э. п. и представляет собой новый метод лечения для каждого пациента.

Одной из наиболее существенных при­чин все более широкого распространения Э. п. является неудовлетворенность прак­тиков односторонностью и ограниченнос­тью какого-либо одного направления пси­хотерапии. Психотерапевт-эклектик, в за­висимости от характера патологии, потреб­ностей и возможностей пациента, исполь­зует методы различных направлений пси­хотерапии, добиваясь позитивных измене­ний в симптоматике, внутреннем мире и поведении больного. Запросы сторонников Э. п. все полнее удовлетворяются благода­ря растущему числу новых психотерапев­тических методов. Получившие распрост­ранение методы поведенческой психотера­пии в последнее время на практике все чаще сочетаются с психодинамическими, когнитивными и другими приемами. Кон­фронтация и конкуренция последовате­лей различных форм психотерапии все более сменяются терпимостью, взаимным принятием и попытками использовать не­которые принципы и технические приемы друг друга. В частности, психоаналитик при необходимости может эмпатически взаимодействовать с пациентом вопреки традиционному эмоциональному нейтра­литету, поведенческий же психотерапевт может придавать значение интрапсихической динамике (например, анализируя имеющиеся данные, обратить внимание на сновидения пациента) и т. д.

Современная тенденция к развитию краткосрочных форм психотерапии отве­чает интересам психотерапевта-эклекти­ка. В условиях предположительно един­ственной встречи психотерапевт использу­ет технический прием, наиболее подходя­щий именно для данного пациента, напри­мер суггестию, совет или интерпрета­цию. Одной из негативных сторон Э. п. может быть недостаточно обоснованная многократная смена психотерапевтичес­ких методов в процессе лечения одного пациента. Поиск наиболее эффективного метода, новые попытки привлечь в курс лечения приемы различных психотерапев­тических направлений нередко приводят к разочарованию и фрустрации как паци­ента, так и психотерапевта. Важнейшим условием их эффективности при исполь­зовании любых методов психотерапии является развитие оптимального взаимо­отношения “психотерапевт — пациент”.

ЭКЛЕКТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ПСИ­ХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПРАКТИ­КИ ТОРНА. В ее основе — широкомас­штабная попытка интеграции важнейших направлений психотерапии. Изложенаона в работах Торна (Thorne F. С.) 1950-1967 гг.

Автор системы исходил из того, что су­ществующие психотерапевтические подхо­ды не столько различны по отношению к единому объекту — человеческой личнос­ти, сколько концентрируются на разных аспектах личности, занимаются разными проблемами. С этим связывается и разли­чие в методах психотерапии.

Торн пытался интегрировать, уточнить и систематизировать каждый подход и установить их соотношение. Интеграция была осуществлена путем: 1) выявления системы постулатов, явно или неявно ле­жащих в основе всех современных психо­терапевтических направлений (автор вы­двинул 97 постулатов, касающихся приро­ды человека, сущности нарушений и их коррекции); 2) уточнения круга и харак­тера проблем, на которые преимуществен­но направлены усилия каждой из важней­ших психотерапевтических школ (на этой основе разработана классификация лич­ностных нарушений, включающая 11 групп, в том числе органические дефекты, личностно-конституционные дефекты, на­рушения, связанные с дефицитом самоконтроля, нарушения Я-концепции); 3) раз­работки методов интеграции этих проблем, в особенности при работе с индивидуаль­ным пациентом (в частности, Торном раз­работаны так называемые “уравнения свя­зи” между разными нарушениями, отража­ющие концепции различных исследовате­лей; так, уравнение 8 отражает важнейшие постулаты учения Адлера (Adler A.), a именно интеграцию двух нарушений Я-концепции: низкая самооценка + недоста­ток уверенности в себе = неэффективная деятельность = комплекс неполноценнос­ти); 4) систематизации существующих психотерапевтических методов и их соот­несения с выделенными проблемами (так, определяя в качестве одного из нарушений недостаток способности выражения своих эмоций, Торн систематизирует 12 приемов, направленных на его коррекцию; в случае “психологического сопротивления эмоци­ональным контактам” он описывает 5 спо­собов коррекции и т. п.).

Практическая психотерапевтическая работа с пациентом, проводимая Торном и его учениками, характеризуется стремлени­ем точно установить тип проблемы, кото­рую необходимо разрешить, готовностью быстро и гибко менять подход, органичес­кой включенностью психотерапевтических методик, предложенных самыми различ­ными направлениями.

ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА.Один из важнейших механизмов лечебно­го действия в психотерапии, составная часть корригирующего эмоционального переживания.

Э. п. для пациента — это принятие его психотерапевтом (группой), признание его личностной, человеческой ценности и зна­чимости независимо от того, какими каче­ствами он обладает, болен он или здоров. Пациент принимается психотерапевтом (группой) таким, каков он есть на самом деле, признается как самостоятельная лич­ность со своими мыслями, опытом и пере­живаниями, хотя, оставаясь самим собой, он может отличаться от других. Э. п., не от­рицая конфронтации и критики, имеет для пациента огромное значение, так как возникающая благодаря ей атмосфера вза­имной заинтересованности, доверия и по­нимания создает необходимые предпосыл­ки для ослабления защитных механизмов, преодоления тревоги и страха. Э. п. игра­ет чрезвычайно важную роль в процессе переработки содержания обратной связи, в становлении адекватного самопонима­ния, что предполагает прежде всего усвое­ние пациентом новой информации о себе, часто не соответствующей собственным представлениям. Эмоционально неблагоп­риятное отношение к себе, непринятие себя препятствуют адекватной переработке со­держания обратной связи, обостряют дей­ствие защитных механизмов. Э.п., означа­ющая для пациента принятие его психоте­рапевтом (группой), приводит к тому, что он начинает принимать себя (механизм, описанный Роджерсом — Rogers С. R., в индивидуальной психотерапии, когда бе­зусловное принятие пациента врачом при­водит к безусловному принятию пациен­том самого себя), у него повышается сте­пень самоуважения. В такой ситуации со­поставление неадекватных позиций, отно­шений, установок с реальной действитель­ностью снижает возможность дополни­тельной травматизации, так как пациент уверен в искреннем, теплом отношении со стороны психотерапевта (группы).

Иногда Э.п. рассматривают как неспе­цифический фактор психотерапии, нали­чие которого лишь создает условия, необхо­димую атмосферу для собственно психоте­рапевтического процесса. Однако такое представление не учитывает, что Э.п. ока­зывает непосредственное корригирующее воздействие на одну из важнейших сторон личности — на представление о себе и са­мооценку, преобразование которых в пози­тивном направлении является одной из важнейших задач личностно-ориентированной психотерапии.

При анализе групповой психотерапии имеются попытки вычленить внутри Э. п. более конкретные ее составляющие. В каче­стве таковых указываются групповая спло­ченность, или “групповое сцепление”, и на­дежда, или “внушение надежды”. “Группо­вое сцепление” рассматривается как фак­тор, аналогичный отношениям “врач—па­циент” в индивидуальной психотерапии; его можно описать как привлекательность группы для ее членов, чувство принадлеж­ности, доверие, принятие группой, чувство Мы, как результат всех сил, побуждающих члена группы оставаться в ней, или силы притяжения, действующей со стороны груп­пы на ее члена. Вторая составляющая — надежда — выступает как осознание воз­можности достижения цели и изменений. Пациенты видят положительные преобра­зования, происходящие с другими, что по­зволяет им преодолеть собственную неуве­ренность и поверить в то, что группа может им помочь.

