Методичка - Пропедевтика внутренних болезней

кулез, вирусные гепатиты, заболевания, передающиеся половым путем, СПИД, онкологические заболевания).

5.Выясняются социальные вредности: склонность к алкоголиз - му, наркомании, табакокурению, токсикомании и т.д.

6.Материально-бытовые условия: численность семьи, бюджет, условия проживания.

7.Особенности питания, образ жизни (физическая активность, особенности психологического реагирования).

ний у данного больного. Важно выявить как наследственные заболева - ния, так и фенотипические, то есть заболевания, при которых переда - ется по наследству не сама болезнь, а лишь предрасположенность к ней, способная проявиться под влиянием определенных внешних усло -

ственные вещества. Эти проявления могут быть различными: от легко -

лое, крайне тяжелое) оценивается по состоянию сознания, психической характеристике, положению и телосложению.

Сознание больного может быть ясным, а может быть нарушен -

ным. В зависимости от степени расстройства сознания различают сле - дующие его виды:

11

−ступорозное (stupor) – состояние оглушения. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы с запаздыванием;

−сопорозное (sopor) – состояние спячки, из которой больной выходит

при громком окрике или тормошении; при этом все рефлексы сохранены; − коматозное (coma) – бессознательное состояние, при котором

отсутствуют реакции на внешние раздражители, рефлексы, выражено

расстройство жизненно важных функций. Виды ком: алкогольная, апоплексическая, гипо- и гипергликемическая, печеночная, уремиче -

ская, эпилептическая.

Могут быть ирритативные расстройства сознания (галлюцинации,

бред), возникающие при ряде психических и инфекционных заболеваний. Осмотр может дать представление и о других нарушениях пси -

хического состояния, таких, как подавленность, апатия, возбуждение, бред. В развитии ряда соматических заболеваний в настоящее время отводится большое место психическим факторам (психосоматические

болезни), не имеющим в своей основе поражения органов.

Оценивая положение больного, указывают на его активность, пас - сивность или вынужденность. Так, например, состояние ортопноэ (вы - нужденно сидячее положение) наблюдается из-за резко выраженной

одышки при бронхиальной астме. При плеврите больные лежат на боку, соответствующем стороне поражения плевры.

Отмечается характер движений, походка. Расстройства походки бывают при различных неврологических заболеваниях и поражениях опорно-двигательного аппарата. Так называемая «утиная походка» на -

блюдается при врожденном вывихе бедра.

Оценивая телосложение (habitus), учитывают конституцию, мас - су тела и рост больного, а также их соотношение. Конституция больно -

тельная способность кишечника, содержание гемоглобина в крови, число эритроцитов, уровень холестерина, кальция, мочевой кислоты, сахара. Отмечается гипофункция надпочечников и половых желез, гиперфункция щитовидной железы и гипофиза;

− гиперстенический, характеризующийся преобладанием массы над ростом. Туловище относительно длинное, конечности короткие,

12

живот значительных размеров, диафрагма расположена высоко. Все внутренние органы, за исключением легких, относительно больших размеров. Кишечник более длинный и толстостенный. Лицам гипер - стенического типа свойственны более высокое АД, большое содер - жание в крови гемоглобина, эритроцитов и холестерина, гипермото - рика и гиперсекреция желудка. Секреторная и всасывающая функции

Антропометрия (греч. antropos – человек и metreo – измеряю) – это совокупность методов и приемов измерения человеческого тела. Стоит остановиться на подсчете и оценке индекса Кетле (ИК), который сравнительно недавно был введен французским исследователем в эпи - демиологические исследования. В последние годы ИК широко исполь - зуется и в клинике (ИК = масса тела в кг/рост в м²).

Надо уметь не только производить подсчет ИК, но и уметь ин - терпретировать данный антропометрический показатель. При значении ИК <18,5 кг/м² диагностируется дефицит массы тела. При ИК от 18,5 до 24,9 кг/м² говорят о норме, при 25,0-29,9 кг/м² – об избыточной мас - се тела, при 30,0-39,9 кг/м² – об ожирении и при 40,0 кг/м² – о чрезмер - ном ожирении.

