Сердечно-сосудистая система:
Пульс ударов в 1 мин., ритмичный / аритмичный
характер аритмии
наполнение , напряжение симметричный,
асимметричный , дефицит пульса
характер асимметрии
ЧСС в минуту:
АД (трехкратное измерение): Лежа: левая рука правая рука
Стоя: левая рука правая рука
Осмотр и пальпация периферических сосудов:
Пульсация сосудов сохранена / ослаблена
Набухание шейных вен (изменения на вдохе, выдохе) – нет, есть__
Осмотр и пальпация области сердца:
верхушечный толчок (локализация, характеристика):
сердечный толчок:
эпигастральная пульсация:
патологические пульсации:
Границы относительной сердечной тупости:
Межреберье |
Справа |
Слева |
I |
|
|
II |
|
|
III |
|
|
IV |
|
|
V |
|
|
Границы абсолютной сердечной тупости:
верхняя -
правая -
левая -
Аускультация сердца
- тоны сердца: ясные / приглушены / глухие / очень глухие, ритмичные
-соотношение I и II тонов на верхушке:
-акцент II тона:
-шумы, их характер, локализация, проведение:
Аускультация аорты и артерий брюшной полости :
Дыхательная система:
Частота дыханий в 1 мин:
Одышка - нет, есть: инспираторная, экспираторная, смешанная.
Другие нарушения дыхания -
Форма грудной клетки -
Отставание в дыхании половины грудной клетки - нет, есть: правой / левой
Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры - нет, есть:
Симптомы Штернберга и Поттерджера:
Топографическая перкуссия легких:
|
Справа |
Слева |
|||
Поля Кернига |
|
|
|||
Высота стояния верхушки лёгких |
|
|
|||
|
Спереди |
|
|
||
|
Сзади |
|
|
||
Ширина корня лёгких |
|
|
Нижние границы лёгких по межреберьям:
Линии |
Справа |
Слева |
l .Parasternalis |
|
|
l medioclavicular is |
|
|
l. axillaries anterior |
|
|
L.axillaris media |
|
|
L. axillaries posterior |
|
|
L. scapularis |
|
|
L. axillaries posterior |
|
|
Подвижность легочного края |
|
|
Сравнительная перкуссия легких:
Легочный звук (характеристика, локализация изменений):
Голосовое дрожание, бронхофония: не изменено/ усилено/ ослаблено
Дыхание (характеристика, локализация изменений):
Хрипы: отсутствуют
Сухие (характер, локализация):
Влажные (характер, локализация):
Шум трения плевры: НЕТ, ЕСТЬ
Прочие данные:
Пищеварительная система:
Состояние десен и полости рта:
Состояние зубов:
Язык:
Живот участвует в акте дыхания: симметрично/ асимметрично,
При поверхностной пальпации живот напряженный/ненапряженный, болезненный
_
При глубокой пальпации:
__________
При аускальтации живота перистальтика:
Симптомы раздражения брюшины -
Характеристика края печени:
Болевые точки: желчного пузыря -
холедохо-панкреатическая -
эпигастральная -
френикус-симптом -
симптом Ортнера -Прочие данные:
Мочевыделительная система:
Пальпация почек:
Поколачивание по поясничной области:
Мочеточниковые точки:
Прочие данные:
Кроветворная система:
Периферические лимфоузлы: нормальные/ увеличены
размер, болезненность, консистенция, связь между собой и окружающими тканями
Пальпация селезенки:
Селезнка перкуторно определяется с по ребро по l.axilaris media
Зоны гиперестезии (болезненность при пальпации) - нет, есть:
Поколачиваие по плоским костям:
Опорно-двигательная система:
Суставы (наличие изменений, характер деформаций):
Мышцы:
Пальпация остистых отростков позвонков:
Деформация позвоночника:
Нервная система:
Дермографизм:
Тремор:
Ригидность затылочных мышц:
Реакция зрачков на свет:
Асимметрия лица:
Грубые нарушения чувствительности:
Мышечная сила:
Парезы, параличи:
Эндокринная система:
Оволосение по типу, пигментация
Щитовидная железа
Регионарные лимфатические узлы
Глазные симптомы
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ:
У больного (ой) (ФИО) молодого/среднего/пожилого/старческого возраста, телосложения ИМТ
с наличием вредных привычек: курение (пачко/лет) ;
с характером трудовой деятельности (умственный/ физический труд, профессиональные вредности:
с наличием наследственной отягощенности по:
перенесший в прошлом (указать значимые заболевания):
длительно страдающий (указать значимые заболевания):
в клинической картине заболевания можно выделить следующие синдромы:
1.
2.
3.
4.
1. На синдром указывают
жалобы на:
данные анамнеза заболевания:
данные объективного осмотра:
Данные клинические синдромы могут встречаться при следующих заболеваниях (дифференциальный диагноз):
Учитывая, что ведущими синдромами у данного больного являются____________________________________________________________________________________________________________________________, которые связаны с ___________________________________________________________________________________________________________________________________
наиболее вероятным предварительным диагнозом является_____________________________________________________________________________________________________________________________
Степень тяжести заболевания:________________________________________, обусловлена _____________________________________________
Фаза течения заболевания:___________________________________________,
обусловлена_______________________________________________________ Наличие осложнений:_______________________________________________,
обусловлено________________________________________________________