ЭМОЦИОНАЛЬНО-СТРЕССОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РОЖНОВА. Воз­действие на эмоциональную сферу больно­го и использование ее в психотерапевтичес­ком процессе относится к глубокой древно­сти и описывается в трудах Гиппократа, Авиценны и др. Умение вызвать у больного смех, поднять настроение рассматривалось как мощный лечебный фактор.

Эмоциональная психотерапия берет свое начало с конца 80-х гг. прошлого сто­летия с работ Дежерина (Dejerine J.), обра­тившего внимание на то, что “в нравственной области никакая идея не воспринимается холодным путем”, т. е. без эмотивной опоры, которая и делает ее вполне убедительной. Большой вклад в разработку эмоциональ­ной психотерапии внес А. И. Яроцкий (см. Арететерапия Яроцкого). Одним из теоре­тических оснований Э.-с. п. Р. явилась концепция Селье (Selye H., 1936) о стрессе и генерализованном адаптационном синд­роме как универсальной форме ответа орга­низма на различные по своему характеру раздражители. Развитие этой концепции привело к взгляду на психогенные раздра­жители (в тех случаях, когда они обладают большой интенсивностью и являются сверх­сильными) как на проявление стресса осо­бого плана, а именно — эмоционального. Эмоциональный стресс по отношению к организму и личности может приобретать различные качества — как болезнетворные, приводящие к тяжелым психогенным или психосоматическим нарушениям (в таком случае, по терминологии Селье, говорят о дистрессе), так и стимуляционно-активирующие, лечебные.

Такой взгляд на эмоциональный стресс позволил В. Е. Рожнову (1971) создать ме­тодику коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии больных, страда­ющих хроническим алкоголизмом, а в даль­нейшем Э.-с. п. Р. (1979). По В. Е. Рож­нову, психотерапевтический процесс может рассматриваться как активное лечебное вмешательство, цель которого (подобно хи­рургической операции) — произвести в душе больного на предельно высоком эмо­циональном уровне пересмотр, а в ряде слу­чаев и радикальное изменение отношения к себе, своему болезненному состоянию и ок­ружающей микро- и макросоциальной сре­де. Э.-с. п. Р. адресуется как к сознанию больного, так и к сфере его предсознательного и психического бессознательного, а точнее говоря, к той системе взаимопотенцирующего синергизма сознания и бессозна­тельного, которая и составляет психику каждой конкретной личности во всех слож­ностях ее духовной жизни. Лечение осуще­ствляется методом укрепления и выработки идейных позиций и интересов больного че­ловека.

Принципиально важным является по­ложение Э.-с. п. Р. о саногенном воздей­ствии стресса. Изард (Izard С. Е., 1980) справедливо считает, что понятия положи­тельного и отрицательного применительно к эмоциям требуют уточнения. Такие эмо­ции, как гнев, страх и стыд, по его мнению, нельзя безоговорочно относить к катего­рии отрицательных, или плохих. Гнев иногда прямо связан с приспособительным поведением и еще чаще — с защитой и утверждением личностной целостности. Изард считает, что есть эмоции, способству­ющие психологической энтропии, и эмоции, облегчающие конструктивное поведение. Ф. 3. Меерсон (1981) подчеркивает, что патогенное значение стресса необоснован­но преувеличивается, заслоняя от внимания исследователей его функцию как важного звена адаптации. Он показывает, что нару­шение гомеостаза не может однозначно трактоваться в качестве патогенного нача­ла, и допускает возможность стресс-синд­рома как сложившегося в процессе эволю­ции необходимого неспецифического зве­на более сложного целостного механизма приспособления к окружающей среде, т. е. в его положительном для организма зна­чении.

Теоретические предпосылки Э.-с. п. Р. могут быть с успехом реализованы и при групповой психотерапии. Более того, в силу действия дополнительных и весьма активных форм психического влияния (об­щая цель, взаимная обратная связь, сопере­живание и др.) возможность возникнове­ния особого эмоционально-стрессового со­стояния психики и эффективность его саногенного воздействия при групповой пси­хотерапии может быть значительно усиле­на. Такие саногенные факторы эмоцио­нально-стрессовой психотерапии, как “ув­леченность, достигшая степени схваченнос­ти”, “мобилизация сил высшего эмоционального накала” и др., с большей эффек­тивностью могут быть использованы при групповой психотерапии, чем при индиви­дуальной. Многочисленные примеры из обычной жизни и даже из истории движе­ния масс убедительно свидетельствуют в пользу более эффективного решения этих задач с группой единомышленников (Рожнов В. Е., Слуцкий А. С., 1988).

Эмоционально-стрессовые факторы в групповой психотерапии обладают рядом специфических особенностей. В первую очередь это относится к целенаправленно­му использованию таких динамических процессов, как групповая напряженность и сплоченность. В групповой динамике данные процессы могут выступать по от­ношению друг к другу как силы антагони­стические и как силы синергические. Од­ной из особенностей групповой Э.-с. п. Р. является создание в группе оптимального уровня напряжения (с учетом клиничес­ких особенностей членов группы, фазы ее развития и т. п.), превращение групповой напряженности из силы деструктивной (способной привести к распаду группы) в фактор, обладающий высоким психотера­певтическим потенциалом, способствую­щий развитию качественно нового уровня консолидации группы и глубинной пози­тивной личностной перестройке ее членов, формирующий у них навыки конструктив­ного разрешения интерперсональных кон­фликтов. Групповая напряженность в пси­хотерапевтическом процессе может высту­пать в качестве важного психодиагности­ческого средства, выявляя типичные инди­видуальные способы реагирования членов группы на стрессовые ситуации (тревога, агрессивность, различные формы психологической защиты), и, кроме того, может слу­жить терапевтической моделью трудных для них реальных жизненных ситуаций. Однако конструктивные возможности групповой напряженности реализуются только в том случае, если в группе разви­вается процесс консолидации ее членов, формируется ее сплоченность, создается ат­мосфера эмпатического взаимопонимания и безопасности, в которой открыто выра­жаются как положительные, так и негатив­ные чувства. Только в этих условиях мо­гут быть найдены пути эффективного раз­решения внутригрупповых конфликтов, многие из которых не только возникают как следствие психологической несовмес­тимости отдельных членов группы, но и обусловлены их клиническими особеннос­тями, дезадаптивными стереотипами их интерперсонального поведения.

Большое значение факторам групповой напряженности и сплоченности, коррективного эмоционального опыта в психоте­рапевтическом процессе придают Хек (Hock К.,1976) и Кратохвил (Кratосhvil S., 1976), которые в своих работах высказыва­ют ряд положений, тесно перекликающихся с концепцией Э.-с. п. Р.

ЭМПАТИЯ. Понимание эмоционального состояния другого человека посредством сопереживания, проникновения в его субъективный мир.

Термин Э. появился в английском словаре в 1912 г. и был близок понятию “симпатия”. Возник на основе немецкого слова einfuhling (дословное значение — проникновение), примененного Липпсом (Lipps Т.) в 1885 г. в связи с психоло­гической теорией воздействия искусства. Самое раннее определение Э. содержится в работе Фрейда (Freud S.) “Остроумие и его отношение к бессознательному” (1905): “Мы учитываем психическое со­стояние пациента, ставим себя в это состо­яние и стараемся понять его, сравнивая его со своим собственным”.