Исследование кожи. Цвет кожи может быть обусловлен и врож - денными особенностями организма, не связанными с патологией. Так, бледность кожи у здоровых людей отмечается при конституциональной гипопигментации общего покрова или при глубоком расположении сети кожных капилляров, при избыточном отложении в коже жира,

ком» – при подостром бактериальном (септическом) эндокардите. При

различных заболеваниях печени интенсивность желтухи и ее оттенки неодинаковы. Так, для вирусного гепатита характерен шафрановый

оттенок кожи, для гемолитической желтухи – бронзово-желтый или светло-лимонно-желтый, для механической желтухи – красноватый оттенок, для сдавления желчевыводящих путей опухолями – земли - стый или зеленоватый. Пигментный обмен в значительной степени

13

регулируется железами внутренней секреции (гипофизом, надпочечни - ками, щитовидной и половыми железами). Врожденное отсутствие

нормальной пигментации называют альбинизмом ( albus – белый), иногда обнаруживаются очаги депигментации (vitiligo).

Высыпания на коже бывают разнообразного характера и имеют важное диагностическое значение. Для оценки характера кожного по - ражения пользуются следующей терминологией: макула – пятнышко;

папула – припухлость, узелок; везикула – пузырек; пустула – пузырек с гноем; улькус – язвочка.

Среди пятнистой сыпи выделяют: эритему – слегка возвышаю - щийся гиперемированный участок с резко очерченными краями, встре -

чается при роже, бруцеллезе, сифилисе и т.д.; розеолу – пятнистая сыпь диаметром 2-3 мм, исчезающая при надавливании, встречается

при брюшном тифе и паратифах, сыпном тифе и т.д. При разных пато - логических состояниях может отмечаться этапность высыпаний: маку - ла → папула → везикула → пустула; при других состояниях отмечается одномоментное высыпание элементов, имеющих полиморфный харак - тер (пятнисто-пустулезно-везикулезная).

При различных патологических состояниях выявляются гемор - рагические проявления на коже и слизистых оболочках:

− петехии (petechie) – мельчайшие капиллярные кровоизлияния на кожеислизистыхоболочках, округлойформы, размеромотточкидочече -

вицы. При надавливании пальцами они не исчезают – в отличие от розеол; − экхимозы (ecchymoses), или кровоподтеки, возникают как след -

ствие подкожных кровоизлияний, их размеры и число широко варьируют - ся;

− подкожные гематомы – кровоизлияния в подкожную основу с обра-

гипертрихоз); видимых слизистых: цвет, влажность, энантема; подкожных вен. Выявление отеков: выраженность, локализация, плотность. Исследо -

14

вание лимфатических узлов: величина, консистенция, болезненность, по - движность, цвет и температура кожи над лимфатическими узлами.

Осмотр костно-мышечной системы позволяет выявить степень развития мышц, наличие атрофии мышц, параличей и парезов, приоб -

ретенные деформации мышечных органов, их врожденные аномалии; соответствие роста, пропорции тела, другие изменения. Измерение температуры тела завершает общий осмотр.

Схему исследования больного продолжают осмотр, пальпация, пер - куссия и аускультация органов дыхания, кровообращения, пищеварения,

гепатобилиарной, мочевыделительной и нейро-эндокринной систем, о кото -

4.2. Дополнительные методы исследования Дополнительное.

обследование проводят в тех случаях, когда для ответа на актуальный

вопрос о диагнозе недостаточно данных анамнеза и физикальных методов исследования. Проведение того или иного исследования це -

лесообразно в том случае, если его результат существенным образом уменьшит неуверенность в ответе на диагностический вопрос. Чтобы

разумно использовать новую информацию, фельдшер должен иметь четкое представление о возможностях различных методов исследова -

ния. При этом возникают два основных вопроса: 1) какова вероят - ность того, что при наличии болезни результат окажется положитель -

процент здоровых, у которых тест отрицателен. Идеальный (утопический)

тест имеет чувствительность 100 % (т.е. всегда положителен при наличии болезни) и специфичность 100 % (т.е. всегда отрицателен при отсутствии

болезни). Для подтверждения наличия болезни необходим тест с высокой специфичностью, для скрининга (систематического обследования группы

населения) или исключения вероятности болезни у конкретного пациента необходим тест с высокой чувствительностью.

Роль методов дополнительного обследования не ограничивается диагностическим значением. Вспомогательные методы способны так - же обеспечить выбор адекватного метода лечения, оценку динамики

заболевания, эффективность лечения – и, наконец, они могут быть ис - пользованы в качестве лечебного фактора. Большое количество допол -

нительных методов исследования и тенденция к их увеличению обязы - вают предложить простую градацию (блоки) для удобства запоминания и практического применения: 1) лабораторные; 2) функциональные; 3)

15

рентгенологические; 4) ультразвуковые; 5) эндоскопические и 6) про - чие (отдельные ультрасовременные или новые методы).

