- •Глава XII. Наблюдение и уход за больными с нарушением функций почек и мочевыводящих путей
- •Глава XIII. Особенности ухода за тяжелобольными и агонирующими
- •Глава 1
- •Глава II
- •Глава III
- •Глава IV.
- •Глава V питание больных
- •Глава VI температура тела и ее измерение
- •Глава VII. Меры воздействия на кровообращение
- •Компрессы
- •Глава VIII
- •Глава IX,
- •Глава X.
- •Острая сосудистая недостаточность
- •Глава XI
- •Глава XII
- •Глава XIII
Глава II
МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ И ПЕРЕДАЧА ДЕЖУРСТВ
Многообразная работа лечебных учреждений находит отражение в медицинской документации, имеющей большое значение для статистических данных, на основании которых высшие органы здравоохранения составляют план развития лечебной и профилактической сети Советского Союза. В стационаре основным и юридически ответственным документом является история болезни, которая заводится на каждого поступающего больного. В ней отмечается путь поступления в стационар (по скорой помощи, по путевке, самотеком и т. д.), указываются час и дата поступления. Паспортная часть должна очень точно заполняться медицинской сестрой. Делается также отметка о санитарной обработке в приемном отделении. В отделении врач заносит в историю болезни данные расспроса (анамнез) больного и объективные данные после осмотра. Затем врач ежедневно ведет дневник состояния больного, где отмечает изменения в течение всего периода пребывания его в стационаре. В истории болезни находится температурный лист, который заполняется врачом на основании данных, записываемых медицинской сестрой в истории болезни ежедневно (после измерения температуры утром и вечером).
Истории болезни хранятся на посту у медицинской сестры в ящиках, запираемых на ключ и не доступных для больных. Категорически запрещается давать больному его историю болезни, сообщать данные о его болезни или результаты лабораторных исследований. История болезни является юридическим документом, поэтому в ней нельзя ничего приписывать, заклеивать, стирать.
Медицинская сестра ежедневно в порядке поступления подклеивает все результаты лабораторных исследований и отвечает за их сохранность.
Амбулаторная карта — основной документ поликлинических больных, в котором отмечаются состояние больного, начиная с первого посещения, и все вызовы врача на дом в течение жизни больного. Если больной переезжает в другой район или город на жительство, ему дают подробную выписку из амбулаторной карты с перечислением в хронологическом порядке всех перенесенных заболеваний, методов лечения и т. д. Записи в амбулаторной карте короче, чем в истории болезни, а периоды наблюдения длиннее. Медицинская сестра должна аккуратно подклеивать все результаты лабораторных исследований в амбулаторную карту, а также следить за своевременным вызовом больных, находящихся на диспансерном учете.
В условиях работы объединенной больницы при поступлении больного в стационар амбулаторную карту передают лечащему врачу.
Журнал приема больных и отказа в госпитализации находится в приемном отделении и очень тщательно заполняется медицинской сестрой: в нем отмечается, кем и когда больной направлен в стационар, и номер истории болезни, заведенной на больного. Журнал служит главным источником сведений о больном для различных справок.
Регистрационная карта поступившего в больницу заполняется медицинской сестрой на основании сведений из истории болезни и отсылается после выписки больного в вышестоящие органы здравоохранения.
Тетрадь записи врачебных назначений и сдачи дежурств медицинскими сестрами имеется в каждом отделении стационара. Медицинская сестра вносит в нее все врачебные назначения каждому больному. Данные она берет из истории болезни или непосредственно у лечащего врача.
В тетрадь для передачи дежурств вносятся все назначения, подлежащие выполнению сменной сестрой, а именно вечерние назначения (клизмы, банки, горчичники и др.), подготовка больных к рентгенологическому исследованию, дача лекарств на ночь, взятие мочи, кала для лабораторного исследования и т. д.
Тетрадь поступления и выписки больных ведет старшая сестра отделения. В ней отмечается количество койко-дней, т. е. дней, которые больной провел в отделении, причем день поступления и день выписки считаются за один день.
Обменная карта. Заполняется при направлении больного в стационар. Она состоит из трех частей: корешок остается в поликлинике, во вторую часть вносятся данные о диагнозе, результаты лабораторных исследований, лечебные мероприятия, а третья часть заполняется врачом стационара при выписке больного.
Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром, профессиональном отравлении составляется медицинским работником, выявившим его при любых обстоятельствах или при подозрении на него. Данное извещение посылается на санитарно-эпидемиологическую станцию по месту выявления больного не позднее 12 ч с момента его обнаружения.
Медицинская сестра за время своей смены должна выполнить все назначения врача и осуществить надлежащий уход за больными. Одним из важных моментов преемственности в лечении больных является передача дежурств. Медицинская сестра, пришедшая на смену, вместе с сестрой, окончившей работу, обходит палаты, осматривает тяжелобольных и отмечает в специальной тетради объем невыполненной работы, указывая фамилию больного и номер палаты, а также проверяет санитарное состояние палаты и соблюдение больными правил личной гигиены. Медицинская сестра принимает термометры, шприцы, медикаменты, ключи от шкафов А и В, проверяет наличие наркотиков и расписывается в журнале. Принимающая дежурство сестра следит, чтобы младшая медицинская сестра получила нужное количество запасного белья на ночь у сестры-хозяйки, берет заранее составленный список назначений, кого следует подготовить к какому-либо исследованию и у какого больного необходимо взять кал, мочу и т. д. для направления в лабораторию.
Правильная передача дежурств имеет большое значение в уходе за больным и его лечении,