Ряд авторов сопоставляли Э. с другими близкими ей процессами. В отличие от ин­туиции как непосредственной перцепции идей, Э. включает чувства и мысли (Бода-лев А. А., Каштанова Т. Р., 1975). Э. отли­чают от идентификации, которая является бессознательной и сопутствует процессу взаимоотношений “психотерапевт — паци­ент” . Э. может быть сознательной и предсознательной и возникает в ответ на непосред­ственную интеракцию. Следует различать жалость (“мне жаль вас”), симпатию (“я сочувствую вам”) и Э. (“я — с вами”). Э. как одна из характеристик психотерапевта (триада Роджерса) при клиент-центрированной психотерапии является важным условием для конструктивных изменений личности.

Существует широкий диапазон прояв­лений Э. На одном полюсе этого континуу­ма находится позиция субъективного вклю­чения психотерапевта в мир чувств пациен­та. Важно не только знание врачом эмоци­онального состояния больного, но и в опре­деленной степени переживание его чувств. Такую Э., основанную на механизмах иден­тификации и проекции, называют аффек­тивной, или эмоциональной, Э. Другой по­люс занимает позиция более отвлеченного, объективного понимания врачом пережива­ний больного без значительного эмоцио­нального вовлечения. Если в основе разви­тия Э. лежат интеллектуальные процессы (например, аналогия), то она определяется как когнитивная Э. При использовании предсказаний эмоциональных реакций па­циента проявления Э. относятся к предика­тивной Э.

Клиент-центрированные психотерапев­ты расширили представление об Э. поня­тием “точной Э.”, которое содержит боль­ше чем только способность психотерапев­та к проникновению во внутренний мир пациента. “Точная Э.” включает способ­ность понять актуальные чувства и вер­бальное умение передать это понимание ясным для пациента языком. Э. входит в более широкий круг личностных характе­ристик психотерапевта, отражающихся в его общении с пациентом. Оценка Э. ока­залась тесно связанной с такими характе­ристиками врача, как профессиональное искусство, теплота, доброжелательность, на­дежность, жизненный опыт, сила, искрен­ность и др. Эмпатическое понимание не является результатом интеллектуальных усилий. Э. психотерапевта зависит от до­ступности и богатства его собственного опыта, точности восприятия, умения на­строиться, слушая пациента, на одну эмо­циональную волну с ним. Многие авторы считают Э. генетически детерминирован­ным свойством, усиленным или ослаблен­ным жизненным опытом индивида. Раз­личные тренинговые методы повышают эмпатическую способность психотерапев­та, умение более эффективно применять ее в общении с пациентом. Искусство ис­пользования Э. заключается в оптималь­ной синхронизации намерений психотера­певта и ожидаемого эффекта. Возможно ошибочное применение Э. Сюда относят­ся “эмпатическая слепота” (неосознавае­мое неприятие психотерапевтом тех чувств, которых он избегает в самом себе), неконт­ролируемое использование Э. (в художе­ственной литературе образцом такого типа Э. является поведение князя Мышкина в “Идиоте” Ф. М. Достоевского), манипулятивное применение Э. (когда она высту­пает в виде скрытого убеждения, уговари­вания, внушения).

Многочисленные исследования пока­зали положительную корреляцию между оценкой пациентами Э. психотерапевта и успехом лечения при различных видах психотерапии, особенно клиент-центрированной психотерапии.

ЭМПИРИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ВИТАКЕРА. Разработана американски­ми психотерапевтами Витакером и Малоном (Whitaker С. A., Malone Т. Р., 1953-1963).

Основные положения концепции — это представление об исходной враждеб­ности индивида к реальной действитель­ности, увеличении возможностей выбора при освоении этой действительности как ведущего процесса, примиряющего инди­вида с реальностью и являющегося осно­вой его индивидуального развития и су­тью его психического здоровья. Причина же психических расстройств и болезни — как раз в ограничении указанных возмож­ностей.

В противоположность когнитивным учениям о психотерапии, эффективный че­ловеческий выбор рассматривается здесь как явление, преимущественно осуществ­ляемое на подсознательном уровне. В ос­нове концепции — буддистское представ­ление о выборе, совершаемом зрелым че­ловеком. Это mushin (без мысли), т. е. выбор, совершаемый интуитивно, а не на основе рационального суждения, неизбеж­но учитывающего лишь определенные, достаточно узкие аспекты реальности и лич­ности. Задачу психотерапии авторы видят в развитии способности к такому, соответ­ствующему указанному, буддистскому пред­ставлению, выбору.

В противоположность психоанализу неосознаваемость значительной части пси­хических процессов, в том числе участвую­щих в осуществлении выбора, авторы кон­цепции рассматривают не как недостаток, а как естественное, установленное природой состояние. В соответствии с этим задачей психотерапии является не осознание нео­сознанных процессов, а создание условий для их эффективного функционирования.

Воздействие на подсознание, его “обу­чение” осуществляется в ходе социализа­ции в результате взаимоотношений между родителями и детьми. Эти взаимоотно­шения — сложный комплекс взаимных представлений, вовлекающий как осозна­ваемые, так и неосознаваемые процессы с обеих сторон. Процесс психотерапии, по мысли авторов, с необходимостью адеква­тен указанным отношениям. В ходе пси­хотерапии происходит закономерное по­этапное изменение взаимоотношений, в оп­ределенной мере повторяющее стадии со­циализации, а каждый из этапов играет свою специфическую роль в “лечении”, “расковывании” подсознания. Так, паци­ент в ходе психотерапии проходит после­довательно роли взрослого, подростка, ре­бенка — ребенка, подростка, взрослого, каждая из которых необходима для кор­рекции его способности к выбору.

С позиций данного подхода авторами проведены исследования и обобщения сво­его практического опыта при лечении ши­зофрении и развитии психотерапевтичес­ких отношений.

ЭМПИРИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ГЕНДЛИНА. Предложенный Гендлином (Gendlin E. Т., 1978) метод психотера­пии — это пациент-центрированная психо­терапия, получившая известность как ме­тод “фокусировки” и имеющая преимуще­ства перед предложенной им ранее мето­дикой сочувственного понимания. В 1953 г. Гендлин посещал курсы Роджер­са (Rogers С. R.) в Чикагском универси­тете, однако не для того, чтобы стать психо­терапевтом, а для изучения с философских позиций взаимосвязи между переживани­ями и представлениями, используя психо­терапевтическую практику как философско-эмпирическое “поле для исследова­ний”. Его концепция включает размыш­ления о непосредственных личных пере­живаниях пациента, его физическом состо­янии и самочувствии, телесных контактах, о его речи и изменениях личности. Теоре­тические понятия автора и разработанная в дальнейшем психотерапевтическая прак­тика находятся в постоянном взаимодей­ствии.