торную практику введено около 190 новых методов, позволяющих про - водить лабораторные исследования в следующих направлениях:

−общеклинические исследования (мочи, кала, желудочного и

дуоденального содержимого, ликвора, экссудатов, транссудатов и других биологических жидкостей);

−гематологические исследования (крови, костного мозга и др.);

−цитологические исследования;

−биохимические исследования (во всех биологических жидкостях);

−микробиологические исследования, включающие бактериологиче -

ские, вирусологические и паразитологические методы исследования;

−иммунологические методы (в том числе и серологическая диа - гностика);

−изучение системы гемостаза.

Появляются новые направления, активно входящие в практиче - скую клиническую лабораторную диагностику, такие, как молекуляр - ная биология, состоящая из молекулярно-генетических и других мето -

дов исследования, объединяющих гистологические и цитологические варианты молекулярно-биологических методов.

Наиболее широкое применение получили следующие молекуляр - но-биологические методы: полимеразная цепная реакция, метод молеку - лярно-биологической амплификации, гибридизации in situ и другие, поз-

зиматическое маркирование – энзимоиммунологический анализ, флю - орисцентно- и люминесцентно-иммунологические анализы, рецептор -

ный иммунологический анализ, биофизический анализ). Интенсивное применение иммунологических исследований в клинической химии

привело к введению их в клиническую цитологию.

Функциональные методы исследования, позволяющие оценить функциональное состояние того или иного органа. Условно их можно

разделить на три группы:

− первая группа – к ней относятся методы, основанные на реги - страции биопотенциалов, возникающих в процессе функционирова - ния органов: электрокардиография (ЭКГ), электроэнцефалография, электромиография;

16

− вторая группа объединяет методы регистрации двигательной активности (кинетику) органов и ее изменений: «баллонная» кимо -

графия различных отрезков желудочно-кишечного тракта, верхушеч - ная кардиография (регистрация движения верхушечного толчка),

словленных сердечными сокращениями и реактивными силами), рео -

изображение внутренних органов и частей тела на фоточувствительной пленке с использованием рентгеновского излучения. Благодаря своей

ких, рентгенография желудочно-кишечного тракта с контрастировани - ем (введением per os) взвесью бария и др.

Магнитно-резонансная томография основана на явлении ядер -

ного магнитного резонанса, открытого в 1946 г. учеными США Феликсом Блохом и Ричардом Пурселлом независимо друг от друга. В 1952 г.

оба были удостоены Нобелевской премии по физике. Магнитно-резонансная томография – новый метод медицинской

пии для прижизненного изучения метаболизма тканей in vivo. Информа-

тивность томографии особенно высока при диагностике поражений го - ловного и спинного мозга, суставов, сердца и магистральных сосудов. К

основным недостаткам обычно относят достаточно большое время, необ -

можность надежного выявления камней, кальцификатов, некоторых видов патологии костных структур, достаточно высокая стоимость оборудования и его эксплуатации, специальные требования к помещениям, в которых находятся приборы (экранирование от помех).

17

Радионуклидное исследование пищевода проводится с радиоак - тивным фосфором (р32). Изотоп, введенный внутривенно, избирательно

накапливается в пролиферирующих тканях. По сравнению с доброка - чественными опухолями и очагами воспаления, накопление фосфора в

раковой опухоли значительно выше, а выведение препарата замедлено,

щим рентгенологическим или эндоскопическим исследованием и при -

фектов, кроме того, исследование не нарушает целостности органа. Для определения поглотительно-выделительной функции печени чаще всего используют бенгальскую розовую, меченную 131I, для оценки

кровообращения печени используют коллоидное золото 198Au. Среди радионуклидных методов исследования портального кровообращения

наибольшее клиническое значение имеют внутривенная и внутриселе - зеночная радиопортография.

Радионуклидное сканирование, например, печени – метод изуче - ния распределения радионуклидов, селективно поглощаемых печенью, с

целью оценки ее структуры. Сканирование выполняется с помощью ска -

нирующих устройств и гамма-томографов после внутривенного введе - ния коллоидных растворов, меченных 198Au, 111I, или технеций-серного

коллоида 99mTc. Показания к сканированию: оценка размеров и формы печени и селезенки, обнаружение внутрипеченочных дефектов наполне -

ния, оценка функции печени при диффузных поражениях, портальной гипертензии, исследование желчного тракта, травма печени.

