2. Метод клініко-анатомічного аналізу. Патологоанатомічний діагноз, принцип його конструкції. Структура і логіка клінічного і патологоанатомічного діагнозів.

2.1.Клініко-анатомічний аналіз.

Дані, отримані під час розтину, підлягають клініко-анатомічному аналізу, який включає виявлення окремих нозологічних форм, виділення з них основного захворювання з його проявами і ускладненнями, супутньої патології, визначення безпосередньої причини та механізму смерті.

Патологоанатом повинен володіти вмінням:

- синтезувати виявлення на розтині патологоанатомічні зміни і співставля-ти їх з клінічними спостереженнями і симтомами;

- складати клінічні і патологоанатомічний діагнози і клініко-анатомічний епікриз;

- виявляти помилки клініко-анатомічної діагностики і дефекти лікування.

Вище перераховані вміння лежать в основі клініко-анатомічного аналізу.

Тільки при комплексному вивченні всіх прижиттєвих і посмертних фактів прозектор, синтезуючи їх, може правильно формулювати патологоанатомічний діагноз, вияснити динаміку розвитку хвороб, безпосередню причину смерті і судити про патогенез захворювання.

Клініко-анатомічний аналіз є методом пізнання обставин виникнення захворювань, особливостей їх перебігу, а також безпосередніх причин та механізмів настання смерті.

Головною методологічною умовою проведення клініко-анатомічного аналізу є дотримання принципів єдності морфологічних та функціональних змін. При цьому, на основі вивчення клінічних відомостей про скарги хворого, характер симптомів, що мали місце при його житті, фізикальних, клініко-лабораторних та інших даних в їх співставленні з патологоанатомічними змінами. Патологоанатом виявляє ступінь відповідності клінічних проявів хвороби і їх морфологічним та функціональним змінам.

Результати клініко-анатомічного аналізу, що проводиться разом з патологоанатомом і клініцистом, знаходить своє відображення в клініко-патологічному епікризі, в акті комісії при вивченні смертельних наслідків (ЛКК) та протоколі патологоанатомічної комісії.

2.2. Діагноз. Принципи побудови.

Діагноз (грец. “diagnosis” — розпізнавання) — медичний висновок про патологічний стан здоров’я обстеженої людини, про захворювання (травми) або причини смерті, що виражаються в термінах, які передбачені класифікаціями і номенклатурою захворювань. Діагнозом можуть бути також особливі фізіологічні стани організму, наприклад, вагітність, клімакс та ін.

Діагностика буває різною в залежності від мети, характеру

досліджуваного об’єкту і діагностичних методів, які застосовуються.

В зв’язку із вказаним розрізняють клінічний, патологоанатомічний, епідемологічний і судово-медичний діагнози.

При побудові патологоанатомічного діагнозу, як і клінічного, необхідно притримуватися нозологічного принципу з врахуванням етіології, патогенезу хвороби і анатомічної локалізації патологічних процесів з максимальним використанням МКХ-ВООЗ і з врахуванням спеціальних методичних рекомендацій, затверджених МОЗ України.

2.2.1. Клінічний діагноз

Необхідною передумовою всякого раціонального лікування є правильний діагноз. Сучасна клініка пред’являє великі вимоги до клінічного діагнозу [Є.М.Нейко і співавт.,1997].

1. Він повинен бути правильним з патологоанатомічної точки зору, тобто правильно відображати морфологічні зміни, які виникли в організмі хворого і які властиві його захворюванню. Це необхідна умова для призначення правильного лікування.

Наприклад, якщо хворому на інфаркт міокарда буде поставлений діагноз перфорованої виразки шлунку (це, нажаль, зустрічається) то, очевидно, що такий хворий не отримає правильного лікування і навіть може бути екстренно прооперований. Або нижньодолева плевро-пневмонія може неправильно діагностуватись як “гострий живіт” і такий хворий буде госпіталізований в хірургічну клініку.

Тому зрозуміло, чому таке велике значення має співпадання клінічного і патологоанатомічного діагнозів.

2. Діагноз повинен бути по можливості етіологічним. Наприклад, лікар може точно поставити діагноз недостатності аортальних клапанів, але цього мало: він повинен вказати і на причину виникнення клапанного ураження (ревматизм, затяжний септичний ендокардит, сифілітичний аортит, атеросклероз аорти). Або поліартрит — може бути ревматичний, бруцельозний, інфекційно-алергічний, туберкульозний.

3. Діагноз обов’язково повинен бути також функціональним. Не достатньо точно вказати, що у хворого є повна клапанна вада серця ревматичної етіології. Ми знаємо, що хворий з таким діагнозом може почувати себе здоровим і не підозрювати наявності у себе вади серця, але може бути й інвалідом і загинути від прогресуючої застійної недостатності кровообігу.

Функціональна характеристика діагнозу є однією з важливих і обов’язкових частин його, так як вона визначає працездатність хворого і до певної міри прогноз, тобто долю хворого.

4. Індивідуалізація діагнозу. Коли лікар ставить діагноз, він повинен завжди пам’ятати, що хвороба перебігає у різних людей по-різному, супроводжується різними функціональними розладами не тільки органів, уражених патологічним процесом, але й інших органів і систем. Для прикладу можна взяти хворих на інфаркт міокарда. У одних обширний трансмуральний інфаркт міокарда перебігає сприятливо з самого початку й до утворення рубця, через 4-5 тижнів хворий виписується з клініки. У інших, навіть з менш обширним інфарктом, хвороба з самого початку перебігає важко, з ускладненнями (порушення ритму і провідності, шоків, або набряком легень та інше). У одних, не дивлячись на обширний інфаркт, немає жодних ускладнень з боку психіки, у інших — з самого початку з’являється відчуття тривоги та інші психічні розлади. У всіх цих хворих однаковий діагноз: гострий інфаркт міокарда. Але якщо детально характеризувати зміни центральної нервової системи і психіки, то це вже буде не діагноз хвороби, а діагноз хворого. Саме такої індивідуалізації діагнозу, вивчення хворого з особливостями його організму, особистості, життя, перебігу хвороби, лікування не хвороби, а хворого домагалися основоположники вітчизняної клінічної медицини.

5. Клінічний діагноз не може бути статичним. Він мусить відображати динаміку проресу: його прогресування, або навпаки — зворотній розвиток. Наприклад, хворий, який поступив у клініку з

гострим інфарктом міокарду, може виписуватись вже з постінфарктним кардіосклерозом. Навіть таке захворювання як кардіосклероз не є незмінним, а еволюціонує. У хворого з кардіосклерозом можуть з’явитися розлади серцевого ритму і провідності, розвинутись застійна недостатність кровообігу.