“Фокусировка” включает в себя ак­тивное направление внимания больного на актуальные внутренние состояния и процессы, в которых могут присутствовать сопутствующие им глубинные эмоции и смутные аспекты реальных физических пе­реживаний. Пациенту предлагается скон­центрировать свое внимание и память на этом смутном, диффузном, рассеянном чув­стве, •яз. осознании и осмыслении значения пережитого, на так называемом “прочув­ствованном значении”. Проделав несколь­ко психологических шагов, преодолев ряд психологических барьеров, больной дол­жен вербализовать эти чувства, т. е. ясно выразить, назвать то, что до сих пор при­сутствовало в его подсознании лишь как некое смутное ощущение или чувство. Та­ким образом, “фокусировка” — это пред­ложение осмыслить и выразить пережитое, исходящее от психотерапевта и доведен­ное до пациента путем выработки стиму­лов к этому действию. Первый этап “фо­кусировки” может быть успешным только в том случае, если пациент на предыдущем сеансе психотерапии уже смог в значи­тельной степени реализовать способность к самоанализу, в частности сумел уделить внимание разбору своего физического и эмоционального состояния, а также эмоци­ональных переживаний, имевших место в прошлом. “Фокусировка” может исполь­зоваться как способ преодоления психи­ческих преград в сознании больного, ме­шающих неспособному к самоанализу че­ловеку осознать и осмыслить свои пере­живания и чувства.

Метод “фокусировки”, как указывает Вильчко (Wiltschko J., 1995), не является простым сочетанием какой-либо известной методики, например пациент-центрированной психотерапии, с “фокусировкой”, это также не разговорная психотерапия, до­полненная инструкциями и упражнениями по “фокусированию”. Метод Гендлина при­дает психотерапии иное качество, атмосфе­ру, вдохновение, когда весь психотерапевти­ческий процесс пронизан теми представле­ниями, которые развил Гендлин в своем учении о личных переживаниях и их прак­тическом воплощении в психотерапии.

ЭРИКСОНОВСКИЙ ГИПНОЗ. Совре­менное направление в психотерапии, разра­батывающее новые формы наведения и ис­пользования гипнотического транса. Осно­ватель этого направления американский психотерапевт Эриксон (Erickson М. Н., 1901 —1980) может считаться “духовным отцом” новой волны в психотерапии 70 — 80-х гг. (позитивная психотерапия, нейролингвистическое программирование).

Наиболее часто цитируемые высказы­вания Эриксона: “Каждый клиент знает способ решения своей проблемы, даже в том случае, когда ему кажется, что он не знает” (принцип опоры на ресурсы клиен­та) и “Надо встретить клиента там, где он находится” (принцип подстройки к кли­енту).

Э. г. вобрал весь положительный опыт классического гипноза, но качественно от него отличается. В приведенной на стр. 700 таблице представлены основные различия.

Эриксон был практиком, избегающим теоретизирования. Его опыт обобщен и описан учениками и последователями. Выделяют приемы и вербальные паттерны наведения гипнотического транса, их раз­нообразие позволяет методом перебора и комбинации подстраиваться к индивиду­альным особенностям пациента.

Приемы наведения транса: 1) словес­ная подстройка и ведение — вербализа­ция наблюдаемых двигательных и вегета­тивных реакций пациента; 2) невербаль­ная подстройка и ведение — синхрониза­ция дыхания, ритма речи и раскачиваний психотерапевта с ритмом дыхания паци­ента; в дальнейшем обратным образом дыхание пациента может переводиться на более редкий ритм; 3) последовательное наложение сенсорно-репрезентативных си­стем (“вы чувствуете...”, “отчетливо слы­шите мой голос...”, “перед вашим мыслен­ным взором...” и т. д.); 4) воспроизведе­ние предшествующего транса — воссозда­ние и закрепление воспоминаний трансовых состояний, возникавших в естествен­ных условиях (например, при езде в транс­порте), другой вариант — методика “яко­ря”; 5) методика “якоря” — на первом сеансе гипноза формируется условная связь трансового состояния сознания с каким-либо внешним стимулом, в дальней­шем достаточно воспроизведения стимула (определенный звук, прикосновение пси­хотерапевта, усаживание в кресло и т. п.) для наведения транса; 6) описание обыч­но наблюдающихся реакций при погруже­нии в транс (именно это мы чаще всего и делаем); 7) рычажное наведение — паци­енту предлагают вытянуть руку перед собой и связывают постепенное опускание руки с погружением в транс; 8) разрыв шабло­на — целенаправленно прерываемое авто­матизированное действие ведет к шоково­му трансу (любимый прием из нейролингвистического программирования: психоте­рапевт протягивает руку к пациенту при­ветственным жестом, побуждая его к ответ­ному автоматизированному движению, но до того как рукопожатие произойдет, отво­дит свою руку); 9) методика перегрузки базируется на том, что человек не может од­новременно сознательно воспринимать бо­лее 7±2 единиц информации, при “пере­грузке” возникает трансовое состояние со­знания; возможен вариант хаотичной одномоментной загрузки нескольких сенсор­но-репрезентативных систем (пациента просят последовательно отнимать от 343 по 7, представить какой-нибудь образ, вни­мательно слушать инструкции психотера­певта, который одновременно медленно по­ворачивает пациента вокруг оси). Другой вариант: в быстром темпе подаются инст­рукции, отличающиеся, а порой и исклю­чающие друг друга, приводящие пациента в шоковое замешательство, после чего фор­мулировки становятся более упорядочен­ными и способствуют установлению рап­порта. Интересным вариантом перегруз­ки является “двойное наведение”, заим­ствованное из латиноамериканской магии; 10) двойное наведение - 2 котерапевта, расположившись по обе стороны от паци­ента, одновременно производят вербальное наведение транса, причем контексты их высказываний то сближаются, становясь параллельными, то расходятся; при сла­женной работе котерапевтов состояние транса возникает через 1—2 минуты.

Дифференциальные критерии	Классический гипноз	Эриксоновский гипноз
Атрибуция лечебного воз­	Метод и конкретный пси­	Саногенные ресурсы паци­
действия	хотерапевт	ента
Стратегия взаимоотноше­	Пациент настраивается на	Психотерапевт готовится
ния приемов гипноза-	работу с данным психоте­	работать с данным пациен­
психотерапевта— пациента	рапевтом в рамках предпо­	том, подстраивает для него
	читаемых им приемов	приемы
Гипнабельность	Считаются негипнабельны-	Все пациенты считаются
	ми 5 — 20% пациентов	гипнабельными, негипна-
		бельность расценивается
		как проявление методичес­
		кой ригидности психотера­
		певта и необходимости под­
		бора других приемов гип­
		нотизации
Параллельно возникаю­	Воспринимаются как по­	Эксплуатируются для рас­
щие трансовые состояния	меха, преодолеваются	крепощения интуиции и
сознания самого психоте­		эмпатии психотерапевта,
рапевта		подстройки к пациенту и
		для повышения сенсорной
		восприимчивости; конт­
		роль над ситуацией предо­
		ставляется котерапевту-на-
		блюдателю
Лечебные формулировки	Четкие и рациональные (хотя гипнотические вну­	Расплывчатые, с высокой разрешающей возможнос­
	шения адресуются бессоз­	тью подключения субъек­
	нательному) с акцентиро­	тивной реальности пациен­
	ванием на симптоме	та, и оставляющие простор
		для “самодеятельности”
		его саногенных ресурсов
Нозологические и личност­	Имеются	Практически отсутствуют;
ные противопоказания		сам пациент решает, какие изменения и в каком объе­
		ме должны происходить