Основная цель сканирования – обнаружение внутрипеченочных дефектов наполнения, которые могут быть вызваны различными при -

чинами: опухоли, абсцессы, кисты, сосудистые ангиомы и др.

Ультразвуковаяэхография (эхография,эхолокация,ультразвуковое сканирование, сонография, УЗИ) базируется на акустических высокочастот -

ных колебаниях, которые уже не воспринимаются человеческим ухом. Ультразвукхорошораспространяетсяпотканяморганизмадаже

при низких уровнях энергии (0,005-0,008 Вт/см 2), которые в сотни и тыся - чи раз меньше доз, используемых при терапевтических воздействиях. От -

раженные ультразвуковые сигналы улавливаются, трансформируются и передаются на воспроизводящее устройство (осциллоскоп), которым и

воспринимаются эти сигналы. Применение эхографии в кардиологии поз -

18

воляет определить наличие и характер порока сердца, обызвествление

створок клапанов при ревматическом пороке, выявить опухоль сердца и другие его изменения. При диффузных поражениях печени эхография поз -

воляет различить цирроз, гепатит, жировую дистрофию, определить рас - ширенную и извитую воротную вену. Эхографическое исследование селе -

зенки позволяет установить ее расположение, выявить увеличение (что может быть одним из косвенных признаков цирроза печени), изучить

пункционными иглами содержимое кист, при наличии специальных пока - заний вводят растворы антибиотиков непосредственно в орган или по -

лость, проводят и другие диагностические и лечебные манипуляции. Эндоскопические и инвазивные методы исследования освещены

в лекциях 4, 5.

Лекция 2

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

ДИАГНОСТИКА ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ, НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Цель: представить информацию о клинических и дополнитель - ных методах исследования и их значении в пульмонологии, диагности - ке основных клинических синдромов и неотложной помощи.

Учебно-целевые вопросы

1.Основные пульмонологические заболевания.

2.Характерные жалобы бронхолегочных больных, их семиотика.

3.Особенности анамнеза (morbi et vitae), факторы риска.

4.Клиническая топография грудной клетки.

5.Осмотр – общий, грудной клетки (правила, методика), резуль -

таты и их интерпретация.

6.Пальпация (физическое обоснование, правила, методика), ре - зультаты и их интерпретация.

7.Перкуссия (физическое обоснование, история метода, прави -

ла, методика), результаты и их интерпретация. 19

8. Аускультация легких: история метода, физическое обоснова - ние, правила и техника.

9. Основные дыхательные шумы ( везикулярное , бронхиальное дыхание): механизм их возникновения, причины изменения, интерпретация.

10. Добавочные дыхательные шумы (патологическое бронхи - альное, жесткое, металлическое, саккадированное, амфорическое), ме - ханизм возникновения, интерпретация.

ющей капли): методика выявления и дифференциация.

11.1.Хрипы: классификация, механизм возникновения, диагно - стическое значение.

11.2.Крепитация: виды, механизм возникновения, клиническое

значение.

11.3. Шум трения плевры: механизм возникновения, диагности - ческое значение.

12.Бронхофония, диагностическое значение.

13.Значение дополнительных методов исследования.

13.1.Лабораторные методы: перечень, интерпретация.

13.2.Функциональные методы: значение результатов.

13.3. Рентгенологические методы: виды, интерпретация полу - ченных данных.

13.4.Эндоскопические методы.

13.5.Прочие (плевральная пункция, пункция и биопсия лимфа -

тических узлов: показания, методика, интерпретация).

14. План рационального обследования больного с наиболее рас - пространенными заболеваниями органов дыхания.

15. Основные клинические синдромы в пульмонологии. Алго - ритм изложения синдрома.

15.1.Синдром уплотнения (инфильтрации) легочной ткани.

15.2.Синдром ателектаза.

15.3.Синдром повышенной воздушности легочной ткани (эмфи - зема легких).

15.4.Синдром нарушения бронхиальной проходимости (бронхо - спастический).

15.5.Синдром полости в легком.

15.6.Синдром скопления жидкости в плевральной полости.

15.7.Синдром скопления воздуха в плевральной полости.

15.8.Синдром дыхательной недостаточности.

1. Основные пульмонологические заболевания: трахеит, бронхит,

бронхиолит, пневмония, плеврит; туберкулез, опухоли бронхов, легких, плевры; бронхиальная астма, пневмокониозы, эхинококкоз.

20