Речевые паттерны гипнотизации: 1) ка­узальная пресубпозиция — высказывание о предполагаемой желательной реакции, не подлежащее сомнению, например основан­ное на рекомбинации причинно-следствен­ных связей: “Не хотели бы вы опустить руку, когда станете погружаться в состояние транса?” (вытянутая рука, естественно, че­рез некоторое время начнет опускаться, и пациент получил “объективное подтверж­дение” того, что он уже погружается в транс); 2) пресубпозиция псевдовыбора: “Может быть, вы удивитесь тому, какая по­ловина вашего тела начнет расслабляться первой — правая или левая” (выделенные слова, символизирующие вероятностный пространственно-порядковый разброс, мас­кируют однозначную суггестию процесса релаксации); 3) пресубпозиция пропу­щенного условия: “Вы можете продолжить расслабляться” (подразумевается, что ре­лаксация уже происходит); 4) встроенные приказы: “Вы и теперь хотите закры­вать глаза на огромное значение состояния транса?” (значимые слова могут выделяться интонацией, паузами, жестами); 5) нега­тивные приказы: “Не старайтесь полнос­тью погрузиться в приятные телесные ощу­щения (отрицание непосредственно неприложимо к первичным (правополушарным) переживаниям, в отличие от математи­ческих и языковых символов, и требует их воссоздания); 6) разговорные постулаты: “Могли бы вы закрыть глаза?” (подобные вопросы формально ориентированы на от­веты “да — нет”, но стереотипно вызывают ответные действия); 7) синтактическая расплывчатость: “Скоро вы окончательно осознаете, что сидите в удобной позе, слуша­ете звук моего голоса и... начинаете погру­жаться в глубокий транс” (естественно, па­циент осознает, что слышит голос психотера­певта, но в связи с расплывчатостью синтактических границ фразы может “осозна­вать” и погружение в транс); 8) семанти­ческая расплывчатость — в четвертом пун­кте утилизируется прямой смысл слов “зак­рывать глаза”, включенных во фразу в пе­реносном смысле. Выражения с семанти­ческой расплывчатостью выделяются в нейролингвистическом программировании в качестве метамоделей: “В состоянии гипноза вы хотите получить некие новые опыт и знания, которые помогут вамнаучиться находить решения ваших жизненных труд­ностей. И это удается вам”. В приведенной фразе использованы номинализации (гип­ноз, опыт, знания, решения, трудности), нео­пределенные глаголы (научиться, удается) и неопределенные референтные индексы (некие, это), позволяющие пациенту напол­нять их любым желательным для него субъективным содержанием. Надо отме­тить, что если в нейролингвистическом про­граммировании выделяемые искажения метамодели используются для диагности­ки и коррекции искажений речевых струк­тур, спецификации и прояснения пережива­ний пациента, то модель Эриксона целенап­равленно использует подобные речевые ис­кажения для наведения транса; 9) про­зрачные метафоры — желательные реак­ции пациента могут приписываться неоду­шевленным предметам или другим людям, но пациент принимает их в свой адрес, на­пример: “Книга, которую вы держите в ру­ках, понимает основные установки читате­лей, желающих овладеть навыками эриксоновского гипноза”; 10) заключение мета­форы в кавычки. В качестве примера ис­пользования этого приема Бендлер и Гриндер (Bandler R., Grinder J.) в книге “Трансформация” приводят фразу Эрик­сона, адресованную им одному из своих учеников: “Вы не сможете заниматься гипнозом, пока не изучите методики наведе­ния транса”. Благодаря этому многие чита­тели смогли помогать людям, хотя не все механизмы гипноза им были понятны.

Большинство гипнотерапевтов, пользу­ющихся описываемым методом, считают состояние гипнотического транса основ­ным лечебным фактором, ведущим меха­низмом самоизлечения пациента при усло­вии мотивации его к достижению постав­ленной цели и помощи гипнотерапевта в наведении и сохранении достаточной глу­бины и продолжительности транса, поэто­му в процессе использования транса, в отличие от классического гипноза, крайне редко применяются симптомо-центриро-ванные лечебные формулировки (которые в отдельных случаях могут даже способ­ствовать ятрогенной дополнительной фик­сации симптома). Предполагается, что на­ведение трансового состояния сознания — содействие “доступу” сознательных уста­новок на излечение к бессознательным саногенным ресурсам, формированию новых условных связей. Используемые лечебные формулировки принципиально базируют­ся на семантической расплывчатости, по­зволяющей пациенту наполнять их любым субъективно полезным для себя содержа­нием. Типичный пример: “Находясь в со­стоянии транса, вы обучаетесь новому по­лезному опыту... ”

Доступу к полезному интуитивному опыту пациента могут способствовать спе­цифические технические приемы иденти­фикации с “образом достижения” (паци­ента просят представить самого себя пос­ле достижения поставленной цели или че­ловека, который может быть для него имаготерапевтическим примером, а затем вчув­ствоваться и запомнить переживания и действия этого воображаемого человека в трудной для пациента ситуации). Той же цели служит прием “кладовая ресурсов”: “Вы открываете дверь, и перед вами про­сторная комната... Постарайтесь быть внимательным: в комнате могут находить­ся предметы, а возможно, и люди, которые могут помочь в достижении вашей цели. Будьте внимательны и запомните то, что может быть полезным для вас. Оставай­тесь в этой комнате столько времени, сколько необходимо, а когда почувствуете, что приобрели достаточный для вас опыт, дайте мне знак, медленно подняв правую руку”.

Прием “путешествие во времени” (или “хрустальные шары”) способствует дос­тупу к саногенным интуитивным ресурсам и патогенетическим инсайтам. После того как пациента попросили представить себе “образ достижения” и ввели в состояние транса, ему предлагают вообразить 7 хрус­тальных шаров, расположенных по дуге, и себя, желающего достичь своей цели, — вцентральном шаре; постепенно передви­гаться вправо, от шара к шару, следуя рег­рессирующим воспоминаниям о событиях в прошлом, имеющих отношение к дости­жению поставленной цели. После сравне­ния пациентом 4 первых образов и выяв­ления важных для него сходств и разли­чий ему предлагают представить: себя в крайнем левом шаре в образе достижения, в шестом шаре — образ того, как именно была достигнута поставленная цель, а в седьмом — что он делал несколько рань­ше, чтобы достигнуть своей цели. Процеду­ра — пошаговая, переход к каждому пос­ледующему шагу совершается только по получении заранее оговоренного сигнала пациента о выполнении предыдущей ин­струкции (кивок головой, поднятие руки и т. п.). Завершается прием предложени­ем пациенту соединить все 7 шаров (раду­гой или золотой лентой) и забыть пережи­тое в трансе, если его сознание не хочет об этом знать.

1

2 7

3 6

4 5

Прием “маятника” способствует кон­структивному преодолению (негативно-по­зитивному синтезу) проблем. Например, пациенту, не уверенному в выполнении ка­кой-либо деятельности, предлагается соста­вить 2 списка ассоциаций в сфере чувств, образов, звуков и символов. Первый спи­сок соответствует переживаниям удачного выполнения деятельности, второй включа­ет ассоциации, связанные с невыполнени­ем той же деятельности. После введения пациента в транс гипнотерапевт зачитыва­ет слова из первого списка, слегка накло­няясь корпусом влево, затем — слова из второго списка, слегка наклоняясь впра­во. Третий шаг: гипнотерапевт поочередно произносит слова первого и второго спис­ков, изменяя соответственно положение тела. Четвертый шаг: сидя прямо, гипноте­рапевт в случайном порядке произносит слова из обоих списков. Завершается при­ем суггестивной “интеграцией частей”. Аналогичной цели можно достичь при­емом “наложения образов”, синтезом нега­тивного и позитивного субъективных об­разов пациента. Например, пациенту с низ­кой самооценкой, который периодически “слышит” (мысленно воспроизводит) го­лос матери, делающей ему критические за­мечания, предлагается каждый раз после таких переживаний “включать голос лю­бящего отца”, произносящего фразу: “Не­смотря ни на что, я люблю тебя”; пациенту с импотенцией можно предложить моди­фицировать преследующий его образ при­влекательной, но ругающей его женщины в образ той же женщины, посылающей ему воздушные поцелуи.

Наиболее типичным приемом эксплуа­тации транса в Э. г. является рассказы­вание пациенту историй с “встроенными сообщениями и командами”, которые мо­гут выделяться голосом, жестом или при­косновением. В терапевтических истори­ях гипнотерапевту не рекомендуется ис­пользовать в качестве героев животных или себя и делать дидактические выводы.

ЭТИКО-ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ АС­ПЕКТЫ ПСИХОТЕРАПИИ. Ни в одной другой области медицины этические про­блемы не приобретают столь существенного значения, как в психотерапии — и во время установления контакта с больным, и в про­цессе проведения лечения, и при достиже­нии психотерапевтических результатов. Первый вопрос, возникающий при встрече психотерапевта с больным, касается согла­сия последнего на проведение психотера­пии, в особенности когда речь идет о его уча­стии в занятиях психотерапевтической группы. Как замечают Хек и Кёниг (Hock K., Konig W., 1976), лечение метода­ми психотерапии не назначается — о нем договариваются. Больной редко признает определяющую роль психических факто­ров в развитии его заболевания. Это отно­сится к значительной части больных — са­молюбивых, скрытных, не склонных де­литься с врачом, а тем более с группой паци­ентов своими переживаниями, нередко счи­тающих это ненужным и уверяющих, что в их жизни все обстоит вполне благополучно. Ведущей при этом является установка (визвестной мере защитная) на фармакотерапию и другие биологические средства лече­ния. Возможно, здесь играет роль тот факт, что пациентам, в заболевании которых усматривается заметная роль психогенных факторов, нередко приписывают чувство вины за свою болезнь, что выражается, в час­тности, в особых условиях их лечения в со­временных клиниках (требования актив­ного участия в самообслуживании, трудовой терапии и пр., при том что лечебная на­правленность этих условий не всегда доста­точно убедительна для больного).

Больной относительно редко готов при­знать психогенную природу своего забо­левания; он принимает это скорее косвен­но, самим фактом согласия пройти курс психотерапии. Однако и в случае, когда пациент не отрицает значения психотравмирующих влияний в развитии его болез­ни, -признание им собственной роли в ее возникновении носит весьма ограничен­ный характер. Сопротивление психоте­рапевтическому контакту и отрицание психических конфликтов связаны с фор­мированием в сознании больного более престижной в социальном плане биологи­ческой концепции болезни. Сами психо­травмы при этом выступают как одна из многих возможных и равноценных экзогений, нарушающих гомеостаз. Более того, в основе концепции болезни у многих па­циентов лежит следующая мысль: “Я яв­ляюсь таким, каким меня сделали причин­ные и предрасполагающие моменты этиопатогенеза, я лишь пассивный продукт воз­действующих на меня факторов, игрушка в руках объективных обстоятельств, кото­рые на меня повлияли” (Зайдель, Шевчик - Seidel К., Szewczyk H., 1977). По­этому хотя и не следует, как это делается в некоторых школах с экзистенциальной ориентацией, приписывать больному с пси­хогенным расстройством чувство вины или обязательства перед обществом, впол­не уместно требовать от него посильного участия в лечебном процессе: лучшего по­нимания причинных связей между его бо­лезнью, с одной стороны, и жизненными ситуациями — с другой, осознания соб­ственной роли в генезе болезни.

Требование к больному активно уча­ствовать в лечении, выработка у него проч­ной мотивации к партнерству в лечебном процессе (Кабанов М. М., 1978) приобре­тают важнейшее значение в разных облас­тях медицины, особенно с учетом тех изме­нений, которые произошли и продолжают происходить, в этой области социальной практики человека.

Резкое увеличение числа больных с психосоматическими заболеваниями, с со­четанием в их механизмах биологических, психологических и социальных факторов, в значительной степени повлияло на взаи­моотношения между больным и врачом. Хроническое, затяжное течение многих за­болеваний и многолетнее, по сути дела бес­прерывное их лечение (например, при ги­пертонической болезни, ишемической бо­лезни сердца и др.) вызвало волну инте­реса к знахарству, вторгающемуся в-раз­личные области медицины и, в частности, в психотерапию. Главное, что побуждает больного обратиться к современному зна­харю, — это желание исцелиться не в те­чение нескольких лет, а сегодня, завтра, на этой неделе. И в ряде случаев эффект дей­ствительно наступает, потому что почти все болезни сегодня, особенно хронические, “обрастают” вторичными невротическими нарушениями, устранение которых, осно­ванное на мощном фундаменте веры в ис­целение с помощью неизвестного метода, и приводит иногда к улучшению в состоя­нии пациента.

Больные “медицинского лабиринта” посещают самых различных специалистов, и их “медицинская” эрудиция повышает­ся с каждым шагом. Они знают группу “своих” лекарств, очень быстро овладева­ют несложной динамикой их использова­ния. При посещении каждого нового вра­ча пациент не узнает ничего нового ни о заболевании, ни о возможности излечения. Даже “поднимаясь по медицинской иерар­хии” — от участкового врача к профессо­ру, этот опытный пациент уже почти все знает наперед. Другое дело — современ­ный знахарь. Механизм его “целитель­ных” действий больному неизвестен. Он не знает ни методов, ни приемов, которыми тот пользуется, а знает только, что “кому-то помогло”. В этом его преимущество, и мол­ва нередко склоняет чашу весов в его пользу, хотя очевидно, что в “терапии” со­временного знахаря в качестве основного фактора выступает эффект “вооруженно­го внушения”.

Вторжение знахарства в пограничные с психотерапией области привлекает в этико-деонтологическом плане внимание к ряду вопросов. В своем становлении в ка­честве науки психотерапия должна решить сегодня важнейшую задачу — определить границы собственных возможностей и дей­ствовать в их пределах (Ахте — Achte К., 1978). Вместе с тем в реальных условиях своего развития она все еще способствует возникновению различного рода фантазий и нереалистических отношений, которые исчезают лишь по мере накопления зна­ний и опыта. Врачей, которые с удивитель­ным легкомыслием направо и налево обе­щают больным легкое выздоровление, еще Проспер Мериме называл “торговцами надеждой”. И это отнюдь не противоре­чит положению о том, что психотерапия в различных ее формах должна включаться в систему лечебно-реабилитационных воз­действий при различных заболеваниях, в том числе органической природы. Она необходима также пациентам с прогресси­рующими и даже смертельными заболева­ниями. В этическом плане речь идет лишь о постановке психотерапевтом клиничес­ки ясных целей не только для себя, но и в отношении пациента.

С учетом современного этапа развития психотерапии следует признать противоре­чащим медицинской этике использование таких методик, которые хотя и дают времен­ный эффект, но являются псевдонаучными по своей природе или по своему обоснова­нию, поскольку в конечном счете это тормо­зит превращение психотерапии в подлинно научную дисциплину. Как не вспомнить слова Кречмера (Kretschmer E., 1965) о том, что “современному врачу отвратительна роль волшебника”. Поддержание уровня своей подготовки в соответствии с требова­ниями психотерапевтической науки следу­ет рассматривать как важнейший этичес­кий аспект деятельности психотерапевта. Заостряет этот вопрос развитие в рамках современной психотерапии более сложных личностно-ориентированньгх ее форм, взаи­моотношение последних с “симптоматичес­кими” методами в подготовке, повышении квалификации психотерапевта и в его практике.

Нет недостатка в ярких, образных, по­рой саркастических высказываниях отно­сительно психологической сущности пси­хогенных (невротических) расстройств, их роли в жизни пациента: “невротик из своей отравы приготавливает себе бальзам”, “синдром отсиживания в гнезде” и т. д. Необходимость осознания психологичес­ких механизмов болезни в процессе лече­ния является одним из важных требова­ний личностно-ориентированной психоте­рапии. Вместе с тем вопрос о полезности и целесообразности такого осознания па­циентом во всех случаях решается автора­ми различным образом. Вряд ли тут по­может ссылка на педагогический опыт А. С. Макаренко, на его правило “не во­рошить старого”, которое освещалось тор­жественным ритуалом сожжения на кост­ре старой одежды колонистов. Это прави­ло относится главным образом к социаль­но запущенным детям и подросткам, а не к больным со сложными личностно-обусловленными психогенными расстройствами. Не решается этот вопрос также полемичес­ким отрицанием целесообразности “ду­ховного стриптиза” в процессе индивиду­альной и особенно групповой психотера­пии. Однако и в том случае, когда необхо­димость знания истории болезни, психоге­неза заболевания психотерапевтом не ос­паривается, вопрос о целесообразности или нецелесообразности раскрытия содер­жания защитных психологических меха­низмов больному в процессе лечения про­должает дискутироваться в литературе. Представители гуманистической психоте­рапии, подчеркивая, что защитные психо­логические механизмы выступают в каче­стве тормоза на пути самоактуализации, развития личности, видят в них феномены скорее негативного характера, требующие устранения в ходе психотерапии. Однакораспространенной является и точка зрения Стоквиса (Stokvis В., 1959): “Больной по-своему как-то приспособился жить со своим заболеванием, и врачу не следует стремиться к тому, чтобы он отказался от своей формы приспособления, пока он не сумеет дать пациенту лучшую!” Только опыт, отличное знание пациента, истории его жизни и болезни, в ряде случаев — ин­туиция могут позволить психотерапевту найти правильное решение применитель­но к конкретному больному.

Следует также иметь в виду, что в пси­хотерапии последних десятилетий отмеча­ется тенденция сдвига от понимания к на­учению. В целом в психотерапии это соот­ветствует требованию воздействовать на все основные сферы личности — познава­тельную, эмоциональную и поведенчес­кую — в процессе их лечебной реконструк­ции.

Широкое применение поведенческих методов заостряет вопрос об этическом ас­пекте их применения; они могут использо­ваться для психологического регулирова­ния поведения человека и манипулирова­ния им.

Ряд этических вопросов связан с влия­нием взаимоотношений врача и больного на диагностику, ход лечения, его завершение. Не отрицая роли объективных клиничес­ких проявлений, позволяющих дифферен­цировать группу пограничных состояний, нужно подчеркнуть влияние на диагности­ку отношения врача к больному. Отрица­тельное отношение (спонтанное или под влиянием родственников) может “обеспе­чить” диагноз психопатии, сочувствие же больному, эмоциональное принятие его ве­дет к постановке диагноза невроза.

С улучшением психотерапевтической помощи населению возрастает проблема зависимости больного от психотерапевта. Психотерапия может приводить к этой за­висимости в не меньшей степени, чем иные лекарственные средства. В условиях пре­имущественно оплачиваемой психотера­певтической помощи эта проблема обо­стряется. Тех, кто считает, что им нужна психотерапия, с тревогой пишет Шепард (Shepard Н., 1979), легче всего эксплуати-

ровать: это слабые, неуверенные, одинокие, нервные люди, чье отчаяние порой настоль­ко велико, что они готовы сделать и опла­тить что угодно, лишь бы немного улучшить свое состояние. И далее автор пишет, что психотерапия — это ограниченная про­фессия тех специалистов, кто прошел со­ответствующую подготовку и желает при­держиваться надлежащего этического ко­декса.

В процессе лечения психотерапевт мо­жет оказаться в определенной неосознан­ной зависимости от пациента, поскольку общение с ним может повышать его само­оценку, способствовать самоутверждению. Одна из профессиональных болезней пси­хотерапевта — его желание выступать в роли пророка и волшебника; он не всегда учитывает границы своих возможностей. На практике это приводит к инфантилизации больного, затягиванию лечения, фор­мированию, в свою очередь, зависимости больного от врача. Стремление к сохране­нию и повышению своего личного и про­фессионального престижа “за счет боль­ных” приводит также к тому, что психоте­рапевт может “пережать” болезненные ас­пекты личности больного и не уделить дол­жного внимания здоровым, “сильным” ее сторонам, которые могут явиться опорны­ми точками на пути выздоровления паци­ента. Цель лечения не в предоставлении пациенту механических или психических “протезов”, а в обеспечении его к моменту окончания психотерапии средствами для самостоятельной борьбы с трудностями, ре­ализации своих жизненных целей.

Необходимо остановиться еще на од­ном вопросе. Он касается достаточно зна­чимой в пограничной психиатрии пробле­мы гипердиагностики неврозов. Диагноз невроза в ряде случаев непосредственно следует за обращением пациента к врачу, за самим фактом посещения кабинета пси­хотерапевта. При жалобах на некоторое (вполне адекватное в силу сложившейся семейной, бытовой или производственной обстановки) снижение психических фун­кций — памяти, внимания, в целом умствен­ной работоспособности, — на повышение раздражительности врач стремится объяс­нить жалобы проявлениями болезни, чтобы не “обидеть” пациента, посчитав его здо­ровым; кроме того, часто врач неосо­знанно пытается избежать в этой ситуации невысказанного со стороны пациента уп­река в симуляции. Гипердиагностике не­врозов способствует вторжение в нашу жизнь, здравоохранение, культуру слова “стресс”, ставшего синонимом напряже­ния, и прежде всего — эмоционального на­пряжения. Обычно подчеркивают, что жизнь современного человека в целом со­провождается большим количеством стрес­совых ситуаций, чем прежде; заявления эти вызывают определенные сомнения. Доста­точно вспомнить те страницы книги “Как закалялась сталь” Н. Островского, где описывается строительство железной доро­ги для доставки дров замерзающему Кие­ву. Голод, холод, бандиты... Вот где люди должны были испытывать настоящий стресс. Между тем никому из них не при­ходило в голову квалифицировать свое нервно-психическое состояние как резкое отклонение от нормы. При обследовании их был бы выявлен огромный разрыв меж­ду установленными отклонениями и той оценкой своего состояния, которую строи­тели дали бы себе сами. Когда мы говорим о нервно-психическом напряжении и об осознании его человеком, то должны учи­тывать, что эта оценка невозможна без при­влечения нравственных, морально-этичес­ких критериев. Правильно ли поступает человек, если, встречаясь с трудностями, каждый раз стремится решать их с кем-то, обращаться к кому-то за помощью? Эта тенденция не является оптимальной. У нас нет своеобразного алфавита внутренних состояний, который позволил бы вести от­счет и найти тот порог, после которого ста­новится адекватным обращение к психо­терапевту. Определить этот порог нам по­могают в большей степени, чем изучение функциональных сдвигов в организме па­циента, нравственные критерии. Мы стре­мимся лучше понять личность нашего па­циента, его отношение к себе и окружаю­щим, мотивы поступков. А. Сент-Экзюпери принадлежат такие слова: “Человек измеряет свои препятствия сам; если пре­пятствий нет, человек не знает, чего он стоит, не может понять, на что способен”. Это сле­дует учитывать для избежания гипердиаг­ностики в быстро развивающейся области пограничных состояний.

См. также Альтернативная психоте­рапия, Зависимость от психотерапевта, Негативные эффекты психотерапии, Те­левизионная психотерапия.

ЭТНОТЕРАПИЯ ГАУСНЕРА И КОЧОВОЙ. Метод психо- и социотерапии, со­зданный известным чешским психотера­певтом Гауснером (Hausner M.) по ини­циативе чешской актрисы и писательницы Кочовой (Kocova Z.). Разрабатывался ме­тод в психиатрическом отделении Садска, известном в 1960—1970-х гг. как одно из первых психотерапевтических сообществ в системе лечения психически больных (Кочова, Гауснер, 1979,1982). Первоначаль­но Э. Г. и К. рассматривалась как важ­ный компонент реабилитации психически больных. В дальнейшем возник новый метод групповой терапии, который авторы назвали этнотерапией. Они исходили из того, что этнология может обогатить не только биологическую терапию (этнофармакология), но также и психосоциотерапию (этнотерапия).

Сущность метода состоит в том, что с помощью различных приемов, указанных ниже, пациенты погружаются, возвращают­ся в свое индивидуальное и коллективное детство, в древние культурные шаблоны и архетипы. Это способствует самораскры­тию, самоутверждению пациентов, поиску своего места в жизни через ощущение в себе прежде всего природного, древнетрудового, язычески-праздничного (издревле человек прославлял природу и свою ра­боту).

Э. Г. и К. использует не только тради­ционные элементы психотерапии, такие как групповая психотерапия, индивиду­альные беседы, социотерапия, терапевти­ческое сообщество, формирующая терапия, психодрама, психогимнастика, терапия ов­ладения объектами и символами, трудовая терапия или изготовление небольших предметов искусства и т.д., но и новыеэлементы, такие как этнология, народные традиции, обычаи, привычки, ритуалы, наивное искусство, танец, пантомима, тера­певтическая регрессия в индивидуальное и коллективное детство.

Формирующая терапия нацелена на самоанализ, самопознание, самовыражение, самореализацию и коммуникацию. Она раскрывает пред- и неосознанные личнос­тные свойства и поведенческие шаблоны. Ее ключевые механизмы — это проекция и освобожденная коммуникация. Э. Г. и К. использует эти переменные формирую­щей терапии и ресоциализирует пациентов на фоне древних культурных шаблонов и архетипов. Процесс самоосознания и по­исков своего места в обществе при этом углубляется.

Э. Г. и К. выполняется в 3 этапа: от­крытие и поиск материалов, большей час­тью в природе (натуре, характере); их обработка и преобразование; центрирова­ние деятельности отдельных лиц на дру­гих пациентов и ближайшем окружении. Человеческая жизнь тесно связана с при­родой, дающей большие возможности для гармонизации личности. Человек облада­ет силой и способностями, чтобы исполь­зовать позитивные последствия цивилиза­ции и противостоять негативным. Он по­читал природу как источник пропитания, а труд — как средство формирования ее. Его жизнь протекала в соответствии с временами года природного цикла. С древних времен человек прославлял при­роду и свой труд, соотнесенный с древним разделением времен (периодов) природ­ного цикла и направленный на удовлет­ворение потребностей. Это видно из исто­рии различных культур и наций. По этой природной и культурной традиции трудовой год делился на 5 этапов. Куль­минацией каждого этапа был праздник, имевший специфический, символический смысл. Масленица (карнавал) — празд­ник освобождения подавленных эмоций, желаний, потребностей индивидуума, груп­пы, общества. Пасха — праздник весны; жизнь побеждает смерть, болезнь и беду. Солнцеворот (солнцестояние) — празд­ник возросших сил природы и человека, новых возможностей. Освящение церк­ви - праздник созревания плодов чело­веческого труда и всеобщей радости (ве­селья). Рождество — праздник веры (до­верия) и надежды в человеческой любви, общности, углубленных отношениях (свя­зях).

Годичные праздники имеют свои ду­ховный, гигиенический и психопрофилак­тический смысл и в современном обще­стве. Например, отмечают авторы, количе­ство пациентов, лечившихся в психиатри­ческой клинике первой помощи в период рождественских праздников, в течение 7 лет было относительно меньшим по срав­нению с другими обычными и празднич­ными днями. Группы пациентов функцио­нировали по указанному плану годичных этапов. Каждый этап имел свой девиз, свою цель и свое содержание.

Ю

ЮНГ Карл Густав (Jung С. G., 1875-1961). Швейцарский психиатр, основатель аналитической психологии. В юношеские годы увлекался философией и свою буду­щую профессию видел на грани соприкос­новения философии и медицины. Закон­чил медицинский факультет университета в Базеле. С 1900 г. работал ассистентом в психиатрической клинике Цюриха, воз­главляемой Блейлером (Bleuler E.). В 1905—1906 гг. преподавал психиатрию в Цюрихском университете. С 1907 по 1913 гг. активно сотрудничал с Фрейдом (Freud S.), вместе с ним совершил поезд­ку по университетам США. В 1909— 1913 гг. Ю. становится виднейшим по­следователем Фрейда, первым президен­том международного психоаналитическо­го общества. Он председательствовал на Третьем и Четвертом психоаналитических конгрессах; в 1911—1913 гг. редактиро­вал психоаналитический журнал “Jahrbuch”; читал лекции по введению в психо­анализ в Цюрихском университете. Отход Ю. от Фрейда относится к 1913 г. и свя­зан с выходом его книги “Метаморфозы и символы либидо”, в которой он отверг сек­суальную интерпретацию либидо Фрей­да. С 1913 г. занимался частной психо­аналитической практикой, много путеше­ствовал, посетил Северную Африку, США, Мексику, Кению, Индию и Цейлон. Инте­ресовался даосизмом, буддизмом, сохра­нил интерес к философии. “Вопреки рас­тущим научным интересам, — писал он, — я время от времени вновь возвращаюсь к моим философским книгам”. В 1921 г. вышла работа Ю. “Психологические типы”. В 1933 г. он стал президентом Международного психотерапевтического общества, в 1948 г. открыл в Цюрихе Ин­ститут аналитической психологии.

Определяющее место в аналитической психологии Ю. занимает положение о кол­лективном бессознательном, в котором в виде архетипов отражен предшествующий опыт человечества. Архетипы находят свое выражение в символических образах, ко­торые обнаруживаются в мифах, фолькло­ре, сновидениях, невротических симптомах и т. д. Он рассматривал аналитическую психологию как “западную йогу”, как “путь освобождения”, что отражает суще­ственное влияние на творчество Ю. вос­точной философии.

Ю. — создатель ассоциативного экс­перимента (1906) и концепции интро- и экстраверсии.